Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM MÓDULO III

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1 Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM MÓDULO III PARTICIPANDO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM A PARTIR DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA, ATUANDO NA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DO INDIVÍDUO GRAVE/CRÍTICO UNIDADE 4 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO GUIA DO DOCENTE ESP/MG Belo Horizonte, 2012

2 ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GE- RAIS Unidade Sede Av. Augusto de Lima, Barro Preto / Belo Horizonte/MG CEP: Unidade Geraldo Campos Valadão Rua Uberaba, Barro Preto / Belo Horizonte/MG CEP: home page: SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Rod. Pref. Américo Gianetti, s/n - Ed. Minas Bairro Serra Verde - Belo Horizonte/MG home page: Elaboração Érica Menezes dos Reis Fabiana Gonçalves Santos Costa Jomara Aparecida Trant de Miranda Luiza Lisboa - Coordenadora Técnica do Curso Roberta Moriya Vaz Editor Responsável: Harrison Miranda Revisão e Diagramação: ASCOM ESP-MG Impressão: Imprensa Oficial do Estado de Minas Gerais MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação na Saúde Coordenadoria Geral de Ações Técnicas em Educação na Saúde Esplanada dos Ministérios, bloco G sala 725 Brasília/ DF - CEP: sgtes@saude.gov.br / deges@saude.gov.br home page: Superintendência de Educação Diretoria de Educação Técnica cet.cursos@esp.mp.gov.br home page: telefones: (31) /

3 APRESENTAÇÃO Diante da evolução do sistema público de saúde e das mudanças no perfil de morbimortalidade da população, é de fundamental importância investir na formação e qualificação dos profissionais de saúde, dentre eles, os trabalhadores da enfermagem. A força de trabalho dessa categoria profissional representa a grande maioria dos trabalhadores da saúde, o que reflete a fundamental importância da enfermagem no cotidiano dos serviços de saúde. Esse curso irá qualificar os auxiliares de enfermagem da rede pública de saúde, possibilitando a formação de profissionais de nível técnico, o que ampliará as possibilidades de atuação desses trabalhadores e contribuirá de maneira significativa para melhoria da assistência prestada por esses importantes profissionais de saúde. É com grande alegria que apresentamos a Unidade 4 do material didático-pedagógico do Curso de Complementação da Qualificação do Auxiliar de Enfermagem para Habilitação em Técnico de Enfermagem. Desejamos um excelente curso a todos. Um abraço! Direção Geral da ESP-MG 3

4 ÍNDICE Unidade 4 Cuidados de Enfermagem na Assistência a Adultos em Estado Grave/Crítico Atividade 1 Conhecimentos anteriores...07 Atividade 2 As unidades para atendimento a pacientes com quadro clínico grave...07 Atividade 3 Os sinais vitais...13 Atividade 4 Admissão do paciente grave/crítico...37 Atividade 5 Sepse e terapia intensiva...56 Atividade 6 Avaliação do aluno...57 Atividade 7 A monitorização hemodinâmica invasiva...57 Atividade 8 Monitorização da pressão intracraniana...61 Atividade 9 Os cuidados de enfermagem com os cateteres...63 Atividade 10 A ventilação do paciente grave...70 Atividade 11 Os cuidados de enfermagem na ventilação...78 Atividade 12 Prevenção de extubação acidental...78 Atividade 13 Avaliação do nível de consciência A Escala de coma de Glasgow...79 Atividade 14 O balanço hídrico...82 Atividade 15 O banho no leito...89 Atividade 16 A mudança de decúbito do paciente grave...90 Atividade 17 Terapia nutricional enteral e parenteral...91 Atividade 18 Insuficiência renal aguda e diálise...92 Atividade 19 Cuidados intensivos em pós-operatório...93 Atividade 20 Os eventos adversos na terapia intensiva...93 Atividade 21 Humanização em terapia intensiva...94 Atividade 22 - Infecções hospitalares em unidades de terapia intensiva...95 Atividade 23 Casos clínicos análise...97 Atividade 24 Casos clínicos apresentação...99 Atividade25 Avaliação do aluno

5 UNIDADE 4 COMPETÊNCIAS PROFISSIONAIS Competência: Prestar cuidado de enfermagem ao indivíduo grave/crítico adulto e criança no processo de recuperação da saúde, agindo com prontidão e presteza em situações imprevistas articulando os recursos para seu pronto atendimento. Habilidades Reconhecer a importância da coleta de informações no auxílio ao diagnóstico e na intervenção terapêutica do atendimento ao cliente grave/crítico. Reconhecer os princípios da comunicação terapêutica, os direitos e deveres do cliente e da família como estratégia para o cuidado. Reconhecer equipamentos, materiais e insumos utilizados no atendimento de clientes em estado grave/crítico. Conhecer as condições de segurança e risco para a equipe e para o cliente no ambiente de atendimento e aplicar as medidas preventivas em relação aos fatores de risco. Conhecer e saber aplicar normas de biossegurança. Registrar as ações e procedimentos realizados com o cliente, utilizando terminologia própria e princípios éticos. Reconhecer a importância da coleta de informações no auxílio ao diagnóstico e na intervenção terapêutica do atendimento ao cliente grave/crítico. Áreas de Conhecimento Estrutura e funcionamento da unidade de terapia intensiva. Admissão do paciente crítico. Principais agravos à saúde encontrados na Unidade de Terapia Intensiva. Ventilação mecânica. Monitorização invasiva. Monitorização não invasiva. Máquinas, equipamentos e materiais utilizados no Centro de Terapia Intensiva. 5

6 UNIDADE 4 ATIVIDADES PEDAGÓGICAS Serão apresentadas a seguir as sugestões de atividades pedagógicas a serem realizadas em sala de aula correspondentes a Unidade de Estudo 4 do Módulo III. Essa Unidade de Estudo está articulada a um conjunto de atividades, de forma a propiciar o engajamento dos alunos no processo de aquisição de novos conhecimentos que favoreçam a reflexão sobre o contexto e o processo de trabalho. Este guia contém descrição detalhada das atividades, incluindo dinâmicas e textos de estudo para os alunos, além de atividades relacionadas ao conhecimento prévio e avaliações. 6

7 ATIVIDADE 1 CONHECIMENTOS ANTERIORES... Tempo estimado: 1 hora Objetivo Avaliar os saberes e conhecimentos dos alunos adquiridos até o momento do curso. Material Cartões de papel A4 e pincel atômico. Desenvolvimento Dividir a turma em 5 grupos ou mais. Entregar a cada grupo um cartão com um tema já estudado e solicitar que o grupo apresente os principais pontos discutidos e analisados sobre o assunto para a turma. Sugestões de temas: Políticas de saúde no Brasil e principais características do SUS; A atuação do técnico de enfermagem na atenção primária à saúde (Programa de Imunização, visita domiciliar,tratamento de lesões cutâneas, educação em saúde); Vigilância em saúde, vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica; Legislação profissional em enfermagem (História, código de ética); Biossegurança em saúde; Atendimento de enfermagem em urgência e emergência. Fechamento Apresentar as competências e os assuntos principais a serem vistos nesta unidade de estudo. Conhecer as experiências (práticas) dos alunos na assistência a adultos em estado grave/crítico. ATIVIDADE 2 AS UNIDADES PARA ATENDIMENTO A PACIENTES COM QUADRO CLÍNICO GRAVE... Tempo estimado: 3 horas Objetivos Conhecer a história do surgimento de unidades para atendimento a pacientes de maior gravidade e complexidade. Diferenciar os tipos de unidades destinadas ao atendimento de pessoas com quadro clínico grave. Identificar os recursos necessários para o adequado funcionamento de unidades de terapia intensiva. Compreender o carro de emergência em unidades de terapia intensiva e a importância da reposição de medicamentos e insumos. Material Texto: Organização e funcionamento das unidades de terapia intensiva Monalisa Maria Gresta. Vídeo SOBRATI UTI: História da UTI. Disponível em Acesso em 10/07/

8 Desenvolvimento Fazer a leitura do texto. O docente poderá utilizar o vídeo UTI: História da UTI para que os alunos se apropriem do contexto do surgimento dos cuidados aos pacientes mais graves. Apresentar uma exposição dialogada sobre o tema. Fechamento Esclarecer as dúvidas. TEXTO PARA LEITURA ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA... Monalisa Maria Gresta 1 1.0) Um breve histórico A literatura sobre as origens da terapia intensiva aponta a enfermeira Florence Nightingale como a pioneira ao reconhecer a importância de se reservar um ambiente específico do hospital, para que pacientes críticos pudessem receber cuidados especiais. E foi durante a Guerra da Criméia que ela construiu um sistema de classificação de pacientes, alocando os mais graves em locais específicos, de mais fácil acesso e vigilância e proporcionando assim um atendimento mais ágil. Na década de 1920, nos Estados Unidos, a literatura registra a primeira Unidade de Tratamento Intensivo, de cuidados pós-operatórios neurocirúrgicos. Nos anos de 1950, as cirurgias cardíacas, determinaram a instalação de unidades de cuidados pós-cirúrgicos cardíacos, nas quais foram instalados os primeiros sistemas de monitorização, marcando definitivamente a incorporação tecnológica como um importante componente dos cuidados críticos. Na década de 1950 uma epidemia de poliomielite, impôs a necessidade de assistência ventilatória e a incorporação de cuidados especiais a pacientes críticos, demando para isso uma área especial nos hospitais, com recursos materiais e humanos especializados. Na década de 1960, as Unidades de Terapia Intensiva estabeleceram-se nos Estados Unidos, principalmente aquelas destinadas a tratamento de entidades clínicas específicas, como trauma, cardiologia etc. No Brasil, as Unidades de Terapia Intensiva surgiram na década de O modelo assistencial destes serviços, de concepção americana, foi implantado inicialmente nos hospitais de ensino da América Latina. 2.0) Conceitos Centro de Terapia Intensiva (CTI): o agrupamento, numa mesma área física, de mais de uma Unidade de Terapia Intensiva. Unidade de Terapia Intensiva (UTI): área crítica destinada à internação de pacientes graves, que requerem atenção profissional especializada de forma contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia. Unidade de Terapia Intensiva Adulto: UTI destinada à assistência de pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, podendo admitir pacientes de 15 a 17 anos, se definido nas normas da instituição. 1 Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva Adulto/Pediátrica. Especialista em Cardiologia. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Instrutora de Pediatric Advanced Life Support (PALS), Sociedade Mineira de Pediatria American Heart Association. Enfermeira da Comissão Intra Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) do Hospital das Clínicas da UFMG. Assessora Técnica da Vice Diretoria Técnica em Enfermagem do Hospital das Clínicas da UFMG. 8

9 9 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Unidade de Terapia Intensiva Especializada: UTI destinada à assistência a pacientes selecionados por tipo de doença ou intervenção, como cardiopatas, neurológicos, cirúrgicos, entre outras. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-N): UTI destinada à assistência a pacientes admitidos com idade entre 0 e 28 dias. Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI-P): UTI destinada à assistência a pacientes com idade de 29 dias a 14 ou 18 anos, sendo este limite definido de acordo com as rotinas da instituição. Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Mista (UTIPm): UTI destinada à assistência a pacientes recém- -nascidos e pediátricos numa mesma sala, porém havendo separação física entre os ambientes de UTI Pediátrica e UTI Neonatal. 3.0) Critérios de Admissão e Alta Principais condições encontradas em UTI O objetivo das Unidades de Terapia Intensiva é oferecer cuidado intensivo a pacientes graves ou potencialmente graves, com comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com perda de sua autoregulação, necessitando de assistência especializada, contínua e multidisciplinar, mediada por alto componente tecnológico. A instabilidade ou o potencial para a instabilidade de um ou mais sistemas fisiológicos determina a admissão na Terapia Intensiva, e a estabilização, ou a não recuperação dos mesmos determina a alta. Existem modelos sugeridos para a determinação dos critérios de admissão: - Por prioridade. - Por diagnóstico: condições clínicas, cirúrgicas ou ambas. - Por parâmetros objetivos: sinais ou exames objetivos determinados por protocolos do serviço. Inúmeras condições clínicas podem configurar como indicação de admissão em UTI: condições cirúrgicas (grandes cirurgias, transplantes de órgãos); condições endócrinas (diabetes descompensado); condições gastrointestinais (pancreatite); condições neurológicas (AVE) etc. São condições organizacionais exigidas para o funcionamento das Terapias Intensivas: - É obrigatória a existência de Unidade de Terapia Intensiva em todo hospital terciário, e nos secundários que apresentem capacidade igual ou superior a 100 leitos, e também nos hospitais especializados. - É obrigatória a existência de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal nos hospitais que realizem mais de 4000 partos por ano (01 leito para cada 80 recém-nascidos/ano com peso de nascimento abaixo de 2500 g). - O número de leitos da Unidade de Terapia Intensiva em cada hospital deve corresponder a um mínimo de 6% do total de seus leitos, não podendo ser inferior a 05 (cinco) leitos por unidade. - O hospital materno-infantil que realiza pré-natal e parto de gestantes de alto risco deve ter Unidades de Tratamento Intensivo Adulto e Neonatal. A Resolução RDC, nº 7 de 24 de fevereiro de 2010, dispõe sobre os requisitos mínimos para o funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva e seu objetivo é estabelecer padrões mínimos para funcionamento destes serviços, com vistas à redução de riscos e à segurança do paciente, equipe, visitantes e meio ambiente. A sua abrangência é aplicável a todas as Terapias Intensivas de hospitais públicos, privados e filantrópicos. Em relação à infraestrutura física destacam-se: - A estrutura física deve garantir a privacidade do paciente, e sua infraestrutura deve seguir os requisitos exigidos pela RDC/ANVISA nº 50, Em relação aos recursos humanos: - Dimensionamento de Pessoal de Enfermagem: A equipe de enfermagem deve ser dimensionada, quantitativa e qualitativamente, de acordo com o perfil assistencial, a demanda da unidade e à legislação vigente: 01

10 10 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Enfermeiro assistencial para 08 leitos; 01 Técnico de Enfermagem para 02 leitos, 01 enfermeiro Coordenador com título de Especialista na área de terapia Intensiva. - Todos os profissionais devem receber treinamento e capacitação para atuar na Unidade e deverão participar de programas de Educação Continuada. Em relação ao acesso aos recursos assistenciais: - Devem ser garantidos serviços de suporte tais como: assistência nutricional; assistência farmacêutica, assistência fonoaudiológica, entre outros. Em relação aos processos de trabalho: - Deve ser garantida ao paciente a assistência multiprofissional e integral. - A evolução do estado clínico do paciente, bem como as intercorrências e todos os cuidados prestados devem ser registrados por todos os profissionais que prestaram assistência, no prontuário do paciente. - Deve ser assegurado ao paciente um ambiente de privacidade. - Receber informações sobre o seu estado de saúde, assim como à sua família. - Promover uma ambiência acolhedora e incentivar a participação da família no cuidado. Materiais e Equipamentos: Em virtude da grande variedade de equipamentos dentro das Unidades de Terapia intensiva, é mandatório que se estabeleça programas de manutenção preventiva, envolvendo o Serviço de Engenharia Biomédica da Instituição. A aquisição de novos equipamentos deve ser compartilhada com a equipe assistencial, para atender as demandas e particularidades do paciente crítico. A padronização de equipamentos pode reduzir custos de manutenção e simplifica o treinamento da equipe. Materiais médico-hospitalares, materiais esterilizados devem estar disponíveis, em locais de fácil acesso, com identificação imediata. O controle de uso e de validade destes materiais é um indicador de qualidade de assistência e não deve ser negligenciado. A RDC nº 7 recomenda que os seguintes materiais estejam disponíveis nas UTI Adulto. Cada leito de UTI Adulto deve possuir, no mínimo, os seguintes equipamentos e materiais: - cama hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios; - equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável, com reservatório e máscara facial: um por leito, com reserva operacional de um para cada dois leitos; - estetoscópio; - conjunto para nebulização; - quatro equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba de infusão"), com reserva operacional de um equipamento para cada três leitos: - fita métrica; - equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de: a) frequência respiratória; b) oximetria de pulso; c) frequência cardíaca; d) cardioscopia; e) temperatura; f) pressão arterial não-invasiva. Cada UTI Adulto deve dispor, no mínimo, de: -materiais para punção lombar; -materiais para drenagem liquórica em sistema fechado; -oftalmoscópio; -otoscópio; -negatoscópio; -máscara facial que permite diferentes concentrações de Oxigênio: uma para cada dois leitos; -materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado;

11 11 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO -aspirador a vácuo portátil; -equipamento para mensurar pressão de balonete de tubo/cânula endotraqueal ("cuffômetro"); -ventilômetro portátil; -capnógrafo: um para cada dez leitos; -ventilador pulmonar mecânico microprocessado: um para cada dois leitos, com reserva operacional de um equipamento para cada cinco leitos, devendo dispor, cada equipamento de, no mínimo, dois circuitos completos; -equipamento para ventilação pulmonar mecânica não invasiva: um para cada dez leitos, quando o ventilador pulmonar mecânico microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de ventilação não invasiva; -materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva um conjunto para cada cinco leitos; -materiais para drenagem torácica em sistema fechado; -materiais para traqueostomia; -foco cirúrgico portátil; -materiais para acesso venoso profundo; -materiais para flebotomia; - materiais para monitorização de pressão venosa central; - materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva: um equipamento para cada cinco leitos, com reserva operacional de um equipamento para cada dez leitos; - materiais para punção pericárdica; - monitor de débito cardíaco; - eletrocardiógrafo portátil: um equipamento para cada dez leitos; kit ("carrinho") contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências: um para cada cinco leitos ou fração; - equipamento desfibrilador e cardioversor, com bateria: um para cada cinco leitos; - marcapasso cardíaco temporário, eletrodos e gerador: um equipamento para cada dez leitos; - equipamento para aferição de glicemia capilar, específico para uso hospitalar: um para cada cinco leitos; - materiais para curativos; - materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado; - dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente; - poltrona com revestimento impermeável, destinada à assistência aos pacientes: uma para cada cinco leitos ou fração; - maca para transporte, com grades laterais, suporte para soluções parenterais e suporte para cilindro de oxigênio: uma para cada dez leitos ou fração; - equipamento(s) para monitorização contínua de múltiplos parâmetros (oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva; cardioscopia; frequência respiratória) específico(s) para transporte, com bateria: um para cada dez leitos ou fração; - ventilador mecânico específico para transporte, com bateria: um para cada dez leitos ou fração; - kit ("maleta") para acompanhar o transporte de pacientes graves, contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências: um para cada dez leitos ou fração; - cilindro transportável de oxigênio; - relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização em todos os leitos; - refrigerador, com temperatura interna de 2 a 8 C, de uso exclusivo para guarda de medicamentos. 4.0) A equipe de Enfermagem e a Terapia Intensiva O objetivo da assistência de enfermagem é prover um alto nível de cuidados a pacientes em situação crítica. A ênfase da assistência deve estar centrada na observação, avaliação e julgamento clínicos, bem como na interação com o paciente. A tecnologia deve ser tratada como uma extensão da capacidade da equipe em realizar julgamentos mais precisos, mas ela não substitui nem estabelece relações terapêuticas. O cuidado individualizado centrado na família e no paciente deve ser o princípio norteador da assistência de enfermagem humanizada. 5.0) Carros de Emergência Conceito: Carros de Emergência ou Ressuscitação são equipamentos que concentram materiais e medica-

12 12 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO mentos de modo organizado e controlado, destinados ao atendimento de pacientes em situações de urgência e emergência. Dispõe de um desfibrilador cardioversor para atendimento às paradas cardíacas e a cardioversão eletiva. Seu objetivo é agilizar o atendimento pela equipe, aumentando as chances de sucesso nos atendimentos. O conteúdo dos carros de emergência habitualmente segue as recomendações de atendimento às urgências e Emergências da American Heart Association (AHA), nas diversas faixas etárias. Entretanto as particularidades do atendimento na instituição, bem como o Protocolo de Parada Cardio Respiratória que a mesma adota, é que definirão a rotina da sua utilização e manutenção. Cada serviço deve estruturar o carro de Emergência conforme suas demandas e recursos. Do ponto de vista de segurança e controle deste equipamento, é importante: - Estabelece e definir política de armazenamento de medicamentos sujeitos a controle legal. - Estabelecer rotinas escritas de verificação diária ou por turno de todos os componentes do carro de emergência. - Estabelecer rotinas escritas de verificação diária e teste do desfibrilador cardioversor. - Estabelecer rotinas escritas de controle de rompimento do lacre. - Estabelecer controle de data de validade dos medicamentos do carro de emergência. - Estabelecer rotinas escritas de limpeza e desinfecção do carrinho e seus componentes. - Todos os medicamentos do Carro de Emergência devem ser revistos e autorizados pela Comissão de Farmácia e Terapêutica do Hospital. É imprescindível que todos os funcionários que prestam assistência, saibam manusear o carro e todos os seus componentes, conheçam a relação de medicamentos existentes no mesmo, a sua distribuição e organização (que deve ser padronizada), os materiais médico-hospitalares disponíveis, os materiais de assistência ventilatória (Unidades Ventilatórias, laringoscópios, lâminas retas e curvas, condutores de tubo, tubos traqueais, cânulas orofaríngeas). Referências Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgências. Brasília (DF); 2003 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde. Brasília (DF); Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3125, de 07 de dezembro de 2006: institui o Programa de Qualificação da Atenção Hospitalar de Urgência no Sistema Único de Saúde - Programa QualiSUS. Brasília (DF); Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Regulação médica das urgências / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p.: il. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Instruções Técnicas de Trabalho de Enfermagem - Hospital das Clínicas UFMG Regulamento Técnico de Funcionamento de terapia Intensiva AMIB. RESOLUÇÃO-RDC Nº 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE Shiroma LMB, Pires DEP. Classificação de risco em emergência um desafio para as/os enfermeiras/os. Enfermagem em Foco. 2011; 2(1):

13 ATIVIDADE 3 OS SINAIS VITAIS... Tempo estimado: 8 horas Objetivos Conceituar sinais vitais. Identificar os sinais vitais, compreendendo a importância para a avaliação do paciente grave/crítico. Ser capaz de aferir os sinais vitais a partir da compreensão da técnica correta, identificando os erros mais comuns. Identificar os instrumentos utilizados para aferição dos sinais vitais. Material Texto: Sinais vitais Sabrina Daros Tiensoli, Raquel Lopes Bonisson e Flávia Sampaio Latini Velásquez. Desenvolvimento Escolher aleatoriamente 4 alunos para que demonstrem antes da leitura do texto como aferem os batimentos cardíacos, frequência respiratória, temperatura corporal e pressão arterial. Após demonstração, solicitar aos demais alunos que opinem sobre a correta execução das técnicas demonstradas. A seguir, fazer a leitura do texto em voz alta, dando oportunidade para que todos os alunos leiam. De acordo com as demonstrações das técnicas pelos alunos e com as informações do texto, discutir os principais aspectos da verificação do pulso, pressão arterial, frequência respiratória e temperatura corporal. Abordar os instrumentos/equipamentos necessários para a execução correta de cada técnica. Sugere-se que o docente subdivida a aula de acordo com cada sinal vital. O docente deverá demonstrar as técnicas corretas de aferição de sinais vitais, dando ênfase a correção dos erros mais comuns cometidos pelos profissionais de enfermagem. Fechamento Esclarecer as dúvidas. 13

14 TEXTO PARA LEITURA SINAIS VITAIS... Sabrina Daros Tiensoli 2 Raquel Lopes Bonisson 3 Flávia Sampaio Latini Velásquez 4 Os sinais vitais são descritos como medidas que fornecem dados fisiológicos, os quais indicam as condições de saúde do paciente. Tais sinais: pulso, frequência respiratória, temperatura corporal e pressão sanguínea; são monitorados ou medidos frequentemente pelos profissionais de saúde. Uma pequena mudança nos sinais vitais pode indicar mudança na função fisiológica do paciente, passível de intervenção médica ou da enfermagem, daí sua importância na prática clínica. Os sinais vitais consistem em uma forma rápida e eficiente de monitorar a condição de um paciente, seja qual for sua enfermidade. Alguns autores consideram a dor como 5o sinal vital, porém, neste texto, não a abordaremos. Geralmente, nas Unidades de Terapia Intensiva, os sinais vitais são fornecidos pela monitorização eletrônica e são de grande valor na adequada avaliação dos pacientes graves. Seu registro em tabelas ou gráficos possibilita conhecê-los rapidamente, incluindo sua evolução ao longo do dia. Tanto o enfermeiro, quanto o técnico e o auxiliar de enfermagem são responsáveis por essa monitoração. A frequência da monitoração irá depender do protocolo da instituição e da gravidade do paciente. Pulso O pulso é uma sensação ondular produzida pelo movimento do sangue nas artérias durante a contração do ventrículo esquerdo do coração. O pulso pode ser palpado sobre alguma artéria periférica ou auscultado acima do ápice cardíaco e é observado quanto ao número de pulsações por minuto. Nos adultos, em repouso, o coração contrai-se de 60 a 100 vezes por minuto. Os responsáveis pela verificação da pulsação do paciente são: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. A Fisiologia A regulação das pulsações é realizada pelo sistema nervoso autônomo, por meio do nódulo sinoatrial, também conhecido como marcapasso. O sistema nervoso simpático, quando estimulado, aumenta a frequência cardíaca e a força das contrações; e a estimulação do sistema nervoso parassimpático, via nervo vago, diminui a frequência. Esta frequência costuma ser igual à do batimento cardíaco. B Classificação O exame do pulso inclui a verificação da frequência, do ritmo e da amplitude. B.1 Frequência do pulso A frequência corresponde ao número de pulsações palpadas ou auscultadas durante um minuto. 2 Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMG. Bolsita da Pró-Reitoria de Extensão da UFMG. 3 Enfermeira. Bolsista técnica de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). 4 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. 14

15 QUADRO 1 Definição dos termos relacionados à frequência de pulso. Classificação Normocardia ou normosfigmia Bradicardia ou bradisfigmia Taquicardia ou taquisfigmia Definição Frequência de pulsações de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm). Frequência de pulsações abaixo de 60 bpm. Frequência de pulsações acima de 100 bpm. Fonte: White; Duncan; Baumle, B.2 Ritmo do pulso O ritmo do pulso corresponde à regularidade dos batimentos cardíacos. QUADRO 2 Definição dos termos relacionados ao ritmo de pulso. Classificação Regular Irregular Definição Os batimentos e as pausas ocorrem da mesma maneira. O ritmo regular pode ser normal, fraco ou pulsante. Os batimentos e as pausas não ocorrem da mesma maneira. É conhecido também como disritmia ou arritmia. Pode ser bisfério, alternante ou bigêmino. Fonte: Timby, 2007; Taylor; Lillis; Lemone, B.3 Amplitude do pulso A amplitude é conhecida também como volume do pulso e corresponde a qualidade das pulsações sentidas. QUADRO 3 Definição dos termos relacionados à amplitude de pulso. Classificação Forte Fraco, débil ou intercalado Cheio ou no limiar Definição Pode ser percebido mediante leve pressão na artéria. Difícil de ser percebido e, quando pode ser sentido, desaparece com uma leve pressão. A pulsação é forte e não desaparece facilmente mediante pressão. Fonte: Timby,

16 C Locais de verificação A pulsação pode ser verificada nas artérias superficiais, como a temporal, carótida, braquial, radial, ulnar, femoral, poplítea, tibial posterior e dorsal do pé. A artéria radial é o local comumente utilizado e sua posição anatômica está indicada na figura abaixo. FIGURA 1 Localização anatômica das artérias radial e braquial. Fonte: CARMAGNANI et al., Os pontos de verificação da pulsação encontram-se apresentados na figura abaixo. FIGURA 2 Locais de verificação de pulso. Fonte: WHITE; DUNCAN; BAUMLE, Quando há dificuldade de verificação da pulsação periférica, pode-se auscultar o pulso apical, utilizando-se um estetoscópio. A frequência cardíaca apical é considerada mais precisa que as demais pulsações, devi- 16

17 do ao som do batimento cardíaco, que é mais claro e distinto; e ao fato de que nem sempre a contração é forte o suficiente para ser percebida na verificação periférica. A verificação do pulso apical-radial ocorre contando-se, ao mesmo tempo, a pulsação no ápice do coração e na artéria radial. A diferença entre as frequências apical e radial é chamada de déficit de pulsação e sinaliza que os batimentos cardíacos não estão chegando às artérias periféricas ou estão muito fracos para serem palpados. No quadro que segue estão citados os pontos de pulsação, bem como suas localizações e utilidades. QUADRO 4 Locais de verificação de pulso e sua utilidade. Ponto de pulsação Localização Utilidades Temporal: sobre o osso temporal, lateral Para bebês, quando o radial é inacessível. e superior do olho. Carotídeo: sob a mandíbula, no pescoço, ao longo da borda medial do músculo esternocleidomastóideo. Apical: linha hemiclavicular esquerda do quarto para o quinto espaço intercostal. Para bebês e durante choques ou paradas cardíacas, quando outras pulsações periféricas são demasiado fracas para serem apalpadas; ainda para avaliar a circulação craniana. Para auscultar os sons cardíacos e avaliar o déficit apical/radial. Braquial: entre o sulco do bíceps e os músculos do tríceps na fossa antecubital. Radial: lado interno, inferior do antebraço, na direção do polegar. Em parada cardíaca de bebês, para avaliar a circulação do braço inferior e para auscultar a pressão sanguínea. Para avaliar rotineiramente o pulso. Ulnar: lado externo do antebraço, do lado do dedo mínimo do pulso. Para avaliar a circulação da lateral ulnar da mão. Femoral: na virilha, abaixo do ligamento inguinal (ponto médio entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca anterossuperior). Poplíteo: atrás do joelho, atrás da fossa poplítea. Para avaliar a circulação das pernas e durante a parada cardíaca. Para avaliar a circulação das pernas e auscultar a pressão sanguínea. Tibial posterior: lado interior do tornozelo entre o Tendão de Aquiles e a tíbia. Pedioso: sobre o peito do pé, entre a extensão dos tendões do dedão e do artelho médio. Para avaliar a circulação dos pés. Para avaliar a circulação dos pés. Fontes: White; Duncan; Baumle, 2012; Carmagnani et al., 2009;

18 D Equipamentos que podem ser utilizados A verificação da pulsação pode ser realizada utilizando-se um estetoscópio ou um aparelho Doppler de ultrassom. O diafragma é mais utilizado para a escuta de sons de alta frequência e a campânula filtra sons de baixa frequência. Para verificação da frequência apical, o diafragma é colocado sobre o ápice do coração (ver FIG. 4). O estetoscópio possui um mecanismo amplificador conectado às partes auriculares por meio de um tubo. O aparelho Doppler de ultrassom é um dispositivo eletrônico que detecta a movimentação do sangue nos vasos sanguíneos periféricos, convertendo esse movimento em som audível. E Técnica para verificação E.1 Verificação de pulsos arteriais periféricos Higienize as mãos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. A posição do paciente irá depender do local de verificação (a maioria das artérias pode ser palpada com o paciente em decúbito dorsal ou assentado. A artéria poplítea exige a posição de decúbito ventral ou lateral). Coloque as polpas digitais dos dedos indicador e médio sobre uma artéria superficial e comprima levemente, conforme figura abaixo. FIGURA 3 Posicionamento das polpas digitais sobre a artéria. Fonte: CARMAGNANI et al., Conte os batimentos durante 1 minuto. Observe arritmias e amplitude. Higienize as mãos e registre. E.2 Verificação do pulso apical Higienize as mãos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Auxilie o paciente a sentar-se na cama e expor a área superior do tórax. Coloque o estetoscópio no quinto espaço intercostal, na linha clavicular média, ou seja, acima do ápice cardíaco (conforme figura). 18

19 FIGURA 4 Local de verificação do pulso apical. Fonte: TIMBY, 2007; CARMAGNANI et al., Ausculte os batimentos durante 1 minuto. Observe arritmias e amplitude. Higienize as mãos e registre. F Fatores que afetam a pulsação Atividade e exercício a atividade e o exercício aumentam a frequência cardíaca. O repouso faz com que as pulsações diminuam. Drogas a utilização de drogas pode afetar a pulsação, visto que estas podem acelerar ou desacelerar a taxa de contrações cardíacas. Estresse e emoções alguns sentimentos, como raiva, medo, entusiasmo podem aumentar a frequência cardíaca e do pulso. Estrutura física pessoas mais baixas e robustas costumam apresentar frequência de pulso mais rápida do que as que são altas e magras. Idade há diferenciação na frequência de pulso, de acordo com a idade. Ao longo da vida ocorre redução. A tabela abaixo mostra as frequências normais do pulso por minuto, conforme faixa etária. TABELA 1 Frequência de pulso por minuto e média aproximada segundo faixa etária. Idade Frequência aproximada (bpm) Média aproximada (bpm) Recém-nascido meses anos anos anos Adolescente Adulto Fonte: Timby, Ritmo circadiano as pulsações tendem a reduzir-se pela manhã e aumentar no final do dia. Sexo as mulheres possuem frequência de pulso cerca de 7 a 8 bpm mais rápida que os homens. 19

20 20 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Temperatura corporal o aumento de um grau centígrado na medida da temperatura causa uma elevação de 15 bpm. Se ocorrer queda na temperatura, haverá diminuição da pulsação. Volume de sangue a perda excessiva de sangue causa aumento da frequência cardíaca e do pulso. G Erro mais comum O uso do polegar para verificação da pulsação provoca leitura errônea, visto que a artéria que vasculariza este dedo é mais calibrosa que a dos demais. Assim, a própria pulsação do avaliador pode ser confundida com a do paciente. Frequência Respiratória A frequência respiratória é um dado semiológico que fornece informações preciosas sobre as condições do paciente. O número de movimentos ventilatórios em uma pessoa saudável é variável, porém, em repouso oscila entre 12 e 20 incursões respiratórias por minuto. A Fisiologia A sobrevivência do ser humano depende da entrada de oxigênio (O2) nas células do corpo e da retirada do dióxido de carbono (CO2) das mesmas, e a respiração é o mecanismo utilizado para trocar esses gases entre a atmosfera e o sangue. O mecanismo da respiração envolve ventilação, que é a movimentação de gases nos pulmões; difusão, que compreende a troca do oxigênio por CO2 nos alvéolos e nas hemácias; e perfusão, que possibilita a distribuição do oxigênio ao longo dos capilares sanguíneos, conduzidos pelas hemácias. Analisar a eficiência respiratória requer a integração da avaliação dos dados provenientes dos três processos. A respiração é composta por: respiração externa e respiração interna. A respiração externa consiste na captação do oxigênio do ambiente e eliminação do gás carbônico do corpo, troca realizada nos alvéolos pulmonares. E a respiração interna é a utilização do oxigênio durante o metabolismo celular, resultando na produção do dióxido de carbono (CO2) como excreta metabólica, troca que ocorre entre sangue e tecidos. A respiração normal é automática, involuntária e passiva. Em situações normais, pensa-se pouco sobre o ato de respirar. O centro respiratório no tronco cerebral controla o domínio involuntário das respirações. B Classificação A respiração é o sinal vital mais fácil de observar, porém é comum que seja avaliada incorretamente. Não faça estimativas para a respiração. Uma avaliação exata requer observação e toque. A respiração deve ser avaliada no exame dos sinais vitais e quando necessário. Ao avaliar o estado respiratório de um paciente é importante ter em mente o padrão normal dele, a influência de condições patológicas ou terapias que possam afetar o estado respiratório. A avaliação deve compreender frequência, ritmo, amplitude e qualidade respiratórios. B.1 Tipo respiratório Para definir o tipo respiratório, observa-se a movimentação do tórax e do abdome para, assim, reconhecer onde os movimentos respiratórios são mais amplos. Em condições normais são observados dois tipos de respiração: costal superior e toracoabdominal. A respiração costal superior, observada principalmente no sexo feminino, ocorre devido ao predomínio da ação dos músculos escaleno e esternocleidomastóideo. Na respiração toracoabdominal, a musculatura diafragmática exerce maior importância, sendo este tipo de respiração mais observada em homens adultos e crianças de ambos os sexos. B.2 Frequência A frequência respiratória (FR) altera-se com a idade. Em repouso, a FR normal para um lactente é de 30 a 60

21 incursões respiratórias por minuto (irpm), diminuindo para 12 a 20 irpm em um adulto. Eupneia é a frequência normal e sem dificuldades respiratórias. As variações aceitáveis da frequência respiratória estão apresentadas na tabela abaixo. TABELA 2 Frequência respiratória por minuto segundo idade. Idade Frequência (irpm) Fonte: Potter; Perry, Recém-nascido Lactente (6 meses) Criança pequena (2 anos) Criança Adolescente Adulto Taquipneia trata-se da FR aumentada e superficial, geralmente acima de 20irpm, podendo ser acompanhada ou não de dispneia; aparece em condições fisiológicas (esforço físico e emoções) e em condições patológicas (febre, lesões pleuropulmonares). Bradipneia é a FR anormalmente lenta, usualmente abaixo de 12 irpm, mas com profundidade normal. Ocorre fisiologicamente em atletas e durante o sono. Pode também ocorrer em lesões cerebrais e intoxicação exógena. Apneia parada respiratória ou ausência de ventilação. B.3 Ritmo O ritmo da respiração é dado pelo ciclo regular de movimentos respiratórios. A regularidade refere-se ao padrão da inspiração e expiração. A expiração é normalmente duas vezes mais longa que a inspiração. O ritmo pode ser normal e uniforme, nos casos de indivíduos sadios, chamado eupnéico. Para analisar o ritmo respiratório é necessária observação de no mínimo dois minutos da sequência, forma e amplitude dos movimentos ventilatórios, que, quando alterados, ocasionam ritmos respiratórios anormais. Os ritmos anormais podem ser: Platipneia: dificuldade para respirar em posição ereta, com alívio na posição deitada. Ortopneia: dificuldade para respirar na posição deitada. Trepopneia: condição na qual o paciente se sente mais confortável para respirar em decúbito lateral. Respiração de Cheyne-Stokes: padrão respiratório em que ocorrem períodos de dispneia, bradipneia e apneia. Os movimentos respiratórios aumentam e diminuem e, após uma pausa, o ciclo se reinicia. As fases de taquipneia duram aproximadamente 30 segundos. Respiração de Kussmaul: padrão em que ocorre respiração profunda típica, caracterizada por uma inspiração mais profunda e ruidosa, seguida de pausa, depois uma breve e queixosa expiração, seguida de nova pausa.

22 Respiração de Biot: caracteriza-se por ser cíclica, alternando períodos de apneia, cuja duração é variável de até 30 segundos, com respiração superficial. Pode ser repetida em intervalos regulares ou irregulares. Dispneia: é a dificuldade de respirar, em que as incursões são rápidas e superficiais. O paciente pode apresentar-se cianótico, com a pele em tom cinza-azulado, que se manifesta inicialmente em torno dos lábios e se estende para a periferia de mãos, pés e todo o corpo. B.4 Amplitude Na observação dos movimentos respiratórios, pode haver redução ou aumento da amplitude, ou seja, respiração superficial ou profunda. Em condições normais, a amplitude da respiração é variável. Durante o sono torna-se mais superficial, enquanto que esforços e emoções fazem-na mais profunda. B.5 Qualidade A respiração é normalmente automática, silenciosa e sem esforço. As alterações na qualidade caracterizam- -se por esforço ou ruído. A dispneia pode ocorrer no repouso ou na atividade e descreve movimentos ventilatórios que exigem esforço excessivo. Leia o item B.3. A respiração também pode apresentar-se com ruído. O estridor é um som respiratório áspero, descrito como grito e pode indicar uma obstrução de via aérea superior. O sibilo é um som musical alto, descrito como assobio, comumente ouvido na expiração, refletindo a obstrução parcial dos brônquios ou bronquíolos. QUADRO 5 Descrição dos padrões respiratórios. O uso dos músculos acessórios durante a respiração é um dos sinais mais precoces na obstrução das vias aéreas Fonte: Taylor; Lillis; Lemone,

23 23 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO C Técnica para verificação Os pacientes não devem estar cientes do exame respiratório, porque eles poderão provocar alteração de padrões ou da FR. Na maioria das vezes, a FR é observada logo após a verificação da frequência cardíaca, ainda segurando o pulso do paciente. Se a respiração é muito superficial e difícil de observar, conte observando a incisura esternal, onde o movimento é mais evidente. Quando o paciente está em repouso, apoie uma das mãos sobre o tórax para detectar a elevação. Com um lactente ou criança, avalie as incursões respiratórias antes de verificar a temperatura, para evitar o choro e alterações no estado respiratório. A observação da FR é de responsabilidade de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. O material necessário para observação do dado vital é relógio com marcação de segundos, caneta e folha de documentação de sinais vitais. C.1 Procedimento Higienize as mãos e identifique o paciente. Posicione o paciente confortavelmente; coloque a mão no pulso radial do paciente, como se fosse controlar o pulso, e observe os movimentos respiratórios; conte a frequência respiratória (inspiração e expiração, ciclo completo) por um minuto e memorize. Higienize as mãos. Registre o valor e as características da respiração na folha de anotação de enfermagem do prontuário do paciente ou em formulário próprio. É importante que o paciente não perceba que o número de respirações está sendo verificado, pois isso interfere no padrão respiratório. D Fatores que influenciam A frequência e a profundidade da respiração podem alterar respondendo às exigências do corpo. São alterações causadas pela inibição ou pela estimulação dos músculos respiratórios, pelos centros da respiração na medula e na ponte. A ventilação é regulada por meio dos níveis de CO2, O2 e do ph do sangue. O aumento no dióxido de carbono é o estimulante respiratório mais intenso, gerando elevação na frequência e profundidade respiratória. A frequência e profundidade da inspiração e expiração costumam ser suaves, fáceis e sem esforço consciente. Mudanças ambientais, alterações fisiológicas ou patológicas como exercícios, doença respiratória, alterações nos equilíbrios hídricos, eletrolíticos e acidobásicos, medicamentos, traumas, infecções, dores, ansiedade podem resultar em reduções ou elevações na frequência e profundidade das incursões respiratórias. Idade o crescimento da fase lactente até a adulta implica em maior capacidade pulmonar e, consequentemente, menor frequência respiratória (FR). Com o envelhecimento, há diminuição da elasticidade pulmonar e, para que as trocas gasosas mantenham-se adequadas, ocorre o aumento de incursões respiratórias por minuto. Medicamentos analgésicos opióides, anestésicos gerais e hipnóticos sedativos diminuem a frequência e a profundidade da respiração. Anfetaminas e cocaína, algumas vezes, podem aumentar a FR. Os medicamentos simpaticomiméticos podem agir como broncodilatadores, aumentando a capacidade ventilatória. Estresse condições que estimulam o sistema nervoso simpático, como estresse ou emoções fortes, podem mudar o padrão respiratório, aumentando a frequência e a profundidade das respirações. Ansiedade como resultado da estimulação simpática, a ansiedade aumenta a frequência e a profundidade

24 da respiração. Dor aguda a dor altera a frequência e o ritmo da respiração, a profundidade diminui. Exercício o exercício eleva a demanda de oxigênio do organismo por aumentar a produção de CO2 e calor adicionais que o corpo deve eliminar. Assim, durante o exercício físico, há aumento da frequência e da profundidade das respirações. Sexo geralmente, os homens têm maior capacidade pulmonar que as mulheres, portanto, tendem a apresentar menor FR. Posição Corporal a posição ereta proporciona uma completa expansão do tórax. Quando o corpo é curvado ou está dobrado, há prejuízo na troca gasosa e, por isso, a FR e profundidade da ventilação podem estar aumentadas. Febre durante a febre, o sistema respiratório proporciona uma trajetória para liberação de calor adicional. A cada aumento de 0,6ºC na temperatura normal há elevação de quatro incursões respiratórias por minuto. Tabagismo o tabagismo crônico altera as vias aéreas pulmonares, resultando em aumento da FR. E Erros mais comuns Verificar a frequência respiratória com o paciente consciente da avaliação, podendo observar e registrar informação não condizente com o estado clínico do paciente. Realizar a observação da FR em tempo menor que 1 (um) minuto e calcular a proporção. Caso o paciente tenha um ritmo respiratório irregular, a informação observada não será fiel e a assistência será comprometida. Temperatura Corporal A temperatura corporal indica o nível de calor do corpo e é mantida pelo equilíbrio entre a produção e eliminação desse calor. A unidade de medida utilizada é a escala centígrada, conhecida como Celsius (C), mas existem outras escalas, como a de Fahrenheit, que são usadas em outros países. Há a temperatura externa, ou temperatura da superfície da pele, que costuma ser inferior à temperatura central, localizada em locais mais profundos dentro do corpo, como o coração e cérebro. Em adultos saudáveis a temperatura externa varia entre 35,8 oc e 37,4 oc; e a temperatura central entre 36,4 oc e 37,3 oc. Nas pessoas idosas, a temperatura normal varia de 35,5 oc a 37,1 oc. Os responsáveis pela verificação da temperatura corporal do paciente são: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. A Fisiologia O hipotálamo é o responsável pela regulação da temperatura. O hipotálamo anterior promove a perda de calor pelo suor e vasodilatação, e o posterior é responsável pela conservação e produção de calor. Produção de calor a principal fonte de calor do corpo é o metabolismo. Entre os diversos mecanismos que aumentam o metabolismo, estão os hormônios, os movimentos musculares e o exercício. Perda de calor ocorre principalmente pela pele. Há perda de calor pelo aquecimento e umedecimento do ar inspirado, pela urina, fezes, saliva e por meio de processos físicos de radiação, convecção, evaporação e condução. 24

25 A figura a seguir esquematiza como é realizada a regulação da temperatura pelo hipotálamo. FIGURA 5 Esquema da regulação da temperatura pelo hipotálamo. Fonte: TIMBY, B Classificação Afebril é o termo utilizado para o indivíduo que apresenta temperatura corporal normal. Febril é o termo utilizado para o indivíduo que apresenta temperatura corporal elevada. Hipotermia indica baixa temperatura corporal, inferior a 35 oc. Hipertermia indica temperatura corporal elevada, entre 37,8 e 38,9 oc. Pirexia é sinônimo de febre, e corresponde a um aumento na temperatura, causado por um deslocamento para cima do ponto de ajuste no centro de termorregulação do hipotálamo. Hiperpirexia indica febre alta, geralmente acima de 40 oc. TABELA 3 Classificação da temperatura corporal. Afebril Classificação da temperatura De 36,1 a 37,2 oc Estado febril ou subfebril Febre ou hipertermia Pirexia Hiperpirexia De 37,3 a 37,7 oc De 37,8 a 38,9 oc De 39 a 40 oc Acima de 40 oc Fonte: Taylor; Lillis; Lemone,

26 C Locais de monitoração As medidas da temperatura sofrem variações, de acordo com o local de verificação. Esses locais podem ser: axila, boca, região inguinal, região temporal, região vesical, reto e tímpano. Abaixo estão os locais mais comuns de verificação, assim como suas vantagens e desvantagens. QUADRO 6 Locais de aferição da temperatura corporal e suas vantagens e desvantagens. Local de monitoração Vantagem Desvantagem Axilar Timpânico Facilidade de uso; método não invasivo; menor potencial para disseminação de microrganismos. Método não invasivo; facilidade de uso; proximidade com o hipotálamo - proporciona a leitura da temperatura central do paciente. Exatidão questionável em pacientes com hipotermia e muito magros. Em crianças a temperatura do ouvido não é precisa; a técnica inadequada pode afetar a medida; pode sofrer influência da temperatura ambiente, da presença de cerume e da mobilidade cervical. Oral Fácil aplicação; método não invasivo. O consumo de bebidas quentes ou frias ou cigarros de 15 a 30 minutos antes de mensurar a temperatura pode afetar o resultado; sofre alterações em pacientes que respiram pela boca; reflete mal a temperatura do sangue; dificuldade de utilização em pacientes com máscara de oxigênio ou tubo orotraqueal. Retal Fonte: Padilha et al, Facilidade na introdução; indica valor próximo ao da temperatura central. Causa constrangimento e desconforto ao paciente; a presença de fezes afeta a exatidão da medida; pode causar sangramento. D Tipos de termômetros Termômetro de vidro Possui duas partes, a haste e o bulbo. O bulbo pode ser longo e fino ou mais arredondado. É o local que entra em contato com a axila, boca ou reto. A haste é um tubo alongado que contém mercúrio. Assim, este termômetro está sendo pouco utilizado, visto que o mercúrio é prejudicial para o ambiente. Quando aquecido ocorre expansão do mercúrio e este se movimenta para cima. FIGURA 6 Termômetro axilar de vidro. 26

27 Termômetro digital Possui uma ponteira com sensor na parte final da haste, um botão de liga/desliga e um visor. Pode ser usado nas regiões axilar, oral e retal e sua bateria precisa ser substituída ocasionalmente. FIGURA 7 Termômetro digital. Fonte: Termômetro eletrônico Utiliza haste sensível a temperatura coberta por uma camada descartável conectada a um visor. Portátil e recarregável quando não está em uso. Pose ser utilizado para verificação da temperatura axilar, oral ou retal. Termômetro infravermelho (timpânico) É constituído por uma haste que contém um sensor infravermelho. Mede a quantidade de energia infravermelha emitida pela membrana timpânica e tecidos vizinhos, que converte o fluxo de calor em corrente elétrica. FIGURA 8 Termômetro timpânico. Fonte: Termômetro químico Pode se apresentar como uma tira de plástico ou de papel com pontos quimicamente tratados, ou uma fita ou adesivo sensível ao calor. Ocorre mudança de cor, de acordo com a temperatura do corpo. São utilizados no abdome, na boca ou na testa. FIGURA 9 Termômetro químico. Fonte: White; Duncan; Baumle, 2012; 27

28 Instrumento para monitoramento automatizado Dispositivo capaz de verificar simultaneamente a temperatura corporal, a pressão sanguínea, o pulso e o ritmo cardíaco. São muito utilizados em Unidades de Terapia Intensiva (Ver Texto sobre Admissão do Paciente). FIGURA 10 Monitor multiparamétrico. Fonte: Instrumento para monitoramento contínuo Utilizados principalmente em unidades de tratamento crítico. A temperatura é verificada utilizando-se sondas inseridas no esôfago, dentro da bexiga ou presas a um cateter na artéria pulmonar. E Técnica para monitoração E.1 Temperatura axilar Higienize as mãos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Realize a assepsia do termômetro utilizando algodão embebido em álcool a 70%. Certifique-se de que a coluna de mercúrio está abaixo de 35 oc, caso não esteja, agite vigorosamente o termômetro, em movimento de cima para baixo, para que o mercúrio desça (caso o termômetro seja de vidro). Se for termômetro digital, ligue-o. Deixe a axila do paciente descoberta. Enxugue a axila, caso seja necessário. Coloque o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto com a pele do paciente, pedindo ao mesmo que mantenha o braço por sobre o tórax, com a mão no ombro oposto e o cotovelo rente ao corpo. Retire o termômetro após 5 minutos (termômetro de vidro) ou até que emita sinal sonoro (termômetro digital). Realize a leitura e memorize o resultado. Agite novamente o termômetro para que o mercúrio desça abaixo de 35 oc (termômetro de vidro) ou desligue (termômetro digital). Realize a assepsia do termômetro com algodão embebido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado. Higienize as mãos e registre. E.2 Temperatura timpânica Higienize as mãos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Ligue o termômetro. Acople a cobertura à extremidade timpânica. Insira o termômetro no canal auditivo, preferencialmente em direção ao terço ântero-inferior do canal. A leitura é imediata (aproximadamente 1 a 3 segundos). 28

29 Realize a leitura e memorize o resultado. Jogue fora a cobertura da extremidade em recipiente adequado. Guarde o termômetro em local apropriado. Higienize as mãos e registre. E.3 Temperatura oral Higienize as mãos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Este procedimento requer termômetro individual para cada paciente. Realize a assepsia do termômetro utilizando algodão embebido em álcool a 70%. Certifique-se de que a coluna de mercúrio está abaixo de 35 oc. Caso não esteja, agite vigorosamente o termômetro, em movimento de cima para baixo, para que o mercúrio desça (caso o termômetro seja de vidro). Se for termômetro digital, ligue-o. Coloque o termômetro sob a língua do paciente, recomendando a ele que o conserve na posição, mantendo a boca fechada. Retire o termômetro após 5 minutos (termômetro de vidro) ou até que emita sinal sonoro (termômetro digital). Realize a leitura e memorize o resultado. Realize a assepsia do termômetro com algodão embebido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado. Higienize as mãos e registre. E.4 Temperatura retal Higienize as mãos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Calce as luvas de procedimento. Este procedimento requer termômetro individual para cada paciente. Realize assepsia do termômetro com algodão embebido em álcool a 70%. Certifique-se de que a coluna de mercúrio está abaixo de 35 oc. Caso não esteja, agite vigorosamente o termômetro, em movimento de cima para baixo, para que o mercúrio desça. Posicione o paciente em decúbito lateral esquerdo, com a perna direita flexionada (posição de Sims). FIGURA 11 Posição de Sims Fonte: Lubrifique a ponta do termômetro e introduza-o no ânus, acompanhando a curvatura do reto, aproximadamente 1,5 cm em lactentes e 4 cm em adultos. Retire o termômetro após 3 minutos, realize a leitura e memorize o valor. Recolha o material, lave o termômetro com água e sabão, realize assepsia do mesmo com algodão embebido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado. Retire as luvas de procedimento. Higienize as mãos e registre. F Fatores que afetam a temperatura Atividade e exercício A atividade e o exercício envolvem contração muscular, o que provoca o aquecimento do corpo, ou seja, aumento da temperatura corporal. A inatividade pode levar à diminuição da temperatura. Clima O clima afeta os mecanismos de regulação da temperatura. Pessoas que moram em regiões de clima frio possuem mais adipócitos marrons, células de gordura adaptadas exclusivamente para a produção de calor. A taxa metabólica dessas pessoas é superior às das que vivem em áreas menos frias. Doenças ou traumas As doenças ou traumas que afetam o funcionamento do hipotálamo ou mecanismos 29

30 de produção e perda de calor provocam alteração da temperatura corporal. Emoções As emoções afetam a taxa metabólica. Pessoas ansiosas e nervosas geralmente apresentam discreta elevação na temperatura corporal. Ao contrário, as que se mostram mais apáticas e deprimidas podem apresentar temperatura corporal um pouco abaixo da normal. Idade Os bebês e idosos são mais sensíveis às mudanças na temperatura do ambiente. Dessa forma necessitam da assistência de um cuidador para evitar ou reverter a perda ou ganho de calor. Ingestão alimentar A ingestão alimentar afeta a termogênese. O consumo de alimentos possibilita a produção de calor, por isso a restrição na dieta pode contribuir para a diminuição do calor corporal. Medicamentos Diversos medicamentos afetam a temperatura corporal, provocando aumento ou redução da taxa metabólica e das necessidades energéticas. Ritmo circadiano No ritmo circadiano, ou seja, durante as 24 horas, a temperatura não é constante. A temperatura corporal tende a sofrer redução de meia-noite até o começo da manhã, elevando-se no final da tarde até o início da noite. Essa variação tende a ser um pouco maior em bebês e crianças. Sexo A temperatura corporal sofre discreta elevação nas mulheres em idade reprodutiva durante a ovulação. G Erros mais comuns Verificar a temperatura oral nos pacientes que tenham consumido bebidas quentes ou frias ou cigarros 30 minutos antes. Verificar a temperatura axilar em pacientes muito magros e o bulbo não encostar totalmente na axila. Retirar o termômetro de vidro antes de decorridos 5 minutos. Pressão Sanguínea A pressão sanguínea refere-se à força exercida pelo sangue contra a parede dos vasos sanguíneos, à medida que o coração contrai e relaxa. É também denominada de pressão arterial (PA). Trata-se de um parâmetro fisiológico indispensável, uma vez que sua verificação permite avaliar a capacidade e eficácia do sistema cardiovascular. Quando o ventrículo esquerdo do coração empurra o sangue pela válvula aórtica para dentro da aorta, no início da sístole, a pressão é máxima. Quando o coração relaxa entre os batimentos, durante a diástole, a pressão cai. A pressão mais alta é chamada de pressão sistólica, a mais baixa, de diastólica, e a diferença entre elas é conhecida como pressão de pulso. A medida da pressão sanguínea é expressa em milímetros de mercúrio (mmhg). Quando se diz que a pressão em um vaso é de 100 mmhg, significa que a força exercida dentro dele é suficiente para elevar uma coluna de mercúrio até o nível de 100 mm de altura. Os responsáveis pela verificação da pressão sanguínea do paciente são: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. A Fisiologia A pressão sanguínea é o resultado da interação das contrações do coração com a resistência oferecida pelas pequenas artérias e depende da velocidade do fluxo do sangue arterial, do volume de sangue e da elasticidade das paredes das artérias. A resistência periférica é um dos principais fatores que influenciam a pressão arterial. B Classificação A classificação atual da PA para pessoas com idade acima de 18 anos encontra-se descrita da TAB

31 TABELA 4 Classificação da Pressão Arterial para adultos. Classificação Pressão sistólica (mmhg) Pressão diastólica (mmhg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão sistólica isolada 140 < 90 Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, Quando as pressões sistólica e diastólica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação de estágio. C Locais de aferição A PA é frequentemente aferida acima da artéria braquial, localizada na fossa cubital. A artéria radial também pode ser utilizada. Quando as artérias braquial ou radial estiverem inacessíveis nos dois braços ou esses locais forem contraindicados, pode-se realizar a mensuração na coxa, acima da artéria poplítea, atrás do joelho. Na coxa, a medida sistólica tende a ser 10 a 40 mmhg superior àquela obtida nos braços, mas a diastólica é similar. D Métodos de aferição A PA pode ser mensurada pelo método direto, ou seja, obtida pela introdução de um cateter na artéria, ou pelo método indireto, que é o mais utilizado. O método indireto pode ser realizado de forma contínua, intermitente e casual ou esporádica. A mensuração contínua pode ser realizada com técnica fotopletismográfica, por meio de um equipamento conhecido como Finapress, que consiste na instalação de um dispositivo no dedo, semelhante a um minimanguito, com registro da PA, batimento a batimento. O registro intermitente consiste na monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA), que reproduz a medida da PA ao longo de 24 horas. O sistema é composto por um monitor de pressão acoplado a um manguito posicionado sobre a artéria braquial do paciente. A medida casual ou esporádica pode ser realizada pela técnica: auscultatória, oscilométrica ou palpatória, sendo a técnica auscultatória a mais utilizada. O método oscilométrico consiste na ação de insuflar o manguito até ultrapassar a pressão sistólica. Em seguida, o manguito é desinflado progressivamente. Um microprocessador que interpreta as oscilações dentro do manguito fornece os valores pressóricos e estabelece os valores sistólico, médio e diastólico. A técnica auscultatória e a palpatória serão abordadas em itens específicos. E Materiais necessários Ao optar pela utilização da técnica auscultatória para aferição da pressão arterial, fazem-se necessários: esfigmomanômetro e estetoscópio. O esfigmomanômetro é constituído por um conjunto de peças: manguito com bolsa de borracha inflável, manômetro para registro da PA, sistema de válvulas, tubos e pêra de borracha que permite a insuflação e desinsuflação do manguito. O manguito inflável contém uma bolsa de borracha, inflável, na qual são acopladas duas sondas ou tubos: 31

32 Fonte: Timby, CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO uma conectada ao manômetro, que registra a pressão; e outra acoplada a um bulbo ou pêra de borracha, utilizado para insuflar o manguito com ar. Uma válvula de rosca permite que o profissional de saúde regule a entrada e saída de ar da bolsa de borracha. O posicionamento do manguito interfere na medida da pressão. Manguitos frouxamente posicionados tendem a subestimar os valores da pressão arterial, enquanto que manguitos ajustados de forma apertada podem fornecer medidas superiores ao valor real. Além disso, o tamanho do manguito utilizado pode interferir na obtenção de valores fidedignos da pressão arterial. A tabela que se segue mostra os tamanhos ideais de manguitos, nas diferentes situações. TABELA 5 Denominação do manguito de acordo com a largura e comprimento da bolsa de borracha e a circunferência do membro. Denominação do manguito Circunferência do braço (cm) Largura da bolsa de borracha (cm) Comprimento da bolsa de borracha (cm) Recém-nascido Criança Infantil Adulto pequeno Adulto Adulto grande Coxa * (*) A circunferência da coxa da pessoa adulta varia de 45 a 52 cm. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006; Pierin et al, O quadro a seguir descreve os tipos de manômetro usualmente encontrados na prática clínica. QUADRO 7 Descrição dos tipos de manômetros utilizados para aferição da PA. Tipo de manômetro Aneroide Eletrônico Mercúrio Descrição Vantagens Desvantagens Mede a pressão usando um mecanismo de molas. Sua coluna possui uma agulha que se movimenta sobre um mostrador numerado. Funciona com bateria ou utilizando fonte de energia elétrica. Mede a pressão com um transdutor, dispositivo que capta ondas sonoras, e as converte em sinais elétricos, mostrados em um visor digital. Ao contrário dos manômetros aneróide ou de mercúrio, este não requer o uso do estetoscópio. Contém mercúrio líquido no interior de uma coluna que é calibrada em milímetros. Esta coluna movimenta-se sobre um mostrador numerado. Facilidade em transportar. Fácil manuseio. Elimina o erro do observador. Grande precisão. Não requer calibração posterior. Fácil manutenção. Requer frequente calibração. Reparos realizados apenas na fábrica. Dificuldades em manter calibração. Tamanho grande. Peças de vidro frágeis. Deve ser mantido na posição vertical durante o uso.

33 Quando a bolsa de borracha colocada sobre a artéria é insuflada, ocorre interrupção do fluxo sanguíneo. Quando a bolsa é esvaziada, há redução da pressão no sistema vascular até que a pressão de pico gerada pela contração do ventrículo esquerdo impulsiona o sangue na artéria produzindo sons característicos, auscultados pelo estetoscópio, denominados sons de Korotkoff, e se apresentam em cinco fases: Fase I Aparecimento do primeiro som, fraco, seguido por batidas claras que aumentam gradualmente com o esvaziamento da bolsa. Neste nível se registra a pressão sistólica. Fase II Momento em que se ouvem murmúrios e sibilos. Fase III Aumento na intensidade dos sons, porém menos acentuado que na fase I. Fase IV Abafamento do som distinto e abrupto. Fase V Desaparecimento do som. Neste nível se registra a pressão diastólica. O estetoscópio é um instrumento que conduz o som até os ouvidos. Este instrumento é composto por olivas, binaurais, tubo, que possui uma peça torácica: a campânula, o diafragma, ou ambos. A campânula é utilizada para detectar sons de baixa frequência (sons graves), como os produzidos pelo vaso sanguíneo. FIGURA 12 Estetoscópio clássico Fonte: Outra forma de aferir a PA é utilizando um estetoscópio Doppler, que ajuda a detectar os sons gerados pela velocidade do sangue que passa pelo vaso sanguíneo. A movimentação das células sanguíneas gera um som, que é refletido pelo receptor de ultrassom. Aparelhos automáticos e semiautomáticos para aferir PA podem ser utilizados desde que atendam aos critérios de validação exigidos por entidades internacionais, como a Association for the Advancement of Medical Instrumentation. São usados principalmente em recém-nascidos e crianças menores de três anos, pois nessas faixas etárias o método auscultatório é de difícil realização. F Técnica para mensuração F.1 Método palpatório Higienize as mãos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Certifique-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou esporte nos últimos minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos; não fumou nos últimos 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. Oriente para que o mesmo não fale durante a mensuração. Localize as pulsações da artéria braquial. Coloque-o cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa sobre a artéria braquial. Mantenha o braço do paciente livre de roupas, na altura do coração, apoiado, com cotovelo ligeiramente 33

34 flexionado e palma da mão voltada para cima. Posicione os dedos médio e indicador na artéria radial. Infle o manguito até a pulsação desaparecer. Desinsufle o manguito lentamente. Determine a pressão sistólica quando sentir a primeira pulsação (quando o pulso reaparecer). A pressão diastólica não pode ser medida por esta técnica, pois não há mudança perceptível na qualidade das pulsações, assim como há nos sons. Higienize as mãos e registre o valor obtido. F.2 Método Auscultatório Korotkoff Higienize as mãos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Certifique-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou esporte nos últimos minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos; não fumou nos últimos 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. Oriente para que o mesmo não fale durante a mensuração. Localize as pulsações da artéria braquial. Coloque-o cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa sobre a artéria braquial, conforme a FIG. 13. FIGURA 13 Localização da artéria braquial. Fonte: CARMAGNANI et al., Mantenha o braço do paciente livre de roupas, na altura do coração, apoiado, com cotovelo ligeiramente flexionado e palma da mão voltada para cima. Posicione os olhos no nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide. Posicione a campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial, na fossa cubital, evitando compressão excessiva, conforme a FIG. 14. FIGURA 14 Posicionamento da campânula sobre a artéria braquial para aferição da PA. Fonte: CARMAGNANI et al.,

35 35 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Infle rapidamente, até ultrapassar 20 a 30 mmhg da pressão sistólica estimada pelo método palpatório. Proceda a deflação com velocidade constante de 2 a 4 mmhg por segundo; após a identificação do primeiro som, aumente a velocidade para 5 a 6 mmhg. Determine a pressão sistólica no aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguindo de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determine a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmhg após o último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceda a deflação rápida e completa do manguito. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determine a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anote os valores da sistólica/diastólica/zero. Higienize as mãos e registre. G Fatores que influenciam Atividade e exercício A atividade e o exercício causam aumento da pressão arterial, pois o coração bombeia um volume maior de sangue. Avental branco ou jaleco A presença de um profissional de saúde com avental branco ou jaleco pode acarretar em elevação da pressão arterial, conhecida como hipertensão do avental branco. Nesse caso, se a verificação for realizada no domicílio ou pelo MAPA, o valor da PA será normal. Drogas Algumas drogas que estimulam o coração, como a nicotina, cocaína e cafeína, também tendem a comprimir as artérias e elevar a pressão arterial. Emoções e dor Emoções fortes e dor estimulam o sistema nervoso simpático, o que acarreta em elevação da pressão arterial. Idade A pressão sanguínea tende a aumentar com a idade devido à arteriosclerose, um processo em que as artérias perdem sua elasticidade e se tornam mais rígidas, e à aterosclerose, em que há acúmulo de gordura nas artérias e consequente estreitamento das mesmas. Em idosos, além da arteriosclerose, que pode causar uma pseudo-hipertensão, há outros fatores que alteram a pressão, como o hiato auscultatório e a hipotensão postural. A pseudo-hipertensão é caracterizada por nível de PA falsamente elevado quando verificada pelo método indireto, comparada ao método direto. O hiato consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito, e ocorre geralmente entre final da fase I e início da faz II dos sons de Korotkoff, e seu reaparecimento em níveis pressóricos mais baixos. A hipotensão postural é definida como diminuição em torno de 10 a 20 mmhg nos níveis pressóricos sistólico ou diastólico, acompanhada de sintomatologia de tontura, visão turva, astenia e síncope, quando o paciente muda de posição supina ou sentada para a posição ereta. Dessa forma, recomenda-se a verificação da PA com o paciente sentado, deitado ou em pé. Posição e estado do paciente A pressão do sangue tende a ser menor quando o paciente encontra-se deitado do que sentado ou em pé. A pressão pode sofrer leve alteração se o paciente estiver com a bexiga cheia, com frio ou com as pernas cruzadas. A posição do braço também pode alterar a PA: se o braço estiver abaixo do nível do coração ela ficará elevada; se estiver acima ela diminuirá. A PA em gestantes normalmente diminui no início da gravidez, podendo apresentar queda de até 15 mmhg nas pressões sistólica e diastólica, voltando aos níveis pré-gravídicos na fase final da gestação. Nessa fase, ocorre compressão da veia cava inferior e da aorta abdominal, devido ao crescimento do útero, o que leva a uma redução do retorno venoso e do débito cardíaco. Recomenda-se que a medida da PA das gestantes seja realizada na posição sentada, pois estudos revelam que em decúbito lateral esquerdo os valores são mais baixos. Ritmo circadiano A pressão arterial tende a ficar mais baixa durante a noite e elevar-se entre quatro e cinco horas da manhã. Sexo As mulheres, na mesma faixa etária que os homens, tendem a ter a pressão arterial mais baixa. Ajuste e tamanho do manguito Manguitos muitos largos ou frouxamente adaptados tendem a subestimar

36 os valores da pressão, enquanto manguitos demasiadamente ajustados podem fornecer medidas superiores ao valor real. H Erros mais comuns Leituras falsas, altas ou baixas devido à calibragem imprecisa do manômetro. Medida elevada devido ao manguito colocado de forma frouxa ou pequeno demais para a extremidade. Medida baixa devida ao manguito grande demais para a extremidade. Ruídos e interferência na percepção do som, devido ao manguito posicionado sobre as roupas. Não conseguir perceber o primeiro sinal devido ao bulbo (pêra de borracha) estragado, que está vazando. Não conseguir escutar o som, devido à posição inadequada das olivas. Interferência na percepção do som, devido ao barulho no ambiente ou conversa do paciente. Observação imprecisa da coluna, devido ao posicionamento incorreto do aferidor ou rápida desinflação do manguito. Síntese Dessa forma, compreende-se a importância da constante monitoração dos sinais vitais. A verificação é responsabilidade da equipe de enfermagem e seus valores permitem indicar se há alterações fisiológicas. Os valores normais, bem como as variações encontram-se na tabela abaixo. Sinais Vitais Leitura Normal Variações Pulso batimentos/minuto < 60 Bradicardia > 100 Taquicardia Frequência Respiratória incursões respiratórias/minuto < 12 Bradipneia Temperatura Corporal 36 Axilar 36,5 C Timpânica 37 C Oral 37 C Retal 37,5 C > 20 Taquipneia < 36 C Hipotermia > 38 C Pirexia Pressão Sanguínea 90/60 140/90 < 90/60 Hipotensão > 140/90 Hipertensão Fonte: White; Duncan; Baumle, Referências CARMAGNANI, M.I.S. et al. Verificação de parâmetros clínicos. In: CARMAGNANI, M.I.S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 106, , CRAVEN, R.F.; HIRNLE, C.J. Fundamentos de enfermagem: saúde e função humanas. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, xl, 1492 p. LÓPEZ, M.; MEDEIROS, J.L. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, p. PIERIN, A.M.G. et al. A medida da pressão arterial e o diagnóstico da hipertensão arterial. In: PIERIN, A.M.G. Hipertensão arterial uma proposta para o cuidar. Barueri, SP: Manole, cap. 3, p MOTTA, A.L.C. Técnica para verificação de sinais vitais. In: MOTTA, A.L.C. Normas, rotinas e técnicas de enfermagem. 5. ed. São Paulo: Iátria, p PADILHA, K.G. et al. Monitorização hemodinâmica não invasiva. In: PADILHA, K.G. et al. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. 1. ed. Barueri: Malone, cap. 12, p

37 PADILHA, K.G. et al. Hipotermia no paciente em UTI. In: PADILHA, K.G. et al. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico.: 1. ed. Barueri: Malone, cap. 26, p PORTO, C.C. Exame clínico: bases para a prática médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, xxxiv, 508 p. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, xliii, 1480 p. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Disponível em < Acesso em 09 mar TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: ARTMED, p. TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Sinais vitais. In: TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem A arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, cap. 24, p TIMBY, B.K. Sinais vitais. In: TIMBY, B.K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, cap. 11, p WHITE, L., DUNCAN, G., BAUMLE, W. Avaliação. In: WHITE, L., DUNCARI, G., BAUMLE, W. Fundamentos de enfermagem básica. São Paulo: Cengage Learning, cap. 25, p ATIVIDADE 4 ADMISSÃO DO PACIENTE GRAVE/CRÍTICO... Tempo estimado: 8 horas Objetivos Identificar os critérios e recursos necessários para admissão do paciente grave/crítico em unidades de terapia intensiva, enfocando também os cuidados relacionados assepsia, antissepsia, desinfecção, limpeza, etc Identificar as condições clínicas que podem levar a necessidade de assistência em unidade de terapia intensiva. Compreender os procedimentos e cuidados de enfermagem que devem ser prestados no momento da admissão. Diferenciar monitorização invasiva de monitorização não invasiva, identificando os procedimentos que fazem parte de cada tipo. Compreender a importância da Sistematização da Assistência de Enfermagem na avaliação do paciente grave, identificando suas etapas. Materiais Texto: Admissão do Paciente Crítico - Ana Lúcia De Mattia. Papel kraft e pincel atômico. Desenvolvimento As atividades a seguir deverão ser realizadas em duas aulas. Promover a leitura circular do texto destacando seus aspectos relevantes. Dividir a turma em 5 grupos 37

38 Cada grupo ficará responsável por um dos tópicos do texto a seguir relacionados: -Montagem da unidade. -Critérios na admissão do paciente crítico. -Procedimentos na admissão do paciente crítico. -Monitorização na admissão do paciente crítico. -Avaliação do paciente crítico. Cada grupo deverá destacar e escrever em papel kraft os aspectos que considerar importante do texto estudado para serem apresentados em plenária. Durante a apresentação, promover a participação da turma, que poderá contribuir com exemplos práticos que contemplem as situações descritas no texto. Durante a apresentação do grupo, que discutirá o tema Montagem da Unidade, o docente poderá utilizar alguns recursos materiais disponíveis no laboratório para demonstração aos alunos, tais como ressuscitador manual, bomba de infusão, etc. A leitura do monitor cardíaco, localização de eletrodos, obtenção de pressão arterial não invasiva, também poderá ser abordada pelo grupo Montagem de Unidade. Enfatizar a importância da manutenção de um ambiente calmo, isento de comentários negativos sobre o quadro clínico dos pacientes. Sistematizar a discussão. Sugestão: o docente poderá, no decorrer das apresentações dos grupos, solicitar que a turma estabeleça relações entre o conteúdo do texto e os assuntos vistos em outras unidades de estudo, como por exemplo cuidados de assepsia, antissepsia, desinfecção, limpeza. Assim como compreender os procedimentos e cuidados de enfermagem que devem ser prestados no momento da admissão e outros que o docente julgar necessário. Fechamento Esclarecer as dúvidas. TEXTO PARA LEITURA ADMISSÃO DO PACIENTE CRÍTICO... Ana Lúcia De Mattia 5 Neste capítulo são expostos os aspectos da admissão do paciente crítico na unidade de terapia intensiva, com os recursos materiais para a montagem da unidade do paciente, os critérios de admissão, e os principais procedimentos realizados, incluindo a monitorização não invasiva e a avaliação do paciente crítico. A probabilidade de um indivíduo ser admitido em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é cada vez maior, uma vez que a população está envelhecendo cada vez mais e as intervenções médicas invasivas são muito freqüentes. 1. A montagem da unidade: 1.1. Recursos materiais As unidades devem ser equipadas tecnicamente para o atendimento de pacientes apresentando graus críticos de insuficiência, envolvendo um ou mais sistemas do organismo. A limpeza da unidade deverá preceder a montagem dos equipamentos, e deve abranger a limpeza da cama, dos mobiliários, das paredes e do piso. 5 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela USP/SP. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. 38

39 Alguns equipamentos imprescindíveis: Cama com grades: a cama deve ser preparada com lençol de baixo, lençol de cima, protetor móvel e cobertor. O colchão para prevenção de ulceras de decúbito é opcional, e conforme a indicação, assim como o uso de travesseiros. Mesa de apoio: embora possa ser utilizada como mesa complementar, para dispor materiais para os procedimentos, a mesa deve permanecer livre, guardando-se na gaveta os objetos pessoais e de higiene do paciente. Prateleiras da unidade: para a disposição de material complementar, destinado a atender às necessidades habituais do paciente, assim como a medicação de uso individual, e de acessórios de oxigenação e aspiração. Material complementar: - copos para uso pessoal - termômetro Medicação de uso individual: - pomadas / gel - instilações - antissépticos Material de oxigenação: - máscara de oxigenação - AMBU - manômetro-fluxômetro de oxigênio Figura 1. AMBU com máscara de vários tamanhos. Fonte: Material de aspiração: - aspirador graduado - monômetro de vácuo (na parede) - extensão para aspiração - sondas de aspiração descartáveis (de vários calibres) - luvas descartáveis - luvas estéreis e gases estéreis 39

40 Ventilador mecânico: deve-se prever ao menos um para cada leito da UTI, e deixá-los completos e preparados para a montagem, que envolve os circuitos e as conexões. Figura 2. Ventilador mecânico com monitor Fonte: Monitor cardíaco: permite obter o registro contínuo da atividade cardíaca do paciente. Deve estar equipado com todos os eletrodos e cabos, assim como ligado à rede elétrica. Atualmente, a maioria dos equipamentos permite, além da monitorização cardíaca, mediante a eletrocardiografia, também a monitorização da pressão arterial não invasiva (PNI), a oximetria de pulso, a capnografia, e a determinação das pressões invasivas, como a pressão arterial média (PAM), a pressão venosa central (PVC), e a pressão da artéria pulmonar (PAP). Termômetro: nas UTIs é cada vez mais comum a monitorização contínua da temperatura central do paciente, visando detectar hipotermias, consideradas quando inferiores a 35 C. Para tal, dispõe-se um termossensor em contato com a pele (axila ou reto), ou se faz uso de um termômetro esofágico. No entanto, continua sendo universalmente conhecido e utilizado o termômetro de mercúrio para o controle da temperatura. 40

41 Figura 3. Monitor cardíaco Fonte: Arquivo pessoal da autora Bomba de infusão: a quantidade de bombas de infusão depende da condição do paciente, mas cada unidade deverá ter ao menos uma. Figura 4. Bomba de infusão Fonte: 41

42 Elementos de suporte: são acessórios que permitem a colocação de soros e bombas de infusão. As bases são móveis, de forma que podem ser transportadas até qualquer ponto da unidade. Em algumas unidades já se comprovou utilidade na disposição de vários trilhos fixados ao teto, possibilitando a instalação dos elementos de suporte. Materiais de higiene: cestos de lixo, com sacos protetores; recipiente apropriado para material pérfuro- -cortante. Carro de parada e carro de curativos: normalmente, não fazem parte da unidade do paciente, pois atualmente as UTIs são providas de um carro, com material de urgência em ponto estratégico dentro da UTI, para deslocamento e utilização na unidade do paciente. O material para realização de curativos deve ser transportado até a unidade do paciente apenas no momento da realização do procedimento, e tudo aquilo que é de uso individual, como anti-sépticos e pomadas, deve permanecer na prateleira da unidade Recomendações Manter o ambiente calmo: deve-se manter um ambiente calmo, minimizando os ruídos e graduando a luminosidade, de forma que proporcione alternativas para que o paciente faça a distinção entre o dia e a noite, durante toda a sua internação na UTI. Figura 5. Leito de UTI: cama com grades, mesa de apoio, saída de gases e materiais de higiene. Fonte: Arquivo pessoal da autora Figura 6. Leito de UTI: prateleiras, monitor cardíaco, ventilador mecânico, bombas de infusão e colchão térmico Fonte: Arquivo pessoal da autora 42

43 43 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO 2. Critérios de admissão do paciente crítico A UTI é o local da instituição hospitalar destinado ao cuidado e à monitorização de pacientes com grave instabilidade fisiológica, ou apresentando potencial para isso, e demonstrando necessidade de atendimento especializado, ou de suporte de vida artificial. Em geral, os pacientes admitidos na UTI são provenientes de centros operatórios, pronto-socorros, hemodinâmica ou de unidades de internação (clínicas médicas). Ao admitir um paciente na UTI, deve-se selecionar aqueles que poderão se beneficiar dos cuidados dessa unidade, uma vez que aqueles com baixo risco de morte, e os classificados como extremamente graves, exibindo alto risco de morte, acabam não se beneficiando. Entretanto, a indicação precisa de uma UTI pode ser crucial em alguns casos. Segundo a diretriz proposta pela Society of Critical Care Medicine, em 1999, a admissão na UTI pode ser baseada em diversos modelos, segundo as (os): prioridades, diagnósticos e parâmetros objetivos, conforme segue: Modelo baseado em prioridades: O modelo baseado em prioridades identifica os pacientes que mais se beneficiarão ao serem admitidos na UTI (prioridade 1), e aqueles que pouco se beneficiarão (prioridade 4). Prioridade 1: esses pacientes estão criticamente enfermos e instáveis necessitando de tratamento intensivo e monitorização hemodinâmica que não podem ser realizados fora da UTI. Usualmente, os tratamentos incluem suporte ventilatório, medicamentos vasoativos infusão contínua, entre outros. Prioridade 2: esses pacientes necessitam de monitorização contínua e podem apresentar um risco potencial para intervenções imediatas. Nesse grupo encontram-se os pacientes com doenças crônicas que desenvolvem um quadro agudo ou necessitam de intervenção cirúrgica, não relacionada à sua doença de base. Prioridade 3: nesse grupo encontram-se pacientes criticamente enfermos, com pouca probabilidade de recuperação em decorrência de sua doença de base, ou sua doença aguda atual. Podem receber tratamento intensivo para minimizar o quadro agudo, desde que não sejam realizados procedimentos como intubação orotraqueal, ou ressuscitação cardiopulmonar. Inclui pacientes com doenças metastáticas malignas, complicadas por infecção, tamponamento cardíaco ou obstrução de vias aéreas. Prioridade 4: esses pacientes geralmente não tem indicação de terapia intensiva. A admissão desses pacientes na UTI é baseada em fatos individuais sob circunstâncias incomuns. Esse grupo inclui os pacientes em quadro terminal com doença irreversível, com risco de morte iminente ou com baixo risco de complicações ou utilização de intervenções na UTI, como aqueles em pós-operatório que se apresentam hemodinamicamente estáveis. Modelo baseado em diagnóstico: O modelo baseado em diagnóstico analisa condições específicas, ou determinadas doenças, para se indicar a admissão apropriada na UTI. Os casos são então divididos conforme listados a seguir: I. Sistema cardíaco: a) Infarto agudo do miocárdio, com complicações. b) Choque cardiogênico. c) Arritmias complexas, que necessitem de intervenção. d) Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) aguda, que necessite de suporte hemodinâmico. e) Emergências hipertensivas. f) Angina instável, particularmente com arritmias, instabilidade hemodinâmica ou dor torácica persistente. g) Tamponamento cardíaco, ou instabilidade hemodinâmica com constrição. h) Aneurisma dissecante de aorta. i) Bloqueio cardíaco completo.

44 II. Sistema pulmonar: a) Insuficiência respiratória aguda, com necessidade de ventilação mecânica. b) Embolia pulmonar, com instabilidade hemodinâmica. c) Pacientes provenientes de unidade de cuidados intermediários (semi-intensiva) e que evoluam para quadro de instabilidade respiratória. d) Hemoptise maciça. e) Insuficiência respiratória, com risco de intubação iminente. III. Distúrbios neurológicos: a) Acidente vascular cerebral. b) Coma metabólico, tóxico ou anóxico. c) Hemorragia intracraniana, com potencial para herniação. d) Hemorragia subaracnoide aguda. e) Meningite com alteração mental, ou comprometimento respiratório. f) Distúrbio do sistema nervoso central (SNC), ou neuromuscular, com deterioração neurológica, ou da função pulmonar. g) Crises epilépticas. h) Vasoespasmo. i) Pacientes com lesão cerebral grave. j) Morte cerebral, ou potencial para sua ocorrência. IV. Ingestão de drogas ou overdose de drogas: a) Ingestão de drogas que causem instabilidade hemodinâmica. b) Ingestão de drogas, com o desenvolvimento de alteração significativa do estado mental, e inadequada proteção das vias aéreas. c) Convulsões seguidas à ingestão de drogas. V. Distúrbios gastrintestinais: a) Sangramento gastrintestinal significante, com hipotensão, angina ou condições de co-morbidade. b) Insuficiência hepática fulminante. c) Pancreatite aguda. d) Perfuração de esôfago, com ou sem mediastinite. VI. Endócrino: a) Cetoacidose diabética complicada por instabilidade hemodinâmica, confusão mental, insuficiência respiratória ou acidose aguda. b) Tempestade tireotóxica, ou coma mexidematoso, com instabilidade hemodinâmica. c) Estado hiperosmolar com coma, e/ou instabilidade hemodinâmica. d) Outros problemas endócrinos, como crise adrenal com instabilidade hemodinâmica. e) Hipercalcemia aguda, com alteração mental, necessitando de monitoramento hemodinâmico. f) Hipo ou hipernatremia, com alteração do estado mental. g) Hipo ou hipermagnesemia, com comprometimento hemodinâmico ou arritmia. h) Hipo ou hipercalemia, com arritmia ou fraqueza muscular. I) Hipofosfatemia, com fraqueza muscular. VII. Cirúrgico: a) Pacientes em pós-operatório com necessidade de monitoramento hemodinâmico/suporte ventilatório ou cuidado intensivo de enfermagem. VIII. Outras indicações: a) Choque séptico com instabilidade hemodinâmica. b) Monitorização hemodinâmica. c) Condições clínicas que necessitam de cuidados intensivos de enfermagem. 44

45 45 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO d) Lesões ambientais (afogamento, acidentes com relâmpagos etc). e) Terapias novas ou experimentais que apresentem potencial para complicação. Modelo baseado em parâmetros objetivos: esse modelo tem sido revisado de maneira individual pelos hospitais, como parte da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, podendo ser adaptado de acordo com a necessidade e as circunstâncias de cada hospital. Ele se baseia em condições relacionadas as (os): I. Sinais vitais: a) Pulso < 40 ou > 150 batimentos por minuto (bpm) Pressão arterial sistólica (PAS) < 80 mmhg Pressão arterial média (PAM) < 60 mmhg Pressão arterial diastólica (PAD) > 12 mmhg Frequência respiratória (FR) > 35 respirações por minuto (rpm). II. Valores laboratoriais: a) Sódio sérico < 110 meq/l ou > 17 meq/l b) Potássio sérico < 2,0 meq/l ou > 7,0 meq/l c) PaO2 < 50 mmhg d) ph < 7,1 ou > 7,7 e) Glicose sérica > 800 mg/dl f) Cálcio sérico > 15 mg/dl g) Nível tóxico de medicamentos ou outra substância química, que comprometa o paciente neurológica ou hemodinamicamente. III. Resultados de Radiografia/ultrassonografia/tomografia indicando: a) Hemorragia vascular cerebral, contusão ou hemorragia subaracnóide, com alteração do estado mental ou sinal neurológico focal. b) Ruptura de víscera, bexiga, fígado, varizes de esôfago ou útero, com instabilidade hemodinâmica. c) Aneurisma de aorta dissecante. IV. Eletrocardiograma indicando: a) Infarto do miocárdio, com arritmias complexas, instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca congestiva. b)taquicardia ventricular sustentada (TV), ou fibrilação ventricular (FV). c) Bloqueio de ramo completo, com instabilidade hemodinâmica. V. Achados médicos observando: a) Pupilas desiguais em paciente inconsciente. b) Queimadura, atingindo mais que 10% da superfície corpórea total (BSA). c) Anúria. d) Obstrução de vias aéreas. e) Coma. f) Cianose. g) Tamponamento cardíaco. 3. Procedimentos na admissão do paciente crítico Independentemente do modelo adotado para admissão do paciente em estado crítico na UTI, seja por prioridade, diagnóstico ou parâmetros objetivos, pode-se classificá-lo em 2 grupos, sendo que em ambos os casos são portadores de doença grave, cujo estado apresenta alto risco. No primeiro grupo, os pacientes apresentam-se bem no momento da admissão, podendo vir a apresentar, subitamente, alterações graves de suas funções vitais. No segundo grupo, enquadram-se os pacientes em

46 46 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO estado grave, que apresentem um comprometimento importante de suas funções vitais. Grupo 1: portadores de doença grave, em estado de alto risco, mas que no momento da admissão encontram-se estáveis, e para os quais a UTI foi indicada como forma de vigilância de eventuais complicações. O exemplo deste grupo é o paciente com infarto agudo do miocárdio. Na admissão, é realizada a avaliação médica inicial, a fim de identificar alguma situação ameaçadora, como arritmia grave, e logo a seguir, dá-se espaço à atuação da enfermagem. De modo geral, a avaliação clínica, o cardioscópio e os sinais vitais serão suficientes para acompanhá-los. Deve seguir os seguintes procedimentos: I. Observação clínica dos sinais e sintomas: - estado de consciência - temperatura da pele - palidez periférica - dor precordial - náuseas - outras queixas que apresentar II. Verificação dos sinais vitais: - temperatura - pulso (frequência cardíaca) - respiração - pressão arterial III. Monitorização cardíaca contínua, com o cardioscópio: - Verificação do ritmo cardíaco e frequência cardíaca. - Deve-se dispor os pacientes, fisicamente, no espaço mais tranquilo na UTI, uma vez que frequentemente encontram-se conscientes para perceber toda a movimentação do ambiente. Para criar um ambiente restaurador e positivo ao paciente é preciso desenvolver estratégias que regulem o estímulo ambiental, como o controle do barulho e da luz excessiva, assegurando seu conforto. Grupo 2: portadores de doença grave, que necessitam de intervenção intensiva e imediata, desde a admissão. Constituem a maior parte dos pacientes de uma UTI geral. A admissão requer o cumprimento de três etapas, sendo as duas primeiras objeto de realização prévia no atendimento pré-hospitalar, ou no pronto socorro, conforme seguem: I. Primeira Etapa: Realizam-se três procedimentos com a finalidade de manter as vias aéreas desobstruídas, promover a ventilação pulmonar e manter o conteúdo vascular. - Via aérea: manutenção da via aérea permeável, providenciando a entubação orotraqueal ou nasotraqueal, caso esteja obstruída. - Ventilação pulmonar: manutenção da fração inspirada de oxigênio, verificação da freqüência e ritmos respiratórios e inspeção da expansão pulmonar. Ainda se necessário, será realizada a drenagem. - Circulação: manutenção do conteúdo vascular, inserindo-se um cateter calibroso em veia periférica, reservando-se o cateter venoso central para o tempo seguinte. - Verificação continua dos sinais vitais: paralelamente a estes procedimentos, a enfermagem procede a verificação dos sinais vitais (Temperatura, Pulso, Respiração e Pressão Arterial), e instala o cardioscópio para verificação do ritmo cardíaco. II. Segunda Etapa: Chamada de ressuscitação, e de posse da avaliação dos sinais vitais e dos dados de exame físico, inicia-se a

47 otimização da oxigenação e da perfusão dos tecidos, resolvendo assim os possíveis quadros de anaerobiose. Ao término desta etapa, em geral o paciente é admitido na UTI, e se procede à realização dos seguintes procedimentos: - coleta de amostras de sangue arterial e venoso para exame. - realização de raios-x de tórax e de outros segmentos corpóreos que apresentem sinais de traumatismo. - sondagem gástrica. - cateterismo vesical. - reposição de volume circulante com colóides e cristalóides. III. Terceira Etapa: Esta etapa, chamada de tratamento específico, e que só pode ter início após se atingir relativa garantia de que o paciente encontra-se distante de colapso cardiorrespiratório, realiza-se os seguintes procedimentos: - novo exame físico, mais detalhado e por órgãos e sistemas, completando-se a história clínica do paciente. - correção dos valores alterados nos exames laboratoriais, com base nos resultados de um perfil laboratorial básico (QUADRO 1). Obs.: Espera-se que neste momento a perfusão esteja melhor, propiciando avaliação mais fiel do estado neurológico, no sentido de identificar o tipo e a intensidade de dano ao sistema nervoso. - estabilização das fraturas, com as hemostasias e cirurgias, se necessário. - utilização de terapia medicamentosa de suporte das funções orgânicas, quando necessário, como, por exemplo, o uso das drogas inotrópicas positivas, para pacientes com coração infartado ou insuficiente. - instituição de diálise nos pacientes com uremia e anúria. Obs.: Nesta etapa, deve-se decidir pela adoção de monitorização básica, contemplando somente os sinais vitais, eletrocardiograma, e pressão venosa central, ou pela adoção de monitorização avançada, que consiste em se obter dados mais detalhados de determinadas funções, como a cardiorrespiratória e a cerebral. Sabe-se que quanto mais grave e maior for o desarranjo metabólico, torna-se mais difícil diagnosticar e se decidir por determinada conduta. 47

48 48 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Quadro 1. Exames laboratoriais básicos Gasometria arterial ph 7,35-7,45 PaCO mmhg PaO mmhg HCO meq/l BE SatO % Ionograma Sódio mmol/l (ou meq/l) Potássio 3,5-5,0 mmol/l (ou meq/l) Cálcio 4,65-5,28 mg/dl (ou 1,1-1,25 mmol/l) Cloreto mmol/l (ou meq/l) Magnésio 1,3-2,1 meq/l (ou 0,65-1,05 mmol/l) Hemograma Homens Mulheres Hemoglobina 14,0-17,4 g/dl ou g/l 12,0-16,0 g/dl ou g/l Hematócrito 42% - 52 % 36% - 48 % 14,0-17,4 g/dl ou 12,0-16,0 g/dl ou Contagem de hemácias g/l g/l Coagulograma Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)21 35 segundos Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT) segundos Tempo de Protrombina (TP) segundos Glicemia Glicemia de jejum mg/dl Função renal Uréia mg/dl ou 2,5-6,4 mmol/l Creatinina 0,6 a 1,3mg/dL ou µmol/L Função hepática Transaminase Glutâmico-oxaloacética (SGOT) 5-40 U/L. Transaminase Glutâmico-pirúrvica sérica (SGPT) 7-56 U/L Bilirrubina total < 1,5mg/100ml Bilirrubina direta < 0,4 mg/100ml Bilirrubina indireta < 0,7 mg/100ml 4. Monitorização na admissão do paciente crítico A manutenção adequada da perfusão e da oxigenação tecidual tem sido o objetivo principal do suporte hemodinâmico no paciente crítico. A monitorização dos parâmetros de perfusão e oxigenação tecidual, preferencialmente por meio de métodos pouco invasivos, de forma contínua e em tempo real, é o paradigma a ser alcançado na assistência ao paciente crítico. O sistema de monitorização hemodinâmica pode ser classificado em monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva. A monitorização hemodinâmica invasiva inclui o cateter de artéria pulmonar (conhecido como cateter de Swan & Ganz), cateter de pressão arterial invasiva e cateter venoso central. Os cateteres e respectivas variáveis de pressão estão demonstrados no QUADRO 2.

49 Quadro 2. Monitorização hemodinâmica invasiva. Cateter Cateter de Artéria Pulmonar Cateter de pressão arterial invasiva Cateter venoso central Pressão Variáveis diretas Pressão Venosa Central (PVC) Pressão da Artéria Pulmonar (PAP) Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP) Variáveis indiretas ou calculadas Frequência Cardíaca (FC) Pressão Arterial (PA) Débito Cardíaco (DC) Volume Sistólico (VS) Pressão Arterial Média invasiva (PAMinv) Pressão Venosa Central (PVC) ou Pressão do Átrio Direito (PAD) A monitorização não invasiva de variáveis fisiológicas é essencial para um adequado desenvolvimento do tratamento de pacientes críticos, porém a validade da informação depende da técnica empregada ao adquiri-la, da exatidão dos dados fornecidos, e da repercussão nos resultados da assistência prestada. A monitorização hemodinâmica não invasiva inclui variáveis fisiológicas, como os sinais vitais e o eletrocardiograma. Para análise das alterações respiratórias utiliza-se a oximetria de pulso para medir saturação arterial de oxigênio, na hemoglobina e na capnografia, para mensurar o gás carbônico (CO2) expirado. O QUADRO 3 demonstra a monitorização não invasiva proposta, e a seguir é oferecida uma descrição de cada item. Quadro 3. Monitorização não invasiva. Monitorização Sinais vitais Eletrocardiografia Oximetria de pulso Capnografia Variável Frequência Cardíaca (FC) Pressão Arterial (PA) Freqüência Respiratória (FR) Temperatura (T) Eletrocardiograma (ECG) Saturação periférica de Oxigênio (SpO2) Concentração de dióxido de carbono no final da expiração (ETCO2) Sinais Vitais: Para a descrição da monitorização não invasiva da frequência cardíaca, da pressão arterial, da frequência respiratória e da temperatura, revise o capítulo sobre sinais vitais. Eletrocardiografia: O registro da atividade elétrica do coração na superfície do tórax é, sem dúvida, o procedimento mais utilizado para auxiliar no diagnóstico das doenças cardíacas. A monitorização eletrocardiográfica se dá por representação gráfica sobre uma tela, ou papel, da imagem produzida pela atividade elétrica do coração. Pode ser utilizada para diagnóstico, documentação ou para orientar o tratamento de pacientes graves. O impulso elétrico é detectado através dos eletrodos dispostos em áreas pré-determinadas do tórax. 49

50 A avaliação do traçado no momento da instalação pode propiciar a identificação precoce de alterações importantes no acompanhamento do paciente. Os cuidados aplicáveis à monitorização eletrocardiográfica estão descritos na TAB. 1.z Tabela 1. Cuidados de enfermagem na monitorização eletrocardiográfica Tabela 1. Cuidados de enfermagem na monitorização eletrocardiográfica Ações Considerações Lavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismos Ligar o monitor Manter o monitor ligado à rede elétrica Identificar o número de condutores (3 ou5) Realizar a limpeza da pele para colocação A limpeza da pele do paciente com água e dos eletrodos sabão com secagem posterior contribui para Realizar tricotomia da pele nos locais de aderência do eletrodo, se necessário Ligar o paciente ao cabo de monitorização Verificar se o cabo está conectado ao paciente corretamente Ligar os alarmes e ajustar os parâmetros de acordo com as condições do paciente Manter os alarmes ligados Lavar as mãos Fonte: Moura Jr et al., a adequada transmissão do impulso elétrico O excesso de pelos no tórax de alguns pacientes pode justificar a necessidade de tricotomia nos locais de aderência dos eletrodos para transmissão adequada do estímulo elétrico FC: mínima e máxima Arritmias Reconhecimento da presença de marca passo Garante segurança na utilização do método Reduz a transmissão de microrganismos Atualmente existem diversos tipos de monitores cardíacos no mercado e, embora variem em tamanho, desenho, confiabilidade, design e preço, os componentes básicos são os mesmos: - os eletrodos no tórax do paciente captam os impulsos elétricos provenientes do coração, gerando ondas originais muito pequenas, que por isso passam por um amplificador, sendo aumentadas vezes; - o eletrocardiograma é demonstrado continuamente na tela do osciloscópio, a partir dos citados impulsos amplificados, que passam por campo magnético (galvanômetro) e formam uma série de ondas, gerando as deflexões, que refletem cada fase da atividade elétrica do coração; - o monitor conta cada batimento cardíaco, e apresenta a média da Frequência Cardíaca (FC) por minuto; - o sistema de alarme é integrado ao medidor de frequência, e emite um sinal de áudio muito alto, e faz uma luz piscar, todas as vezes que a FC cai, ou excede os parâmetros pré-fixados. 50

51 Figura 7. Posição dos eletrodos com 3 ou 5 condutores. Fontes: Guimarães, Falcão, Orlando, Oximetria de pulso: A oximetria de pulso é a técnica de monitorização não invasiva utilizada para se medir a saturação de oxigênio arterial da hemoglobina. Utiliza-se um sensor que contém duas fontes de luz (infravermelho) e um fotodetector, que é colocado sobre uma extremidade, como no dedo, nariz ou lóbulo da orelha. A pulsação do sangue arteriolar é então registrada, como um sinal de luz flutuante para o fotodetector. Esse sinal é então transformado, dentro de um display digital, em porcentagem de saturação de hemoglobina (SpO2), e em frequência de pulso. A saturação normal de oxigênio de um paciente, em condição de ar ambiente, deve variar entre 95% a 100%. O método requer a adoção de cuidados específicos, de baixa complexidade (TAB. 2), mas apresenta limitações, como nos casos em que se verifica a diminuição do sinal de pulso por hipotermia, hipotensão, uso de drogas vasoconstritoras, compressão arterial direta, por instalação inadequada do manguito, para aferição da pressão não invasiva, diretamente no membro onde está o sensor da oximetria de pulso, ou ainda devido a posicionamento inadequado do sensor. 51 Tabela 2. Cuidados de enfermagem com oximetria de pulso Ações Considerações Remover esmaltes, em caso de colocação do Favorece a obtenção de medidas acuradas sensor nos dedos dos membros superiores ou inferiores Posicionar o sensor em local com perfusão Propicia a medida de saturação arterial adequada: extremidade distal dos membros periférica de oxigênio adequada em local superiores ou lóbulo da orelha com pulso arterial forte Verificar o posicionamento correto do plug Diminui a ocorrência de interferência elétrica na rede elétrica e do cabo do plug Posicionar corretamente o sensor em contato com a pele Evita falsos valores Substituir o sensor descartável conforme Favorece a obtenção de medidas fidedignas recomendação do fabricante Alternar o local de posicionamento do sen- Proporciona maior conforto ao paciente e sor Manter o aparelho ligado e estabelecer limites de alarmes de FC e SpO 2 Fonte: Moura Jr et al., 2006 evita compressão prolongada do digito Alerta mudanças ocasionais na detecção de pulso ou dessaturação potencialmente perigosas

52 Figura 8. Oximetria de pulso Fonte: Capnografia: A medida (capnometria) e o registro (capnografia) do gás carbônico no final da expiração constituem a essência da monitorização da função respiratória. A capnografia é um método não invasivo, que permite mensurar o gás carbônico (CO2) expirado, proporcionando a análise do CO2 alveolar e da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2). O capnógrafo é frequentemente denominado monitor da concentração de CO2 no final de expiração, porque a cada ciclo respiratório é medida a concentração de CO2 no final da curva respiratória (ETCO2). É especialmente útil em pacientes com ventilação mecânica, nos quais a hiperventilação é primordial, e naqueles que requerem frequente mensuração dos gases arteriais, evitando repetidas punções arteriais, além de proporcionar rápida e contínua avaliação. Os resultados dentro dos limites da normalidade variam entre 35 a 45 mmhg. A instalação da capnometria requer cuidados específicos (TAB. 3). Tabela 3. Cuidados de enfermagem com a capnografia. Ações Conectar o monitor à rede elétrica, bem como o cabo e o sensor ao monitor e proceder à calibração do aparelho, conforme orientação do manual Conectar adequadamente o monitor, o cabo e adaptar firmemente ao circuito do paciente Certificar o posicionamento adequado do sensor ao circuito do ventilador ou à cânula de intubação Considerações A precisão dos valores obtidos depende de adequada calibração. Os valores devem ser comparados com os obtidos nas amostras gasométricas Diminui a incidência de amostras inadequadas de gases, bem como de vazamentos (são as principais causas de leituras incorretas) Evita o acúmulo de secreções no sensor (causa de interferência) Determinar is limites do alarme de deixá-lo ligado Alerta o enfermeiro sempre ocorram alterações Fonte: Moura Jr et al.,

53 Figura 9. Capnógrafo. Demonstra a curva da capnografia e o sensor utilizado entre o aparelho e o tubo orotraqueal do paciente. Fonte: Figura 10. Tela de monitor. O Monitor demonstra o ritmo cardíaco e a freqüência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SpO2), pressão arterial sistólica, diástólica e média não invasiva (PA não inv), pressão da artéria pulmonar (PAP) e a pressão arterial sistólica, diástólica e média invasiva (PAM inv). Fonte: arquivo pessoal da autora 53

54 Figura 11. Desenho das monitorizações invasivas e não invasivas de um paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Fonte: Knobel, Avaliação do paciente crítico Tendo em vista a gravidade e instabilidade clínica do estado de saúde do paciente internado na UTI, é de vital importância a sua avaliação diária pelo enfermeiro. A avaliação do paciente crítico faz parte da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), e tem como objetivo verificar o estado de saúde dos pacientes, bem como diagnosticar suas necessidades de cuidado. Os dados obtidos a partir dessa avaliação servem como base para formulação de um plano de cuidados, direcionado às necessidades específicas de cada paciente. Fazem parte da avaliação do paciente grave a entrevista, e o exame físico, como componentes básicos do histórico de enfermagem. Como um alicerce para todas as outras etapas da SAE, o histórico de enfermagem requer a coleta de dados objetivos e subjetivos do paciente, ocorrendo preferencialmente durante sua admissão na UTI. A entrevista permite identificar dados que serão complementados pelo exame físico, e para que seja completa, deve incluir informações sobre dados biográficos, a queixa principal, o histórico clínico, o histórico familiar, o histórico psicossocial, e as atividades de vida diária. 54

55 O exame físico deve ser realizado pelo enfermeiro utilizando as técnicas propedêuticas de: inspeção, palpação, percussão e ausculta. O exame físico geral tem como característica a avaliação do estado geral, e do estado mental, tipo morfológico, dados antropométricos, estado nutricional e de hidratação, postura, dos sinais vitais, e da pele e mucosas. O QUADRO 4, a seguir, demonstra os principais itens de avaliação contemplados pelo exame físico específico, nos diferentes sistemas orgânicos e segmentos corpóreos. Quadro 4. Exame físico específico. Sistema neurológico Cabeça e pescoço Sistema cardiocirculatório Sistema respiratório Sistema digestório Sistema geniturinário Sistema locomotor Fonte: Padilha et al., Sistemas orgânicos e Segmentos corpóreos Itens de avaliação Nível de consciência, avaliação pupilar, função motora, função sensitiva, função cerebelar, avaliação dos nevos cranianos. Avaliação da cabeça: crânio, face, olhos, ouvidos, nariz, boca, incluindo língua e dentes. Avaliação do pescoço: glândula tireóide, veias jugulares, artérias carótidas e linfonodos. Freqüência cardíaca, ritmo cardíaco, pressão arterial, área cardíaca, bulhas cardíacas, edema de membros. Frequência, ritmo e amplitude respiratória, tosse secreção, expectoração, sons respiratórios. Forma e contorno abdominal, ruídos intestinais, tamanho, forma e posição dos órgãos abdominais, presença de líquidos na cavidade. Avaliação dos rins e bexiga: exame das mamas e genitália externa. Força muscular, grau de mobilidade, marcha, avaliação das articulações. Referências Andrade MTS. Cuidados intensivos. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, Gomes AM. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. 3 ed. São Paulo: EPU; Guimarães HP, Falcão LFR, Orlando JMC. Guia Prático de UTI. São Paulo: Atheneu, Vol 1. Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, Gallo B M. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; Moura Jr DF, Costa AC, Morbeck RA, Shiramizo SCP. Monitoração do paciente grave. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 3 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; Padilha KG, Vattino MFF, Silva SC, Kimura M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. São Paulo: Manole, Zilberstein B, Cleva R, Felix VN. Manual de terapia intensiva. Procedimentos práticos. São Paulo: Robe;

56 ATIVIDADE 5 SEPSE E TERAPIA INTENSIVA... Tempo estimado: 4 horas Objetivos Discutir a fisiopatologia e o tratamento da sepse em adultos. Compreender as consequências da sepse no paciente internado em terapia intensiva. Identificar mecanismos de prevenção e os cuidados de enfermagem no tratamento desse quadro clínico. Material Sugestões de leitura para o docente: Artigo: Sepse: uma visão atual. Disponível em < scientiamedica/article/viewfile/4716/4285. Acesso em 10/07/2012. Artigo Sepse Brasil: Estudo Epidemiológico da Sepse em Unidades de terapia intensiva Brasileiras. Disponível em < Acesso em 10/07/2012. Vídeo Sepse Grave. Disponível em < Acesso em 10/07/2012. Desenvolvimento O docente deverá elaborar perguntas sobre o tema da aula, escrevê-las em tiras de papel, dobrá-las e inseri-las em uma caixa. Solicitar que um aluno, por vez, escolha uma tira e leia a pergunta em voz alta para a turma. O docente deverá estimular os alunos a responderem as perguntas e complementar as respostas, quando necessário. Essa ação deverá ser repetida até que todas as perguntas sejam respondidas. Após esse levantamento dos conhecimentos dos alunos acerca do tema, dividir a turma em 4 grupos e pedir que façam a leitura dos dois artigos indicados (cada grupo lerá um artigo, ou seja, dois grupos lerão um mesmo artigo). Promover uma discussão tendo como base as questões respondidas no início da atividade e a leitura dos textos. Assistir ao vídeo. Fechamento Esclarecer as dúvidas. 56

57 ATIVIDADE 6 AVALIAÇÃO DO ALUNO... Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos Objetivos A avaliação da aprendizagem terá por objetivos: Investigar os conhecimentos, competências e habilidades dos alunos. Acompanhar o processo de ensino aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos e as dificuldades dos alunos, visando recuperá-los. Aperfeiçoar, reorganizar e até mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem. Verificar se os alunos alcançaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados. Material Papel A4. Desenvolvimento Avaliar o processo ensino-aprendizagem dos alunos. Sugestão: Autoavaliação oral e/ou escrita, individual ou em grupos, relatório descritivo das atividades desenvolvidas, etc. Fechamento Realize a correção da avaliação. ATIVIDADE 7 A MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA... Tempo estimado: 4 horas Objetivos Conceituar monitorização hemodinâmica. Compreender o conceito e de pressão venosa central e pressão intra-arterial. Entender a técnica de mensuração da pressão venosa central e pressão intra-arterial e interpretar os resultados. Material Texto: Cuidados de enfermagem ao paciente submetido à monitorização hemodinâmica invasiva - Mônica Ribeiro Canhestro. Desenvolvimento Solicitar que os alunos façam a leitura do texto e elaborem um conceito escrito de monitorização hemodinâmica. Estabelecer um paralelo diferenciando pressão venosa central de pressão intra-arterial. Elaborar uma tabela com dados hipotéticos de pressão venosa central e pressão intra-arterial para que os alunos interpretem os resultados. Fechamento Esclarecer as dúvidas. 57

58 TEXTO PARA LEITURA CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETI- DO À MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA... Mônica Ribeiro Canhestro 6 Nos pacientes graves é importante a monitorização contínua de parâmetro clínicos para a realização de um diagnóstico correto e definição do tratamento. A enfermagem tem um importante papel na assistência a estes pacientes deste o atendimento de várias necessidades afetadas, por se tratar de pacientes graves, até na manutenção do funcionamento adequado dos vários dispositivos utilizados para monitorizá-los. Ressalta- -se o fato de ser a enfermagem os profissionais presentes junto a estes pacientes durante as 24 horas, sendo assim necessário conhecimento para fazer deste aparato tecnológico, real ferramenta para uma melhor qualidade da assistência. A monitorização hemodinâmica é o estudo das pressões da circulação sanguínea através da observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, que permitirão a observação continua do sistema cardiovascular de forma invasiva e não invasiva. A monitorização hemodinâmica invasiva, onde os parâmetros são obtidos pela inserção de um cateter em um vaso, é um recurso tecnológico que auxilia no diagnostico, direcionando o tratamento do paciente crítico. Existem duas maneiras básicas para mensuração das pressões intravasculares: 1) Manômetros de água ou mercúrio: o cateter intravascular é preenchido com líquido (em geral solução salina fisiológica heparinizada) e conectado diretamente a uma coluna de água (PVC) ou a uma coluna de mercúrio (PIA) graduadas. 2) Transdutores eletrônicos de pressão: o cateter intravascular é preenchido com líquido (solução salina fisiológica heparinizada) e conectado a um eletromanômetro. A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor, que transforma o impulso mecânico em elétrico, o qual, por sua vez, é amplificado por um monitor eletrônico, podendo ser registrado em tela ou papel. A pressão é dada em mmhg. A precisão do método vai depender não só da adequada calibração do aparelho, como também do emprego do ponto de referência apropriado. Aqui serão discutidos os cuidados de enfermagem a pacientes com cateter para medida de pressão venosa central (PVC) e para medida de pressão intra-arterial (PIA). Pressão Venosa Central A PVC é a pressão existente na veia cava ao nível de seu ponto de entrada no átrio direito. É resultante da interação de quatro fatores: volemia (volume de sangue circulante) capacidade de bombeamento do ventrículo direito, pressão intratorácica, e tônus venoso. Portanto, ela fornece informações sobre o volume de sangue circulante, o tônus vascular e a função cardíaca. Seu uso é indicado a todo paciente que necessita de controle e avaliação de seu estado volêmico: choques, insuficiência renal aguda, sepse grave, cirurgias de grande porte e desconforto respiratório. As contraindicações estão relacionadas à utilização de um acesso venoso central tais como: síndromes obstrutivas da veia cava superior, trombose venosa profunda de membros superiores, infecção ou queimaduras no local do acesso. Para sua instalação será necessário que o paciente tenha um acesso central puncionado, sendo possível a punção através da subclávia, jugular, femoral ou mesmo um acesso central de inserção periférica. Interpretação dos resultados A mensuração da PVC é realizada por meio de um cateter, posicionado dentro da veia cava superior, que pode ser conectado diretamente a uma coluna de água ou a transdutores eletrônicos de pressão, sendo o ultimo método considerado o mais preciso. O zero da régua ou coluna de água ou o transdutor devem ser 6 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. 58

59 colocados ao nível da linha axilar média do doente (FIG.1). A pressão normal no átrio direito é inferior a 8 cm de H2O, quando medida com colunas de H2O, e fica entre 4 a 6 mmhg, quando medida com transdutor de pressão, apesar de que tais valores variam na literatura. Valores menores poderão refletir hipovolemia, hemorragia, vasodilatação ou aumento da contratibilidade miocárdica, enquanto que valores maiores poderão estar relacionados à hipervolemia, insuficiência tricúspide, falência de ventrículo direito, edema pulmonar e embolia pulmonar. Fig.1- Marcação do ponto 0 para medida de PVC. Fonte: Cuidados de enfermagem - Verificar se existem outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central, caso ocorra, feche todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao término da aferição, retorne o gotejamento normal das outras infusões. Outras infusões alteram o valor real da PVC. - Observar se a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. Caso isso não ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio. - Registrar na folha do balanço hídrico o volume de solução infundido nas aferições da PVC. - Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema. - Observar local de punção quanto a presença de dor, calor, rubor e edema. - Estar atento aos fatores que interferem no valor real da PVC tais como: mudança de posição no leito; movimentação excessiva; movimentos respiratórios amplos e laboriosos (inspiratórios ou expiratórios); pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória, pois haverá diminuição do retorno venoso e conseqüentemente níveis alterados de PVC. - Prevenir a obstrução do cateter intravenoso e controlar, rigorosamente, o gotejamento das infusões. - Manter local de punção com curativo estéril. - Providenciar a troca do curativo do local da punção e a troca dos equipos, segundo a rotina estabelecida pelo serviço. - Registrar os resultados obtidos na verificação da PVC. - Comunicar verbalmente ao enfermeiro os valores abaixo ou acima dos padrões considerados normais. - Estar atento que a PVC é apenas um dos dados clínicos usados na avaliação do paciente, assim deve se ter atenção na mensuração da pressão arterial, da freqüência cardíaca e respiratória, do débito urinário e a observação da coloração da pele e mucosas dos pacientes. Pressão intra-arterial A medida de pressão arterial em indivíduos saudáveis, e mesmo na maior parte dos pacientes hospitalizados, é feita de forma indireta por meio do esfigmomanômetro colocado no braço do paciente. Em pacientes graves, onde se faz necessário uma medida mais precisa, é necessária a colocação de um cateter direto na artéria capaz medir a pressão arterial sistólica e diastólica sem as interferências naturais dos métodos indiretos, sendo está a medida de PIA. As principais indicações são: pós- operatório de cirurgias cardíacas, pós- 59

60 -operatório de cirurgias nas quais não se podem ter baixas de pressão arterial, emergências hipertensivas, hipertensão intracraniana, pós-reanimação cardiopulmonar, choques diversos, infusão de medicamentos vasoativos, sepse, entre outras. Como contra indicações relativas podem ser citadas: doença vascular periférica, coagulopatia, uso de anticoagulantes e trombolíticos, áreas infectadas e queimaduras no local da punção. O melhor local para instalação do cateter é a artéria radial que pelo fato de ter colaterais com as artérias ulnar e palmar, diminui o risco de complicações isquêmicas nos casos de trombose da radial. Antes da inserção do cateter na artéria radial, o responsável pelo procedimento, deve avaliar a presença de circulação colateral para mão pela artéria cubital (Teste de Allen). A inserção do cateter deve ser realizada por meio de técnica estéril, o cateter deve ser fixado no local e coberto com curativo oclusivo. O tempo de permanência do cateter de PIA deve ser restringido ao ideal de 48hr e o máximo de 4 a 5 dias devido ao risco de complicações. Interpretação dos resultados O valor da pressão sistólica normal é de 90 a 140 mmhg e o da pressão diastólica é de 60 a 90 mmhg. Uma divergência de 5 a 20 mmhg é normal entre a pressão monitorizada de forma invasiva e a pressão obtida pela ausculta, sendo as pressões invasivas geralmente mais elevadas. A pressão arterial normal produz uma curva característica que pode ser visualizada no monitor e é dividida em três componentes: o componente anacrótico, que representa a sístole, o componente dicrótico, que representa a diástole e o nó dicrótico que representa o fechamento da válvula aórtica (FIG.2). Fig.2- Curva de PIA normal- (S = sistólico, ND = nó dicrótico, D = diastólica). Fonte: VIANA, Cuidados de enfermagem - Manter curativo seco, estéril e compressivo no local. - Imobilizar o punho. - Observar o membro quanto à perfusão periférica, sensibilidade e movimentos da extremidade pelo menos a cada 6 horas. Ficar atento a sinais de circulação comprometida, e caso presentes, comunicar ao enfermeiro. - Manter o membro aquecido e em posição funcional. - Lavar continuamente o sistema através do intra-flow ou lavagem intermitente por meio de seringa com solução heparinizada, para evitar trombose arterial e intra-cateter. - Posicionar o zero ao nível da linha axilar média, com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou num ângulo máximo de Conferir a posição a cada troca de plantão. - Retirar as bolhas de ar do sistema. - Manter o sistema de monitorização da PIA conectado a alarmes de limites superiores e inferiores de pressão. - Computar no balanço hidroeletrolítico, o volume do líquido utilizado para a lavagem do sistema. - Utilizar técnica asséptica para a manipulação do sistema. Referências Hudok, C.M.; Gallo, B.M. Cuidados intensivos de enfermagem uma abordagem holística. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Padillha, K.G; Vattimo, M.F.F; Silva, S.C; Kimura, M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. São Paulo: Manole, Viana, R.A.P.P. Enfermagem em terapia intensiva- Práticas baseadas em evidências. São Paulo: Atheneu,

61 ATIVIDADE 8 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA... Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos Objetivos Compreender o conceito de pressão intracraniana e hipertensão intracraniana. Compreender a técnica utilizada para monitorização da pressão intracraniana. Identificar os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao paciente com esse tipo de monitorização. Material Texto: Cuidados de enfermagem ao paciente submetido a monitorização da pressão intracraniana - Mônica Ribeiro Canhestro. Desenvolvimento Promover uma exposição dialogada sobre os principais conceitos relacionados a pressão intracraniana e hipertensão intracraniana. Refletir com os alunos sobre os cuidados de enfermagem a serem dispensados aos pacientes submetidos a monitorização da pressão intracraniana. Fechamento Esclarecer as dúvidas. TEXTO PARA LEITURA CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETI- DO A MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA... Mônica Ribeiro Canhestro 7 A pressão intracraniana (PIC) é a pressão exercida no interior da caixa craniana e é dependente de três componentes: parênquima cerebral, líquido cefalorraquidiano e o sangue. O aumento de qualquer um destes componentes deve ser compensado com a redução de outro para que ocorra um equilíbrio. A hipertensão intracraniana ocorrerá quando tal equilíbrio não for estabelecido. A monitorização da PIC é indicada em todos os casos com suspeita de hipertensão intracraniana aguda ou subaguda com risco de descompensação tal como nos pacientes vitimas de traumas cranianos, hemorragias intracranianas, acidentes vasculares cerebrais, infecções, tumores e outros. A técnica atualmente mais utilizada para monitorização da PIC é a colocação de um cateter intraventricular conectado a um transdutor externo de pressão. Este método é o mais acurado, tem baixo custo e permite acesso para drenagem e amostragem do liquido cerebroespinhal (LCE). Os valores de PIC variam de 0 a 10 mmhg, com um limite superior de 15 mmhg. Elevações fisiológicas podem ocorrer durante tosse, espirros, esforços para evacuar e aspirações de secreções. As curvas de PIC fornecem um indicador da dinâmica da PIC e a análise da morfologia das ondas é tão importante quanto à monitorização do valor da pressão (FIG.1). Fig.1- Onda de PIC normal Fonte: 7 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. 61

62 Variações de forma podem indicar falência nos mecanismos de compensação da pressão intracraniana, diminuição ou ausência de complacência cerebral e antecipar informações de elevações da PIC. Cuidados de enfermagem - Manter técnica asséptica durante inserção e manutenção da PIC uma vez que as infecções são a complicação mais comum associada a monitorização da PIC. - Observar o local de inserção do cateter quanto à presença de sinais de infecção e de extravasamento de liquor pela inserção e suas conexões. - Ficar atento às oscilações da PIC e comunicar ao enfermeiro, uma vez que a PIC aumentada pode reduzir o fluxo sanguíneo cerebral e resultar em isquemia cerebral. - Manter a câmara de gotejamento da bolsa de drenagem zerada ao nível do meato acústico externo. Ao manipular o paciente calibrar novamente o sistema tendo o cuidado de não deixar a bolsa abaixo do meato acústico externo, pois tal posição pode acarretar drenagem excessiva de liquor com consequente hipotensão liquórica. - Ficar atento às alterações de nível de consciência nos pacientes acordados, pois este é o sinal mais precoce de alteração da PIC. - Registrar sinais vitais de 2/2 horas. - Ficar atento a alterações de freqüência cardíaca que podem interferir no débito cardíaco e consequentemente na PIC. - Ficar atento à temperatura corporal uma vez que sua elevação aumenta o metabolismo cerebral e a velocidade com que se forma o edema cerebral, o aumento deste mais o tremor gerado pelo aumento da temperatura corporal, aumentam a PIC. - Avaliar as pupilas quanto ao tamanho, à simetria e à fotorreação. - Aliviar a dor e medicar conforme prescrição, pois está leva ao aumento da PIC. - Manter o paciente com o decúbito a 30 graus, pois o decúbito baixo favorece o aumento da PIC por promover estase venosa. - Manter o paciente com alinhamento tronco-cefálico e com a cabeça centralizada, uma vez que a queda da cabeça para a lateral causa uma diminuição do retorno venoso podendo causar alterações indesejáveis na PIC. - Realizar mudança de decúbito apenas em pacientes estáveis, observando o valor da PIC antes e depois do procedimento. - Realizar de forma cautelosa e em curto período de tempo a aspiração endotraqueal, uma vez que interfere no valor da PIC. Os níveis elevados de PaCO2 e níveis baixos de PaO2 claramente contribuem para a vasodilatação cerebral e, portanto, ao aumento da PIC. - Evitar estímulos em excesso com o paciente. - Avaliar as intervenções de enfermagem que elevam a PIC e realizá-las de forma fracionada, observando se o valor da PIC retorna ao valor anterior à intervenção. Referências Hudok, C.M.; Gallo, B.M. Cuidados intensivos de enfermagem uma abordagem holística. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Padillha, K.G; Vattimo, M.F.F; Silva, S.C; Kimura, M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. São Paulo: Manole, Viana, R.A.P.P. Enfermagem em terapia intensiva - Práticas baseadas em evidências. São Paulo: Atheneu,

63 ATIVIDADE 9 OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM OS CATETERES... Tempo estimado: 4 horas Objetivos Relembrar o papel da equipe de enfermagem na instalação e manutenção dos cateteres venosos, compreendendo os cuidados de enfermagem em cada situação. Rever os principais locais e veias para punção venosa, enfocando as principais ocorrências, tais como flebites e infiltrações. Diferenciar cateter venoso periférico de cateter venoso central. Identificar os tipos de cateteres centrais, considerando-se o vaso puncionado, o local de inserção e tempo de permanência. Compreender os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao paciente com cateter central. Materiais Texto: Cuidados de enfermagem na instalação e manutenção de cateter de infusão venosa - Mônica Ribeiro Canhestro. Cateteres periféricos e centrais disponíveis no Laboratório de Habilidades Multiprofissionais da ESP-MG. Desenvolvimento Promover a leitura circular do texto. Fazer uma exposição dialogada do conteúdo do texto. Estimular a participação da turma, que poderá contribuir com relatos de casos, de acordo com a experiência profissional dos alunos. Levar os alunos até o Laboratório para demonstração das técnicas e cuidados de enfermagem com os cateteres periféricos e centrais. O docente poderá demonstrar a técnica de punção venosa, o papel da equipe de enfermagem na instalação de cateter venoso central e os locais possíveis para instalação dos cateteres centrais. Reiterar a frequência de troca de curativos, observação do local da punção, importância do registro e demais cuidados. Sistematizar os conteúdos. Fechamento Esclarecer as dúvidas. TEXTO PARA LEITURA CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETER DE INFUSÃO VENOSA... Mônica Ribeiro Canhestro 8 A utilização da rede venosa para a administração de inúmeras soluções e como acesso para realização de monitorizações e procedimentos diagnósticos, só é hoje possível devido a uma descoberta feita em 1616 por um médico inglês, Sir Willian Harvey. Este, ao descrever a circulação como um sistema de vasos tendo o coração como bomba, abriu o caminho para outras brilhantes descobertas que possibilitam, nos dias de hoje, a utilização da rede venosa com segurança em diferentes situações clínicas. Vários são os dispositivos disponíveis e a escolha do local a ser puncionado e do dispositivo mais apropriado dependem de fatores tais como, o estado geral do paciente, o tipo de solução a ser infundida, a duração da terapia endovenosa, a disponibilidade de veias, a monitorização ou o método diagnóstico necessário e ainda, a disponibilidade de pessoal devidamente treinado para a inserção e manutenção do dispositivo. 8 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. 63

64 64 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO A equipe de enfermagem tem um importante papel no cuidado com pacientes com um cateter de infusão venosa, uma vez que é a responsável pela inserção de muitos e pelos cuidados de manutenção de todos eles. Tais cuidados terão como objetivo tornar o procedimento seguro evitando principalmente as infecções da corrente sanguínea associadas aos cateteres, que são importante causa de morbidade, mortalidade e de aumento dos custos hospitalares. Assim, este texto tem como objetivo discutir os cuidados de enfermagem necessários durante a inserção e a manutenção de cateteres venosos periféricos e centrais utilizados na terapia endovenosa. Cateteres venosos periféricos Os cateteres venosos periféricos são cateteres curtos inseridos preferencialmente nas veias dos membros superiores, embora em pacientes pediátricos (neonatos ou bebês jovens) as extremidades inferiores ou o couro cabeludo podem ser usados como local para inserção. Os vasos periféricos são os mais comumente utilizados tendo em vista a facilidade da técnica, o custo mais baixo e os menores índices de infecção. Tipos de cateteres Vários tipos de cateteres estão disponíveis sendo os cateteres agulhados e os cateteres sobre agulha os mais utilizados. Os cateteres agulhados são agulhas curtas de aço que possuem asas presas em sua extremidade (borboleta) por onde são manipulados. Indicados para terapias endovenosas de curta duração, ou seja, até 24 horas, ou terapias de dose única devido ao maior risco de lesões nos vasos e infiltração. Os cateteres sobre agulha consistem em uma agulha com um cateter flexível por cima, em que após a punção da veia a agulha é retirada permanecendo o cateter flexível, o que torna a infiltração mais rara. Indicado para terapias periféricas de longa duração, administração de hemoderivados, nutrição parenteral periférica entre outras. O Quadro 1 e a Fig.1 apresentam a localização das veias dos membros superiores, as principais indicações e pontos a serem observados durante a punção. Cuidados na punção e manutenção de cateteres periféricos Checar a prescrição médica que deve ser clara, legível e completa. Lavar as mãos conforme protocolo da instituição. Preparar o material. Orientar o paciente e/ou o acompanhante sobre o procedimento, sua finalidade, como podem ajudar para o sucesso da punção e para a manutenção do dispositivo. Selecionar o local para a punção observando os seguintes itens: levar em consideração, quando possível, as preferências do paciente quanto ao local da punção; fluidos hipertônicos devem ser instalados em veias mais calibrosas por serem irritantes para a parede das veias; uma veia adequada para punção deve ser lisa, flexível e quando palpada observada sua capacidade de preenchimento; devem ser evitadas veias lesadas, avermelhadas, próximas a áreas com sinais de infecção e recentemente utilizadas; a presença do dispositivo deve interferir o menos possível na mobilidade do paciente; a punção deve sempre ser feita de uma veia mais distal para a mais proximal; devem ser evitadas as punções de veias em membros do lado homólogo a mastectomia, nos que possuem fistula arteriovenosa, naqueles com déficit motor ou diminuição de sensibilidade. Calçar luvas de procedimento. Colocar o garrote de 15 a 20 cm do local a ser puncionado, cuidando para que a pressão exercida não interrompa o fluxo arterial. Fazer anti-sepsia da pele no local da punção utilizando algodão umedecido com álcool a 70% em sentido único, por fricção durante 30 segundos e esperar secar por evaporação. Outras soluções tais como tintura de iodo ou uma solução de gluconato de clorexidine podem ser utilizadas de acordo com o protocolo da instituição. Puxar a pele abaixo do local a ser puncionado. Introduzir o cateter com o bisel da agulha voltado para cima, em ângulo de aproximadamente 30º graus dependendo da localização da veia.

65 65 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO O aparecimento de sangue no cateter, nos casos de cateteres agulhados, ou na câmara, no caso de cateter sobre agulha, indica que a veia foi puncionada. Nos cateteres sobre agulha, após o aparecimento de sangue na câmara, ele deve ser deslizado por sobre a agulha para dentro da veia e está deve ser removida pressionando a pele levemente por sobre a ponta do cateter. Liberar o garrote logo após a punção. Conectar o equipo com a solução a ser infundida no cateter e observar o fluxo, sinais de infiltração e avaliar possíveis queixas do paciente de dor no local. Fixar o cateter com esparadrapo, micropore ou curativo de filme de poliuretano transparente, colocando externamente a data da punção e a identificação do responsável pelo procedimento. A fixação deverá ser trocada sempre que suja, molhada ou quando estiver solta. Em adultos e pacientes pediátricos acima de 12 anos, fazer o rodízio do local de punção de 72 a 96 horas. Em pacientes pediátricos com menos de 12 anos não fazer rodízio do local, retirando apenas no termino da terapia ou se intercorrências. Sempre remover o cateter em caso de sinais e sintomas de flebite (dor, calor, hiperemia) e sinais de infiltração (dor, edema, diminuição ou parada do gotejamento). Registrar no prontuário a data, local da punção, tipo e numero do dispositivo utilizado, tipo de curativo utilizado e de solução infundida e as reações do paciente ao procedimento. Quadro 1 Localização das veias dos MMSS Locais da mão Localização Indicação Observações A. Arco dorsal venoso Parte dorsal do pulso na junção das veias do metacarpo. B. Metacarpial Entre os ossos do metacarpo na parte de fora da mão. Terapia de rotina; cateteres pequenos. Pacientes hospitalizados, usualmente aqueles em período pré-operatório. C. Digital Porção lateral dos dedos. Terapias e curta duração e soluções não toxicas. Local confortável para o paciente; não colocar o cateter sobre o pulso. Veias mais calibrosas e de acesso mais fácil. Infiltração pode ocorrer facilmente por ser local de grande mobilidade; deve ser imobilizado com suporte para dedos. Locais do braço Localização Indicação Observações D. Cefálica Ao longo do osso radial (lado do polegar), atravessa a fossa Cateteres de maior Escolha excelente para terapias endovenosa; permi- calibre; indicada para antecubital indo do pulso ao ombro onde se une à subclávia. a maioria das terapias endovenosas. te mobilidade do paciente; osso radial atua como suporte natural. E. Cefálica assessória Origina-se na veia cefálica. Cateteres de maior calibre. F. Basílica Ao lado do osso ulnar e do dedo mínimo; vai do pulso ao ombro, atravessa a fossa antecubital e junta-se com a veia sublávia. Veia mais calibrosa do braço; excelente para administração de medicamentos que podem ser irritantes para as veias menos calibrosas. Nem sempre visualizada; pode ser difícil de ser acessada devido ao ângulo da veia. Pouco utilizada devido à localização. Pode ser visualizada se o braço for flexionando, abaixado e virado.

66 Locais do braço Localização Indicação Observações G. Mediana do antebraço Parte central do lado ventral do antebraço; surge na palma da mão. Fonte: Pohl; Petroianu, Cateteres de menor calibre. Punção dolorosa para o paciente; tendência à flebite por ser veia de menor calibre. Fig 1- Veias dos membros superiores Fonte: Pohl; Petroianu, Cateteres venosos centrais Os cateteres venosos centrais são aqueles localizados na veia cava superior ou inferior através de uma veia calibrosa que se dirige a estes vasos. São hoje considerados indispensáveis em vários tipos de tratamento, e tem como vantagens promoverem um acesso viável por longo tempo, podem ser usados para coleta e administração de sangue e seus derivados, medicações, nutrição parenteral, fluidos e eletrólitos, removem a necessidade de constantes punções venosas e podem ainda ser usados para monitorizações. Como desvantagens contribuem para um maior risco de infecção e de trombose, expõem o paciente a riscos durante a inserção sendo o procedimento mais traumático, pode ser necessária anestesia geral para a inserção e estão sujeitos à maior numero de complicações relacionadas ao cateter, principalmente as infecções da corrente sanguínea. O Quadro 2 apresenta os vários tipos de cateteres centrais disponíveis conforme algumas características. Quadro 2 - Tipos de cateteres centrais conforme diferentes características. Vaso puncionado Local de inserção Duração da permanência do cateter Método de inserção Número de lumens Venoso Subclávia Curta permanência Punção Único Arterial Jugular Longa permanência Dissecção Duplo Femoral Semi-implantado Triplo Central inserido perifericamente Totalmente implantado 66