UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA PEL VE - ANÁLISE DA PRÃ TICA DE EXERCíCIOS DE MOBILIDADE PÉL VICA EM ESTUDANTES DO CURSO DE EDUCAÇÃO FíSICA DA UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CURITIBA 2001

2 ADRIANE COTERU PEL VE - ANÁLISE DA PRÃ TICA DE EXERCíCIOS DE MOBILIDADE PÉLVICA EM ESTUDANTES DO CURSO DE EDUCAÇÃO FíSICA DA UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Fisioterapeuta, ao Curso de Fisioterapia, Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná. Orientadora: Profl.Maria de Fátima Sípoli Orientadora Metodológica: Profl Msc. Shirley Vargas Prudêncio Rebeschini. CURITIBA

3 Aos meus pais, que nunca mediram esforços para que eu alcançasse meus objetivos, sempre presentes com palavras de apoio e estímulo, e principalmente pelo o amor e pelo carinho com que me educaram para a vida. Aos meus irmãos, companheiros de todos os momentos, que sempre acreditaram no meu potencial e torceram sempre pela minha vitória. Às amigas Cyntia e Soraya, pelo afeto, companheirismo e apoio constantes, que me confortaram nos momentos mais difíceis e me fizeram acreditar no sentido da verdadeira amizade. ii

4 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus, pela vida, saúde, coragem e pela família maravilhosa que me deu. Agradeço à minha orientadora, que com carinho e atenção dividiu comigo seus conhecimentos, sempre presente durante todo o processo, muitas vezes penoso, do desenvolvimento deste estudo, e que em nenhum momento permitiu com que eu desistisse de concretizá-io. Agradeço também a todos os professores da Universidade Tuiuti do Paraná que me propiciaram a oportunidade de compreender de fato a importância de ajudar as pessoas com os conhecimentos adquiridos na vida acadêmica. E a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para que esta etapa da minha vida pudesse ser concluída. iii

5 - - LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - Idade GRÁFICO 2 - Prática de atividades físicas GRÁFICO 3 - Tipo de atividade praticada...41 GRÁFICO 4 _ Freqüência da prática...42 GRÁFICO 5 - Tempo da Prática...42 GRÁFICO 6 - Realização de exercícios pélvicos...43 GRÁFICO 7 - Ocupação... '" GRÁFICO 8 - Avaliação postural GRÁFICO 9 - Avaliação postural em praticantes de atividades físicas GRÁFICO 10 - Avaliação postural em sedentários iv

6 - - - RESUMO Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar e comparar a posição da pelve em pessoas praticantes de exercícios físicos e sedentárias. Esta pesquisa pode ser caracterizada como hipotética-dedutiva. Foram elaborados questionários e os mesmos aplicados em alunas do Curso de Educação Física da Universidade Tuiuti do Paraná e, para complementação, foram realizada avaliações posturais das mesmas, com o objetivo único de analisar a pelve em dois planos: plano frontal e plano sagital, e em três vistas: anterior, posterior e lateral. Concluiu-se por meio dos resultados analisados que o interesse pela atividade física é grande, porém já na análise da postura pôde-se constatar que a pelve, independentemente da atividade física, apresenta uma tendência de inclinação ântero-posterior ou látero-iateral. Desta forma, constata-se que existe uma falta de conhecimento e prática de exercícios específicos para mobilidade pélvica Palavras-chave: Pelve, atividade física. v

7 ABSTRACT This study it was carried through with the objective to evaluate and to compare the position of pelve in practicing of physical exercises and sedentary people. This research can be characterized as hypothetical-deductive. Questionnaires had been elaborated and the same ones applied in pupils of the Course of Physical Education of the Tuiuti University of the Paranã and, for complementation, had been carried through posturais evaluations of the same ones, with the only objective to analyze pelve in two plans: fiat frontal and sagittal plan, and in three sights: previous, posterior and lateral. It was concluded by means of the analyzed results that the interest for the physical activity is great, however already in the analysis of the position it could be evidenced that pelve, independently of the physical activity, presents a trend of anteroposterior inclination or latero-iateral. Of this form, one evidences that a practical lack of knowledge and of specific exercises for pelvic mobility exists. Word-key: Pelve, physical activity. V I

8 SUMÁRIO LISTA DE GRÁFICOS iv RESUMO v ABSTRACT... vi 1 INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFiCA ANATOMIA Sistema Músculo Esquelético Articulações Facitárias, Rede Nervosa e Medula EspinhaL Músculos da Pelve Estrutura Pélvica REGIÃO PERINEAL DIAFRAGMA DA PELVE IRRIGAÇÃO NERVOS I nervação somática Inervação autônoma Inervação eferente '" Inervação aferente ESTRUTURAS VAGINAiS TRATO URINÁRIO INFERIOR Rim TRATO GASTROINTESTINAL INFERIOR Cólon Sigmóide Reto Trato Genital e suas Relações A PAREDE ABDOMINAL FAsCIA F áscia Superficial Fáscia Transversal TRfGONO UROGENITAL VUL VA Monte Pubiano Lábios Maiores Lábios Menores CLITÓRIS COMPARTIMENTO SUPERFICIAL DO PER[NEO COMPARTIMENTO PROFUNDO DO PERfNEO TRfGONO ANAL Canal Anal BIOMECÂNICA DA CINTURA PÉLVICA...31

9 2.18 A CINTURA PÉLVICA E A MARCHA A CINTURA PÉLVICA E AS ALAVANCAS A PELVE E A ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL ARQUITETURA DA CINTURA PÉLVICA ANTEVERSÃO E RETROVERSÃO DA PELVE MATERIAL E MÉTODO ANÁLISE DOS RESULTADOS CONCLUSÃO...47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFiCAS...48 ANEXOS...50 ANEXO I - OSSOS DA COLUNA...51 ANEXOS 11 - MÚSCULO DO ABDOME FRONTAL...52 ANEXO 11I - MÚSCULOS DO GLÚTEO...53 ANEXO IV - MÚSCULOS DA COLUNA...54 ANEXOS V - LIGAMENTOS E ARTICULAÇÕES DO QUADRIL...55 ANEXO VI - LIGAMENTOS E ARTICULAÇÕES DO SACRO...56 ANEXO VII- DIAFRAGAMA DA MULHER...57 ANEXO VIII- VASOS E NERVOS DO PERíNEO...58 ANEXO IX - DRENAGEM LINFÁTiCA...59 ANEXO X - DIAFRAGMA UROGENITAL E ÓRGÃOS FEMININOS...60 ANEXOS XI- NERVOS DO QUADRIL E MEMBROS INFERIORES...61 ANEXOS XII- MÚSCULOS DA COXA NISTA POSTERIOR...62 ANEXOS XIII - MÚSCULOS DO PERíNEO...63 ANEXOS XIV - ANTEROVERSÃO...64 ANEXOS XV - RETROVERSÃO...65 ANEXO XVI- QUESTIONÁRIO

10 INTRODUÇÃO A extremidade inferior está bem adaptada para suas funções de sustentação do peso e de locomoção. Isso é bem evidente no quadril, onde a estrutura óssea e vários ligamentos volumosos e resistentes proporcionam considerável estabilidade articular. O quadril é uma articulação esferoidal típica, que permite a flexão, a extensão, a abdução, a adução, a abdução horizontal, a adução horizontal, as rotações media I e lateral e a circundação do fêmur. Portanto, justifica-se o presente estudo, que teve como objetivo geral a análise da postura da pelve em praticante de diversas atividades físicas e como objetivos específicos a realização da avaliação postural, dando ênfase à pelve, a elaboração de um questionário para coleta de dados, aplicação do questionário no qual foi identificada a prática de exercícios físicos, a freqüência, a identificação de exercícios específicos para a pelve.

11 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 ANATOMIA Sistema Músculo Esquelético o sistema esquelético é definido como um conjunto de ossos e cartilagens que se interligam para formar o arcabouço do corpo e desempenha funções como proteção, sustentação e conformação do corpo, sistema de alavanca permitindo a locomoção; é utilizado também para o acúmulo de cálcio e fósforo e serve para produção de células sangüíneas (DANGELO & FATTINI, 2000, p.12). A coluna vertebral humana é constituída de vértebras, que se apoiam umas nas outras para formar a coluna. A coluna é dividida em três partes; a primeira é classificada em coluna cervical, a qual é constituída por sete vértebras que dará apoio à área do pescoço; a segunda é constituída de doze vértebras e é chamada de coluna torácica. Esta se localiza na parte superior e central das costas, e a última é a coluna lombar, constituída de cinco vértebras, e fica localizada na região inferior da coluna. A última vértebra, a L5, apoia-se no osso sacro, o qual tem conexão com o cóccix. O sacro é constituído por sete vértebras que se uniram e se ligam nas extremidades à pelve, ao anel ósseo que carrega o tronco e que é, por sua vez, apoiado pelo quadril (JAYSOM, 2001, p.13). A coluna pode realizar torção bilateral e curvar-se, pois possui flexíveis coxins entre as vértebras. Os discos são estruturas achatadas, contendo no seu núcleo polpa gelatinosa e um revestimento externo, o anel fibroso, o qual é

12 considerado muito resistente. Os nervos emergem da medula espinhal através de pequenas aberturas ósseas entre as vértebras. A rede neural é o principal "cabo" da medula espinhal, que interliga os nervos dos membros e do tronco ao cérebro (JAYSOM, 2001, p.15) (Anexo I) Articulações Facitárias, Rede Nervosa e Medula Espinhal As vértebras se ligam umas às outras através de pares de pequenas articulações que se localizam atrás da coluna uma de cada lado. O sistema nervoso envia mensagens para o cérebro e para várias partes do corpo e as traz de volta. As mensagens que seguem pelos nervos eferentes fazem o músculo se contrair, e assim, controlam o movimento de caminhar. Já as mensagens que seguem pela via aferente transporta as sensações. A medula espinhal se ramifica dentro do canal neural até emergir em partes, um de cada lado da coluna, para enervar o corpo (JAYSOM, 2001, p.16) Músculos da Pelve A pelve é o elemento fundamental no estabelecimento da postura e é estabilizada por quatro grupos musculares:. 10 Grupo - Músculos Ântero-superiores São os abdominais (oblíquos externo e interno, transversos e retos anteriores do abdômen). Eles unem as bordas súpero-anterior da pelve às arcadas costais; são os músculos longos, laminares. Esses músculos realizam a elevação das bordas súpero-anteriores da pelve e produzem extensão sobre os membros inferiores

13 (FILHO, 1986, p.145). "Oblíquo Externo: tem origem nas oito últimas costelas, interdigitando com o músculo serrátil anterior e músculo grande dorsal e tem sua inserção na crista (ilíaca fibio posterior e inferior) e na bainha do reto, linha alva (fibras anterior e superior). É inervado pelo T5 e T12, tendo como ação a flexão da coluna, flexão lateral, rotação para o lado oposto, aproximando o tronco e a pelve anterior, suporta e comprime as vísceras abdominais. Oblíquo Interno: tem origem na aponeurose tóracolombar e tem inserção na bainha do reto. Sua ação é suportar as vísceras abdominais, fletir a coluna, aproximando o tórax e a pelve anteriormente. É inervado pelo T7 e T12. Tem como ação flexão, flexão lateral, rotação para o mesmo lado. Transverso do Abdome: tem origem nas seis últimas cartilagens costais aponeurose tóracolombar e crista ilíaca e se insere na bainha do reto. Sua ação é comprimir as vísceras abdominais e achatar a parede abdominal como uma cinta. Tem inervação da T7 e T12 "(KENDALL, 1987, p.209). " Reto do Abdome: tem sua inserção na crista e sínfise púbica e se origina nas cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costelas e processo xifóide do esterno. Tem como função flexionar a coluna aproximando o tronco e a pelve anteriormente. É inervada por T5 e T12 ramos centrais" (ZORZETTO, 1974, p.42) (Anexo 11). 20 Grupo - Músculos Ãntero-inferiores (tensor da fáscia lata, sartório, reto anterior, ilíaco e adutores): partem do segmento anterior da pelve, rumo aos membros inferiores (FILHO, 1986, p.146). "Tensor da Fáscia Lata: tem origem na espinha ilíaca ântero-superior e lábio externo da crista ilíaca e tem sua inserção no tracto ílio-tibial. Tem como ação flexionar a coxa e auxilia na rotação medial da coxa. É inserido pelo nervo glúteo superior. Sartório: tem origem na espinha ilíaca ântero-superior e sua inserção na borda medial da tuberosidade da tíbia. Sua ação é o movimento usado para cruzar a perna. É inervado pelo nervo femoral do plexo lombosacral. Reto da coxa: tem origem anterior da espinha ilíaca ântero-inferior; a posterior do contorno póstero-superior dos acetábulos e se insere num tendão único, na patela. Tem como ação flexão da coxa e extensão da perna. É inervado pelo nervo femoral, do plexo lombosacral. llíaco: sua origem é na fossa ilíaca e se insere no trocânter menor. Exerce a ação de flexionar a coxa e é inervado pelos ramos do nervo femoral, que se

14 5 origina no abdômen. Adutor longo: tem sua origem no corpo do púbis e se insere no lábio medial da linha áspera do fêmur. Adutor curto: tem como origem o corpo e ramo inferior do púbis e se insere na linha áspera. Adutor magno: origina-se no ramo inferior do púbis, a porção adutora e a porção extensora na tuberosidade isquiática; se insere na linha áspera e a outra na linha supracondilar e tubérculo adutor. Estes músculos tem como ação a adução da coxa e adutor magno auxilia na flexão da perna. 5ão inervados pelo ramo anterior do nervo obturatório e o adutor magno recebe dupla inervação, pois o ramo posterior do nervo obturatório o inerva também" (FATTINI, 2000, p.202). (Anexo 11I) 3 Grupo - Músculos Póstero-inferiores 5ão os isquiotibiais e glúteo máximo, que vão da tuberosidade isquiática e face posterior da pelves para o membro superior (FilHO, 1986, p.146). "Glúteo Máximo: origina-se no ílio, face posterior do sacro e ligamento sacrotuberoso, e se insere na tuberosidade glútea do fêmur e tracto íliotibial, tem como ação estender a coxa e rodar lateralmente da coxa, e é inervado pelo nervo glúteo inferior, do plexo lombosacral. 5emitendinoso: sua origem provêm da tuberosidade do ísquio do tendão comum com a cabeça longa do bíceps femoral e tem sua inserção na parte proximal da superfície medialmente a articulação joelho; sua ação é estender e auxiliar na rotação medial da articulação do quadril. A inervação é pelo ciático. 4, ls e 51, 52. 5emimembranoso: tem origem na tuberosidade do ísquio proximal e lateral ao bíceps femoral e semitendinoso e se insere na face póstero-medial do côndilo medial da tíbia. 5ua ação é flexionar e rodar medialmente a articulação do joelho, estende e auxilia na rotação medial da articulação do quadril. A inervação se dá pelo ciático. 4, ls e 51 e 52. Bíceps Femoral: a porção longa origina-se na porção distal do ligamento sacrotuberoso e parte posterior da tuberosidade do ísquio. A porção curta origina-se no lábio lateral da linha áspera e se insere no lado lateral da cabeça da fíbula. A ação da porção curta é flexionar e rodar lateralmente a articulação do joelho. E a porção longa é auxiliar e estender na rotação lateral da articulação do quadril. A inervação se dá na cabeça longa pelo ciático ls, 51 e 52" (FATTINI, 2000, p.210). (Anexos XI e XII) 4 Grupo - Músculos Póstero-superiores latissimo do dorso e o quadrado lombar. Esses músculos são reforçados por

15 espessa camada fibrosa e por isso sofrem menos o efeito da pressão intra abdominal (FILHO, 1986, p.146). li Quadrado Lombar: tem origem no ligamento ílio lombar e crista-ilíaca e sua inserção é na borda inferior das últimas costelas e processos transversos das quatro vértebras lombares superiores, e sua função é flexionar lateralmente a coluna, deprimir as últimas costelas, e é inervado pelo plexo lombar" (KENDALL, 1987, p.209). li Eretor da Espinha (espinhal, longuíssimo e iliocostal): tem origem na parte inferior do ligamento nucal, espinha cervical posterior, torácica e lombar, nove costelas inferiores, crista ilíaca, sacro posterior e insere-se no processo mastóide do osso temporal, espinha cervical posterior, torácica e lombar, doze costelas e sua ação primária é a extensão, flexão lateral, rotação para o lado oposto" (HALL, 2000, p.212). li 5emi-espinhal: tem origem no osso occipital, processos espinhosos das vértebras torácicas 2-4 e se insere nos processos transversos das vértebras torácicas e sétima cervical e tem a ação de extensão, flexão lateral, rotação para o lado oposto" (HALL, 2000, p.212). li Músculos Espinhais Profundos (multífidos, rotadores, interespinhais, intertransversais, elevadores das costelas): se originam no processo posterior de todas as vértebras, sacro posterior e se insere nos processos espinhosos e transversos e lâminas das vértebras abaixo daquelas da inserção proximal e tem como ação a extensão, flexão lateral e rotação para o lado oposto" (HALL, 2000, p.212). li Músculo Pectíneo: tem sua origem no espaço de 2,5 cm de largura na frente do púbis, imediatamente acima da crista e sua inserção na linha rugosa, que vai do Trocânter Menor para baixo até a linha áspera. Tem como ação flexão, adução e rotação do quadril. É inervado pelo nervo femoral (L2 E 4)" (THOMP50N, 1997, p.108). li Músculo Glúteo Médio: tem origem na superfície externa do ílio, imediatamente abaixo da crista e insere-se na superfície posterior e média do trocânter maior do fêmur. E tem sua ação na abdução do quadril, rotação externa à medida que o quadril sobre abdução (fibras posteriores), rotação interna (fibras anteriores). É inervado pelo nervo glúteo superior (4, Ls, 51)" (THOMP50N, 1997, p.101).

16 " Músculo Glúteo Mínimo: tem origem na superfície lateral do ílio, imediatamente abaixo da origem do glúteo médio e insere-se na superfície anterior do trocânter maior do fêmur. Tem como ação abdução do quadril e rotação interna, à medida que ocorre a abdução do fêmur. É inervado pelo nervo glúteo superior (4-5 e 51)" (THOMP50N, 1997, p.102). " Músculos Gêmeo 5uperior, Gêmeo Inferior, Obturador Externo, Quadrado da Coxa e Piriforme: têm origem no sacro anterior, porções posteriores do ísquio e forame obturador. Inserem-se na face superior e posterior do Trocânter Maior, tem como ação a rotação externa do quadril. Inervação do Gêmeo 5uperior e o nervo sacro (L5, 51 e 52). Gêmeo Inferior: ramos do plexo sacro (4 e L5, 51 e 52). Obturador Externo: nervo obturador (L3-4). Obturador interno: ramos do plexo interno e ramos do plexo sacra I (4-5, 51). Quadrado da Coxa: ramos do plexo sacra I (4-5, 5Ü. Piriforme: primeiro ou segundo nervo sacral (51e2)" (THOMP50N, 1997, p.104). (Anexo IV) Estrutura Pélvica Pelve Óssea O esqueleto da pelve é formada pelo sacro e cóccix e pelos dois ossos ilíacos, que se fundem anteriormente para formar a sínfise púbica. Os ossos sacro e cóccix são uma extensão da coluna vertebral resultando da fusão das cinco vértebras coccígeas unidas por uma articulação do tipo sínfise (articulação sacrococcígea) que permite algum movimento (BERECK, 1998, p.49). As principais características do sacro e cóccix: o promontório sacra I tem uma porção proeminente e anteriormente do sacro. Este é um importante ponto de referência durante a inserção com laparoscopia. Está localizada ao nível da bifurcação das artérias ilíacas comuns. Quatro partes de forames sacrais anteriores e posteriores: locais de saída para os ramos anteriores e posteriores dos nervos sacrais correspondentes: os

17 u ~ 8. forames anteriores também são atravessados pelos vasos sacrais laterais.. Hiato sacral: resultado da fusão incompleta da quinta vértebra sacral oferecendo acesso ao canal vertebral que é clinicamente importante para a anestesia (BERECK, 1998, p.49).. Ossos ilíacos: os dois ossos ilíacos ou ossos do quadril possuem três componentes: o ílio, o ísquio e a pube. Estes componentes encontram-se para formar o acetábulo, uma cavidade em forma de taça que acomoda a cabeça do fêmur (BERECK, 1998, p.49).. rlio: crista ilíaca, permite as fixações à fáscia ilíaca, músculos abdominais; Espinha póstero-superior e póstero-inferior: ponto de fixa~o para o ligamento sacrotuberal e o ligamento sacroilíaco posterior; Espinha ântero superior e ântero inferior: ponta de fixação do ligamento inguinal; Linha arqueada: marca a borda da pelve; Eminência iliopectíneo: linha de junção do ílio e pube; Fonte ilíaca: concavidade anterior lisa do ílio, é coberta pelo músculo ilíaco (BERECK, 1998, p.50).. rsquio: espinha isquiática: ponto de fixações para o ligamento sacroespinhal; Ramo do ísquio: ponto de fixação da fáscia inferior do diafragma urogenital e as fixações músculo faciais perineais; Tuberosidade isquiática: proeminência óssea arredondada na qual o corpo repousa ao sentar; -----

18 9. Pube: corpo: formado pela fusão pelo ramo superior e inferior do pube; Sínfise pubiana: articulação do tipo sínfise fibrocartilaginosa; Ramo superior e inferior da pube: onde se originam os músculos da coxa e perna e a fixação da camada inferior do diafragma urogenital; Tubérculo pubiano: onde se insere o ligamento inguinal, reto do abdômen e piramidal (BERECK, 1998, p.so).. Articulações dos ossos pélvicos: os ossos pélvicos são unidos por quatro articulações: Duas articulações cartilaginosas secundárias: articulação sacrococcígea e a sínfise pubiana, as quais são circundadas por fortes ligamentos anteriores e posteriores, que respondem ao efeito da relaxina e facilitam o parto; Duas articulações sinoviais: articulações sacroilíacas, e são estabilizadas pelos ligamentos sacroilíacos, iliolombar, lombosacral lateral, sacrotuberal e sacroespinhal (GARDNER, 1988, p.434) (Anexo V).. Ligamentos e forames: os ligamentos mantêm unida e estabilizam a pele óssea.. Ligamento Inguinal: formado pela borda inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo dobrado sobre si própria. Fundido lateralmente à fáscia ilíaca e inferiormente à fáscia lata. Achata-se medialmente do anel femoral.. Ligamento Cooper: é usado freqüentemente em procedimento de sustentação da bexiga. Uma forte crista de tecido fibroso que se estende ao longo da linha pectínea, também conhecida como ligamento pectíneo. Fundido lateralmente ao ligamento iliopectíneo e medialmente ao ligamento lacunar. --

19 ~ ~ Forame isquiático maior: esse forame dá passagem para o músculo piriforme, os nervos e vasos glúteo superior, o nervo isquiático, nervos do quadrado da coxa, os nervos e vasos do glúteo inferior, o nervo cutâneo posterior da coxa, nervos do obturador interno, nervos e vasos pudendos internos.. Forame isquiático menor: esse forame dá passagem ao tendão do obturador interno até sua inserção no trocânter maior do fêmur. O nervo do obturador interno e os vasos e nervos pudendos retomam a pelve através dele.. Forame obturador: esse dá passagem aos nervos e vasos dos obturadores (BERECK, 1988, p.51) (Anexo VI). 2.2 REGIÃO PERINEAL O períneo é a região do tronco situada inferiormente ao diafragma da pelve. O períneo tem a forma losangular, com os mesmos limites da abertura inferior da pelve, que são a borda inferior da sínfise púbica, os ramos do púbis e do ísquio, as tuberosidades isquiáticas, os ligamentos sacrotuberais e o cóccix. A sínfise púbica ocupa o ângulo anterior do losango, enquanto o cóccix se situa no ângulo posterior e as tuberosidades isquiáticas nos ângulos laterais. Ao usar uma linha imaginária a nível das tuberosidades isquiáticas, divide-se o períneo em região anterior e posterior. A anterior é denominada trígono urogenital e a posterior é o trígono anal (DE LANCEY, 1992, p.1714)

20 DIAFRAGMA DA PEL VE o diafragma da pelve é formado por músculos pares denominados coccígeo, situado posteriormente e levantador do ânus, ântero-iateral, maior e mais complexo. A forma do diafragma pélvico é comparável à de um funil com dois bicos (sexo masculino, com ânus e uretra) e três bicos (sexo feminino, com ânus, vagina e uretra) e com sua borda larga presa aos corpos do púbis, aos músculos obturatórios internos, à espinha isquiática e ao sacro. No sexo feminino há uma abertura em U entre os dois elevadores do ânus, pela qual passam a uretra e a vagina, formando o hiato urogenital. No sexo masculino esta abertura é menor, pois só passa a uretra. Em ambos os sexos uma segunda abertura mediana e mais posterior permite a passagem do reto. o músculo coccígeo, pequeno e triangular, origina-se da espinha isquiática e se dirige medialmente, alargando-se no trajeto, para se inserir na borda lateral dos dois segmentos sacrais inferiores e nos dois segmentos coccígeos superiores. As fibras mais anteriores do músculo levantador do ânus se origina do músculo obturador interno. Este espessamento é chamado de arco tendíneo do levantador do ânus e chega posteriormente à espinha isquiática. A origem de cada músculo levantador do ânus ocorre ao longo de uma linha semicircular localizada na parede lateral da pelve, indo da espinha isquiática à face posterior do corpo do púbis. Devido ao fato de partes do músculo levantador do ânus ter fixações e funções próprias, embora não seja distinta, são complexas e confusas. Comumente este músculo se divide em duas partes: os músculos pubococcígeo e iliococcígeo. o músculo pubococcígeo se dirige do dorso do corpo do púbis e da parte mais anterior do arco tendíneo para trás em direção ao cóccix. As fibras que se ---

21 originam do arco tendíneo passam posteriormente ao canal e vão se fixar no ligamento a nococcígeo, situado entre o cóccix e o canal anal. As fibras mais anteriores e mediais se prendem à uretra ou passam posteriormente à próstata (ou à vagina), inserindo-se no centro tendíneo do períneo. O músculo puborretal é um feixe relativamente espesso do músculo pubococcígeo, situado na face inferior deste. Origina-se do púbis e suas fibras correm posteriormente unindo-se à suas correspondentes contralaterais da junção anorretal. Esta angulação é parte do mecanismo de continência anal e seu relaxamento retifica a junção, facilitando o ato de defecar. O músculo iliococcígeo constitui a parte posterior do levantado r do ânus, originando-se da parte mais posterior do arco tendíneo do levantador do ânus e da espinha isquiática para fixar-se no cóccix e ligamento anococcígeo (DE LANCEY, 1992, p.33). O diafragma pélvico, em particular o músculo levantador do ânus, exerce um importante papel na contenção visceral, impedindo que ocorra seu prolapso. Age como esfíncter vaginal e participa, de forma significativa, do controle voluntário da micção e da defecação. A inervação do músculo levantador do ânus é fomecida, em sua face pélvica, por ramos provenientes do 4 ou até mesmo do 3 ramo ventral sacra I. Sua parte puborretal recebe em sua face perineal um nervo pudendo. O músculo coccígeo é inervado pelos 4 e 5 ramos ventrais sa crais (STROHBEHN & DE LANCEY, 1997, p.5) (Anexos VII e XIII)

22 IRRIGAÇÃO. Vasos sangüíneos: Os vasos sangüíneos pélvicos suprem não apenas estruturas genitais, mas também o que segue: tratos urinário e gastrointestinais, músculos da parede abdominal, assoalho pélvico e períneo, nádegas e parte superior da coxa, fáscias, outros tecidos conjuntivos e ossos, e pele e outras estruturas superficiais (BERECK, 1998, p.53).. Os Principais Vasos Sangüíneos O sistema venoso que drena a pelve acompanha o suprimento arterial, recebendo o mesmo nome. Os sistemas venosos que são parte espelhando-se em seus padrões de drenagem com a notável exceção das veias ovarianas (BERECK, 1998, p.53).. Princípios Gerais da Anatomia dos Vasos Sangüíneos Pélvicos Os vasos pélvicos desempenham um papel importante na sustentação pélvica; Há significativa variação anatõmica entre as pessoas no padrão de ramificação dos vasos ilíacos internos; A rede vascular pélvica é um sistema de grande volume com enormes capacidades expansivas durante toda a vida reprodutiva; A rede vascular pélvica é suprida por uma externa rede de conexões colaterais (BERECK, 1998, p.54) (Anexo VIII).. Linfáticos Geralmente são dispostos em grupos ou cadeias e seguem o trajeto dos

23 14 vasos pélvicos maiores linfonodos menores que se situam próximos das estruturas viscerais. Os linfonodos da pelve recebem vasos linfáticos aferentes das estruturas viscerais e parietais pélvicas e perineais, e enviam linfáticos eferentes para grupos nodais mais próximos. A localização exata é muito variável.. Linfonodo obturador no forame obturador, próximo aos vasos e nervos obturadores.. Linfonodo na função das veias ilíacas interna e externa.. Linfonodo uretral no ligamento largo próximo ao colo, onde a artéria uterina cruza o ureter. o O~f~r: Linfonodo de Cloquet ou de Rosenmüller: o mais alto dos linfonodos inguinais profundos situa-se na abertura do canal femoral (BERECK, 1998, p.55) (Anexo IX). 2.5 NERVOS Inervação somática O plexo lombosacral e seus ramos fornecem inervação somática motora e sensorial para a parede inferior do abdômen, para o diafragma pélvico e urogenital, para o períneo, quadril e membro inferior. Os nervos que suprem as faces cutâneas anteriores, medial, lateral, músculos profundos da coxa anterior saem da pelve, passando sob o ligamento inguinal. Os nervos que suprem as estruturas cutâneas posterior e profundas do quadril, coxa e perna situa-se profundamente na pelve. O nervo obturador segue ao longo da parede pélvica lateral para atravessar o forame obturador para a parte superior da coxa

24 o nervo pudendo atravessa por cima do músculo piriforme para seguir com os vasos pudendos internos para a fossa isquiorretal, onde se divide em três ramos terminais para fornecer a inervação primária do períneo. Outros nervos contribuem para a inervação cutânea do períneo: Ramos do nervo labial anterior do nervo ilioinguinal. Ramo genital do nervo genitofemoral. Ramos perineais do nervo fêmuro-cutâneo posterior. Ramos cutâneos perfurantes do segundo e terceiro nervo sacrais. Nervos anococcígeos (BERECK, 1998, p.51) (Anexo VIII) Inervação autônoma A inervação das vísceras pélvicas pode ser dividida em um componente aferente ou sensorial e um componente eferente Inervação eferente As fibras eferentes do sistema nervoso autônomo envolvem uma sinopse fora do sistema nervoso central, sendo necessário dois neurônios para conduzir cada impulso. Na divisão simpática (tóracolombar) a sinopse está longe dos órgãos inervados e na divisão parassimpática (craniossacral) a sinopse está no órgão de inervação ou próxima dela. Os ovários e parte das tubas de Falópio e do ligamento largo são inervados pelo plexo ovariano. Plexo Vesical inerva bexiga e uretra, tendo ao longo dos vasos retais médio. Plexo Reta I Médio (hemorroídeos) inerva o reto e segue o trajeto ao longo dos vasos retais médio. Plexo Uterovaginal inerva útero, vagina, clitóris, bulbos vestibulares e segue o trajeto ao longo dos vasos uterinos.

25 Inervação aferente As fibras aferentes das vísceras pélvicas e vasos sangüíneos atravessam os mesmos trajetos para enviar impulsos sensoriais para o Sistema Nervoso Central. Também estão envolvidos em arcos reflexos, necessários para a função vesical, intestinal e do trato genital. As fibras aferentes alcançaram o Sistema Nervoso Central para fazer sua primeira sinapse nos gânglios do nervo espinhal posterior. 2.6 ESTRUTURAS VAGINAIS. Vagina A vagina é um tubo fibromuscular oco, que se estende do vestíbulo vulvar até o útero. Na posição de litotomia dorsal, a vagina está dirigida para trás em direção ao sacro, mas seu eixo é quase horizontal na posição ortostática. Os espaços entre o colo e a vagina são conhecidas como fómices anteriores, posteriores e laterais. O fómice vaginal posterior é separado do fundo do sacro posterior e da cavidade peritoneal pela parede vaginal e pelo peritônio. A vagina está fixada à parede lateral da pelve com conexões fasciais endopélvicas no arco tendíneo (linha branca), que se estende do osso púbis até a espinha isquiática. A abertura da vagina pode ser coberta por uma membrana ou circundada por uma prega de tecido conjuntivo denominada hímen. A parte inferior da vagina é algo contraído quando atravessa o hiato urogenital no diafragma pélvico; a parte superior é mais espaçosa. A vagina tem como característica a distensibilidade. A vagina está intimamente ligada anteriormente à uretra, ao colo e a região

26 17 do trígono vesical à parte posterior da bexiga; posteriormente com o corpo perineal, o canal anal, a parte inferior do reto e o fundo-de-saco. É separada dos tratos urinários inferior e gastrointestinais por suas camadas de fáscia endopélvicas de revestimento. " A vagina é composta de três camadas: Mucosa: epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, sem glândulas. A lubrificação vaginal ocorre por transudação com contribuições das secreções cervicais e da glândula de Bartholin. A mucosa é colonizada por flora bacteriana mista com predomínio de lactobacilos; o Ph normal é de 3,5-4,5. Muscular: tecido conjuntivo e músculo liso, frouxamente disposto em camadas circular interna e longitudinais externa. Adventícia: consiste em fáscia endopélvica, aderente à muscular subjacente. Suprimento sangüíneo: é irrigada pela artéria vaginal e ramos da artéria uterina, a reta I média e a pudenda interna. Inervação: a parte superior da vagina é inervada pelo plexo uterovaginal e a parte inferior pelo nervo pudendo" (CASTRO, 1981, p.553).. Útero O útero é um órgão fibromuscular, dividido em colo e corpo.. Colo A porção exposta para a vagina é a ectocervice. Possui uma superfície redonda convexa com uma abertura circular ou em fenda (o óstio externo) para o canal endocervical, o qual tem 2-3cm de comprimento e abre-se para a cavidade endometrial no óstio interno. A mucosa cervical contém epitélio pavimentoso estratificado, característica da ectocervice e epitélio cilíndrico secretor de muco, característico do canal endocervical. O colo é composto de tecido conjuntivo e de uma pequena quantidade de músculo liso em um arranjo circular

27 18. Corpo o corpo uterino é dividido em várias regiões diferentes. A área onde o canal endocervical se abre para a cavidade endometrial conhecida como istmo. De cada lado da parte superior do corpo uterino, uma área afunilada recebe a inserção das tubas de Falópio, denominada corno uterino. O útero acima desta área é o fundo. A camada muscular do útero, o miométrico, consiste em fibras de músculo liso entrelaçadas e varia em espessura de 1,S a 2,Scm. O peritônio cobre a maior parte do corpo do útero e do colo posterior, sendo conhecido como seroso. Lateralmente, o ligamento largo, uma camada dupla de peritônio que cobre o suprimento neurovascular do útero. Suprimento sangüíneo se dá pela artéria uterina, que se anastosomosa com as artérias ovarianas e vaginais e é inervada pelo plexo uterovaginal (BERECK, 1998, p.73).. Tubas de Falópio As tubas e os ovários são designados como anexos. As tubas de Falópio são duas estruturas ocas, variam em comprimento de 7 a 12cm e sua função inclui a captação do óvulo, fornecimento do ambiente físico para a concepção e nutrição do ovo fertilizado. As tubas são divididas em várias regiões: Intersticial, porção mais estrutural da tuba, situa-se dentro da parede uterina e forma os óstios tubários na cavidade endometrial; Istmo; segmento estreito mais próximo da parede uterina; Ampola; são conexões entre a extremidade da tuba e do ovário, aproximando os dois. A mucosa tubária tem epitélio cilíndrico ciliado. A muscular consiste em uma

28 19 camada circular interna e uma longitudinal externa de músculo liso. A tuba é coberta por peritônio e, através de um mesentério, que está situado dorsalmente ao ligamento redondo; é conectada à margem superior do ligamento largo. Suprimento sangüíneo: suprida pela artéria uterina e ovariana. Inervação: a inervação das tubas de Falópio provém do plexo uterovaginal e do plexo ovariano (CASTRO, 1981, p.546).. Ovários São duas estruturas gonodais que se situam suspensos entre a parede pélvica e o útero pelo ligamento infundíbulo pélvico lateralmente e pelo ligamento útero ovariano medialmente. Inferiormente, a superfície hiliar de cada ovário está ao ligamento largo por seu mesentério. Estruturas neurovasculares primárias alcançam o ovário através do mesovário. O ovário normal varia em tamanho 5 x 3 x 3cm. Cada ovário consiste em um córtex e uma medula, sendo coberto por uma única camada de epitélio achatado a cilíndrico baixo. O córtex é composto de um estroma especializado e folículos em vários estágios do desenvolvimento ou involução. A medula ocupa uma pequena porção do ovário em sua região hilar, sendo composta de tecido fibromuscular e vasos sangüíneos. Suprimento sangüíneo: suprido pela artéria ovariana que se anastomosa com artéria uterina. Inervação: o ovário é inervado pelo plexo ovariano e plexo uterovaginal (CASTRO, 1981, p.545).

29 TRATO URINÁRIO INFERIOR Rim O rim tem o tamanho da mão fechada de seu dono. A indentação em seu aspecto media I é chamado de hilo, e daí o ureter e a veia renal saem e a artéria renal entra. O rim é irrigado por dois ramos que saem da aorta, e retornam para a veia cava inferior e está fixado posteriormente acima do quadril, próximo a primeira vértebra lombar; o rim esquerdo está um pouco mais alto do que o direito devido ao fígado. O rim possui uma cápsula fibrosa, um córtex, medula, e cálices maior e menor que transportam a urina para a pélvis, ao rim e depois para o ureter (POLDEN, 1993, p.17).. Ureter O ureter é o conduto primário que vai do rim até a bexiga; mede aproximadamente 25 cm em comprimento total, localizado no retroperitoneal. A mucosa ureteral é um epitélio de transição. A muscular consiste em uma camada longitudinal interna e uma circular externa de músculo liso. Uma bainha protetora de tecido conjuntivo, que adere ao peritônio, engloba o ureter. Suprimento sangüíneo: artérias renais, ovarianas, ilíacas comuns, ilíacas internas, uterinas e vesicais. Inervação: é feita através do plexo ovariano e do plexo vesical (POLDEN, 1993, p.16).. Bexiga A bexiga é um órgão oco, de formato esférico quando cheia, seu tamanho

30 -- 21 varia com o volume de urina, sendo a máxima de ~ SOOml. A bexiga é dividida em duas áreas:.. A base da bexiga consiste no trígono urinário posteriormente e em uma área espessada de detrusor anteriormente. Os três ângulos do trígono são formados pelos dois óstios uretrais e pela abertura da uretra para a bexiga; a base é inervada por simpático a-adrenérgica e é a área responsável pela manutenção da continência; A cúpula da bexiga é a área vesical. Possui inervação parassimpática, sendo responsável pela micção. A mucosa vesical é constituída por epitélio de células de transição e a parede muscular (detrusor), em lugar de ser disposto em camadas; é composto de fibras musculares entrelaçadas" (POLDEN, 1993, p.19). Suprimento sangüíneo se dá pelas artérias vesicais superiores, média e inferior com contribuição dos vasos uterinos e vaginais e é inervada pelo plexo vesical com uma contribuição do plexo retrovaginal (BERECK, 1998, p.74).. Uretra O colo vesical é a região da bexiga que recebe e incorpora a luz uretral. A uretra feminina mede 3-4cm estende-se da bexiga até o vestíbulo. A uretra é revestida por epitélio pavimentoso não queratinizado. Na submucosa na face dorsal da uretra estão as glândulas parauretrais ou de Skene que se esvaziam através dos duetos para a uretra. O suprimento sangüíneo se dá pelas artérias vesicais e vaginais e dos ramos pudendos internos e é inervada pelo plexo vesical e pelo nervo pudendo (POLDEN, 1993, p.19).

31 TRATO GASTROINTESTINAllNFERIOR Cólon Sigmóide O cólon sigmóide começa sua curva em S. A mucosa cilíndrica e a submucosa ricamente vascularizada são circundadas por uma camada circular interna de músculo liso e três faixas longitudinais de músculo subjacente denominadas tênias do cólon. Um mesentério de comprimento variável fixa o sigmóide à parede posterior do abdômen. Suprimento sangüíneo provém das articulações sigmóide e é inervada pelo plexo mesentério inferior (BERECK, 1998, p.75) Reto O cólon perde seu mesentério na região sacral média e torna-se o reto aproximadamente 15-20cm acima da abertura anal. Segue pela parte inferior do sacro e cóccix e torna-se retroperitoneal ao nível do fundo-de-saco posterior; continua ao longo da curva pélvica posterior à vagina até o hiato anal do diafragma pélvico, onde faz uma curva de 90 posteriormente e tornando-se o canal anal. A mucosa reta I é epitélio cilíndrico, caracterizado por três pregas transversas que contém mucosa, submucosa e a camada circular interna de músculo liso (BERECK, 1998, p.75) Trato Genital e suas Relações O trato genital está localizado na base da cavidade intrabdominal e está relacionado à cavidade intraperitoneal e seu conteúdo, aos espaços retroperitoneal e

32 23 ao assoalho pélvico. 2.9 A PAREDE ABDOMINAL A parede abdominal anterior é limitada pelo processo xifóide e pela cartilagem costa I das 78 e 108 costelas e inferiormente pela crista-ilíaca, espinha ilíaca-ântero-superior, ligamento inguinal e osso pubiano. A pele da parte inferior do abdômen pode apresentar estrias ou marcas de estiramento. O tecido subcutâneo contém uma quantidade variável de gordura (FATTINI, 2000, p.211) FÁSCIA Fáscia Superficial A fáscia superficial consiste em duas camadas: Fáscia de Camper: é a camada mais superficial que contém uma quantidade variável de gordura, sendo contínua com a camada de gordura da superfície do períneo. Fáscia de Scarpa: é uma camada membranosa profunda contínua no períneo com a fáscia de colles e com a fáscia profunda da coxa (fáscia lata) Fáscia Transversal É um folheto membranoso firme sobre a superfície interna do músculo transverso do abdômen que se estende além do músculo e forma uma fáscia que reveste toda a cavidade abdomino-pélvica. Superiormente torna-se fáscia inferior do

33 24 diafragma. Inferiormente é fixada à do obturador interno e estende-se para baixo e medialmente para formar a fáscia superior do diafragma pélvico. A fáscia transversal desempenha um papel fundamental na sustentação dos órgãos pélvicos (BERECK, 1998, p.78). As aponeuroses os músculos oblíquos externa e interna e transversa do abdômen combina-se para formar uma bainha para o reto do abdômen e o piramidal, fundindo-se na linha semilunar (BERECK, 1998, p.78). Os tecidos da parede abdominal são inervados pela continuação dos nervos intercostais inferiores T4 e T11 e do nervo subcostai T12. A parte inferior da parede abdominal é suprida pelo primeiro nervo lombar através dos nervos ílio-hipogástrico e ílio-inguinal. O suprimento sangüíneo inclui: As artérias epigástricas inferior e circunflexa profunda ramos da artéria ilíaca externa. As artérias epigástricas superior, um ramo terminal da artéria torácica interna. O Sistema Venoso drena para a veia safena e os linfáticos drenam para a cadeia axilar acima do umbigo e para os linfonodos inguinais abaixo este. Os tecidos cutâneos drenam para a cadeia lombar (BEREK, 1998, p.78) TR(GONO UROGENITAL O trígono urogenital de dispõe em camadas, com fáscias delimitando compartimentos. Todas as fáscias do trígono urogenital (fáscia superficial do períneo, fáscia profunda do períneo, fáscia inferior do diafragma urogenital, fáscia superior do diafragma urogenital) estão fixadas lateralmente, aos ramos ísquio púbico, e as posteriores fundem-se umas nas outras na borda posterior do diafragma

34 25 urogenital (póstero-medialmente fundem-se com o centro tendíneo do períneo). Assim, o trígono urogenital é aberto somente anteriormente. A pele do trígono urogenital, que se apresenta coberta de pêlos longos é, em geral, mais pigmentada que a pele das regiões vizinhas. É fina, elástica e facilmente distensível. Esta é uma elevação mais ou menos saliente que corre em direção anterior, a partir do ânus. A pele apresenta pregueamentos que formam os lábios maiores e menores lateralmente, o frêmulo dos lábios posteriormente e o prepúcio do clitóris anteriormente. [ ;' A tela subcutânea do trígono urogenital apresenta duas camadas: uma ' i/; 'UfI f~ I~J I II li" " JlIQII"'11, 1Q I 1! adlpoaa, a camada arêo ar, ê ou ra MêMb~anôAÂ ê MA i B'~'UR~I, I ~g DraDfUaU u I supe~cla e do clitóris anteriormente. A tela subcutânea do Irigono urogenital apresenta duas camadas: uma Superficial e adiposa, a camada areolar, e outra membranosa e mais profunda, a camada laminar. A camada areolar é continua, com suas correspondentes do abdômen e das coxas, bem como o tecido adiposo das fossas isquiorretais. A fãscia profunda do perineo, comumente fina e pouco resistente e de formato triangular, presa lateralmente aos ramos isquio-púbicos e POSteriormente fundida com as outras fãscias peri, neais se localiza imediatamente Subjacente à fãscia Superficial do perineo. Forma os envoltôrios fasciais dos músculos perineais mais SUperficiais (músculo isquiocavemoso, bulboesponjoso e transverso superficial do períneo) formando uma bainha tubular. o músculo transverso Superficial do perineo geralmente é pouco desenvolvido. Origina-se na face intema do ramo do isquio, adjacente à tuberosidade isquiática e insere-se no centro tendineo do perineo; sua ação não é importante, sendo um auxiliar do músculo transverso profundo. J:' inervado pelo ramo perineal do nervo pudendo. O músculos isquio-cavemoso origina-se na face intema do ramo do isquio e insere-se no corpo cavemoso do pênis. J:' inervado pelo ramo

35 - 26 perineal do nervo pudendo. Atua fixando os ramos do pênis à pelve e auxilia na ejaculação (no sexo masculino). No sexo feminino o músculo é menor em relação ao do sexo masculino e envolve o ramo do clitóris, o qual comprime; auxilia, assim, a manutenção da ereção do clitóris. O músculo bulboesponjoso origina-se em parte do centro tendíneo do períneo; mas a maioria das suas fibras origina-se da rafe mediana do contorno inferior do bulbo. Sua contração expulsa as últimas gotas de urina ou sêmem da uretra. Agindo em conjunto constritam fracamente a vagina. O músculo esfíncter da uretra origina-se no ligamento transverso do períneo (fibras superficiais), continuação das fibras contralaterais (fibras profundas), e insere se no centro tendíneo do períneo (fibras superficiais), continuação nas fibras contralaterais, envolvendo a uretra (fibra profunda), e também nas paredes da vagina no sexo feminino. É inervado por ramo perineal do nervo pudendo. Sua ação é participar do controle da micção. As glândulas bulbe-uretrais são duas estruturas arredondadas, de diminutas dimensões (0,5 a 1,5cm de diâmetro), situadas imediatamente posterior à uretra membranosa. Secretam semelhantes ao muco, ação lubrificante e facilitadora da penetração do pênis. O músculo transverso profundo do períneo origina-se da face interna do ramo do ísquio e a maioria de suas fibras posteriores insere-se no centro tendíneo do períneo, ajudando a fixá-io (NORTON, 1993, p ) VULVA Monte Pubiano É uma eminência triangular na frente dos ossos pubianos, que consiste em

36 27 tecido adiposo coberto por pele com pêlos até sua junção com a parede abdominal (SPARCHOLZ, 1959, p.735) Lãbios Maiores o lábio maior é constituído por um par de pregas fibroadiposas de pele que se estendem, a partir do monte pubiano para baixo e para trás, para se encontrarem na linha média na frente do ânus na fosseta posterior. São cobertos por pêlos dispersos lateralmente e são ricos em glândulas sebáceas, apócrinas e écrinas Lãbios Menores Situam-se entre os lábios maiores, com os quais se fundem posteriormente, e são separados em duas pregas quando se aproximam do clitóris anteriormente. As pregas posteriores formam o freio do clitóris, quando se fixam em sua superfície inferior. As pregas anteriores unem-se para formar o prepúcio ou capuz do clitóris. São cobertos por pele sem pêlos, sobre um estroma fibroelástico rico em elementos neurais e vasculares. A área entre os lábios menores posteriores forma o vestíbulo da vagina (SPA TCHOLZ, 1959, p.736) (Anexo X) CLlTÓRIS É um órgão erétil, com 2-3cm de comprimento. Consiste em dois pilares e dois corpos cavernosos, sendo coberto por um tubérculo arredondado sensível (a glande) (SPATCHOLZ, 1959, p.736) (Anexo X).

37 28. Óstio Vaginal É circundado pelo hímen, uma membrana em crescente variável, que é substituída por cavérculas arredondadas após sua ruptura (BERECK, 1998, p.80).. Óstio Uretral É imediatamente anterior ao óstio vaginal, cerca de 2-3cm sob o clitóris (BERECK, 1998, p.80) COMPARTIMENTO SUPERFICIAL DO PER(NEO Situa-se entre a fáscia perineal superficial e a fáscia inferior do diafragma urogenital. A fáscia perineal superficial possui um componente superficial e profunda. A camada superficial é relativamente fina e gordurosa. A camada profunda da fáscia perínea superficial ou fáscia de Colles é contínua superiormente com a camada profunda da fáscia abdominal superior (BERECK, 1998, p.80).. Corpos Eréteis Os bulbos vestibulares são estruturas de 3 cm altamente vascularizadas, que circundam os vestíbulos e estão localizados sob os músculos bulbocavernosos. O corpo do clitóris está fixado por dois pilares à face interna dos ramos isquiopúbicos. São cobertos pelos músculos isquiocavernosos (BERECK, 1998, p.80).. Glândulas Vestibulares Estão situadas de cada lado do vestibular, sob a extremidade posterior dos

38 -- 29 bulbos vestibulares. Sua secreção de muco ajuda a manter a lubrificação adequada (BERECK, 1998, p.81) COMPARTIMENTO PROFUNDO DO PERíNEO É um espaço fascial limitado inferiormente pela membrana perineal e superiormente por uma camada fascial profunda que separa o diafragma urogenital do recesso anterior da fossa isquiorretal. Os ligamentos puborretais posteriores funcionam como elevadores semelhantes às asas da fáscia que ascendem do assoalho pélvico até a face posterior da sínfise púbica. O diafragma urogenital inclui o esfíncter uretral e o músculo transverso profundo do períneo. O esfíncter uretral é um músculo contínuo que se abre em leque. a) O esfíncter uretra: externo, que circunda o terço médio da uretra; b) O compressor da uretra, que se curva através da face ventral da uretra; c) O esfíncter uretrovaginal, que circunda a face central da uretra e termina na parede lateral da vagina (BERECK, 1998, p.81) TRíGONOANAL O trígono anal corresponde à parte posterior do losango perineal. A fossa isquiorretal é um espaço de formato cuneiforme, preenchido por tecido gorduroso e situado entre a pele da região anal, inferiormente, e o diafragma da pelve, superiormente. Apresenta parede lateral, superomedial e uma base. A parede lateral da fossa isquiorretal é quase vertical e está formado pelo músculo obturatório e sua fáscia. A parede superomedial da fossa isquiorretal está

39 -- 30 formada pelo diafragma da pelve e sua fáscia inferior e pelo esfíncter externo do ânus. A fossa está fechada superiormente, medialmente e anteriormente. Essa fossa isquiorretal é preenchida pelo corpo adiposo e dá suporte ao canal anal, porém é facilmente deslocável para permitir a passagem de fezes por ele e é também sede freqüente de abcessos que podem se abrir no reto ou no canal anal (DE LANCEY, 1992, p.65) Canal Anal o canal anal é a parte terminal do tubo digestivo, começando na fissura perineal do reto e indo até sua abertura externa, o ânus; esse canal mede 4 centímetros aproximadamente e é revestido de epitélio estratificado. A parte superior do canal anal é derivada do intestino posterior, endodérmico, e a parte inferior é derivado do proctodeu, ectodérmico. A inervação da parte superior é do tipo visceral e sua irrigação é feita pela artéria mesentérica inferior. Suas veias drenam para o distrito venoso portal e a drenagem linfática para linfonodos intestinais, e a parte inferior é inervada por nervos somáticos. Sua irrigação é feita por ramos diretos ou indiretos das artérias ilíacas internas; sua veias drenam para a veia cava inferior e a drenagem linfática é feita para os linfonodos inguinais superficiais. o esfíncter externo está constituído por musculatura lisa estriada esquelética e circunda o canal em toda sua extensão. Está sob controle voluntário, e é inervado pelos nervos retais inferiores do nervo pudendo, recebendo inervação somática. o esfíncter interno é um espessamento da musculatura circular da parede do reto. Trata-se de musculatura lisa inervada principalmente por fibras

40 31 parassimpáticas provenientes dos nervos esplâncnicos pélvicos (GOSLlNG, DIXON & CRITCHLEY, 1981, p.35) BIOMECÂNICA DA CINTURA PÉL VICA A pelve, em seu conjunto, tem a forma de um cone truncado, cuja base é muito aberta e seu vértice dirige-se para baixo. A superfície externa divide-se em quatro regiões: a anterior, a qual dirige-se para baixo e para diante apresenta sobre a linha média; a sínfise pubiana, com 35 a 50 mm de altura; a região posterior é convexa; e a região lateral é irregular. Um estreitamento anular partindo da base do sacro para atingir a sínfise pubiana chamada estreito superior da pelve, divide a cavidade em grande bacia situada acima e a pequena bacia situada abaixo. O estreito superior possui 11 cm de diâmetro anteroposterior, indo da parte superior da sínfise pubiana ao ângulo sacro vertebral um diâmetro transverso de 13,5 cm e dois oblíquos, indo da sínfise sacroilíaca de um lado à eminência íleopectínea do lado oposto 13 cm. A grande bacia é formada pelas fossas ilíacas internas do osso coxal e pelas asas do sacro. A pequena bacia apresenta quatro paredes: anterior inclinada para o alto e para trás, forma com a vertical um ângulo de 60, a parede pos terior é formada pela face anterior da coluna sacro-coccígea, com o comprimento de 12 a 15 cm com uma forma de calota triangular cuja cavidade é para baixo e para frente. As paredes laterais tem a altura de 9 a 10 cm, inclinando-se obliquamente de cima para baixo (SETTINERI, 1988, p.141).. Circunferência Superior ou Base O diâmetro transverso máximo, medido de uma crista ilíaca a outra é de 29

41 cm, O diâmetro transverso de uma espinha ilíaca ântero-superior à do lado oposto é de 25 cm e de uma espinha ilíaca inferior a outra é de 20 cm.. Circunferência Inferior ou Estreito Inferior o diâmetro anteroposterior ou cocci-subpubiano igual a 9 cm, o diâmetro transverso ou bi-isquiático igual a 12,5 cm e o diâmetro oblíquo indo do meio do ligamento sacro-coccígeo ao meio do ramo isquiático pubiano do lado oposto é igual a 12cm.. Inclinação e Eixos da Bacia A bacia tem dois planos nítidos de inclinação; um passa pelo estreito superior com a horizontal um ângulo de 60 e o outr o pelo estreito inferior com um ângulo de 10, são designados eixos do estreito sup erior e do estreito inferior, duas linhas que caem perpendicularmente, uma sobre o meio do plano do estreito superior e a outra sobre a metade do plano do estreito inferior (SETTINERI, 1998, p.142) A CINTURA PÉL VICA E A MARCHA A cintura pélvica oscila horizontal e verticalmente durante a marcha. A parte direita da pelve avança horizontalmente durante a fase de balanceio do membro inferior direito, o mesmo ocorrendo em relação à parte esquerda. A parte direita da pelve atinge seu máximo de elevação vertical durante a fase de parada de pé direito, e vai ao mínimo quando a ponta do pé direito deixa o solo. o tronco sofre um movimento de torção ao redor de seu eixo. Tais movimentos do tronco traduzem por movimentos da coluna vertebral, são

42 33 dependentes da transmissão de movimentos provenientes da oscilação dos membros inferiores e pelve por meio da coluna vertebral. Existem seis fatores determinantes na marcha humana:. Rotação pélvica: na marcha, a pelve roda alternada mente para direita e para esquerda com o que se elevam as extremidades dos arcos sucessivos da curva formada pela passagem do centro de gravidade;. Inclinação pélvica: na marcha normal a pelve desce uns 50 no lado do membro que não suporta o peso;. Deslocamento da pelve lateralmente: os desvios horizontais do centro de gravidade também contribuem para substituírem as inflexões agudas; Flexão do joelho; Interação do joelho e do tornozelo; Flexão da coxa. (SETTINERI, 1998, p.146) 2.19 A CINTURA PÉLVICA E AS ALAVANCAS A cintura pélvica é atravessada por um eixo imaginário que une os dois trocânters maiores, direito e esquerdo. Este eixo faz o ponto de apoio para uma alavanca do primeiro gênero, interfixa, representada pelos dois ossos coxais direito e esquerdo. o movimento de báscula atua como uma alavanca de equilíbrio (SETTINERI, 1998, p.146) A PEL VE E A ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL O papel da pelve é comparado com o da cintura escapular; serve de anexo

43 34 que une os membros inferiores ao tronco, mas sua mobilidade é inferior ao da cintura escapular. A pelve é uma estrutura que repousa sobre dois pontos de apoio situados a nível da articulação coxofemoral. Estes pontos suportam o peso da parte superior do corpo. A articulação coxofemoral une os membros inferiores com o tronco por meio da pelve. Movimentos dos músculos sobre a pelve. Muse FLEXÃO EXTENSÃO ABDUCÃO ADUCÃO ROT. INT. ROT. EXT. Psoas AP liiaco AP Sart6rio AA AA AA Reto ant. AP AA Pectlneo AP AP AA Tensor Fãscia lata AA AA AP Glúteo maior AP AA Fibro suo. AA Fibro inf. AP Blceos largo AP AA Semitendinoso AP AA Semimembranoso AP AA Glúteo mediano AA Fibro ant. AA Fibro oost. AP AA Fibro ant. AA Fibro oost. Glúteo menor AA Fibro ant. AA Fibro posto AA AP Fibro ant. AA Fibro oost. Reto interno AA AP AA Adutor médio AA AP AA Adutor menor AA AP AA Adutor maior AA Fibro sup. AA Fibro inf. AP AA Fibro inf. AA Fibro Sup. Piramidal AP Obturado interno AP Obturado externo AP Quadrado crural AP Gêmeo sup. AP Gêmeo Legenda: inf. AA - Ação Acess6ria AP AP - Ação Principal 2.21 ARQUITETURA DA CINTURA PÉL VICA A cintura pélvica, considerada no seu conjunto, transmite os esforços entre a coluna vertebral e os membros inferiores: o peso suportado pela quinta vértebra lombar reparte-se em duas porções iguais em direção às asas do sacro, e depois através dos esporões isquiáticos, em direção à cavidade cortilóidea. A este nível é --

44 35 recebida a resistência do solo ao peso do corpo, transmitida pelo colo do fêmur e pela cabeça femoral. Cada asa ilíaca pode, com efeito, ser considerada como um braço de alavanca cujo ponto de apoio estaria situado ao nível das articulações sacro-ilíacas e cuja resistência e potência estariam situadas nas extremidades anteriores e posteriores. Atrás, os poderosos ligamentos sacro-ilíacos (L1, L2) representariam a resistência e adiante, a potência de cada um dos braços de alavanca seria representado pela sínfise púbica realizando uma força de aproximação 51 e 52 (KAPANDJI, 1990, p.s6). As superfícies articulares da articulação sacro-ilíaca divide-se em faceta auricular do osso ilíaco, a qual situa-se na parte póstero-superior da face interna do osso ilíaco, logo atrás da linha inominada, que constitui uma parte do estreito superior. Esta superfície tem a forma de uma "calha cheia", em seu grande eixo tem uma proeminência alongada que separa duas depressões. E a superfície auricular da asa sacra I cujos contornos são sobrepon íveis aos da faceta auricular do osso ilíaco e a superfície tem conformação inversa. Existe sobre a linha axial desta superfície uma depressão limitada por duas saliências alongadas, sobre a qual se inserem poderosos ligamentos da articulação. Esta superfície tem a forma de uma calha escavada (KAPANDJI, 1990, p.s8). A faceta auricular do sacro sofre grandes variações morfológicas; quando as curvaturas da coluna vertebral são muito acentuadas, o sacro é muito horizontal e a faceta auricular muito encurvada sobre si mesma, e muito côncava. Quando as curvaturas espinhais são pouco acentuadas o sacro é quase vertical e a faceta auricular muito alongada verticalmente e quase plana. - --

45 36 Em relação aos esforços aplicados sobre a articulação sacro-ilíaca, esta divide-se em dois grupos: um grupo cranial, com direção lateral e dorsal que se apoia ao componente do peso do corpo, aplicado sobre a face superior da primeira vértebra sagrada. Estes ligamentos seriam solicitados durante o deslocamento do promontório para frente. E o outro grupo, o caudal com direção cranial, que se aporia ao componente perpendicular do plano da face superior da primeira vértebra sacral (KAPANDJI, 1990, p.60). Durante o movimento de nutação, o sacro roda em volta do eixo constituído pelo ligamento axile, de forma que o promontório se desloca para baixo e para frente e a ponta do sacro e a extremidade do cóccix se deslocam para trás. Simultaneamente as asas ilíacas aproximam-se, enquanto que as tuberosidades isquiáticas se afastam. o movimento de contra-nutação realiza movimento inverso: o sacro roda em volta do ligamento axile e endireita-se, de forma que o promontório se desloca para cima e para trás e que a extremidade inferior do sacro e a ponta do cóccix se deslocam para baixo e para frente (KAPANDJI, 1990, p.64). o movimento de báscula do sacro efetua-se em roda do eixo constituído pelo ligamento axilar; o deslocamento é angular e o promontório desloca-se para baixo e para frente em volta de um arco de círculo com centro retroauricular (KAPANDJI, 1990, p.66). A sínfise púbica é uma antifiartrose, de mobilidade muito fraca, quase nula. A imbebição aquosa das partes moles permite fracos movimentos de deslizamento e de afastamento de um púbis em relação ao outro. As superfícies axiais recobertas por cartilagem e reunidas por uma fibrocartilagem a que se chama ligamento --- -

46 37 interósseo. Numa vista interna, a superfície articular do púbis aparece ovalar com grande eixo oblíquo para cima e para frente, sobreposta pelo tendão de inserção do músculo grande reto do abdome; a articulação é fechada na frente por ligamento anterior, muito espesso, na vista anterior; a expansão das aponeuroses de inserção do músculo grande oblíquo, expansão dos músculos grande reto e piramidal, expansão dos tendões de inserção do reto interno e do adutor médio. Na face posterior pode-se ver o ligamento posterior da sínfise púbica, membrana fibrosa contínua com o periósteo. A articulação sacro-coccígea que une o sacro ao cóccix é uma anfiartrose. Na vista lateral mostra que a superfície sagrada é convexa e a superfície coccígea é côncava. A união dá-se pelo ligamento interósseo e por ligamentos periféricos que se classificam em anterior laterais. Na vista anterior mostra o cóccix, o sacro e o ligamento anterior. A vista posterior mostra vestígios ligamentares sobre a crista sagrada prolongando por ligamento sacro-coccígeos posteriores. o sacro-coccígeo é dotado de movimento de flexão-extensão, durante os movimentos de nutação, a báscula para trás da ponta do sacro pode ser ampliada e alonga da pela extensão do cóccix (KAPANDJI, 1990, p.68). Em posição em pé e simétrica as articulações da cintura pélvica são solicitadas pelo peso do corpo. O conjunto coluna vertebral, sacro, osso ilíaco e membros inferiores forma um sistema articulado: por um lado, pela articulação coxo femoral e por outro lado pela articulação sacro-ilíaca. O peso do tronco aplica-se sobre a face superior da primeira vértebra sagrada, com tendência a fazer baixar o promontório. O sacro é solicitado no sentido da nutação. ---

47 38 A reação do solo, transmitida pelos fêmures e aplicada ao nível das articulações coxo-femorais, forma com o peso do corpo aplicado sobre o sacro um par de rotação que tende a fazer báscula o osso ilíaco para trás. Em apoio monõpode, e a cada passo durante a marcha, a reação do solo transmitida pelo membro sustentador eleva a articulação coxo-femoral correspondente, enquanto que no outro lado o peso do membro em suspensão tende a fazer baixar o coxo-femoral oposto. Em relação à sínfise púbica, o lado sustentado eleva o púbis e abaixa do lado suspenso. Em posição deitada, as articulações sacro-ilíaca são solicitadas de maneira diferente: quando os quadris estão em extensão, a tração sobre os músculos flexores faz bascular a pelve em anteversão e quando os quadris estão em flexão a tração dos músculos ísquio-tibiais tende a fazer bascular a pelve em retroversão em relação ao sacro (KAPANDJI, 1990, p.70) ANTEVERSÃO E RETROVERSÃO DA PEL VE A contração bilateral dos músculos bíceps femoral, semitendíneo e semimembranoso, por suas ações de extensão do quadril promovem a retroversão da pelve. Nesta ação são auxiliados pelo glúteo máximo. A ação unilateral deste músculo leva à rotação medial do quadril e inclinação contralateral da pelve. Na retroversão pélvica os músculos extensores do quadril podem ser auxiliados pela parede abdominal por sua linha de ação pélvico-torácico. Seus paravertebrais lombares predominarem sobre os retroversores, a pelve será levada à anteversão, auxiliadas pelos músculos flexores dos quadris (TANAKA, 1997, p.55) (Anexo XIV e XV). ---

48 - 3 MATERIAL E MÉTODO o trabalho foi realizado com pesquisa do tipo hipotético dedutivo e qualitativo. Como amostra intencional foram distribuídos 31 questionários, com perguntas objetivas, aplicados durante horário de aula em uma população constituída de alunas do curso de Educação Física do 1 ano Turno Manhã da Universidade Tuiuti do Paraná, que colaboraram voluntariamente para o desenvolvimento da pesquisa; sendo todas do sexo feminino, com faixa etária entre anos. Os dados coletados foram analisados em percentuais conforme sistemática que tem sido adotada neste tipo de estudo e análise interpretativa.

49 ANÁLISE DOS RESULTADOS GRÁFICO 1 - Idade Idade N de entrevistadas O 41 - acima 1 Total 31 Idade m17-22 [ EJ41 - acima Pode-se constatar que aproximadamente 65% das entrevistadas pertencem à faixa etária de anos. GRÁFICO 2 - Prática de atividades físicas Prãtica de atividade ftsica N de entrevistadas I Sim 26 Não 5 Total 31

50 41 Prática de atividade física [ 11 Sim DNAo I 84% Em um universo de 31 entrevistadas para a realização da pesquisa, comprovou-se que 84% praticam atividade física. GRÁFICO 3 - Tipo de atividade praticada AtiyidadefísiCêipraicada N dé entrevistadas Natação 3 Futebol 3 Voley 4 Handebol 2 Basquete 4 Academia 7 Caminhada 8 Judô 2 Capoeira 2 Ginástica 1 Dança 1 Outra 4 AtIvidade Flsica Praticada IiilINatação.Futebol DVoley O Handebol 11 Basquete macademia.caminhada O Judô. Capoeira.Ginástica O Dança.Outra - --

51 42 Entre as atividades físicas relacionadas, notou-se uma preferência de 20% das entrevistadas pela caminhada, onde a segunda opção, envolvendo 17% das mesmas, foi a prática de exercícios físicos em academias. GRÁFICO 4 - Freqüência da prática Freqüência por semana N de entrevistadas 1 vez 6 2 vezes 6 3 vezes 9 Acima de 3 5 Freqüência 19% 23% 35% 23% 1!J11 vez 1132 vezes.3 vezes OAcima de 3 Mesmo considerando-se a falta de tempo, um fator utilizado como justificativa para a não-realização de atividades físicas regulares, percebe-se que 35% das entrevistadas conciliam suas A VDs com a prática de exercícios, buscando com isso uma melhoria na qualidade de vida. GRÁFICO 5 - Tempo da Prática Tempo da prática daativideideffsica N de entrevistadas Menos de 1 ano 4 Menos de 2 anos 4 Acima de 2 anos 18 I ---

52 Tempo de prática da atividade física CJ Menos de 1 ano [] Menos de 2 anos EJAcima de 2 anos 70% 15% Verifica-se que 70% das entrevistadas pratica atividades físicas a mais de 2 anos, o que se configura como um hábito extremamente saudável, caracterizando uma preocupação com a forma física do jovem contemporâneo. GRÁFICO 6 - Realização de exercícios pélvicos Realiza exercícios específicos da pelve N de entre vistadas Sim 5 Não 23 Não respondeu 3 Realiza exercicios especificos da pelve 1:3 Sim 11 Não [J Não respondeu Apesar da grande procura por atividades físicas, constatou-se que 74% das

53 44 entrevistadas não praticam exercícios específicos para a pelve, muitas vezes por falta de uma maior divulgação dos benefícios proporcionados pelos mesmos. GRÁFICO 7 - Ocupação Trabalha? N de entrevistadas Sim 23 Não 8 26% Trabalha? l_sim IINao I É interessante observar que, mesmo com um cotidiano bastante conturbado, dividindo-se entre estudo e trabalho, a grande maioria consegue conciliar ambas as atividades. GRAFICO 8 - Avaliação Postural Avallaçâ(J(;lôbãl Neide Avaliadas Anteroversão 20 Retroversão 7 Normal 4

54 45 Avaliação Postural 13%. Anteroversão [J Retroversão. Normal Durante avaliação postural realizada, em praticantes de atividades físicas e sedentárias, constatou-se que a pelve em anteroversão obteve o maior índice. GRAFICO 9 - Avaliação Postural em Praticantes de Atividades Físicas Avaliação em praticaf'ltesde N de Avaliadas ativ.idadesfísiças Anteroversão 16 Retroversão 6 Normal 4 23 % Avaliação Postural em Praticantes de Atividades Físicas 15% 11 Anterowrsão. Retrowrsão. Normal

55 46 Durante a avaliação postural nas praticantes de atividades físicas, a prevalência de anteroversão ocorre como conseqüência da não execução de exercícios específicos para a pelve. Em contrapartida as que obtiveram um resultado biomecânico normal, minoria, realizam exercícios específicos. GRAFICO 10 - Avaliação Postural em Sedentárias Avaliação ell1 Sedentárias N dê Avaliadas Anteroversão 4 Retroversão 1 Avaliação Postural em Sedentárias 11 Anterowrsão. Retrowrsão Observou-se que na avaliação postural realizada, houve maior prevalência de anteroversão da pelve.

56 CONCLUSÃO A postura é o arranjo que os segmentos do corpo mantêm entre si em determinada posição, de forma a proporcionar conforto, harmonia e sustentação ao corpo. o movimento da báscula atua como uma alavanca de equilíbrio para o corpo. Desta forma a ação integrada das cadeias musculares são responsáveis pela manutenção e alinhamento postura!. Conforme os dados colhidos observa-se que, entre as praticantes de atividade física e sedentárias não há diferenças significativas em relação a avaliação postural da pelve pois, encontrou-se um número maior de anteroversão em ambas as categorias. A população não busca exercícios específicos para a pelve, que de alguma forma é sobrecarregada pelo peso corporal, resultando em problemas posturais. Torna-se importante uma divulgação mais intensa, através dos meios de comunicação - jornal, revista, rádio e TV, em salas de aula, academias, empresas, etc. Conscientizar a população feminina, sobre os benefícios que os exercícios pélvicos resultam, corrigindo a postura, prevenindo o prolapso uterino e a incontinência urinária, fortalecendo a musculatura perínea, melhorando o desempenho sexual, entre outros. Certamente contribuirão para uma melhor qualidade de vida

57 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BASTOS, A.C. Ginecologia. 10. ed. São Paulo: Atheneu, BEREK, J.S. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, CASTRO, S. V de. Anatomia fundamental. 2. ed. Recife: McGraw HiII, DÂNGELO, J.G.; FATTINI, C.A. Anatomia básica dos sistemas orgânicos. São Paulo: Atheneu, DE LANCEV, J.O.L. Anatomy of the female pelvis. In THOMPSON, J.D.; ROCK, J.A. (Eds.) Telinde's operative gynecology. 7. ed. Philadelphia: Li ppincott, 1992a. 6. DELANCEV, J.O.L. Anatomic aspects of vaginal eversion afier hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol. v.166, GARDNER, E. (MD); GRAV, D.J. (Ms PhD); KAHILL V, R.O. (Msc, MD). Anatomia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, GOSLlNG, J.A.; DIXON, J.S.; CRITCHLEV, H.O.D. et ai. A comparative study of the human externa I sphincter and periuretral levador ani muscles. Br. J. Urol. v.53, HAINAUT, K. Introdución a Ia biomecanica. Barcelona: Jims, HALL, S.J. Biomecânica básica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, HUNGRIA FILHO, J.S. Revista Brasileira de Ortopedia. v. 21. n04. São Paulo, jullago/ JAVSOM, M. Guia da saúde familiar - dor nas costas. São Paulo: Dorling Kindersley, 2001.

58 49 13.JEFFCOATE, S.M. Princípios de ginecologia. 4. ed. São Paulo: Manole, KAPANDJI, J.A. Fisiologia articular, tronco, coluna vertebral. v.3. São Paulo: Manole, KENDALL, F.P.; MCCREARY, E.K. Músculos - provas e funções. São Paulo: Manole, LUT JEN-DRECOLL, E.; ROHEN, J.W. Atlas de anatomia. São Paulo: Manole, NORTON, P.A. Pelvic floor disorders: the role of fascia anal ligaments. Clin. Obstet. Gynecol. v.36, POLDEN, M.; MANKLE, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Santos, PUTZ, R; PABST, R Sobotta - atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, SETTINERI, L.I.C. Biomecãnica: noções gerais. Rio de Janeiro/São Paulo: Atheneu, SPAL TEHOLZ, W. Atlas de anatomia humana. 2. ed. Rio de Janeiro: Labor, STROHBEHN, K.; DE LANCEY, J.O.L. The anatomy of stress incontinence. Opero Tech. Gynecol. Surg. v.2, TANAKA, C.; FARAH, E.(Ft). Anatomia funcional das cadeias musculares. São Paulo: ícone, THOMPSON, C.W.; FLOYD, RI. Manual de cinesiologia estrutural. 12. ed. São Paulo: Manole, Z0RZETTO, N.L.; ALOISE, B.V. Atlas de anatomia humana. São Paulo: Ibep, 1974.

59 ANEXOS

60 51 ANEXO I - OSSOS DA COLUNA."

61 52 ANEXO 11 - MÚSCULO DO ABDOME FRONTAL - - -

62

63 53 ANEXO 11I - MÚSCULO DO GLÚTEO " Ir '1

64 Anexo IV - MÚSCULOS DA COLUNA 54

65 55 ANEXOS V - LIGAMENTOS E ARTICULAÇÕES DO QUADRIL '\

66 56 ANEXO VI - LIGAMENTOS E ARTICULAÇOES DO SACRO ><d...;( }>. h. 114' I-tg.IIH.1 ill.,)1 '" '"!.li 1, Il T. U '1\ I ti

67 57 ANEXO VII - DIAFRAGMA DA MULHER Illn ~:m:: "

68 58 ANEXO VIII - VASOS E NERVOS DO PERíNEO H tji

69 - ANEXO IX - DRENAGEM LINFÁTICA I I J + f! ~, I t

70 60 ANEXO X - DIAFRAGMA UROGENITAL E ÓRGÃOS FEMININOS li " ;11 ti "11 '" ';''''' ''. Ir i i h.,.'

71 ANEXO XI - NERVOS DO QUADRIL E MEMBROS INFERIORES 61

72 62 ANEXO XII - MÚSCULOS DA COXA I VISTA POSTERIOR

73 63 ANEXO XIII - MÚSCULOS DO PERíNEO " I

74 64 ANEXOS XIV - ANTEROVERSÃO ArHt'H..rsan d I p\.. h t