Prof. Dr. Luiz G. Porto Pinheiro

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2 Ministério da Saúde Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina Maternidade Escola Assis Chateaubriand Diretoria da MEAC Diretor Geral Diretor Clínico Serviço de Mastologia Coordenação Sub-coordenação Staffs dos serviços Oncologia Clínica Cirurgia Plástica Patologia Fisioterapia Psicologia Assistente Social Estagiários Prof. Dr. Manuelito Prof. Dr. Manuel Oliveira Prof. Dr. Luiz G. Porto Pinheiro Dr. Paulo Aguiar Dra. Gelma Peixoto Dr. Alberto Régio Dr. Ércio Ferreira Gomes Dr. Adriano Veras Kelly Cristine Carneiro de Oliveira Prof. Dr. Ronaldo Albuquerque Ribeiro Dr. Jotabê Fortaleza de Araújo Dr. Antonio Agostinho Moura Profa. Dra. Márcia Valéria Pitombeira Dra. Regia Maria do S. do P. Evangelista Dra.Isabel de Sousa Cortes Dias de Oliveira Dra.Milena do Carmo Arausi Dr. Rubem Abitbol de Menezes Junior Dra. Gabrielle Freire Dra. Teresa Cristina Sampaio Cabral Dr. Claudio Karan Miranda Dra. Luciana Bruno 2

3 Introdução Os serviços de mastologia,em todo mundo,tendem a partir de suas práticas produzirem normas de abordagem de tratamento das patologias mamárias. Estas práticas embora seguindo o modelo mundialmente aceito tendem caracterizam-se pelas nuanças advindas das condições técnicas e experiêcias de seus especialistas. O Serviço de Mastologia da MEAC, a partir de sua metodologia de trabalho espera colocar a disposição da Classe médica este Princípios da Mastologia sob a forma de despretencioso manual, dirigido principalmente aos ginecologistas desta casa, que tão generosamente cederam espaço ao crescimento 3

4 Ministério da Educação Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina Maternidade Escola Assis Chateaubriand Serviço de Mastologia Manual de condutas em mastologia As neoplasias de mama são hoje a principal causa da morte por câncer entre as mulheres cearenses, superando o câncer de colo uterino que até 1990, era o que acusava o maior índice de mortalidade (Tabela 1). O perfil cultural da mulher cearense, carregado de tabus religiosos e desconhecimento do seu próprio corpo faz com que, em sua maioria, as pacientes quando procuram os serviços de saúde, tenham doença em estádio bastante avançado, dificultando o tratamento e levando a mutilações evitáveis. No Serviço de mastologia da UFC, no período de julho de 2000 a julho de 2001 cerca de 55% dos casos procuraram assistência médica em estágios avançados. Estimativas para o ano 2001 das taxas brutas de incidência e mortalidade por mulheres e do número de casos novos e dos óbitos por câncer, segundo localização primária. Estimativa dos Casos Novos Estimativa de Óbitos Localização Primária Neoplasia maligna Estado Capital Estado Capital Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Pele não Melanoma , , ,26 5 0,29 Mama Feminina , , , ,91 Traquéia, Brônquios e Pulmão 100 2, , , ,90 Estômago 180 4, , , ,66 Colo do Útero , , , ,66 Cólon e Reto 90 2, , , ,70 Esôfago 40 1, , , ,19 Leucemias 70 1, , , ,32 Boca 80 2, , , ,98 Pele Melanoma 10 0, ,88 5 0,10 5 0,27 Outras Localizações , , , ,43 Total , , , ,75 Tabela 1 4

5 O diagnóstico das patologias da mama se estabelece pela história clínica, pelo exame físico, testes de imagem e achados anátomopatológicos. Na história clinica são valorizados principalmente a presença de tumor palpável, alterações cutâneas, descarga papilar e massas axilares. Consideram-se ainda os fatores de risco de câncer mamário constantes na Tabela 02 18,19,20,21 Fatores de risco para o câncer de Mama História familiar ou pessoal de câncer de mama ou ovário 11 Idade Paridade (nuliparidade) Idade da menarca (menarca precoce, antes dos 15 anos) Idade de nascimento do primeiro filho após 25 anos Idade da menopausa (tardia, após 50 anos) Amamentação (pouco tempo de lactação) Dieta hipercalórica, rica em gordura animal 17 Hormônios exógenos TRH Consumo de álcool Doença mamária benigna proliferativa, principalmente com atipias e biópsias mamárias. Radiação Obesidade Relação cintura/quadril > 0,8 17 (1 e 7) Tabela 2 Os testes de imagem, principalmente a mamografia, que pode detectar lesões pré-clínicas, e a ultra-sonografia são utilizados na seqüência do processo de investigação diagnóstica. A mamografia tem maior acurácia nas mulheres acima de 40 anos, onde o tecido glandular já foi parcialmente substituído por gordura, dando contraste para as lesões neoplásicas. Experiências no Canadá 2, Suécia 3 e nos Estados Unidos 4 demonstram que o rastreamento mamográfico em mulheres assintomáticas, entre 50 e 69 anos, reduz a mortalidade por câncer de mama em cerca de 30% destas. O laudo mamográfico é codificado pelo sistema BI- RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (Tabela 3), normatizado pelo Colégio Americano de Radiologia. 5

6 Indicações de exames por imagem e a classificação BI-RADS serão discutidos em texto subseqüente. Classificação BI-RADS BIRADS 0Necessita de estudos adicionais Birads 1 Negativa Birads 2 Achados benignos Birads 3 Achados provavelmente benignos - sugerido acompanhamento em curtos intervalos Birads 4 Alteração suspeita biópsia deve ser considerada Birads 5 Altamente sugestiva de malignidade conduta apropriada deve ser tomada Tabela 3 A definição diagnóstica se faz pela biópsia, que pode ser feita por punção aspirativa com agulha fina (PAAF), pistola (core biopsy) 24, biópsia incisional a céu aberto e biópsia excisional. A classificação anatomopatológica das lesões é fundamental na definição do tratamento.os principais tipos são: Carcinoma in situ, com sua subclassificação: comedo e não comedo (micropapilar, cribiforme, sólido) e os carcinomas invasivos lobular e ductal, este último subclassificado em cirroso, papilífero, mucoso, entre outros. Em patologia, é importante ainda, a presença ou não de receptores estrogênicos e progestagênicos, a expressão de proteínas como P 53c e oncogenes como o C-erb b-2, acessíveis a testes imuno-histoquímicos. Merece atenção especial, a forma inflamatória que tem abordagem terapêutica específica. Os fatores prognósticos associados ao diagnóstico anátomo-patológico serão comentados em tópico específico. O tratamento das neoplasias mamárias 5, a partir do seu estadiamento sofreu muitas transformações nos últimos 30 anos. A cirurgia exclusiva da era Halstediana foi substituída pela multidisciplinaridade, onde a cirurgia e a radioterapia são usadas para controles locais, e a quimioterapia e a hormonoterapia para controle sistêmico. Esses quatro métodos são empregados de acordo com o estadiamento, os dados anátomo-patológicos e imuno-histoquímicos da doença. As cirurgias mais empregadas são a mastectomia radical modificada (Pattey) e a quadrantectomia, associada à radioterapia e à quimioterapia; A hormonioterapia é utilizada de acordo com a presença ou não dos receptores hormonais do tumor e a função ovariana da mulher, como se verá nos algoritmos subseqüentes. Outro aspecto importante é a 6

7 reconstrução imediata das deformações provocadas pela cirurgia que deve ser realizada sempre que possível. A quimioterapia para o Câncer de Mama baseia-se no emprego de associação de drogas. Citam-se os esquemas: CMF (Ciclofosfamida, Metotrexate e 5-Fluorouracil); AC (Ciclofosfamida e Doxorrubicina); FAC (Ciclofosfamida, Doxorrubicina e 5-fluorouracil), empregados como tratamento de primeira linha sobre a forma de neo-adjuvância (préoperatória) e/ou adjuvância. Os taxoides são empregados isoladamente ou em associação com outras agentes citotóxicos, como segunda linha. É reconhecida a dependência hormonal dos tumores mamários 6. Desde o começo do século BEATSON 9 já preconizava a castração cirúrgica como forma de tratamento paliativo da doença. Posteriormente empregou-se a adrenalectomia e a hipofisectomia com resultados satisfatórios. A descoberta da possibilidade de, mediante drogas, controlar a ação dos hormônios por bloqueios específicos, diminuiu significativamente o emprego das cirurgias extirpativas outrora largamente utilizadas. O Tamoxifeno age eliminando a ação estrogênica por bloqueio competitivo ao nível dos receptores, substituindo a ooforectomia, reconhecendo-se inclusive hoje sua efetividade na profilaxia do câncer de mama 8. Os inibidores da aromatase bloqueiam a conversão dos andrógenos em estrógenos. Os análogos do GnRh e LHRH bloqueiam a liberação do FSH e LH pela hipófise, substituindo as hipofisectomia. A grande vantagem da castração química é reversibilidade na produção dos hormônios endógenos com a retirada da droga.. A Bioterapia através do uso de anticorpos específicos para receptores de fatores de crescimento do câncer de mama, tem trazido novas perspectivas terapêuticas 22. A radioterapia tem papel mais importante na complementação do tratamento local dos pacientes submetidos a cirurgias conservadoras, na prevenção da recidiva dos pacientes operados com doenças localmente avançadas (plastrão, axilas e fossas) e na paliação de doenças avançadas sintomáticas (metástases para SNC e ósseas). O controle do Câncer de Mama, como se pode ver, depende de uma abordagem multidisciplinar, enfatizando-se a necessidade de promover o diagnóstico precoce, que, com certeza, aumentará as possibilidades de conservação da mama, com maiores chances de cura. 7

8 A colheita de dados na consulta deve seguir um roteiro específico, com catalogação das informações através de anamnese cuidadosa, estadiamento clínico das lesões sugestivas de malignidade e orientação sobre o auto-exame. 8

9 Anamnese, Exame Físico Estadiamento e orientação sobre o Auto Exame das Mamas Dr. Luiz Porto A anamnese e o exame físico nas patologias mamárias são muitas vezes a chave para o diagnóstico. É ainda através do exame físico e dos exames complementares de imagem que se faz o estadiamento clínico das neoplasias, passo importante para a programação terapêutica. Só através do estadiamento é possível comparar os resultados entre as terapêuticas empregadas. Seguiremos o roteiro da ficha de anamnese da unidade de mastologia da MEAC, analisando cada item e sua importância no diagnóstico das doenças mamárias. Iniciaremos pela idade. Chama-se a atenção para as faixas etárias e as respectivas patologias. Começando pelos recém nascidos, onde a influência dos hormônios maternos leva ao desenvolvimento de brotos mamários, susceptíveis de desenvolver descarga Láctea (leite de bruxa) às vezes com processos inflamatórios secundários., são também notadas as más formações congênitas, principalmente politelia, bem como agenesia da mama ou de músculos da parede torácica. Até a telarca a mama mantém-se silenciosa. Com o aumento dos hormônios sexuais, o broto mamário volta a se desenvolver podendo-se observar alterações de forma, assimetrias, gigantomastia e, mais raramente, são observadas neoplasias, a maioria formada por tumores benignos, principalmente os fibroadenomas. Da segunda a quarta década as patologias mamárias mais freqüentes são as relacionadas à lactação, as alterações funcionais benignas (antigas displasias) e a alguns tumores, os malignos na maioria das vezes, associados a síndromes neoplásicas familiares (BRCA 1 e BRCA 2) 23. Citem-se ainda os processos inflamatórios específicos (entre nós a tuberculose) e os inespecíficos, mais constantemente associados ao tabagismo. Da quinta década em diante as neoplasias malignas, pelo aumento de freqüência e sua grande morbimortalidade, assumem importância capital entre as doenças do órgão. Outros dados que podem orientar o mastologista sobre os riscos de câncer; são a história gineco-obstétrica que deve conter, idade da primeira da menstruação, tipo do ciclo, último regra, idade da menopausa, dismenorreia, número de gestações, idade da primeira gestação, tempo de lactação, uso de TRH (terapia de reposição hormonal) e anovulatórios. Também deve ser catalogada a história de patologias mamárias prévias: 9

10 cirurgias, nódulos, descarga, linfonodos,mastite, câncer de mama prévio, entre outras. Os antecedentes familiares de neoplasias malignas da mama são também anotados e discutidos em outro item deste trabalho. Tabagismo, etilismo e uso de tintura de cabelos são hábitos que também devem ser registrados. É necessário também pesquisar a realização de exames anteriores que podem ser comparados com os atuais. Passando à consulta propriamente dita, a queixa principal é na maioria das vezes, o que leva a paciente ao consultório. No ambulatório da MEAC, mastalgia se constitui a mais freqüente queixa. Tumor, inflamação, descarga, ulceração, gigantomastia e linfonodos axilares são outras queixas, decrescentemente mais relatadas. A história da doença atual, próximo item de nossa ficha, deve desenvolver as queixas da paciente, caracterizando os sintomas. Se for a dor que predomina, essa deve ser dissecada quanto ao tempo de duração, sua relação com o ciclo menstrual, com o esforço físico, com aspectos emocionais; se for o tumor, suas dimensões, seu tempo de evolução, ritmo de crescimento, se há dor local, alterações da pele circunjacente como, vermelhidão, calor, multiplicidade, todos descritos na seqüência do seu surgimento. Em relação à descarga, é necessário definir, o tempo de evolução, se espontânea ou à expressão, se de um ou múltiplos ductos, se uni ou bilateral, a cor, a densidade, o volume, o ponto da mama que a expressão provoca seu aparecimento. As descargas espontâneas, de ducto isolado, associado a tumor palpável, cristalinas ou sanguinolentas, definem mais freqüentemente as doenças da própria mama, a primeira associada a neoplasias malignas ou pré-malignas e a sanguinolenta mais freqüentemente associada a papilomas. A descarga Láctea não associada ao ciclo gravídico, muitas vezes associa-se a doenças hipofisárias. As ulcerações mamárias podem estar associadas a neoplasias malignas, no entanto podem também surgir de processos inflamatórios específicos ou inespecíficos, para isto o tempo de evolução e a associação a tumor palpado previamente.podem dar a pista para o diagnóstico,que algumas vezes só é definido após biópsia. As alterações do desenvolvimento mamário podem assumir formas bizarras, uni ou bilaterais com mamas gigantescas As massas axilares, são também importante causa de consulta ao mastologista, podendo coresponder os nódulos do prolongamento axilar da mama,mamas axilares, ou mais freqüentemente a linfonodos axilares merecendo avaliação 10

11 cuidadosa, contagem, medição e anotação de suas características palpatórias. No exame físico um item antropométrico importante é a presença de obesidade, definida pela relação peso/altura e principalmente pela relação do diâmetro cintura quadril, reconhecendo-se que a relação maior que 0,8 implica em reconhecimento da obesidade centrípeta, que é fator de risco aumentado para as neoplasias mamárias.os aspectos relacionados à nutrição e ao câncer de mama serão abordados em texto específico. Acredita-se que a atividade física corrija essa distorção, havendo ainda uma relação entre número de horas de atividade física e proteção contra o câncer de mama 10 No item exame físico, pesquisar, simetria, cicatrizes, retração cutânea, abaulamentos, ulcerações, pigmentação anormal, desvio papilar, nódulo único ou múltiplo, com suas características registradas no esquema bidimensional. A partir dos dados coletados é formulada uma hipótese diagnóstica, se há uma neoplasia, esta será estagiada pelos critérios da União Internacional contra o Câncer, baseados no TNM,onde T é o tumor medido em centímetros, N os linfonodos, identificados em número, tamanho e fusão entre si e M referente à presença ou ausência de metástases à distância (esquema anexo). Para a confirmação diagnóstica pode ser realizado punção aspirativa, biópsia incisional com pistola ou a céu aberto, biópsia excisional, bem como solicitados exames de imagens indicados para cada caso como se verá em outra parte desta apostilha. Outro aspecto importante no diagnóstico e controle das neoplasias mamárias é a orientação das pacientes quanto ao conhecimento de suas mamas pelo auto-exame mensal, no quinto dia do ciclo nas mulheres no menacme e em dia fixado pela paciente nas mulheres que não menstruam. A técnica é orientada diante de um espelho com inspeção e palpação cuidadosa da mama e axila como se verá no esquema anexo. Com esta medida simples espera-se diagnosticar mais precocemente as neoplasias, o que com certeza trará melhores resultados no seu tratamento. Terminada a anamnese e o exame físico, aplica-se o Teste de Gail, modelo matemático que avalia idade, menarca, paridade, história familiar, biópsias prévias e raça para cálculo do risco de neoplasia mamária, anotando-se os valores 11. O achado de lesões não detectadas ao exame clínico, e captadas nos exames imaginológicos será abordado em texto subseqüente. 11

12 ESTADIAMENTO DOS TUMORES DA MAMA (UICC) * (CID-O C50) Grupamento por Estádios Estádio 0 Tis N0 M0 Estádio I T1 1 N0 M0 Estádio IIA T0 N1 M0 T1 1 N1 2 M0 T2 N0 M0 Estádio II B T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estádio IIIA T0 N2 M0 T1 1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1,N2 M0 Estádio IIIB T4 Qualquer N M0 Qualquer T N3 M0 Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1 Nota: 1. T1 inclui o T1mic. 2. O prognóstico de pacientes com pn1a é similar ao de pacientes com pn0. 12

13 Resumo Esquemático Mama Tis Carcinoma in situ T1 < 2cm T1 mic < 0,1 T1a > 0,1 até 0,5 cm T1b > 0,5 até 1 cm T1c > 1 até 2cm T2 > 2 até 5cm T3 > 5cm T4 Parede torácica / pele T4a Parede torácica T4b Edema / ulceração cutânea, nódulos cutâneos satélites T4c Ambos (T4a e T4b) T4d Carcinoma inflamatório N1 Linf.axilares móveis pn1 N2 Axilares fixos pn2 N3 Mamários internos pn1a Apenas micrometástase, < 0,2 cm pn1b Metástase macroscópica (i) 1-3 linfonodos/>0,2 a < 2cm (ii) > 4 linfonodos/ >2 a < 2cm (iii) através da cápsula / < 2 cm (iv) > 2 cm M Mo M1 Metástases: Ausência de metástases Presença de metástases. 13

14 Nutrição e Câncer Helena Alves de Carvalho Sampaio Conforme afirma Willett (2001), a variação de incidência do câncer de mama em diferentes países e em diferentes grupos populacionais de um mesmo país, aponta mais para um importante papel de fatores ambientais no risco ou proteção contra a doença, do que para uma contribuição de fatores genéticos. No entanto, ao se procurar o tema dieta e câncer de mama ou nutrição e câncer de mama numa base de dados internacional, surgirão, no dia de hoje e referente apenas aos últimos 3 anos, cerca de 384 referências que, quando lidas, evidenciarão a grande controvérsia que cerca o tema, com dados ora apontando determinados componentes da dieta e estado nutricional como causadores da doença ou preventivos da mesma, ora apontando outros ou mesmo negando achados já publicados (Ziegler, 1997, Eng-Hon et al., 1997). Assim, o que se vai aqui preconizar, refere-se mais a consensos globais de prevenção, numa tentativa de, na dúvida, exagerar no cuidado (Potter, 1997). Assim, a nutrição pode estar associada ao desencadeamento/ prevenção da doença tanto considerando o estado nutricional da mulher, quanto à dieta ingerida pela mesma. a) Quanto ao estado nutricional Dois fatores têm sido implicados no risco da doença: o excesso de peso e o acúmulo de gordura abdominal, também conhecido como distribuição central ou andróide de gordura, os quais devem ser verificados no acompanhamento da mulher (Huang et al., 1999; Kumar et al., 2000). A Organização Mundial da Saúde- OMS (WHO, 1995;1997) define limites de peso normal e de gordura periférica ou ginecóide ou ginóide, que confeririam proteção contra a doença. Como conduta prática, o peso normal pode ser definido a partir do Índice de Massa Corporal (IMC), que é a relação peso (Kg)/altura 2 (m 2 ), aceitando-se valor menor que 25Kg/m 2. A gordura abdominal pode ser estimada a partir da relação circunferência da cintura (cm)/circunferência do quadril (cm), aceitando-se valor menor ou igual a 0,8, como indicativo de gordura periférica. Embora alguns autores refiram valores de 0,85 como ponto de corte, sugerimos o valor proposto pela OMS (WHO, 1995). A medida da cintura é obtida no ponto mais estreito do tronco (ou ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela) e a medida do quadril é obtida no ponto maior deste, contornando as nádegas. Também tem sido recomendada apenas a circunferência da cintura para definir presença de 14

15 gordura abdominal, embora o termo mais apropriado fosse circunferência abdominal, pois esta medida é obtida logo acima da crista ilíaca. Adotando-se a mesma para diagnóstico, considera-se risco (gordura abdominal) valor acima de 88cm (NHLBI Obesity Education Initiative, 1998) b) Quanto á dieta Duas recomendações básicas tem merecido destaque no que tange a este tópico (Potter, 1997; Philippi et al., 1999; Willett, 2001): A primeira se refere a reduzir a gordura da dieta, principalmente saturada (que é mais presente em produtos de origem animal), considerada fator de risco para a doença. Nesta perspectiva orienta-se não ultrapassar 1 colher de sopa de óleo e 1 de margarina, por exemplo, ao dia, o que significa reduzir frituras e preparações gordurosas; além disso, evitar exagerar na quantidade de carnes em geral, mas principalmente a vermelha, pelo seu maior teor lipídico. A segunda recomendação é a de aumentar o consumo de frutas e hortaliças (verduras, legumes), consideradas fator de proteção contra a doença, por serem veículos de vitaminas e minerais em geral, antioxidantes (vitamina C, vitamina E, vitamina A, carotenóides, zinco, selênio), fibras e fitoquímicos (flavonóides, principalmente). Considera-se que uma quantidade diária que possibilitaria cobertura suficiente dos elementos citados seria a de 5 porções no mínimo, podendo ser apenas frutas, apenas hortaliças ou ambas. Uma porção de fruta é o equivalente a uma unidade média ou 1 copo de suco que tenha pelo menos 2/3 de fruta; já uma porção de hortaliças é o equivalente a um pires de hortaliças cruas ou 1 xícara de hortaliças cozidas picadas. Para atender melhor ao objetivo,orienta-se ainda não esquecer de incluir hortaliças vermelhas, amarelas e verde-escuras, bem como frutas cítricas. 15

16 Auto-exames das mamas Dr. Alberto Régio A realização do auto-exame das mamas (AEM), apesar de não ter evidências de melhora da sobrevida das pacientes que desenvolvem câncer de mama 11, consegue detectar tumores menores e com menor comprometimento axilar 12 comparado com os diagnósticos realizados de forma ocasional. Isto permite, pelo menos, a aplicação de tratamentos cirúrgicos menos multilantes, como tumorectomias ou quadrantectomias. Para que o AEM atinja os objetivos desejados deve seguir uma sistematização. Primeiro, quanto à regularidade, deve ser realizado todo mês. Segundo, quanto ao período adequado, deve ser realizado no sétimo dia após a menstruação para as mulheres na menacme, e, caso não menstrue, deve-se escolher um dia fixo todo mês, a fim de ficar mais fácil de lembrar. Terceiro, quanto à utilização da técnica correta, esta deve compreender as seguintes etapas: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação de toda a mama e axilas em tiras verticalizadas desde a clavícula até o rebordo costal e desde a linha esternal até a linha axilar anterior, finalmente a expressão de toda a mama, e não somente o complexo aréolopalipar 13. Outro aspecto importante é enfatizar para as mulheres que não retardem a procura do serviço de saúde ao detectar qualquer alteração mamária, pois a demora nessa procura pode evitar o diagnóstico mais precoce de um tumor mamário, perdendo-se assim todo o esforço despendido na instrução e realização do AEM. Enfatizar que qualquer novidade que encontre nas mamas deve ser mostrada ao médico e somente ele poderá discernir sobre a natureza do achado. 16

17 Esquema do Auto-exame Em frente ao espelho, com os braços erguidos, procure por depressões, abaulamentos, retrações Com as mãos comprimindo a cintura, procure por depressões, abaulamentos, retrações Deitada, palpe as mamas como mostrado na figura abaixo Após a palpação, procede-se a expressão do mamilo a fim de verificar a presença de secreção No chuveiro, palpe novamente, procurando por nódulos 17

18 Lesões Impalpáveis da Mama Dr. Ércio Gomes O incentivo ao rastreio do Câncer de Mama em mulheres saudáveis tem por objetivo o diagnóstico em estágios precoces. Nesta fase as chances de cura e possibilidades de tratamentos menos radicais são maiores. As mamografias periódicas em pacientes assintomáticas, representam a prevenção secundária e podem diminuir a mortalidade em até 43% 21. No entanto, esta maior difusão da Mamografia associado a uma melhora na qualidade dos equipamentos de imagem (Mamógrafos e Ultra-sons) elevando a sensibilidade dos exames, nos têm mostrado números crescentes de lesões subclínicas, impalpáveis ao exame físico. Como estes achados não são palpáveis, impossibilita-se o uso de critérios clínicos no diagnóstico, sendo o parâmetro radiológico o único a definir a conduta. Felizmente, mais de 80% dos achados radiológicos representam lesões benignas, muitas sem nenhuma importância clínica. O dilema é como conduzir estas lesões, evitando-se, ao máximo, procedimentos invasivos, sem que haja uma diminuição na sensibilidade dos exames. A uniformização dos laudos Mamográficos através do sistema BI- RADS TM do Colégio Americano de Radiologia, vem contribuindo muito nas definições de condutas e estreitou o relacionamento cirurgiãoradiologista. Na prática, apesar destas recomendações, outras variáveis devem ser avaliadas na decisão da conduta, como: pacientes consideradas de alto risco (antecedentes pessoal ou história familiar de Câncer de mama, biópsia prévia com atipias, Índice de Gail >1,66% em 5 anos) 11, na vigência ou em avaliação para TRH, impossibilidade de seguimento adequado, ansiedade da paciente ou do médico.estas situações, em geral, indicam uma maior invasividade e uma confirmação diagnóstica definitiva. Diante da indicação de uma avaliação cito ou histológica de uma lesão mamária impalpável, temos uma ampla variedade de procedimentos que podem ser empregados, dependendo do achado, do arsenal tecnológico do serviço, e da prática do executor com determinado método. No geral, há uma tendência em optar-se por um procedimento menos agressivo e que tenha uma sensibilidade semelhante.achados 18

19 Mamográficos, excetuando-se microcalcificações, identificados também pela Ultra-sonografia (US), no geral são mais comodamente investigados sobre orientação ecográfica. A punção aspirativa com agulha fina (Ex: 25x7), PAAF, orientada por US, pode ser executada em lesões mínimas, é de baixíssimo custo, tem sensibilidade próximo de 90% e quase isenta de complicações.porém só tem valor quando confirma diagnóstico, não diferencia lesões in situ de invasivas e na suspeita de Câncer indica avaliação histológica antes de qualquer conduta. A biópsia de fragmento com agulha grossa (Core-Biopsy) 24 fornece uma avaliação histológica, com uma variedade na qualidade e quantidade de material, pode ser orientada por US ou por equipamento de estereotaxia no Mamógrafo, é pouco invasiva, e permite inclusive biópsia de microcalcificações, podendo ser aplicada em lesões >5mm. Em ambos procedimentos citados, diante de um achado de hiperplasia com atipias ou de Ca in situ, indica-se uma ressecção com uma maior amostragem de tecido. Se não houve diagnóstico conclusivo pelas punções ou se há indicação de exérese da lesão, a marcação pré-operatória faz-se necessária. Também optamos pela praticidade do US, se lesão identificada pelo método. Neste caso, a decisão pela técnica, irá depender tanto do radiologista como do cirurgião. A inserção de fios metálicos como guia no interior da lesão, pode ser orientada tanto por Mamografia como por US, e tem a preferência da maioria dos cirurgiões. Outra opção é a injeção de corante (Violeta de Genciana a 2%) no volume de 0,1ml com uma seringa e agulha convencional pelo US, ou com uma agulha de 9cm (agulha de raquianestesia) pelo Mamógrafo e equipamento de Estereotaxia, por ser de baixo custo, facilmente tolerado pelas pacientes, se difundir pouco pelos tecidos em relação à outros corantes como o azul de Metileno, permanecer no local da injeção pelo menos por 7 dias e não alterar a análise histológica, além de ser de difícil contaminação já que é bactericida e fungicida. Avanços neste campo estão se firmando, como o uso de substância radioativa (Tecnécio) injetado no local da lesão e identificado no transoperatório através de um detector de radiação (Probe), técnica conhecida como ROLL (Radioguided Ocult Lesion Localization), apresentando excelentes resultados, inclusive na exérese de microcalcificações. Outro método que vem ganhando espaço, apresentando ainda um custo elevado em relação aos demais, é a mamotomia, que consiste numa 19

20 cânula acoplada a um equipamento de vácuo, que pode ser introduzida tanto por orientação do US como por Estereotaxia no Mamógrafo. Uma vez no local da lesão, a cânula apresenta um sistema móvel que permite aspirar tecido para o seu interior e cortar em fragmentos a lesão, podendo girar em torno do seu eixo e retirar a quantidade de material que se desejar, inclusive a lesão como um todo. Para que possamos detectar lesões pré-cancerígenas e tumores em estágios iniciais conseguindo reduzir a mortalidade por Câncer de Mama, temos que atingir um equilíbrio entre o número de procedimentos invasivos realizados com a finalidade diagnóstica e o número de intervenções evitáveis. Fatores Prognósticos do Câncer de Mama Dra. Márcia Valéria Pitombeira O câncer de mama tem alta mortalidade e apresenta grande heterogeneidade evolutiva em pacientes dentro do mesmo estadiamento clínico. A capacidade das neoplasias malignas de disseminarem-se para sítios distantes do organismo é, em geral, o que determina a morte dos pacientes. No que se refere ao carcinoma mamário, cerca de 50% das pacientes tem metástase axilar no momento de seu diagnóstico, apresentando um prognóstico sombrio e, em geral, necessitando de terapia adjuvante. Das pacientes sem envolvimento axilar, 70% destes se curam apenas com a cirurgia. Entretanto, 30% apresentarão recidiva ou metástase à distância, sendo indicada para este grupo a quimioterapia e hormonioterapia adjuvante, tanto de forma isolada como associada. A identificação de fatores prognósticos que possam melhor conduzir a terapêutica no sentido de impedir a recrudescência da doença é de extrema importância, principalmente, para as pacientes com axila negativa. Este desafio vem se traduzindo na pesquisa de numerosos fatores prognósticos, alguns comprovadamente úteis e estabelecidos em grandes séries clínicas, destacando-se dentre outros, o envolvimento axilar, tipo e grau histológico, receptores hormonais e o índice proliferativo (mitótico e Mib-I). 20