PARECER COREN-SP 023 /2013 CT. PRCI n Tickets n s , , , , , ,

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1 PARECER COREN-SP 023 /2013 CT PRCI n Tickets n s , , , , , , Ementa: Procedimento de aspiração de secreção por cânula de traqueostomia. 1. Do fato Auxiliar de Enfermagem questiona se pode realizar aspiração em paciente com cânula de traqueostomia ou se apenas Técnico de Enfermagem, Enfermeiro ou Fisioterapeuta podem executar este procedimento. Enfermeira solicita parecer informando se cuidadores podem ser orientados a realizar aspiração de cânula de traqueostomia no domicílio. Enfermeira solicita orientação sobre qual profissional deve fazer a aspiração traqueal, qual lei estabelece esta atribuição e como proceder caso o Auxiliar de Enfermagem se recuse a realizar a aspiração traqueal. Enfermeira questiona se o Auxiliar e Técnico de Enfermagem podem realizar o procedimento de aspiração de traqueostomia com Soro Fisiológico a 0,9% a fim de umidificar a via e fluidificar a secreção. 2. Da fundamentação e análise A aspiração endotraqueal é um recurso mecânico utilizado em pacientes submetidos ou não à ventilação mecânica, que não conseguem expelir secreção voluntariamente. Seu objetivo é remover a secreção pulmonar para manter uma via

2 aérea pérvia, e assim, facilitar a ventilação e a oxigenação. Este procedimento envolve a inserção de um cateter de sucção dentro da traqueia e a aplicação de uma pressão negativa para remoção de secreções. Considerando a sua complexidade, uma avaliação prévia da necessidade de aspiração é indispensável, pois se trata de procedimento invasivo que pode trazer agravos ao paciente se não for realizada com critério (AARC, 1993; 2010; COSTA, 1999; RUIZ, et al., 1999; EID, et al., 2006). As possíveis complicações relacionadas à aspiração endotraqueal são: diminuição da complacência pulmonar dinâmica e capacidade residual funcional, broncoespasmo, atelectasia, lesão da mucosa traqueal, alterações hemodinâmicas e nos gases sanguíneos, colonização microbiana das vias aéreas baixas e infecção nosocomial, alteração no fluxo sanguíneo cerebral e aumento da pressão intracraniana, ansiedade, dor e desconforto (COSTA, 1999; AARC, 2010). Segundo Costa (1999) e Porto (2001), a instilação de soro fisiológico (até 5 ml) por via intrabronquica é indicada para promover a fluidificação, mobilizar as secreções e estimular a tosse quando ocorre a formação de rolhas. Outros autores afirmam que a adequada umidificação dos gases inspirados e a hidratação do paciente, evitam a formação de rolha de secreção (PASSOS et al., 2000; DREYER et al., 2003; GONZÁLES et al., 2004). A técnica para aspiração de orofaringe, nasofaringe e endotraqueal, consta na grade curricular dos Cursos Técnicos de Nível Médio para formação de Auxiliares e Técnicos de Enfermagem, assim como nos Cursos de Graduação em Enfermagem. A competência técnica para a execução destes procedimentos reside na formação e qualificação profissional e o respaldo profissional está estabelecido na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem. A Lei nº de 26 de junho de 1986, regulamentada pelo Decreto de

3 08 de junho de 1987 dispõe sobre o exercício profissional da Enfermagem, delega as competências legais e os atos realizados pelos profissionais de enfermagem (BRASIL, 1986; 1987): Art O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendolhe: I - privativamente: j) prescrição da assistência de Enfermagem; l) cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida; m) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas. Art O Técnico de Enfermagem exerce atividade de nível médio, envolvendo orientação e acompanhamento do trabalho de Enfermagem em grau auxiliar, e participação no planejamento da assistência de Enfermagem, cabendo-lhe especialmente: a) participar da programação da assistência de Enfermagem; b) executar ações assistenciais de Enfermagem, exceto as privativas do Enfermeiro, observado o disposto no Parágrafo único do Art. 11 desta Lei; Art O Auxiliar de Enfermagem exerce atividades de nível médio, de natureza repetitiva, envolvendo serviços auxiliares de Enfermagem sob supervisão, bem como a participação em nível de execução simples, em processos de tratamento, cabendo-lhe especialmente: a) observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas; b) executar ações de tratamento simples; c) prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente; Art As atividades referidas nos arts. 12 e 13 desta Lei, quando exercidas em instituições de saúde, públicas e privadas, e em programas de saúde, somente podem ser desempenhadas sob orientação e supervisão de

4 Enfermeiro (BRASIL, 1986). Ao Enfermeiro, a quem compete privativamente a prescrição da assistência de Enfermagem, incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, delegando ao Auxiliar e Técnico sua execução, sob sua supervisão e orientação (Artigos 4º e 5º da Resolução COFEN nº 358/2009). A recusa por parte do Auxiliar ou Técnico de Enfermagem na execução da prescrição da assistência de Enfermagem está prevista no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem que trata no Capítulo I, Seção I, Das Relações com a Pessoa Família e Comunidade: DIREITOS Art Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade. RESPONSABILIDADES E DEVERES Art Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência. (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2007). Assim sendo, ao Enfermeiro compete a avaliação do conhecimento teórico e habilidade técnica daquele a quem será delegada a atribuição, assim como a capacitação para a Equipe de Enfermagem, evitando assim a situação de recusa do procedimento. Encontramos Pareceres de Conselhos Regionais de Enfermagem quanto à competência do Auxiliar e do Técnico de Enfermagem na realização de aspiração de orofaringe, nasofaringe, orotraqueal, nasotraqueal e de traqueostomia: O Parecer COREN-AL nº 002/09, que trata da realização de aspiração endotraqueal/traqueostomia por Auxiliar e Técnico de Enfermagem, concluiu:

5 opinamos por ser de competência do auxiliar e do técnico de enfermagem a realização de aspiração endotraqueal e traqueostomia, desde que o procedimento não seja realizado em paciente considerado em estado grave que envolva possível risco de morte, quando então deverá ser realizado o procedimento pelo enfermeiro. (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE ALAGOAS, 2009). O Parecer COREN-DF n 005/2009, sobre a responsabilidade da equipe de enfermagem pela aspiração orotraqueal, concluiu: Sou de parecer que é dever do Auxiliar de Enfermagem, apenas preparar o material e auxiliar o Técnico e o Enfermeiro na execução dos procedimentos de aspiração de orofaringe, nasofaringe, orotraqueal e da Traqueostomia. Estes procedimentos deverão ser executados apenas por enfermeiros e Técnicos de Enfermagem, devidamente capacitados e habilitados para executar com segurança este procedimento. O Enfermeiro é o responsável pela supervisão do procedimento executado pelo Técnico de Enfermagem, cabendo-lhe proporcionar cursos de capacitação para que o técnico de enfermagem execute o procedimento, sem colocar em risco a vida do paciente (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DISTRITO FEDERAL, 2009). E ainda, o Parecer COREN-RO n 012/2012, sobre a aspiração de pacientes internados em hospitais e de quem é a competência e responsabilidade, concluiu: Considerando o grau de formação teórica-científica e técnica dos profissionais de enfermagem no âmbito da Equipe de Enfermagem somos de parecer que compete a realização do procedimento de aspiração de pacientes internados em hospitais e congêneres ser de competência do Enfermeiro, do Técnico de Enfermagem e do Auxiliar de Enfermagem, de acordo com suas qualificações técnicas e o grau de complexidade desse atendimento, organizado mediante a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a prescrição de Enfermagem. Em caso de paciente considerado grave, com iminente risco de morte, este ato é de competência do profissional Enfermeiro salvo em situações que cofigurem caráter de urgência ou emergência. Quando esse procedimento de aspiração de

6 paciente internado em hospital é realizado pela equipe de enfermagem a responsabilidade pela prescrição da assistência, acompanhamento e supervisão da atividade é ato privativo do Enfermeiro (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE RONDÔNIA, 2012). O Parecer COREN-SP nº 034/2012, em resposta ao questionamento sobre a realização de aspiração nasotraqueal por cuidador, descreveu que esta técnica não é isenta de riscos e concluiu que o cuidador não poderá desenvolver tal atividade pelos riscos inerentes ao próprio procedimento, bem como a carência de instrução técnica científica e respaldo legal para tal (CONSELHO REGONAL DE SÃO PAULO, 2012). O Parecer COREN-SP nº 036/2012, em resposta ao questionamento sobre a realização de sondagem vesical intermitente por cuidador, fundamentou que o cuidador familiar não remunerado, realiza os cuidados em razão da própria missão que tem de auxiliar um ente querido, o qual necessita de sua colaboração e poderá, em tese, realizar função além de sua condição técnica inicial. Assim, pais, mães, filhos, irmãos, bem como pessoas conhecidas de pacientes com limitações, recebem treinamento por meio de programas educacionais para a realização domiciliar de diversas tarefas, dentre estas a sondagem vesical intermitente, devendo o processo de treinamento destes cuidadores, ser prerrogativa do Enfermeiro (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO, 2012). Por analogia, o paciente portador de estoma traqueal ou cânula de traqueostomia definitiva que necessita de aspiração eventual se enquadraria nesta possibilidade de capacitação do cuidador familiar não remunerado, pelo Enfermeiro. De acordo com o Guia Prático do Cuidador, dentre as atividades que fazem parte da rotina do cuidador estão incluídas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008):

7 Atuar como elo entre a pessoa cuidada, a família e a equipe de saúde; Escutar, estar atento e ser solidário com a pessoa cuidada; Ajudar nos cuidados de higiene; Estimular e ajudar na alimentação; Ajudar na locomoção e atividades físicas, tais como andar, tomar sol e exercícios físicos; Estimular atividades de lazer e ocupacionais; Realizar mudanças de posição na cama e na cadeira, e massagens de conforto; Administrar as medicações, conforme a prescrição e orientação da equipe de saúde; Comunicar à equipe as mudanças no estado de saúde da pessoa cuidada; Outras situações que se fizerem necessárias para a melhoria da qualidade de vida e recuperação da saúde dessa pessoa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008, grifo nosso ). Ainda, de acordo com o referido guia, a qualificação dos cuidadores pelas equipes deve voltar-se para desenvolver e aprimorar habilidades para realizar funções específicas quanto aos cuidados diários dos pacientes e a fazer somente pela pessoa as atividades que ela não consiga fazer sozinha, ressaltando que não fazem parte da rotina do cuidador as técnicas e procedimentos identificados com profissões legalmente estabelecidas, particularmente, na área de Enfermagem. Tanto as equipes de atenção básica quanto as de atenção domiciliar devem orientar e supervisionar quanto à qualificação daqueles que estão cuidando dos indivíduos no domicílio. Para tanto, eles devem ser capacitados para essa atenção. O vínculo entre os profissionais e a família/cuidadores é fundamental. Estes devem ser reconhecidos como parceiros para os cuidados em saúde e precisam do apoio dos profissionais, capacitação e respaldo sempre que necessário (BRASIL, 2008).

8 3. Da Conclusão Ao Auxiliar ou Técnico de Enfermagem devidamente capacitado e supervisionado pelo Enfermeiro, poderá ser delegada a realização de aspiração endotraqueal através de cânula de entubação ou cânula traqueal, em pacientes sob ventilação mecânica ou não, considerados estáveis. Pacientes graves e com risco de morte devem ser assistidos pelo Enfermeiro, portanto, somente este profissional poderá realizar a aspiração, excetuando-se situações de urgência e emergência. A utilização de Soro Fisiológico a 0,9% para umidificar a via e fluidificar a secreção poderá ser prescrita pelo Enfermeiro após avaliação da necessidade do procedimento. A recusa na realização de um procedimento atribuído a Auxiliares ou Técnicos de Enfermagem pode configurar infração ética, desde que comprovada a sua capacitação técnica, mediante prescrição e sob orientação/supervisão do Enfermeiro. O cuidador familiar não remunerado, poderá ser capacitado pelo Enfermeiro para realização de aspiração de secreção do estoma traqueal ou da cânula de traqueostomia definitiva no ambiente domiciliar, ressaltando que receberá o acompanhamento sistemático e supervisão do Enfermeiro na execução dos procedimentos citados. É o parecer.

9 Referências AMERICAN ASSOCIATION OF RESPIRATORY CARE AARC. AARC clinical practice guideline: endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults and children with artificial airways. Respiratory Care, v. 38, n. 4, p , AARC clinical practice guideline: endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults and children with artificial airways. Respiratory Care, v. 55, n. 6, p , BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. D.O.U. de Disponível em: < Acesso em: 04 Fev Decreto nº , de 08 de junho de Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências. DOU de Disponível em: < Acesso em: 14 Fev CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE ALAGOAS. Parecer nº 002/2009 de 08 de abril de Realização de aspiração endotraqueal traqueostomia

10 auxiliar e técncico de enfermagem - prerrogartiva. Disponível em: < >. Acesso em 24 jan CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DISTRITO FEDERAL. Parecer nº 005/2009. Responsabilidade da equipe de enfermagem pela aspiração orotraqueal. Disponível em: < >. Acesso em 24 jan CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE RONDÔNIA. Parecer nº 012/2012 de 15 de outubro de Aspiração de pacientes internados em hospitais, de quem é a competência e responsabilidade. Disponível em: < >. Acesso em 24 jan CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Parecer nº 034/2012 de 10 de outubro de Realização de sondagem vesical e aspiração nasotraqueal por cuidador. Disponível em: < >. Acesso em 22 fev Parecer nº 036/2012 de 10 de outubro de Realização de sondagem vesical intermitente por cuidador. Disponível em: < Acesso em 22 fev CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução n 311, de 08 de fevereiro de Aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.

11 Disponível em: Acesso em: 24 jan Resolução n 358, de 15 de outubro de Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem e dá outras providências. Disponível em: _4384.html. Acesso em: 24 jan COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica: São Paulo: Atheneu DREYER, E. et al. Técnicas de enfermagem na ventilação mecânica. In: ZUÑIGA, Q.G.P. Ventilação mecânica para enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2003, p MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Guia prático do cuidador. Brasília, (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: Acesso em: 29 mar NUNES, W.A. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2003, p

12 EID, R.A.C.; CAVALHEIRO, L.V.; SILVA, R.F. Rotinas e recursos de fisioterapia respiratória em UTI. In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3ª edição. São Paulo: Atheneu, 2006, v.2, cap, 200, p GONZÁLEZ, N.A. et al. Avaliação da competência prática e dos conhecimentos científicos das enfermeiras de uma UCI sobre a aspiração endotraqueal. Cuidado Intensivo, São Paulo, v. 1, n.4, p.7-17, PASSOS, E. et al. Papel da enfermagem na assistência ao paciente em ventilação mecânica. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Jornal de Pneumologia. São Paulo, v. 26, sup. 2, pág , PORTO, C. C. Semiologia médica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, RUIZ, V.C. et al. Efeito da fisioterapia respiratória convencional e da manobra de aspiração na resistência do sistema respiratório e na saturação de O2 em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Acta Fisiátrica, v. 6, n. 2, p , São Paulo, 25 de fevereiro de 2013.

13 Câmara Técnica de Atenção à Saúde Relatora Simone Oliveira Sierra Enfermeira COREN-SP Revisor Alessandro Lopes Andrighetto Enfermeiro e Advogado COREN-SP Aprovado em 17 de abril de 2013 na 24ª Reunião da Câmara Técnica. Homologado pelo Plenário do COREN-SP na 836ª Reunião Ordinária de Plenária.