Aspectos periodontais em pacientes com fissuras labiopalatinas

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1 Revisão da literatura Periodontia Aspectos periodontais em pacientes com fissuras labiopalatinas Periodontal aspects in patients with cleft lip/palate Eduardo Augusto Galbiatti Muncinelli* Guilherme Henrique Costa Oliveira* Luis Augusto Esper** Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida*** RESUMO A fissura labiopalatina é considerada a malformação congênita da face mais comum. É desenvolvida durante o período embrionário e tem como fatores etiológicos uma interação entre aspectos genéticos e ambientais. Esta revisão teve por objetivo fornecer ao periodontista uma visão geral acerca das características periodontais dos indivíduos fissurados, de maneira que conheça as distinções e as peculiaridades destes pacientes. Estudos relevantes foram identificados por meio de buscas às bases de dados PubMED (via Medline), Lilacs e Scielo. A literatura revisada apontou que indivíduos fissurados apresentam condição periodontal pouco diferente dos não fissurados, com maior índice de recessão gengival em alguns dentes, vestíbulo raso e com pouca faixa de gengiva inserida em função da diversidade de procedimentos cirúrgicos que estes pacientes são submetidos ao longo do tratamento reabilitador. Conhecendo as particularidades periodontais destes indivíduos, acredita-se que o especialista possa oferecer tratamento adequado, especialmente o de manutenção e suporte, a estes pacientes. Unitermos Fenda labial; Fissura palatina; Periodontia. ABSTRACT Cleft lip/palate is considered the most common congenital malformation of the face. It is developed during the embryonic period and has as etiological factors an interaction between genetic and environmental aspects. This review aims to provide an overview to the periodontist about periodontal characteristics of cleft lip/palate patients so as to know the distinctions and peculiarities of these patients. Relevant studies were identified by searching the PubMED (via Medline), LILACS and SciELO databases. The reviewed literature shows that cleft lip/palate individuals have slightly different periodontal status than non cleft individuals, with gingival recessions in some teeth, shallow vestibule and low strip of keratinized tissue due to the several surgical procedures that these patients undergo along the rehabilitation treatment. Knowing the specific periodontal characteristics of these individuals, it is believed that the specialist is able to provide an appropriate treatment, especially those of maintenance and support, to these patients. Key Words Cleft lip; Cleft palate; Periodontics. *Alunos do Curso de Especialização em Periodontia Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo. **Professor do Curso de Especialização de Periodontia Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo. ***Professora doutora do Departamento de Prótese Faculdade de Odontologia de Bauru da USP; Professora doutora do Programa de Pós-graduação Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP. Recebido em jan/2012 Aprovado em jan/

2 Muncinelli EAG Oliveira GHC Esper LA de Almeida ALPF Introdução No que concerne à Odontologia, características como atresia maxilar, com severas discrepâncias maxilomandibulares, mal posi- Com prevalência em torno de 1:650 nascimentos no Brasil, cionamento dentário, dentes supranumerários, hipodontia, anor- as fissuras labiopalatinas representam um grupo de anomalias que malidades no formato dos dentes e alterações mucogengivais são acometem uma parcela considerável da população. Originam-se na comuns de serem encontradas4-5. Além disso, destacam-se o pro- vida intrauterina e se estabelecem até a 12a semana de gestação, longado tratamento ortodôntico até a completa reabilitação e o sendo possível diagnosticá-las precocemente durante os exames enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS) realizado nos casos com pré-natais. Referem-se a uma condição congênita multifatorial em acometimento do rebordo alveolar, para o adequado irrompimen- que a predisposição genética representa o fator etiológico mais to do canino permanente importante, determinado por um padrão de herança mono ou Sob o ponto de vista periodontal, devido à extensa manipula- poligenético. Fatores ambientais e teratogênicos também contri- ção de tecidos moles na região da fissura, pode ser observado um buem para o aparecimento dessas malformações, as quais podem vestíbulo bastante raso, presença de bridas cicatriciais, quantidade se apresentar de maneira isolada ou em associação com algum inadequada de mucosa queratinizada e recessões gengivais nos quadro sindrômico, como Síndrome de Piérre-Robin, Treacher- dentes adjacentes a fissura4,7. Além disso, alguns estudos sugerem Collins e Patau. Devido à ausência da fusão intrauterina do palato maior acúmulo de biofilme dental, inserção conjuntiva mais longa, primário com os processos palatinos secundários, compromete-se mobilidade dentária e fatores predisponentes à recessão gengival a formação das estruturas centrais do terço médio da face e do e à doença periodontal8-9. Entretanto, apesar da prevalência e da palato, que podem ser acometidas tanto unicamente como em importância significativa das fissuras labiopalatinas, a literatura ainda combinação com outras e compreendem: lábio, columela nasal, carece de evidências que visem correlacioná-las com a Periodontia. osso alveolar, palato duro e palato mole. As Figuras 1 elucidam a Dessa forma, o objetivo deste estudo foi revisar a literatu- classificação e a morfologia de alguns tipos de fissura, tomando-se ra relacionada às características periodontais dos indivíduos com como ponto de referência o forâmen incisivo3. fissuras labiopalatinas e possibilitar que clínicos não inseridos em 2 Indivíduos com este tipo de anomalia necessitam de terapia extensa e complexa, que vai desde o nascimento até a idade centros especializados conheçam as distinções e as particularidades deste grupo de indivíduos. adulta. Assim, a presença de uma equipe multidisciplinar envolvendo médicos, cirurgiões-dentistas, fonoaudiólogos, psicólogos Revisão da Literatura e enfermeiros representa uma condição sine qua non para que a devida reabilitação física, mental e social destes pacientes possa Para a realização desta revisão da literatura foram consulta- ser alcançada. Dessa forma, é necessário salientar a importância das as bases de dados eletrônicas PubMED (via Medline), Lilacs e de centros especializados capazes de atender às necessidades dos Scielo, para identificação de artigos publicados entre 1980 e 2011, indivíduos e familiares acometidos, como é o caso do Hospital de além de outros veículos de publicação pertinentes na área das fis- Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São suras de lábio e palato. Todos os estudos foram discutidos entre os Paulo (HRAC-USP), considerado um centro de excelência pela Or- autores e os principais tópicos foram estabelecidos. ganização Mundial de Saúde. Entretanto, os profissionais da saúde não vinculados a estes centros devem conhecer as peculiaridades do tratamento destes indivíduos, para que possam oferecer atendimento especializado e qualificado quando necessário. Susceptibilidade à doença periodontal Um conceito bem estabelecido na literatura refere-se ao papel do biofilme dental no desenvolvimento da doença periodontal (DP). Figuras 1 A. Fissura pré-forâmen incisivo. B. Fissura pós-forâmen. C. Fissura transforâmen incisivo. 360

3 Periodontia Sabe-se que a presença de uma placa dentobacteriana específica associada à resposta do hospedeiro e aos fatores locais e sistêmicos contribui significativamente para que a DP se estabeleça. Dessa forma, determinados indivíduos tornam-se mais susceptíveis que outros e se encaixam em um grupo de maior risco para o desenvolvimento da doença, a qual pode manifestar-se de forma localizada ou generalizada. Alguns estudos sugerem que indivíduos com fissuras labiopalatinas apresentam maior susceptibilidade em desenvolver DP, especialmente nos dentes adjacentes a fissura 8, Isto parece ser relacionado a diversos fatores como suporte ósseo reduzido, condições anatômicas que dificultam a higiene bucal adequada, prolongado tratamento ortodôntico e reabilitações protéticas. Um clássico estudo se destaca por ser um dos pioneiros em relacionar as fissuras labiopalatinas com índices clínicos periodontais 8. Os autores avaliaram longitudinalmente 80 indivíduos com diversos tipos de fissuras. Os dentes adjacentes à fissura foram considerados como grupo teste e os dentes contralaterais ou distantes como grupo controle. Os resultados sugeriram que não houve diferenças significativas entre os tipos de fissura e entre os sítios teste e controle quanto à profundidade de sondagem (PS) e ao nível clínico de inserção (NCI). Radiograficamente, a altura do osso alveolar se mostrou reduzida nos dentes adjacentes à fissura, porém, sem diferenças na PS e no NCI, o que sugeriu uma inserção conjuntiva mais longa. Após oito, 14 e 25 anos de acompanhamento, parte destes pacientes foi novamente avaliada e os autores 9,11-12 concluíram que as regiões acometidas pela fissura mostraram tendência maior a apresentar destruição periodontal. O prolongado tratamento ortodôntico e a reabilitação protética parecem ter contribuído para tais resultados. Conclusões semelhantes também foram reportadas por outros autores 10,13. A literatura ainda relata 14 que apesar de indivíduos fissurados apresentarem, em alguns casos, PS maior na região da fissura, os valores encontraram-se dentro dos padrões de normalidade. Outro estudo relevante 4 objetivou determinar se os dentes adjacentes à fissura apresentavam maior severidade de DP comparando o sextante da fissura com os demais sextantes da cavidade bucal. Para tanto, avaliaram elementos dentários de 400 indivíduos, os quais nunca haviam sido submetidos à terapia periodontal prévia. Os autores sugeriram que os indivíduos que possuíam perda de inserção na região da fissura também possuíam em outros locais e concluíram que a DP não possui maior prevalência e severidade na região da fissura comparada a outras regiões. Um achado muito comum na literatura diz respeito ao elevado índice de placa e índice gengival nos indivíduos com fissura. A maioria dos trabalhos também atribui estas características ao prolongado tratamento ortodôntico necessário para a completa reabilitação 10, Entretanto, ainda relata-se que estes índices são mais elevados antes e durante a terapia ortodôntica, tendendo a se normalizar após a fase reabilitadora 14. De modo semelhante, outro estudo 17 sugeriu que o periodonto de indivíduos com fissuras labiopalatinas está apto a receber uma terapia ortodôntica de longo prazo e que o resultado promissor justifica todo o tratamento. A literatura aponta para uma alta incidência de satisfação ao final do tratamento, onde aproximadamente 85% dos pacientes consideraram seus sorrisos esteticamente agradáveis 18. Quanto à composição da microbiota em áreas adjacentes às fissuras, um estudo 14 da literatura não observou diferenças na microbiota de dentes distantes e adjacentes à fissura e ressaltou que espécies comensais como P. intermedia, P. micros e C. rectus foram frequentemente detectadas. Resultados semelhantes também foram encontrados em outro trabalho 19, o qual constatou que nos sítios adjacentes às fissuras, microrganismos gram-positivos facultativos representaram a categoria dominante e que Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis não foram encontrados. Outro aspecto de extrema importância refere-se ao impacto que o EOAS desempenha na reabilitação desses indivíduos e no ganho de suporte periodontal. Em linhas gerais, seus principais objetivos são: permitir o irrompimento do canino permanente na área da fissura, estabilizar os segmentos maxilares especialmente em fissuras bilaterais, dar suporte ao osso da base alar do nariz e simplificar e eliminar futuras próteses dentais 6. As condições periodontais na região da fissura foram monitoradas, em um estudo 20, previamente ao EOAS até o completo irrompimento do canino. Foi observado aumento do osso marginal dos dentes adjacentes à fissura, leve ganho de gengiva inserida e mucosa queratinizada, e reversibilidade da recessão gengival na maioria dos casos. Estes dados estão de acordo com outro relevante trabalho 6 que, após um controle radiográfico de cinco anos, observou que, em 88% dos casos, os caninos irrompidos possuíam níveis ósseos normais. Alterações mucogengivais As alterações mucogengivais de indivíduos com fissura labiopalatina são semelhantes às encontradas em indivíduos não fissurados, como por exemplo, ausência de mucosa queratinizada, presença de freios, bridas e recessão gengival; entretanto, apresentam algumas peculiaridades decorrentes do próprio processo reabilitador. O indivíduo fissurado é submetido a diferentes procedimentos cirúrgicos ao longo do tratamento reabilitador (cirurgias plásti- 361

4 Muncinelli EAG Oliveira GHC Esper LA de Almeida ALPF cas, EOAS). Como consequência, pode ser observada a presença de e possibilitar que clínicos não inseridos em centros especializados cicatrizes e tecido fibroso na região anterior, desencadeando um conheçam as particularidades deste grupo de pacientes. vestíbulo raso com pouca faixa de gengiva inserida e mobilidade Foi possível observar que os trabalhos são quase unânimes em da margem gengival (Figuras 2). Estas características em associa- relatar um elevado índice de placa, principalmente devido à extensa ção com a tensão do lábio podem interferir na expressão facial, terapia ortodôntica10, Além disso, problemas mucogengivais as- na fonética, no tratamento ortodôntico, na reabilitação protéti- sociados podem dificultar a higienização, agravando, dessa forma, ca e no cuidado com a higiene oral. A técnica da vestibuloplastia a condição clínica. Quase a totalidade dos estudos ressalta a impor- associada ao enxerto gengival livre tem sido muito utilizada para tância de controles periodontais periódicos e constante motivação 4,7 solucionar essa alteração. dos pacientes para que o tratamento seja concluído em um tempo Outro aspecto de extrema relevância refere-se à frequên- hábil e reduza o risco de destruição periodontal24. cia de recessões em dentes adjacentes à fissura (Figura 3). Estes Nos indivíduos com fissuras labiopalatinas, o mecanismo de for- dentes chegam a apresentar dez vezes mais recessões que nos mação da DP em nada se diferencia do indivíduo sem esta anomalia4. O mesmos dentes de indivíduos não fissurados e merecem atenção início da colonização bacteriana até a destruição dos tecidos periodon- especial durante o tratamento odontológico. A maior prevalência tais acontece pelos mesmos mecanismos já conhecidos, entretanto, em uma população brasileira foi encontrada nos caninos superio- ainda não é clara a epidemiologia desta doença nesta população. Gran- res direitos4. Tem sido observada alta incidência de recessões em de parte dos autores comparou a região da fissura com outra região primeiros molares superiores, o que pode ser explicado pela pre- não acometida e deixou de avaliar os demais sítios ou sextantes. Além sença de bandas ortodônticas desde a infância até a vida adulta. disso, muitos estudos utilizaram uma amostra pequena com ampla 23 5 diferença de idade, o que difere dos estudos epidemiológicos da DP, Discussão consagrados na literatura25-26, em indivíduos não fissurados. Deve-se considerar que uma das principais características da DP é ser sítio de- A reabilitação de indivíduos com fissuras labiopalatinas repre- pendente; o que sugere que em muitos estudos, ela pode ter sido senta um desafio para os clínicos, tanto do ponto de vista funcio- subestimada ou superestimada. Ao que tudo indica, a fissura não pre- nal como estético, e necessita da participação de equipes inter e dispõe o desenvolvimento da DP dos dentes adjacentes. multidisciplinares para obter os resultados esperados. Esta revisão A realização de cirurgias mucogengivais em pacientes com da literatura objetivou apontar as principais características perio- fissura labiopalatinas como vestibuloplastia, enxerto gengival livre dontais relacionadas aos indivíduos com fissura de lábio e palato para aumento e/ou ganho de faixa de gengiva queratinizada e Figuras 2 A. Brida cicatricial decorrente da cirurgia de EOAS ocasionando dificuldade de higienização por parte do paciente. B. Brida cicatricial decorrente de cirurgia de EOAS, ausência de mucosa queratinizada, inflamação de tecido marginal. C. Ausência de mucosa queratinizada, profundidade de vestíbulo diminuída, mobilidade da margem gengival decorrentes de cirurgias anteriores. Figura 3 Recessão gengival em canino superior adjacente a fissura. 362

5 Periodontia procedimentos para recobrimento radicular são muito frequentes. Este protocolo terapêutico tem sido rotineiramente aplicado no setor de Periodontia do HRAC-USP, apresentando altas taxas de sucesso, proporcionando ao paciente melhores condições de manutenção da higienização e favorecendo a saúde gengival/bucal que impacta em sua qualidade de vida. Dessa forma, acreditamos que cirurgiões-dentistas não inseridos em centros especializados devem fornecer tratamento a pacientes fissurados quando necessário, especialmente de manutenção periodontal, que em nada se diferencia de um indivíduo sem fissura. Conclusão Dentro das limitações desta revisão acredita-se que o conhecimento dos aspectos periodontais encontrados nos pacientes com fissura de lábio e palato é trivial para o periodontista proporcionar um plano de tratamento adequado e bem indicado. Os trabalhos sugerem que populações com fissuras labiopalatinas possuem condições periodontais semelhantes a pacientes não fissurados. Terapias periodontais de suporte devem ser fortemente instituídas para assegurar o sucesso do tratamento. Em acréscimo, é importante destacar que um planejamento terapêutico multidisciplinar e multiprofissional é fundamental e determinante para o sucesso em longo prazo do tratamento e a satisfação do paciente. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência: Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida (Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - Periodontia) Rua Silvio Marchione, 3-20 Vila Universitária Bauru SP analmeida@usp.br Referências 1. Nagem Filho HMN, Rocha RGF. Contribuição para o estudo da prevalência das malformações congênitas labiopalatinas na população escolar de Bauru. Rev Fac Odontol 1968;6(2); Silva-Filho OG, Freitas JAS. Caracterização morfológica e origem embriológica. In: Trindade IEK, Silva-Filho OG. Fissuras Labiopalatinas - Uma abordagem interdisciplinar. 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