Tabela SulAmérica Saúde

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1 Tabela SulAmérica Saúde

2 Índice 1. Instruções Gerais Atendimento de Urgência e Emergência Normas Gerais Valoração dos Atos Cirúrgicos Auxiliares de Cirurgia Condições de Internação Aplicação Procedimentos Procedimentos Gerais Procedimentos Específicos Procedimentos Clínicos Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos Composição de Diárias e Taxas Conceito de Diária Convencional Diárias de enfermaria, apartamento, berçário normal de RN e maternidade Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva (UTSI)-adulto e pediátrica Itens não incluídos na composição das diárias convencionais Taxas Convencionais Taxas de sala de centro cirúrgico Taxa de sala de recepção do recém-nascido Taxa de sala de recuperação pós-anestésico Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirúrgico) Taxa de sala de observação/repouso (até 6 horas) Taxa de sala de gesso Taxa de sala de hemodinâmica Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia Taxa de sala de quimioterapia Taxa de permanência extra (hora) Taxas de serviços Taxas de uso de equipamentos Remoções... 23

3 5. Tabela de Reembolso Atendimento de Urgência e Emergência Cabeça E Pescoço Consultas Eletrofisiológicos / Mecânicos E Funcionais Endoscópicos Exames Específicos Genética Medicina Laboratorial Medicina Nuclear Medicina Transfusional Métodos Diagnósticos Por Imagem Nariz E Seios Paranasais Olhos Orelha Outros Outros Procedimentos Invasivos Parede Torácica Pele E Tecido Celular Subcutâneo/Anexos Procedimentos Clínicos Ambulatoriais Procedimentos Clínicos Hospitalares Radioterapia Ressonância Magnética Sistema Cárdio-Circulatório Sistema Digestivo E Anexos Sistema Genital E Reprodutor Feminino Sistema Genital E Reprodutor Masculino Sistema Músculo-Esquelético E Articulações Sistema Nervoso - Central E Periférico Sistema Respiratório E Mediastino Sistema Urinário Testes Para Diagnóstico Tomografia Computadorizada Transplantes De Órgãos Ultra-Sonografia Diárias E Taxas Terapias E Nutrição

4 1. INSTRUÇÕES GERAIS As coberturas da presente Tabela ocorrerão segundo segmentação contratada pelo segurado (segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia ou sem obstetrícia), respeitando contratos previamente negociados. Esta tabela esta dividida em capítulos. Todos os procedimentos têm seus valores fixados em US. O médico atendente deverá usar código(s) de serviço(s) relacionados a sua respectiva especialidade. Esta tabela foi elaborada atendendo a Instrução Normativa nº 38 de 13 de novembro de 2009 da Agência Nacional de Saúde que dispõe sobre a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar. 1.1 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de 30% em seus portes nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; Em qualquer horário aos domingos, feriados e sábados após 12 h; Os procedimentos médicos iniciados no período normal e concluído no período de urgência ou emergência aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência ou emergência. 1.2 NORMAS GERAIS Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pré e pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 15 (quinze) dias após o ato cirúrgico (visitas hospitalares, curativos, retirada de pontos, intercorrências e outras). Esgotado esse prazo, a valoração do acompanhamento passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em consultório, quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial. O acompanhamento peroperatório será remunerado quando houver justificativa clínica associada a solicitação do cirurgião. 1.3 VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao valor da cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto. Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). 4 Tabela SulAmérica Saúde

5 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído o valor de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Tabela. Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, ou seja, tempo cirúrgico, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas somente o ato principal. 1.4 AUXILIARES DE CIRURGIA A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do valor do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares, desde que previsto na Tabela, respeitando o número de auxiliares de maior valor, quando realizado mais de um procedimento. A valoração dos serviços prestados pelo instrumentador cirúrgico corresponderá a 10% do valor praticado pelo cirurgião quando o procedimento previr pelo menos um auxiliar e desde que não haja a participação deste. 1.5 CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar superior a contratada em seu plano de saúde, a valoração do procedimento será de acordo com a Tabela e o plano contratado. Valores acima do contratado deverão ser complementados por negociação entre o paciente e o médico ou entidade. Para os planos superiores contratados, fica prevista valoração dos honorários médicos pelo múltiplo de US do plano contratado, independente da acomodação do paciente. 1.6 APLICAÇÃO Esta Tabela não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo procedimentos mesclados em várias seções e realizados por várias especialidades. A abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida por contrato com a Seguradora ou pelas Sociedades de Especialidade e a Associação Médica Brasileira. 5 Tabela SulAmérica Saúde

6 2. PROCEDIMENTOS 2.1 PROCEDIMENTOS GERAIS Consultas Aos atendimentos realizados em pronto socorro será aplicado o que consta no item 1 destas Instruções Gerais. A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, um ato médico completo concluído ou não num único período de tempo. Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse período de tempo, este ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados, não devendo, portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta. Nos casos de tratamentos prolongados, quando há necessidade periódica de reavaliação e até modificações terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser cobradas desde que justificadas e respeitando intervalo superior a 15 dias. Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas do paciente e núcleo familiar para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico Visitas Quando os pacientes estiverem internados, os honorários médicos das áreas de Clínica Geral e Especializada serão cobrados por dia de internação e equivalerão a uma visita hospitalar. Será valorada de acordo com a Tabela, mais de uma visita hospitalar nos casos comprovadamente graves, naqueles cujo paciente exigir a presença constante ou avaliações repetidas do(s) médico(s) assistente(s), desde que haja justificativa técnica para o fato. Para pacientes crônicos (de qualquer especialidade) caberá para o médico responsável pela assistência permanente ao paciente o equivalente a três visitas hospitalares por semana e por paciente internado Recém-Nascido Será obedecido o que consta no item 5 das Instruções Gerais. Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser considerado individualmente. Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, a remuneração será correspondente a uma visita hospitalar por dia até a alta. Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo ou prematuro que necessita de manobras de reanimação tem valorização prevista nesta Tabela. 6 Tabela SulAmérica Saúde

7 2.1.4 Medicina Intensiva - UTI Nos honorários indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso e traqueostomia. Tais procedimentos serão valorados à parte, respeitados os valores desta Tabela. Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, punção venosa (intracath), desfibrilação e cardioversão. Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário. Os honorários do intensivista não plantonista serão devidos desde que comprovada a sua participação e necessidade por relatório médico. 2.2 PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS Anestesiologia O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação de controles e equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais, exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI. Os atos anestésicos estão classificados de 0 a 7. Porte Anestésico Valor em US Anestesia Local O porte anestésico "0" significa "NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA". Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos na presente Tabela, a remuneração deste especialista será equivalente ao estabelecido para o porte 1. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos através do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade anatômica, o porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista será o que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dos demais atos praticados. 7 Tabela SulAmérica Saúde

8 Quando uma ou mais equipes realizarem durante o mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes, através de incisões distintas (exceto a complementar do ato principal) ou por orifício natural, os valores do anestesiologista serão de 100% para o ato de maior valor e 70% para os demais. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico na presente Tabela, os atos praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico quando realizado por diferentes vias de acesso e 50% do porte ao primeiro ato cirúrgico quando realizado pela mesma incisão. Para os procedimentos de porte 7 ou aqueles nos quais seja utilizada circulação extracorpórea ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, o anestesista responsável poderá, mediante justificativa do médico assistente, solicitar a participação de um auxiliar (também anestesista) para o qual a remuneração prevista é de 30 % dos honorários previstos para o(s) ato(s) realizado(s) pelo anestesista principal. Os honorários referentes à anestesiologia são exclusivamente pagos ao anestesista e não devem ser pagos a qualquer outra especialidade médica. Na valoração dos portes constantes desta Tabela incluem a anestesia geral, regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos tanto em regime de internamento como ambulatorial. Os valores atribuídos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes anestésicos, analgésicos, drogas, material descartável, equipamentos, cal sodada, oxigênio, etc., empregados na realização do ato anestésico, assim como aluguel de equipamentos de controle e execução das anestesias. Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao valor equivalente a uma consulta médica. Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos com porte anestésico associado a procedimento sem porte anestésico, cabe a cobrança apenas do procedimento com porte anestésico. 2.3 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS Procedimentos Clínicos Ambulatoriais O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor inclui a Terapia Ocupacional, o Treino da Atividade da Vida Diária e a Terapia da Linguagem. Os valores referentes às sessões de reabilitações e terapêuticas fisiátricas são devidos apenas quando realizados por fisiatras ou fisioterapeutas. A remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visita hospitalar. 8 Tabela SulAmérica Saúde

9 2.3.2 Procedimentos Clínicos Hospitalares Acompanhamento peroperatório será remunerado quando solicitado e justificado pelo cirurgião principal. Acompanhamento clínico no pós-operatório de Transplante renal ou Transplante duplo rim-pâncreas, quando necessário, a valoração do ato médico corresponderá a uma visita hospitalar diária. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista serão valorados pelo porte 1, quando houver necessidade da sua participação. 2.4 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS Pele e tecido celular subcutâneo / Anexos Referentes a Queimaduras: Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existe 11 (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do tórax - face posterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura a raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de 1%.(um por cento); Face, pescoço, mão, axila, região inguinal, joelhos, genitais, assim como as regiões onde as lesões atingem estruturas profundas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas), cada um corresponde a 2 (duas) UT. Os procedimentos que necessitem de revisões equivalem a metade do valor do procedimento anterior. Atos cirúrgicos complementares a um novo ato Cabeça e pescoço Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traqueostomia Sistema músculo-esquelético e articulações Reimplantes e revascularizações dos membros - Os honorários deste item incluem também outros procedimentos inerentes além das microanastomoses vasculares, como as osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento cutâneo. Nos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está incluída a primeira imobilização. Em se tratando de entorses, contusões e distensões musculares, a valoração do ato corresponderá à consulta acrescida da imobilização realizada. Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponderá novo honorário. Para o tratamento clínico em regime de internação, o honorário equivalerá a uma visita hospitalar. 9 Tabela SulAmérica Saúde

10 Revisão de coto de amputação, equivale à metade do valor atribuído ao procedimento de amputação do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar. Os procedimentos extra-articulares poderão ser associados a qualquer procedimento ou associações de procedimentos intra-articulares desta lista para conclusão em bom termo do ato médico cirúrgico (retirada e transposições tendíneas, transposições osteocondrais) Sistema Cardiocirculatório Cirurgia Venosa Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP): São indicados para tratamento cirúrgico os portadores de varizes de classificação clínica CEAP 2, 3, 4 e 5, sendo, de acordo com o nível de comprometimento quanto à quantidade, disseminação em membros inferiores, variação de calibre (2 a 4 mm), também são passíveis de tratamento cirúrgico as veias varicosas de classificação clínica CEAP 1. - Classe 0 - Não apresenta doença venosa; - Classe 1 - Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm); - Classe 2 - Veias varicosas (> 4 mm); - Classe 3 - Classe 2 + Edema; - Classe 4 - Classe 3 + Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose; - Classe 5 - Classe 4 + Úlcera varicosa cicatrizada; - Classe 6 - Úlcera varicosa aberta Hemodiálise de Curta e Longa Permanência O custo operacional inclui o uso do equipamento Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos) As valorações correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes e filmes serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes. Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos/ terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 3 das Instruções Gerais Miocárdio Nas cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) são considerados atos integrantes da Cirurgia (inclusos ao procedimento principal), a instalação da CEC, a drenagem pericárdica e pleural, a colocação de catéter de monitorização intracavitário, a cardioversão elétrica, a instalação de marcapasso, a retirada de drenos, o cateterismo vesical e a punção de veia central. 10 Tabela SulAmérica Saúde

11 Estão exclusos a dissecção venosa para catéter central e o cateterismo de artéria radial, observando-se o previsto nos itens 3.1 e 3.2 das Instruções Gerais. Quando utilizado enxerto com veia ou artéria, este será considerado incluso no ato principal da revascularização Sistema genital e reprodutor masculino Próstata e vesículas seminais A biópsia prostática quando guiada por US será valorada em código específico constante no capítulo de ultrassom Sistema genital e reprodutor feminino Partos e outros procedimentos obstétricos Procedimentos que não prevêem auxiliar não serão valorados para instrumentador Sistema nervoso - Central e Periférico Outros procedimentos Invasivos Bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares Remunera-se apenas um especialista para os procedimentos, não cabendo honorários para anestesista e neurocirurgião concomitantemente. 2.5 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS Eletrofisiológicos / Mecânicos e Funcionais Sistema Nervoso A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos Endoscópicos A consulta realizada previamente a procedimentos endoscópicos, com a finalidade de avaliação clínica e consequentemente classificação de risco do paciente, está incluída nos valores respectivos de cada procedimento. Porém, sempre que esta consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará jus ao valor da consulta. Quando realizado dois ou mais exames diagnósticos por via endoscópica, cabe a valoração pela somatória dos exames. Nos valores dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos. Quando realizados exame(s) diagnóstico(s) associados a procedimento(s) intervencionista(s) por endoscopia, a valoração destes atos corresponderá ao procedimento ou exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via) de cada um dos demais desde que não haja um código específico para o conjunto. 11 Tabela SulAmérica Saúde

12 Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimos em seus valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscópicos dependentes de Rx não incluem os valores e custos operacionais da Radiologia. Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva, não incluem os materiais (de uso único ou reutilizáveis) e medicamentos, que deverão ser ressarcidos tomando-se como base as listagens de preços vigentes no mercado. Os custos operacionais referentes às Ecoendoscopias serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao previsto no item 5 das Instruções Gerais, exceto ao custo operacional. Os atendimentos de urgência e emergência obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais. Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicos endoscópicos diagnósticos e/ou endoscópico intervencionista, a valoração do ato anestésico corresponderá ao porte Medicina laboratorial Hematologia laboratorial Nos procedimentos de Radioimunoensaio - IN VITRO, a valoração de custo operacional dos exames está inclusa no mesmo independente da técnica utilizada para sua realização Medicina Transfusional O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, honorários médicos e procedimentos realizados. Por Processamento entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (como Du se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos. Foi acrescido ao Processamento o valor da taxa de bolsa plástica utilizada por hemocomponente assim como os materiais descartáveis para aplicação. Por Procedimento entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta de amostra. As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes hemoterápicos. 12 Tabela SulAmérica Saúde

13 O honorário médico atribuído ao ato médico transfusional refere-se a instalação do sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Cabe um valor para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria terapêutica ou Plasmaférese Terapêutica Manual) Anatomia patológica e citopatológica Procedimentos O exame peroperatório restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico, não incluindo o exame dos espécimes retirados no procedimento e enviados ao laboratório para exame em cortes de parafina; estes serão valorados de acordo com os códigos pertinentes da Tabela. O exame peroperatório com deslocamento do patologista é usado para exames peroperatórios quando o patologista tiver que se deslocar de seu laboratório externo ao hospital. O exame de todo espécime está incluso neste valor, devendo ser reembolsado apenas uma vez o deslocamento e não por peça examinada. As peças adicionais, quando existirem, serão valoradas nos códigos individuais, estando as margens inclusas nestes valores. Assim como no código anterior não estão incluídos os procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina. Referente aos procedimentos de coleta por punção o valor se refere a cada órgão/região. Exemplo: Punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou lobos de tireóide, são consideradas punções distintas. A análise do material obtido será valorada pela quantidade de regiões independente do número de lâminas obtidas. Biópsia refere-se a amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade diagnóstica, acondicionada isoladamente é valorada individualmente. Múltiplos frascos enviados separadamente são remunerados por frasco processado, desde que discriminados serem de diferentes regiões. Múltiplos fragmentos colocados em um mesmo frasco, mas que tenham sido obtidos de regiões topográficas ou de lesões diferentes serão remuneradas individualmente. O valor final do exame será obtido pelo valor do código multiplicado pelo número de regiões topográficas ou lesões (identificadas pelo procedimento anatomopatológico, referidas na requisição médica ou informadas pelo paciente/familiar). Cada revisão de lâmina deverá ser descrita e valorada individualmente, seguindo os princípios descritos para biópsias e peças cirúrgicas. Fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo órgão, colocados em um mesmo frasco remunera-se cada frasco contendo as múltiplas amostras. Peça cirúrgica convencional ou simples é aquela resultante de intervenções com finalidade excisional, em geral não fragmentadas. Incluem as exéreses de cistos, ressecções cutâneas ou retalhos (fusos) cutâneos, pólipos, linfonodo isolado. Outros exemplos são: histerectomia simples (corpo e colo são remunerados separadamente), ressecções de baço, apêndice cecal, corneto nasal, hemorróidas, nódulo prostático isolado, nódulo mamário isolado, nódulo tumoral benigno, ovário, saco herniário, segmento ósseo, testículo, tonsila, tuba uterina, vesícula biliar, etc. Nódulos tumorais múltiplos (mamários, prostáticos, miomatosos, etc), são remunerados de acordo com o número de espécimes enviados, desde que não colocados em um mesmo frasco. 13 Tabela SulAmérica Saúde

14 Peças cirúrgicas radicais ou complexas são espécimes resultantes de intervenções com finalidade diagnóstica/ terapêutica incluindo-se avaliação prognóstica através de estadiamento. São exemplos: os produtos de cirurgias radicais, como amputação de pênis, colectomia, conização de colo uterino, enterectomia, esofagectomia, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de globo ocular, gastrectomia, histerectomia radical (por neoplasia), laringectomia, mastectomia, nefrectomia, orquiectomia, pneumectomia (ou lobectomia), prostatectomia, quadrantectomia mamária, retossigmoidectomia, segmento ósseo com neoplasia maligna, sigmoidectomia, tireoidectomia (ou lobectomia), vulvectomia, etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (para melanoma ou para tumores cutâneos com mais de 3,0 cm); as ressecções de tumores volumosos (maiores de 7,0 cm); as ressecções de órgãos parenquimatosos, como segmentos pulmonares, hepáticos, renais, prostáticos, etc.; a placenta (disco placentário), em caso de gemelares, cada placenta é remunerada de forma independente. Peças cirúrgicas adicionais são espécimes secundários de uma peça cirúrgica complexa, enviada em monobloco, ou de um espécime de amputação, como por exemplo, 1) Estruturas vizinhas - ligamentos, cordões, ductos, segmentos e musculatura esquelética, epíplon, mesentério, etc, sendo cada estrutura remunerada de forma independente ; 2) Cordão umbilical e membranas de uma placenta. As margens cirúrgicas nos espécimes estão inclusas no código do procedimento até cinco margens. Remunera-se grupo de linfonodos ou cadeias linfonodais (de até cinco linfonodos) de uma peça anatômica radical (independente de ser de mesmo órgão ou de órgãos diferentes) Medicina Nuclear Cardiovascular - in vivo Nos procedimentos de Cintilografia por Esforço estão inclusos os exames em repouso. Oncologia / Infectologia - in vivo No PET-Oncológico está incluso custo operacional, acrescidos os valores de filme e radioinsumos. Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos ou documentação calculados por índice atualizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, ou listagem oficial de preços. Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão reembolsados separadamente de acordo com listagem de preços atualizada ou Unidade de Radiofármaco do Colégio Brasileiro de Radiologia. Medicamentos, guias e contrastes não constam nesta Tabela, seu reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços. Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será atribuído porte Tabela SulAmérica Saúde

15 2.5.7 Métodos diagnósticos e intervencionistas por imagem Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1. Para cada exame está previsto documentação ou filmes calculados por índice atualizados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Medicamentos, cateteres, guias e contrastes não constam desta Tabela. O reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços. ANGIOMEDULAR - previstos para seus valores a inclusão no máximo de 4 vasos para angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedular torácica e 6 vasos para angiomedular tóraco-lombar. Procedimentos múltiplos e sucessivos obedecerão o item 3 das Instruções Gerais e não serão valoradas as angiografias pré e pós procedimentos. Angiografias por catéter incluem-se no máximo de 3 vasos, sendo limitadas a 3 vezes o código para o mesmo evento. Quando realizado angiografia diagnóstica e/ou radiologia intervencionista sucessivas, para fins de valoração dos atos médicos praticados, deve ser observado o disposto no item 3 das Instruções Gerais Ultrassonografia Ultrassonografia intervencionista Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços acordada. Os valores referentes ao reembolso para os exames com documentação ou filme de todos os órgãos examinados, seguem recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1. Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior valor em 100% e em 70% os demais exames realizados, aplicando-se esta regra aos custos operacionais. Este critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deverá ser remunerado integralmente. Os procedimentos: próstata transretal inclui a próstata via abdominal (bexiga, próstata e vesículas seminais), não sendo remunerados concomitantemente, salvo quando justificados pelo médico solicitante e previamente autorizados. Este critério se aplica também aos procedimentos US Transvaginal que inclui US pélvica ginecológica (bexiga, útero, ovário e anexo). 15 Tabela SulAmérica Saúde

16 2.5.9 Tomografia computadorizada Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços acordada. Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente, porém custos operacionais serão percentuados em 100% o maior e 70% os demais. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte Ressonância Magnética Os contrastes paramagnéticos serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços acordada. Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior valor em 100% do previsto nesta Tabela, e em 80% do valor cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica ao valor do filme ou documentação, que deverão ser remunerados integralmente, porém custos operacionais serão percentuados em 100% o maior e 70% os demais. Para o estudo dinâmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base, exceto para o filme. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte Radioterapia Procedimentos / Técnicas de radioterapia externa ( ) Serão valorados separadamente: fontes radioativas, exames de imagem (Fluoroscopia, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Nuclear). Número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte Tabela SulAmérica Saúde

17 Procedimentos Simulação Planejamento Sistema de Imobilização Blocos de Colimação Cheque-filme SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOTERAPIA - SBRT TUMORES MAIS INCIDENTES Nº a ser utilizado 1 por volume-alvo 1 por volume-alvo 1 por volume-alvo 1 para cada campo planejado até 2 por volume-alvo Nº MÁXIMO DE APLICAÇÕES (CAMPOS) Esôfago 120 Próstata convencional 140 Próstata conformal 240 Mama 120 Colo de Útero 140 Corpo do Útero 140 Estômago 120 Reto 120 Pulmão 120 Cabeça e Pescoço 165 Linfoma de Hodgkin Supra 40 Linfoma de Hodgkin Infra 40 Linfoma não Hodgkiniano 40 por volume-alvo Pele 30 por volume-alvo Metástases Ósseas 40 por volume-alvo Metástases Cranianas 50 Sistema Nervoso Central 120 Tumores Ósseos e Partes Moles 120 OBS.: 1- Procedimentos especiais e não-convencionais necessitarão de autorização extra. 2- A Sociedade Brasileira de Radioterapia se coloca a disposição para intermediar dúvidas. COMPLEMENTOS QUE NÃO CONSTAM NA LISTA DO SBRT NATUREZA Nº MAXIMO DE APLICAÇÕES Hipófise 90 Tireóide 90 Meduloblastoma 100 Mediastino 111 Ovário 78 Testículos 120 Rim, Ureter, Supra-Renal 60 Bexiga 90 Leucemias (profilaxia SNC) 30 Leucemias (meningite leucêmica) 70 Metástases Ganglionares 70 Vagina e Vulva 80 Pênis 120 Aparelho Digestivo (excluindo esôfago, 60 estômago, reto e ânus) TUMORES BENIGNOS Nº MAXIMO DE APLICAÇÕES Pterígio 7 Mastoplastia Unilateral 50 Mastologia Bilateral 100 Outras Localizações Tabela SulAmérica Saúde

18 3. COMPOSIÇÃO DE DIÁRIAS E TAXAS 3.1 Conceito de Diária Convencional Diária hospitalar é a permanência de um paciente internado por um período indivisível de até 24 horas em uma instituição hospitalar. A definição da hora de início/fim do período é de competência da instituição hospitalar. 3.2 Diárias de enfermaria, apartamento, berçário normal de RN e maternidade As diárias convencionais são compostas por: - Leito próprio (cama, berço); - Troca de roupa de cama/banho do paciente e acompanhante (quando em apartamento ou enfermaria e paciente menor de 18 ou maior de 60 anos); - Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfecção ambiental; - Preparo e administração da dieta do paciente de acordo com a prescrição médica, exceto dietas especiais (parenterais, enterais por sonda ou por stomias); - Cuidados de enfermagem; - Administração de medicamentos por todas as vias; - Preparo, instalação e manutenção de venoclise e/ou aparelhos; - Controle de sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura corporal); - Controle de diurese e drenos nas 24 horas; - Balanço hídrico: controle da quantidade e qualidade de líquidos recebidos e eliminados nas 24 horas; - Verificação de peso; - Curativos; - Sondagens; - Aspirações, inalações e nebulizações; - Mudança de decúbito; - Locomoção interna do paciente; - Preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, lavagem gástrica ou retal, tricotomia ou outros procedimentos correlatos) ou para exames subsidiários; - Cuidados e higiene pessoal do paciente (corporal, oral e íntima - banho no leito e auxílio ao banho por aspersão); - Preparo de corpo em caso de óbito; 18 Tabela SulAmérica Saúde

19 - Acompanhamento e orientação nutricional no momento da alta; - Transporte de equipamentos (Raio X, Eletrocardiógrafo, Ultrassom ou outros equipamentos) quando estes forem realizados no leito; - Orientação geral na alta do paciente; - Taxa administrativa, taxa de expediente ou de serviço; - Monitorização do paciente; 3.3 Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva (UTSI) - adulto e pediátrica Todos os itens que compõem as diárias normais acrescido de: UTI adulto - Equipamentos: - Monitor cardíaco; - Oxímetro de pulso; - Nebulizador; - Aspirador a vácuo (exceto o de aspiração contínua); - Bomba de infusão; - Respirador; - Cardioversor/Desfibrilador; - Monitor de PA não invasivo UTI pediátrica: Equipamentos acima acrescidos de: - Incubadora (isolete); - Berço aquecido. 3.4 Itens não incluídos na composição das diárias convencionais: - Materiais de enfermagem esterilizados e descartáveis, medicamentos, sangue, hemoderivados e gases medicinais; - Utilização de equipamentos e instrumental cirúrgico exceto aqueles incluídos na composição das diárias especiais que serão cobrados de acordo com a tabela de taxas deste documento; - Honorários médicos, exceto plantonista (paciente em enfermaria ou apartamento); 19 Tabela SulAmérica Saúde

20 - Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento - SADT; - Fisioterapia por profissional habilitado; - Procedimentos de nutrição clínica (avaliação diária); - Dietas especiais - enterais e parenterais que em sua maioria são produtos industrializados e pagos à parte, sob nota fiscal, bem como os equipamentos e sondas especiais utilizados nestes procedimentos; - Uso de salas especiais: cirúrgicas, obstétricas, recuperação pós-anestésica, hemodinâmica, hemodiálise; - Materiais especiais utilizados durante a cirurgia (próteses, pinos, fios, etc.); - Leites especiais. 20 Tabela SulAmérica Saúde

21 4. TAXAS CONVENCIONAIS 4.1 Taxas de sala de centro cirúrgico Conceito: Corresponde a efetiva utilização dos recursos humanos e instalação para a realização de determinados procedimentos cirúrgicos Inclusos: - Local; - Mesa operatória; - Rouparia (campos, gorros, propés e máscaras descartáveis); - Serviços de enfermagem relacionados; - Assepsia e anti-sepsia (equipe e paciente/sala instrumental); - Iluminação (focos); - Controle de sinais vitais; - Instrumental/equipamentos de anestesia; - Respirador; - Monitor cardíaco; - Aspirador elétrico ou a vácuo; - Oxímetro de pulso; - Cardioversor/Desfibrilador; - Instrumental relacionado à cirurgia; - Hamper; - Taxa de instalação de oxigênio; - Locomoção do paciente; - Monitorização do paciente. 4.2 Taxa de sala de recepção do recém-nascido. Todos os itens acima acrescidos de: - Kit mesa de reanimação de RN; - Cuidados de higiene e limpeza de RN; - Berço aquecido. 21 Tabela SulAmérica Saúde

22 4.3 Taxa de sala de recuperação pós-anestésico Conceito: É o espaço destinado a recuperação das funções vitais comprometidas pela ação dos anestésicos, excetuando-se a anestesia local. Cobrado por uso, independente do porte da cirurgia e do tipo da anestesia Inclusos: - Local; - Leito; - Rouparia; - Monitorização de sinais vitais. 4.4 Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirúrgico). - Instalações da sala; - Rouparia da sala, da enfermagem e médicos; - Serviço enfermagem do procedimento; - Mesa principal e auxiliares; - Focos; - Instrumental cirúrgico; - Preparo do paciente (sondagens, tricotomia); - Anti-sepsia da sala e instrumental; - Monitorização de sinais vitais. 4.5 Taxa de sala de observação/repouso (até 6 horas). - Instalações da sala; - Serviços de enfermagem. 4.6 Taxa de sala de gesso. - Instalações da sala; - Equipamentos/instrumental para colocação e/ou retirada de gesso; - Serviços de enfermagem do procedimento. 22 Tabela SulAmérica Saúde

23 4.7 Taxa de sala de hemodinâmica. - Instalações da sala; - Equipamentos referentes ao procedimento; - Serviços de enfermagem relacionados ao procedimento; - Equipamentos/Instrumental cirúrgico; - Equipamentos/Instrumental de anestesia; - Equipamentos para monitorização; - Desfibrilador/Cardioversor. 4.8 Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia. - Instalações da sala; - Serviços de enfermagem; - Uso do endoscópio. 4.9 Taxa de sala de quimioterapia - Instalações da sala; - Preparo dos medicamentos quimioterápicos em casos ambulatoriais; 4.10 Taxa de permanência extra (hora) Aplicável quando eventualmente a alta hospitalar não puder ser concedida ou o paciente não se retirar da enfermaria/apartamento no período compreendido pela última diária. Quantidade máxima permitida: 06 horas Taxas de serviços São as taxas referentes aos serviços prestados pela equipe de saúde, com exceção da equipe médica Taxas de uso de equipamentos Taxas referentes ao uso dos equipamentos necessários ao tratamento/diagnóstico do paciente Remoções O acompanhamento médico em remoções somente será devido em ambulâncias UTI se justificado por relatório médico, respeitando cobertura contratual do plano. 23 Tabela SulAmérica Saúde

24 5. TABELA DE REEMBOLSO Código Descrição do Procedimento US Auxiliar Porte Anestésico Filme m 2 Incidência 5.1 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimentos Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista Microscopia eletrônica Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens Tabela SulAmérica Saúde

25 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa oncológica Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até Coloração especial por coloração Procedimento diagnóstico em imunofluorescência Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" Procedimento diagnóstico por captura híbrida Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido Citológico anatomia patológica, qualquer material Citológico em líquido ascítico Citológico em líquido pericárdio Citológico em líquido sinovial Citológico em outros materiais DNA citometria fluxo parafina - outros materiais CABEÇA E PESCOÇO Boca Alongamento cirúrgico do palato mole Biópsia de boca Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais Excisão de tumor de boca com mandibulectomia Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso Fístula orofacial - tratamento cirúrgico Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia Palato-queiloplastia unilateral Palatoplastia com enxerto ósseo Palatoplastia com retalho faríngeo Palatoplastia com retalho miomucoso Palatoplastia parcial Palatoplastia total Plástica do ducto parotídeo Cirurgia Reparadora e Funcional da Face Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporomandibular Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo Osteotomias alvéolo palatinas Osteotomias segmentares da maxila ou malar Osteotomia tipo Lefort I Tabela SulAmérica Saúde

26 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Osteotomia tipo Lefort II Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana Osteotomia crânio-maxilares complexas Redução simples da luxação da articulação têmporomandibular com fixação intermaxilar Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado Crânio Cranioplastia Craniotomia descompressiva Craniotomia para tumores ósseos Reconstrução craniana ou craniofacial Retirada de cranioplastia Tratamento cirúrgico da craniossinostose Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio Face Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial Reconstrução com rotação do músculo temporal Exérese de tumor maligno de pele Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula Faringe Abscesso faríngeo - qualquer área Tabela SulAmérica Saúde

27 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica Adeno-amigdalectomia Adenoidectomia Amigdalectomia das palatinas Amigdalectomia lingual Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe Cauterização (qualquer técnica) por sessão Corpo estranho de faringe - retirada em consultório Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral Criptólise amigdaliana Faringolaringectomia Faringolaringoesofagectomia total Ressecção de nasoangiofibroma Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica Tumor de boca ou faringe - ressecção Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) Adenoidectomia por videoendoscopia Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia Glândulas Salivares Biópsia de glândula salivar Excisão de glândula submandibular Exérese de rânula ou mucocele Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais Parotidectomia total com conservação do nervo facial Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial Parotidectomia total com sacrifício do nervo facial, sem reconstrução Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar Ressecção de tumor de glândula sublingual Lábio Biópsia de lábio Excisão com plástica de vermelhão Excisão com reconstrução à custa de retalhos Excisão com reconstrução total Excisão em cunha Frenotomia labial Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio Tabela SulAmérica Saúde