OSVAIR PREVIATE SZENCZUK MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DAS GLÂNDULAS SALIVARES MAIORES

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1 0 OSVAIR PREVIATE SZENCZUK MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DAS GLÂNDULAS SALIVARES MAIORES FLORIANÓPOLIS 2013

2 1 OSVAIR PREVIATE SZENCZUK MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DAS GLÂNDULAS SALIVARES MAIORES Monografia apresentada como requisito parcial à conclusão do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica da FACULDADE DO NORTE DE MINAS (SOEBRAS), Núcleo Florianópolis. Orientadora Prof Msc. Gisele Leite Ruviaro FLORIANÓPOLIS 2013

3 2 Szenczuk, Osvair Previate. Métodos de diagnóstico por imagem das principais alterações das glândulas salivares maiores. [manuscrito] / Osvair Previate Szenczuk. Professora Mestre Gisele Ruviaro. Orientadora fl. Enc. Il. Contém lista de figuras e tabelas. Texto em português, com resumo. Monografia (Curso de Especialização em Radiologia Odontológica) Faculdade Do Norte De Minas (SOEBRAS), Núcleo Florianópolis Florianópolis ICS Aspectos imagenológicos das glândulas salivares maiores. Inclui bibliografia. 1. exames radiográficos odontológicos - DeCS. 2. glândulas salivares maiores DeCS. I. Professora Mestre Gisele Ruviaro (orientadora). II. Faculdade Do Norte De Minas (SOEBRAS), Núcleo Florianópolis III. Especialização em Radiologia Odontológica. III. Título.

4 3 OSVAIR PREVIATE SZENCZUK MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DAS GLÂNDULAS SALIVARES MAIORES Monografia apresentada como requisito parcial à conclusão do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica da FACULDADE DO NORTE DE MINAS (SOEBRAS), Núcleo Florianópolis. Orientadora Prof Msc: Gisele Leite Ruviaro DATA DA APROVAÇÃO: MEMBROS DA BANCA: GISELE LEITE RUVIARO PROF (MESTRE) INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE SCHEILA AUST PROF (MESTRE) INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE DANIELA THYS PROF (MESTRE) INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE Florianópolis, 2013

5 Dedico a Deus por reservar mais esta oportunidade de poder aumentar meus conhecimentos profissionais e consequentemente, conhecer pessoas que acrescentaram positivamente em minha experiência de vida. 4

6 5 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais, por serem formadores de minha personalidade e meu caráter. À minha tia e meu primo, por me hospedarem em mais um dos vários cursos profissionalizantes já realizados em Florianópolis. À minha esposa, pelo apoio, em todos os sentidos. Às minhas filhas, pela colaboração e execução da parte informatizada deste trabalho. Aos professores e colegas de turma, que de alguma forma, me ajudaram.

7 6 RESUMO As alterações em tecidos moles da região bucomaxilofacial são comuns e aparecem geralmente nos exames radiográficos odontológicos de rotina. Verifica-se, no entanto, a dificuldade do cirurgião-dentista na identificação dessas imagens. Como qualquer tecido, as glândulas salivares podem sofrer traumatismos, processos inflamatórios, infecciosos, degenerativos e neoplásicos. Exames imaginológicos, como a tomografia computadorizada, ultrassonografia, ressonância magnética, radiografias, sialografia, e atualmente a endoscopia são métodos de diagnóstico por imagem das principais alterações das glândulas salivares maiores. O objetivo deste trabalho é apresentar, por meio de uma revisão de literatura, os exames auxiliares para avaliação das glândulas salivares maiores e as possíveis afecções das mesmas. Palavras chave: glândulas salivares, sialografia, sialoendoscopia.

8 7 ABSTRACT The changes in the soft tissues of the maxillofacial region are common and usually appear on routine dental radiographs. There is, however, the difficulty of the dentist in identifying these images. Like any tissue, salivary glands may suffer trauma, inflammatory, infectious, degenerative and neoplastic. Imaging examinations, such as computed tomography, ultrasound, magnetic resonance imaging, radiography, sialography, and currently endoscopy are methods of diagnostic imaging of major changes in the major salivary glands. The objective of this paper is to present, through a literature review to evaluate the exams in the major salivary glands and possible conditions of the same. Keywords: salivary glands, sialography, sialoendoscopia.

9 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 : Localização das glândulas salivares maiores 12 Figura 2: Localização das glândulas salivares maiores 12 Figura 3: Radiografia panorâmica, mostrando imagem radiopaca superposta 19 Figura 4 :Radiografia oclusal, mostrando a grande extensão da imagem radiopaca 20 Figura 5: Radiografia oclusal da mandíbula demonstrando um sialolito radiopaco 22 Figura 6 : Radiografia oclusal da mandíbula demonstrando sialolito gigante 22 Figura 7: Radiografia panorâmica Tonsilolito 23 Figura 8 : Sialografia de Glândula Parótida 24 Figura 9 : Sialografia de Glândula Parótida 25 Figura 10: Sialografia de glândula submandibular 25 Figura 11: Sialografia de glândula parótida 25 Figura 12: Imagem por ressonância magnética;corte axial (a), corte sagital sem contraste 26 Figura 13: Imagem por ressonância magnética; corte axial (a), corte sagital com contraste 27 Figura 14: corte axial em tomografia computadorizada na altura do parênquima póstero inferior 29 Figura 15: Tomografia computadorizada 30 Figura 16 :Glândula parótida direita de volume aumentado e ecotextura heterogênea 31 Figura 17 : Glândula parótida esquerda de volume aumentado 31 Figuras 18 : Cintilografia 33

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Anatomia das glândulas salivares Glândula parótida Glândula submandibular Glândula sublingual As Alterações das Glândulas Salivares Visíveis em Exames Imagenológicos Sialolitos Parotidites Sialoadenites Neoplasias Métodos de Diagnóstico por Imagem das Glândulas Salivares Radiografias Sialografia Ressônancia Magnética Sialografia Ressonância Magnética Tomografia Computadorizada Ultrassonografia Cintilografia Sialoendoscopia DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 39

11 10 1 INTRODUÇÃO As glândulas salivares são consideradas como anexos do sistema digestivo e são responsáveis pela secreção de saliva (SOUZA, 2010). A glândula salivar é constituída de porção secretora, ductos intercalares, estriados e excretores, tendo na base das células da porção glandular e dos ductos intercalares, a presença de células mioepiteliais e enquadram-se em um grupo denominado como glândulas complexas que produzem secreções para digestão e emulsificação dos alimentos (GUYTON,1992; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995; BORAKS,2001). Anatomicamente, estão divididas em maiores e menores; funcionalmente, em serosas, mistas e mucosa (BORAKS, 2001). As glândulas salivares maiores são em menor número, estão distribuídas em três pares, nos tecidos próximos à cavidade oral e possuem seus canais excretores dirigidos para esta. São as glândulas parótida, submandibular e sublingual (PETERSON et al.,2000). As glândulas salivares menores são estruturas presentes por toda cavidade oral e orofaringe, podendo também ser encontradas na laringe, traqueia e nasofaringe e podem ser estimadas em cerca de 700 a 900 glândulas (SOUZA, 2010). As alterações mais comuns encontradas em seus ductos excretores são as obstruções causadas por cálculos (sialolitos), além de processos inflamatórios e degenerativos (SHA D; SHETTY, JB, 2007). Para o diagnóstico correto das alterações patológicas das glândulas salivares, além do exame clínico, devemos lançar mão de exames complementares por meio de imagens.dentre os vários meios de diagnóstico por imagem existentes, este trabalho se propõe, em uma revisão de literatura, expor os meios de diagnóstico por imagem para avaliação das alterações das glândulas salivares maiores.

12 11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Anatomia das glândulas salivares maiores: Glândula parótida É a primeira a se formar e está situada lateralmente na face, superficialmente à face posterior do músculo masseter e ao ramo ascendente da mandíbula e anteriormente ao pavilhão do ouvido externo. Seu canal excretor, o ducto parotídico ou chamado ducto de Stenon, abre-se no vestíbulo da boca, ao nível do segundo molar superior. Está localizada entre o músculo esternocleidomastóide e a borda posterior do ramo da mandíbula. Delimita-se superiormente com a ATM (articulação temporo-mandibular) e o meato acústico cartilaginoso e inferiormente estende-se até o ângulo da mandíbula. Apresenta uma parte superficial conectada por um istmo a uma parte profunda, sendo que ambas as partes abraçam a mandíbula e os músculos masseter e pterigoide medial nela inseridos (MADEIRA, 1997). A glândula parótida é a maior delas, tem forma de uma pirâmide invertida e está localizada no espaço parotídeo, entre o processo mastóide posteriormente e o ramo mandibular anteriormente (Saito e Cerri, 1999) e se estendem ao nível do canal auditivo externo e arco zigomático (Beali e Madani, 2006). Ela está dividida em lóbos profundo e superficial. O ducto excretor principal de Stenon tem sua origem na porção anterior da glândula e percorre o interior da mesma, com orientação retilínea até penetrar no músculo bucinador e desembocar na cavidade oral, como demonstra as figuras 1 e 2 (SOM; 1996).

13 12 Figura 1 : Localização das glândulas salivares maiores. Fonte: Figura 2: Localização das glândulas salivares maiores em relação às artérias, nervos, ossos e músculos. Fonte:

14 Glândula submandibular Localiza-se anteriormente à parte mais inferior da parótida, protegida pelo corpo da mandíbula. O ducto submandibular ou chamado ducto de Wharton abre-se no assoalho da boca, abaixo da língua, próximo ao plano mediano. Segundo Spence (1991) as glândulas submandibulares situam-se medialmente ao ângulo mandibular e o seu ducto de Wharton atravessa o assoalho bucal anteriormente abrindo-se na base do frênulo da língua. A glândula submandibular tem em torno de metade do tamanho da parótida localizando-se na região supra-hioidea, entre o corpo da mandíbula e o músculo milo-hioideo. O ducto submandibular ou de Wharton origina-se da superfície inferior da glândula e termina no freio da língua. Dost (1997) relata, por ultrassonografia em pacientes normais, que o volume médio da glândula submandibular é de 8 centímetros cúbicos enquanto o volume médio da glândula parótida é de 20 centímetros cúbicos, como demonstra as figuras 1 e Glândula sublingual É a menor das três, situando-se lateral e inferiormente à língua, sob a mucosa que reveste o assoalho da boca. Sua secreção é lançada na cavidade bucal, sob a porção mais anterior da língua, por canais que desembocam independentemente por uma série de orifícios no assoalho da boca. Essas glândulas preenchem as fossas sublinguais, abaixo da mucosa do assoalho bucal e superficialmente ao músculo milohióideo e apresentam uma série de pequenos ductos (8 a 30) denominados rivínos podendo intercalar-se com o ducto de Wharton (MAGALHÃES et al., 1998) como visto nas figuras 1 e 2.

15 As Alterações das Glândulas Salivares Visíveis em Exames Imagenológicos Sialolitos Os sialolitos são estruturas calcificadas que se desenvolvem no interior do sistema ductal salivar. Acredita-se que se originem da deposição de sais de cálcio ao redor de acúmulo de restos orgânicos no lúmen do ducto (NEVILLE, BW; DAMM D; ALLEN CM; 2008). Os cálculos salivares são responsáveis por mais de 50% das patologias nas glândulas salivares maiores, sendo a causa mais comum de inflamações crônicas e agudas. Aproximadamente 10% a 20% dos sialolitos não são radiopacos, o que dificulta a sua visualização nas radiografias convencionais. Sialolitos menores do que 3mm, geralmente, não são visualizados em ultrassonografia devido à sombra acústica, que pode mascarar os resultados (DRAGE et al 2000, JAGER 2000). Nas glândulas submandibulares, cerca de 80% das patologias são sialolitíases. Isto se deve ao tipo de saliva, que é mais alcalina e viscosa, além da predisposição do ducto de Wharton em apresentar um longo trajeto e um estreito orifício (Haring 1991, Neville et al 1998). Há várias hipóteses para a formação do cálculo, sendo todas relacionadas às irregularidades anatômicas do conduto, ao processo infeccioso e ao desequilíbrio eletrocoidal e iônico (FREITAS, ROSA e SOUZA; 1998). De acordo com Siddiqui (2002) a alta incidência de sialolitíase relacionada à glândula submandibular pode ser explicada pelo ph alcalino, secreção mucosa e alta concentração de cálcio desta glândula, lembrando que seu ducto longo, que circunda o músculo milohioideo e a secreção no sentido antigravitacional. O desenvolvimento de sialolitos é um evento multifatorial. A disfunção salivar pode ocorrer devido às doenças sistêmicas ou pelo uso de medicamentos; os distúrbios secretores, incluindo secreções viscosas e obstrução ductal e alterações do ph, podem contribuir para formação do sialolito (TEYMOORTASH A, RAMASWAMY A, WERNER JÁ, 2003).

16 15 A sialolitíase caracteriza-se pela formação de cálculo nos ductos das glândulas salivares maiores e, menos frequentemente, nas menores (MAGNABOSCO NETO, 2002). O diagnóstico diferencial inclui sialoadenites secundárias e calcificações de nódulos linfáticos. Os sialolitos são distinguidos de outras calcificações de tecidos moles, porque estão usualmente associadas à dor ou a inchaço envolvendo a glândula. O tempo de exposição deve ser reduzido à metade do tempo normal para a detecção de cálculos pouco calcificados (TORRES-LAGARES D et al., 2006; WHITE SC, PHAROAH MJ, 2007) Parotidites As glândulas salivares podem ser acometidas por infecções virais. A) Caxumba ou parotidite epidêmica É a doença viral comum das glândulas salivares, assim como a causa mais comum de aumento da região parotídea, entretanto esse fenômeno tem mudado com o advento da vacinação. A parótida é a glândula mais acometida, porém pode mais raramente acometer outras glândulas salivares menores, submandibular e sublingual, podendo ser uni ou bilateral. Causada por um paramyxovírus, endêmico na comunidade, transmitido por secreção nasal e urina. Acomete na maioria crianças, sendo o pico de incidência entre 4 a 6 anos de idade; adultos são poucos acometidos, pois a doença apresenta imunidade prolongada tanto pelo contato com o vírus na infância como pela vacinação (GIL, 2005). B) Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) A infecção pelo HIV é associada a um aumento cístico e linfoproliferativo das glândulas salivares, seguido de disfunção salivar. O envolvimento da glândula salivar, principalmente a parótida, pode ser a primeira manifestação da doença.

17 Sialoadenites A) Sialoadenite Supurativa Aguda Esta infecção acomete, com maior frequência, as glândulas salivares maiores, principalmente a parótida. Verifica-se que 20% dos casos são bilaterais. Alguns fatores favorecem a migração de bactérias, como: estase do fluxo salivar (cálculos, estenose ductal, diminuição salivar), comprometimento da resistência do hospedeiro e má higiene oral (aumento do número de bactérias). Também contribuem para a estase salivar a desidratação, grandes perdas de sangue, diarreia, medicação anticolinérgica ou diuréticos (GIL, 2005). B) Sialoadenite Crônica É a inflamação crônica das glândulas salivares, comumente causada em decorrência da obliteração do ducto salivar podendo ser infecciosa ou não. Ela pode ser crônica específica ou crônica não-específica. A sialoadenite crônica específica pode ocorrer na maioria das vezes em adultos. Sua etiologia é a tuberculose, sarcoidoses, actinomicosis e tuberculose atípica, sendo que a parotidectomia parcial ou total é o tratamento de escolha (WORK, 1981). Denomina-se sialoadenite não-específica a remissão e exacerbação do quadro infeccioso, podendo o processo ser bilateral. O tratamento implica em repouso, hidratação, antibioticoterapia além de compressas de calor local. Se os sinais e sintomas persistirem e ou piorarem, paratidectomia total com preservação do nervo facial está indicada (WATKIN; HOBSLEY, 1986). Com a inflamação crônica temos uma alteração irreversível da arquitetura do ducto resultando em ectasias com regiões de estenose. A fibrose é proporcional à duração dos quadros. A obstrução salivar é uma das mais marcantes características da obstrução crônica que, geralmente decorre de cálculos, estreitamento ou plugs mucosos. Ocasionalmente pode-se ter lesões da papila do ducto ou compressão extrínseca (GIL, 2005).

18 17 De acordo com Seifert et al. (1971), os achados fisiológicos comuns são a redução do fluxo salivar e a elevação do conteúdo protéico da saliva dos pacientes com sialoadenite crônica de glândula parótida Neoplasias A patologia tumoral das glândulas salivares representa 1% de todos os tumores. Sua incidência foi estimada em 0,4 a 3,5 casos por grupo de pessoas, representando menos de 5% das neoplasias da região da cabeça e pescoço em adultos e cerca de 8% em crianças. O palato foi o sítio mais comum dos tumores de glândulas salivares menores. Em torno de 95% são de origem epitelial e aproximadamente 70-80% ocorrem nas parótidas, 10% nas submandibulares, 20% nas glândulas menores e 1% nas sublinguais (HARLEY DE NICOLA, 2009). As lesões benignas foram mais frequentes em mulheres, no entanto, a incidência de tumores malignos é igual em ambos aos sexos. Esses tumores são mais comuns entre a terceira e quarta década de vida e o risco de malignidade aumenta com o avanço da idade (HARLEY DE NICOLA, 2009). Segundo Harley de Nicola (2009) os fatores etiológicos foram classificados da seguinte forma: Exposição à radiação externa: há uma maior incidência em pacientes que recebem tratamento radioterápico; Tabagismo; Predisposição genética; Agentes químicos; Região geográfica: alguns estudos demonstram uma maior incidência nos esquimós e malaios, o que parece estar relacionado ao tipo da dieta; Etiologia viral.

19 18 O adenoma pleomórfico ou tumor misto benigno é a neoplasia de glândulas salivares de maior incidência, tanto nas glândulas maiores como nas menores. Correspondem de 53% a 77% dos tumores de parótida; de 44% a 68% dos tumores submandibulares e de 38% a 43% dos tumores de glândulas menores (NEVILLE et al., 2004). A glândula parótida está envolvida em mais de 80% dos casos das glândulas salivares maiores e nas menores, a incidência mais comum é no palato. Os adenomas pleomórficos são geralmente mais indolores, de crescimento lento (PETERSON et al., 2000). Neville et al. (2004) afirmaram que o adenoma pleomórfico acomete adultos jovens entre 30 a 50 anos de idade e há uma leve predileção pelo sexo feminino. Tiago et al. (2003) relataram a maior incidência na 5ª década de vida, seguido 6ª e 7ª décadas em seus resultados de seus estudos. O carcinoma mucoepidermóide, neoplasia maligna com maior incidência, corresponde a 34% de todos os carcinomas salivares, mais comum na parótida, representando 65% dos carcinomas parotídeos. Pode ocorrem em qualquer idade, sendo o carcinoma salivar mais comum na infância (HARLEY DE NICOLA, 2009). 2.3 Métodos de Diagnóstico por Imagem das Glândulas Salivares Patologias pertinentes à cavidade bucal trazem uma gama de características clínicas que em associação com um exame clínico bem dirigido e exames complementares bem indicados, permitem a formulação de hipóteses diagnósticas precisas. Entretanto, algumas situações clínicas fogem a essas características comuns, sendo o resultado anatomopatológico o instrumento obrigatório e imprescindível para conclusão diagnóstica (SANTIAGO et al., 2005). Os exames como meios auxiliares de diagnósticos por imagem são utilizados com a finalidade de observar as afecções das glândulas salivares, bem como avaliar a própria função que essas exercem no sistema estomatognático. Dentre os meios utilizados, são citadas as seguintes técnicas segundo Jimenes et AL (2004):

20 19 Radiografia; Sialografia; Ressonância magnética; Sialografia ressonância magnética Tomografia computadorizada; E ainda temos a: Cintilografia; Ultrassonografia; Sialoendoscopia Radiografias Por muitos anos, esse exame convencional tem sido utilizado para diagnosticar sialolitos, devido ao menor custo; a dose de radiação relativamente baixa, à facilidade técnica e a aparelhagem disponível. Entretanto, com o surgimento de novas técnicas de diagnóstico por imagens e pela diversidade de patologias das glândulas salivares, este exame complementar tem sido utilizado cada vez menos. Mas, geralmente é o primeiro exame complementar que se utiliza devido as vantagens anteriormente citadas (BECKER, 2000). As radiografias mais indicadas são: periapicais, oclusais, laterais da mandíbula e panorâmicas. Entretanto nas periapicais e panorâmicas (figura 3), podem haver sobreposição óssea com falso diagnóstico de lesão intra-óssea (MAGNABOSCO NETO, 2002). Uma simples radiografia oclusal pode mostrar o cálculo quando localizado no assoalho da boca (figuras 4, 5 e 6), enquanto que radiografias panorâmicas, ântero-posterior de crânio e a lateral oblíqua de mandíbula, além da tangencial para exames dos tecidos moles da bochecha, estão indicadas para a pesquisa de cálculos nas glândulas parótidas, além de serem obtidas com grande precisão e o custo reduzido (MANZI et al., 2007).

21 20 Figura 3: Radiografia panorâmica, mostrando imagem radiopaca superposta que se estende do incisivo central inferior esquerdo ao segundo molar inferior esquerdo. Fonte: BRANCO, et al.(2003) Figura 4: Radiografia oclusal, mostrando a grande extensão da imagem radiopaca compatível com sialolito da glândula submandibular. Fonte: BRANCO, et al.(2003)

22 21 Segundo Sonis et al. (1995), as técnicas radiográficas simples são úteis na avaliação de pacientes com suspeita de patologias das glândulas salivares, mas apresentam valor somente para detecção de objetos sólidos, como sialolitos, nos ductos sublingual e submandibular, com desvantagem em não poder visualizar as glândulas salivares e seus sistemas ductais. Os cálculos, na porção terminal do ducto são mais bem visualizados na radiografia oclusal (NEVILLE et al., 1998; PETERSON et al. 2000) Ocasionalmente, podem ser vistos no exame periapical superpostos aos ápices dos pré-molares e molares mandibulares. As radiografias panorâmicas podem revelar sialolitos próximos ao ângulo da mandíbula, correspondentes ao ducto de Warthon e na região de molar superior correspondente ao segmento proximal do ducto de Stenon (WOOD NK, GOAZ PW,1983). Os cálculos da glândula submandibular aparecem superpostos à base da mandíbula na incidência panorâmica. Os sialolitos na glândula parótida são mais difíceis de serem detectados que os submaxilares. Somente sialolitos localizados na parte anterior do ducto, em frente ao músculo masseter, podem ser visualizados em radiografias intraorais quando um filme é colocado contra o interior da bochecha e posicionado no fundo do vestíbulo. Também podem ser observados, com o filme paralelo ao plano coronal, o feixe central incidindo paralelamente ao plano sagital e a exposição feita quando o paciente enche de ar a bochecha (STAFNE EC, GIBILISCO JA, 1982). Radiografias extraorais têm uso limitado, porque a maioria das imagens são superpostas ao ângulo e ramo mandibular (figura 7). Cálculos posteriores são bem visualizados em vista lateral oblíqua e panorâmica (TORRES-LAGARES D et al., 2006; WHITE SC, PHAROAH MJ, 2007). As obstruções dos ductos das glândulas salivares podem ser visualizadas em 80% a 85% dos casos, dependendo do grau de radiopacidade segundo (PETERSON et al., 2000) em radiografias periapicais, oclusais e panorâmicas. Os sialolitos aparecem como massas radiopacas (figura 5), ao exame radiográfico, embora nem todos os cálculos (cerca de 15%) possam ser visíveis nas radiografias convencionais, o que pode estar relacionado com o grau de calcificação da lesão (NEVILLE et al. 1998, PETERSON et al. 2000).

23 22 Figura 5: Radiografia oclusal da mandíbula demonstrando um sialolito radiopaco no ducto de Wharton. Fonte:Imagem do arquivo da disciplina de Radiologia Odontológica da FOUFMG. Figura 6: Radiografia oclusal da mandíbula demonstrando sialolito gigante no ducto de Wharton Fonte: Andreia Medeiros Rodrigues Cardoso; Olavo Hoston. Rev. Bras. de Ciências da Saúde. Vol. 16. Nº3, pag , 2012.

24 23 Figura 7: Radiografia panorâmica - Tonsilolito. Fonte: Imagem do arquivo da disciplina de Radiologia Odontológica da FOUFMG Sialografia A sialografia é o exame radiográfico com contraste utilizado para observar o parênquima glandular, assim como seus ductos secretores em relação ao fluxo salivar. Ou seja, estuda-se o preenchimento glandular no trajeto inverso que a saliva percorre (BORAKS, 2001). Normalmente, é utilizado como meio de contraste, uma base líquida denominada Lipiodol ou outro óleo contendo iodo. Este procedimento baseia-se na observação de quanto tempo a glândula necessita para esvaziar-se completamente e se deixou resíduos de contraste conforme (BORAKS, 2001). A técnica é muito útil em casos de processos inflamatórios crônicos e obstrutivos, mas não detecta lesões tumorais menores de um centímetro sendo úteis na visualização de processos malignos devido ao poder de invasibilidade e destruição do sistema ductal das glândulas avaliadas (COLOMBINI, 1991). Para o exame por sialografia, Becker (2000) recomenda radiografias antero-posteriores (figuras 8 e 9) e lateral oblíqua (figura 10). Segundo Becker (2000), as principais indicações para este exame são: localização de pequenos sialolitos, corpos estranhos, estreitamentos, fístulas, divertículos, modificações pós trauma, cistos comunicantes e sialolitíases.

25 24 As contra indicações desta técnica segundo Landaeta et al. (2003) são: infecções agudas das glândulas salivares; devido o eptélio ductal estar destruído pode favorecer o extravasamento de contraste para os tecidos moles e causar sintomatologia dolorosa e possível reação de corpo estranho. Sensibilidade ao iodo; Alteração no exame de tireóide devido ao iodo retido na glândula salivar. Como vantagens desta técnica; pode-se observar uma imagem multiplanar, o acesso à função ductal e, até mesmo, a remoção de um sialolito durante a aspiração do contraste injetado (POZZA, 2005). E como desvantagens, é um procedimento invasivo, com uso de radiação podendo ocorrer perfuração traumática e sangramento, ruptura ductal, necessidade de experiência para canulizar um pequeno, por vezes edemaciado, orifício ductal, além da dor sentida pelo paciente, durante a injeção do contraste, podendo, ainda, apresentar efeitos colaterais ao material injetado (JAGER, 2000). Figura 8 : Sialografia de Glândula Parótida: demonstra pequenas áreas de obstrução do ducto parotídeo Fonte: Pozza (2005)

26 25 Figura 9 : Sialografia de Glândula Parótida: significante dilatação do ducto de Stenon Fonte: Pozza (2005) Figura 10: Sialografia de glândula submandibular Fonte: Figura 11: sialografia de glândula parótida Fonte:

27 Ressônancia Magnética O exame de ressonância magnética está indicado para tumores de lóbulo profundo de parótida sem expor o paciente à radiação e sem necessidade de uso de contraste, tendo a vantagem de ser superior na delineação de detalhes de imagem de tecidos moles, entretanto apresenta uso limitado na avaliação funcional das glândulas salivares sendo suas principais indicações em processos neoplásicos (PETERSON et al., 2000; INCA, 2002). O estado inflamatório da glândula salivar e a extensão da lesão nos casos de parotidites agudas, pode ser visualizado neste exame. No ato cirúrgico, quando executado, pode-se localizar o nervo facial orientando melhor a cirurgia. (YOUSEM et al. 2000). O exame de ressonância magnética é utilizado para a avaliação de grandes tumores e para demonstrar sua relação com estruturas adjacentes no planejamento cirúrgico. (SHAH, 2002) Segundo Suenaga S, Indo H, Noikura T (2001), as imagens por ressonância magnética têm sugerido a combinação dos padrões da curva dinâmica de realce ao meio de contraste e as características da margem do tumor nas lesões de glândulas salivares, podem auxiliar na diferenciação entre tumores benignos, malignos ou lesões inflamatórias. No exame de imagem por ressonância magnética observa-se melhor definição das margens da lesão (figuras 12 e 13), exceto quando existem áreas de calcificações distróficas, em que as imagens por tomografia computadorizada são superiores (SOM et al.,1998). Figura 12: Imagem por ressonância magnética; corte axial sem contraste(a), corte coronal com contraste(b). Lesão ovalar, bem delimitada (setas), na região de palato duro. Fonte: Ribeiro-Rotta (2003)

28 27 Figura 13 : Imagem por ressonância magnética; corte axial (a), corte sagital com contraste (b). Lesão expansiva, ovalar, predominantemente no espaço parafaríngeo direito. Fonte: Ribeiro-Rotta (2003) Sialografia Ressonância Magnética O uso de exames complementares através de sialografia ressonância magnética pode visualizar as estruturas tubulares dos ductos, sendo muito utilizada recentemente, na visualização do sistema ductal das glândulas salivares maiores através da observação da imagem tridimensional realizadas após estimulação de salivação sem a necessidade de utilizar contraste, confirmando ser uma técnica não invasiva (KALINOSWSKI et al., 2002). Através de um estudo com sialografia ressonância magnética em pacientes portadores de Síndrome de Sjögrens s para avaliar a função da glândula parótida. Kamishima (2005) relata que a imagem pode revelar sinais de anormalidade nos ductos, mas não apresenta boa resolução espacial das estruturas anatômicas da porção periférica das glândulas, tendo este exame indicação em quadros de Síndrome de Sjögrens s por ser uma técnica não invasiva, facilitando a observação de saliva nos ductos pela captação de imagens hipo e hipersinal. Conforme Kalinowski et. al. (2002) há algumas limitações da sialografia ressonância magnética, tais como: Baixa resolução de imagens devido ao curto espaço de tempo para prevenir alterações secundárias ou terciárias no sistema de ductos salivares em sialodenites crônicas;

29 28 Baixa resolução de estruturas anatômicas, dificultando detectar obstruções completas ou parciais do sistema de ductos; Qualidade inferior ao da sialografia convencional. De acordo com (KALINOWSKI et. al., 2002); as principais indicações da sialografia ressonância magnética: Técnica não invasiva; Possibilita boa visualização de glândulas salivares maiores, considerando o ajuste do posicionamento do paciente durante a execução da técnica; Possibilita qualificação de meio aquoso da saliva no sistema de ductos das glândulas salivares Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada é um exame de varredura avaliando lesões nodulares das glândulas salivares expondo o paciente à radiação. É uma técnica não invasiva, mais indicada nos casos mais complexos, para diferenciar, localizar e dimensionar múltiplos cálculos nas glândulas salivares, especialmente no ducto, no hilo ou na própria glândula (PETERSON et. al., 2000). É indicada na identificação de cistos, adenomas (figura 14), sialolitos, entre outras patologias, tendo a vantagem de examinar estruturas glandulares de todos os ângulos e mensurar as alterações encontradas (BORAKS 2001). É um exame complexo de exceção, reservado para estudo da extensão da doença invasibilidade nas estruturas profundas e tumores do lobo profundo da parótida (INCA 2002). A técnica da tomografia computadorizada apresenta a vantagem de antecipar o estadiamento da doença, sendo fundamental o estudo histopatológico para confirmação das células em mutação segundo trabalho realizado em adenoma de células basais por Takeshita et al. (2004). Porém é um exame de custo mais elevado, muitas vezes torna-se desnecessário para patologias mais simples, como nas sialolitíases. Tumores

30 29 exigem exames por imagens, mais complexos (figura nº15), como a tomografia computadorizada (MURRAY et al 1996, YOUSEM et al. 2000, JAGER 2000). Figura 14: corte axial em tomografia computadorizada na altura do parênquima póstero inferior da glândula parótida esquerda, com a massa tumoral de pequeno tamanho e aspecto homogêneo (seta). Fonte: Britto (2004). Figura 15: Tomografia computadorizada: cortes axiais de 3,0 mm e 5,0 mm: Massa volumosa expansiva heterogênea, localizada a direita do assoalho de boca deslocando a linha média e em intimo contato com a parede interna do ramo da mandíbula, compatível com lesão neoplásica. Laudo histopatológico: CARCINOMA ADENÓIDE CÍSTICO DE GRAU INTERMEDIÁRIO Fonte: Universidade Federal da Bahia Faculdade de Odontologia

31 Ultrassonografia A ultrassonografia é uma técnica de reprodução simples, não invasiva, com baixa resolução de imagens; com indicação para avaliar lesões volumosas superficiais e determinar a natureza sólida ou cística da patologia glandular. (PETERSON et. al., 2000) Essa técnica revela alterações obstrutivas nos ductos salivares que impedem a função fisiológica das glândulas afetadas.normalmente, a imagem demonstra pontos com sinal hiperecóicas (radiopacos) em casos de sialolitíase e especulam que é frequente o uso da técnica em casos iniciais de alterações obstrutivas dos ductos pela não invasibilidade nas estruturas anatômicas. (SHIMIZU et. al., 2005). O método mais eficaz para confirmação de sialolitíase é a ultrassonografia (BOURJAT, 2006). A ultrassonografia é o método mais eficaz para confirmação de sialolitíase, devido a sensibilidade aumentada quando assimilada a radiografia; além de possibilitar evidenciar as estruturas anatômicas contíguas à glândula salivar permitindo um estudo tridimensional (TRAXLER et al., 1992). A ultrassonografia é um exame de exceção utilizado entre linfonodos cervicais, processos inflamatórios (figuras 16 e 17), cálculos e tumores sendo exclusivamente para o diagnóstico diferencial das glândulas salivares. (INCA, 2002). Tem fácil acesso às glândulas parótida e submandibular. As duas glândulas proporcionam um eco claro. Este exame permite uma diferenciação segura entre as massas intra e extra-glandulares (SAILER & PAJAROLA, 2000). Segundo Lowe (2001) a ultrassonografia está indicada para avaliar o tamanho da glândula salivar, distinguir doença difusa de focal, avaliar a vascularização glandular e as estruturas vasculares adjacentes, distinguir lesões sólidas de lesões císticas e facilitar a aspiração por agulha.

32 31 Apresenta como maior vantagem em ser um exame não invasivo e sem qualquer radiação potencialmente perigosa à biologia dos pacientes, podendo ser utilizada por repetidas vezes (HIGASHI et al., 1999). Figura 16 :Glândula parótida direita de volume aumentado e ecotextura heterogênea, apresentando nódulos hipoecogênicos dispersos pelo parênquima. Fonte: CUNHA; CARVALHO FILHO (2004) Figura 17 : Glândula parótida esquerda de volume aumentado, apresentando nódulos hipoecogênicos dispersos pelo parênquima. Fonte: CUNHA; CARVALHO FILHO (2004).

33 Cintilografia A cintilografia é um exame específico cuja principal indicação está na suspeita da patologia concentrar isótopos antes de serem secretadas, avaliando o parênquima glandular e verificando a sua função. As sequências das imagens produzidas revelam ductos funcionais, bem como uma informação relativa de variações anatômicas, sendo uma técnica precisa, embora com índice alto de resultados falso-positivos conforme Sonis et al., O exame demonstra a captação aumentada de isótopos em processos inflamatórios das glândulas salivares, bem como a presença de lesões nodulares, benigna ou maligna (SONIS et al., 1996; PETERSON et al., 2000). De acordo com Peterson et al. (2000), a cintilografia salivar permite a visualização nuclear de imagens em varredura com isótopo radioativo (tecnécio-99). A cintilografia está indicada para verificar funcionalidade e vitalidade glandulares e de seus ductos (KANIYKAMA et al., 1998; COOPER, 1999; HIGASHI et al. 1999; LOUTFI et al., 2003). Segundo Freitas et al. (2000); a cintilografia detecta lesões meses antes que outros métodos, por exemplo, metástases ósseas, que podem ser demonstradas antes que as radiografias. A cintilografia permite uma visualização das alterações mais precocemente, quando comparada com exames radiográficos de rotina, segundo Pasler (1999). A técnica tem como maior limitação a exposição do paciente a radiação e a pobre definição de imagens obtidas segundo Peterson et al., Com a injeção intravenosa do isótopo radioativo, este se distribui pelo corpo e é levado a vários tecidos, inclusive as glândulas salivares (figura 18, A-E).

34 33 A B C D E Figuras 18 (A-E ).Cintilografia: a) Início da visualização do contraste, a partir da tireóide. b) 5 min após a aplicação, contraste na região da tireóide e das glândulas salivares submandibular e parótida. c) 10 min após a aplicação, infiltração mais intensa do contraste na parótida. d) 40 min após a aplicação, diminuição da intensidade na submandibular e intensa marcação das glândulas salivares menores do palato. e) 60 min após a aplicação, concentração do contraste quase que exclusivamente na região do palato. Fonte: Pozza (2005) Imagem em Glândulas Salivares Revista Brasileira de Patologia Oral Sialoendoscopia A sialoendoscopia é um procedimento endoscópio realizado nas glândulas salivares maiores submandibular e parótida, com indicação de diagnóstico e, principalmente, terapêutica. É um método recente e de custo elevado. Permite visualizar o sistema de ductos, considerado minimamente invasivo, para uma abordagem de doenças não neoplásicas das glândulas salivares maiores, com baixíssima morbidade operatória e bons resultados funcionais imediatos, com preservação das glândulas afetadas. Em casos, em que a retirada da glândula salivar é uma alternativa, a sialoendoscopia passa a ser uma etapa prévia, se disponível (NEVILLE et al., 2004). A técnica de sialoendoscopia é utilizada para a remoção de cálculos em locais de difícil acesso, como a região de hilus, próximo ao nervo lingual e a região intraglandular, contribuindo significativamente no tratamento das obstruções glandulares, e o desenvolvimento contínuo dessa técnica, proporcionará a diminuição do número de sialoadenectomia e as complicações de tais cirurgias, já que várias tentativas intra-orais de remover o cálculo cirurgicamente causam fibrose na área do ducto e formação de rânula (HASSON et al., 1998).

35 34 Em glândula submandibular a sialoendoscopia é útil não só para detectar as causas da obstrução como também para acurar o diagnóstico de sialoadenite; possui algumas restrições, podendo, apenas, ser utilizada até a curvatura do ducto de Wharton (YUASA et al. 1997). Segundo Nahilieli e Baruchin (1997) a sialoendoscopia é a técnica menos invasiva para remoção de cálculos salivares, sendo indicada quando há resíduo de sialolito no sistema ductal, após remoção do cálculo e análise do ducto.

36 35 3 DISCUSSÃO Os métodos por imagem são complementares ao exame clínico apresentando grande importância no estabelecimento do diagnóstico e diversos estudos são realizados para aferição dos mais diversos exames complementares por imagens utilizados no diagnóstico e no tratamento das patologias em glândulas salivares. A radiografia convencional é indicada como meio de diagnóstico por imagem, como por exemplo: identificação de presença de sialolitos nas glândulas salivares e nos seus ductos. O baixo custo, a dose de radiação relativamente baixa, a facilidade técnica e a aparelhagem disponível são as grandes vantagens deste método de diagnóstico (BECKER, 2000). Entretanto nas radiografias periapicais e panorâmicas podem haver sobreposição óssea com falso diagnóstico de lesão intra-óssea (MAGNABOSCO NETO, 2002). Em processos inflamatórios crônicos e obstrutivos das glândulas salivares, a sialografia é indicada baseando-se na observação de quanto tempo a glândula necessita para esvaziar-se do meio de contraste e se deixou resíduos deste (COLOMBINI, 1991; BORAKS, 2001; BECKER, 2000). Entretanto, há contra indicações como em casos de infecções agudas das glândulas salivares, sensibilidade ao meio de contraste (iodo) e alteração no exame de tireóide devido ao iodo retido na glândula salivar (LANDAEDA et al. 2003). Como vantagens da sialografia, pode-se observar uma imagem multiplanar, o acesso à função ductal e, até mesmo, a remoção de um sialolito durante a aspiração do contraste injetado (POZZA, 2005). E como desvantagens, trata-se de um procedimento invasivo, com uso de radiação podendo ocorrer perfuração traumática e sangramento, ruptura ductal, necessidade de experiência para canulizar um pequeno, por vezes edemaciado, orifício ductal, além da dor pelo paciente, durante a injeção do contraste, podendo, ainda, apresentar efeitos colaterais ao material injetado (JAGER, 2000).

37 36 A ressonância magnética é um exame que não expõe o paciente à radiação e que dispensa o uso de contrastes, tendo a vantagem de ser superior na delineação de detalhes de imagem de tecidos moles, entretanto apresenta uso limitado na avaliação funcional das glândulas salivares, sendo suas principais indicações em processos neoplásicos (PETERSON et al., 2000; INCA, 2002). A ressonância magnética pode ser utilizada na avaliação de grandes tumores para demonstrar sua relação com estruturas adjacentes e para o planejamento cirúrgico (SHAH, 2002). A sialografia por ressonância magnética tem como vantagem ser uma técnica não invasiva em comparação à sialografia tradicional, evitando as possíveis complicações que incluem trauma do ducto, dor à injeção do contraste, infecção e reação alérgica; permitindo visualizar as estruturas tubulares dos ductos (KALINOWSKI et al., 2002 e KAMISHIMA, 2005). Essa técnica possibilita boa visualização de glândulas salivares maiores e qualificação de meio aquoso da saliva no sistema de ductos das glândulas salivares (KALINOWSKI et al., 2002). Como desvantagens dessa técnica, podemos citar a baixa resolução de imagens, baixa resolução de estruturas anatômicas e qualidade inferior a da sialografia convencional (KALINOWSKI et al., 2002). A tomografia computadorizada é uma técnica não invasiva que antecipa o estadiamento de doenças (TAKESHITA et al., 2004). Porém é um exame de custo mais elevado; um exame complexo indicado para patologias como tumores (MURRAY et al., 1996; YOUSEM et al., 2000; JAGER, 2000). Com relação as neoplasias, a tomografia computadorizada fornece maiores detalhes a respeito da localização, sugerindo característica de benignidade ou malignidade (SHAH, 2002). Na indicação da ultrassonografia, há várias vantagens sobre outros exames: não usa radiação ionizante, não é invasivo, localiza a lesão de forma precisa para orientar a biópsia, não há superposição de imagens e custo relativamente baixo (PETERSON et al., 2000; BOURJAT, 2006; HIGASHI et al., 1999; LOWE, 2001; TRAXELER et al., 1992). Segundo Inca (2002), a ultrassonografia é um exame realizado exclusivamente para o diagnóstico diferencial das glândulas salivares.

38 37 A ultrassonografia é uma técnica com baixa resolução de imagens (PETERSON et al., 2000). A cintilografia está indicada para verificar funcionalidade e vitalidade glandulares e de seus ductos (KANIYKAMA et al., 1998; COOPER, 1999; HIGASHI et al. 1999; LOUTFI et al., 2003). Segundo Freitas et al. (2000); a cintilografia detecta lesões meses antes que outros métodos, por exemplo, metástases ósseas, que podem ser demonstradas antes que as radiografias. A cintilografia permite uma visualização das alterações mais precocemente, quando comparada com exames radiográficos de rotina, segundo Pasler (1999). De acordo com Sonis et al. (1996) e Peterson et al. (2000), suas limitações são a exposição à radiação e a pobre definição de imagens obtidas. A sialoendoscopia é um procedimento endoscópico com indicação diagnóstica e principalmente terapêutica. (HASSON et al., 1998; NEVILLE et al., 2004). Nahilieli e Baruchin (1997) afirmaram que é a técnica menos invasiva para remoção de cálculos salivares, sendo indicada quando há resíduo de sialolito no sistema ductal, após remoção do cálculo e análise do ducto. Como desvantagens, a técnica tem custo elevado e é de difícil execução (NEVILLE et al., 2004).

39 38 CONCLUSÃO Na atualidade, vários são os meios de procedimentos de diagnósticos por imagem disponíveis que podem ser utilizados para observar as afecções que acometem as glândulas salivares. Mas nem sempre temos acesso ou estão disponíveis todas estas técnicas, principalmente as mais atualizadas. E mais importante que a disponibilidade de todos estes recursos é o conhecimento de qual meio de diagnóstico por imagem é o mais indicado paro o caso com o qual nos deparamos. Avaliar as vantagens e as desvantagens de cada exame tem influência direta na escolha do método diagnóstico. As técnicas de eleição devem ser, sempre que possível, as mais simples em todos os aspectos; menos invasivas, menor custo, de fácil acesso e execução, menos exposição do paciente à radiação e finalidade terapêutica. No entanto, o conhecimento e aplicação de técnicas mais complexas é fundamental para intervenção no caso de patologias neoplásicas.

40 39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BEALE T, MADANI G. Anatomy of the salivary glands. Semin Ultrasound CT MR. 2006; 27(6): BECKER M. Sialolithiasis and Salivary Ductal Stenosis: Diagnostic Accuracy of MR Sialography with a Three-dimensional Extended-Phase Conjugate-Symmetry Rapid Spin- Echo Sequence. Radiology 2000; 217: BORAKS, S. Diagnóstico Bucal 3 ed. São Paulo: Artes Médicas, BOURJAT, P. What s useful in maxilo-facial surgery imaging: advantagens and disvantages of examination modalities (first part). Ver. Stomatol Chir Maxillofac. V.107, p:86-92, BRANCO, et al. Rev. de cirurgia e traumatologia buço maxilo facial;vol.3,nº3, jul\set BRITTO FARIA M.D., et al. RGO, 52(2): 86-88, abr\mai\jun., COLOMBINI NEP. Cirurgia Maxilofacial Vol l. São Paulo: Pancast,1991. COOPER RA. Does salivary gland scintigraphy predict response to pilocarpine in patients with postradiotherapy xerostomia? European Journal of Nuclear Medicine 1999; 26(3): DOST P. Ultrasonographic biometry in normal salivary glands. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1997; 254 Suppl 1: DRAGE AD, BROWN JE, ESCUDIER MP et al. Interventional Radiology in the removal of salivary calculi. Radiology 2000; 214: FREITAS, A.; ROSA, J. E.; SOUZA, I. F. Radiologia Odontológica. São Paulo: Artes médicas 4ª ed, GIL, JM. Disponível em: http// GUYTON AC. Tratado de Fisiologia Médica 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, HARING JL. Diagnosing salivary stones. J Am Dent Assoc 1991; 122: HARLEY DE NICOLA; Cetrus: Diagnóstico Ultrassonográfico dos tumores de glândulas salivares: atualização, art. científicos, HASSON, O.; NAHLIELI O. Endoscopia das glândulas salivares (sialoendoscopia): nova técnica para remoção da sialolitíase, revista da APCD, v.52, n.4, julho-agosto, HIGASHI T, SHIBA JK, IKUTA H. Atlas de diagnóstico oral por imagem. Livraria Editora Santos: São Paulo; INCA. Tumores das glândulas salivares. Rev Bras de Cancerologia 2002; 48 (1): 9-12.

41 40 JAGER L. SIALOLITHIASIS: MR Sialography of the Submandibular Duct-An Alternative to Conventional Sialography and US? Radiology 2000; 216: JIMENEZ RR, ALCÂNTARA SR, ARMAS RAR, GUZMAN JC E RANCANO EM. Médios auxiliares diagnósticos em afeccines de glândulas mayores. Rev Cubana Méd 2002: 41 (4) JUNQUEIRA LC E CARNEIRO J. Histologia Básica 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KALINOWSKI M, et al. Comparative Study of MR Sialography and Digital Subtraction Sialography for Benign Salivary Gland Disorders. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23: KAMISHIMA T. Chemical Shift MR Imagens of the Parotid Gland in Sjögren s Syndrome Utilizing Low-field MR System Comparison with MR Sialography Secretion Function. Radiation Medicine 2005; 23 (4) KANIYKAMA M, et al. Salivary Gland Scintigraphy in Diagnos is of Warthin s Tumor. Ann Med Sci 1998; 7: KAWATA, L. T.; BALDAN, R. C. F.; MORAES, N. P.; BIAZOLLA, E. R.; Sialolitíase em ducto de glândula submandibular: relato de dois casos clínicos. Revista Odontologia de Araçatuba, v.27, n.1, p:14-18, janeiro/junho, 2006 LANDAETA MM, GIGLEO MS, ULLOA MT, MARTINEZ MJ E PINTO ME. Aspectos clínicos, etiologia microbiana y manejoterapêutico de la parotiditis crônica recurrente infantil (PCRI). Ver Chil. Pediatr 2003; 74 (3), LOUTFI I, NAIR MK, EBRAHIM AK. Salivary gland scintigraphy: the use of semiquantitative analysis for uptake and clearance. J Nucl Med Technol 2003; 31(2): LOWE LH. Sweiling aí the Angie of the Mandible: Imaging of the Pediatric Parotid Gland and Periparotid Region. RadioGraphics 2001; 21: LUISSAULO CUNHA; CLÁUDIO BÚRIGO DE CARVALHO FILHO, Arquivos Catarinenses de Medicina V. 33. no. 3 de MADEIRA C.M. Anatomia da face: bases anátomo-funcionais para a prática odontológica 2ed. São Paulo: Sarvier, Magalhães RP, Montenegro FLM e Brandão LG e Ferraz AR. Doenças das glândulas salivares. Rev. Med. São Paulo 1998; 77 (3), L, MAGNABOSCO NETO, A.E. Sialólito na região de glândula parótida relato de caso clínico. BCI, Curitiba, v.9, n.35, p , MANZI FR et al. Diagnóstico diferencial de sialolito em glândula parótida-relato de caso clínico. Rev Assoc Bras Radiol Odol. 2007,8: MURRAY ME, BUCKENHAM TM, JOSEPH AE. The role of ultrasound in screening patients referred for sialography: a possible protocol. Clin Otolaryngol Appl Science 1996; 21:

42 41 NAHLIELI O, BARUCHIN AM. Sialoendoscopy: three years experience as a diagnostic and treatment modality. J. Oral Maxillofac Surg. 1997; 55: NEVILLE, B. W.; DAMM, D. D.; ALLEN, C. M.; BOUQUOT, J. E. Patologia Oral & Maxilofacial. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, Patologia Oral & Maxilofacial. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, Patologia Oral & Maxilofacial. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro; PASLER FA. Radiologia Odontológica. Rio de Janeiro: Medsi; 1999.p.185. PETERSON LJ, EILIS III E, HUPP JR et al. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro; POZZA, DH et al. Revista Brasileira de Patologia Oral 2005; 4(3): RIBEIRO-ROTTA R.F.; Rev. Bras. Otorrinolaringol. Vol.69 nº5. São Paulo Sept.\Oct RU JA, VAN BENTHEM PP, HORDIJK GL. The location of parotid gland tumors in relation to the facial nerve on magnetic resonance images and computed tomography scans. J Oral Maxillofc Durg 2002; 60 (9): SAH D, SHETTY S. Salivary sialoliths. Br Dent J, 2007, 203 (6):295 SAILER HF & PAJAROLA GF. Cirurgia Bucal. Artes Médicas Sul: Porto Alegre; SAITO OC, CERRI GG. Glândulas Salivares. Ultrassonografia de pequenas partes. São Paulo: Sarvier; 1999.p SANTIAGO, L.M.; TORRES, B.C.A.; ANDRADE, M. C.; SILVA, U.H.; SANTANA, A.F.;SANTOS, E.V. Adenoma pleomórfico em lábio superior. Odontologia. Clín.-Científ., Recife,v.4, n.1,p:63-70, jan\abr., SEIFERT, G.; DONATH, K. Classification of the pathohistology of diseases of the salivary glands review of cases in the salivary gland register. Beitr. Path. Bd, v. 159, p. 1-32, SEIFERT, G.; GEISER, W. Zur Pathologie der Strahlen-Sialadenitis. Z. Laryng. Rhinol., v. 50, p , SHAH, G. V. MR imaging of salivary glands. Magn Reson Imaging Clin N Am, v.10, n.4, p:631-62, nov SHA D, SHETTY S. SALIVARY SIALOLITHS. Br Dent J, 2007, 203 (6):295 SHIMIZU M, YOSHIMURA K, NAKAYAMA E, KANDA S, NAKAMURA S, OHYAMA et. al. Multiple sialolithiasis in the parotid gland with Sjogrens s syndrome and its sonographic findings- Report of3 cases. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2005; 99: SIDDIQUI, S. J. Sialolithiasis: an unusually large submandibular salivary stone. Br. Dent. J., London, v. 193, n. 2, p: 89-91, 2002.