Artigo Original. Rodrigo Peixoto Campos 1, Domingos Candiota Chula 1, Miguel Carlos Riella 2 e Marcelo Mazza do Nascimento 3

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1 Artigo Original O Exame Físico como Método de Detecção de Estenose da Fístula Arteriovenosa The Physical Examination as a Method of Arteriovenous Fistula Stenosis Detection Rodrigo Peixoto Campos 1, Domingos Candiota Chula 1, Miguel Carlos Riella 2 e Marcelo Mazza do Nascimento 3 1Setor de Nefrologia Intensiva e Intervencionista do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba; 2 Faculdade Evangélica do Paraná e Pontifícia Universidade Católica do Paraná; 3 Faculdade Evangélica do Paraná e Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná. Trabalho realizado com auxílio da Fundação Pró-Renal e baseado em dissertação de mestrado de RESUMO Introdução: A detecção precoce de disfunção nas fístulas arteriovenosas (FAVs) para hemodiálise (HD) auxilia na otimização da patência do acesso vascular. Segundo as diretrizes de acesso vascular da National Kidney Foundation, diversos métodos podem ser usados na detecção precoce de estenose, apesar de ainda não haver evidência estabelecida para todos os métodos em FAVs. Objetivo: Avaliar a acurácia do Exame Físico (EF) no diagnóstico de estenose das FAVs em comparação ao diagnóstico estabelecido pelo Ultra-som Doppler (UD). Material e Método: O estudo foi realizado em uma única unidade de HD. Um total de 84 pacientes participou do estudo (54% homens, idade média de 50,7 ± 12,7 anos, 24,9 ± 7,8 meses de idade das FAVs, 52% Radiocefálicas). A suspeita diagnóstica de estenose foi considerada como positiva quando no EF, à palpação, foi detectado: 1- frêmito de baixa intensidade na anastomose; 2- ou quando o frêmito apresentou apenas o componente sistólico (não-contínuo); 3- ou quando foi observado surgimento de novo frêmito no segmento venoso; 4- ou quando o pulso não foi suave e não colapsou com a elevação do braço; 5- ou quando o segmento venoso não se tornou hiperpulsátil com a oclusão manual do pulso. O EF foi realizado por um único médico nefrologista. O UD e o diagnóstico de estenose foram realizados por um único radiologista. A medida do Volume do Fluxo Sanguíneo (VFS) foi a primeira etapa do exame (UD), sendo mensurada em um ponto da veia que apresentava fluxo laminar. O diagnóstico de estenose foi considerado presente quando havia uma redução do lúmen maior que 50% e quando o valor do pico de velocidade sistólica na área da estenose duplicava em relação ao pico de velocidade sistólica da área adjacente normal. Foram calculadas sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia para o EF. Resultados: Pelo UD, 50 (59%) FAVs foram consideradas positivas para a presença de estenose. O VFS médio para as FAVs com diagnóstico normal foi de 1684 ± 641ml/min e para as FAVs com diagnóstico de estenose foi de 509 ± 151ml/min (p<0,0001). Foram consideradas positivas 56 (66%) FAVs pelo EF. A S, E, VPP e VPN para o EF foram respectivamente de 96%, 76%, 86% e 93%. A acurácia encontrada para o EF foi de 88%. Conclusão: O EF mostrou ser um método acurado na suspeita diagnóstica de estenose e deve fazer parte de todo protocolo de detecção de estenose nas FAVs. Descritores: Fístulas arteriovenosas. Estenose. Exame físico. ABSTRACT Introduction: early detection of arteriovenous fistula (AVF) dysfunction aids in optimizing vascular access patency in hemodialysis (HD) patients. Although there is no established evidence for all methods of surveillance in AVFs, the Vascular Access Guidelines of National Kidney Foundation recommends these methods for the detection of stenosis in AVFs. Objective: To evaluate the accuracy of Physical Examination (PE) in the diagnosis of stenosis in AVFs compared to the diagnosis established by Doppler Ultrasound (DU). Materials and Methods: The study was performed in one HD unit. A total of 84 patients (54% male, 50.7 ± 12.7 years old, 24.9 ± 7.8 months of AVFs age, 52% Radiocephalics) were allocated. The diagnosis of stenosis was considered to be positive when in PE evaluation was observed: 1- a low intensity thrill at the anastomosis; 2- a thrill with only systolic component; 3- the presence of a new thrill in the venous segment; 4- a non-soft pulse which did not collapse with arm elevation; or 5- a pulse which did not present hyper-pulsation with total occlusion of venous segment. The PE was performed by a single nephrologist and the DU exam by a radiologist. The measurement of blood flow volume (BFV) was the first stage of DU evaluation and was carried out in a location with laminar flow in the venous segment. The diagnosis of stenosis was positive by DU if a reduction in internal vessel diameter was higher than 50% and an increased systolic peak velocity was greater than 100% in the location of stenosis compared with the normal adjacent area. The sensitivity (S), specificity (E), positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy were calculated for PE. Results: The diagnosis of stenosis was made in 50 (59%) AVFs by DU. The mean BFV was 1684 ± 641ml/min for normal AVFs and 509 ± 151ml/min for AVFs with stenosis (p<0.0001). The suspected diagnosis was positive in 56 (66%) AVFs by PE. The S, E, PPV, and NPV for PE were, respectively, 96%, 76%, 86% and 93%. The accuracy found for PE was 88%. Conclusion: The PE achieved a great accuracy in detecting AVFs with suspicion of stenosis. The PE should be part of every AVFs surveillance protocol. Keywords: Arteriovenous fistulas. Stenosis. Physical examination. Recebido em 16/02/07 / Aprovado em 26/03/07 Endereço para correspondência: Rodrigo Peixoto Campos Fundação Pró-Renal. Av. Vicente Machado, 2190 CEP , Batel, Curitiba-PR Tel.: rpeixotocampos@yahoo.com.br

2 J Bras Nefrol Volume 29 - nº 2 - Junho de INTRODUÇÃO A manutenção do acesso vascular para hemodiálise (HD) é um dos maiores desafios no cuidado do paciente com doença renal crônica terminal (DRCT) em diálise. Os problemas relacionados ao acesso são uma das mais freqüentes razões para hospitalização desta população. O custo anual da confecção dos acessos vasculares e correção das complicações nos Estados Unidos da América (EUA) atingiu um bilhão de dólares em Em 2001, o acesso vascular foi responsável por 7,5% (aproximadamente 1 bilhão por ano) dos 14 bilhões de dólares gastos pelo Medicare com o programa de HD para os pacientes com DRCT nos EUA 2. A fístula arteriovenosa (FAV) é considerada como o acesso vascular de escolha para HD devido à sua prolongada patência e menor taxa de complicações. Na Europa, a prevalência de fistulas arteriovenosas (FAVs) em unidades de HD gira em torno de 70% 3. Em um estudo multicêntrico com 11 unidades de HD no Brasil, 30% dos pacientes iniciavam em diálise com um cateter venoso 4. Em outro estudo multicêntrico com 23 unidades de diálise no Brasil, foi encontrada uma prevalência de pacientes com cateteres de 6,6%, com próteses vasculares de 3,4% e com FAVs de 90% 5. Em um inquérito realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia em 2000, 90% dos pacientes possuíam fístula arteriovenosa, 8% possuíam cateteres e apenas 2% próteses vasculares 6. O censo de 2006 da Sociedade Brasileira de Nefrologia demonstra uma prevalência de pacientes com cateteres venosos em HD de 10% 7. Mesmo sendo consideradas o acesso vascular ideal, as FAVs são propensas à trombose, quase que invariavelmente devido ao desenvolvimento de estenoses. Quando desenvolvidas corretamente, ou seja, na ausência de falha precoce, sua taxa de trombose varia em torno de 4% a 18% ao ano na ausência de um programa específico para a detecção precoce de estenose Apesar dessa baixa taxa de tromboses encontrada nas FAVs, o III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000 (K/DOQI) recomenda programas de vigilância para a detecção precoce de estenose e conseqüente correção da mesma, no intuito de reduzir o evento trombose 15. Diversos métodos são recomendados para a detecção precoce de estenose: exame físico, medida da pressão intra-acesso estática, medida da pressão venosa dinâmica, medida da recirculação e medida do volume de fluxo sanguíneo. Entretanto a maioria dos estudos sobre a avaliação desses métodos de vigilância foi realizada em próteses vasculares. Diversos estudos têm demonstrado que a medida do volume de fluxo sanguíneo em FAVs é um método eficaz no diagnóstico de estenose venosa e redução na taxa de tromboses com tratamento precoce 8,9,11,13, Existe uma falta de estudos na avaliação de FAVs com outros métodos de vigilância. Beathard relatou que o exame físico (EF) é uma ferramenta importante para o nefrologista na detecção de estenose, seja ela arterial ou venosa, e destacou a sua importância na detecção precoce da disfunção dos acessos vasculares 19,20. Não temos notícia de um único estudo que tenha avaliado a acurácia do EF na detecção de estenose, especificamente em FAVs desenvolvidas. Seguindo essa falta de informações com o uso do EF na detecção de estenose especificamente em FAVs, conduzimos um estudo com o intuito de determinar a utilidade desse método na identificação de estenose da FAV. MÉTODO Estudo transversal para avaliação de método diagnóstico, em que foi avaliado o EF. Esse método foi comparado ao diagnóstico pelo Ultra-som Doppler (UD). O estudo foi iniciado após aprovação pelo Comitê de Ética Médica da Faculdade Evangélica do Paraná, tendo sido realizado durante o período de julho de 2005 a fevereiro de Seleção dos Pacientes Todos os pacientes com FAV de uma única unidade de HD, Clínica de Doenças Renais do Novo Mundo (Curitiba, Paraná), foram inicialmente incluídos no estudo. Na época de início do estudo, 180 pacientes estavam sendo tratados nessa unidade. Foram excluídos os pacientes com prótese vascular, com FAV utilizada em menos de seis sessões de HD, com diagnóstico suspeito ou estabelecido de estenose em alguns dos componentes da FAV (artéria, anastomose, segmento venoso ou veias centrais), com tratamento prévio de correção de estenose ou outra disfunção na FAV, tanto cirurgicamente quanto por angioplastia transluminal percutânea, com presença de aneurisma que já estivesse dificultando a punção da FAV, pacientes com idade menor que 18 anos e os que não assinaram o termo de consentimento. De um total de 104 pacientes que iniciaram o estudo, 20 não conseguiram completar todas as etapas da avaliação e foram excluídos. As causas de exclusão foram: óbito em um paciente, transferência para outro método de terapia renal substitutiva em seis (dois para transplante renal e quatro para diálise peritoneal), internamento hospitalar em dois, trombose da FAV em dois e não comparecimento no dia da realização do UD em nove. Dos 84 pacientes que fizeram parte da análise final, 45 (53,5%) eram do sexo masculino. Apresentaram média de idade de 50,7 ± 12,7 anos, mediana de tempo em hemodiálise de 22,7 (0,9-177,3) meses, mediana de idade da fístula arteriovenosa de 21,1 (1,7-151,2) meses. As causas da IRCT encontradas foram: nefropatia diabética em 20 (24%) pacientes, nefroesclerose

3 66 Exame Físico da Fístula Arteriovenosa hipertensiva em 30 (36%), glomerulonefrite em 15 (18%), doença renal policística em seis (7%), uropatia obstrutiva em cinco (6%), pielonefrite crônica em dois (2%) e outras causas não identificadas em seis pacientes (7%). Em relação ao tipo das fístulas arteriovenosas, 44 (52%) eram Radiocefálicas, 27 (33%) Braquiocefálicas e 13 (15%) Braquiobasílicas (tabela 1). Exame físico O exame físico foi realizado antes da sessão de HD por um único médico nefrologista (RPC). Todos os dados referentes à identificação, características clínicas da FAV e dos achados no exame físico foram registrados no prontuário de HD do paciente. O EF foi dividido em três etapas e nelas foram avaliadas o pulso e o frêmito, seguindo o que foi idealizado por Beathard Para o EF ser considerado positivo para a suspeita diagnóstica de estenose, foi necessário o achado de apenas um dos sinais sugestivos de estenose, independente da etapa realizada (tabela 2). A presença de edema e circulação colateral no tronco ou dorso indicava o diagnóstico de estenose. Realização do ultra-som doppler O UD foi realizado em um tempo máximo de 15 dias após a realização do EF. Se o UD não fosse realizado nesse tempo, o EF era repetido. Todos os exames foram realizados por um único examinador em clínica privada, já com experiência nessa área. O equipamento utilizado foi o Megas GPX (ESAOTE S.p.A., Gênova, Itália), com transdutores de 5 a 10MHz. Todos os exames foram gravados para avaliação posterior. O examinador recebia apenas a informação do tipo da FAV, se Radiocefálica, Braquiocefálica ou Braquiobasílica, não tendo acesso ao resultado do EF. O exame era realizado com o paciente deitado e com o braço da FAV em repouso confortavelmente no leito. Tabela 1. Características clínicas dos pacientes Pacientes n. 84 Sexo masculino n. (%) 45 (53,5%) Idade média (anos) a 50,7 ± 12,7 Tempo de HD (meses) b 22,7 (0,9-177,3) Idade da FAV (meses) b 21,1(1,7-151,2) Etiologia da insuficiência renal crônica n. (%) Nefropatia diabética 20 (24%) Nefroesclerose hipertensiva 30 (36%) Glomerulonefrites 15 (18%) Doença renal policística 6 (7%) Uropatia obstrutiva 5 (6%) Pielonefrite crônica 2 (2%) Causas não identificadas 6 (7%) Tipo de FAV n. (%) Radiocefálicas 44 (52%) Braquiocefálicas 27 (33%) Braquiobasílicas 13 (15%) a Valores expressos em media ± desvio padrão; b Valores expressos em mediana e intervalo. A primeira etapa do exame consistia na medida do volume de fluxo sanguíneo da FAV, detalhada a seguir. A segunda etapa era a avaliação da fístula quanto à procura de estenose significativa. Todos os componentes da fístula eram avaliados: a porção arterial, no caso a artéria braquial para fístulas Braquiocefálicas e Braquiobasílicas e artéria radial para Radiocefálicas; a anastomose e todo o trajeto venoso, incluindo as veias axilares, braquiais e subclávias. O exame foi considerado positivo para estenose arterial, da anastomose ou venosa significativa se, em algum local desses componentes, fosse encontrado uma redução do diâmetro interno do vaso maior que 50% em relação ao diâmetro da porção imediatamente anterior e com uma velocidade de pico sistólico (cm/s) que duplicava em relação ao valor da área normal adjacente 22,23. Quando essa redução não foi maior que 50% ou não atingiu uma velocidade de pico sistólico aumentada, o exame não foi considerado positivo para a presença de estenose significativa em algum dos componentes da FAV. Foram calculados o Kt/V, como medida de adequação da sessão de hemodiálise pela fórmula de Daugirdas 24, de todos os pacientes na mesma semana da realização do ultra-som Doppler, na tentativa de correlacionar baixa adequação dialítica com a presença de estenose na FAV. Medida do Volume de Fluxo Sanguíneo A medida do fluxo sanguíneo foi a primeira etapa da realização do UD e foi feita com o mesmo transdutor usado no restante do exame para avaliação da FAV. O local da veia utilizado para se fazer o cálculo do fluxo sanguíneo situava-se em algum ponto que apresentasse fluxo laminar. Geralmente se escolhia um ponto entre os locais de punção. Se, porventura, no ponto escolhido fosse encontrada uma estenose, determinava-se outro ponto para a medida do fluxo. Para avaliação do fluxo, o diâmetro da veia era determinado por ultra-sonografia (modo-b) em um plano transverso de uma margem interna à outra, para, assim, determinar a área de secção transversa, sendo esta última Tabela 2. Achados no exame físico que sugeriram o diagnóstico de estenose na FAV. Etapas Avaliação da anastomose Avaliação do segmento venoso Avaliação do aumento de pulso Sinais Clínicos que determinaram a suspeita diagnóstica de estenose na FAV - Frêmito reduzido na anastomose - Frêmito apenas com componente sistólico - Pulso resistente e de difícil compressão - Presença de novo frêmito - Pulso resistente e de difícil compressão - Ausência de colapso de alguma porção do segmento venoso com elevação do braço - Ausência de aumento da intensidade do pulso

4 J Bras Nefrol Volume 29 - nº 2 - Junho de calculada automaticamente pelo software do equipamento. Na mesma localização, era mensurada a velocidade média de fluxo pelo Doppler em um ângulo de 60 graus ao longo do eixo da veia. O fluxo da FAV, em ml/min, era determinado automaticamente pelo software do equipamento, usando a fórmula: velocidade média de fluxo (cm. s -1 ). área de secção transversa (cm 2 ) Análise estatística Para o EF, foram determinadas a acurácia, sensibilidade, especificidade, assim como o valor preditivo positivo e negativo em relação ao diagnóstico determinado pelo UD. Os dados estão apresentados como média ± desvio padrão (DP), mediana e intervalos, taxas percentuais, obedecendo a um intervalo de confiança de 95%. Foi utilizado o teste-t de Student para comparação entre as variáveis de distribuição normal, enquanto que, para as variáveis com distribuição anormal, foi utilizado o teste-u de Mann-Whitney. A análise de variáveis categóricas foi realizada através da análise de tabelas de contigência (Quiquadrado). Um valor de p menor que 0,05 foi considerado significativo. A análise estatística foi realizada utilizando o software NCSS 2001 e PASS 2002 (Hintze J. NCSS & PASS statistical system, Kaysville, EUA). RESULTADOS No EF, foram identificados 56 (66%) pacientes como caso suspeito de estenose na FAV. O gráfico 1 mostra a distribuição dos pacientes suspeitos de estenose para cada achado do exame físico. O UD evidenciou a presença de estenose significativa em 50 pacientes, determinando, assim, uma prevalência de 59,5%. Entre todas as FAVs, duas apresentaram estenose arterial (artéria radial) e nenhuma na anastomose. Todas as outras estenoses encontradas foram no segmento venoso, incluindo três na veia Subclávia. As características dos pacientes de acordo com o diagnóstico de estenose pelo ultra-som Doppler encontram-se na tabela 3. 50% 32% 68% 68% 18% Frêmito alterado na anastomose Aparecimento de novo frêmio Pulso resistente Sem colapso na veia Manobra de aumento do pulso negativa Gráfico 1. Alterações no EF nos pacientes com suspeita de estenose na FAV. O valor médio do volume de fluxo sanguíneo entre os pacientes com diagnóstico positivo para estenose pelo ultra-som Doppler (509 ± 151ml/min) foi significativamente menor em relação àqueles com diagnóstico negativo (1.684 ± 541ml/min) (p<0,0001). Quando analisamos as FAVs de acordo com sua localização, observamos que as proximais (Braquiocefálicas e Braquiobasílicas) sem estenose apresentaram um volume de fluxo sanguíneo significativamente mais elevado (2.035 ± 508 ml/min) em relação às proximais com estenose (606 ± 118 ml/min) (p<0,01). As FAVs distais (Radiocefálicas) sem estenose também apresentaram um volume de fluxo sanguíneo significativamente mais elevado (1.467 ± 358 ml/min) que as distais com estenose (412 ± 87 ml/min) (p<0,01) (gráfico 2). Ao se compararem os pacientes com diagnóstico positivo e negativo de estenose na FAV pelo Ultra-som Doppler, constatou-se que a única variável que apresentou diferença estatística entre os dois grupos foi o valor do Kt/V. Os pacientes com diagnóstico positivo de estenose apresentaram um Kt/V médio de 1,15 ± 0,20 contra 1,33 ± 0,16 daqueles com diagnóstico negativo (p<0,0001). A avaliação da FAV pelo EF obteve acurácia de 88% (intervalo de confiança de 95%, 80% a 93%). Sua sensibilidade e especificidade foram respectivamente de 96% (intervalo de confiança de 95%, 88% a 99%) e 76% (intervalo da confiança de 95%, 60% a 87%). Os resultados de acurácia, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo para o EF são apresentados na tabela 4. Fluxo sanguíneo (ml/min) FAV proximal sem estenose FAV proximal com estenose FAV distal sem estenose FAV distal com estenose Gráfico 2. Comparação do volume de fluxo sanguíneo dos grupos FAV proximal e distal em relação ao diagnóstico de estenose pelo ultra-som Doppler. p <0,05 em relação ao grupo FAV proximal sem estenose. p <0,05 em Relação ao grupo FAV distal sem estenose. FAV= fístula arteriovenosa.

5 68 Exame Físico da Fístula Arteriovenosa Tabela 3. Características clínicas dos pacientes e das FAVs de acordo com o resultado do Ultra-som Doppler. Variáveis Sem estenose Com estenose Valor de p * (n.=34) (n.=50) Sexo masculino n.(%) 18 (52,9%) 27 (54,0%) NS Idade (anos) a 48,6 ± 9,5 52,2 ± 8,7 NS Diabetes Mellitus n.(%) 7 (20,6%) 13 (26,0%) NS Idade da FAV (meses) b 18,9 (1,7-151,2) 21,5 (3,4-149,7) NS Tempo de HD (meses) b 21,7 (2,7-177,3) 24,2 (0,8-175,2) NS Kt/V a 1,33 ± 0,16 1,15 ± 0,20 <0,0001 Tipo de FAV n.(%) Radiocefálica 18 (52,9%) 26 (52,0%) NS Braquiocefálica 11 (32,4%) 16 (32,0%) NS Braquiobasílica 05 (14,7%) 08 (16,0%) NS O valor de p menor que 0,05 foi considerado significativo. NS= não significativo; n.= número de pacientes. a Valores expressos em média ± desvio padrão; b Valores expressos em mediana e intervalo. DISCUSSÃO Já é sabido que a FAV é o melhor acesso para os pacientes em HD devido a um menor número de complicações. A prótese vascular apresenta um risco de trombose e infecção sete e dez vezes maior que a FAV respectivamente 21. Além do mais, Manns e cols 26 mostraram que, desde a instalação até o manejo das complicações, o custo de manutenção da FAV em um ano chega a ser quase a metade do custo de uma prótese vascular. Outro dado importante é que o número de pacientes que entraram em HD nos EUA com FAV não atingiu 15% em No Brasil, estima-se que as próteses vasculares e as FAVs, estas em maior número, estão presentes em 90% dos pacientes em programa de HD 7. Mesmo assim, é necessário um melhor cuidado na monitorização e vigilância dos acessos vasculares, para reduzir morbidade e mortalidade na população em HD. Na nossa população, a prevalência de estenose significativa nas FAVs estudadas foi de 59%. Diversos estudos realizados apenas com FAVs mostraram uma prevalência semelhante 16,17,24,28,29, sugerindo que a população em estudo não difere dos demais centros onde a FAV é o acesso mais prevalente. Apesar de a fistulografia ser definida como o exame padrão-ouro no diagnóstico das estenoses dos acessos vasculares 15, a decisão de utilizar o UD no nosso estudo como o método padrão para o diagnóstico de estenose se baseou em algumas evidências. Gadallah e cols 23, em um estudo que comparou o diagnóstico feito pelo UD com o da fistulografia em 38 pacientes, determinaram uma acurácia diagnóstica de 100%. Em outro estudo, a sensibilidade, a especificidade e a acurácia do UD em determinar uma estenose significativa foram de 93%, 94% e 97% respectivamente 28. Nonnast-Daniel e cols 30, quando avaliaram 51 FAVs com suspeita de disfunção, encontraram um valor preditivo positivo do UD de 100%. Um outro estudo prospectivo que avaliou 81 acessos vasculares com suspeita de disfunção, dos quais 49 eram FAVs, encontrou uma sensibilidade para o UD de 92% e a uma especificidade de 97% 31. Todos esses dados sugerem que a acurácia do UD chega próxima à da fistulografia. Outro motivo que nos levou a utilizar o UD, em vez da fistulografia, vem do fato de que este último é um exame invasivo e não isento de riscos. Além do mais, estudamos apenas os pacientes com FAV sem suspeita de disfunção e não justificava realizar um exame invasivo em todos os pacientes. Outro dado é que existe uma hipótese de que o contraste endovenoso utilizado na fistulografia poderia reduzir a função renal residual e isso seria extramente prejudicial aos pacientes em HD, já que a mesma é um importante preditor de sobrevida nesses pacientes 32. Entre todas as variáveis clínicas analisadas, a única que apresentou significância estatística entre o grupo de pacientes com diagnóstico significativo de estenose e os que não apresentaram foi a medida do Kt/V (1,33 ± 0,16 versus 1,15± 0,20). O K/DOQI 15 recomenda que o Kt/V pode ser utilizado como método de vigilância, mas é sabido que ele é passível de influência de diversos outros fatores, tornando-o menos acurado que outros métodos. Apesar de não termos avaliado o Kt/V como método Tabela 4. Acurácia diagnóstica do exame físico na detecção de estenose significativa na FAV. Variáveis Exame físico Nº de verdadeiros negativos 26 Nº de verdadeiros positivos 48 Nº de falsos negativos 02 Nº de falsos positivos 08 Sensibilidade (%) * 96 (88-99) Especificidade (%) * 76 (60-87) Acurácia (%) * 88 (80-93) Valor preditivo positivo (%) * 86 (74-92) Valor preditivo negativo (%) * 93 (77-98) * Os valores entre parênteses são para um intervalo de confiança de 95%.

6 J Bras Nefrol Volume 29 - nº 2 - Junho de de vigilância, seu valor foi significativamente maior nos pacientes sem diagnóstico de estenose significativa. Anderson e cols 33 observaram que o fluxo sanguíneo nas fistulas proximais é maior que o das fístulas distais. No nosso estudo, encontramos dado semelhante. Em concordância com o K/DOQI 15, o qual não faz distinção do valor de volume do fluxo sanguíneo entre as FAVs proximais e distais para suspeita de estenose, demonstramos que não houve diferença estatística entre a localização da fístula e o fluxo sanguíneo, naquelas com diagnóstico de estenose. Beathard 20 já tinha publicado que esse é um método esquecido pelos nefrologistas. Não encontramos na literatura um único estudo que tenha avaliado a sensibilidade e a especificidade exclusivamente do EF como método de vigilância, especificamente em FAVs desenvolvidas. Ainda assim, são poucos os estudos utilizando o EF na avaliação das FAVs. Em um estudo que utilizou um protocolo de detecção de estenoses para próteses vasculares e FAVs, o qual incluía o EF como um dos métodos, obtive-se uma especificidade isolada para o EF de 95% 34. Não foi possível a determinação da sensibilidade nesse estudo. Houve redução de tromboses, com tratamento por angioplastia transluminal percutânea, de 48% para 17%, após a instituição do protocolo. Nesse estudo, apenas 18% dos acessos eram FAVs. Também em outro relato utilizando um protocolo para FAVs e próteses vasculares, a especificidade para todo o protocolo foi elevada (92,8%), mas com baixa sensibilidade (35,8%). Esse estudo não identificou a sensibilidade e a especificidade isolada do EF 35. Em outro relato, foi encontrada uma acurácia no diagnóstico de estenose em próteses vasculares de 91,8% utilizando-se o EF 36. Quando se avaliou o papel do exame físico realizado após a angioplastia, foi identificado que a presença de frêmito na porção venosa da prótese vascular foi melhor preditor de sobrevida do acesso em comparação à medida da pressão intra-acesso 37. Trerotola e cols 38 tentaram comparar os achados do EF em próteses vasculares com o volume de fluxo sanguíneo determinado pelo UD. Todos os pacientes com achados normais ao exame físico apresentavam volume de fluxo maior que 450ml/min. Quanto à avaliação da maturidade da FAV em dois estudos, o EF foi capaz de identificar as FAVs que não iriam se desenvolver em 80% 39 e em 100% 40 dos casos. O nosso estudo é o primeiro a ser realizado utilizando exclusivamente o EF na suspeita do diagnóstico de estenose apenas em FAVs. Concluímos que o EF mostrou ser um método acurado na suspeita diagnóstica de estenose nas FAVs. Recomendamos o uso de um protocolo que inclua o EF, sendo este realizado mensalmente por um profissional treinado, seguindo as novas diretrizes do K/DOQI AGRADECIMENTOS À Drª Sônia Perreto pela realização de todas as avaliações com o ultra-som Doppler e à Fundação Pró- Renal pelo auxílio concedido. REFERÊNCIAS 1. Feldman HI, Kobrin S, Wasserstein A. Hemodialysis vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol 1996;7: Egger P. Trends in Medicare Expenditure for Vascular Access. In: Cincinnati Hemodialysis Vascular Access Symposium; Rayner HC, Pisoni RL, Gillespie BW, Goodkin DA, Akiba T, Akizawa T, et al. Creation, cannulation and survival of arteriovenous fistulae: data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int 2003;63: Nascimento MM, Riella MC. Avaliação de acesso vascular em hemodiálise: um estudo multicêntrico. J Bras Nefrol 1999;21: Linardi F, Linardi FF, Bevilacqua JL, Morad JFM, Costa JA, Júnior FM. 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