RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES

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1 U N I V E R S I D A D E D E S Ã O P A U L O F A C U L D A D E D E O D O N T O L O G I A D E R I B E I R Ã O P R E T O D E P A R T A M E N T O D E O D O N T O L O G I A R E S T A U R A D O R A C U R S O D E E S P E C I L I Z A Ç Ã O E M D E N T Í S T I C A ANDRÉIA FERNANDES EMILIO RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES RIBEIRÃO PRETO

2 ANDRÉIA FERNANDES EMILIO RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES Monografia apresentada à Universidade de São Paulo, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Dentística Restauradora ORIENTADOR: Prof. Dr. Luís Henrique de Camargo Thomé RIBEIRÃO PRETO

3 FICHA CATALOGRÁFICA Emilio, Andréia Fernandes Restauração com resina composta em dentes anteriores/ Andréia Fernandes Emilio. Ribeirão Preto SP, Monografia apresentada à Universidade de São Paulo, Curso de Especialização em Dentística Restauradora. Orientador: Thomé, Luis Henrique de Camargo 1. Resinas Compostas 2. Restaurações Estéticas 3

4 AGRADECIMENTOS 4

5 Agradeço à Deus, por ter me dado forças para enfrentar todos os obstáculos durante todo esse tempo de curso e pela vida. Aos meus pais que me ajudaram a vencer mais uma etapa e por todas as oportunidades que me tem concedido. Ao meu namorado Leandro, meus irmãos Gustavo e Glauco e minha cunhada Michelle, pelo apoio, conselho e contribuição na elaboração desta monografia. Agradeço especialmente a todos os meus professores pela importante contribuição na conclusão deste curso de especialização e aprendizado. Aos meus colegas de curso pela amizade e convivência nesses dois anos que passamos juntos. 5

6 RESUMO 6

7 RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES, Andréia Fernandes Emilio; Dr. Luís Henrique de Camargo Thomé. (¹ Graduada em Odontologia pela Universidade do Sagrado Coração USC; ² Professor Orientador do Curso de Especialização de Dentística Restauradora Universidade de São Paulo USP). Este trabalho objetiva demonstrar um correto planejamento das restaurações, desde o conhecimento do material que são as resinas compostas, sua composição, as diferentes classificações de acordo com o sistema de ativação, tipo e tamanho das partículas de carga, suas propriedades e suas indicações. Diagnosticar as lesões de cárie para definir um acesso correto às mesmas e, posteriormente, seguir uma tática operatória que começa com a verificação dos contatos oclusais, anestesia caso ela seja necessária, em todos os casos uma boa profilaxia, seleção da resina e cor, isolamento do campo operatório, preparo cavitário, seleção estabilização da matriz se necessário, condicionamento ácido total (esmalte/dentina), aplicação do sistema adesivo, inserção da resina composta e ainda acabamento e polimento das restaurações. Com isso, podem-se resolver diferentes situações clínicas, como alterações de formas dentais (dentes conóides, fechamento de diastemas e fraturas) e ainda confecções de facetas estéticas diretas, preservando ao máximo as estruturas dentais sadia e simulando as características ópticas das estruturas dentais proporcionando uma aparência mais natural. Palavra-chave: Resinas Compostas Restaurações Estéticas 7

8 FICHA CATALOGRÁFICA... 3 AGRADECIMENTOS... 4 RESUMO INTRODUÇÃO RESTAURAÇÃO DE RESINAS COMPOSTAS EM DENTES ANTERIORES INTRODUÇÃO COMPOSIÇÕES DAS RESINAS COMPOSTAS CLASSIFICAÇÕES DAS RESINAS COMPOSTAS RESINAS COMPOSTAS CONVENCIONAIS, TRADICIONAIS OU DE MACROPARTÍCULAS RESINAS COMPOSTAS DE MICROPARTÍCULAS RESINASCOMPOSTAS HÍBRIDAS RESINAS COMPOSTAS FLUIDAS FLOWABLE CLASSIFICAÇÃO ATUAL DAS RESINAS COMPOSTAS RECURSOS ESTÉTICOS DAS RESINAS COMPOSTAS MODERNAS RESTAURAÇÕES DE RESINA COMPOSTA EM CAVIDADES DE CLASSE III PROCEDIMENTO OPERATÓRIO: RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA EM CAVIDADES DE CLASSE IV PROCEDIMENTOS OPERATÓRIOS: FACETAS ESTÉTICAS TIPOS DE FACETAS ESTÉTICAS: INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DAS FACETAS ESTÉTICAS: VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS FACETAS ESTÉTICAS: FACETAS DIRETAS COM RESINAS COMPOSTAS: PLANEJAMENTO: PREPARO: SEQÜÊNCIA DO PREPARO: EXECUÇÃO DAS FACETAS DIRETAS: ALTERAÇÕES DE FORMAS DENTAIS

9 8.1 DENTES CONÓIDES: FECHAMENTO DE DIASTEMAS: FRATURAS: EXAME DO PACIENTE: PLANO DE TRATAMENTO: PROCEDIMENTOS PRÉVIOS: BISEL: PREPARO DO FRAGMENTO: ACABAMENTO E POLIMENTO: AJUSTE OCLUSAL: RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE: Seqüência técnica do tratamento das Fraturas de esmalte: Seqüência técnica do tratamento das Fraturas de esmalte e dentina sem exposição pulpar e sem invasão do espaço biológico: Seqüência técnica do tratamento das Fraturas de esmalte e dentina com exposição pulpar, mas sem invasão do espaço biológico: Seqüência técnica do tratamento das Fraturas de esmalte e dentina sem e com exposição pulpar e invasão do espaço biológico: Colagem Heterógena: CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10 1. INTRODUÇÃO 10

11 A evolução dos materiais restauradores, na busca de uma resina que estabelecesse a função do elemento dentário, adequada resistência à abrasão, biocompatibilidade, reprodução da cor natural dos dentes, começou com o surgimento das primeiras resinas autopolimerizáveis em 1934, na Alemanha, durante a II Guerra Mundial. Em 1960, foi unida a resina epóxica com o acrílico (Bis-GMA), originando a resina composta, que se destacou como forma de retenção através do condicionamento ácido. Só então, surgiram às resinas compostas condensáveis, que possuem elevada quantidade de carga, altamente compactáveis, apresentam baixo desgaste, alta resistência à compressão e tração diametral, radiopaca, não aderente aos instrumentais de manipulação. A análise estética do sorriso deve abranger vários aspectos, desde os segmentos mais amplos, como a composição facial, até os mais específicos, como as características de morfologia dental (MONDELLI, 2003; RUFENACHT, 2003). De qualquer maneira basta que uma entre estas relações seja afetada para que o sorriso torne-se esteticamente desagradável. O formato, o tamanho dos dentes e a proporção entre a altura e a largura de sua coroa estão entre as características mais importantes e mais notáveis no sorriso (MANDARINO; MONDELLI, 2003). A dentística é uma especialidade da odontologia que estuda e aplica de forma integrada o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico dental. A manutenção e o restabelecimento da forma, da função e da estética, e ainda a integridade fisiológica do dente em relação harmônica com a estrutura dental 11

12 remanescente, os tecidos moles e o sistema estomatognático são resultados dos tratamentos preventivos ou restauradores. Serão apresentados e discutidos aspectos relativos a indicações, limitações, vantagens, critérios de diagnóstico, seleção de material e técnica para confecção de restaurações diretas com resina composta em dentes anteriores. 12

13 2. RESTAURAÇÃO DE RESINAS COMPOSTAS EM DENTES ANTERIORES 2.1 INTRODUÇÃO 13

14 Nos dias atuais, a estética dental só se tornou possível com a evolução dos materiais e das técnicas odontológicas. Em 1962, uma nova era surgiu resultante dos trabalhos de Raphael Lee Bowen, com o patenteamento de um novo tipo de resina para restaurações com propriedades físicoquímicas melhoradas. (NAGEM FILHO, 1993) A partir dos estudos de Bowen, no final da década de 50, ele conseguiu a combinação, pela síntese das resinas epóxicas e metacrilato com a formação de uma resina híbrida, produto final do éster do bisfenol A com o metacrilato de glicidila. Esse monômero foi denominado de BISGMA. Este material propiciava uma menor contração de polimerização, menor contração térmica e menor quantidade de bolhas em relação às resinas acrílicas. Assim, a estrutura química da resina composta é formada por: uma matriz orgânica (BISGMA), um agente de união (silano), partículas inorgânicas (partículas de quartzo), pigmentos corantes e inibidores. Segundo Phillips, 1992; as resinas compostas são definidas como a combinação tridimensional de pelo menos dois materiais quimicamente diferentes com uma interface distinta separando estes componentes. 14

15 2.2 COMPOSIÇÕES DAS RESINAS COMPOSTAS 15

16 De acordo com Chain e Baratieri, 1998; as resinas compostas possuem quatro componentes: Matriz resinosa; Iniciadores ou Ativadores de polimerização; Partículas de carga; e Agente de cobertura ou de união. Matriz resinosa é constituída por monômeros, como o BIS-GMA (bisfenol glicidil metacrilato), que é o mais freqüentemente empregado ou por uma poliuretana (UDMA) que podem considerar-se o corpo da resina composta. Iniciadores ou Ativadores de polimerização são agentes químicos, que excitados, dão início ao processo de polimerização. O peróxido de benzoila é o agente iniciador de resinas compostas quimicamente ativadas à base de BIS-GMA. Nas resinas fotopolimerizáveis é a luz visível que excita as canforoquinonas ou uma diquetona (iniciadores). Partículas de carga provêem estabilidade dimensional à instável matriz resinosa, com a finalidade de melhorar suas propriedades, como redução da contração de polimerização, menor sorção de água e menor coeficiente de expansão térmica, aumento na resistência à tração, compressão e abrasão, além de maior rigidez ou maior módulo de elasticidade. Agente de cobertura ou de união é chamado Silano e é o material responsável pela união das partículas de carga à matriz resinosa, fator muito importante porque propicia uma transferência de tensões da fase que se deforma mais facilmente (matriz) para a fase mais rígida (carga). 16

17 2.3 CLASSIFICAÇÕES DAS RESINAS COMPOSTAS 17

18 As resinas classificam-se de acordo com o tipo e tamanho das partículas de carga em: Resinas compostas convencionais, tradicionais ou de macropartículas; Resinas compostas de micropartículas; Resinas compostas híbridas. 18

19 2.3.1 RESINAS COMPOSTAS CONVENCIONAIS, TRADICIONAIS OU DE MACROPARTÍCULAS 19

20 Segundo Silva e Souza Jr. et al., 2002; Adaptic (Johnson & Johnson) e Concise (3M), resinas compostas de macropartículas, foram as primeiras introduzidas no mercado. Estas resinas apresentavam partículas inorgânicas, como o quartzo ou vidro de estrôncio ou bário numa quantidade de 70 a 80% em peso. O quartzo é usado como carga nas resinas compostas há muito tempo, ela é a mais comum e a mais resistente do grupo, aumenta a resistência à abrasão e possui índice de refração da luz semelhante a estrutura dental. Uma das desvantagens é o alto coeficiente de expansão térmica em relação ao dente (NAGEM FILHO, 1993). As partículas de quartzo foram sendo substituídas, apesar de sua excelente estética e durabilidade, por apresentar uma radiopacidade menor que a dentina, o que não ocorre com os vidros de estrôncio e bário que são radiopacos portanto cumprem com esta exigência atual. Ainda Silva e Souza Jr. et al.,2002; essas resinas foram denominadas convencionais, tradicionais ou macropartículas. Quando comparadas às resinas acrílicas restauradoras apresentavam melhores propriedades, no entanto, deixavam a desejar, entre outros aspectos, em relação ao desgaste (perda de contorno) e à rugosidade superficial (alta mesmo depois do polimento). Nagem Filho, 1993; cita que para eliminar a deficiência da lisura de superfície conseqüente ao polimento, é aplicada sobre a restauração de resinas de macropartículas, uma resina fluida denominada de glaze. O material usado para o glazeamento é o BISGMA+TEGDMA, com pequena quantidade ou nenhuma carga (+ 15%). A formação de uma película sobre a resina forma uma superfície muito lisa, porém de desgaste rápido, induzido pelo atrito de agentes abrasivos sobre o BISGMA de baixa dureza. Esse desgaste 20

21 promove a remoção da camada de glaze expondo novamente a irregularidade da superfície da resina. Sua utilização nos últimos anos tem sido restrita devido a sua rugosidade superficial pela grande dimensão das partículas de carga o que faz que sejam difíceis de polir, além de apresentarem redução de brilho superficial e aumento na susceptibilidade ao manchamento por sua facilidade de reter pigmentos. Exemplo de resinas de macropartículas: Adaptic, ARM, Concise, Bisfil 2B, indicadas para núcleos de preenchimento, colagem de braquets e fragmentos dentários. Fig. 1 Resina Concise (3M), exemplo de resina convencional, uma das primeiras do mercado. (Retirado do site da 3M). 21

22 2.3.2 RESINAS COMPOSTAS DE MICROPARTÍCULAS 22

23 Em seu estudo Nagem Filho, 1993; com o propósito de eliminar as desvantagens das macropartículas, como, por exemplo, as rugosidades superficiais foram introduzidas, na década de 70, as partículas submicroscópicas, de sílica coloidal. As resinas de micropartículas de carga são feitas de sílica coloidal, dióxido de silício ou sílica pirolítica e o tamanho são de aproximadamente 0,04 micrômetros de diâmetro e cerca de 50% por concentração por peso. As micropartículas podem ser incorporadas à matriz resinosa (BIS-GMA) de duas formas, direta (compósitos homogêneos), onde as micropartículas são adicionadas à matriz na sua forma original e indireta (compósitos heterogêneos), onde as micropartículas são aglomeradas por um processo de sinterização, precipitação, condensação ou silanização. Nas resinas de micropartículas, elas são sinterizadas e pré-polimerizadas formando uma partícula aglomerada de diâmetro aproximado de 10 a 20 µm que, em conjunto com a sílica coloidal, constituem a carga total em torno de 50 a 60% em peso e sua morfologia é o formato esferoidal. Silva e Souza Jr. et al.,2002; relata que uma das primeiras diferenças sentidas foi na consistência, pois as resinas de micropartículas apresentaram consistência mais fluida e com isso, alguns ajustes na técnica de inserção do material na cavidade tornaram-se necessários. No entanto, a alteração mais visível acontecia após o polimento. Era notória a superioridade com relação à lisura superficial e isso acontecia porque a composição, formato e quantidade das partículas de carga eram diferentes das resinas convencionais. Apesar dos resultados estéticos iniciais serem altamente satisfatórios, as primeiras resinas de micropartículas apresentarem alguns problemas clínicos. Duas alterações ficaram bem evidentes: maior deformação sob tensões e alteração de cor mais rápida. Algumas 23

24 resinas, no entanto, receberam alterações no sentido de ser possível a incorporação de mais carga, o que poderia contornar, em parte, a maior tendência à deformação. Outros ajustes como a substituição de certos monômeros, que causavam descolorações com o passar do tempo, também foram efetuados pelos fabricantes. As resinas de micropartículas se caracterizaram por serem extremamente políveis, vítreas e estéticas, mas, com a impropriedade quanto a fragilidade e pequena resistência a fratura e desgaste em processo de fadiga. Exemplo de resinas de micropartículas: Umas das primeiras resinas de micropartículas são: Isopast (Vivadent) e o Silar (3M). Já as mais recentes no mercado são: Amelogem (Ultradent), Bisfil M (Bisco), Durafill VS (Kulzer), Renamel e Microfill (Cosmedent) e Silux-Plus (3M). Recomendam sua utilização em cavidades de classe III e V, inclusive as subgengivais devido ao fato desta resina permitir lisura e grande facilidade de polimento. (Lóssio, 1990). Fig. 2 Resinas Compostas Renamel (Cosmedent) e Durafill VS (Kulzer), exemplo de resinas de micropartículas (Retirado do site). 24

25 2.3.3RESINASCOMPOSTAS HÍBRIDAS 25

26 Para Nagem Filho, 1993; as resinas compostas estavam até então limitadas à restauração estética dos dentes anteriores. A baixa resistência (à fadiga e à abrasão) limitava ou mesmo contra-indicava o uso nesta nova aventura. Com o advento das resinas com alta resistência ao desgaste, começou o interesse de usá-las como material restaurador dos dentes posteriores. São resinas em que a carga é composta de partículas coloidais e uma ou mais partículas de tamanho pequeno (1 a 2µm). Estas resinas apresentam propriedades de resistência e textura compatíveis em um único material. As partículas de vidro vieram preencher essa lacuna. Por serem resilientes, têm o poder de melhor absorver as forças mastigatórias, não a transmitindo para a matriz, gerando microfraturas. As resinas compostas com este tipo de carga têm, em sua fase inorgânica, a mistura de sílica coloidal e uma ou mais partículas de pequeno tamanho ou de micropartículas. A composição da carga de uma resina híbrida pode conter de uma (01) até cinco (05) partículas de óxidos cerâmicos denominadas de partículas de vidro. A quantidade total de substrato disperso na matriz pode variar de 75 a 85% aproximadamente e a maioria tem o diâmetro em torno de 1 a 2µm e a média de 0,06 a 0,07µm. As resinas híbridas de acordo com a quantidade de partículas em suas composições podem ser classificadas em resinas de alta densidade, aquelas com mais de 80% de carga, indicadas para cavidades de dentes posteriores (como por exemplo, Z100, com 85% de carga, que pode ser usada em dentes anteriores, por serem microhíbridas e desta forma possuir lisura necessária para a obtenção da estética requerida), resinas de média densidade com 75% a 80% de carga (indicadas para uso em dentes anteriores pela a sua qualidade 26

27 estética, devido as suas partículas de vidro com índice de refração semelhante ao do esmalte) e resinas de baixa densidade com menos de 40% de carga. Chain e Baratieri, 1998; classificaram as resinas híbridas em: resinas híbridas de partículas pequenas, o tamanho médio das partículas oscila entre 1 e 5mm, apresentam 10 a 15% de micropartículas o que lhes da bom polimento e resistência ao desgaste; resinas híbridas de minipartículas ou microhíbridas, a maioria das partículas da carga apresentam um tamanho inferior a 1mm (0,6 a 0,8mm) no máximo 2mm de tamanho o que permite incorporar grande numero de partículas de carga (até 80% em peso), aumentando a resistência e força coesiva da matriz polimérica. Porém Silva e Souza Jr. et al., 2002; em seu livro relata que descrevê-las individualmente seria muito difícil, pois existem inúmeras variações de uma para outra, as quais são adotadas para melhorar o comportamento clínico. É notado, entretanto, que as resinas com maior densidade de carga e com tamanho médio de partículas por volta de 1,2µm apresentam bom comportamento clínico, especialmente no que diz respeito ao desgaste. Exemplos de resinas híbridas: As resinas híbridas podem se comportar como corpos parcialmente translúcidos como o Charisma (Kulzer), Z100 (3M), Z-250 (3M), Tetric-ceram (Vivadent), entre outros, sendo explicado pela forma extremamente regular das partículas e tamanho reduzido. A maioria das resinas híbridas no mercado representa esta classe de compósitos. Algumas resinas híbridas, no entanto, demonstram características de opacidade relativa, justificada pela forma irregular de suas partículas mais volumosas, e pelo próprio tamanho médio destas partículas, ligeiramente maiores que as híbridas translúcidas. Exemplo comercial 27

28 destas resinas seriam o Herculite XRV dentina (Kerr), TPH Spectrum (Dentsply) e Renamel Hybrid (Cosmedent), Degufill (Degussa), Glacier (SDI), Suprafill (SSWhite). Fig. 3 - Resinas Compostas Miradapt, Charisma, Tetric-Ceram, Herculite, Glacier e Z- 250, exemplos de resinas hibridas. (Retirado do site) 28

29 3. RESINAS COMPOSTAS FLUIDAS FLOWABLE 29

30 As resinas denominadas Flowable ou fluidas surgiram no final de 1996, como uma evolução dos materiais selantes, ou seja, com as características das híbridas ou microhíbridas, porém com baixa viscosidade, alta fluidez (60-70 %) ou escoamento, com baixo módulo de elasticidade e possuindo micro partículas com carga, porém em quantidade menores que as resinas compostas convencionais. As resinas Flow, como também são chamadas, apresentam baixa resistência ao desgaste em relação às resinas compostas convencionais, sendo semelhantes aos cimentos resinosos (BARATIERI, 2006). As resinas fluidas podem ser indicadas para: restaurações preventivas do tipo classes I, III, V (lesões de abrasão/erosão/abfração); selamento de fóssulas e fissuras; reparo das margens em restaurações de resina e em coroas de porcelana; em caixas proximais de preparos classe II; situações clínicas de difícil acesso, forramento ou base liners em áreas de difícil acesso; cimentação definitiva de facetas em dentes anteriores; preencher com mais facilidade os micros espaços existentes nas regiões dos ângulos internos das cavidades. 30

31 4. CLASSIFICAÇÃO ATUAL DAS RESINAS COMPOSTAS 31

32 Nagem Filho, 1993; recentemente sugeriu uma classificação para as resinas compostas, considerando tanto o tipo de matriz quanto a porção inorgânica. O quadro ilustra esta forma de classificar as atuais resinas compostas. Tabela 1 Classificação das resinas compostas, de acordo com o tipo de matriz e de carga. (NAGEM FILHO, 2003) De acordo com a classificação, têm-se três tipos de matrizes orgânicas: BIS-GMA, poliuretanas e sílico-orgânicas. Com relação ao tipo de carga, pode-se fazer a diferenciação por tamanho médio das partículas, sendo que as resinas são divididas em macropartículas, micropartículas e híbridas. Ainda com relação à carga, poderiam ser separadas de acordo com a variabilidade do formato das partículas: monomodal, bimodal, trimodal, tetramodal e pentamodal, e também pela quantidade de partículas por peso (%). De acordo com esta 32

33 úttima categoria estariam assim divididas em: alta densidade, acima de 80%, média densidade entre 70 e 80% e baixa densidade, inferior a 40%. Como forma de posicionar a maioria das resinas com relação à densidade de carga fica proposta uma adaptação da classificação de Nagem filho, 1993; assim sendo, as resinas poderiam ser divididas de acordo com o quadro 1.2. Dessa maneira, fica possível correlacionar a maioria das marcas de resinas com a densidade de carga, o que pode auxiliar clínicos e estudantes a se basear também neste aspecto para selecionar uma resina. Densidade Densidade (tipo) (% peso) AD Alta densidade > 80% MD Média densidade 60 a 80% BD Baixa densidade < 60% Tabela 2 Adaptação da classificação de NAGEM FILHO para resinas compostas de acordo com a densidade de carga. (NAGEM FILHO, 2003) Outra maneira bastante simples de classificar as resinas compostas é quanto ao seu uso, mais especificamente para que região se destine se anteriores, posteriores ou ambas. O quadro 1.3 mostra este tipo de classificação, cita alguns exemplos de produtos comerciais e menciona o tipo das partículas bem como a densidade de carga, de acordo com a classificação adaptada de NAGEM FILHO,

34 Classificação Indicação Marcas comerciais, tipo e densidade de carga -Durafill VS (Kulzer) - micropartículas / baixa densidade Uso anterior Classe III, IV*, V, desgaste cervical, facetas e fraturas* -Degufill M (Degussa) - micropartículas / baixa densidade -Silux Plus (3M) - micropartículas / baixa densidade -Helioprogress (Vivadent) - micropartículas / baixa densidade -Amelogen Microfill (Ultradent) - micropartículas / média densidade -Charisma (Kulzer) híbrida / alta densidade -Degufill H (Degussa) híbrida / média densidade 34

35 -Heliomolar (Vivadent) micropartículas / média densidade -Herculite XRV (Kerr) híbrida / média densidade -Prisma TPH (Dentsply) híbrida / média densidade -Glacier (SDI) híbrida / média densidade -Z100 (3M) Uso anterior / posterior Classe III, IV, V, desgaste cervical, facetas, fraturas, classe I, II, e reconstruções coronárias híbrida / alta densidade -Z250 (3M) híbrida / média densidade -Definite (Degussa) híbrida / média densidade -Suprafill (S.S. White) híbrida / media densidade -Fill Magic (Vigodent) 35

36 híbrida / média densidade _Amelogen Universal (Ultradent) híbrida / média densidade -Vitalescence (Ultradent) híbrida / média densidade -Renamel (Cosmedent) (M / MD) e (H / MD) Tabela 3 Classificação das resinas compostas de acordo com a sua indicação, tipo de partícula, densidade e alguns exemplos comerciais. (SILVA E SOUZA JR., p. 22, 2001) * Aconselha-se seu uso em associação com resinas híbridas de média ou alta densidade de carga. Por isso, sugere-se que, nos casos de restaurações de classe IV ou de fraturas da coroa dentária em dentes anteriores, seja feito um corpo com resina híbrida de média ou alta densidade de carga e, somente na camada externa seja aplicada uma camada de resina composta de micropartículas, aproveitando suas características de lisura, brilho e estética mais favoráveis. Outra indicação característica das resinas de micropartículas é para cavidades de classe V e lesões cervicais causadas por desgaste. As resinas híbridas, de média e alta densidade de carga são, sem dúvida, as mais versáteis e podem ser empregadas num maior número de situações, pois apresentam características mecânicas e estéticas que habilitam para tais fins. Obviamente, em algumas circunstâncias existem vantagens em 36

37 associá-las com as resinas de micropartículas, objetivando aprimorar o aspecto de textura superficial e estética. 37

38 4.1 RECURSOS ESTÉTICOS DAS RESINAS COMPOSTAS MODERNAS 38

39 De acordo com Silva e Souza Jr. et al., 2002; um aspecto notado atualmente diz respeito ao aprimoramento dos recursos estéticos. As primeiras resinas eram comercializadas em uma única cor, o que hoje corresponderia a uma cor universal. Sendo assim, qualquer variação de coloração que não seguisse esses padrões precisava ser caracterizada com pigmentos adquiridos separadamente, o que tornava o procedimento restaurador demorado e difícil. Com a introdução das resinas fotoativadas, começou a haver maior preocupação com relação aos recursos estéticos, pois o sistema de inserção em incrementos e fotoativação já permitiam, com maior facilidade, determinados caracterizações. Por inúmeras razões, percebe-se hoje um aumento da exigência dos pacientes quanto ao resultado estético final. As atuais resinas compostas têm recursos que proporcionam aos clínicos maneiras de simular as características ópticas das estruturas dentais. Não só diferenças de matizes (cores), graus de saturação (croma) e valor (brilho), mas também há, na maioria dos sistemas restauradores, opções de resinas com diferentes graus de translucidez. Resinas com tais variações proporcionam, no final, restaurações com uma aparência mais natural. Na realidade, as variações ópticas observadas externamente são frutos das variações de espessura do esmalte e, logicamente, das variações de distância entre a dentina e a superfície externa do dente. Como regra geral, resinas translúcidas serviriam como um esmalte artificial e as resinas opacas como uma dentina artificial; partindo-se deste princípio, deveríamos determinar a área de aplicação de cada tipo de resina composta seguindo características de comportamento mecânico e óptico, bem como a espessura destas camadas a fim de 39

40 potencializar o resultado estético e colocando em uso todas as possibilidades oferecidas atualmente pelos compósitos (HIRATA). TABELA DE RESINAS CONFORME CARACTERÍSTICAS ÓPTICAS: Resinas Resinas Resinas Resinas Microparticuladas Microparticuladas Híbridas Híbridas Convencionais Opacas Translúcidas Opacas (Translúcidas) -Durafill VS (Kulzer) -Silux Plus (3M) -Z100 (3M) -Herculite XRV (dentina) (Kerr) -A110 (3M) -A110 (dentina) -Z-250 (3M) (3M) -TPH Spectrum -Renamel Microfill -Charisma (Kulzer) (Vivadent) (Cosmedent) -Heliofill (Heliofill) -Tetric-Ceram -Renamel Hybrid -Heliofill (Vivadent) (Cosmedent) (Vigodent) -Glacier (SDI) -Point 4 (Kerr) 40

41 -Prodigy (Kerr) -Esthet-X (Dentsply) -Herculite XRV (esmalte) (Kerr) -Amelogen (Ultradent) -Point 4 (Kerr) Tabela 4 Tabela de resinas conforme características ópticas. (BARATIERI, 2001) 41

42 5. RESTAURAÇÕES DE RESINA COMPOSTA EM CAVIDADES DE CLASSE III 42

43 Fig. 4 Cavidades de classe III ( Retirado do site MANDARINO) Segundo Baratieri, 2001; as lesões denominadas tradicionalmente de Classe III são aquelas que ocorrem nas superfícies proximais dos dentes anteriores, podendo ser diagnosticadas e tratadas quando ainda estão restritas e estas superfícies ou já invadiram a superfície vestibular e/ou lingual/palatal sem, contudo, romper o ângulo incisal. De acordo com Silva e Souza Jr. et al. 2002; o preparo biomecânico, estético e a restauração das cavidades que acometem as superfícies proximais dos dentes anteriores é um procedimento ainda realizado com certa freqüência na clinica odontológica. Sabe-se que esse tipo de lesão está cada vez mais controlado, em razão dos programas educativos e preventivos. Estas cavidades têm origem a partir de lesões que ocorrem nas superfícies proximais dos dentes anteriores, sem comprometimento do ângulo incisal. As seguintes orientações no planejamento do preparo cavitário devem ser consideradas: a extensão do preparo deve ser mais conservadora possível, sendo a forma de contorno praticamente em função do tamanho e forma da lesão; sendo a lesão de cárie restrita à face proximal, o acesso lingual deve ser sempre preferido, visando preservar o esmalte vestibular; dependendo da relação de contigüidade com o dente vizinho, é possível que haja necessidade de separação de dentes, através dos métodos mediatos ou imediatos (MANDARINO). 43

44 Desta maneira também obtemos um preparo mais conservador. O emprego e o uso dos agentes de união têm permitido uma atuação bastante conservadora, reduzindo o preparo cavitário a um mínimo necessário e propiciando a manutenção de uma maior quantidade de tecido dentário remanescente. 44

45 5.1 PROCEDIMENTO OPERATÓRIO: 45

46 Profilaxia e Anestesia: Na maioria dos casos segundo Baratieri et al. 2001; é indispensável a anestesia local, uma vez que estas lesões são geralmente muito sensíveis e, em muitos casos o afastamento gengival e/ou retração do tecido gengival. Enquanto se aguarda o efeito da anestesia se faz uma profilaxia com pedra pomes e água aplicadas com taça de borracha em forma intermitente. Seleção de cor: São umas das maiores dificuldades na hora de confeccionar as restaurações. A cor segundo Busato, 2002; é parte integrante da restauração, assim como a forma e a textura. A grande dificuldade está que em verdade estamos lidando com um problema multifatorial, que envolve idade do paciente, a área a ser restaurada, a translucidez ou a opacidade do material, e a precária fidelidade das escalas de cor. Fig. 5 Representação da espessura de esmalte e dentina (Retirado do site FGM). É fundamental o conhecimento da existência das três dimensões da cor para a percepção estética: matiz, croma e valor. 46

47 Fig. 6 Variação do croma de acordo com a área dental. (Retirado do site FGM). O matiz freqüentemente é usado para definir a cor, ou seja, azul, amarela, vermelha. Em forma mais complexa podemos associar o termo ao comprimento de onda da luz observada. A companhia Vita elaborou, há algum tempo, uma escala identificando os matizes por letras, da seguinte forma: A - marrom avermelhado; B-amarelo alaranjado; C-cinza esverdeado e D - cinza rosado. Fig. 7 Separação de cores por grupo familiar na tradicional escala de cores Vitapan Classical. (FGM). O croma é a medida da intensidade do matiz, ou ainda, o seu grau de saturação. Exemplo, azul claro, azul médio e azul escuro. Usando como exemplo a escala tradicional da Vita, observa-se um numero relacionado à letra que identifica o matiz. Assim, o matiz A (marrom avermelhado) pode se apresentar menos saturado ( A¹), passando por diversos graus, até o mais saturado (A 4). 47

48 Fig. 8 Escala de cores demonstrando a tranlucidez. (FGM). Já o valor, é a variação de brilho que um matiz apresenta, dependendo diretamente da tonalidade de cinza. Refere-se diretamente com a reflexão da luz, sendo responsável pelo aspecto de vitalidade da estrutura dental. Está diretamente relacionado com o grau de opacidade, translucidez e transparência de uma estrutura. As cores como são percebidas muitas vezes são produtos de misturas de vários pigmentos. Pode-se ter, mas pigmentos claros (cinza ou preto) associados numa mistura; assim sendo, se houver maior concentração de pigmentos claros (branco) ou escuros (cinza ou preto) associados numa mistura; assim sendo, se houver maior concentração de pigmentos claros, o valor será mais alto e haverá mais brilho e luminosidade; no caso de mais pigmentos escuros o contrário se estabelece, ou seja, o valor é mais baixo, havendo menor brilho e luminosidade. Atualmente, existem escalas de cores que indicam também diferentes valores, como a Cromascop, da Vivadent e Vitapan 3D Master, da Vita. 48

49 Fig. 9 Translucidez é a situação intermediária entre o opaco e o transparente. (FGM) Para Silva e Souza Jr. et al. 2002; antes de relacionar o procedimento escolha da cor ao caso clínico propriamente dito, seria importante discorres sobre cor e seus componentes ou dimensões matiz, croma e valor- são aquelas usadas na classificação da cor. Existem vários sistemas de classificação da cor, porém, o de Munsel é o que melhor se adapta para classificar a cor dos dentes, pois mostra as diferenças entre cores circunvizinhas com intervalos regulares. Schmidseder, 2000; fala que, a coloração do dente deve ser determinada, antes do isolamento, com o dente umedecido pela saliva. Escalas comerciais de cores de dentes geralmente preparadas ou mesmo produzidas artesanalmente com resinas compostas permitem uma escolha melhor. Os dentes aparecem policromáticos devido às camadas mais profundas de dentina, recobertas pelo esmalte translúcido, já a cor do sulco gengival se diferencia um pouco do centro do dente ou das áreas proximais ou incisais. Conceição, 2005; o importante é selecionar a cor do compósito utilizando uma escala de cores, estando o dente limpo antes do isolamento absoluto e testando as diferentes cores de compósitos para simular dentina e esmalte fotopolimerizando-as sobre a superfície do dente. Mondelli, 2004, 2006; uma técnica que parece bem orientar um clinico quanto à escolha de cor, em particular para as restaurações com resina composta, é usar a própria resina com a qual será realizada a restauração para que seja conseguida a seleção de cor. O paciente deve está posicionado corretamente em relação à luminosidade e ao operador. Aconselha-se que ele esteja voltado para a iluminação natural, uma janela, por 49

50 exemplo, e o operador há uns 40 ou 50 centímetros do paciente, logicamente de costas para a fonte de luz. Inicialmente, o profissional deve proceder a uma avaliação visual e procurar identificar o matiz (cor) e o grau de saturação (croma). Após ter sido feita a identificação, aplica-se um pouco da resina composta do matiz e croma escolhidos sobre a superfície dentária e faz-se a fotoativação, pois há sempre um ligeiro escurecimento depois da polimerização da resina. Normalmente, quando a cor é escolhida combina bem com a cor da região sobre a qual a resina foi aplicada, esta passa despercebida, significando escolha correta. Outra maneira de escolher a cor é pelo uso das escalas. Os sistemas devem fornecer um guia para seleção de cores que produza o mais fielmente possível as nuanças das estruturas dentárias. Fig Demonstração da graduação de cores nos dentes. (FGM) Finalizando, para facilitar a escolha das cores, as seguintes normas devem ser seguidas: a escolha das cores deve ser feita sob isolamento relativo, com os dentes limpos e úmidos; preferencialmente, deve ser utilizada luz natural para a escolha das cores, embora, com muito treinamento, bons resultados possam ser obtidos com a luz disponível na maioria dos consultórios; a escala de cores deverá ser executada pelo profissional, cada vez que adquirir um novo lote de resina composta, tendo cada dente 50

51 da escala de ser polimerizado por, no mínimo, 60 segundos; a escala de cores deverá ser mantida num frasco com água para que a resina composta fique sempre hidratada, a resina hidratada é mais escura; o policromatismo na maioria das restaurações de dentes anteriores deve ser obtido à custa de resina hibrida, enquanto a resina de micropartículas deverá ser utilizada num incremento único e contínuo (BARATIERI, 2000). Isolamento absoluto: mecânico. Pequena separação do dente que será preparado, com auxílio do separador Como os sistemas restauradores adesivos são muito sensíveis à umidade, todos os procedimentos devem ser feitos com a colocação do isolamento absoluto do campo operatório. Baratieri, 2000, 2001, 2002; diz que o isolamento absoluto com dique de borracha é a melhor opção para obtenção de campo operatório seco e livre de contaminação e devera ser executado, preferencialmente, antes da remoção da lesão e/ou das bordas cortantes para que a borracha do dique passe entre os dentes, sem rasgar. Com este mesmo objetivo, muitas vezes com o auxilio de uma cunha de madeira, a qual deverá ser retirada assim que a borracha do dique passar pelo espaço interdental. Para o isolamento dos dentes anteriores com vistas à execução de restaurações de cavidades proximais em dentes anteriores, raramente é necessário o uso de grampos, sendo que uma boa alternativa é estabilizar o dique por meio da instalação de um stop de borracha no espaço interproximal distal dos dentes do extremo do campo isolado. Um cuidado especial a ser tomado, especialmente nos casos de lesões proximais, é evitar 51

52 que fique um festão excessivo de borracha na área interproximal, o que dificulta a instalação do sistema de matriz/cunha. Para Conceição, 2002, 2005; a utilização de isolamento absoluto com dique de borracha facilita significativamente a obtenção de um campo operatório seco e livre de contaminação. É interessante passar uma tira de lixa para resina composta nas margens proximais do preparo para remover possíveis irregularidades, evitando desse modo que o dique de borracha se rasgue no momento de sua colocação. Para estabilizar o dique de borracha pode-se, muitas vezes, dispensar o uso de grampo simplesmente colocando estabilizadores nas áreas distais do isolamento. Schmidseder, 2000; diz que, a saliva e restos de sangue diminuem a capacidade de adesão ao dente. O dique de borracha é a possibilidade mais efetiva de evitar a contaminação com a saliva. Preparo cavitário: Deve ser o mais conservador possível. A extensão do preparo deve ser determinada pelo tamanho, forma e localização da lesão, mas algumas vezes, deverá considerar-se a necessidade de ampliação do contorno por razões estéticas (MANDARINO). Muitos coincidem na necessidade de que o preparo seja o mais conservador possível, mais diferem com relação ao tratamento no ângulo cavo superficial. A técnica do condicionamento ácido do esmalte/resina fluída/resina composta revolucionou o conceito de preparo cavitário. O preparo cavitário varia de acordo com o tipo de lesão: lesão cariosa só de esmalte e sem cavitação; lesão cariosa só de esmalte com cavitação; 52

53 lesão cariosa de esmalte/dentina com todas as margens em esmalte; lesão cariosa de esmalte/dentina com margem cervical em dentina; lesão de erosão e abrasão. A lesão cariosa só de esmalte e sem cavitação é conhecida como lesões brancas que representam um estágio inicial da cárie em superfície lisa, geralmente seu tratamento dispensa a execução de preparo cavitário e restauração. Quando formada a lesão de esmalte tipo cavidade (com cavitação), a melhor opção é a remoção da lesão cariosa através do emprego de brocas esféricas em baixa velocidade e a restauração através da técnica do condicionamento/sistema adesivo/resina composta. O preparo final é geralmente, uma cavidade extremamente rasa, irregular e totalmente confinada a esmalte. As maiores vantagens são conservação de estrutura dental sadia, maior área de esmalte para condicionamento ácido e o fato de não ser necessário o emprego de agente protetor do complexo dentino-pulpar, o qual dificulta a obtenção de boa estética. Nos casos de lesão cariosa de esmalte/dentina com todas as margens em esmalte, o preparo é conservador e as paredes mesial e distal da cavidade paralela às respectivas faces assim como as paredes incisal e gengival acompanham a curvatura da gengiva marginal. Após, faz-se um movimento de mesial a distal e vice-versa e a broca deve ficar perpendicular à superfície externa do dente, assim as paredes da cavidade ficam ligeiramente expulsivas e a parede axial convexa e acompanhando a curvatura da face vestibular do dente, esta convexidade evita a remoção de dentina sadia do centro da parede axial que protege ao órgão pulpar. Depois se faz bisel ao longo da parede incisal com a ponta diamantada esférica ou chama, em ângulo de 45 graus e largura de aproximadamente 0,5mm. 53

54 Estas lesões cariosas de esmalte/dentina com margem cervical em dentina, junto com as de erosão/abrasão são provavelmente as que requerem maiores esmero para alcançar um adequado selamento marginal especialmente na cervical, que fica mais vulnerável à infiltração marginal. Associado a esta infiltração poderá apresentar sensibilidade pós-operatória, alterações pulpares reversíveis ou irreversíveis, descoloração tanto do dente como do material restaurador e recidiva de cárie. O preparo cavitário é semelhante ao anterior e com a retenção adicional gengival executada com broca esférica lisa ¼ em baixa rotação, que além de aumentar a retenção da restauração, permite bloquear melhor a infiltração marginal nessa região. O ideal das lesões de erosão e abrasão é restaurar sem necessidade de preparo cavitário, pórem, para que melhor estética maior retenção e melhor vedamento marginal sejam obtidos é necessária a execução de um preparo mínimo. Estas lesões quando livres de caries se realiza um bisel nas margens de esmalte e uma canaleta retentiva na parede gengival sem esmalte. Para tanto a cavidade será própria lesão de erosão/abrasão acrescida do bisel e canaleta retentiva. O acesso pode ser por vestibular, por lingual, por vestibular e lingual, ou direto por proximal que é o ideal; recomenda-se o acesso por lingual. Escolhido o acesso por lingual ou palatal inicia-se o preparo com broca esférica n 2. Uma vez obtido o acesso, procede-se a remoção do tecido cariado com broca esférica de tamanho compatível com a cavidade e associado a colheres para dentina. Características da cavidade de acordo com Mondelli et al. 2003; envolvimento conservador; forma de contorno triangular; paredes circundantes perpendiculares às superfícies externas e acompanhando a conformação das faces correspondentes; parede 54

55 axial paralela ao eixo longitudinal do dente; ângulos diedros do primeiro e segundo grupo arredondados; ângulos cavos superficiais biselados (resina composta). Instrumentais utilizados segundo Conceição: ponta diamantada esférica 1011 a 1014 ou broca carbide esférica 330; ponta diamantada afilada; broca esférica de baixa rotação; curetas de dentina. Para Schmidseder, 2000; somente retirar o mínimo de estrutura dental, para formar uma superfície suficiente para adesão e para garantir a suficiente espessura da camada de preenchimento; remover as cáries do esmalte ou dentina com instrumentos convencionais manuais ou rotatórios; remoção do esmalte, chanfraduras e retenções são preparadas com brocas de diamante, com resfriamento de água, em turbinas, uma estabilidade de adesão mais elevada da resina ao esmalte é conseguida ao se preparar a superfície com brocas de diamante, as bordas do esmalte são preparadas em chanfradura ou bisel bem larga, para obter uma boa transição visual entre o esmalte natural e o compósito, as brocas diamantadas podem ser usadas para o restante do preparo dentinário; pequenas brocas diamantadas em forma de pêra são usadas para o preparo de cavidades, as brocas diamantadas afiladas para remoção do esmalte superficial ou para a preparação das bordas, brocas diamantadas e pontiagudas são utilizadas para fazer pequenas chanfraduras ou bisel e retenções. A Abordagem vestibular para o preparo de cavidades proximais deverá ser evitado (DIVISÃO ODONTOLÓGICA, 2005). Baratieri et al. 2000; antes de começar o preparo, é fundamental que o profissional determine a via de acesso à lesão, a qual poderá ser por palatal, por vestibular, por palatal e vestibular ou direta por proximal (quando o acesso é obtido 55

56 através de uma cavidade existente no dente vizinho apresentar-se com uma coroa cimentada provisoriamente e quando o espaço entre os dentes permitir acesso direto, como por exemplo, em casos de diastemas ou ausência de dente vizinho). Idealmente, o acesso proximal direto deverá ser o escolhido, porém como poucas vezes ele é possível, recomenda-se o acesso por palatal. O preparo de cavidades de classe III também deverá ser executado da forma mais conservadora possível, sendo que a forma de contorno deverá ser determinada em função do tamanho e forma da lesão, da oclusão, da necessidade estética e da via de acesso necessária para preparar e restaurar a cavidade. Quando o acesso por palatal for o escolhido, deve-se iniciar o preparo em alta velocidade, com uma broca esférica lisa de tamanho compatível com a lesão, a qual deverá ser posicionada perpendicularmente ao esmalte e dirigida para o centro da lesão, sem, contudo tocar no dente vizinho. A opção por um acesso incorreto poderá estender o contorno palatal para áreas sujeitas a grandes esforços, além de sacrificar, desnecessariamente, estrutura dental sadia. A broca deve ser introduzida com suave pressão e de forma intermitente, até o profissional perceba que ela caiu num vazio. A seguir, a abertura deverá ser ligeiramente ampliada para facilitar a remoção da cárie e a inserção do material restaurador. A cárie deve ser preferencialmente removida em baixa velocidade, com brocas esféricas lisas de tamanho compatível com a lesão. Como as lesões incipientes geralmente não envolvem a área de contato proximal, estando localizadas mais para gengival, após sua total remoção é comum permanecer contato entre os dentes, o qual não deverá ser envolvido pela forma de contorno. É freqüente, também, após a remoção 56

57 da cárie, constatar-se que parte do esmalte vestibular se encontra sem apoio dentinário, o qual poderá ser mantido. Após a remoção da lesão, limpeza da cavidade e proteção do complexo dentino/polpa deverá ser executada em bisel nas margens de esmalte que não se encontram em contato com o dente vizinho. O bisel deverá ser executado em alta velocidade, com uma ponta diamantada afilada, de modo a formar um ângulo de 45 graus com a superfície externa do esmalte. Sua extensão poderá variar de 0,25 a 1,0mm, aproximadamente, em função da relação de contato, da necessidade estética, da oclusão e da existência de esmalte sem apoio dentinário. Assim sendo, em algumas cavidades, o bisel só poderá ser executado na margem palatal, uma vez que sua execução na margem vestibular poderá implicar na exposição da resina nessa região, com prejuízos para a estética, enquanto a execução nas demais margens além de poder remover todo o esmalte disponível (margem cervical), poderá envolver toda a área de contato. Por mais paradoxal que possa parecer, outras vezes (algumas cavidades com extensão para vestibular), para obtenção de melhor estética, poderá ser estratégica a ampliação da extensão do bisel. O bisel não deverá ser executado na margem palatal coincidentes com áreas de contato com dente antagônico e, tampouco, nas regiões de esmalte sem apoio dentinário. O preparo, portanto, consistirá praticamente, no desgaste necessário para criar um acesso à lesão, na sua total remoção e na confecção do bisel. A forma, o tamanho e a profundidade da cavidade final serão determinados por essas mesmas características da lesão. Em função disso, quando a cárie não tiver ainda invadido a dentina, a cavidade 57

58 poderá ficar totalmente confinada ao esmalte. Outras vezes, parede axial poderá ficar parte em dentina e parte em esmalte. As lesões cariosas ou restaurações deficientes contactantes devem ser preparadas e restauradas na mesma sessão, sendo que, geralmente, uma é maior que a outra. Nesses casos, deve-se preparar primeiro a maior e, através do acesso obtido, preparar a menor da forma mais conservadora possível. A ordem inversa deverá ser seguida durante a inserção do material restaurador. Limpeza da cavidade e proteção do complexo detino-pulpar: (a cavidade deve ser lavada durante 10 segundos com água oxigenada a 3% e seca com leve jato de ar) Pereira et al.,1992; em base a estudos realizados recomendam fazer a limpeza da cavidade com ácido poliacrílico, ante a impossibilidade de uso deste com ácido tânico ou até mesmo exclusivamente com água. As lesões de abrasão/erosão devem ser limpas com pedra pomes e água, não existindo diferença com a limpeza feita com ácido poliacrílico. A proteção do complexo dentino/pulpar se faz de acordo à profundidade da cavidade (rasa, média e profunda). Nas cavidades rasas deve-se fazer hibridização da dentina. Nas cavidades médias hibridização ou utilizar o cimento de ionômero de vidro e posteriormente o sistema adesivo. Nas cavidades profundas primeiramente deverão ser protegidas com um cimento de hidróxido de cálcio e posteriormente colocar uma base de cimento de ionômero de vidro para em seguida aplicar o sistema adesivo. Nas cavidades com exposição pulpar deve-se colocar pasta ou pó de hidróxido de cálcio, cimento de hidróxido de cálcio, cimento de ionômero de vidro e o sistema adesivo. 58

59 Segundo Baratieri et al., 2000; após remoção completa da lesão cariosa, a cavidade deverá ser lavada durante dez segundos, com água oxigenada a 3%, ou com ácido poliacrílico a 25% (casos em que um cimento de ionômero de vidro vá ser empregado como agente protetor) e, a seguir, lavada com um spray de ar/água e seca com leves jatos de ar. A limpeza da cavidade pode ser realizada com pasta de pedra-pomes e escova de robinson, jato de bicarbonato ou microjateamento com óxido de alumínio. É fundamental a execução dessa etapa para favorecer o potencial de união do sistema adesivo que irá ser colocado posteriormente. Seleção e estabilização da matriz: A matriz de poliéster deverá ser posicionada com auxilio de uma cunha de madeira introduzida na ameia gengival no sentido contrário ao da abertura da cavidade, esta cunha de madeira tem por função ajudar a manter a matriz em posição, promover ligeira separação entre os dentes e evitar o extravasamento da resina na margem gengival (MANDARINO). Baratieri et al., 2000; na maioria das vezes, uma fita matriz (reta ou curva) deverá ser selecionada e preparada de acordo com o dente a ser restaurado. Como as superfícies proximais dos dentes anteriores são geralmente convexas, tanto no sentido vestíbulolingual, como no inciso-gengival e essas matrizes são planas, é necessário dar a elas o formato da superfície a ser produzida. Para tal a mesma deverá ser tracionada sobre o extremo arredondado de uma pinça clinica. O grau de convexidade a ser dado à matriz depende do tamanho e contorno da restauração prevista. A seguir, a matriz deverá ser levada entre os dentes, de modo que a área convexa fique adequadamente localizada. Algumas vezes poderá ser difícil a colocação da matriz, 59

60 em função do contato entre o dente preparado e o vizinho. Nesses casos, para facilitar sua inserção, deve-se, inicialmente introduzir uma cunha de madeira na ameia gengival. Geralmente só após a matriz ter sido adequadamente colocada em posição é que a cunha de madeira deverá ser selecionada, preparada e inserida na ameia gengival no sentido contrário ao da abertura da cavidade. A cunha selecionada tem, entre outras, a finalidade de ajudar a manter a matriz em posição, promover uma ligeira separação entre os dentes e limitar os excessos do material restaurador na margem gengival. Condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo: Faz-se depois da proteção do complexo dentino-pulpar. Aplica-se o ácido selecionado sobre o esmalte e dentina por 15 segundos, em seguida lava-se com spray ar/água por 30 segundos. A dentina deve ser protegida de secagem ao tempo que o esmalte é seco com suave jato de ar. O condicionamento total pode ser realizado com diferentes tipos e concentrações de ácidos, de acordo ao sitema adesivo que é utilizado subsequentemente a aplicação do ácido (MANDARINO). De acordo com Pashley, 1992; o condicionamento ácido da dentina vital tem os seguintes objetivos: remover dentina peritubular e intertubular; limpar a superfície da dentina, deixando-a livre de biofilmes; desmineralizar a matriz dentinária superficial para permitir a infiltração do sistema adesivo na dentina intertubular. Os ácidos além de remover a lama dentinária e os tampões de lama da embocadura dos túbulos dentinários, também, agem seletivamente na dentina intertubular superficial, removendo os cristais de hidroxiapatita que revestem as fibras colágenas e criando porosidades. 60

61 Após o procedimento, aplica-se o sistema adesivo de acordo com as recomendações dos fabricantes. Para Baratieri et al., 2000; a técnica do condicionamento ácido do esmalte foi desenvolvida por Buonocore em 1955 e mudou, quase que totalmente, os rumos da odontologia, especialmente da restauradora, possibilitando simplificação nas técnicas e considerável economia de tecido dental sadio. Basicamente ela consiste na aplicação de ácido fosfórico na concentração de 30 a 50% (em solução ou gel), durante um minuto, sobre a superfície externa do esmalte. O ácido atua de forma seletiva sobre a estrutura prismática do esmalte, promovendo uma dissolução preferencial do centro da cabeça dos prismas ou da periferia, a qual, além de originar uma superfície rica em microporosidades, proporciona um aumento na sua reatividade. O produto da dissolução do esmalte pelo ácido é um sal solúvel em água, que deverá ser removido com auxílio de um spray de ar/água para que uma resina de baixa viscosidade (resina fluida para esmalte/dentina) possa penetrar nas microporosidades e aí polimerizar. Este procedimento possibilita que a resina fluida fique retida mecanicamente ao esmalte e una-se quimicamente com a resina composta. Entre os fatores que determinam a qualidade do condicionamento ácido do esmalte, podem-se destacar: as características da superfície do esmalte, a qual deverá apresentar-se da forma mais limpa possível no momento do condicionamento; o tipo de esmalte, sendo geralmente mais eficaz o condicionamento executado em dentes permanentes do que aquele executado em dentes decíduos, uma vez que estes dentes apresentam uma camada superficial externa aprismática onde os ácidos não são seletivos; o tipo de acido empregado, sendo que o fosfórico tem sido apontado como o mais eficaz; a concentração do ácido, a qual deverá estar entre 30 e 50%; (78); o tempo de aplicação do ácido, que de acordo com a maioria dos autores deverá ser de um minuto; o modo de aplicação do ácido, o qual deverá 61

62 variar em função da sua forma de apresentação, os ácidos em solução deverão ser renovadamente aplicados sobre a superfície do esmalte para que a mesma seja mantida molhada durante todo o tempo do condicionamento, enquanto os ácidos em gel deverão ser deixados inertes, o ácido, qualquer que seja a forma de apresentação, jamais deverá ser esfregado sobre o esmalte; o tempo de lavagem, o qual varia em função da forma de apresentação do ácido, devendo ser de 20 segundos quando um ácido líquido for empregado e de 60 segundos quando em gel. Após o condicionamento ácido do esmalte e dentina, o sistema adesivo escolhido deverá, de acordo com as recomendações do respectivo fabricante e com o auxílio de pincéis, serem devidamente aplicado sobre os substratos previamente condicionados. O sistema adesivo aplicado sobre os tecidos devidamente condicionados cria um selo e este deve ser visto como sinônimo de proteção do complexo dentina/polpa e substancial aumento na retenção dessas restaurações, eliminando, dessa forma, a necessidade de bases protetoras e retenções mecânicas adicionais. A polimerização do adesivo deve ser executada pelo tempo recomendado pelo respectivo fabricante, posicionando a ponteira de luz no sentido oposto ao do acesso cavitário para, desta forma, diminuir o estresse da polimerização. Inserção e polimerização das resinas: Para Baratieri et al., 2000; após a aplicação e polimerização do sistema adesivo, a matriz deverá ser ligeiramente afastada do dente a ser restaurado e a resina composta previamente selecionada deverá ser levada à cavidade com auxílio de uma espátula adequada. O número de incrementos dependerá do tamanho da cavidade, não devendo cada incremento exceder 2 mm de espessura. 62

63 Em cavidades pequenas ou médias, a matriz deverá retornar à posição original sem grande pressão, de modo a minimizar a ocorrência de excessos na região cervical. Em seguida, a ponteira de luz deverá ser posicionada no sentido contrário ao da abertura cavitária e acionada por 1 minuto para polimerizar a resina e diminuir os estresses da polimerização. Em seguida, a ponteira de luz deverá ser aplicada no sentido da abertura cavitária por mais 60 segundos. Quando a cavidade não apresentar esmalte na parede gengival, a inserção e polimerização da resina deverão ser iniciadas por está região, de modo a viabilizar que o primeiro incremento de resina toque apenas na dentina. Após a instalação e polimerização do primeiro incremento de resina ao nível da parede gengival, o restante da cavidade poderá ser preenchido da mesma forma descrita para as cavidades pequenas. Nas cavidades em que houver uma parede de esmalte (vestibular ou lingual/palatal) sem apoio dentinário, a resina deverá ser posicionada na parede interna do esmalte, e a luz polimerizadora ser orientada através da parede de esmalte. Nos casos de cavidades proximais adjacentes, elas deverão ser restauradas uma a uma, sendo que a menor deverá ser restaurada primeiro. Silva e Souza Jr. et al., 2002; a resina híbrida restabelece a parede lingual. É aplicada a resina incisal para realçar o contorno incisal e proximal, pois nestas áreas se verifica maior translucidez em virtude de ausência da dentina. A resina híbrida (corpo) continua a ser aplicada até cobrir ligeiramente a região do bisel. Este é um dos recursos que pode ser empregado para prevenir a visualização das margens da restauração. Logo em seguida é colocada a resina de micropartícula. 63

64 Ajuste Oclusal: Reconfirmar os contatos em máxima intercuspidação habitual e nos movimentos de protusão e lateralidade para ajustar a restauração do ponto de vista oclusal. (Ewerton) Acabamento e Polimento: Silva e Souza Jr. et al., 2002; os instrumentos utilizados para o acabamento são: lâmina de bisturi nº 12 e 15; para remoção de excessos grosseiros subgengivais, áreas de ameia, vestibular, lingual; pontas diamantadas de granulação fina (diversos formatos); remoção de excessos e correção anatômica da restauração e/ou dente; brocas multilaminadas (diversos formatos); para remoção de excessos e correção anatômica e/ou dente; tiras de lixa de aço; remoção de excessos grosseiros proximais e ajuste anatômico em áreas de ameia e proximal; tiras de lixa de poliéster; remoção de excessos finos e alisamento da resina em área proximal e de ameia; discos de lixa flexíveis; remoção de excessos finos e alisamento da resina em áreas vestibulares, vestíbulo-proximal, incisal. Fig Ponta diamantada de granulação fina Fig brocas multilaminadas (Retirado do site). Já os instrumentos para polimento são: pontas diamantadas de granulação ultrafina, para remoção de pequenos riscos e imperfeições remanescentes na vestibular, lingual, 64

65 ameias e incisal; brocas multilaminadas para remoção de pequenos riscos e imperfeições remanescentes na vestibular, lingual e ameias; tiras de poliéster para remoção de pequenos riscos e imperfeições remanescentes nas áreas proximais e de ameias; discos de lixa flexíveis para remoção de pequenos riscos e imperfeições remanescentes nas áreas vestibulares, vestíbulo-proximal, linguoproximal, incisal; pontas de borrachas abrasivas, remoção de pequenos riscos e imperfeições remanescentes nas áreas vestibulares, lingual, vestíbulo e linguoproximal, incisal; pastas abrasivas, auxiliar na obtenção do brilho final;disco de feltro, obtenção do brilho final. Baratieri, 2001; havendo cuidado na inserção da resina composta e com a experiência adquirida com os anos, essas restaurações poderão ser executadas com o mínimo de excesso, requerendo pouco tempo de cadeira na fase de acabamento e polimento. No entanto, esta etapa do procedimento é sempre necessária. Didaticamente, o acabamento e polimento dessas restaurações poderão ser divididos em três etapas: proximais, vestibular e palatal/lingual. O acabamento da superfície proximal pode ser iniciado com o auxilio de uma lâmina de bisturi nº12 para remover pequenos excessos na região gengival e completando com o auxílio de tiras de lixa especiais, as quais deverão ser passadas sobre a superfície proximal da restauração apenas cervicalmente à área de contato e com movimentos de vaivém. As tiras de lixa também podem ser utilizadas nesta fase para auxiliar na definição das ameias vestibular e/ou lingual. Assim, sendo, a lixa deverá ser passada entre os dentes de modo a descrever um S, quando vista por incisal. Esse sistema é acionado por um mandril excêntrico e pela presença de anel elástico, que permitem movimentos de vaivém com subseqüentes acabamentos da resina. 65

66 O acabamento e polimento da superfície vestibular, quando for o caso, poderão na maioria das vezes, sermos totalmente executado com os discos abrasivos seqüenciais Sof- Lex Pop-On/XT. Este sistema de discos, além de só apresentar abrasivos em uma face, apresenta uma base plástica pouco flexível que permite, assim, mais segurança para a definição de forma w do tamanho da ameia vestibular. Eles deverão ser empregados a seco, em baixa velocidade e de forma intermitente. Com o domínio do uso desses discos, inúmeras possibilidades de contorno, textura e forma poderão ser criadas. Fig Discos abrasivos Sof-Lex Pop- On Para o acabamento e polimento da superfície palatal/lingual (quando for o caso), é praticamente impossível utilizar discos, sendo aconselhado o uso de brocas multilaminadas ou pontas diamantadas de granulação fina, seguidas por borrachas e pastas abrasivas. Concluindo o acabamento e polimento, a restauração deverá ser minuciosamente examinada em todos os ângulos possíveis para averiguação de: presença de excesso marginal, presença de linha branca, especialmente na região cervical, deficiência em forma e/ou contorno, estabelecimento de contato proximal, falta de material restaurador (especialmente na região do ângulo cavo superficial) e presença de alguma destas irregularidades, deve-se proceder neste momento à sua correção. 66

67 Para Busato, 2002; quando falamos em acabamento nos referimos à remoção mais grosseira dos excessos de material restaurador, procurando dar contorno geral anatomicamente perfeito, ao mesmo tempo em que iniciamos um processo de alisamento da superfície que, logo a seguir, será complementada pelo polimento. Na verdade, o acabamento deixa grande quantidade de riscos e estrias na superfície do dente/restauração que serão posteriormente minimizados (nunca totalmente eliminados) pelo ato de poli, o que é nada mais que um tratamento de superfície com materiais em ordem decrescente de granulação, para alisar e dar brilho a ponto de, macroscopicamente, ser imperceptível à nossa acuidade visual os riscos e estrias deixados pelos procedimentos empregados, o que não é o ideal, entretanto aceitável. Uma restauração sem acabamento e polimento satisfatório, possui uma alta rugosidade superficial o que favorece o acúmulo de placa. Esse acúmulo pode levar à irritação gengival, além da própria injúria causada pelo contato do tecido gengival com uma superfície irregular. Uma importante característica das resinas compostas é a semelhança que se pode conseguir entre as suas cores e a cor natural dos dentes. Essa cor pode ser alterada pela absorção de pigmentos, chamada de alteração extrínseca, prejudicando assim a estética, ou ainda por uma alteração intrínseca, mais comum nas resinas tipo duas pastas, mas pode ocorrer devido a inadequada polimerização das resinas fotopolimerizáveis. Uma superfície rugosa favorece o acúmulo e a absorção de pigmentos sendo, pois, muito mais susceptíveis ao manchamento do que as resinas que foram adequadamente polidas, o que é fundamental para o sucesso da restauração. 67

68 O acabamento é a remoção mais grosseira dos excessos de material restaurador. Nesta etapa, procuramos dar contorno anatômico e um leve alisamento da superfície que só estará completo após o polimento. Grande quantidade de riscos e estrias na superfície do dente/restauração é deixada pelo acabamento. A fase de acabamento pode ser iniciada pela região cervical e proximal. Com o auxilio de uma lâmina nº 12, posicionando-a junto à margem da restauração, com movimentos muito curtos, o profissional deve remover excessos de resina e de adesivos das áreas gengivais e das regiões das ameias proximais. Pontas diamantadas de granulação fina pode ser usada para remover excessos que não conseguimos com a lâmina de bisturi, e fazemos correções na forma e contorno da restauração para a obtenção de uma melhor estética. Nesta fase, podemos usar os discos abrasivos do tipo Sof-Lex de maior granulação. Nas regiões proximais usamos tiras de lixa para resina composta. Fig. 14 Tiras de lixa de poliéster, para acabamento de resinas (Retirado do site). O polimento é nada mais que um tratamento de superfície com materiais de ordem decrescente de granulação, para alisar e dar brilho a ponto de, macroscopicamente, ser imperceptível à nossa acuidade visual os riscos de estria deixados pelo acabamento; e deve ser realizado no dia seguinte à restauração, para que possa haver uma complementação da 68

69 polimerização com a sorpção de água que levará a expansão higroscópica, compensando em parte a contração de polimerização, promovendo uma diminuição das fendas nas margens da restauração, evitando também desgaste precoce e micro trincas. O polimento deve ser bem feito, para evitar o acúmulo de placa e absorção de pigmentos que poderão causar o manchamento das resinas em curto prazo. Na sessão do polimento, devemos observar a forma anatômica, ocorrência de linhas brancas, bolhas e cor, pois a resina após absorver água muda de cor e só assim poderá se apresentar semelhante ao dente restaurado e aos dentes vizinhos. Usamos no polimento discos de Sof-Lex que são embebidos em um dos lados em óxido de alumínio. São de 4 cores e granulações diferentes, devendo ser utilizado do mais escuro (acabamento) até o mais claro (polimento final). Os discos de Sof-Lex Pop-On possuem mandril de encaixe, o que facilita a manipulação deste em áreas de difícil acesso e proximais. Devem ser utilizados de forma intermitente, e em ordem de abrasividade decrescente. O disco de menor granulação deve ser utilizado com um pouco mais de vigor pra fazer abrir um brilho na superfície da resina. Podem ser utilizados nas regiões onde os discos não têm acesso. SUPER-SNAP possuem pontas abrasivas de 2 tamanhos (forma de barril) e discos em 4 cores diferentes em 2 tamanhos que possuem um mandril de encaixe semelhante ao Sof- Lex Pop-On. 69

70 Fig Discos de acabamento de resina Super-Snap (Retirado do site). Minifix são discos em cinco cores diferentes, sendo o ultimo para o polimento final, com um mandril especial de encaixe. Sistema ENHANCE são pontas siliconadas que possuem três diferentes formatos (taça, disco e chama) que podem ser utilizados nas diferentes faces, facilitando portando a sua utilização em dentes posteriores (oclusais) e, principalmente na palatina de dentes anteriores. Só possuem uma granulação e, por isso, devem ser usados com pastas abrasivas. Fig Pontas siliconadas Enhance (Site Dentsply). Pastas e cones de borracha com pastas abrasivas são destinados ao polimento final, associadas com pasta abrasiva, promovem uma superfície bastante lisa e regular, além de abrirem o brilho final da restauração. As rodas de feltro são usadas com pastas abrasivas. Os cones flexíveis de borracha são excelentes formas de polimento, sendo mais usados em dentes posteriores. 70