FISIOTERAPIA NEONATAL: HISTÓRICO E EVOLUÇÃO 1

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1 FISIOTERAPIA NEONATAL: HISTÓRICO E EVOLUÇÃO 1 Steidl, E.M.S. 2 ; Gerzson, L.R. 2 ; Antunes, V.P. 3 ; Ferreira, V.P. 3 1 Trabalho de Pesquisa _UNIFRA 2 Acadêmicos do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil 3 Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil edumatias2005@gmail.com; lalasinha_gerzson@hotmail.com; vdapieve@zipmail.com ; nanda_pg@yahoo.com.br RESUMO Devido aos significativos avanços na áres que presta assistência aos cuidados da saúde da criança, principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINeo) a Fisioterapia tem ganho um espaço de plena ascensão junto da equipe que presta assistência aos recém-nascidos prétermos (RNPT). Desta maneira, o objetivo deste trabalho é rever o histórico e evolução das técnicas e abordagens da Fisioterapia Neonatal, por meio de uma revisão bibliográfica de 1978 ao que a literatura atual apresenta, nas bases de dados Scielo, Bireme e PubMed, além de periódicos nacionais e internacionais. Após leitura crítica do material encontrado, foram selecionados aqueles com maior relevância para o tema proposto. A Fisioterapia Neonatal é de suma importância nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, de forma a detectar possíveis disfunções no que tange o desenvolvimento neuropsicomotor e prevenir problemas respiratórios, reduzindo os índices de morbimortalidade e mortalidade nesse período. Palavras-chave: Fisioterapia Neonatal; Histórico; Técnicas 1. INTRODUÇÃO A atenção e cuidados á saúde da criança nos últimos tempos sofreram uma evolução significativa. Em anos recentes, retrocedemos no ciclo vital com a constatação da importância do período pré-natal e pós-natal, os quais passam a ser considerados períodos sensíveis do desenvolvimento. As intervenções neste período, visam a melhorar a saúde mental, motora e social desde o começo da vida (BRUM; SHERMANN, 2005). Nesta concepção, os primeiros anos de vida mostram-se de suma importância para o desenvolvimento da criança, considerando-se que o período de maior plasticidade neuronal ocorre nesta fase. Dessa forma, um cuidado especial é destinado aos bebês pré-termos que têm chances de apresentar problemas nesse período em função de diversas intercorrências que são caracterizadas como fatores de risco, entre eles o uso de ventilação mecânica (ROCHA, 2006). A fisioterapia passou a fazer parte deste contexto atuando de forma interdisciplinar na equipe da UTI Neonatal, tendo como papel identificar fatores de risco que levam aos recém-nascidos prematuros expostos a eles a apresentar maior susceptibilidade a atrasos ou a distúrbios no seu desenvolvimento motor, mental, sensorial e emocional, visando dessa forma principalmente o desenvolvimento neuropsicosocial da criança e evitar complicações decorrentes a sua prematuridade (MARTIN; THOMAS, 2000). Baseando-se nessas premissas e com o objetivo de divulgar conhecimentos sobre o a evolução e atuação da fisioterapia em um ambiente de cuidados intensivos neonatais, foi realizado uma revisão de literatura sobre as técnicas utilizadas bem como os motivos do profissional fisioterapeuta pertencerem às equipes interdisciplinares neste ambiente. 2. MATERIAIS E MÉTODOS Para a presente revisão, realizou-se um levantamento bibliográfico utilizando os sistemas de busca SCIELO, MEDLINE e PubMed, com os descritores fisioterapia neonatal, fisioterapia, uti neonatal, physical therapy, intensive care, além de periódicos nacionais e internacionais. Após leitura crítica dos artigos encontrados, foram identificados e selecionados os trabalhos de maior relevância com o tema proposto. 1

2 3. DESENVOLVIMENTO 3.1. FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL (UTINeo) Até a pouco tempo as áreas de orto-traumatologia e neurologia eram as áreas da fisioterapia mais exploradas. Nos últimos anos, porém, a atuação fisioterapêutica transcendeu esta visão fechada dentre estas duas áreas específicas da reabilitação, passando a atuar também na pneumologia, cardiologia, reumatologia, ginecobstetrícia e pediatria. O trabalho do fisioterapeuta no campo da pediatria exige dele um conhecimento que lhe permite atender a criança desde suas necessidades mais básicas, como a estimulação global do desenvolvimento, até suas necessidades mais específicas, como a reeducação respiratória (MORIYAMA; GUIMARÃES, 1980). Graças ao progresso da medicina e da reanimação neonatal em particular, os prematuros têm cada vez mais chances de sobrevivência. Dentre os principais fatores que determinam chances de internação numa UTI Neonatal está a prematuridade (ABREU et al., 2006; HERMMERLE et al., 2006). Entretanto, o aumento da sobrevida destes recém-nascidos impõe um desafio quase que intransponível: a missão de devolver às famílias e à sociedade uma criança capaz de desenvolver de maneira plena o seu potencial afetivo, cognitivo e produtivo. É consenso que não bastam esforços para manutenção da vida desta população neonatal e sim a busca de meios para prover um crescimento regrado com o mínimo de qualidade de sobrevida à criança (PROCIANOY; GUINSBURG, 2005). A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva neonatal e que está em plena expansão, especialmente nos grandes centros. As unidades de terapia intensiva de hospitais com serviço terciário, devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, conseqüentemente, os custos hospitalares, além de detectar possíveis disfunções que possam compromoter o desenvolvimento neuropsicomotor destas crianças (NICOLAU; LAHÓZ, 2007). Para Moriyama e Guimarães (1980) é necessário do fisioterapeuta, além, de uma boa bagagem de conhecimentos relacionados ao desenvolvimento e crescimentos normais da criança, muita criatividade, paciência, persistência, tranqüilidade e, acima de tudo, carinho. Paratz e Burns (1993) concluíram que o tratamento fisioterapêutico em recém-nascidos deve ocorrer apenas sob certas condições clínicas, como as síndromes aspirativas, a síndrome do desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na prevenção de complicações da ventilação mecânica, enfatizando técnicas de fisioterapia respiratória. Os principais objetivos da assistência fisioterapêutica aos recém-nascidos são: otimizar a função respiratória, melhorando as trocas gasosas; adequar suporte ventilatório; prevenir e tratar complicações pulmonares; manter a permeabilidade das vias aéreas e favorecer o desmame da ventilação mecânica e oxigenoterapia (OLIVEIRA; SANTOS, 2002; NICOLAU; LAHÓZ, 2007). O neonato apresenta algumas peculiaridades estruturais e funcionais que prejudicam a eliminação de secreção das vias aéreas, tais como: mecânica respiratória pouco eficiente na manutenção do volume pulmonar, vias aéreas mais estreitas, deficiência de ventilação colateral (menor quantidade de canais de Lambert, poros de Kohn e a inexistência dos canais de Martin) e imaturidade do mecanismo da tosse. Uma série de fatores pode comprometer a depuração das vias aéreas, esgotando a capacidade dos mecanismos de mantê-las limpas, causando a retenção de secreções. Entre as principais causas destacam-se aquelas que aumentam a produção ou alteram as características do muco e as que prejudicam o movimento mucociliar (OLIVEIRA; SANTOS, 2002). Campbell (1985) alerta que o desenvolvimento de um programa de terapia neonatal requer conhecimento e habilidades especializados em medicina neonatal, avaliação do desenvolvimento na primeira infância, intervenção precoce, orientação dos pais e internação interdisciplinar no estabelecimento especializado da assistência intensiva. É importante fazer o levantamento da história obstétrica e dos antecedentes maternos, a coleta de dados pessoais do RN, tais como idade gestacional, peso ao nascimento, boletim/índice de Apgar, tipo e condições de parto e a hipótese diagnóstica (ROCHA, 2006). Para Moryiama e Guimarães (1980) os recém-nascidos podem apresentar-se passivos ao tratamento fisioterapêutico, mas é essencial lembrar-se da importância do contato físico com essas crianças e do relacionamento com elas através de atitudes seguras e carinhosas. 2

3 As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto, em algumas situações, a fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao RN, pois ele pode não suportar o manuseio (SPEIDL, 1978). Conforme Nicolau e Lahóz (2007) algumas manobras de higiene brônquica podem causar efeitos adversos, principalmente a tapotagem, como hipoxemia, fraturas de costelas e lesões cerebrais. Para as autoras, o posicionamento da postura de Trendelemburg para a drenagem de secreções, deve ser evitada para recém-nascidos. A posição favorece aumento da pressão intracraniana e refluxo gastroesofágico que pode levar a aspiração e conseqüente pneumonia por aspiração. Para tanto, conforme Campbell (1985) a avaliação e tratamento de neonatos deve ser competências clínicas de nível avançado, onde o profissional deve ter com base um programa com terapias onde o conhecimento e habilidades especializadas em medicina neonatal sejam criteriosamente avaliados. Terapeutas pediátricos com treinamento prévio na subespecialidade de neonatologia e terapia infantil podem expandir os esforços neonatais da medicina criando protocolos clínicos elaborados para aperfeiçoar o desenvolvimento e interação de neonatos de alto risco e seus pais. A relação terapêutica entre pais e terapeutas de neonatos durante a intervenção no desenvolvimento prestada em UTIN estabelece o estágio para que seja possível a prestação de assistência e aceitação do acompanhamento no período ambulatorial (ROCHA, 2006). Para Postiaux (2004) a eficácia da fisioterapia em neonatologia é estabelecida na prevenção de atelectasias pós extubação, no critério da quantidade das expectorações recolhidas ou de uma melhora na oxigenação nas crianças acometidas pela Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou ainda de uma diminuição das resistências periféricas. Além disso, o autor afirma que a atuação da fisioterapia em UTINeo, diminui os índices de morbimortalidade e mortalidade, nessa faixa etária TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS UTILIZADAS NA UTINeo As técnicas utilizadas e avaliadas são as chamadas de manobras de higiene brônquica: tapotagem (ou percussão), vibração/vibrocompressão, bag-squeezing, aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse e o posicionamento em posturas de drenagem (NICOLAU; LAHÓZ, 2007). As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mover e remover secreções nas vias aéreas, com o sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto, em algumas situações a fisioterapia respiratório pode ser lesiva ao paciente, principalmente ao recém-nascido pré-termo, pois ele pode não suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTIN (SPEIDEL, 2004). Vários autores contra indicam as manobras de higiene brônquica para RNTP com peso de nascimento menor que 1.500g nos primeiros 3 dias de vida, devido a maior labilidade de ocorrer hemorragias intracranianas. Para estes RNPT, o posicionamento é fundamental e parte integrante da assistência fisioterapêutica durante os primeiros dias de vida, pois possibilita melhores condições biomecânicas ao segmento toráco-abdominal e otimiza a função respiratória, sem promover eventos hemorrágicos (FOX; SCHWARTZ; SCHAFFER, 1978; SANCHEZ, 1996). Entre as técnicas contraindicadas está a tapotagem, técnica que pode trazer mais prejuízos ao RN, como hipoxemia, fraturas de costelas e lesões cerebrais. Nessa idade o tórax é muito maleável, tem dimensões reduzidas e, sendo assim, o efeitos mecânico da tapotagem é consideravelmente menor que em outras faixas etárias. Seria necessário portanto aplicar maior energia, do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendimento de secreções brônquicas, o que ofereceria o risco de dor e fratura de costelas (BERTONE, 1988). O posicionamento na postura de Trendelemburg para a drenagem de secreções respiratórias também é contra indicado em RN, crianças com instabilidade hemodinâmica e aumento da pressão intracraniana. A postura oferece o aumento da pressão intracraniana, e o refluxo gastroesofágico oferece risco de broncoaspiração e penumonia aspirativa (MARTIN; THOMAS, 2000). Em relação a técnica de aumento do fluxo expiratório (AFE) apenas Almeida, Ribeiro e Zeferino (2000), relatam melhora dos níveis de oxigenação arterial em lactentes hipersecretivos com esta técnica. 3

4 A aspiração é uma técnica de remoção de secreções das vias aéreas inferiores, em especial nos pacientes com pouca tosse, como os RNPT. Embora seja um procedimento relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execução, podendo acarretar lesões na muscosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda de aspiração (com pneumotórax secundário), atelectasia (devido ao uso de pressão negativa em excesso), além de bacteremias e infecções respiratórias (NICOLAU; LAHÓZ, 2007). A Terapia Expiratória Manual Passiva (TEMP) consiste em comprimir manualmente o tórax do bebê durante a fase expiratória e descomprimí-lo ao final desta fase. O fisioterapeuta coloca as suas mãos ao longo da parede torácica do paciente e acompanhava o movimento ventilatório, comprimindo o tórax na expiração (SOARES; VELOSO; FIGUEIREDO, 2000; ABREU et al., 2003; FONTOURA et al., 2005). Segundo Costa (1999) a TEMP é contra indicada em casos de fratura de costelas, pneumotórax espontâneo, edema agudo de pulmão, cardiopatias valvulares, extravasamento de líquidos nos espaços pleurais e em estado de dispnéia, hemorragias intracranianas e uso de drenos no tórax. A vibrocompressão consiste em movimentos vibratórios manuais realizados durante o período expiratório, podendo ser finalizados com pressão intermitente a parede torácica no final da expiração. Tem como objetivo deslocar as secreções pulmonares, conduzindo-as para os brônquios de maior calibre, traquéia e, finalmente, para fora do sistema respiratório (COSTA, 1999). A desobstrução rinofaríngea retrógrada é uma técnica na qual se realiza uma manobra de inspiração rápida e forçada que utiliza o reflexo inspiratório como recurso para desobstrução da rinofaringe (POSTIAUX, 2004). A glossopulsão retrógrada é caracterizada por ser uma técnica utilizada em pacientes pediátricos com a finalidade de conduzir as secreções expulsas pela tosse contida no fundo da cavidade bucal (POSTIAUX, 2004). 4. CONCLUSÃO Após esta revisão bibliográfica, verificou-se que a Fisioterapia sendo pertencente da área de saúde e de equipes interdisciplinares componentes das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, teve uma ascenção plena e significativa no que tange os cuidados perinatais e pós-natais, onde atua objetivando reduzir o tempo de permanência das crianças no ambiente hospitalar, por meio da prevenção de complicações respiratórias e na detecção de possíveis problemas do desenvolvimento neuropsicomotor. REFERÊNCIAS ABREU, L. C. et al. Procedimento fisioterapêuticos na síndrome de aspiração meconial. UniFMU- Fisioter. Rev. Fisioter. Cent. Univ., v.1, n.2, p.19-27, ABREU, L. C. et al. Efeitos da fisioterapia neonatal sobre a freqüência cardíaca em recém nascidos pré-termos com doença pulmonar das membranas hialinas pós-reposição de surfactante exógeno. Arq. Méd. ABC, v. 31, n. 1, p. 5-11, ALMEIDA, C.; RIBEIRO, J.; ZEFERINO, A. A effect of expiratory flow increase technique on pulmonary function of infants on mechanical ventilation. Physiother Res Int, v. 10, p , BERTONE, N. The role of physiotherapy in neonatal intensive care unit. Aust J Physiother, v. 34, p , BRUM, Evanisa; SCHERMANN, Lígia. Intervenções frente ao nascimento prematuro: uma revisão teórica. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 1, jan./mar CAMPBELL, S. K. Clinical decision making in physical therapy. Philadelphia: F. A. Davis Company, COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu,

5 CHEHIM, S. S.; ABREU, L. C. Fisioterapia neonatal associada com a terapêutica com surfactante exógeno. Caderno UniABC de Fisioterapia, n. 25, p , DOMINGUEZ, S. S.; KOMIYAMA, S. Cuidados Fisioterápicos ao Recém-nascido em Ventilação Mecânica. In: KOPELMAN, B.; MIYOSHI, M.; GUINSBURG, R. Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal. São Paulo: Atheneu, 1998.p FONTOURA, Adriana. et al. Aumento do fluxo expiratório produzido pelas técnicas de fisioterapia respiratória em lactantes. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 1, jan./mar FOX, W.; SCHWARTZ, J., SHAFFER, T. Pulmonary physiotherapy in neonates: physiologic changes and respiratory management. Jornal de Pediatria, v. 92, p , HERMMERLE, C. A. S. et al. Controle neural da ventilação do recém-nascido. Rev. Terapia Intensiva, v. 5, p , MAIN, E. et al. Respiratory physiotherapy vs. suction: the effects on respiratory function in ventilated infants and children. Intensive Care Méd, v. 30, p , MARTIN, K.; THOMAS, H. Chest physiotherapy in mechanically ventilated children: a review. Crit Care Med, v. 28, p , MORIYAMA, Líria; GUIMARÃES, Maria Lucia. Fisioterapia num Hospital Pediátrico. Jornal de Pediatria, São Paulo, v. 2, p , NICOLAU, Carla; LAHÓZ, Ana Lúcia. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma revisão baseada em evidências. Jornal de Pediatria, v. 29, n. 3, p , OLIVEIRA, Verônica; SANTOS, Maria. Fisioterapia. In: MARGATTO, Paulo. Assistência ao Recém- Nascido de Risco. 2 Ed., Brasília: Pórfiro, PARATZ, J.; BURNS, Y. Intracranial dynamics in preterm infants and neonates: implications for physioterapists. Aust J Physiother, n. 39, p , POSTIAUX, G.. Fisioterapia respiratória pediátrica. 2 Ed., Porto Alegre: Artmed, PROCIANOY, R.S.; GUINSBURG, R. Avanços no manejo do recém-nascido prematuro extremo. J. Pediatria, Rio de Janeiro, v. 81 (supl1), p. S1-S2, ROCHA, Maria da Graça. Aspiração nasotraqueal profunda precedida de manobras fisioterápicas no tratamento de atelectasia de reabsorção por rolha de secreção em recémnascidos. Florianópolis, UFSC. Dissertação Área de Ciências Médicas, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SACHEZ, M. Hemorragia periventricular-intraventricular alterações do fluxo sanguíneo cerebral e sua relação com técnicas fisioterápicas. In: FERREIRA, A.; TROSTER, E. Atualização em terapia intensiva pediátrica. Rio de Janeiro: Interlivros, SPEIDEL, B.D. Adverse effects of routine procedures on preterm infants. Lancet, v. 1, p , SOARES, S.M. de T.P.; VELOSO, C.A.; FIGUEIREDO, L.C. Manobra Fisioterápica em Pacientes sob Ventilação Mecânica: In: CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica. Vol. II: Avançado. Série Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva, v. 9, São Paulo,