Cuiabá. Disco vertebral artificial para tratamento da doença discal degenerativa

Transcrição

1 Disco vertebral artificial para tratamento da doença discal degenerativa

2 I Elaboração Final: 22/07/2008 Cuiabá II Autores: Valfredo da Mota Menezes III Previsão de Revisão: / / IV Tema: Disco artificial lombar e cervical para o tratamento da doença discal degenerativa V Especialidade Envolvida: Ortopedia, neurocirurgia VI Questão Clínica: Em pacientes com doença degenerativa do disco intervertebral com ou sem herniação discal, o uso de disco artificial(prótese discal), quando comparado com a artrodese por fusão vertebral, melhora a sintomatologia dolorosa, melhora a qualidade de vida e a satisfação dos pacientes, diminui a incidência de degeneração discal adjacente à prótese, diminui a incidência de complicações? VII Enfoque: Terapêutica VIII Introdução: A doença degenerativa do disco vertebral progride com a idade do paciente e é descrita como a deteriorização de um ou mais discos intervertebrais causando incapacidade, dor lombar e nas pernas ou cervical e braços, na dependência da região do disco doente. Embora não tenhamos dados oficiais sobre sua prevalência no Brasil, mundialmente apresenta uma prevalência crescente com a idade, variando de 40% aos 40 anos a 80% aos oitenta anos. O tratamento é clínico, na maioria dos casos, e inclui o uso de analgésicos, relaxantes musculares, acupuntura, exercício físico, e, principalmente, mudança comportamental. 1 Tratamentos com algum grau de invasividade também são usados, entre esses, injeção local de anestésicos ou glicocorticóides, discectomia percutânea a laser e terapia eletro termal. Algumas vezes essas abordagens terapêuticas não resolverão o problema dos paciente e, nesses casos, estaria indicada a cirurgia com o objetivo de remover o disco degenerado e realinhar a coluna, com conseqüente alivio da compressão neural existente e da dor. A cirurgia considerada padrão é a artrodese por fusão e consiste na fusão de dois ou mais corpos vertebrais. Várias técnicas são

3 atualmente praticadas porém os ensaios comparando as diferentes técnicas são, na maioria, inconsistentes não permitindo conclusões definitivas. 2 Uma Revisão Sistemática comparando essa cirurgia com o tratamento conservador, concluiu que, embora os ensaios incluídos sejam metodologicamente limitados, a cirurgia parece ser mais efetiva que tratamentos conservadores pouco elaborados porém, provavelmente não seja mais efetivo que o tratamento conservador que inclua intensa reabilitação com terapia comportamental cognitiva 1 Uma nova alternativa cirúrgica é a colocação de um disco artificial em substituição ao disco doente. O objetivo do disco artificial é o mesmo da fusão, porem teria a vantagem teórica de, ao manter a mobilidade, prevenir o surgimento de doença degenerativa nos discos adjacentes tal como ocorre na fusão. Outra vantagem seria a não necessidade de uso de enxertos ósseos diminuindo, em conseqüência, os problemas associados. Potenciais efeitos adversos inclui lesões causadas pelo acesso cirúrgico dentre essas, infecção, lesões vasculares e/ou neurológicas causando hemorragia, dor, fraqueza nas pernas, disfunção sexual, etc. ou causadas pelo próprio disco, tais como deslocamento, perda ou expulsão podendo, também, levar a lesões neurológicas ou vasculares, além de granulomas causados pela fragmentação da camada de polietileno ou do metal do disco causando efeitos deletérios nos tecidos vizinhos 3 Vários tipos de discos já foram aprovados pelos órgãos reguladores nos EUA e na Europa. No Brasil encontramos os seguintes registros na Anvisa: 1.Dabsons Importação Exportação: Kit instrumental para implante de disco artificial para coluna vertebral(registro ) e Disco artificial para coluna vertebral (registro ); 2. GM dos Reis Junior: Sistema Flexdisc lombar-disco artificial intervertebral lombar(registro ) e Kit de instrumental de osteoplastia de disco artificial (registro ). IX Metodologia: Fonte de dados: Medline via PubMed, Biblioteca Cochrane, Cochrane Controlled Trials Register (Issue 2, 2008) Palavras-chaves: Degenerative disc disease, lombar disc replacement, cervical disc replacement, artificial disc, intervertebral disc, intervertebral prothesis, prosthetic disc, vertebral fusion, spinal fusion, arthrodesis.

4 Desenhos dos estudos buscados: Revisão sistemática, com ou sem metanálise, de ensaios clínicos randomizados e ensaios clínicos randomizados comparando os dois procedimentos cirúrgicos (artroplastia com disco artificial e a artrodese com fusão vertebral). Período pesquisado: Pelo fato de já ter sido realizada uma Revisão Cochrane 2 com com última atualização em 2005, buscaremos estudos publicados no período de 2005 a População incluída e excluída: Paciente adulto com doença degenerativa do disco intervertebral lombar ou cervical, com ou sem herniação discal, apresentando dor lombar ou cervical, com ou sem radiculopatia, conforme definições apresentadas pelos autores dos ensaios. Resultados da busca bibliográfica: Foram encontradas quatro Revisão Sistemática, sendo uma com metanálise e 14 ensaios não incluídos nas revisões. X Principais estudos encontrados: 1) JNA Gibson, G Waddell. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. 2) JNA Gibson, G Waddell. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. 3) Brian J. C. Freeman, James Davenport. Total disc replacement in the lumbar spine:a systematic review of the literature. Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 3):S439 S447 4) Artificial Discs for Lumbar and Cervical Degenerative Disc Disease Update Health Technology Policy Assessment Medical Advisory Secretariat, Ontario Ministry of Health and Long-Term Care for the Ontario Health Technology Advisory Committee ) Moreno P, Boulot J. Comparative study of short-term results between total artificial disc prothesis and anterior lumbar interbody fusion.rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.2008;94(3): (absctract)

5 6) Mummaneni PV, Burkus JK, Haid RW, Traynelis VC, Zdeblick TA. Clinical and radiographic analysis of cervical disc arthroplasty compared with allograft fusion:a randomized controlled clinical trial. J Neurosurg Spine 2007;6(3): (absctract) 7) Coric D, Finger F, Boltes P. Prospective randomized controlled study of the Bryan Cervical Disc: early clinical results from a single investigational site.journal of neurosurgery.spine.2006;4(1):31-5 8) Sasso RC, Smucker JD, Hacker RJ, Heller JG. Artificial disc versus fusion:a prospective, randomized study with 2-year follow-up on 99 patients.spine 2007;32(26): ) Sasso RC, Foulk DM, Hahn M. Prospective, randomized trial of metal-onmetal artificial lumbar disc replacement: initial results for treatment of discigenic pain. Spine 2008;33(2): ) Le Huec JC, Mathews H, Basso Y, Aunoble S, Hoste D, Bley B, Friesem T. Clinical results of Maverick Lumbar Total Disc Replacement: two-year prospecive follow-up. Orthop Clin N Am.2005;36: ) Tepper G, Wolf SB, Feldman l,secter M. Artificial lumbar disc replacment vs. Circunferencial fusion for the treatment of discogenic pain: a prospective randoized study. EuroSpine th Annual meeting of the European spine society, Octuber 2006, Istanbul, Turkey-Abstract 12) Nabhan A, Ahlhelm F, Shariat K, Tobias P, Oliver S, Steudel Wolf-Ingo, Pape D. The prodisc-c Prothesis: Clinical and Radiological experience 1 year after surgery. Spine 2007;32(18): ) Tortolani PJ, Cunningham BW, Eng M, McAfee PC, Holsapple GA, Adams KA. Prevalence of heterotopic ossification following total disc replacement. A prospective, randomized study of two hundred and seventy-six patients. The Journal of bone and joint surgery.2007;89(1): ) Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD, Hochschuler SH, Geisler FH, Holt RT, Garcia R, Regan JJ, Ohnmeiss DD. A prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device

6 exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARITE artificial disc versus lumbar fusion: part I: evaluation of clinical outcomes. Spine 2005;30(14): ) McAfee PC, Cunningham B, Holsapple G, Adams K, Blumenthal S, Guyer RD, Dmietriev A, Maxwell JH, Regan JJ, Isaza J. A prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of lumbar total disc replacement with the CHARITE artificial disc versus lumbar fusion: part II: evaluation of radiographic outcomes and correlation of surgical technique accuracy with clinical outcomes.spine.2005;30(14): ) McAfee PC, Geisler FH, Saiedy SS, Moore SV, Regan JJ, Guyer RD, Blumenthal SL, Fedder IL, Tortolani PJ, Cunningham B. Revisability of the CHARITE artificial disc replacement: analysis of 688 patients enrolled in the U.S. IDE study of the CHARITE Artificial Disc.Spine 2006;31(11): ) Zigler J, Delamarter R, Spivak JM, Linovitz RJ, Danielson GO, Haider TT, Cammisa F, Zuchermann J, Balderston R, Kitchel S, Foley K, Watkins R, Bradford D, Yue J, Yuan H, Herkowitz H, Geiger D, Bendo J, Peppers T, Sachs B, Girardi F, Kropf M, Goldstein J.Results of the prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement versus circumferential fusion for the treatment of 1-level degenerative disc disease.spine 2007;32(11): ) Delamarter R, Bae HW, Pradhan BB. Clinical results of ProDisc-II lumbar total disc replacement: Report from the United Sates Clinical Trial. Orthop Clin N Am. 2005;36:301-13

7 XI- Estudos incluídos: Cuiabá XI.1 Revisões Sistemáticas: Disco artificial lombar/cervical XI.1.1.JNA Gibson, G Waddell. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Objetivo: Avaliar as evidencias científicas relativas ao tratamento cirúrgico da espondilose lombar degenerativa. Método: Estratégia de busca- Central, Medline, PubMed, Spine e ISSLS abstracts até 31 de março de 2005 Critério de seleção: Ensaios clínicos randomizados ou quasi-randomizados sobre cirurgia para espondilose lombar em pacientes com idade superior a 18 anos. Resultados: Dentre os 31 trabalhos recuperados sobre as diversas tipos de cirurgias, os autores incluem, em um item denominado cirurgia para dor lombar sem complicações neurológicas, três ensaios clínicos que avaliam o uso de disco artificial. Um desses (McAfee 2003) 4 apresentava os dados iniciais de um ensaio, que ainda estava em curso, avaliando o uso do disco SB Charite(n=41), comparando-o com a fusão anterior(n=19), para doença discal degenerativa de L4-L5 ou L5-S1. O resultado foi o de que não havia diferença entre as duas técnicas quanto as análises de: índice de incapacidade de Oswestry; falha do disco ou escore de dor da Escala Análoga Visual depois de dois anos de seguimento. Outras duas publicações (Zigler 2003 e Delamarter 2003) 5,6, relativas a um outro ensaio que também ainda estava em curso, relatam os resultados iniciais (seis meses) do ensaio com o disco (ProDisc), comparando-o com a fusão circunferencial em pacientes com doença discal degenerativa lombar entre L3 e S1. Os resultados relativos aos desfechos dor, incapacidades e satisfação pessoal, são os mesmos quando comparados no seguimento de seis meses. Conclusão: Os autores finalizam dizendo que os dados não permitem uma firme conclusão.

8 Comentários: Trata-se de uma Revisão Cochrane cujo objetivo foi o de analisar qualquer tipo de cirurgia para espondilose lombar degenerativa. Sua ultima atualização foi feita em agosto de 2005 não incluindo os dados finais dos ensaios citados. Como essa revisão já faz uma análise prévia dos ensaios clínicos anteriores à 2005, decidimos que nossa busca passaria a incluir apenas trabalhos posteriores a ela. XI.1.2.Artificial Discs for Lumbar and Cervical Degenerative Disc Disease Update Health Technology Policy Assessment Medical Advisory Secretariat, Ontario Ministry of Health and Long-Term Care for the Ontario Health Technology Advisory Committee 2006 Objetivo: Avaliar, na literatura médica publicada entre 2003 e setembro de 2005, as evidências de efetividade e segurança dos discos artificiais, lombar e cervical, em pacientes com doença discal degenerativa, quando comparados com a fusão vertebral. Buscava saber também quais as complicações do uso do disco e se o seu uso reduzia a incidência do processo degenerativo adjacente quando comparado com a fusão. Método: Estratégia de busca: As buscas foram realizadas nas bases: Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) e the International Health Technology Assessment Agency database, alem de busca manual de referencias. As buscas limitaram-se à língua inglesa publicada no período de 2003 a setembro de 2005 Critério de inclusão: 1.estudos com, no mínimo, 10 pacientes; 2.estudos avaliando, no mínimo, um dos 5 discos licenciados no Canadá (Charité, ProDisc-L, Maverick, Active e Bryan); 3.estudos que incluíssem, pelo menos, dor e incapacidade como desfechos; 4.estudos com, no mínimo, um ano de seguimento Desfechos analisados:1.funcionalidade física/incapacidade; 2.alívio da dor; 3.qualidade de vida; 4. satisfação dos pacientes;5.retorno ao trabalho; 6.tempo cirúrgico; 7.perda de sangue na cirurgia; 8.duração da hospitalização; 9.índice radiológico de processo degenerativo adjacente; 10.complicações (re-operação, falha ou retirada do disco, complicações neurológicas e morte) Elegibilidade, extração de dados e avaliação dos estudos foi feita por apenas um revisor.

9 Resultados: Foi incluída uma Revisão Sistemática Cochrane, um ensaio clinico randomizado, 10 séries de casos, oito avaliações de tecnologia em saúde e dados de um outro ensaio clinico que ainda não haviam sido publicado. 1.Das oito avaliações de tecnologia, seis concluem que as evidências existentes são insuficientes para a recomendação do uso da prótese lombar ou cervical. As outra duas, uma sobre prótese lombar e outra sobre prótese cervical, ambas divulgadas pelo National Institute for Clinical Excellence (NICE), concluem pela segurança e efetividade do uso das próteses, recomendando porém que, devido a falta de dados sobre seguimento de longo prazo nos ensaios clínicos, que todos os casos devam continuar sendo acompanhados e que todos os desfechos continuem sendo monitorados. 2.Devido a pequena quantidade de dados, a revisão sistemática Cochrane não apresentou uma conclusão definitiva sobre o uso das próteses. 3.Os dois ensaios incluídos são referentes a prótese lombar: a)o trabalho de Blumenthal et al apresenta o resultado do Ensaio Clínico do FDA comparando segurança e efetividade da cirurgia de reposição do disco artificial Charité com a fusão anterior, no tratamento da doença discal degenerativa de apenas um nível(l4/s1), não responsiva ao tratamento convencional. Trata-se de um ensaio clínico de não inferioridade, com um esquema de randomização de 2:1. b) ProDisc 2006: os autores tiveram acesso apenas ao abstract do trabalho; avaliam que pelo fato de ser também um ensaio clínico do FDA, a qualidade metodológica seria, provavelmente, semelhante ao trabalho de Blumenthal Com base nos dados e nas definições dos desfechos dos dois ensaios, os autores elaboram uma metanálise a qual demostra que não há diferença entre o uso da prótese e da fusão em relação aos desfechos clínicos(sucesso clínico), escore de Oswestry, escore da escala visual de dor, SF-36, complicações neurológicas, falha do disco (re-operação, remoção ou revisão) ou total de empregos dos participantes ao fim de dois anos. Há diferença em favor do disco nos desfechos satisfação e tempo de hospitalização. Os autores realizam também uma análise Bayesiana com o objetivo de, entre outros, avaliar a possibilidade de o disco ser superior a fusão quanto a sucesso clínico. Os resultados indicaram que a probabilidade do disco ser superior a fusão em relação ao sucesso clínico em futuros ensaios clínicos é de 73%. Conclusão: Disco Artificial Lombar: 1.Em relação à efetividade e complicações, as evidências existentes são de grau moderado. 2.A efetividade do uso do disco artificial não

10 é inferior à da fusão no tratamento da doença discal degenerativa; as taxas de falhas do disco e das complicações neurológicas não diferem entre os dois procedimentos. 3.Para a constatação de processo degenerativo adjacentes o grau de evidências é muito baixo. 4.A taxa de grandes complicações associadas ao uso do disco está estimada ser entre 0% a 13% por disco implantado. Disco artificial cervical: 1.Devido a pouca quantidade dos dados sobre disco cervical, a sua efetividade em relação à fusão não pode ser determinada nesse momento. 2. A taxa de grandes complicações varia de 0% a 8,1 por disco implantado. Comentários: Trabalho que atualiza dados de uma revisão prévia realizada em Inclui dados de outras revisões e de avaliações tecnológicas além de séries de casos e coortes. Suas principais conclusões são porém baseadas nos resultados de dois ensaios clínicos relativos a discos lombares (Charité e ProDisc). Desses ensaios os autores só tiveram acesso completo aos dados do ensaio Charité 7. Pelo fato das grandes diferenças entre os dois ensaios clínicos (discos diferentes, técnicas de fusão diferentes assim como diferentes desfechos), a metanálise utilizando os dados desses ensaios apresenta grande heterogeneidade. Os dados sobre discos vertebrais cervicais foram todos com base em séries de casos e não apresentam conclusões relativas aos mesmos por falta de evidências na literatura. XI.1.3.Brian J. C. Freeman, James Davenport. Total disc replacement in the lumbar spine:a systematic review of the literature. Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 3):S439 S447 Objetivo: analisar as evidências existentes sobre o uso do disco artificial lombar para tratamento da doença degenerativa discal Método: Estratégia de busca: Buscas realizadas na Cochrane library (2006); Medline e Embase (1996 a abril de 2006); Cinahl (1982 a abril de 2006) e Pubmed até abril de 2006 Resultados: Foram encontrados dois Ensaios Clínicos Randomizados; duas Revisões sistemáticas ; sete estudos prospetivos coortes, 11 retrospectivos coortes além de oito Séries de casos/relatos e opinião de especialistas. Conclusões: Da análise dos diversos trabalhos encontrados, os autores concluem que:

11 até o presente, nenhum estudo mostrou que o uso do disco artificial seja superior à fusão vertebral em termos de resultados clínicos. O benefício de longo prazo na prevenção de degenerescência do seguimento adjacente ao disco ainda tem que ser provado. Complicações devidas a reposição total do disco provavelmente será ainda desconhecida por muitos anos. Procedimentos de revisão serão indubitavelmente difícil e com risco aumentado de lesão vascular. Ensaios clínicos prospectivos bem desenhados serão necessários antes da aprovação e da disseminação do uso dessa tecnologia Comentários: Dos ensaios encontrados, os autores dessa revisão avaliaram o trabalho de Blumenthal e, dos trabalhos sobre o Prodisc, apenas as divulgações iniciais (Zigler 2003) 5,não analisando o resultado final. XI.2. Ensaios clínicos XI.2.1 DISCO ARTIFICIAL LOMBAR: Lombar/ CHARITÉ : 1.Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD, Hochschuler SH, Geisler FH, Holt RT, Garcia R, Regan JJ, Ohnmeiss DD. A prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARITE artificial disc versus lumbar fusion: part I: evaluation of clinical outcomes. Spine 2005;30(14): Objetivo: Avaliar a efetividade e a segurança da substituição total do disco intervertebral lombar pelo disco artificial Charité, quando comparado com a fusão intervertebral lombar anterior (ALIF), no tratamento da doença degenerativa do disco de nível único entre L4 e S1, não responsiva a tratamento conservador. Método: Ensaio clínico randomizado multicêntrico (14 locais nos EUA). Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: Idade entre 18 e 60 anos; doença degenerativa de único nível entre L4 e L5 ou L5 e S1 confirmada por discografia; escore de Oswewtry 30; escore VAS 40; não responsivo ao tratamento conservador por seis meses; com dor lombar e/ou com dor na perna sem compressão neurológica; podendo suportar uma cirurgia de abordagem anterior. Seriam excluídos os pacientes que apresentassem doença degenerativa sintomática em vários níveis; fusão prévia; fratura pregressa ou

12 atual nos níveis L4, L5 ou S1; núcleo pulposo não herniado; espondilose; espondilolistese > 3mm; escoliose > 11 ; estenose ou tumor espinhal; osteoporose, osteopenia; infecção, artrose da faceta, obesidade mórbidas, arachnoiditis, gravidez. A randomização foi realizada usando um software que gerou uma taxa de 2:1(disco:fusão). Não houve mascaramento, tanto pesquisadores como pacientes eram não cegos. O tamanho da amostra foi calculada usando uma metodologia de não inferioridade e com a hipótese de que 70% dos paciente em ambos os grupos teriam melhora em relação a situação anterior às cirurgias e de que a diferença entre os grupos seria de 15% e sem significância estatística O principal desfecho (sucesso clínico) foi um escore composto de sucessos em quatro critérios:1.melhora no índice de incapacidade de Oswestry 25%, aos 24 meses em relação ao pré operatório; 2.sem falha do dispositivo; 3.sem complicações maiores e 4.sem deterioração neurológica comparado com o pré operatório. A análise era binária (sim/não) e os quatro critérios tinham que ser alcançados para ser considerado sucesso. Os desfechos secundários incluía as análises das mudanças no índice de dor da Escala visual (VAS), mudança no índice de Oswestry, SF-36, situação neurológica e satisfação dos pacientes. O FDA solicitou aos responsáveis pelo estudo que os cálculos também fossem feitos utilizando outros índices 10 Resultados: Foram incluídos 205 pacientes no grupo do disco e 99 no controle. Em relação à cirurgia, não houve diferença entre os grupos quanto a tempo cirúrgico, perda de sangue ou nível do implante. O tempo de hospitalização foi inferior no grupo do disco (3,7 dias vs. 4,2), p=0,0039. Em relação ao Índice de incapacidade de Oswestry ocorreu redução de 48,5% no grupo do disco e de 42,4% no controle; ocorreu redução da escala de dor (VAS) de 40,6 no grupo do diasco e de 34,1 no controle, todos sem significância estatística. Aos 24 meses, quando perguntados se aceitariam realizar a mesma cirurgia novamente, 69,9% do grupo do disco disseram que sim contra apenas 50% do grupo controle(p=0,0062). Sucesso clínico (ITT) foi obtido por 57,1% no grupo do disco e em 46,5% no controle (p< 0,0001). Sucesso clínico dos que completaram o estudo foi 63,6% (117/184) no grupo do disco e de 56,8% (46/81) no grupo controle.(p= 0,0004). Porém, aos 24 meses, 64% dos participante do grupo do disco e 80,4% do grupo da fusão continuavam a fazer uso de narcóticos. A taxa de complicações entre os grupos foi semelhante e sem significância estatística.

13 Conclusão: Os autores concluem que as comparações fortalecem a hipótese de que a substituição total do disco lombar por um disco artificial Charité é, no mínimo, tão boa quanto a fusão Comentários:Estudo de investigação para dispensa do disco pelo FDA. Realizado com o suporte do fabricante e inspecionado pela FDA. Incluiu os mesmos pacientes de Guyer , McAfee Esse estudo já tenha sido avaliado nas revisões encontradas, porém, devido à sua importância e por ser o principal trabalho sobre o disco Charité, decidimos também analisa-lo. Trata-se de um ensaio comparativo de não inferioridade, isto é, procura demonstrar que o produto experimental não é pior que o controle. O cálculo estatístico nesse tipo de ensaio teria avantagem de, ao reduzir a necessidade de grandes amostras, diminuir o número de indivíduos submetidos a um tratamento experimental. Porém, em relação aos ensaios de não inferioridade (diferentemente daqueles de superioridade), as análises por ITT podem aumentar a possibilidade dos resultados serem alcançados 9. Trata-se, além disso, de um ensaio em que todos os envolvidos (pacientes, cirurgiões, examinadores e, estatísticos), eram não cegos. Todos os resultados e relações foram relatados em proporções porém, sem os respectivos Intervalo de confiança. Os autores relatam que, embora exista uma diferença entre os grupos quanto ao peso dos paciente, essa diferença desaparece quando se analisa índice de massa corpórea. Entretanto as análise da FDA 10 mostram que os paciente do grupo do disco eram de menor peso que os do grupo controle (p=0.01); mostram que, além do peso, havia diferenças de base também em relação a idade dos pacientes (maior ou igual a 45 anos), isto é, o grupo do disco tinha maior número de pacientes com idade inferior a 45 anos que o grupo controle(77% vs. 67%). Mesmo em relação ao índice de massa corpórea, o FDA demonstrou que havia diferença significante entre os grupos (p= 0,01). Esses resultados discrepantes, muito provavelmente, ocorreram devido ao fato de os pesquisadores não serem cegos (performance bias). Os autores definiram que no desfecho principal (sucesso clínico) estaria incluído um índice de melhora 25% no índice de Oswestry, entretanto o FDA exigiu que os cálculos fossem realizados utilizando também uma melhora de no máximo 15% no índice de Oswestry e, nesse caso, a diferença entre os grupos deixa de existir (58% vs. 54%). Os autores calcularam a amostra considerando sucesso se a taxa de sucesso entre os grupos fosse não inferior a 15%. O FDA exigiu que a análise fosse também realizada com uma margem de 10%. Dos dez itens incluídos em sucesso clínico, seis deles eram desfechos radiológicos relativos

14 a mobilidade. Considerando, porém que no grupo controle o principal fator de sucesso é exatamente a impossibilidade de mobilidade (fusão), essa comparação não pode ser feita e toda análise sobre mobilidade só poderá ser relatada em um grupo e sem qualquer tipo de comparação. Esse estudo foi também criticado pelo fato de os autores terem feito a comparação do disco com uma técnica de fusão intervertebral (Fusão lombar intervertebral anterior- ALIF) praticamente já em desuso pelo fato de causar muitas falhas 11 É também preocupante fato de que 36% dos pacientes do grupo do disco e em 43% no grupo da fusão não obtiveram sucesso clínico (segundo os cálculos do FDA foram 43% e 46% respectivamente) e que 64% dos participante do grupo do disco e 80,4% do grupo da fusão continuavam a fazer uso de narcóticos aos 24meses O mesmo grupo de autores divulgou outros dados desse mesmo estudo sobre resultados radiológicos. 12. Relatam que o disco restaurou e manteve a mobilidade da coluna no concernente a flexão/extensão nos 24 meses posteriores à cirurgia. O grupo do disco apresentou melhora na restauração da altura do disco assim como menor taxa de diminuição da altura quando comparados com os resultados do grupo da fusão. Comentários: Os dados relativos a exames radiológicos assim como incidência de degeneração adjacente ao disco não foram colocados previamente como desfechos. Esses dados dos exames radiológicos foram também analisados pelo FDA: Medições radiológicas da altura dos discos mostrou uma baixa taxa de perda de altura em ambos os grupos de tratamentos. A mobilidade (vertebral range of motion-rom) foi melhor observada no grupo do disco, porém quando se comparou mobilidade (ROM) com sucesso total para todos os pacientes disponíveis do grupo do disco aos 24 meses, esses dados não mostraram, estatisticamente, nenhuma associação entre sucesso e taxa de mobilidade. O mesmo comentário anterior cabe também aqui: é impossível comparar taxa de mobilidade vertebral entre cirurgia quando, em uma delas, o principal efeito é exatamente o de acabar com a mobilidade. O FDA recomendou e os autores e financiadores concordaram em realizar um estudo de pós aprovação com o objetivo de obter mais dados sobre segurança e efetividade do disco, com um seguimento de cinco anos de todos os pacientes randomizados. O estudo de pós aprovação irá utilizar os mesmos desfechos desse trabalho e irá avaliar também a degeneração do segmento adjacente assim como a correlação entre o grau de mobilidade e os dados do Índice de Oswesry e VAS. 10 Os autores e financiadores devem divulgar anualmente e durante cinco anos, dados sobre o desfecho principal (Sucesso clínico) e sobre os desfechos

15 secundários. Cuiabá McAfee et al divulgaram novamente em 2006 outros resultados do mesmo estudo porém com um acréscimo de pacientes não randomizados no grupo do disco. 13 Com o aval do FDA, continuaram a incluir pacientes no grupo do disco e chegaram a um total de 589 pacientes que receberam o disco mantendo porém os mesmos 99 do grupo da fusão. Do total dos pacientes do disco, além daqueles pacientes que tinham sido incluídos no inicio do estudo para treinamento cirúrgico (n=71), foram incluídos mais 313, todos sem randomização. O objetivo foi o de avaliar a necessidade de ré operação e/ou revisão dos procedimentos. Os casos que necessitaram nova cirurgia ficaram incluídos nas seguintes situações: 1. subluxação, migração ou remoção do implante; 2.ré operação sem remoção da prótese. Os resultados da análise que envolveu 589 discos e 99 fusões, mostrou os seguintes dados: Ré-operação- Discos: 52/589 (8,8%); Fusão:10/99 (10,1%). Do total de discos ré-operados, 24 discos foram removidos. Dos discos removidos (n=24), sete foram substituídos por outro disco; sete foram transformados em fusão anterior; oito foram transformados em fusão circunferencial e em dois houve falha da remoção com transformação em fusão posterior. Em relação à fusão houve remoção de apenas uma. Dos discos não removidos (28/52) foi necessária fixação suplementar em um, fusão instrumental posterior em 13, descompressão posterior mais fusão instrumental em seis e posterior descompressão em oito. Em relação ao grupo da fusão ocorreu fusão instrumental posterior em quatro, descompressão posterior mais fusão instrumental em cinco. As lesões vasculares nos pacientes ré-operados foi bem maior que aquelas relatadas na primeira operação. Enquanto na primeira cirurgia essa incidência foi de apenas 3,6% na soma dos dois grupos, nos pacientes ré-operados essa incidência foi de 16,7% apenas no grupo do disco. Os autores concluem que o uso do disco artificial Charité não impede qualquer futuro procedimento no mesmo local. Próximo de um terço podendo ser reversível para uma nova prótese e cerca de dois terços podendo ser convertidos em fusão anterior e/ou posterior artrodeses. Comentários: Esse trabalho, embora não incluindo os desfechos principais originariamente idealizados, já faz parte dos estudos recomendados pelo FDA de pósaprovação. Embora os autores continuem ainda a observar e seguir os pacientes dos dois grupos, esse trabalho já é mais uma série de casos sobre os antigos e os novos pacientes que foram alocados e/ou selecionados para o disco. Chama a atenção o grande

16 índice de lesões vasculares(16,7%) ocorridas nas ré-intervenções no grupo do disco Lombar/ Charité 2. Moreno P, Boulot J. Comparative study of short-term results between total artificial disc prothesis and anterior lumbar interbody fusion.rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.2008;94(3): (absctract) Objetivo: Avaliar os resultados clínicos do uso de uma prótese discal lombar no tratamento da dor lombar crônica resultante de uma degeneração discal nos níveis L4-L5 e L5-S1 comparando-a com o uso da fusão vertebral anterior. Método: Estudo clínico randomizado. Os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião e eram randomizados ou para receberem uma prótese discal (Charité) ou uma fusão anterior. Dados sobre o índice de Oswestry e da Escala analógica visual foram coletados antes da cirurgia, aos seis e no ultimo follow-up. As análises qualitativas foram baseadas nas taxas de resultados excelentes (60% de ganho na escala visual e 50% de ganho na escala de Oswestry), taxa de retorno ao trabalho aos três meses e índice de satisfação. Resultados: A idade média dos pacientes foi de 39 anos no grupo do disco e de 44 no grupo da fusão. As análises qualitativas mostraram uma melhora na escala visual em ambos os grupos e sem significância estatística (75% no disco e 67% na fusão). O escore de Oswestry mostrou uma melhora significante no grupo do disco quando comparado com o da fusão (51% vs. 37%; p=0,125). O índice de satisfação foi semelhante nos dois grupos(87% vs. 88%) porém, a taxa de retorno ao trabalho após 3 meses foi maior no grupo do disco que no controle(61,5% vs. 42,8%) Conclusão: A prótese discal lombar oferece uma possível alternativa para a artrodese lombar no tratamento da degeneração discal severa de nível único em pacientes jovens Comentários: Infelizmente só tivemos acesso ao abstrct desse trabalho. Os resultados e as conclusões são semelhantes àquelas do trabalho de Blumenthal 2005, qual seja, a prótese discal é semelhante (ou não inferior) à fusão anterior no tratamento da doença degenerativa do disco lombar em L4-S1

17 Lombar/ ProDisc Cuiabá 1. Zigler J, Delamarter R, Spivak JM, Linovitz RJ, Danielson GO, Haider TT, Cammisa F, Zuchermann J, Balderston R, Kitchel S, Foley K, Watkins R, Bradford D, Yue J, Yuan H, Herkowitz H, Geiger D, Bendo J, Peppers T, Sachs B, Girardi F, Kropf M, Goldstein J.Results of the prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement versus circumferential fusion for the treatment of 1-level degenerative disc disease.spine 2007;32(11): Objetivo: Avaliar a segurança e a efetividade da substituição total do disco intervertebral lombar usando o disco artificial ProDisc L (Synthes Spine, West Chester), comparando-a com a fusão vertebral circunferencial no tratamento da dor discal em um único nível vertebral entre L3 e S1. Método: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico. Os pacientes foram incluídos baseados nos seguintes critérios: a)idade entre 18 e 60 anos; b)doença degenerativa discal de apenas um nível entre L3 e S1. Para o diagnóstico da doença discal era necessário apresentar os seguintes pontos: 1.dor lombar e/ou dor (radicular) na perna; 2.confirmação radiográfica por CT, MRI, discografia, mielografia, e/ou radiografias de flexão/extensão de qualquer das seguintes situações:1.instabilidade ( 3mm translação ou 5 angulação); 2.diminuição da altura do disco de mais que 2mm; 3. adelgaçamento do anulus fibroso; 4.herniação do núcleo pulposo; 5.fenômeno do vácuo. c) índice de incapacidade de Oswestry (ODI) 40; d) não responsiva ao tratamento conservador por seis meses; e) aceitar o protocolo e aderir ao seguimento. Seriam excluídos pacientes nas seguintes condições: a) mais de um nível de doença discal degenerativa; b) pacientes com pratos vertebrais envolvidos com dimensão inferior a 34,5mm nas direções medial lateral e/ou 27mm na ântero posterior; d) alergia ao titânio, polietileno, cobalto, crômio ou molibdênio; e) cirurgia de fusão prévia; f) corpo vertebral comprometido por trauma atual ou passado; g) confirmação radiográfica de doença ou degeneração de faceta; h) espondilolistese lítica da espinha; i) osteoporose; j) dor lombar ou nas pernas de etiologia desconhecida; k) doenças como: de Paget, osteomalácia ou qualquer doença metabólica óssea, espondilolistese de grau maior que um, obesidade mórbida, infecção sistêmica ou local, doenças autoimunes, aids, cancer, hepatite; além de gravidez ou intenção de se

18 engravidar nos próximos três anos. Cuiabá Inicialmente o cirurgião deveria ser treinado, em cada centro, realizando três cirurgias. O número total previsto de pacientes constituiria dos 50 tratados no treinamento dos cirurgiões e mais 236 randomizados; desses 161 no grupo do disco e 76 no controle. O estudo foi não cego. A amostra foi calculada com base em critérios de não inferioridade, e com a hipótese de que ocorreria uma diferença de sucesso não significante de 12,5% entre os grupos. O desfecho principal, considerado sucesso total, era a associação de 10 desfechos clínicos e radiológicos(odi, SF-36, sucesso do dispositivo (sem remoção, revisão ré operação ou fixação suplementar), sucesso neurológico e sucessos radiológicos (seis desfechos: migração, abaixamento, altura do disco, radiolucência, status da fusão e melhora da mobilidade: extensão/flexão-rom ). A taxa de sucesso total foi definida como o percentual de pacientes que obtinham sucesso nos dez desfechos. Durante o estudo o FDA 14 solicitou mudança alternativa em relação a definição de dois critérios (índice de incapacidade de Oswestry (mudança de 15 pontos em relação ao basal) e mobilidade (ROM) (restauração do statos anterior à cirurgia ) Resultados: O grupo do disco foi composto por 161 pacientes e o controle por 75. Os grupos eram semelhantes nas características demográficas. Desfechos clínicos conforme definição dos autores 1.ODI (melhora de 15% em relação a situação de base):ocorreu melhora em ambos os grupos com diferença significante em relação a situação anterior à cirurgia porem sem diferença entre os grupos. Aos 24 meses de seguimento, 77,2% do grupo do disco e 64,8% do controle atingiram o limiar de melhora de mais de 15%. 2. SF-36: aos 24 meses houve melhora, em relação à situação basal, de 79,2% no grupo do disco e de 70% no controle porém sem diferença estatística. 3.Desfechos radiológicos: Apenas quanto a perda de altura do disco houve diferença entre os grupos. Quanto a restauração da mobilidade (ROM) foi alcançada por 93,7% dos pacientes do disco. 4. Sucesso do dispositivo: atingido por 96,3 do grupo do disco e por 97,3 do controle. 5. Sucesso neurológico: aos 24 meses foi alcançado por 91,2% no grupo do disco e em 81,4% no controle. Sucesso total: O principal desfecho foi alcançado por 63,5 do grupo do disco e por 45,1,5 do grupo controle. Usando as definição da FDA: 1. ODI (melhora de 15 pontos em relação ao basal): o

19 grupo do disco atingiu 67,8% e o controle 54,9% (p=0,0449).2. Radiológicos: alcançado por 85,5% pelo grupo controle e por 87,4% pelo grupo do disco. Sucesso total: presente em 53,4% do grupo do disco e em 40,8% no controle. Outros desfechos:1.tempo cirúrgico e 2.tempo de hospitalização foram menores no grupo do disco (p=0,0001); 3.Pontuação da dor (VAS): os grupos alcançaram significativa redução no escore de dor aos 24 meses mas sem diferença entre eles; 4.Pontuação de satisfação: melhor no grupo do disco, com 77% vs. 67%; 5. Uso de narcóticos: Dos pacientes que alcançaram sucesso total, 39% do grupo do disco e 31% do controle permaneciam em uso de narcóticos. Daqueles que não atingiram sucesso, 79% do disco e 76% do controle permaneciam em uso de narcóticos; 6.Complicações Não houve diferença entre os grupos. Ejaculação retrógrada foi detectada em dois pacientes do grupo do disco Comentários: Estudo de investigação para dispensa do disco pelo FDA. Realizado com o suporte do fabricante e inspecionado pela FDA. Incluiu os mesmos pacientes de Delamarter e Delamarter Como o estudo sobre o disco Charité, trata-se também de um ensaio comparativo de não inferioridade, isto é, procura demonstrar que o produto experimental não é pior que o controle. A maioria dos comentários sobre o estudo de Blumenthal 2005 podem ser transportados para esse estudo. Preocupa principalmente, o fato de que 59,2% dos paciente do grupo da fusão e 46,6% dos pacientes do grupo do disco não terem obtido sucesso. É também preocupante constatar que, dos pacientes que alcançaram sucesso, 31% do controle e 39% do grupo da intervenção permanecem tomando narcóticos.

20 Lombar/FlexiCore Cuiabá 1. Sasso RC, Foulk DM, Hahn M. Prospective, randomized trial of metal-onmetal artificial lumbar disc replacement: initial results for treatment of discigenic pain. Spine 2008;33(2): Objetivo: Comparar os resultados obtidos com ouso do disco artificial FlexiCore com aqueles obtidos pela fusão circunferencial no tratamento da dor causada pela doença discal degenerativa de um só nível na espinha lombo sacra. Método: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico. Randomização na proporção de 2:1(disco:fusão). Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade entre 18 e 60 anos, com dor lombar e/ou radicular causada por doença degenerativa discal de nível único Ressonância magnética, tomografia computadorizada, mielografia ou radiografias em flexão lateral/extensão demonstrando qualquer das situações: 1.instabilidade translacional 3mm; ou 2. instabilidade angular 5 ou 3. diminuição da altura do disco maior que 2mm comparado com o disco vizinho. Deveria ter VAS e ODI de, no mínimo 40 pontos numa escala de zero a 100 e sem melhora após seis meses de tratamento conservador. Seriam excluídos aqueles que tivessem um dos seguintes problemas:espondilose, espondilolistese no nível a ser tratado ou adjacente, moderada ou severa estenose, escoliose maior que 10, modificações artríticas na faceta no nível ou adjacente ou significativa instabilidade de movimento. Além disso não deveria ter artrite reumatóide, hepatite, doença maligna, osteoporose ou qual quer doença metabólica óssea ou em uso de corticosteróides. Os pacientes incluídos eram avaliados as seis semanas, três meses, seis meses, 12 meses e 24 meses. A avaliação era baseada no índice de dor (VAS) e no índice de incapacidade (ODI). O grau de mobilidade foi avaliado no grupo do disco comparando as radiografias feitas antes da cirurgia com aquela tiradas depois Resultados: Foram randomizados 67 pacientes sendo que o grupo do disco ficou com 45 e o da fusão com 22. Os paciente do grupo do disco tinha idade média de 36 anos e IMC de 28. Em 32 a cirurgia foi no nível de L5-S1 e em 12 em L4-L5. O grupo controle tinha idade média de 41 anos e IMC de 28. Em 17 a cirurgia foi a nível de L5-S1, em cinco L4-L5 e em um a fusão incluiu dois níveis L4-L5 e L5-S1. O tempo cirúrgico e o tempo de hospitalização foram menores no grupo do disco (82 minutos vs. 179 min.) e (2 dias vs. 3 dias). Antes da cirurgia o índice ODI foi de 62 no grupo do disco e de 58 no controle. Aos

21 24 meses esse índice diminuiu para seis no grupo do disco e para 12 no controle. O índice de dor (VAS) era de 86 no grupo do disco e de 82 no controle e passou para 16 e 20 respectivamente aos 24 meses. A avaliação radiológica foi realizada apenas na 6 semana e não revelou grandes alterações. Conclusões: Os resultados desse estudo mostram que a substituição do disco vertebral pela prótese discal Flexicore comparam-se favoravelmente e talvez possa ser uma viável alternativa à cirurgia de fusão para o tratamento da doença degenerativa discal. A familiaridade do cirurgião com o procedimento bem como uma meticulosa seleção dos pacientes é essencial para que se obtenha bons resultados, que, em ultima análise, significa alivio da dor e manutenção da capacidade funcional do paciente Comentários: Esse estudo, financiado pelo fabricante, apresenta resultados de dois centros participantes do ensaio clínico que, sob supervisão do FDA, está estudando o uso do disco FlexiCore para sua posterior liberação. O ensaio total incluiu 401 pacientes mas seu resultado final ainda não foi divulgou. Nesse registro, de apenas dois centros, não apresentaram dados fundamentais para a análise do ensaio: não explicam com foi calculada a amostra, não explicam a randomização, não fazem referencia à ocultação e/ou mascaramento dos envolvidos e, além disso, não concluíram o tempo de seguimento para todos os desfechos. A conclusão dos autores é a mesma dos estudos já analisados ou seja, o disco é semelhante à fusão no tratamento da doença degenerativa discal. Outro registro do mesmo ensaio já tinha sido divulgado por Tepper com relatos sobre os resultados em uma amostra de 56 pacientes (disco=36 e controle= 20). Os desfechos analisados, os resultados e as conclusões são os mesmos apresentados no trabalho analisado.

22 XI.2.2.Disco Artificial Cervical Cuiabá Cervical/ Bryan 2.Sasso RC, Smucker JD, Hacker RJ, Heller JG. Artificial disc versus fusion:a prospective, randomized study with 2-year follow-up on 99 patients.spine 2007;32(26): Objetivo: Avaliar a segurança e a efetividade do uso do disco artificial intervertebral cervical Bryan em pacientes com radiculopatias ou mielopatia causada por doença discal cervical de um único nível comparando-o com a fusão cervical anterior Método: Ensaio clinico randomizado multicêntrico realizado com a supervisão do FDA para a liberação do disco. Incluídos pacientes que apresentassem doença discal degenerativa cervical de um único nível entre C3-C7, causando radiculopatia ou mielopatia. Os pacientes deveriam ter estrutura óssea madura, ser maior que 21 ainos de idade e não terem respondido a tratamento conservador por seis semanas. Os pacientes deveria apresentar um escore no índice de incapacidade cervical (NDI) 30%. Seriam excluídos os pacientes que apresentassem significante deformidade anatômica, tais como moderada para avançada espondilose, sinais radiológicos de subluxação maior que 3,5mm, ou angulação maior que 11 ou procedimentos prévios na mesma região. Os principais desfechos analisados foram: 1.NDI, escore de dor no braço (VAS), escore de dor cervical (VAS), e SF-36. As avaliações eram anterior aos procedimentos e pós procedimentos as seis semanas, três, seis 12 e 24 meses. Os desfechos secundários foram as avaliações radiológicas. Ângulo de mobilização no nível do tratamento era seguido por radiografia digital e avaliadas por dois observadores cegos alem das avaliações concernentes a unidade funcional, altura, abaixamento do implante, migração do implante. Estudos estatísticos avaliaram a situação anterior e posterior à cirurgia em relação aos desfechos primários e secundários. Resultados: Foram incluídos 56 pacientes no grupo do disco e 59 no grupo controle. A avaliação aos 12 meses de seguimento foi possível em 110 pacientes e aos 24 meses em 99 pacientes. Os dados demográficos eram semelhantes entre os grupos, desses a idade média dos pacientes no grupo do disco foi de 43 anos e no controle de 46. O tempo cirúrgico foi de 1,1 hora no grupo controle e de 1,7 horas no grupo do disco; tempo de

23 hospitalização foi de 0,6 dias no controle e de 0,9 dias no disco. O índice médio NDI anterior a cirurgia não apresentou diferença estatística entre os grupos(47 vs. 49). Aos dois anos de seguimento o índice passou para 11 no disco e para 20 no controle (p=0,005). O índice médio de dor no braço (VAS) anterior à cirurgia foi de 70 (disco) e de 71(controle). Aos dois anos esses índices passaram para 14 (disco) e 28 (controle) (p=0,014). O índice médio de dor cervical (VAS) anterior à cirurgia foi de 72 (disco) e de 73 (controle). Aos dois anos passaram para 16 (disco) e 32 (controle) (p=0,005). SF-36 anterior à cirurgia foi de 34 (disco) e de 32 (controle). Aos dois anos passaram para 51(disco) e 46 (controle) (p=0,009). Quanto aos desfechos secundários, aos dois anos, o grupo do disco conseguiu uma média de 7,9 graus de flexão/extensão enquanto o controle alcançou apenas 0,6 graus. A necessidade de ré-operação ocorreu em seis paciente, quatro no controle e dois no grupo do disco. Não foram verificadas complicações durante os procedimentos cirúrgicos assim como complicações neurológicas ou vasculares. Não ocorreram também fusões espontâneas e nem falhas no disco. Conclusões: Os autores concluem que o disco artificial Bryan compara-se favoravelmente à discectomia com fusão anterior para o tratamento de pacientes com nível único de doença discal degenerativa cervical. E que, aos dois anos de seguimento ocorreram melhoras estatisticamente significante em relação aos desfechos clínicos. Entretanto dados relativos a maior tempo de seguimento serão necessários para se provar se essa tecnologia é melhor que a cirurgia padrão de fusão anterior. Observações: Esse estudo apresenta dados parciais de um estudo maior, multicêntrico(35 locais) que procura demonstrar a segurança do disco para ter sua liberação pelo FDA. Embora não tenham ainda sido divulgados (ultima pesquisa em 11/07/08) os resultados finais, o site do FDA apresenta todos os dados relativos à 300 paciente seguidos por dois anos 17 Esse sumário informa que o ensaio foi de não inferioridade e que a amostra deveria ter 470 pacientes (245 investigação e 225 controle). O desfecho principal (sucesso total) era composto por vários outros desfechos:1. Melhora de, no mínimo, 15 pontos em relação a linha de base no escore do Índice de incapacidade cervical(ndi), 2. manutenção ou melhora na situação neurológica (função motora, sensorial e reflexos), 3.sem sérios eventos adversos associado ao implante ou associado ao implante/procedimento cirúrgico e 4.sem procedimentos cirúrgicos adicionais classificados como falha. Os desfechos

24 radiológicos foram definidos com secundários. Sucesso radiológico do grupo controle foi definido como presença de fusão no segmento tratado. Os resultados mostraram que foram incluídos 242 pacientes no grupo investigacional e 221 no controle. As características demográficas entre os grupos eram semelhantes. Aos 24 meses de seguimento foram avaliados dados relativos à 168 pacientes no grupo do disco e 164 no controle. Os resultados mostram que, em relação ao nível da lesão, em C3-C4 foram realizadas apenas no grupo do disco (três paciente=1,2%), C4-5 em 12 do disco (5%) e em 17 do controle (7,7%), C5-6 em 140 do disco (57,9%) e em 110 do controle (49,8%), C6-7 em 87 do disco (36%) e em 94 do controle (42,5%). O número de eventos adverso foi muito alto ( 83,5 % no grupo do disco vs. 78,7% no controle) nos dois grupos porém sem diferença estatística. Desses eventos, sérios eventos (grau 3 e 4 pela Organização Mundial de Saúde) ocorreram em 26,4% no grupo do disco e em 24,9% no controle; dor no pescoço e no braço ocorreram em 47,5% no grupo da intervenção e em 43,4% no controle, ocorreram 19,8% de eventos neurológicos no grupo do disco e em 20,8% no controle. Eventos sérios relacionados com o implante e/ou procedimento ocorreram em 1,7% no grupo do disco e em 3,2% no controle. Subseqüentes intervenções foram realizadas em 2,5% dos pacientes do grupo do disco e em 4,1% no controle. Em relação ao desfecho principal (sucesso total), esse ocorreu em 80,6% dos paciente do grupo do disco e em 70,7% no controle Comentários: Como em todos os outros ensaios realizados para avaliação de disco artificial, também esse é financiado pelo fabricante do disco e, também como em todos os outros de não inferioridade, esse também apresenta seus dados e comparações sem mostrar a precisão do resultado pelo fato de que todos os resultados são analisados e apresentados sem o respectivo Intervalo de confiança. Além disso esses dados são relativos à apenas 69,4% dos pacientes alocados para o grupo do disco e de apenas 74,2% do controle. Um outro dado preocupante é o índice de efeitos adversos apresentados pelos dois grupos.