Sofware Aplicado em Prontuário Médico: O Controle e Praticidade de Forma Eficiente em Unidades de Saúde (US) no Município de Ariquemes Rondônia

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1 Sofware Aplicado em Prontuário Médico: O Controle e Praticidade de Forma Eficiente em Unidades de Saúde (US) no Município de Ariquemes Rondônia Apolo Castanharo apolohmsf@hotmail.com Discente do 8º Período do curso de Sistemas de Informação das Faculdades Associadas de Ariquemes - FAAr Resumo O prontuário médico é acervo documental do paciente, que, conforme preceitua o art. 69 do Código de Ética Médica, a documentação dos atos médicos é parte relevante da prática médica. O prontuário médico pertence ao paciente, sob a guarda e responsabilidade dos médicos e das instituições de saúde. Portanto, é um valioso instrumento de assistência médica, ensino, pesquisa científica, controle de qualidade, controle de custos, e, também é dependente da veracidade e detalhamento das informações contidas no prontuário médico. O objetivo deste artigo é mostrar a importância do Prontuário Eletrônico do Paciente e a eficácia que o ele proporcionará à sociedade. Não há obstáculo à utilização da informática para elaboração destes prontuários desde que seja garantido o respeito ao sigilo profissional. É atualmente, um dos principais temas de pesquisa e desenvolvimento no âmbito da Informática Médica. Nesse panorama de intensa produção de sistema e com o advento da internet, surgiu a idéia desta pesquisa sem fugir do panorama ético e jurídico adaptando a legislação existente à nova realidade, e desta forma evitará o engessamento da por excesso de regulamentações, e ainda uma inovação para os serviços médicos/hospitalares na cidade de Ariquemes. Palavras-chave: Software. Prontuário Médico. Internet. Qualidade. Introdução A educação médica atualmente desenvolvida no Brasil foca primordialmente os aspectos técnicos que dizem respeito somente à prática médica. A inobservância da legislação, bem como do código de ética médica só são lembrados quanto há possíveis demandas judiciais, que já são muito comuns nos tribunais, e têm preocupado a classe médica. Dentre os inúmeros fatores envolvidos na análise médico-legal do exercício profissional, na suspeita do chamado "erro médico", destaca-se o prontuário médico, acervo documental de extrema importância que traduz o relacionamento entre o paciente e a equipe de saúde. O Conselho Federal de Medicina, após receber várias consultas relativas à substituição do prontuário em papel para sistemas eletrônicos, elaborou-se uma série de resoluções com a finalidade de impor regras e Revista Olhar Científico Faculdades Associadas de Ariquemes V. 01, n.2, Ago./Dez

2 garantir aos médicos não somente uma mudança de postura em relação ao prontuário médico, mas sim garantir a este um processo eficaz e legal. A rotina dos médicos entre hospitais, clínicas e estabelecimentos de saúde, faz com que o profissional não perceba a relevância médico legal de que se reveste o correto preenchimento do prontuário médico. Este trabalho tem como objetivo enfatizar a importância do cumprimento das normas e do correto preenchimento do prontuário médico e ressaltar ainda suas implicações médico-legais uma vez que existe a necessidade de sistematizar as informações para emissão de prontuários e históricos clínicos de forma precisa e transparente de todas as atividades administrativas e operacionais realizadas pelos Médicos e Unidades de Saúde na cidade de Ariquemes a fim de melhorar ainda mais a qualidade dos serviços prestados proporcionando desta forma segurança e praticidade independente do local de atendimento ao paciente por meio da internet. Tais práticas não só representam a qualidade do trabalho profissional, mas permite aos médicos dispor de um importante instrumento de defesa nas ações judiciais. Internet A Internet é um conglomerado (conjunto de empresas que abrem mão de sua independência legal para criar uma única organização, com o intuito de dominar uma fatia de mercado de determinado produto e/ou serviço) de redes em escala mundial de milhões de computadores interligados pelo TCP/IP (conjunto de protocolos de comunicação entre computadores em rede) que permite o acesso a informações e todo tipo de transferência de dados. Ela carrega uma ampla variedade de recursos e serviços, incluindo os documentos interligados por meio de hiperligações da World Wide Web, e a infraestrutura para suportar correio eletrônico e serviços como comunicação instantânea e compartilhamento de arquivos. A Internet figura, no atual cenário econômico e social, como ferramenta imprescindível para a consecução das principais atividades humanas, sendo possível praticar desde atos banais como simples pesquisas, até transações comerciais e financeiras. O mundo virtual, como um sistema de comunicação que é, Revista Olhar Científico Faculdades Associadas de Ariquemes V. 01, n.2, Ago./Dez

3 permite a interligação simultânea de pessoas localizadas em qualquer lugar do planeta. Software Software é uma sequência de instruções a serem seguidas e/ou executadas, na manipulação, redirecionamento ou modificação de um dado/informação ou acontecimento. É o nome dado ao comportamento exibido por essa sequência de instruções quando executada em um computador ou máquina semelhante. É um produto desenvolvido pela Engenharia de software e inclui não só o programa de computador propriamente dito, mas também manuais e especificações. Este produto passa por várias etapas como: Análise econômica, Análise de requisitos, Especificação, Codificação, Teste, Documentação, Treinamento e Manutenção. Tem-se, hoje, um novo tipo de software. O software como serviço, é um tipo que roda diretamente na internet, não sendo necessário instalar nada no computador do usuário. Geralmente ele é gratuito e tem as mesmas funcionalidades das versões desktop. Sommerville (2007 p. 4) afirma que Prontuário eletrônico Muitas pessoas associam o termo software aos programas de computador. Na verdade, essa é uma visão restritiva. Software não é apenas o programa, mas também todos os dados de documentação e configuração associados, necessários para que o programa opere corretamente. Um sistema de software consiste, geralmente, de um conjunto de programas separados; arquivos de configuração, que são utilizados para configurar esses programas; documentação do sistema, que descreve a estrutura do sistema; a documentação do usuário, que explica como usar o sistema. O estudo do prontuário é um tema bastante amplo, nele constam dados necessários para que os profissionais médicos possam relatar o histórico de avaliação nos tratamentos de pacientes. Revista Olhar Científico Faculdades Associadas de Ariquemes V. 01, n.2, Ago./Dez

4 1º... A resolução CFM (Conselho Federal de Medicina) nº 1.638/2002 Art. Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Não há obstáculo à utilização da informática para elaboração de prontuários médicos, desde que seja garantido o respeito ao sigilo profissional (Parecer do CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA 14/93). Segundo o CRM, o prontuário médico é um dos documentos mais importantes da área médica, ele proporciona informações pessoais do histórico de pacientes e condutas médicas dos respectivos atendimentos e prestação de serviço profissional. Além disso, os órgãos responsáveis têm o direito de fiscalizar e condenar condutas indevidas, e servirá também como prova documental para quaisquer causas, tanto para o paciente quanto para os profissionais médicos responsáveis pelo registro no prontuário. Pode-se ressaltar que o prontuário médico é responsabilidade da instituição de saúde no que tange ao armazenamento, e dos médicos quanto aos registros das informações nele contidas. É importante salientar ainda, que o prontuário pertence ao paciente e por isso é um direito dos pacientes ter acesso a ele, a qualquer momento. O paciente poderá receber por escrito o diagnóstico, o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão (CRM)1, (COREN)2, podendo, inclusive, solicitar cópias do mesmo. Perspectiva atual Na região de Ariquemes - RO, normalmente, os médicos trabalham em mais de uma unidade de atendimento, em consequência disto ocorrem Revista Olhar Científico Faculdades Associadas de Ariquemes V. 01, n.2, Ago./Dez

5 problemas tanto para estes profissionais quanto para os pacientes. Cita-se como exemplo: quando um paciente recebe atendimento de urgência em uma unidade, é natural que ele busque o mesmo médico que o atendeu anteriormente em outro local. Quando isto ocorre, o profissional se depara com uma situação às vezes constrangedora porque ele não se lembra do que anotou na ficha do paciente. É neste contexto que poderá haver duplicidade nas anotações feitas no prontuário. Possivelmente, o paciente repetirá sua história para o médico e/ou por via de regra, ele fará novamente outra bateria de exames o que acarretará custos e insatisfação por parte dos pacientes. Em outras palavras, os profissionais médicos estarão perdendo muito tempo nas transações de controle como locomoção de uma unidade para outra. Já os pacientes se deparam com insatisfação pelas demoras de atendimento e de controles médicos. Isto normalmente acontece quando se solicitam suas fichas e prontuários de atendimentos (histórico médico), estes que frequentemente são agendados a entrega e em muitos casos os recebem incompletos. Em busca de qualidade A evolução tecnológica, principalmente com a informatização de Hospitais, permitiu o desenvolvimento de novos métodos de armazenamento de dados na área médica. Hoje, este tipo de prontuário informatizado já é uma realidade e está sendo utilizado, rotineiramente, em muitas instituições de saúde do país. Entretanto, sua validade, no conjunto probatório, em demandas judiciais, ainda tem sido questionada no meio jurídico. Com o objetivo de dirimir as dúvidas geradas pela controvérsia do assunto, o Conselho Federal de Medicina expediu a Resolução 1639/2002, que aprovou as "Normas Técnicas para o uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico". Tal documento norteia a utilização do prontuário informatizado, desde que o sistema utilizado assegure o sigilo profissional, a inviolabilidade do sistema e a recuperabilidade dos dados. O Conselho Federal de Medicina ainda dispõe, Revista Olhar Científico Faculdades Associadas de Ariquemes V. 01, n.2, Ago./Dez

6 para os interessados, uma análise técnica do sistema e uma certificação, o que, certamente, permite maior credibilidade como prova judicial. Vale ressaltar ainda, que em uma sociedade moderna em que a qualidade dos sistemas de saúde é posta à prova constantemente, um prontuário médico bem confeccionado traduz, não somente a seriedade dos profissionais envolvidos, mas também um verdadeiro instrumento de defesa judicial. As frequentes ações de responsabilidade civil, envolvendo médicos e hospitais, têm no prontuário médico todo o repertório técnico e as ações empreendidas pelos profissionais. O foco principal deste artigo é apresentar as qualidades mediante a necessidade local com a junção dos adventos oferecidos pela evolução das tecnologias. E ainda, sistematizar as informações para emissão de prontuários e históricos clínicos de forma precisa e transparente de todas as atividades administrativas e operacionais realizadas pelos médicos e Unidades de Saúde de Ariquemes Rondônia, a fim de melhorar ainda mais a qualidade dos serviços prestados, proporcionando desta forma segurança e praticidade independente do local de atendimento ao paciente. As características de quaisquer tecnologias são determinadas pelo sistema social em que elas são introduzidas. Assim, ouvir o que o usuário tem a dizer pode ser crucial para o sucesso do sistema de informação. No caso dos sistemas que dão suporte ao PEP3, entende-se que o médico é o usuário principal e, por isso, é necessário ouvir o que ele tem a dizer. No dizer de Ferreira (2003), é necessário levar em conta as necessidades cognitivas e afetivas dos usuários para compreender seu comportamento frente à informação. A resolução do CFM nº 1.821/07 (Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, p. 252) Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde. Revista Olhar Científico Faculdades Associadas de Ariquemes V. 01, n.2, Ago./Dez

7 Benefícios do prontuário eletrônico Majewisky (2003, p. 38) afirma que os benefícios obtidos com a informatização do prontuário são inúmeros, pode-se considerar desde a melhoria do atendimento ao paciente, garantida pela continuidade da assistência prestada, integrando informações de diversas fontes, até a economia de espaço e melhor acondicionamento dos dados mantidos em meio eletrônico. O atual avanço da Tecnologia da Informação traz os recursos necessários para a implementação de prontuários eletrônicos eficazes. Com o advento da informatização do prontuário do paciente, os registros são acessados com maior agilidade, facilitando o compartilhamento e o acesso simultâneo a informações sobre pacientes para os integrantes de uma instituição de saúde. Possari (2005, p. 45) afirma que o Prontuário Eletrônico do Paciente pode proporcionar aos profissionais de saúde maior tempo ao lado do paciente na prestação da assistência, fornecer informações para gerenciar o custo direto e indireto por paciente, e ainda, permitir avaliar o agir profissional, contribuindo desta forma para o desenvolvimento do conhecimento científico dos profissionais da área de saúde. O PEP pode ser considerado um sistema poderoso de apoio, para dar suporte ao cuidado à saúde, garantirá a melhoria da qualidade de informação, facilitará o acesso aos dados, permitirá a assistência com foco no paciente, e disponibilizará seus dados clínicos através de registros eletrônicos acessíveis, seguros e altamente úteis. De um modo geral, há um consenso sobre as vantagens do prontuário eletrônico em relação ao prontuário em papel, uma vez que o primeiro evita a deterioração, a perda ou adulteração da histórica clínica, a duplicação de prescrições terapêuticas e de exames, com evidente redução de custos. Além disso, permite reunir toda a informação do paciente, preserva a identidade do paciente, armazena informações interconsultas. Revista Olhar Científico Faculdades Associadas de Ariquemes V. 01, n.2, Ago./Dez

8 Dificuldades na implantação do prontuário eletrônico Alguns fatores devem ser considerados no momento da implantação e utilização de um sistema de Prontuário Eletrônico do Paciente. Para Massad, Marins e Azevedo Netto (2003, p.18), as principais barreiras para se chegar a um prontuário eletrônico são: a) falta de planejamento estratégico na implantação do sistema; b) pouco ou nenhum incentivo interno da organização para atingir a integração clínica, uma vez que a idéia de visualizar o todo para tratar uma das partes não é praticada por todos; c) autonomia dos hospitais; d) falta de planejamento do atendimento à saúde da população. Segundo os referidos autores, o desafio para implantação de um PEP ainda é grande, assim como a sua complexidade. A maior dificuldade está no registro, controle e recuperação das informações clínicas. A utilização do PEP não tem sido dificultada necessariamente pela tecnologia, mas está relacionada à forma de trabalho dos profissionais ou é de natureza 8 organizacional. Não basta que os sistemas estejam integrados, é necessário que os profissionais também estejam. Portanto, para se obter benefícios com o Prontuário Eletrônico do Paciente é preciso saber usá-lo. Neste sentido, ele oferece aos profissionais de saúde informações valiosas e atualizadas, que podem ajudar no diagnóstico. Mas apesar de todas as facilidades oferecidas pelo PEP, os médicos questionam o uso da tecnologia, afirmam que o computador não pode pensar por eles e que eles se preocupam com a segurança dos arquivos que poderão quebrar o sigilo médico (RUIZ apud MAJEWISKI, 2003). Concluindo, a partir dos conceitos e estudos já existentes sobre o Prontuário Eletrônico do Paciente, este artigo analisa, através de uma pesquisa realizada na rede municipal de saúde de Belo Horizonte, quais são os seus impactos sobre o trabalho dos profissionais de saúde, no que se Revista Olhar Científico Faculdades Associadas de Ariquemes V. 01, n.2, Ago./Dez

9 refere à utilização desta ferramenta para registro das informações dos pacientes e para utilização destas informações na disseminação do conhecimento médico. Conclusão Toda inovação visando à melhoria em prol da sociedade é fundamental para todos. Assim, a preocupação com a boa qualidade do prontuário médico deve fazer parte da rotina das instituições de saúde, mormente aquelas de cunho universitário, cujo papel de formação deve ser instituído de forma plena e de elevada categoria, a fim de atender aos anseios de uma sociedade cada vez mais exigente. São nos prontuários médicos que residem os dados. Eles permitem os dados de prevalências e de incidências de determinadas doenças, e ainda permitem ações de prevenção e medidas de tratamento mais eficazes. Tais práticas não só representam a qualidade do trabalho profissional, mas permitem aos médicos dispor de um importante instrumento de defesa nas ações judiciais. Resumidamente, precisa-se de incentivos sociopolíticos para que o mecanismo de conscientização e implantação do prontuário eletrônico venha se tornar realidade em meio populacional na cidade de Ariquemes RO. Com esta realidade todos têm a ganhar em comodidade e satisfação. REFERÊNCIAS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluções disponíveis em: < Acesso em: 15 de agosto de MAJEWISKI, Cyntia Corsetti. Pesquisa de Satisfação dos Usuários do Sistema de Prontuário Eletrônico do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (88 f)dissertação (Mestrado Profissionalizante) - Escola de Engenharia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, MASSAD, Eduardo; MARIN, Heimar de Fátima; AZEVEDO NETO, Raymundo. O prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e conhecimento médico. São Paulo: H. de F. Marin, 2003, p. 18. NIEDERAUER, Juliano. Desenvolvendo Websites com PHP São Paulo: Novatec Editora Ltda., Revista Olhar Científico Faculdades Associadas de Ariquemes V. 01, n.2, Ago./Dez

10 MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL. Política Nacional de Informática e Informação em Saúde: versão 2, Brasília, mar. 2003, 38p. POSSARI, João Francisco. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1ª Ed, São Paulo: Iátria, PRESTES JR., LCL; RANGEL, M. Prontuário Médico e suas Implicações Médico- Legais na Rotina do Colo-Proctologista. Rev bras Coloproct, 2007;27(2): SOMMERVILLE, Ian; Engenharia de Software. 8ª Ed. São Paulo: Pearson Addison- Wesley, Title Cabinet software applied medical records: control and practice of effective way to health units (U.S.) In Ariquemes Rondônia. Abstract The medical record is documentary collection of the patient, who, as provided, art. 69 of the Code of Medical Ethics, the documentation of medical acts is the relevant part of medical practice. The medical record belongs to the patient, under the custody and responsibility of physicians and health institutions. Therefore, it is a valuable tool: Healthcare, Education, Scientific Research, Quality Control, Cost Control, and is also dependent on the truthfulness and completeness of the information contained in medical records. The aim of this paper is to show the importance of the Electronic Patient Record and effectiveness which it will provide to society. There is no obstacle to the use of information for preparation of medical records, since that is guaranteed to respect professional secrecy. It is currently one of the main themes of research and development within the Medical Informatics. In this panorama of intensive production system and with the advent of the Internet, the idea of this research to flee the scene without ethical and legal adapting existing legislation to the new reality, avoiding stifle technology by excessive regulations and is therefore an innovation for services medical / hospital in the city of Ariquemes. Keywords Resources. Software. Medical records. Internet. Quality. Revista Olhar Científico Faculdades Associadas de Ariquemes V. 01, n.2, Ago./Dez

11 Recebido em: 13/11/2010 Aceito em : 16/11/2010 Revista Olhar Científico Faculdades Associadas de Ariquemes V. 01, n.2, Ago./Dez