PANORAMA DA TUBERCULOSE EM DISTRITOS SANITÁRIOS DE SALVADOR: IMPORTÂNCIA PARA UM INQUÉRITO TUBERCULÍNICO

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1 PANORAMA DA TUBERCULOSE EM DISTRITOS SANITÁRIOS DE SALVADOR: IMPORTÂNCIA PARA UM INQUÉRITO TUBERCULÍNICO Amanda Leite Barreto Neuranides Santana Patrícia Borges Oliveira Jean de Jesus Souza Bianca de Melo Vivas A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa causada pelo microorganismo Mycobacterium tuberculosis, também conhecido por bacilo de Koch (BK), que se propaga através do ar, por meio de gotículas, contendo essas bactérias expelidas por um doente de TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta.¹ Em todo o Brasil foram registrados novos casos no ano de 2010 até o mês de outubro. Contudo, segundo estimativas do próprio MS esse número deve ser bem maior, ultrapassando a casa dos 80 mil casos, podendo chegar 100 mil casos até o fim do ano, já que por se tratar de uma doença silenciosa e com sintomas comuns a outras doenças, muitos profissionais de saúde conferem diagnósticos errôneos.² Além disso, ainda existe a subnotificação da doença no país, onde a situação mais preocupante é na região sudeste, sobretudo em São Paulo com casos. No estado da Bahia foram registrados, no mesmo período, novos casos. Porém, a situação se configura mais alarmante no estado do Rio de Janeiro, que apresentou uma taxa de incidência de 70,7casos a cada 100 mil habitantes.² Estima que no ano de 2007 foram registrados aproximadamente 9,27 milhões novos casos de TB no mundo sendo que 14,8% (1,37 milhões) são de co-infecção pelo HIV, e 500 mil casos TB multirresistente (TB-MDR).³ O esquema básico para adultos e adolescentes com mais de 50kg se dividiu em duas fases: a intensiva (RHZE- 150/75/400/275mg- 4 comprimidos/dia) com duração de dois meses e a fase de manutenção (RH- 300/200mg- 2 comprimidos/dia ou 150/100mg- 4 comprimidos/dia) com duração de quatro meses. 4 A prova tuberculínica (PT) ou Inquérito Tuberculínico (IT) é um dos métodos utilizados para fazer a detecção de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis. O teste não deve ser utilizado para diagnosticar a doença, tendo em vista que, uma vez infectado o indivíduo não, necessariamente irá desenvolver a doença. Ele terá 5% de chances de

2 desenvolvê-la nos primeiros 5 anos e outros 5% de chances de desencadear a doença ao longo de toda a vida. 4 A leitura deve ser feita considerando apenas reator (igual ou acima de 5 mm) e não reator (abaixo de 5 mm). Nos indivíduos HIV positivo, valores iguais ou superiores a 5 mm, são considerados co-infectados pelo BK, sendo indicado a quimioprofilaxia. 4 Este artigo é parte constituinte do projeto intitulado Inquérito Tuberculínico numa Comunidade Universitária. Considerando o exposto, questiona-se: Qual o panorama superficial da Tuberculose em dois distritos sanitários de Salvador? Como objetivo pretende-se descrever o panorama superficial da tuberculose em dois Distritos Sanitários da periferia de Salvador-BA. Paralelamente, também busca justificar a relevância da realização de um inquérito tuberculínico entre estudantes da área de saúde de uma universidade privada de Salvador-BA. Trata-se de um estudo de cunho descritivo, retrospectivo de natureza quantitativa onde utilizou-se como fonte de dados o Sistema Tabnet da Secretaria Municipal de Salvador e o banco de dados preliminar do projeto Inquérito Tuberculínico numa comunidade universitária. A inserção no PISCO ocorre a partir do 2º semestre do curso até o último semestre dos cursos, com exceção daqueles do curso de psicologia. Este é um dos componentes constituintes da matriz curricular que se caracteriza pela transversalidade e interdisciplinaridade. Os Distritos Sanitários do Subúrbio Ferroviário e de Itapagipe onde as práticas são desenvolvidas, localizam-se em região periférica da capital do Estado, cujas condições sócio-demográficas vulnerabiliza a população ao desenvolvimento da TB. Segundo a Secretaria Municipal de Saúde de Salvador trata-se de uma região com elevada incidência de novos casos de TB. O gráfico 1 explicita o número de casos notificados a cada ano em um dos Distritos Sanitários onde as práticas comunitárias são realizadas (Subúrbio Ferroviário).

3 Gráfico 1- Nº de casos de TB notificados por ano no Subúrbio Ferroviário de Salvador Fonte: SALVADOR. Secretaria Municipal da Saúde (SMS), Subcoordenação de Informação em Saúde. Entre os anos de 2001 a 2010 a média estimada de casos notificados por ano na região foi de aproximadamente 312,3. Como se trata de uma doença prevenível, esses dados demonstram o tamanho do problema de saúde pública com relação à tuberculose. O tratamento da TB é totalmente fornecido pelo Sistema Único de Saúde sem custos para o paciente, porém é um tratamento árduo que dura pelo menos seis meses e pode gerar efeitos colaterais. Fator estes, que muitas vezes fazem com que o paciente abandone o tratamento. Através desses dados fica mais evidente a importância de um estudo dessa natureza. O gráfico 2 revela o número de óbitos por tuberculose notificados por ano no Subúrbio Ferroviário de Salvador. Entre os anos de 2001 a 2010 a média desses óbitos foi de 15,6. Esse, também se constitui como um dado relevante, pois a tuberculose é uma doença que tem cura e tratamento gratuito. A maior frequência registrada foi no ano de 2002, com 22 óbitos. Neste sentido, surge a necessidade de uma maior orientação e sensibilização da população em geral acerca da importância da aderência ao tratamento da tuberculose e o não abandono.

4 Gráfico 2- Nº de óbitos de TB por ano no Subúrbio Ferroviário de Salvador Fonte: SALVADOR. Secretaria Municipal da Saúde (SMS), Subcoordenação de Informação em Saúde. Em relação ao Distrito Sanitário de Itapagipe o gráfico 3 expõe o nº de óbitos por ano nesta região da Cidade de Salvador-BA. Gráfico 3 - Nº de óbitos de TB por ano no Distrito de Itapagipe, Salvador-BA Fonte: SALVADOR. Secretaria Municipal da Saúde (SMS), Subcoordenação de Informação em Saúde.

5 Esse gráfico revela o número de óbitos por tuberculose ocorridos no Distrito de Itapagipe do período de 2001 a É possível constatar que em 2001 houve a maior número de óbitos, com o registro de 18 casos. Entre os anos de 2001 a 2011 houve uma média de 10 casos/ano. Os anos que registraram menor frequência foram os de 2006 e 2009, que obtiveram o mesmo quantitativo, 5 casos ao ano. Gráfico 4 - Quantitativo de testes tuberculínicos realizados por ano no Distrito de Itapagipe, Salvador-BA Fonte: SALVADOR. Secretaria Municipal da Saúde (SMS), Subcoordenação de Informação em Saúde. O gráfico 4 demonstra o quantidade de pessoas que realizaram o teste tuberculínico no Distrito de Itapagipe e a sua classificação com relação ao resultado. É importante salientar que esta era a classificação usada anteriormente pelo Ministério da Saúde. Este é um gráfico que reflete uma das relevâncias do projeto Inquérito Tuberculínico numa Comunidade Universitária, a saber: de acordo com a Secretaria Municipal de Saúde, através da Subcoordenação de Informação em Saúde, no ano de 2011 registrou-se cerca de 209 casos de TB na região. Porém, destes registrados, foram notificados que, pelo menos, 51 deles realizaram o teste tuberculínico no período de um ano. Esse teste não pode ser realizado por qualquer profissional de saúde. De acordo com o Ministério da Saúde, os enfermeiros são os profissionais que devem ser capacitados para esses procedimentos. Para tanto, eles precisam ser capacitados não só quanto a técnica de aplicação, mas principalmente no processo da leitura. O treinamento tem duração de cinco dias, requer um quantitativo mínimo

6 de 100 aplicações e 100 leituras do teste do PPD para que o profissional seja avaliado e, dependendo do desempenho, certificado quanto essa competência técnica. Numa universidade privada da cidade de Salvador-BA os estudantes dos cursos de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia, iniciam suas atividades práticas comunitárias através do componente curricular denominado PISCO- Programa de Integração Saúde Comunidade, a partir do 2º semestre, nos dois distritos sanitários, cujo panorama da TB foi demonstrado acima. Diante do elevado número de novos casos de TB, assim como o número de óbitos por TB torna-se relevante conhecer as reações imunológicas à tuberculina da população estudantil que utilizará os referidos distritos como campo de prática, haja vista a potencialização da exposição ao BK. Nesta perspectiva em 2009, durante uma atividade acadêmica que ocorreu entre os dias 21 e 25 de setembro, período que coincidiu com o segundo semestre do curso de enfermagem da mesma Universidade, aconteceu um IT realizado nas dependências da instituição em atendimento a um pedido da Diretoria de Vigilância Epidemiológica (DIVEP) da Secretaria de Saúde da Bahia (SESAB) para capacitação de equipe de enfermeiras no processo de aplicação e leitura do teste PPD. Cabe ressaltar que Salvador/BA, em 2009, foi considerada o 3º município brasileiro em número de novos casos de TB. Esse estudo começou a ser idealizado após esse primeiro Inquérito Tuberculínico (IT), considerando que naquele IT houveram 317 participantes para aplicação e 233 para leitura do teste PPD. Dos participantes que não concluíram o teste, 15% foram estudantes dos cursos da saúde. Daqueles que realizaram a leitura do teste, detectou-se que entre os estudantes dos cursos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e psicologia haviam 57 com resultados não reator. A partir desses achados, foi firmada parceria com SESAB/DIVEP e a Coordenação do Curso de Enfermagem da Universidade campo da investigação, há época sob a responsabilidade de uma das autoras, afim de ampliar o processo de capacitação dos profissionais e conhecer a reação imunológica daquela população. Posteriormente, o projeto foi elaborado, submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com aprovação e contemplado com três bolsas de Iniciação Científica. Com isso, o estudo se desenvolveu e foi ampliado para que haja um total de três IT, até Sendo assim, o segundo IT ocorreu em 2011 com toda comunidade universitária, da unidade de ensino onde os cursos da saúde são lecionados. Com isso, contou com a participação, não só dos estudantes da área da saúde (enfermagem, fisioterapia, nutrição,

7 psicologia), mas também, os estudantes de gestão comercial, comunicação, administração, enfermeiras da Secretaria de Saúde da Bahia (SESAB), alguns funcionários, professores e visitantes. Para realização do IT, além da parceria estabelecida pela Diretoria de Vigilância Epidemiológica (DIVEP)\ SESAB contou-se com 8 voluntários do curso de enfermagem e os pesquisadores. Todos os dados obtidos durante o IT 2011 foram tabulados em planilha excel a partir dos dados gerados nas fichas preenchidas pelos participantes e pelos profissionais da DIVEP\SESAB. Os resultados estão expressos em número absoluto, frequência e percentuais, sob a forma de gráficos e quadros. No IT de 2011 participaram 375 participantes. Destes, 306 foram estudantes da área de saúde: enfermagem, fisioterapia, nutrição e psicologia, representando um percentual de 81,6% do total. O curso de enfermagem foi o que obteve a maior adesão por parte dos discentes. No total foram registrados os seguintes estudantes por curso: 175 de enfermagem, 70 de nutrição, 21 de fisioterapia e 40 de psicologia. O gráfico 5 demonstra esses dados. Gráfico 5- Total de participantes no IT 2011 Vale salientar que nesse grupo de participantes, estão inseridos 34 estudantes que realizaram o PPD em 2009 e tiveram resultados não reator. Dos 57 estudantes com resultado não reator no IT/2009, em 2011 foram localizados na instituição de ensino campo da investigação, 40 estudantes. Desses quarenta, refizeram a

8 prova tuberculínica 34 estudantes. Os trinta e quatro estudantes estavam assim distribuídos: 25 do curso de enfermagem, 3 do curso de nutrição e 6 do curso de fisioterapia. A partir da análise dos resultados, constatou-se que 5 dos 34 discentes dos cursos de saúde obtiveram mudança no perfil imunológico, sendo caracterizados agora como reatores. O quadro 1 exemplifica as alterações que ocorreram no perfil das reações imunológicas dos cinco discentes descritos acima. As informações contidas na segunda coluna correspondem aos resultados do teste tuberculínico no IT 2009, em milímetros. Após um ano e meio, houve o segundo IT que revelou mudanças nos resultados, como demonstrado na terceira coluna do quadro. A partir dessas informações é possível observar a alteração do perfil de reação imunológica de cada um dos discentes. Nenhum dos 3 estudantes do curso de nutrição alterou o perfil imunológico em relação ao teste de PPD. Curso Resultado 2009 (mm) Resultado 2011 (mm) Enfermagem 1 8 Fisioterapia Quadro 1- Resultados das leituras da prova tuberculínica em 2009 e em 2011 O quadro 2 revela a relação entre o curso e o tempo em que os estudantes que apresentaram a alteração nos resultados entre os IT de 2009 e 2011, estão inseridos nas atividades práticas comunitária nos Distritos Sanitários de Itapagipe e Subúrbio Ferroviário. Curso Nº discentes Semestres Tempo no PISCO 1 3º 1 ano Fisioterapia 2 4º 1 ano e meio Enfermagem 2 5º 2 anos Quadro 2- Alterações de respostas imunológicas curso/semestre/tempo no PISCO No gráfico 6 está demonstrado perfil de reação imunológica a prova tuberculínica de todos participantes que fizeram a aplicação e leitura no IT 2011.

9 Gráfico 6- Perfil de reação imunológica ao PPD no IT 2011 A análise do gráfico 6 evidencia que de um total de 331 participantes que realizaram a aplicação e a leitura do teste de PPD, 74,9% (248) se caracterizaram como não reator a prova tuberculínica e 25,1% (83) apresentaram-se como reatores ao teste. Pelo fato dos estudantes de enfermagem terem aderido mais ao IT, eles são proporcionalmente a maioria entre as duas categorias de resultados, com 52,4% (130) dos não reatores e com 44,6% (37) dos reatores. Para os demais estudantes da área de saúde (foco do estudo) tem-se para os não reatores: nutrição 21,8% (54), fisioterapia 4,4% (11) e psicologia 8,5% (21). Para os reatores: nutrição 14,5% (12), fisioterapia 7,2% (6) e psicologia 6% (5). A relação entre os resultados não reatores entre os participantes, mostra-se sempre superior aos resultados reatores, excetuando-se nos participantes funcionários, majoritariamente do serviço de higienização e da manutenção, onde essa proporção é invertida 11 e 15 respectivamente. De acordo com o gráfico 7, dos 15 participantes funcionários com resultados reator na prova tuberculínica, 46,7% (7) obtiveram resultado entre 5 e 9mm. Os outros 53,3%, (8) participantes, obtiveram PPD maior do que 10mm.

10 Gráfico 7- Percentual de funcionários com PPD maior e menor do que 10 mm Este é um fator de destaque e que pode se justificar por diversas formas. Até o momento não houve uma investigação sobre o perfil sócio demográfico desses participantes. Porém, como a TB é uma doença potencialmente de cunho socioeconômico e de resistência imunológica, subtendesse que esses possam ser um fatores de vulnerabilidade. A TB é uma doença que tem uma maior incidência na população de baixa renda, por ter condições de moradia impróprias (como casas sem iluminação solar e com umidade), terem mais contato com situações de aglomeração com pouca circulação de ar (no caso dos ônibus cheios), em função da baixa renda, má alimentação e por conseqüência, debilidade do sistema imunológico. Ou ainda, podem morar em áreas onde há uma alta incidência da TB. Na ficha de coleta de dado preenchida durante o inquérito, é demandado do participante se alguma vez ele teve contato com alguém que tem a doença pulmonar ativa. Excetuando-se essa informação, não há como assegurar como ele adquiriu a infecção latente. A descrição do panorama da TB nos Distritos Sanitários de Itapagipe e Subúrbio Ferroviário, associado aos dados do IT 2011 da comunidade universitária se justificam por demonstrarem que a sua importância ultrapassa as barreiras da Universidade privada. Isso ocorre não só pelo fato de evidenciar dados epidemiológicos relevantes, mas também por se tratar de uma doença que pode ser prevenível e tratável e que há anos, vem fazendo vítimas

11 por conta do descaso com a saúde pública. Outra relevante contribuição é possibilitar a capacitação de enfermeiras no processo de aplicação e leitura do teste tuberculínico. A tuberculose é uma doença que está cada vez mais em evidência, dada a elevada incidência em nosso meio. Portanto, o IT mostra-se capaz de despertar e sensibilizar a comunidade universitária e os futuros profissionais da saúde para a problemática. Para os dois próximos IT a serem realizados até 2013, pretende-se recrutar todos os que apresentaram resultado não reator, sobretudo os estudantes da saúde. Desse modo, o estudo provavelmente conseguirá acompanhar e monitorar as mudanças nas respostas de reações imunológicas, dando continuidade às pesquisas realizadas em âmbito acadêmico. REFERÊNCIAS 1- Souza, et al. Comunicação sobre prevenção da tuberculose: perspectivas dos profissionais de saúde e pacientes em duas unidades assistenciais da Fundação Oswaldo Cruz. Revista Brasileira de Pesquisa em Educação em Ciências. Rio de Janeiro, Ministério da saúde (Brasil), Secretaria de Saúde, SINAM 2009[internet]. [Acesso em 12 maio 2009]. Disponível em: hppt:// 3- Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Eletrônico Epidemiológico. Ano 9, nº 2, Ministério de Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle em Tuberculose. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil SALVADOR. Secretaria Municipal da Saúde (SMS), Subcoordenação de Informação em Saúde. Disponível em: hppt://