PREVALÊNCIA DO EFEITO BOOSTER NA PROVA TUBERCULÍNICA EM PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS

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1 Governo do Estado do Pará Universidade do Estado do Pará Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Mestrado Luciane Shirley Silva Lisboa PREVALÊNCIA DO EFEITO BOOSTER NA PROVA TUBERCULÍNICA EM PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS Belém-PA 2014

2 LUCIANE SHIRLEY SILVA LISBOA PREVALÊNCIA DO EFEITO BOOSTER NA PROVA TUBERCULÍNICA EM PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS Dissertação para obtenção do Título de Mestre em Enfermagem apresentada ao Curso de Mestrado Associado em Enfermagem UEPA/UFAM na linha de pesquisa: Enfermagem em Saúde Pública e Epidemiologia das Doenças na Amazônia, sob a orientação da Drª Antônia Margareth Moita Sá. Belém-PA 2014

3 Dados Internacionais de Catalogação na publicação Biblioteca do Curso de Enfermagem da UEPA Belém - Pa L769p Lisboa, Luciane Shirley Silva Prevalência do efeito booster na prova tuberculínica em pessoas vivendo com HIV/AIDS. / Luciane Shirley Silva Lisboa; Orientador: Antônia Margareth Moita Sá - Belém, f. ; 30 cm Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Universidade do Estado do Pará, Belém, Tuberculose - Diagnóstico. 2. AIDS (Doença) - Pacientes. 3. HIV (Vírus). 4. Enfermagem. I. Sá, Antônia Margareth Moita (Orient.). II. Título. CDD: 21 ed

4 LUCIANE SHIRLEY SILVA LISBOA PREVALÊNCIA DO EFEITO BOOSTER NA PROVA TUBERCULÍNICA EM PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS Dissertação para obtenção do Título de Mestre em Enfermagem apresentada ao Curso de Mestrado Associado em Enfermagem UEPA/UFAM na linha de pesquisa: Enfermagem em Saúde Pública e Epidemiologia das Doenças na Amazônia, sob a orientação da Drª Antônia Margareth Moita Sá. Data de aprovação: 27/01/2014 Banca Examinadora - Orientadora Profª Drª Antônia Margareth Moita Sá Profª da Universidade do Estado do Pará UEPA - Membro Interno Profª Drª Laura Maria Vidal Nogueira Profª da Universidade do Estado do Pará UEPA - Membro Externo Profª Drª Jacira Nunes Carvalho Profª da Universidade Federal do Pará UFPA - Membro Suplente Profª Drª Ângela Maria Rodrigues Ferreira Profª da Universidade do Estado do Pará UEPA

5 DEDICATÓRIA Dedico esta conquista aos meus pais, Cristóvam e Maria, por todo carinho, amor, dedicação, incentivo e oportunidades que me ofereceram. A vocês sou imensamente grata.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por todos os momentos de minha vida, por todas as oportunidades concedidas e por todos àqueles que colocastes em meu caminho e que de alguma forma foram essenciais para ajudar na conclusão deste trabalho. A meu esposo e filhos pela paciência nos meus momentos de impaciência, pela compreensão quando estive ausente, pela força prestada, pelo equilíbrio que me conduziu a persistir nesta grande jornada. À Drª Profª Antônia Margareth Moita Sá, minha orientadora, que se dispôs a fazer parte desta conquista com toda sua paciência, dedicação, conhecimento e competência. A todos os professores do Curso de Mestrado da UEPA que foram essenciais para o meu amadurecimento e que, com seus conhecimentos, trouxeram durante todo curso grandes contribuições para que chagasse até aqui. À Enfermeira Jane Neres Durans, diretora da UREDIPE, pela compreensão e autorização para a realização desta pesquisa na unidade. À Drª Profª Fátima Carrera pelo apoio para a realização deste trabalho, bem como, pela compreensão quando estive ausente. A todos os funcionários da UREDIPE que contribuíram direta ou indiretamente na realização desta pesquisa, que se mostraram solícitos em minhas buscas e na torcida por esta vitória. A todos os funcionários do CSE- Marco, pelo incentivo e compreensão em minhas ausências na unidade. Às colegas de turma do mestrado, pelo companheirismo, pelo incentivo, pelo aprendizado. Às alunas da 1ª turma do mestrado associado em enfermagem UEPA/UFAM, que estiveram entre os grandes incentivadores para que eu mergulhasse nesta jornada. E por fim, mas não menos importante. A todas as pessoas que vivem com HIV e aids que se dispuseram a participar deste estudo, sem as quais, a realização deste trabalho não seria possível. Meus sinceros agradecimentos.

7 Ninguém ignora tudo Ninguém sabe tudo Todos nós sabemos alguma coisa Todos nós ignoramos alguma coisa Por isso aprendemos sempre Paulo Freire

8 RESUMO LISBOA, L. S. S. Prevalência do efeito booster na prova tuberculínica em pessoas vivendo com HIV/aids f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem), Escola de Enfermagem Magalhães Barata, Universidade do Estado do Pará, Belém, Introdução: Esta pesquisa teve como objeto a prevalência do efeito booster na prova tuberculínica (PT) em Pessoas Vivendo com HIV/aids (PVHA). A PT é um teste auxiliar para o diagnóstico da tuberculose (TB), segunda doença oportunista que mais afeta PVHA e a primeira causa de óbito entre os coinfectados TB e HIV. O diagnóstico da infecção latente tuberculosa (ILTB) e o seu tratamento são importantes estratégias para o controle da TB em PVHA. O efeito booster se caracteriza quando uma segunda PT, cujo resultado é positivo, é realizada em curto espaço de tempo em pacientes infectados pelo bacilo da TB e negativos à primeira PT. Objetivos: Estimar a prevalência do efeito booster na prova tuberculínica em PVHA, avaliar o perfil imunológico e identificar as características clínicas apresentadas pelo grupo, além de descrever possíveis associações entre as variáveis do estudo para a prevalência do efeito booster. Método: Estudo do tipo transversal, prospectivo, de natureza descritiva e analítica com 73 participantes. As PVHA que realizaram a prova tuberculínica pela primeira vez na Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecciosas e Parasitárias Especiais, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013, cujo resultado foi não reator neste exame, foram convidadas a repetir a prova tuberculínica entre uma a três semanas após para a verificação do efeito booster. Os dados foram analisados através dos programas SPSS 20.0 e STATISTICA 8.0. Utilizou-se a taxa de prevalência pontual para identificar a prevalência do efeito booster, o teste do quiquadrado para avaliar a associação entre as variáveis categóricas, o teste t de Student para as variáveis contínuas e a análise de correspondência para analisar simultaneamente variáveis categóricas. Foi utilizado 5% como nível de significância. Resultados: Detectou-se um caso de efeito booster em paciente do sexo masculino, 25 anos de idade, profissional de saúde, assintomático para aids e contagem de células TCD4 igual a 596 cel/mm³ com uma prevalência de 1,37%. Dos 73 participantes da pesquisa, 67,12% eram do sexo masculino, a faixa etária predominante foi entre 20 a 29 anos de idade (34,25%). Em relação ao perfil imunológico, os níveis de contagem de células TCD4 mais frequentes foram acima de 500 cel/mm 3 e abaixo de 200 cel/mm 3 com 35,21% e 28,17%, respectivamente. Os sinais, sintomas e outros agravos mais frequentes como: a candidose oral (pvalor: 0,001); candidose do esôfago (p-valor: 0,046); a diarreia (p-valor: 0,001) e a astenia (p-valor: 0,001) por tempo superior a 01 mês; a anemia (p-valor: 0,001) e a caquexia (p-valor: 0,003) foram estatisticamente significantes no perfil imunológico inferior a 200 cel/mm 3. Conclusão: Com base na prevalência de efeito booster encontrada neste estudo, a realização da prova tuberculínica em duas etapas não é viável para o diagnóstico da ILTB em PVHA. Palavras-chave: tuberculose, aids, prova tuberculínica, enfermagem

9 ABSTRACT LISBOA, L. S. S. Prevalence of tuberculin skin test booster effect in people living with HIV/AIDS f. Dissertation (Master's in Nursing), School of Nursing Magalhães Barata, University of Pará, Belém, Introduction: This research had as its object the prevalence of booster effect on the tuberculin skin test (TST) for People Living with HIV/AIDS (PLHA). TST is a helper for the diagnosis of tuberculosis (TB), second opportunistic disease that affects PLHA and the leading cause of death among TB and HIV coinfection testing. The diagnosis of tuberculosis latent infection (LTBI) and its treatment are important strategies for the control of TB in PLHA. The booster effect is characterized as a second PT, the result is positive, it is performed in a short period of time in patients infected with the TB bacillus and negative at first PT. Objectives: To estimate the prevalence of tuberculin skin test booster effect on PLHA, evaluate the immunological profile and identify the clinical characteristics presented by the group, and describe possible associations between the study variables for the prevalence of booster effect. Method: Study of transversal, prospective kind of descriptive and analytical nature with 73 participants. PLHA who underwent tuberculin skin test for the first time in Specialized Reference Unit Special Infectious and Parasitic Diseases, in Belém - Pa, in the period January-November 2013, the result was not reactive in this test were invited to take the test tuberculin between one to three weeks for the verification of booster effect. Data were analyzed using SPSS 20.0 and STATISTICA 8.0 programs. We used a point prevalence rate to identify the prevalence of booster effect, the chi - square test to evaluate the association between categorical variables, Student's t test for continuous variables and correspondence analysis to analyze categorical variables simultaneously. 5 % was used as the significance level. Results: There was a case of booster effect on male patient, 25 years of age, health professional, asymptomatic for AIDS and CD 4 cell counts equal to 596 cells/mm³ with a prevalence of 1.37%. Of the 73 participants, 67.12% were male, the predominant age range was 20 to 29 years old (34.25%). Regarding the immunological profile, levels of CD 4 count cells were more frequently above 500 and below 200 cells/mm 3 cells/mm 3 with 35.21% and 28.17%, respectively. Signs, symptoms and more frequent diseases such as oral candidiasis (p-value: 0.001), esophageal candidiasis (p - value: 0.046), diarrhea (p-value: 0.001) and asthenia (p-value: 0.001) for more than 01 months time, anemia (p-value: 0.001) and cachexia (p-value: 0.003) were statistically significant at less than 200 cells/mm 3 immunological profile. Conclusion: Based on the prevalence of booster effect found in this study, the performance of tuberculin skin test in two steps is not feasible for the diagnosis of LTBI in PLHA. Keywords: tuberculosis, AIDS, tuberculin test, nursing

10 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: Taxa de incidência da tuberculose, Brasil e grandes regiões, FIGURA 2: Provas tuberculínicas realizadas em PVHA em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa no período de janeiro a novembro de FIGURA 3: Boxplot da média de células TCD4/mm 3 de pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de FIGURA 4: Ranking dos oito sinais e sintomas apresentados em pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de FIGURA 5: Ranking dos principais agravos associados em pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de FIGURA 6: Mapa perceptual da aplicação da análise de correspondência às variáveis perfil imunológico e sinais e sintomas de pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de FIGURA 7: Mapa perceptual da aplicação da análise de correspondência às variáveis perfil imunológico e candidose do esôfago em pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de

11 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Série histórica da taxa de incidência de tuberculose. Brasil, regiões e UF de residência por ano de diagnóstico ( ) TABELA 2: Taxa de detecção (por hab.) de casos de aids notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, segundo unidade federativa e região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, TABELA 3: Casos de aids notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, segundo unidade federativa e região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, TABELA 4: Características sociodemográficas das pessoas vivendo com HIV ou aids que realizaram prova tuberculínica inicial em 02 etapas em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de TABELA 5: Resultado da prova tuberculínica em duas etapas das pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de TABELA 6: Caracterização do perfil imunológico das pessoas vivendo com HIV/aids no período da prova tuberculínica em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de TABELA 7: Distribuição dos principais sinais e sintomas apresentados em pessoas vivendo com HIV/aids, de acordo com o perfil imunológico em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de

12 TABELA 8: Distribuição dos principais agravos associados em pessoas vivendo com HIV/aids, em relação à contagem de células TCD4, em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de TABELA 9: Probabilidade de associação entre o perfil imunológico e os sintomas de uma pessoa vivendo com HIV/aids, em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de TABELA 10: Probabilidade de associação entre o perfil imunológico e as doenças associadas em pessoas vivendo com HIV/aids, em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de

13 LISTA DE ABREVIATURAS ACS ADT AIDS BAAR BCG BK CDC CTA H HD HIV HSH IGRA ILTB M.TB MS OMS PNCT PPD PT PVHA SAE SBI SBPT SBR SICLOM SINAN SIM SISCEL TARV TB Agente Comunitário de Saúde Assistência Domiciliar Terapêutica Adquired Imunodeficiency Syndrome Bacilo álcool ácido resistente Bacilo calmette Guerin Bacilo de Koch Centers for Disease Control and Prevention Centro de Testagem e Aconselhamento Isoniazida ou hidrazida Hospital-Dia Vírus da Imunodeficiência Humana ( Human Imunodeficiency Vírus) Homens que fazem sexo com homens Interferon Gama Release Assay Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Ministério da Saúde Organização Mundial da Saúde Programa Nacional de Controle da Tuberculose Derivado Proteico Purificado (purified protein derivative) Prova Tuberculínica Pessoas Vivendo com HIV e aids Serviço Ambulatorial Especializado Sociedade Brasileira de Infectologia Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Sociedade Brasileira de Reumatologia Sistema de Controle Logístico de Medicamento Sistema Nacional de Agravos de Notificação Sistema de Informação de Mortalidade Sistema de Controle de Exames Laboratoriais Terapia/ Tratamento antirretroviral Tuberculose

14 TDO UNAIDS UREDIPE WHO Tratamento Diretamente Observado Joint United Nations Program on HIV/AIDS Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecciosas e Parasitárias Especiais World Health Organization

15 S U M Á R I O CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO O PROBLEMA JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Geral Específicos CAPÍTULO 2: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA TUBERCULOSE Etiologia e transmissão da tuberculose Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis Diagnóstico da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis Tuberculose doença Manifestações clínicas da tuberculose Diagnóstico da Tuberculose Tratamento da tuberculose INFECÇÃO PELO HIV E SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA Diagnóstico da infecção pelo HIV Critérios de definição de casos de AIDS Tratamento da aids COINFECÇÃO TB/HIV Epidemiologia da coinfecção Diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pessoas vivendo com HIV ou aids Quimioprofilaxia da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pessoas vivendo com HIV ou aids A PROVA TUBERCULÍNICA O EFEITO BOOSTER A ENFERMAGEM NO CONTROLE DA TUBERCULOSE CAPÍTULO 3: MATERIAL E MÉTODOS TIPO DE ESTUDO... 48

16 3.2 LOCAL DA PESQUISA POPULAÇÃO DE ESTUDO AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO COLETA DE DADOS VARIÁVEIS ANÁLISE DOS DADOS ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA CAPÍTULO 4: RESULTADOS ANÁLISE DESCRITIVA Análise sociodemográfica das pessoas vivendo com HIV/aids Análise das variáveis referentes à prova tuberculínica Análise do perfil imunológico e clínico das pessoas vivendo com HIV/aids ANÁLISE DE CORRESPONDÊNCIA CAPÍTULO 5: DISCUSSÃO PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO PERFIL IMUNOLÓGICO SINAIS, SINTOMAS E DOENÇAS ASSOCIADAS PREVALÊNCIA DO EFEITO BOOSTER CONCLUSÕES RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS... 95

17 16 CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO 1.1 O PROBLEMA Esta pesquisa teve como objeto a prevalência do efeito booster na Prova Tuberculínica (PT) em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA). A PT é utilizada em adultos e crianças para o diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a). O M. tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK) é o agente causador da tuberculose (TB), doença infectocontagiosa que atinge qualquer órgão do corpo humano, mas acomete principalmente os pulmões (WHO, 2005). A TB é um importante problema de saúde pública e permanece como a maior causa de morbidade e mortalidade entre as doenças infectocontagiosas em todo o mundo; torna-se ainda mais preocupante quando associada à infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (BRASIL, 2011a). Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), 100 milhões de pessoas são infectadas pelo M. tuberculosis (M.TB) a cada ano, com uma incidência de 8,6 milhões de casos de TB em 2012 no mundo, destes, 1,1 milhão (13%) dos casos foi em pessoas vivendo com o HIV (WHO, 2013). Observa-se que 20% dos infectados pelo M.TB encontram-se nos países desenvolvidos, e 80% estão nos países pobres e em desenvolvimento. Em relação aos casos novos, 5% estão nos países mais avançados e 95% nos países em desenvolvimento. Países pobres apresentam coeficientes de incidência de 171 por 100 mil habitantes e de mortalidade 60 por 100 mil habitantes contra 23 e 2 por 100 mil habitantes, respectivamente, nos países ricos. A diferença existente quanto ao número de óbitos que ocorrem a cada ano é ainda mais preocupante, pois 99% destes óbitos ocorrem nos países pobres (MELO, 2011). Segundo o Ministério da Saúde, em seu último boletim epidemiológico de tuberculose, o Brasil é um dos 22 países que concentram 82% da carga mundial de TB. Em 2012 foram notificados casos novos de TB com taxa de incidência de 36,1 casos por 100 mil habitantes-ano e a mortalidade foi de 2,4 mortes por 100 mil habitantes no ano de Esses números colocam o Brasil na 17ª posição em

18 17 relação ao número de casos de TB e na 111ª quanto ao coeficiente ou taxa de incidência (BRASIL, 2013a). Entretanto, há diferenças regionais na incidência da doença (FIGURA 1), estando as regiões Norte e Sudeste com taxas acima da média do Brasil. Alguns Estados também apresentam incidências acima da média nacional (BRASIL, 2013a). Observam-se níveis mais elevados em Estados com maior prevalência de infecção pelo HIV e em Estados com pouco acesso aos serviços de saúde (BRASIL, 2011b). Figura 1: Taxa de incidência da tuberculose. Brasil e grandes Regiões, Fonte: Brasil, Ministério da Saúde (2013). De acordo com dados preliminares do Ministério da Saúde, atualizados até maio de 2013, (BRASIL, 2013b), os Estados do Amazonas e Rio de Janeiro apresentaram as maiores taxas de incidência do país, no ano de 2012, 67,3 e 67,0 respectivamente, enquanto Tocantins e o Distrito Federal apresentaram as menores taxas, 13,5 cada. No período de 2001 a 2012 a região Norte apresentou as maiores taxas de incidência em todos os anos analisados, embora a região Sudeste concentre o maior número de casos de tuberculose. O Pará ocupou o segundo lugar em taxa de incidência de tuberculose (47,7) no ano de 2011 e o terceiro lugar no ano de 2012 com uma taxa de 45,1 por 100 mil habitantes, estando o Acre em segundo lugar e uma taxa de incidência de 45,5 (TABELA 1).

19 Tabela 1 Série histórica da taxa de incidência de tuberculose. Brasil, Regiões e UF de residência por ano de diagnóstico (1990 a 2012) FONTE: Brasil, Ministério da Saúde (2013b) Nota: atualizado em maio de

20 19 Em 2010, o município de Belém apresentou taxa de incidência de 93,7 casos por 100 mil habitantes e taxa de mortalidade de 4,5 por 100 mil habitantes, em 2009 (BRASIL, 2011b). A Nota Técnica n 15 de 2011, emitida pelo Ministério da Saúde, definiu os critérios para priorização de municípios no controle da TB no Brasil; entre os municípios do Estado do Pará, sete são considerados prioritários para o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT): Abaetetuba, Ananindeua, Belém, Bragança, Castanhal, Marituba e Santarém (BRASIL, 2011c). Algumas populações são mais vulneráveis para a tuberculose e, nestes grupos, a doença se torna mais concentrada. O PNCT definiu as seguintes populações prioritárias para o controle da TB: população em situação de rua; população privada de liberdade; população indígena e as pessoas que vivem com HIV/aids (BRASIL, 2012a). O advento da epidemia do HIV/aids nos países endêmicos para tuberculose acarretou um aumento significativo de casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e formas extrapulmonares da doença (BRASIL, 2011a). Em 2012, cerca de 9,7% dos casos novos de tuberculose notificados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) apresentavam coinfecção TB/HIV (BRASIL, 2013a). O conhecimento da infecção pelo HIV na população é realizado através de estimativas, a partir de estudos em grupos específicos. No Brasil, segundo estimativas do Departamento de DST, aids e hepatites virais, aproximadamente 718 mil pessoas vivem com HIV/aids (BRASIL, 2013c). A vigilância epidemiológica da aids é realizada tomando-se como referência a notificação universal dos casos de aids, a partir de critérios pré-estabelecidos para definição dos casos (BRASIL, 2004). Porém, em virtude das subnotificações existentes no País, outras fontes para captação dos casos de aids são utilizadas: Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL) e Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM). De 1980 a junho de 2013, foram registrados casos de aids, com taxa de incidência de 20,2 por 100 mil habitantes no ano de Estes registros incluem os casos notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL e SICLOM. Até o ano de 2012 foram declarados no SIM óbitos por aids. A maior concentração de casos de aids encontra-se na região Sudeste com casos registrados, no entanto, a região Sul apresenta maior taxa de incidência com

21 20 30,9 por 100 mil habitantes no ano de A região norte registrou incidência de 21,0 por 100 mil habitantes em 2012, contabiliza um total de casos e óbitos por aids (BRASIL, 2013c). As tabelas 2 e 3 mostram as taxas de incidência e os casos de aids no Brasil, respectivamente. No Pará, desde 1985 até junho de 2013, identificou-se no SINAN, SIM e SISCEL/SICLOM um total de casos de aids. Em 2012, a taxa de incidência do Estado foi de 19,0 por 100 mil habitantes e a taxa de mortalidade foi de 6,7 por 100 mil habitantes. Marituba, Belém, Castanhal, Ananindeua e Redenção foram os cinco municípios do Estado do Pará que apresentaram maior taxa de detecção de aids no ano de 2012 (BRASIL, 2013c). O HIV infecta as células TCD4 +, ocasionando um importante e progressivo declínio no número destes linfócitos (SABINO; BARRETO; SANABANI, 2009). Uma pessoa infectada pelo HIV pode ficar assintomática por 10 anos ou mais, sendo este período mais curto nas crianças (WHO, 2005). A taxa de progressão da doença depende das características dos vírus e do hospedeiro. Com a progressão da infecção pelo HIV e o declínio da imunidade, os doentes tornam-se mais suscetíveis às infecções (SABINO; BARRETO; SANABANI, 2009). O aparecimento de infecções oportunistas e de algumas neoplasias é definidor de um caso de aids. Dentre as infecções oportunistas destacam-se: pneumonia por Pneumocystis jirovecii, toxoplasmose do sistema nervoso central, meningite criptocócica, retinite por citomegalovírus, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada (BRASIL, 2008a). As formas atípicas de apresentação clínica da tuberculose atrasam o diagnóstico e, consequentemente, o tratamento. Manifestações mais graves, disseminadas, aumentam o tempo de hospitalização. Estes pacientes têm maior mortalidade, menor tolerância aos tuberculostáticos, menor adesão ao tratamento e contribuem para o aumento de casos de multidroga resistência (SABINO; BARRETO; SANABANI, 2009). No Brasil, dos casos de aids notificados ao Ministério da Saúde (MS), 20% está coinfectado com a tuberculose (MELO et al., 2009).

22 Tabela 2 Taxa de detecção (por hab.) de casos de aids notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, segundo UF e região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, FONTE: Brasil, Ministério da Saúde (2013). 21

23 Tabela 3 Casos de aids notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, segundo UF e região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, FONTE: Brasil, Ministério da Saúde (2013). 22

24 23 Segundo Jamal e Moherdaui (2007), estudos comprovam que na coinfecção, uma enfermidade leva à progressão da outra, sendo a TB, a segunda doença oportunista que mais afeta PVHA e a primeira causa de óbito entre os coinfectados. Os pacientes infectados pelo vírus HIV têm um risco maior de adoecimento tanto pela progressão da infecção latente de TB para a doença ativa quanto pela infecção exógena, e este risco aumenta à medida que piora o grau de imunossupressão. O diagnóstico de TB em pacientes infectados pelo HIV é uma condição definidora de aids (LEMOS, 2011). O risco de desenvolvimento de TB ativa em PVHA com infecção latente pelo M.TB é de 10% ao ano, comparado a 10% ao longo da vida nos imunocompetentes (MELO et al., 2009). O diagnóstico e o tratamento da ILTB são importantes estratégias para o controle da TB em PVHA e quanto mais precoce o diagnóstico, melhores as chances de sobrevida das pessoas com HIV (JAMAL, 2007). Para avaliar a ILTB existem testes capazes de identificar se a pessoa está ou não infectada pelo M.TB, como o Quantiferon-TB Gold, o T-STOP.TB, chamados de interferon gama release assay (IGRA) e a Prova tuberculínica. O IGRA não está disponível na rotina dos serviços de saúde no Brasil (BRASIL, 2011d). A prova tuberculínica, também conhecida como teste tuberculínico (TT) ou reação de Mantoux consiste na inoculação intradérmica de tuberculina no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo da pessoa a ser avaliada. No Brasil, a tuberculina utilizada é a Purified Protein Derivative (PPD) RT 23, na dose de 0,1ml (BRASIL, 2011d). A prova tuberculínica positiva, definida pela demonstração de hipersensibilidade cutânea no local da aplicação, associada à exclusão do diagnóstico da doença ativa e pela ausência de sintomas clínicos estabelece o diagnóstico da ILTB (PINHEIRO; MACHADO JÚNIOR, 2011). Pacientes com infecção pelo M.TB podem apresentar redução de sua hipersensibilidade com o passar dos anos a ponto de não apresentarem resposta à PT. A repetição de testes em curto espaço de tempo pode aumentar as reações em testes subsequentes em indivíduos que tinham uma reação discreta ao PPD. O segundo teste positivo não significa conversão da resposta, mas sim um estímulo ao retorno da hipersensibilidade provocado pela realização do primeiro teste, caracterizando o fenômeno ou efeito booster (MELO et al., 2009)

25 JUSTIFICATIVA A abordagem inicial de um paciente infectado pelo HIV deve incluir a realização da PT. Neste grupo, enduração cutânea igual ou maior a 5 mm significa um resultado positivo ou reator e sugere infecção pelo M.TB (BRASIL, 2008a). O valor da PT em um paciente com aids depende do estágio da imunossupressão em que o mesmo se encontra, uma PT negativa neste paciente não afasta o diagnóstico de TB, em razão da alta prevalência de falso-negativos nesta fase da doença (LEMOS, 2011). Estudo realizado por Souza et al. (2006), detectou que grande parte dos indivíduos infectados pelo HIV não respondem à PT e que a intensidade da resposta não tem relação com a contagem de linfócitos TCD4 +. Para Melo et al (2009), em pessoas submetidas à prova tuberculínica de forma sequencial, ou seja, repetição da PT entre uma a duas semanas após a primeira, pode haver o chamado fenômeno ou efeito booster, uma reativação das células de memória que resulta numa aparente conversão à PT. Segundo o Ministério da saúde (BRASIL, 2011d), a prova tuberculínica pode apresentar-se com reação reduzida ou mesmo ausente em pacientes infectados pelo M.TB; este resultado considerado falso negativo pode se dar por diversos fatores: tuberculina mal conservada, contaminação com fungos, diluição errada, manutenção em frascos inadequados, injeção profunda ou quantidade insuficiente, uso de seringas e agulhas inadequadas, administração tardia em relação à aspiração na seringa, leitor inexperiente ou com viés, tuberculose grave ou disseminada, outras doenças infecciosas agudas virais, fúngicas ou bacterianas, imunodepressão avançada (aids, uso de corticóides, outros imunossupressores e quimioterápicos), vacinação com vírus vivos, neoplasias, desnutrição, diabetes mellitus, insuficiência renal, gravidez, crianças com menos de três meses de vida, idosos (maiores de 65 anos), febre durante o período da feitura da PT e nas horas que o sucedem, linfogranulomatose benigna ou maligna e desidratação acentuada. Devido à maior frequência de formas extrapulmonares e disseminadas em PVHA, deve-se investigar cuidadosamente a existência de TB ativa para início do tratamento adequado (LEMOS, 2011). Pacientes com resultado positivo para a PT e diagnóstico de TB ativa afastado têm indicação para tratamento da TB latente. Em pacientes, cujo resultado da prova tuberculínica é inferior a 5 mm de enduração, ou

26 25 seja, resultado não reator ou negativo, a PT deverá ser repetida anualmente ou tão logo seja evidenciada a reconstituição imune (BRASIL, 2008a). Desde 2005 faço parte da equipe de profissionais da Unidade de Referência em Doenças infecciosas e Parasitárias Especiais (UREDIPE), unidade de referência no Estado Pará às PVHA. Dentre os vários serviços oferecidos pela instituição para o acompanhamento dos pacientes com aids e suas coinfecções, há o programa de controle da tuberculose. Neste, o enfermeiro é um profissional de suma importância para o controle das duas doenças. Uma das atividades realizadas pelo enfermeiro no Programa de Controle da TB no ambulatório de aids é a aplicação e interpretação da prova tuberculínica, a fim de diagnosticar precocemente a infecção tuberculosa, assegurar que os pacientes reatores sejam encaminhados para investigação da TB doença e início do tratamento adequado ou da quimioprofilaxia nos pacientes sem tuberculose ativa. A experiência em realizar a PT nos pacientes da UREDIPE me fez constatar que PVHA apresentam, na maioria das vezes, uma ou mais condições que levariam a uma reação diminuída ou ausente ao PPD. Isto dificulta o diagnóstico precoce e a intervenção adequada para o controle da tuberculose neste grupo. Observei a possibilidade de pacientes com TB ativa ou com ILTB apresentarem resultados falso-negativos e em outros pacientes, mesmo com níveis de CD4 + inferiores a 200cel/mm, pode haver uma excelente resposta ao PPD, com resultados acima de 5 mm e as vezes superiores a 10mm de enduração. Segundo Melo et al. (2009), pacientes com infecção pelo M.TB podem apresentar uma redução de sua hipersensibilidade com o passar dos anos a ponto de não apresentarem resposta à PT e que a repetição da prova tuberculínica em um curto espaço de tempo pode aumentar a reação posterior, caracterizando o efeito ou fenômeno booster. Ao realizar o estado da arte sobre o efeito booster na prova tuberculínica em PVHA, detectou-se a inexistência de pesquisas realizadas sobre o tema em âmbito nacional e a escassez deste tipo de estudo mundialmente. A busca bibliográfica foi feita nas bases de dados da Literatura Latino Americana e do Caribe na Área da Saúde - LILACS, Medical Literature Analyses and Retrieval System Online - MEDLINE, Scientific Eletronic Library Online - SCIELO e Base de Dados de Enfermagem - BDENF restringindo-se ao período de 1981 a O ano de 1981 foi selecionado em função da ocorrência dos primeiros casos de aids no mundo. A

27 26 estratégia de busca se deu com a utilização das palavras-chave: teste tuberculínico or prova tuberculínica, efeito booster or fenômeno booster, PPD; possibilitando a localização de 44 artigos (39- MEDLINE, 03- LILACS, 02-BDENF,00- SCIELO). Foram incluídos artigos em português, inglês e espanhol. Foram excluídos os artigos em outros idiomas e aqueles que não descreveram como objetivo a prevalência da PT ou do efeito booster. Ao utilizar os critérios de exclusão ficaram disponíveis 24 artigos. Destes, 14 artigos tiveram como objetivo estimar a prevalência do efeito booster, 09 artigos estimaram a prevalência da PT e 01 a prevalência da PT com uso de medicação. Estes dez trabalhos que estimaram a prevalência da PT realizaram o teste em dois tempos com a finalidade de aumentar a taxa dos verdadeiros positivos e minimizar a interferência do feito booster em futuras retestagens. Quanto aos grupos em que foram realizados os estudos, 12 foram em profissionais de saúde, 02 foram em pacientes HIV positivos ou com aids, 04 em pacientes com outros problemas de saúde e 08 em outros grupos saudáveis. Os estudos que tiveram como grupo de pesquisa os pacientes HIV positivos ou com aids foram encontrados na base de dados MEDLINE, 01 estudo foi publicado em 1996 e avaliou a PT em usuários de drogas HIV positivos e a diferença entre os usuários de drogas HIV negativos, 01 estudo foi publicado em 1995 e estimou a ocorrência do efeito booster na população infectada pelo HIV. De modo geral, percebeu-se nestes estudos que a prevalência da PT positiva aumentou nas pesquisas em que foi realizada a investigação do efeito booster em pacientes inicialmente negativos, mesmo nos estudos que avaliavam indivíduos com algum tipo de imunossupressão, o que possibilitou a diminuição do número de pacientes com resultado falso-negativo, favorecendo um reconhecimento mais próximo do real dos infectados pelo bacilo da tuberculose. O interesse em realizar a pesquisa surgiu porque não é rotina nos serviços que atendem PVHA a repetição da PT, em pacientes não reatores, em curto espaço de tempo com a finalidade de identificar o efeito booster, para detectar se há reativação das células de memória, identificar os verdadeiros positivos e iniciar em tempo oportuno o tratamento da ILTB, quando TB descartada. O efeito booster é geralmente investigado em profissionais de saúde, pois quando se tem a certeza de infecção recente pelo M. tuberculosis, estes profissionais devem ter acesso à quimioprofilaxia (BRASIL, 2011d). Estudos demonstram, neste grupo, uma prevalência do efeito booster em torno de 07% a 09%. (OLIVEIRA et al., 2008).

28 27 O estudo torna-se relevante para a saúde pública, principalmente no que tange à coinfecção TB/HIV, pois o conhecimento da prevalência do efeito booster em indivíduos infectados pelo HIV poderá otimizar a PT na abordagem inicial destes pacientes, através da implementação da aplicação do PPD em dois momentos. Reconhece-se a necessidade de ampliar a quimioprofilaxia da tuberculose em PVHA, quando indicado, para melhorar a qualidade de vida desta população, mas, para isso precisa-se tentar detectar precocemente os infectados pelo M.TB através do teste diagnóstico que no momento temos disponíveis nos serviços de saúde, que é a execução da PT. Diante do exposto, levantaram-se as seguintes questões de pesquisa: Qual a prevalência do efeito booster da prova tuberculínica em PVHA? Quais os fatores que interferem na resposta do efeito booster da prova tuberculínica em PVHA? Então, propõem-se as hipóteses nulas (H 0 ) e alternativas (H 1 ) abaixo: H 0 : Características sociodemográficas, clínicas e imunológicas das PVHA não interferem na obtenção do efeito booster. H 1 : Características sociodemográficas, clínicas e imunológicas das PVHA interferem na obtenção do efeito booster. H 0 : Não existem diferenças no perfil sociodemográfico entre os grupos, feminino e masculino das PVHA. H 1 : Existem diferenças no perfil sociodemográfico entre os grupos, feminino e masculino das PVHA. H 0 : Não existe relação entre o perfil imunológico das PVHA e a presença de sinais e sintomas. H 1 : Existe relação entre o perfil imunológico das PVHA e a presença de sinais e sintomas. H 0 : Não existe relação entre o perfil imunológico das PVHA e a presença de infecções oportunistas. H 1 : Existe relação entre o perfil imunológico das PVHA e a presença de infecções oportunistas.

29 OBJETIVOS Geral Estimar a prevalência do efeito booster da prova tuberculínica em pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa Específicos a - Analisar o perfil imunológico das pessoas vivendo com HIV/aids no período da realização da prova tuberculínica. b - Identificar as manifestações clínicas características da aids presentes no período da realização da prova tuberculínica, de acordo com os critérios de definição da doença. c - Analisar a relação entre sinais, sintomas, infecções oportunistas e o perfil imunológico das PVHA. d - Descrever a associação entre as variáveis estudadas para a prevalência do efeito booster

30 29 CAPÍTULO 2: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Este capítulo apresenta a revisão da literatura a partir do levantamento nas bases de dados, dissertações, teses, manuais e livros que trazem informações atualizadas sobre o tema em estudo. Para isso, se fez busca de artigos publicados na LILACS, MEDLINE, SCIELO e BDENF, bem como de documentos normativos publicados pelo MS e WHO. 2.1 TUBERCULOSE Etiologia e transmissão da Tuberculose O agente etiológico da TB é o Mycobacterium tuberculosis e foi descoberto em 1882 por Robert Koch (MELO et al., 2009). O M tuberculosis é um bacilo com dimensões que variam entre 0,2µ e 0,6µ por 1µ e 10µ, imóveis e não formadores de esporos ou cápsulas. O crescimento pode ser rápido (cerca de 3 h), ou lento (em torno de 18h a 20h), resistente à descoloração por solução contendo álcool e ácido, característica que se deve ao alto teor de lipídios na sua cápsula e que se evidencia na baciloscopia pelo método de Ziehl-Neelsen (MELO; RODRIGUES; OLIVEIRA, 2011). Quando se examina ao microscópio a expectoração contendo o bacilo, este aparece corado de vermelho e é chamado de bacilo álcool ácido resistente (BAAR) (WHO, 2005). O bacilo é aeróbio, se duplica em 18 a 48 horas, dependendo da quantidade de oxigênio, do ph do meio e acesso aos nutrientes (MELO et al., 2009). É facilmente destruído por agentes físicos, como o calor, raios ultravioleta da luz solar e radiações ionizantes (MELO; RODRIGUES; OLIVEIRA, 2011). A principal porta de entrada para o M.TB é a via aérea facilitada pela aglomeração humana e infecta principalmente os pulmões. A presença do oxigênio favorece sua multiplicação, e a ligação com o meio externo facilita a sua transmissão. Os bacilos são eliminados pela tosse. As partículas maiores se depositam no chão e se misturam com a poeira, partículas menores ficam suspensas no ar. Essas partículas alcançam os alvéolos, onde os bacilos se implantam (MELO; RODRIGUES; OLIVEIRA, 2011). O tempo de exposição necessário para que ocorra uma infecção foi calculado entre 100h e 200h,

31 30 dependendo das características do foco de transmissão e da intensidade do contato. Quanto mais demorada a convivência, maior a possibilidade de transmissão (MELO et al., 2009). Os bacilos podem permanecer dormentes e persistirem por muitos anos nos tecidos (WHO, 2005) Infecção latente pelo Mycobacteirum tuberculosis Infecção latente pelo Mycobacteirum tuberculosis (ILTB) ou infecção tuberculosa significa que uma pessoa possui os bacilos da tuberculose, mas as bactérias encontram-se dormentes. Estas bactérias dormentes são mantidas sob controle pelas defesas do organismo e não causam doença (WHO, 2005). Para Pinheiro e Machado Júnior (2011), a ILTB é definida como o período compreendido entre a entrada do bacilo no organismo do indivíduo e o aparecimento da doença ativa da tuberculose. Cerca de 30% a 50% dos indivíduos expostos ao M.TB não se infectam. Entre os indivíduos que se infectam, uma pequena proporção evoluirá para TB doença ativa (PINHEIRO; MACHADO JÙNIOR, 2011). Uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis provavelmente ficará infectada por toda a vida, pois aproximadamente 90% dos indivíduos sem infecção pelo HIV e infectados pelo M.TB não desenvolvem a TB doença (WHO, 2005). Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) (2010), indivíduos em contato com pacientes com TB de vias aéreas ou TB pulmonar apresentam maiores chances de se infectarem pelo M.TB. Os contatos que residem na mesma residência de um paciente com TB pulmonar, profissionais de saúde, prisioneiros, usuários de drogas injetáveis, moradores de abrigos ou asilos apresentam maior risco de ILTB. O número estimado de infectados no Brasil pelo M.TB é de 50 milhões de pessoas, o que representa um grande desafio para o controle da TB no país. O maior risco de progressão da ILTB para TB doença está nos indivíduos com infecção recente pelo M.TB, especificamente nos dois primeiros anos de infecção e entre aqueles que já se encontram infectados e apresentam alguma condição clínica que favoreça o desenvolvimento da tuberculose, tais como: imunossupressão,

32 31 desnutrição, diabetes mellitus, tabagismo, doença renal crônica, neoplasia maligna, silicose (PINHEIRO; MACHADO JÙNIOR, 2011). A coinfecção pelo HIV é a principal condição clínica considerada como fator de risco para a progressão da ILTB para TB ativa (SBPT; SBI; SBR, 2010). Para Nogueira et al (2009), indivíduos infectados pelo HIV e pelo M.TB apresentam um risco anual de desenvolver tuberculose em torno de 5% a 10%; enquanto que nos indivíduos infectados pelo M.TB e soronegativos para HIV, este risco é de 5% a 10% ao longo da vida. Jamal e Moherdaui (2007), também citam o risco de 10% ao ano de uma pessoa soropositiva para HIV com ILTB evoluir para TB ativa e 10% durante toda a vida para um indivíduo imunocompetente Diagnóstico da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis A PT e o IGRA são os testes utilizados no diagnóstico da infecção latente pelo M.TB através da identificação da existência de uma resposta imunológica de memória contra os antígenos micobacterianos (DUARTE, 2009). Existem dois testes IGRA disponíveis internacionalmente: QuantiFERON-TB Gold e o T-stop.TB, porém estes testes não estão disponíveis na rotina dos serviços de saúde no Brasil (SBPT; SBI; SBR, 2010). No Brasil, o diagnóstico da infecção tuberculosa é realizado por meio da reação cutânea positiva à prova tuberculínica, associada à exclusão do diagnóstico da doença ativa pelo exame radiológico do tórax e ausência de sintomas clínicos (PINHEIRO; MACHADO JÚNIOR, 2011). Identificar o ponto de corte da prova tuberculínica e em que população está indicado o tratamento da ILTB é um desafio na interpretação da PT, pois nem todos os indivíduos com ILTB desenvolverão a doença ativa ao longo da vida (SBPT; SBI; SBR, 2010). A tendência atual é que o resultado seja considerado negativo ou positivo em função do contexto epidemiológico do indivíduo (PINHEIRO; MACHADO JÚNIOR, 2011). Para Duarte (2009), a possibilidade de um resultado falso-negativo é a grande fraqueza da PT, além da possibilidade de resultado falso-positivo associado com infecção por outras micobactérias não tuberculosas e com a vacinação pelo bacilo de Calmette Guerin (BCG). Estudos realizados para identificar a ILTB comparando a PT e o uso do IGRA demonstraram que os testes IGRA apresentam elevada especificidade e

33 32 sensibilidade mais limitada (SBPT; SBI; SBR, 2010). Vários autores sugerem a utilização dos dois testes. O IGRA, por ser mais específico, poderia ser utilizado na confirmação da positividade da PT (DUARTE, 2009) Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis O tratamento da ILTB é realizado com a isoniazida (H) na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, na dose máxima de 300mg/dia durante 6 meses (PINHEIRO; MACHADO JÙNIOR, 2011; BRASIL, 2011a). Segundo Brasil, Ministério da saúde (2011a), o tratamento da infecção tuberculosa está indicado nas seguintes situações: Viragem tuberculínica: contatos recentes de TB bacilífera, trabalhadores de sistema prisional, profissionais de laboratórios de micobactérias, profissionais de saúde, trabalhadores de instituições de longa permanência. Considera-se viragem tuberculínica ou conversão, o incremento de 10 mm na reação cutânea da segunda PT em relação à primeira PT. PT maior ou igual a 5 mm: infectados pelo HIV ou doentes de aids, contatos adultos de TB bacilífera, contatos menores de 10 anos vacinados com a BCG há mais de dois anos ou não vacinados, indivíduos com lesões sequelares na radiografia de tórax sugestivas de TB, pacientes em uso de inibidores do TNF-α; transplantados em terapia imunossupressora, uso de corticosteróides (prednisona 15 mg/dia por tempo superior a 1 mês). O tratamento da ILTB está indicado nos Indivíduos HIV positivo com história de contato com TB pulmonar bacilífera ou que apresentem imagem radiográfica de sequela de TB pulmonar sem história prévia de tratamento para TB, independente do valor da PT (BRASIL, 2008a). PT maior ou igual a 10 mm: silicose, contatos com menos de 10 anos vacinados com a BCG há 2 anos ou menos, neoplasias de cabeça e pescoço, insuficiência renal em diálise, diabetes mellitus, baixo peso, tabagistas, calcificação isolada na radiografia.

34 Tuberculose doença Pessoas infectadas pelo M.TB têm a possibilidade de desenvolver a tuberculose propriamente dita ou TB ativa em qualquer idade. Esta possibilidade é maior no início da infecção e vai diminuindo ao longo dos anos (WHO, 2005). Segundo Melo et al. (2009), cerca de 5% a 10% dos infectados pelo bacilo da tuberculose irá adoecer em algum momento da vida. A tuberculose ativa é uma doença que pode acometer qualquer órgão do corpo, mas ocorre principalmente nos pulmões. Quando os sintomas se manifestam no início da infecção, ocorre a tuberculose primária que é mais comum em crianças e adolescentes. Quando a doença se manifesta tardiamente, ocorre a tuberculose pós-primária, ou tuberculose de reativação ou tuberculose secundária (MELLO; SOUZA; MARINHO, 2011) que pode se manifestar após um período latente de meses ou anos após a infecção primária (WHO, 2005). Para Melo et al. (2009), a tuberculose primária geralmente acontece antes que se estabeleça a maturidade das defesas imunológicas e a forma pós-primária pode acontecer independente da existência da imunidade devido uma reativação do foco primário ou por reinfecção de novos bacilos Manifestações clínicas da tuberculose Os sintomas da tuberculose dependem do tempo da doença e da forma de apresentação. As manifestações incluem sintomas respiratórios quando se trata de tuberculose pulmonar, como: tosse, hemoptise, dispnéia e dor torácica. A rouquidão está presente quando associado à forma pulmonar há o comprometimento da laringe. Outros sintomas característicos podem ser descritos independente da forma clínica: sudorese, hipertermia, perda ponderal, comprometimento do estado geral (MELO et al., 2009) Diagnóstico da tuberculose Para o diagnóstico da tuberculose deve-se levar em consideração a idade do paciente suspeito de estar com a doença e a possível apresentação clínica manifestada. Desta forma, a abordagem clínico-epidemiológica tem importância

35 34 fundamental para o diagnóstico da tuberculose pulmonar nos adultos, da tuberculose pulmonar em crianças e nas formas extrapulmonares. Para todos os casos suspeitos de tuberculose deve ser oferecido o exame bacteriológico da expectoração, pois a grande prioridade para o controle da doença é a identificação e a cura dos casos com baciloscopia positiva (WHO, 2005). Para o diagnóstico laboratorial da TB, além da baciloscopia da expectoração, têm-se disponível a cultura de qualquer material suspeito (escarro, urina, material de lesões abertas, aspirados, espécimes obtidos de biópsias). A cultura é mais sensível e específica do que a baciloscopia, no entanto, exige maior cuidado e recursos técnicos para a sua execução, o que dificulta o seu uso de forma disseminada (MELO et al., 2009). Exames por imagem também são úteis no diagnóstico da TB, entre eles: radiografia convencional, tomografia computadorizada, ultrassonografia (MELO et al., 2009). A radiografia do tórax torna-se necessária em pacientes com baciloscopia positiva quando há suspeita de complicações e por permitir a exclusão de doença pulmonar associada que necessite de tratamento concomitante. Em pacientes com baciloscopia negativa e suspeita clínica de TB, a radiografia deve ser oferecida, e se apresentar imagem sugestiva de tuberculose recomenda-se a cultura para micobactérias e afastar a possibilidade de outras doenças. Em pacientes HIV/aids ou com outras causas de imunodepressão, a radiografia do tórax é útil por identificar padrões radiológicos atípicos e ajudar na diferenciação com outras pneumopatias comuns nestas situações (BRASIL, 2011a; WHO, 2005). O diagnóstico histopatológico é empregado durante a investigação de casos extrapulmonares e em casos pulmonares com suspeita de doença disseminada, como na TB miliar. Porém, todo material coletado deve ser encaminhado para realização de cultura em meio específico, pois esta, seguida da identificação da espécie M.TB é o único método diagnóstico de certeza para a tuberculose (BRASIL, 2011a). A prova tuberculínica ou reação de mantoux é um teste que, utilizado isoladamente, não define o diagnóstico da TB doença, sendo um método de diagnóstico auxiliar para a TB, no entanto, é empregada para a investigação da infecção latente (BRASIL, 2011d). Utiliza-se para a prova tuberculínica a injeção intradérmica de um antígeno do M. tuberculosis na face ventral do antebraço esquerdo. O antígeno utilizado atualmente é o PPD (MELO et al., 2009).

36 35 Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a), a partir do segundo semestre de 2014, será implantado na rede pública de saúde o teste rápido para o diagnóstico da tuberculose, que utilizará técnicas de biologia molecular (PCR em tempo real) para identificar o DNA do M.TB. Pretende-se substituir a baciloscopia de escarro pelo teste rápido, permitindo o diagnóstico da TB em apenas duas horas Tratamento da tuberculose A TB é uma doença que se tiver seu tratamento conduzido de forma adequada, com respeito a seus princípios básicos (associação adequada dos medicamentos, dose correta, uso por tempo suficiente) e a utilização da estratégia do Tratamento Diretamente Observado (TDO), é curável em todos os casos novos que sejam sensíveis às drogas anti-tb (BRASIL, 2011d). O tratamento da TB passou por sucessivas mudanças desde a descoberta da estreptomicina em O Brasil foi o primeiro País no mundo a adotar um esquema de tratamento de curta duração, ou seja, um esquema de 06 meses, mas que previa o uso de um esquema de reserva para tratar os pacientes que fracassavam como esquema de curta duração (GERHARDT; ROSEMBERG, 2011). Desde 1979, o tratamento da TB no Brasil passou a ser composto por 04 esquemas: esquema para tratamento de casos novos, chamado de esquema I; esquema para retratamentos, chamado de esquema I reforçado; esquema para tratamento da forma meningoencefálica, chamado de esquema II e esquema III para tratamento dos casos de falência a quaisquer dos esquemas anteriores. Fazia parte do esquema básico a associação de três drogas na fase intensiva do tratamento: rifampicina, isoniazida e pirazinamida. (BRASIL, 2011a) A partir do ano de 2009, com base no II inquérito nacional de resistência aos medicamentos anti-tb que detectou um aumento nas taxas de resistência à isoniazida e à rifampicina, houve algumas mudanças no tratamento da TB no Brasil. Dentre as mudanças ocorridas estão as alterações na apresentação farmacológica do esquema básico com a introdução de um quarto fármaco em um único comprimido na fase intensiva deste esquema (etambutol), extinção do esquema I reforçado e do esquema III. Tais mudanças são válidas para indivíduos a partir de 10 anos de idade. Para menores de 10 anos permanece o tratamento que contem 03 medicamentos associados no esquema básico (CONDE; RABAHI, 2011).

37 INFECÇÃO PELO HIV E SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA A síndrome da imunodeficiência adquirida ou Adquired Imunodeficiency Syndrome (aids), foi descrita pela primeira vez em 1981 em homossexuais masculinos nos Estados Unidos. Em 1983 foi isolado um vírus que foi denominado de HIV-1 no ano de1986; neste mesmo ano foi isolado outro vírus denominado de HIV-2. Ambos causam a aids, mas o HIV-1 é predominante mundialmente. O HIV é um retrovírus que necessita integrar-se no genoma da célula hospedeira para sua replicação, se reproduz atacando principalmente as células do sistema imunológico linfócitos TCD4 +. A molécula CD4 + presente na membrana celular permite a entrada do vírus na célula iniciando a infecção pelo HIV e a replicação viral (SABINO; BARRETO; SANABANI, 2009). O HIV impede o sistema imunológico de exercer a função de defesa do organismo. A progressão para aids e a avaliação para indicação do início da terapia anti-retroviral é acompanhada pela contagem de linfócitos TCD4 + e pela quantificação plasmática da carga viral do HIV (BRASIL, 2008b). A diminuição dos linfócitos TCD4 + torna o portador do HIV suscetível a infecções oportunistas e cânceres. Este processo se inicia após um longo período de latência, durante o qual a função imune encontra-se preservada (MARQUES; MASUR, 2009). A infecção pelo HIV pode apresentar uma variedade de apresentações clínicas, desde a fase aguda da doença até a fase avançada, com o aparecimento de manifestações definidoras da aids. O tempo médio para o desenvolvimento da aids é estimado em dez anos para os indivíduos não tratados (BRASIL, 2008a). Em média, são identificados 35 mil casos novos de aids por ano (BRASIL, 2010a). As relações sexuais são a via mais frequente de transmissão do HIV no mundo. A transmissão pelo sangue pode ocorrer através de transfusões, seringas e agulhas contaminadas, materiais perfurocortantes não esterilizados. A transmissão vertical, de mãe para filho, ocorre durante a gestação, parto e aleitamento materno (WHO, 2005). No Brasil, a aids foi identificada no início da década de 1980, com predominância entre gays adultos, usuários de drogas injetáveis e hemofílicos. Dados do último boletim epidemiológico de aids (BRASIL, 2013c) mostram que populações de maior risco e vulnerabilidade apresentam maior prevalência de infecção quando comparadas com a população geral.

38 37 Entre 2008 e 2009, a taxa de prevalência do HIV estimada em estudos realizados em dez municípios brasileiros foi de 5,9% em usuários de drogas ilícitas, 10,5% entre homens que fazem sexo com homens (HSH), e 4,9% entre mulheres profissionais do sexo. Em relação à categoria de exposição, em 2012, 52,7% dos casos de aids em maiores de treze anos, ocorreram entre os heterossexuais, mas observa-se aumento de 22% na proporção de casos em HSH (homossexuais e bissexuais) nos últimos 10 anos (BRASIL, 2013c) Diagnóstico da infecção pelo HIV O diagnóstico da infecção pelo HIV está associado a uma forte suspeita clínica e ao uso correto de testes diagnósticos laboratoriais específicos (MARQUES; MASUR, 2009). O diagnóstico clínico da infecção aguda, geralmente, passa despercebido por seu caráter inespecífico ou pela ausência de sintomas. È necessário avaliar não só os dados do exame físico e as queixas, mas incluir a história de possível exposição de risco ao vírus HIV, como: relações sexuais desprotegidas, utilização de drogas endovenosas e acidentes com material biológico (BRASIL, 2008a). O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV se baseia no desenvolvimento de anticorpos anti-hiv que começam a ser produzidos após o contágio. No entanto, o tempo para o aparecimento destes anticorpos específicos depende de vários fatores. Chama-se de janela imunológica o período entre a exposição ao vírus e a detecção de anticorpos, dura em média 29 dias. O MS recomenda que o teste anti- HIV seja realizado 60 dias após uma possível infecção (BRASIL, 2008a). De acordo com a portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009, o diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV deve ser realizado em indivíduos acima de 18 meses de idade. Esta mesma portaria aprova as etapas sequenciais e o fluxograma mínimo para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV, obrigatório nas instituições de saúde públicas e privadas, e determina o uso dos testes rápidos para o diagnóstico em situações especiais, as quais estão bem definidas na portaria (BRASIL, 2009a). Os testes rápidos para diagnóstico da infecção pelo HIV deverão ser realizados por profissionais da saúde de nível superior, devidamente capacitados

39 38 para realização da metodologia, de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/MS (BRASIL, 2012b) Critérios de definição de casos de AIDS A definição de caso de aids compreende um conjunto de critérios aos quais um indivíduo deve se enquadrar para que seja considerado um caso de uma doença ou agravo sob investigação. A primeira definição de caso de aids no mundo foi estabelecida em setembro de 1982 pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos, baseada exclusivamente na presença de infecções oportunistas, quando ainda não existia um teste que identificasse a presença do HIV (RIBEIRO; VERAS; GUERRA, 2009). A partir de 1985, o teste para identificar a presença do HIV passa a ser um item fundamental na definição do caso de aids. Em 1993, o CDC incluiu na definição as pessoas infectadas pelo HIV com contagem de células TCD4 + inferior a 200 cel/mm 3 de sangue e ampliou a lista das doenças definidoras de aids. A definição de caso de aids elaborada pelo CDC foi adotada e modificada por vários outros países; entre eles o Brasil que procurou adequar os critérios de acordo com as condições laboratoriais de diagnóstico e o perfil de morbidade do País (RIBEIRO; VERAS; GUERRA, 2009). A primeira definição de caso de aids adotada pelo MS no Brasil foi em Denominado de Critério CDC modificado, baseava-se na evidência laboratorial de infecção pelo HIV e no diagnóstico presuntivo ou definitivo de doenças indicativas de imunodeficiência; se restringia aos indivíduos com idade igual ou maior a quinze anos. Em 1992 foi introduzido no Brasil o critério Rio de Janeiro/Caracas proposto em reunião de especialistas organizada pela Organização Pan-americana de Saúde na cidade de Caracas, Venezuela, em Este critério foi baseado na somatória de pontos estabelecidos para sinais, sintomas e doenças características da aids de acordo com as experiências de alguns serviços de saúde do Rio de Janeiro (BRASIL, 2004; RIBEIRO; VERAS; GUERRA, 2009). Ainda na revisão de 1992 foi adotado o critério excepcional CDC, que incluía pacientes sem evidência laboratorial de infecção pelo HIV, mas com diagnóstico definitivo de determinadas doenças que indicavam a imunodeficiência; desde que após a investigação epidemiológica não fossem atribuídas outras causas para a

40 39 imunodeficiência. Alguns casos da doença não se enquadravam nos critérios até então vigentes, sendo incluídos dois novos critérios no ano 1996: o critério excepcional óbito abrangendo casos com menção à aids na declaração de óbito e investigação epidemiológica inconclusiva; o critério excepcional ARC + óbito que incluía pessoas sabidamente HIV positivas e que evoluíam a óbito com manifestações clínicas do complexo relacionado à aids, por causa não externa (BRASIL, 2004; RIBEIRO; VERAS; GUERRA, 2009). A definição dos casos de aids foi novamente revisada em 1998 e resultou na inclusão do câncer cervical invasivo na lista de doenças indicativas de aids e na inclusão de uma marcador laboratorial de imunossupressão, baseado na contagem de linfócitos TCD4 + menor do que 350 cel/mm 3 de sangue que passa a ser suficiente como critério de definição de aids (RIBEIRO; VERAS; GUERRA, 2009). A atual revisão foi estabelecida em 2003 e está em vigor desde Os critérios excepcionais CDC e ARC + óbito foram excluídos, permanecendo o critério Rio de Janeiro/Caracas (definido pelo alcance de dez ou mais pontos na somatória dos pontos pré-estabelecidos para sinais, sintomas e doenças). O critério CDC modificado passou a se chamar de critério CDC adaptado (definido pela evidência da imunodeficiência laboratorial e/ou clínica com pelo menos uma doença indicativa de aids). O critério excepcional óbito permaneceu com ampliação da definição anterior com a incorporação da menção à infecção pelo HIV na declaração de óbito contando ainda com o registro de doenças associadas à infecção pelo HIV (BRASIL, 2004). A notificação sistemática dos casos de aids é útil para monitorizar a pandemia do HIV e planejar as ações em saúde pública (WHO, 2005). No Brasil, a vigilância epidemiológica da aids tem como referência a notificação universal dos casos de aids incluída na relação de agravos de notificação em 22 de dezembro de 1986 (BRASIL, 2004) Tratamento da aids A resposta brasileira para o combate à aids contou com organização de uma rede de assistência de referência; além da estruturação de um programa de acesso universal ao tratamento ou terapia antirretroviral (TARV) com um papel fundamental

41 40 no manejo clínico da infecção pelo HIV, ocasionando um grande impacto na sobrevida dos pacientes (BRASIL, 2012c). O Brasil foi o primeiro País entre os países em desenvolvimento a adotar uma política de acesso universal à TARV. O manejo das PVHA é orientado por protocolos clínicos elaborados por comitês de especialistas e fundamentados com base em evidências. Os medicamentos estão disponíveis gratuitamente desde 1996 na rede pública, a qual se responsabiliza também pelos pacientes da rede privada. Em 2010, indivíduos HIV positivos estavam em tratamento na rede de saúde brasileira (BRASIL, 2012c). De acordo com BRASIL (2012c), atualmente existem 38 apresentações de antirretrovirais para adultos e crianças disponíveis nacionalmente, compostos por 19 princípios ativos (ANEXO A). As últimas drogas que passaram a fazer parte do elenco de drogas antirretrovirais foram: enfuvirtida (2005), darunavir (2008), raltegravir (2009), etravirina (2010) e o tipranavir ( de uso exclusivo em crianças e adolescentes). Anualmente as recomendações para início da TARV são revisadas. Em 2012 incluiu-se na recomendação para início da terapia antirretroviral a contagem de linfócitos TCD4 + menor que 500 cel/mm 3, mesmo em indivíduos assintomáticos (BRASIL, 2013d). Mais recentemente, desde dezembro de 2013, todas as PVHA passaram a ter acesso à TARV independente da contagem de linfócitos TCD4 +. Estas devem ser estimuladas a iniciar ARV o mais precocemente possível na perspectiva de reduzir a transmissibilidade do HIV (BRASIL, 2013e). 2.3 COINFECÇÃO TB/HIV A aids é um fator determinante nas mudanças epidemiológicas da tuberculose, modificando o caráter da doença, podendo inclusive levar o indivíduo à óbito em poucas semanas. Entre as consequências da coinfecção está a capacidade do HIV tornar o paciente com tuberculose resistente a múltiplas drogas. O impacto da epidemia da aids sobre a evolução e tendência da tuberculose se deve ao fato da infecção pelo HIV comprometer o sistema imunológico, o que favorece a multiplicação do M.TB e o surgimento da doença pela reativação da infecção latente, ou pela exposição primária e/ou secundária ao bacilo (SANTOS; BECK, 2009).

42 Epidemiologia da coinfecção Nas PVHA, a incidência de TB ativa chega a ser 21 a 34 vezes maior que na população em geral, com frequência das formas extrapulmonares (WHO, 2011a). O número de casos de coinfectados é proporcionalmente maior nas regiões geográficas mais afetadas pela tuberculose (SANTOS; BECK, 2009). Em 2012, 8,6 milhões de pessoas foram diagnosticadas com tuberculose no mundo, destas, 13% estavam coinfectadas pelo HIV (WHO, 2013). A infecção pelo HIV é o maior fator de risco para o desenvolvimento da TB doença em pacientes infectados pelo M.TB, sendo a TB responsável por mais de um quarto das mortes que ocorrem em PVHA (WHO, 2011b). No Brasil, 9,7% dos casos novos de tuberculose notificados no SINAN no ano de 2012 também apresentavam a infecção pelo HIV. Pacientes coinfectados têm maior probabilidade de apresentar um desfecho desfavorável ao tratamento da tuberculose, que continua sendo a primeira causa de óbito em pacientes com aids em nosso país (BRASIL, 2013a) Diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pessoas vivendo com HIV ou aids Todos os pacientes com diagnóstico de infecção pelo HIV devem ser investigados quanto a ILTB ou TB ativa. O diagnóstico da ILTB pode ser feito através da realização da prova tuberculínica ou dos testes IGRAs (CDC, 2009). O diagnóstico da TB ativa em PVHA é uma condição definidora para o diagnóstico da aids. As manifestações clínicas são influenciadas pelo grau de comprometimento do sistema imunológico. Nestes pacientes imunocomprometidos é mais frequente a TB extrapulmonar e a TB disseminada. A baciloscopia direta e a cultura para M.TB no escarro de forma repetida são os mais importantes testes diagnósticos. É importante que os serviços que acompanham PVHA realizem a cultura de escarro, de forma rotineira e intensiva, a fim de aumentar o diagnóstico da TB (LEMOS, 2011). A avaliação de um caso suspeito de TB ativa em PVHA deve incluir a radiografia do tórax, independente de outra localização da doença; no entanto, uma radiografia normal não exclui a possibilidade de TB pulmonar em atividade.

43 42 Aproximadamente um quarto de pacientes HIV positivos com TB doença apresenta resultados falso-negativos aos IGRAs e PT (CDC, 2009), esta possibilidade de resultados negativos ocorre porque o HIV destrói o sistema celular T e a imunidade ao M.TB (ROSEMBERG, 2001) Quimioprofilaxia da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pessoas vivendo com HIV ou aids A terapia preventiva ou quimioprofilaxia com isoniazida é uma das intervenções recomendadas pela OMS e UNAIDS desde 1998 para a redução da morbidade e mortalidade por tuberculose em PVHA. A implementação desta estratégia tem sido baixa, pois encontra algumas barreiras como a possibilidade de desenvolvimento de resistência à droga. Até o final de 2009, somente PVHA tiveram acesso à prevenção com isoniazida (WHO, 2011a). A isoniazida também chamada de hidrazida (H) na dose 300mg por dia continua sendo a droga de escolha para a prevenção da tuberculose em PVHA e deve ser oferecida por pelo menos seis meses a adultos e adolescentes que apresentem PT positiva e que estejam susceptíveis a desenvolver TB ativa, independentemente do grau de imunossupressão. Estudos comprovam uma redução do risco de desenvolver TB ativa em PVHA reatores à tuberculina submetidos à quimioprofilaxia de até 64% (WHO, 2011b). 2.4 A PROVA TUBERCULÍNICA A PT também conhecida como reação de mantoux é um método auxiliar para o diagnóstico da TB baseado na reação do organismo às proteínas do bacilo da tuberculose após a inoculação do PPD ou tuberculina por via intradérmica. No Brasil, o PPD é padronizado e distribuído pelo MS. Tem procedência dinamarquesa e traz no rótulo a sigla RT referente às iniciais das palavras Resent Tuberkulin que significa tuberculina purificada, e o número 23 referente ao seguimento das tuberculinas produzidas anteriormente (BRASIL, 2009b). O PPD é utilizado na dose de 2 unidades de tuberculina em 0,1 ml de diluente estabilizante contendo Tween 80 que impede a adsorção rápida da tuberculina na parede dos recipientes (MORRIS, 2008), deve ser mantido em

44 43 condições adequadas de temperatura e de luminosidade pois a tuberculina perde a potência quando exposta à luz solar ou raios ultravioleta, portanto, deve ser conservada em temperatura inferior a 20 o C não podendo ser congelada. A conservação ideal está entre +2 o C e +8 o C (BRASIL, 2009b). O frasco de PPD após abertura tem duração média de 30 dias, e de aproximadamente três anos, se mantido fechado (ver as orientações do fabricante). O mecanismo da reação à tuberculina envolve o reconhecimento do antígeno pelo linfócito T, proliferação e diferenciação dessas células com sítios de ligação específicos para o antígeno, e reação das células com o antígeno provocando a sua rejeição. A resposta local é uma reação inflamatória tardia nos indivíduos sensibilizados que se inicia de seis a oito horas após a administração da tuberculina, chegando ao máximo em torno de 48 a 72 horas. Ocorre vasodilatação capilar com acúmulo de linfócitos, basófilos, monócitos e neutrófilos no local da reação que se manifesta com eritema e enduração. Esta sensibilidade pode ser evidenciada anos após a infecção pelo M.TB, porém tende a decair com a idade (MORRIS, 2008). A técnica de aplicação da PT, de leitura e o material utilizado são padronizados pela OMS. O PPD deve ser aplicado na dose de 0,1ml no terço médio do antebraço esquerdo com a utilização de agulha de bisel curto (13x3,8 ou similares) e seringas do tipo tuberculina com 1ml de capacidade e bem calibradas. A leitura é realizada com a utilização de régua milimitrada, 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser feita até 96 horas. Mede-se a maior enduração palpável no maior diâmetro transverso e registra-se o resultado em milímetros. Não está mais recomendada a classificação do resultado da PT em não reator, reator fraco e reator forte. A interpretação da PT e seus valores de corte variam de acordo com a população e o risco de adoecimento (BRASIL, 2011a). A reatividade ao PPD não diferencia pacientes com TB latente de pacientes com TB doença (MENZIES, 2008). A PT não tem 100% de sensibilidade e de especificidade. A sensibilidade refere-se à porcentagem de indivíduos doentes com teste positivo e a especificidade é a porcentagem de indivíduos sadios com resultado negativo. Aproximadamente 10% a 25% de pacientes com TB ativa não reagem ao PPD (TEIXEIRA; ABRAMO; MUNK, 2007). A sensibilidade da PT em indivíduos com ILTB não pode ser determinada com certeza, mas se aproxima da sensibilidade de um indivíduo com TB ativa após o início do tratamento, 95% (DUARTE, 2009).

45 44 Uma PT negativa em indivíduos infectados pelo M.TB, caracteriza um resultado falso-negativo, que pode ocorrer em função de fatores técnicos, como a falta de utilização de técnica previamente estabelecida, leitor inexperiente, tuberculina mal conservada; ou fatores biológicos, como: vacinação com vírus vivos, infecções virais, TB ativa em estágio avançado, imunodepressão, idade mais avançada (MENZIES, 2008), a desnutrição, stress (MORRIS, 2008). A infecção pelo HIV é a causa mais importante de resultados falso-negativos na PT. Esta possibilidade aumenta com o declínio da contagem de células TCD4 + (MENZIES, 2008). Estudo realizado por Borges et al. (2009) detectou que níveis baixos de células TCD4 + desestimulam a solicitação da PT na abordagem inicial dos pacientes pelo reconhecimento da baixa reatividade ao PPD. Resultados falso-positivos à tuberculina também podem ocorrer. Acredita-se que existam poucos resultados falso-positivos e geralmente estão associados à vacinação com BCG ou por contato ambiental com outras micobactérias (DUARTE, 2009). A PT é um teste de hipersensibilidade cutânea de leitura tardia, cujos resultados servem de parâmetro para a indicação da terapia preventiva ou quimioprofilaxia com isoniazida em indivíduos positivos para HIV. No Brasil, tem sido recomendada pelo MS, desde 1999, a utilização do PPD na avaliação inicial de PVHA, devendo ser repetido anualmente nos indivíduos não reatores, e a cada 06 meses após início da TARV, pela possibilidade de reconstituição imune. A PT é dita reatora quando ocorre enduração igual ou superior a 5 mm de diâmetro e não reatora quando ocorre enduração inferior a 5 mm ou ausência de resposta (BRASIL, 2008a). 2.5 O EFEITO BOOSTER Efeito ou fenômeno booster é definido como um aumento na reação à tuberculina de pelo menos 6 mm em uma PT repetida em um curto espaço de tempo (MENZIES, 2008b), e não pode ser confundido com a viragem ou conversão à PT que ocasiona um aumento de 10 mm ou mais de enduração em relação a um teste realizado entre 2 semanas e 2 anos antes, sugerindo fortemente a ocorrência de infecção recente pelo M.TB (PINHEIRO; MACHADO JÙNIOR, 2011).

46 45 Este fenômeno ocorre quando a resposta imunológica mediada por células diminui, resultando em uma resposta à tuberculina negativa inicialmente. A realização da primeira PT estimula a recuperação da memória imunológica e um segundo teste realizado uma semana a um ano depois provoca uma resposta maior não relacionada com nova infecção por micobactérias (MENZIES, 2008b). Segundo Menzies (2008b), o efeito booster foi descrito pela primeira vez quando provas tuberculínicas foram repetidas com intervalo de um ano, porém, outros estudos demonstraram que a resposta do fenômeno booster foi maior quando os dois testes foram realizados com intervalo de uma a quatro semanas e menos comum quando o intervalo foi menor a 7 dias. Em profissionais de saúde submetidos a inquéritos tuberculínicos ou que ingressarem em serviços que apresentem risco de infecção ocupacional ao Mycobacterium tuberculosis, que nunca se submeteram à PT, o efeito ou fenômeno booster deve ser investigado para evitar a falsa impressão de conversão ao teste em PT subsequentes. Os indivíduos que apresentarem resultado negativo na primeira PT deverão ser submetidos a uma segunda PT entre uma a duas semanas após o primeiro teste. Se o segundo teste apresentar resultado positivo, este é devido ao efeito booster, ou seja, uma restauração da sensibilidade às micobactérias dormentes ou latentes ocasionada pelo estímulo antigênico do teste inicial. Se o segundo teste apresentar-se negativo, o indivíduo pode não estar infectado pelo bacilo ou ser anérgico (BRASIL, 2009b). O efeito booster é comum em muitas populações e alguns fatores estão mais frequentemente associados com a ocorrência do mesmo, como: pacientes idosos, a vacinação com BCG, principalmente quando é realizada em uma idade mais avançada, tiver nascido em uma região com alta prevalência de tuberculose, sensibilidade a micobactérias não tuberculosas (MENZIES, 2008b). A segunda aplicação da PT deve ser utilizada em indivíduos que serão testados de forma seriada para excluir, no futuro, uma falsa conversão. Pacientes infectados pelo HIV, profissionais dos serviços de saúde durante a admissão ou nos exames ocupacionais periódicos e demissionais, e contatos de caso índice bacilífero têm indicação da PT seriada (BRASIL, 2011d). Estudo realizado por Oliveira et al. (2008) em trabalhadores da saúde, identificou taxa de efeito booster de 7,8%, o que aumentou a prevalência da infecção tuberculosa para 38,7% com a segunda PT em relação a 33,5% de reatores na

47 46 primeira testagem. Teixeira et al. (2008) identificou prevalência de 8,4% de efeito booster em estudo realizado com estudantes de medicina. Prevalência de 6,45% foi detectada entre estudantes de enfermagem em pesquisa realizada por Moreira, Nápole e Silva (2007). Portu et al. (1996) realizou um estudo para avaliar a diferença da resposta tuberculínica em usuários de drogas intravenosas entre os indivíduos HIV positivos e os HIV negativos. Os indivíduos com resposta negativa foram submetidos a uma segunda PT 7 dias após a primeira com detecção de 8,9% de efeito booster nos pacientes HIV positivos. Devido à diminuição da sensibilidade do teste tuberculínico nos pacientes infectados pelo HIV, o estudo recomenda neste grupo a repetição do teste em curto intervalo de tempo. Em contatos de tuberculose pulmonar positiva, Salles (2007) identificou prevalência de 6% de efeito booster. 2.6 A ENFERMAGEM NO CONTROLE DA TUBERCULOSE O envolvimento de todos os profissionais de saúde é fundamental para que a descentralização das ações do controle da tuberculose possa avançar. O trabalho em equipe e com foco no usuário é primordial para o alcance das metas estabelecidas e superação dos desafios existentes. A enfermagem é uma categoria essencial para o desenvolvimento das atividades de saúde pública no País e principalmente no controle da tuberculose (BRASIL, 2011a). As normas e manuais técnicos da vigilância em saúde (BRASIL, 2008b) descrevem claramente as atribuições específicas dos profissionais na atenção básica para o controle da tuberculose. Dentre as atribuições descritas para o enfermeiro encontra-se a realização da prova tuberculínica, desde que o profissional tenha capacitação para a execução do exame. Algumas atribuições são comuns a outros profissionais. Para Magalhães (2010), o enfermeiro inserido na equipe saúde da família é responsável por inúmeras atribuições, tornando-se fundamental no processo de organização do trabalho na atenção primária. Ainda para esta autora, a atuação do enfermeiro em saúde pública é um grande desafio e as atribuições melhor definidas favorecem a qualidade na prática diária deste profissional. A PT pode ser realizada por enfermeiros ou técnicos de enfermagem desde que capacitados para a realização deste procedimento. A responsabilidade do

48 47 treinamento em PT seja para pesquisas, para capacitação em serviço ou para leitor de referência é do profissional enfermeiro (BRASIL, 2011d). Em 2010, o Conselho Regional de Enfermagem - DF emitiu o parecer nº 24 reforçando o respaldo legal e ético do enfermeiro para fazer aconselhamento pré-teste, realizar o TT ou PT, aconselhamento pós-teste e emissão de laudo do PPD para subsidiar diagnóstico. Para Carneiro e Andrade (2008), uma estratégia fundamental para o controle de qualquer doença e principalmente da TB é a educação voltada para a saúde. O papel de educador e promotor da saúde desempenhado por vários profissionais de saúde, entre eles, o enfermeiro, visa oferecer à população condições favoráveis de prestação de serviços e orientações básicas sobre o combate e a possível erradicação das doenças (CARNEIRO; ANDRADE, 2008). Estudo realizado por Oblitas et al. (2010) reforça que o profissional da enfermagem deve assumir o papel de protagonista na prevenção e controle da tuberculose, planejando intervenções integrais a partir do âmbito local até o internacional. Com o conhecimento sobre a incidência e prevalência da TB doença, das características sociodemográficas de uma comunidade, o enfermeiro pode identificar quais são os indivíduos que estão mais predispostos a se infectar pelo M.TB e com maior risco de adoecimento. Assim, poderá planejar intervenções para o controle da tuberculose. É importante que o enfermeiro saiba administrar, ler e interpretar a PT, e garanta o tratamento adequado para os indivíduos identificados como reatores ao PPD (GALANOWSKY, 2008).

49 48 CAPÍTULO 3: MATERIAL E MÉTODOS 3.1 TIPO DE ESTUDO O estudo realizado é do tipo epidemiológico, observacional, transversal, prospectivo com abordagem descritiva e analítica. Segundo Rouquayrol e Filho (2003), a pesquisa epidemiológica é aquela desenvolvida com o intuito de investigar os processos saúde-doença-cuidado em populações humanas. O estudo observacional implica em um posicionamento passivo do pesquisador sem que haja interferência no processo em estudo (ROUQUAYROL; FILHO, 2003), embora, segundo Fontelles (2010), o pesquisador possa realizar medições, análises e outros procedimentos para a coleta de dados. O termo transversal se refere à classificação quanto a temporalidade do estudo, neste caso, a produção dos dados é realizada em um único momento no tempo. Para Fontelles (2010), os estudos de corte transversal são também chamados de estudos de prevalência porque quando realizados em populações bem definidas, permitem a aquisição de medidas de prevalência de fatores de risco e a frequência de casos prevalentes de doenças. São indicados para medir e descrever a frequência e a distribuição das doenças em uma população. A pesquisa quantitativa trabalha com variáveis expressas sob a forma de dados numéricos e emprega rígidos recursos e técnicas estatísticas para classificálas e analisá-las. O seu resultado é passível de generalização, portanto, é mais indicada para o planejamento de ações coletivas. Na pesquisa quantitativa descritiva, o objetivo do estudo é descrever o fenômeno observado. Os dados não são utilizados para teste de hipóteses, mas permitem que estas sejam formuladas posteriormente, enquanto que na pesquisa analítica, tenta-se explicar o fenômeno observado, utilizando-se testes de hipótese mediante aplicação de testes de significância estatística, para aceitar ou rejeitar as hipóteses (FONTELLES, 2010). 3.2 LOCAL DA PESQUISA O estudo foi realizado na Unidade de Referência em Doenças Infecto Parasitárias Especiais (URE-DIPE), situada na Passagem Izabel s/n entre Travessa Magno de Araújo e Avenida Djalma Dutra, bairro do Telégrafo em Belém PA. A

50 49 URE-DIPE foi fundada em 15 de setembro de 1987, e é uma referência estadual ao diagnóstico, acompanhamento e tratamento de pessoas vivendo com HIV/aids e suas coinfecções. A UREDIPE tem como missão garantir a acessibilidade no âmbito da Prevenção, Diagnóstico e Tratamento aos portadores do HIV/AIDS, cumprindo também a função social de promover a atenção à saúde, com educação permanente e continuada, com atendimento humanizado e holístico, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida da população assistida. Dispõe dos seguintes serviços: Hospital Dia (HD): possui oito leitos, dos quais, cinco leitos são para o público masculino e três para o público feminino. Destina-se à internação temporária de pacientes debilitados que necessitam restabelecer seu bom estado geral, fazer reposições hídricas, hemotransfusões, ou outras terapêuticas medicamentosas até internação convencional em hospitais de referência para HIV/aids. Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA): destina-se ao diagnóstico da infecção pelo HIV através de testes rápidos ou outros exames de triagem e confirmatórios conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, realiza também atividades educativas na UREDIPE e na comunidade, bem como a distribuição de preservativos masculinos e femininos. Serviço de Assistência Especializada (SAE): reservado para o acompanhamento e tratamento ambulatorial dos casos diagnosticados de infecção pelo HIV e doentes de aids, bem como de suas coinfecções, entre elas a tuberculose. Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT): destina-se ao acompanhamento em domicílio de pacientes com dificuldade motora de se deslocar à UREDIPE para assistência adequada. A dificuldade ou impossibilidade motora pode ser ocasionada por qualquer agravo relacionado à aids, mas percebe-se a predominância de seqüelas ocasionadas pela neurotoxoplasmose. A clientela da UREDIPE é de pessoas maiores de 13 anos de idade, oriundos de vários municípios do Estado do Pará. Em média recebe 50 casos recém-diagnosticados para HIV/aids por mês. A instituição dispõe de equipe multiprofissional como assistentes sociais, enfermeiros, farmacêuticos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, médicos infectologistas, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, técnicos de enfermagem, outros. Em cada serviço oferecido pela UREDIPE há a atuação de pelo menos um profissional enfermeiro.

51 POPULAÇÃO DE ESTUDO A população do presente estudo foi constituída de pessoas vivendo com HIV/aids. Pacientes matriculados na Unidade de Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias Especiais-UREDIPE, na cidade de Belém Pa, foram selecionados e convidados para participar desta pesquisa. 3.4 AMOSTRA Participaram deste estudo 73 (setenta e três) PVHA matriculadas na UREDIPE. O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se fórmula adequada para o estudo do tipo descritivo, no qual, a estimação de parâmetros é o objetivo principal. Optou-se por utilizar a seguinte fórmula: n= zα 2.p.q/d 2 que corresponde à determinação do tamanho da amostra com base na estimativa da proporção populacional; onde n é o número de indivíduos na amostra, α é o valor que corresponde ao nível de significância desejado, p é proporção populacional de indivíduos pertencentes à categoria de interesse para o estudo, neste caso, a proporção populacional de indivíduos que apresentam o fenômeno booster; q é a proporção populacional não pertencente à categoria de interesse neste estudo e d corresponde à diferença entre a proporção amostral e a verdadeira proporção populacional. Através de estudos anteriores realizados fora do Brasil, observou-se que não há consenso sobre a prevalência do efeito booster em pacientes HIV positivos, e que esta prevalência depende das características do grupo, mas considerando-se que esta seja menor em relação à prevalência conhecida para a população em geral que é de 7 a 9%, estimada em vários estudos realizados, optou-se por utilizar uma prevalência de 5% de efeito booster para PVHA, com nível de significância (α) de 5% e erro máximo de estimativa igual a 5%. Sendo α igual a 5%, zα corresponde a 1.96; se p corresponde a 5%, então q corresponde a 95%. Logo: n = zα².p.q/d 2 = (1.96) /5 2 = 3, / 25 = 1824/25= 72,96 Para atingir a amostra necessária a este estudo, foi feita a seleção consecutiva de PVHA que se submeteram à PT na UREDIPE e que se enquadraram nos critérios de inclusão pré-definidos.

52 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes maiores de 13 anos de idade, estar se submetendo à PT pela primeira vez independente do ano de diagnóstico do HIV; apresentar resultado inferior a 05 mm na primeira aplicação da PT e leitura da prova tuberculínica inicial ter sido realizada pela pesquisadora. 3.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Gestantes; pacientes com diagnóstico passado ou em tratamento atual para tuberculose; pacientes privados de liberdade e pacientes muito debilitados aguardando internação hospitalar. 3.7 COLETA DE DADOS A pesquisa de campo ocorreu no período de janeiro a novembro de Para coleta dos dados foi utilizado um formulário de entrevistas (APÊNDICE A) e a realização da PT em duas etapas. O formulário constou de informações sobre as variáveis que permitiram traçar o perfil sociodemográfico dos participantes da pesquisa, variáveis que contemplaram o objetivo geral e as variáveis que contemplaram os objetivos específicos. A construção do formulário para o alcance dos objetivos específicos se baseou na ficha de investigação epidemiológica de aids para maiores de 13 anos (ANEXO B). Este foi complementado com dados registrados no prontuário do paciente, 01 (um) mês após a realização da PT, com as informações que não estavam disponíveis no momento da entrevista, como: valores da contagem de células TCD4+ e resultado de hemograma para avaliar presença de anemia. As PTs foram realizadas na sala de PPD da UREDIPE, preferencialmente pela própria pesquisadora, habilitada pelo MS para aplicação, leitura e interpretação da prova tuberculínica. Pacientes cuja aplicação do PPD tenha sido realizada por outro profissional, mas que a leitura e interpretação tenham sido realizadas exclusivamente pela pesquisadora, foram considerados elegíveis a participar do estudo. Os pacientes que se enquadraram nos critérios de inclusão e aceitaram participar da pesquisa foram agendados para a segunda aplicação da prova

53 52 tuberculínica. Os participantes não reatores na primeira etapa, ou seja, com endurado cutâneo menor que 5 (cinco) mm, foram agendados para uma segunda prova tuberculínica entre uma a três semanas após aplicação da PT inicial para avaliação do fenômeno ou efeito booster. A tuberculina utilizada foi o PPD-RT23, aplicado por via intradérmica, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml. A leitura da prova tuberculínica foi realizada preferencialmente 72 horas após a aplicação, admitindo-se leituras realizadas 96 horas após, pela impossibilidade de comparecimento do paciente à leitura na data agendada. O maior diâmetro transverso da área do endurado palpável foi medido com régua milimetrada transparente e o resultado, registrado em milímetros. Devido a possibilidade de reações menores ao PPD pelos pacientes HIV positivos e do ponto de corte para considerar um resultado reator ser de 5 (cinco) mm, considerou-se como fenômeno booster, todos os resultados superiores a 5 mm na segunda aplicação. A coleta de dados foi realizada com muita dificuldade, por vários fatores: falta de adesão do paciente em comparecer para realização da PT como rotina em triagem inicial, pois se observou que o quantitativo de pacientes admitidos por mês na unidade de referência é superior ao número de PT realizadas em pacientes recém-admitidos, mesmo havendo solicitação do exame por parte dos profissionais de saúde; períodos chuvosos no turno da tarde e dificuldade da pesquisadora estar presente na UREDIPE em dois turnos nos dias de realização da PT, acarretando em leituras realizadas por outros profissionais enfermeiros no turno da manhã, principalmente nos primeiros quatro meses de pesquisa de campo; pela característica do estudo com necessidade de comparecimento por quatro vezes na unidade para concluir a prova tuberculínica em 02 etapas; bem como, o número significativo de PVHA matriculados na unidade não residentes na região metropolitana de Belém, dificultando o aceite e o comparecimento do paciente nos dias agendados. Na tentativa de aumentar a demanda para realização da prova tuberculínica, adotaram-se algumas estratégias, como: palestra em sala de espera sobre a coinfecção TB/HIV e importância da prova tuberculínica; distribuição de panfletos sobre a prova tuberculínica e dias de realização do exame, afixação de avisos na UREDIPE convidando os usuários que nunca se submeteram à PT para a realização

54 53 do mesmo. A coleta de dados se encerrou no momento em que se atingiu a amostra mínima necessária ao estudo. As PVHA reatoras à PT foram orientadas sobre o significado do resultado, submetidas ao RX-tórax, à baciloscopia de escarro (em caso de sintomáticos respiratórios) e encaminhadas para avaliação médica para intervenção adequada ao caso. Os não reatores a segunda PT foram orientados sobre os possíveis significados de um resultado negativo, quanto à importância da realização do exame periodicamente, e agendados para nova prova tuberculínica seis meses após início da TARV (se CD4 menor que 200 cel/mm³) ou um ano após o exame inicial (se CD4 maior que 200 cel/mm³). 3.8 VARIÁVEIS As variáveis utilizadas neste estudo foram selecionadas a partir dos objetivos pretendidos com a pesquisa, considerando-se as seguintes variáveis: 1- Para avaliar presença do efeito booster: resultado da segunda prova tuberculínica caracterizada por resultado maior ou igual a 5 mm de enduração. 2- Para análise do perfil sociodemográfico foram: sexo: masculino e feminino; idade: a partir de 13 anos; escolaridade: analfabeto, ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo, ensino médio incompleto, ensino médio completo, educação superior incompleta e educação superior completa; raça/cor autodeclarada: branca, parda e preta; estado civil: casado, concubinato, separado, solteiro e viúvo; ocupação e município de residência. 3- Para avaliação do perfil imunológico: resultado da contagem de células TCD4/mm Para identificação das características clínicas da aids: sinais e sintomas estabelecidos pelo critério de Caracas e as doenças ou agravos estabelecidos pelo critério CDC adaptado para definição de 01 caso de aids.

55 ANÁLISE DOS DADOS Para a elaboração dos resultados, foi realizada uma analise descritiva a qual tem como objetivo fazer a descrição dos dados através de tabelas, gráficos, medidas de variabilidade e tendência central, visando relatar as características do estudo de uma amostra de 73 pessoas vivendo com HIV/aids. Utilizou-se o teste 2 -Quadrado para avaliar as associações entre as variáveis categóricas com nível de significância de 5%. Em seguida foi realizado o teste t de student para variáveis contínuas, o qual deve ser utilizado para duas populações independentes, sendo que este teste exige duas condições: que as populações sejam normais e de variâncias iguais (CALEGRI, 2003). Buscou-se saber a prevalência do efeito booster em pessoas vivendo com HIV/aids. Para isso utilizou-se a taxa de prevalência pontual, calculada como o número de casos reatores ao PPD na 2ª aplicação da prova tuberculínica sobre o tamanho da amostra estudada no período do estudo (RIPSA, 2008). As Associações entre as variáveis são determinadas através do calculo da distância do qui-quadrado entre as diferentes categorias das variáveis e entre os indivíduos. Essas associações são percebidas graficamente, facilitando a representação das estruturas dos dados. Por fim, realizou-se uma Análise de Correspondência (AC) com o objetivo de analisar simultaneamente um conjunto de variáveis categóricas. A Análise de Correspondência permite analisar o padrão de relações de variáveis dependentes categóricas (MINGOTI, 2005). Para aplicação da AC foram construídos mapas perceptuais das relações entre a variável perfil imunológico, sinais e sintomas e doenças apresentadas, podendo assim traçar o perfil imunológico de pessoas vivendo com HIV/aids. Para o desenvolvimento deste trabalho, fez-se o uso do software SPSS 20.0 (Statistical Package for the Social Sciences) para a formação do banco de dados, para realização dos testes qui-quadrado, teste t de Student e realização da AC foi utilizado o software STATISTICA 8.0 e o Excel para a formação e formalização das tabelas e elaboração de gráficos.

56 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA Esta pesquisa seguiu o preconizado pela Resolução n 196/96 de 16 de outubro, do Conselho Nacional de Saúde, que normatiza a pesquisa que envolve seres humanos. Os indivíduos que se enquadraram nos critérios de inclusão foram informados sobre o estudo de forma clara e convidados a consentir sua participação. Foi assegurado o anonimato e o direito de deixar o grupo no momento em que desejar. O consentimento de participação no estudo foi respaldado através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE B), assinado em duas vias, uma fica com o participante e a outra com a pesquisadora. A participação de menores de 18 anos está condicionada à assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo seu responsável legal. A pesquisa foi submetida à análise do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará com parecer favorável em 12/12/2012 sob CAAE: (ANEXO C). Foi garantido aos participantes da pesquisa, reatores à prova tuberculínica, o encaminhamento para investigação da TB doença, através da realização de Rx de tórax, baciloscopia de escarro (em caso de sintomáticos respiratórios) e avaliação médica, a fim de instituir o tratamento necessário conforme o diagnóstico da tuberculose ou infecção latente pelo M. tuberculosis.

57 56 CAPÍTULO 4: RESULTADOS Neste capítulo são apresentados os resultados obtidos com a pesquisa de campo, descreve-se as características sociodemográficas das PVHA que participaram do estudo, resultados da PT realizada em 02 tempos, principais sinais e sintomas, bem como, principais doenças presentes no período da realização da prova tuberculínica, perfil imunológico e definição dos casos de aids conforme critérios pré-estabelecidos pelo MS. Foram realizadas 705 provas tuberculínicas durante a pesquisa de campo. Destas, 138 foram realizadas em pacientes não matriculados na UREDIPE que correspondem a usuários soronegativos contatos de TB pulmonar oriundos da rede básica para a realização da PT, pacientes HIV positivos oriundos da rede particular e alguns são funcionários da UREDIPE. Em pacientes soropositivos para HIV, matriculados na instituição, foram realizadas 577 PTs, como mostra a figura 2. Destes, 174 PVHA estavam se submetendo à PT como controle e 403 estavam se submetendo a primeira PT. Dentre as PVHA que estavam se submetendo à PT pela primeira vez, 77 não compareceram para leitura; 60 foram reatores à primeira leitura, ou seja, apresentaram enduração maior ou igual a 5 mm; 266 foram não reatores, ou seja, não apresentaram enduração, ou a enduração foi menor que 5 mm. Dentre as PVHA que obtiveram resultado não reator, 93 pacientes compareceram para leitura com outro profissional enfermeiro e 173 compareceram para leitura com o enfermeiro pesquisador, das quais, 138 se enquadravam nos demais critérios de inclusão. Aceitaram participar da pesquisa 108 pacientes, porém, 73 compareceram para segunda administração e segunda leitura da prova tuberculínica, constituindo a amostra necessária para a pesquisa.

58 57 Provas tuberculínicas realizadas em PVHA N= 577 N PVHA que realizaram prova tuberculínica pela 1ª vez. N= 403 PVHA em controle periódico da prova tuberculínica. N= 174 N PVHA que não compareceram para leitura da PT N= 77 N PVHA com resultado não reator na 1ª leitura (PPD < 5 mm) N= 266 N PVHA reatores na 1ª leitura (PPD 5 mm) N= 60 PVHA que compareceram para leitura da PT com outro profissional N= 93 PVHA que compareceram para leitura da PT com a pesquisadora N= 173 N PVHA excluídos N= 35 PVHA que aceitaram realizar 2ª PT. N= 108 N PVHA que não aceitaram realizar 2ª PT. N= 30 PVHA que não compareceram para 2ª aplicação da PT N= 35 PVHA que compareceram para aplicação da 2ª PT. N= 73 N PVHA que compareceram para leitura da 2ª PT N=73 (AMOSTRA) Figura 2: Provas tuberculínicas realizadas em PVHA em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa no período de janeiro a novembro de Fonte: livro de registro de PPD-UREDIPE/2013

59 ANÁLISE DESCRITIVA Análise sociodemográfica das pessoas vivendo com HIV/aids A tabela 4 apresenta as características sociodemográficas de pessoas vivendo com HIV/aids que realizaram PT em 02 etapas em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de Nela pode-se observar que do total de 73 pessoas incluídas no estudo, 49 (67,12%) são do sexo masculino e 24 (32,88%) são do sexo feminino. Observa-se que a maioria dos pacientes apresentou faixa etária mais frequente de 20 a 29 anos, ou seja, 25 (34,25%) do total. Para esta variável observou-se um intervalo de confiança [Média ± DP: 36 ± 12,49] onde a idade mínima foi de 18 anos e a máxima de 69 anos. Verificou-se que 63 participantes (86,30%) declararam ter a raça/cor parda e 36 participantes (49,32%) declararam ter estado civil solteiro seguido de 21 participantes (28,77%) que declararam viver em concubinato. Já em relação à escolaridade, 24 participantes (32,88%) declararam ter como escolaridade o ensino fundamental incompleto. Observa-se que 50 PVHA (68,49%) declararam exercer alguma atividade remunerada, sendo que no sexo feminino, 13/24 (54,17%) estão fora do mercado de trabalho e destas 10/13 (41,67%) declararam ser donas de casa. Verifica-se ainda que 41 participantes do estudo (56,16%) são procedentes do município de Belém. Assim ao nível de 5% de significância pode-se observar que as variáveis: estado civil, escolaridade e procedência não exerceram influência estatisticamente significante entre os grupos. Apenas as variáveis: faixa etária, raça/cor e ocupação foram significativas ao nível de 5%.

60 59 Tabela 4 - Características sociodemográficas de pessoas vivendo com HIV/AIDS que realizaram PT inicial em duas etapas em uma unidade de referência em AIDS em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de VARIÁVEIS SOCIODEMOGRÁFICAS Feminino n=24 (32,88%) SEXO Masculino n=49 (67,12%) Total 73 (100,00%) p-valor Idade (Média±DP) 39±13,15 35±12,06 36±12,49 0,008* Faixa etária Menor que 20 anos - 3 (6,12%) 3 (4,11%) 20 a 29 anos 6 (25,00%) 19 (38,78%) 25 (34,25%) 30 a 39 anos 8 (33,33%) 9 (18,37%) 17 (23,29%) 40 a 49 anos 4 (16,67%) 13 (26,53%) 17 (23,29%) a 59 anos 4 (16,67%) 5 (10,20%) 9 (12,33%) maior igual a 60 anos 2 (8,33%) - 2 (2,74%) Raça/cor Branca - 8 (16,33%) 8 (10,96%) Parda 22 (91,67%) 41 (83,67%) 63 (86,30%) Preta 2 (8,33%) - 2 (2,74%) Estado civil Casado 3 (12,50%) 7 (14,29%) 10 (13,70%) Concubinato 6 (25,00%) 15 (30,61%) 21 (28,77%) Separado 3 (12,50%) 1 (2,04%) 4 (5,48%) Solteiro 10 (41,67%) 26 (53,06%) 36 (49,32%) Viúvo 2 (8,33%) - 2 (2,74%) Escolaridade Analfabeto 1 (4,17%) - 1 (1,37%) Ens. Fund. incompleto 10 (41,67%) 14 (28,57%) 24 (32,88%) Ens. Fund. completo 2 (8,33%) 4 (8,16%) 6 (8,22%) Ens. médio completo 7 (29,16%) 14 (28,57%) 21 (28,77%) Ens. médio incompleto 3 (12,50%) 9 (18,37%) 12 (16,44%) Educação sup. incompleta - 3 (6,12%) 3 (4,11%) Educação sup. completa 1 (4,17%) 5 (10,20%) 6 (8,22%) Ocupação Atividade Não Remunerada 13 (54,17%) 10 (20,41%) 23 (31,51%) Dona de casa 10 (41,67%) - 10 (13,70%) Estudante 2 (8,33%) 7 (14,29%) 9 (12,33%) Aposentado (a) 1 (4,17%) 3 (6,12%) 4 (5,48%) Atividade Remunerada 11 (45,83%) 39 (79,59%) 50 (68,49%) Autônomo (a) 1 (4,17%) 6 (12,24%) 7 (9,59%) Professor (a) 1 (4,17%) 4 (8,16%) 5 (6,85%) 0,010 Pedreiro - 3 (6,12%) 3 (4,11%) Vigilante - 3 (6,12%) 3 (4,11%) Domestica 2 (8,33%) - 2 (2,74%) Outras 7 (29,16%) 23 (46,94%) 30 (41,09%) Procedência Ananindeua 2 (8,33%) 8 (16,33%) 10 (13,70%) Belém 13 (54,17%) 28 (57,14%) 41 (56,16%) Benevides 2 (8,33%) 1 (2,04%) 3 (4,11%) Marituba 3 (12,50%) 4 (8,16%) 7 (9,59%) Outros 4 (16,67%) 8 (16,33%) 12 (16,44%) FONTE: Protocolo de Pesquisa, dezembro/2013. Nível de Significância (p-valor < 0,05) *Teste T de Studente; teste qui-quadrado.

61 Análise das variáveis referentes à prova tuberculínica Observa-se na tabela 5 que do total de pacientes incluídos no estudo, 72 (98,63%) apresentaram resultado não reator (menor que 5 mm) nas duas etapas da prova tuberculínica e 1 paciente (1,37%) apresentou resultado não reator (menor que 5 mm) na primeira etapa e reator (maior ou igual a 5 mm) na segunda etapa, configurando um caso de efeito booster. Verificou-se que a prevalência do efeito booster no conjunto da amostra foi de 1,37 % mostrando que a cada 100 pessoas que vivem com HIV/aids, cerca de 1,37 apresentam o efeito booster na realização da prova tuberculínica em duas etapas. Tabela 5 - Resultado da prova tuberculínica em duas etapas das pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de ª prova tuberculínica 2ª prova tuberculínica 00 mm 1 a 4 mm 5 mm TOTAL 00 mm 68 (95,81%) 2 (2,82%) 1 (1,37%)* 71 (100,00%) 1 a 4 mm 1 (50,00%) 1 (50,00%) - 2 (100,00%) TOTAL 69 (94,52%) 3 (4,11%) 1 (1,37%) 73(100,00%) FONTE: Protocolo de Pesquisa *Efeito booster Análise do perfil imunológico e clínico de pessoas vivendo com HIV/aids Das 73 PVHA que participaram do estudo, 02 não realizaram o exame de contagem de células TCD4 + para a avaliação do perfil imunológico. A tabela 6 apresenta a caracterização do perfil imunológico das pessoas vivendo com HIV/aids no período da prova tuberculínica em uma unidade de referência em aids em Belém- Pa, no período de janeiro a novembro de Nesta, pode-se observar que do total de 71 pessoas que realizaram o exame de contagem de células TCD4 + no período de realização da prova tuberculínica em 02 etapas, 25 PVHA (35,21%) apresentaram perfil imunológico maior ou igual a 500 cel/mm 3 sendo que destes, 18 (38,30%) são do sexo masculino e 7 (29,17%) são do sexo feminino. Percebe-se também um número significativo de 20 PVHA (28,17%) com contagem de células TCD4 + abaixo de 200 cel/mm 3, sendo 15 (31,91%) do sexo masculino e 5 (20,83%) do sexo feminino. Para esta variável observou-se um intervalo de confiança [Média

62 Média de células TCD4/mm³ 61 ± DP: 401 ± 309,24] onde o numero mínimo de células TCD4 + foi de 7cel/mm 3 e o número máximo de células TCD4 + foi de cel/mm 3. Tabela 6 - Caracterização do perfil imunológico das pessoas vivendo com HIV/aids no período da prova tuberculínica em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de PERFIL IMUNOLÓGICO (células TCD4 + ) SEXO Feminino Masculino Quantidade % Quantidade % TOTAL % < 200 cel/mm , , , a 349 cel/mm , , , a 500 cel/mm , , ,90 > 500 cel/mm , , ,21 TOTAL , , ,00 FONTE: Protocolo de Pesquisa, dezembro/2013. A figura 3 apresenta o boxplot da média de células TCD4 + /mm 3 de pessoas vivendo com HIV/aids, onde se observa que a contagem de células TCD4 + /mm 3 de homens e mulheres em média diferem entre si, apresentando um p-valor igual a (0,021) *p-valor =0, Feminino Genêro Masculino *Teste t de Student. Figura 3: Boxplot da média de células TCD4 + /mm 3 de pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013.

63 62 A figura 4 mostra o ranking dos oito sinais e sintomas apresentados em pessoas vivendo com HIV/aids durante a pesquisa, na qual os mais frequentes foram anemia/linfopenia ou trombocitopenia (23,94%) seguido de astenia maior ou igual a 01 mês (16,90%). Figura 4: Ranking dos oito sinais e sintomas apresentados em pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em AIDS em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de FONTE: Protocolo de Pesquisa A tabela 7 apresenta a distribuição dos principais sinais e sintomas apresentados em pessoas vivendo com HIV/aids. Nesta, pode-se observar que 100% de PVHA que apresentaram os sinais e sintomas de tuberculose pulmonar, cavitária ou não especificada (2); candidíase oral ou leucoplasia pilosa (6); caquexia ou perda de peso maior que 10% (5) se encontravam no perfil imunológico < 200 cel/mm 3 de células TCD4 +. Ainda neste limite de perfil imunológico com contagem de células TCD4 + inferior a 200 cel/mm 3 os sinais e sintomas de diarreia maior ou igual a 1 mês, astenia maior ou igual a 1 mês, febre maior ou igual a 38 o C por um tempo maior ou igual a mês, tosse persistente ou qualquer pneumonia, e a anemia/linfopenia/ ou trombocitopenia foram mais frequentes com 88,89% (8/9); 83,33% (10/12); 75% (3/4); 60% (3/5); e 58,82% (10/17) dos casos, respectivamente.

64 63 Ao nível de 5% de significância pode-se observar que as variáveis Candidíase oral ou leucoplasia pilosa, diarreia igual ou maior a 01 mês, astenia maior ou igual a 01 mês, caquexia maior ou igual a 10% e anemia/linfopenia ou trombocitopenia exerceram influência estatisticamente significante entre os grupos. Tabela 7 - Distribuição dos principais sinais e sintomas apresentados em pessoas vivendo com HIV/aids, de acordo com o perfil imunológico, em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de SINAIS E SINTOMAS PERFIL IMUNOLÓGICO (CÈLULAS TCD4+) < a a 500 > 500 cel/mm 3 cel/mm 3 cel/mm 3 cel/mm 3 TOTAL p-valor Tuberculose pulmonar cavitária ou não especificada 1 (100,00%) (100,00%) 0,155 Candidíase oral ou leucoplasia pilosa 6 (100,00%) (100,00%) 0,001 Herpes zoster em indivíduo menor ou igual a 60 anos (100,00%) 1 (100,00%) 0,601 Diarréia igual ou maior a 01 mês 8 (88,89%) 1 (11,11%) (100,00%) 0,001 Febre maior ou igual a 38 c por um tempo maior ou igual a 01 mês 3 (75,00%) (25,00%) 4 (100,00%) 0,173 Caquexia ou perda de peso maior que 10% 5 (100,00%) (100,00%) 0,003 Astenia maior ou igual a 01 mês 10 (83,33%) 1 (8,33%) 1 (8,33%) - 12 (100,00%) 0,001 Dermatite persistente 4 (50,00%) - 1 (12,50%) 3 (37,50%) 8 (100,00%) 0,492 Anemia/linfopenia ou trombocitopenia 10 (58,82%) 5 (29,41%) 1 (5,88%) 1 (5,88%) 17 (100,00%) 0,001 Tosse persistente ou qualquer pneumonia 3 (60,00%) 1 (20,0%) - 1 (20,00%) 5 (100,00%) 0,362 Fonte: Protocolo de Pesquisa, dezembro/2013. Nível de Significância (p-valor < 0,05) *Teste qui-quadrado.

65 64 A figura 5 mostra o ranking das principais doenças ou agravos associados em pessoas vivendo com HIV/aids. Verifica-se que o agravo mais frequente de acordo com o critério CDC para o diagnóstico de aids nesta amostra foi a contagem de linfócitos TCD4 + menor ou igual a 350 cel/mm 3, com 47,89% dos casos. Figura 5: Ranking dos principais agravos associados em pessoas vivendo com HIV/aids, no período da realização da prova tuberculínica, em uma unidade de referência em AIDS em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de FONTE: Protocolo de Pesquisa A tabela 8 apresenta a distribuição dos principais agravos associados em pessoas vivendo com HIV/aids. Nesta, pode-se observar que dentre as 71 pessoas que realizaram o exame de contagem de células TCD4+, 3 (4,23%) apresentaram candidose do esôfago, 2 (2,82%) apresentaram toxoplasmose cerebral e 1 (1,41%) apresentou pneumonia por P.jiroveci no perfil imunológico < 200 cel/mm 3 de células TCD4 +. Pode-se observar que somente a variável candidose do esôfago exerceu influência estatisticamente significante entre os grupos, ou seja, foi significativa ao nível de 5%.