DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA: ASPECTOS CLÍNICOS E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA

Transcrição

1 1 DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA: ASPECTOS CLÍNICOS E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA HYALINE MEMBRANE DISEASE: CLINICAL ASPECTS AND APPROACH PHYSIOTHERAPEUTIC LAGE, Clara Bretas 1, NASCIMENTO JÙNIOR, Edson Francisco 2, CARLOS, Sheila Santa Bárbara Coelho 3, NICO, Patrícia Barreto Costa 4 1. Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE, Governador Valadares, MG. clara_bretaslaage@hotmail.com 2. Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE, Governador Valadares, MG. edsonfjr@hotmail.com 3. Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE, Governador Valadares, MG. shielasbc@hotmail.com 4. Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE, Governador Valadares, MG. patbcn@superig.com.br RESUMO: A Doença da Membrana Hialina (DMH) ou Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) é uma patologia causada por imaturidade pulmonar e está relacionada à deficiência primaria de surfactante. Acomete frequentemente recém-nascidos pré-termo (RNPT), de peso inferior a 1500g, normalmente do sexo masculino e se manifesta nas primeiras semanas de vida. A SDR representa séria complicação da prematuridade, causando significativa morbidade e mortalidade de neonatos no Brasil. O tratamento clínico é realizado pela administração de surfactante exógeno ao neonato. A fisioterapia na DMH tem como objetivos melhorar o mecanismo de purificação mucociliar, prevenir e corrigir complicações decorrentes do acúmulo de secreções. O objetivo do presente estudo é revisar bibliografias que abordem os aspectos clínicos e tratamento fisioterapêutico da DMH em neonatos. Foi realizada revisão sistemática da literatura, com utilização de artigos científicos publicados em sites de busca cientifica, livros e teses. Foram selecionados os textos publicados no período de 1998 a Conclui-se com essa revisão que a fisioterapia tem efeitos benéficos no tratamento da DMH, contribuindo para a diminuição da incidência de complicações respiratórias em RNPT. No entanto faz-se necessário a realização de novos estudos que abordem o tratamento fisioterapêutico na DMH. Palavras-chave: Fisioterapia. Recém-nascido pré-termo. Surfactante. Doença da membrana hialina e Síndrome do desconforto respiratório. ABSTRACT: The Hyaline Membrane Disease (HMD) or Respiratory Distress Syndrome (RDS) is a disease caused by lung immaturity and is related to the primary deficiency of surfactant. Often affects preterm infants (PN), weighing less than 1500g, males and manifests itself in the first weeks of life. The SDR represents a serious complication of prematurity, causing significant morbidity and mortality of newborns in Brazil. The clinical treatment of HMD is made by the administration of exogenous surfactant for the newborn. Physical therapy proves increasingly widespread in the care of respiratory disorders of neonates and aims to improve the mechanism of purification clearance, assisting the process of mucociliary clearance, prevent and correct complications resulting from the accumulation of secretions. The aim of this study is to review bibliographies that address the physical therapy for HMD in newborns. This study was a systematic review of the literature, using scientific papers published in scientific search engines, books and theses. Were selected texts published between 1998 to We conclude from this review that the therapy has beneficial effects in the treatment of HMD, contributing to reducing the incidence of respiratory complications in RNPT. However it is necessary to carry out further studies to address the DMH and its associated physiotherapy treatment. Keywords: Physiotherapy. Newborn preterm. Surfactant. Hyaline membrane disease. Pre-term newborns and Respiratory distress.

2 2 1.0 INTRODUÇÃO A Doença da Membrana Hialina (DMH) ou Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) é uma patologia causada por imaturidade pulmonar e está relacionada à deficiência primária de surfactante. Acomete freqüentemente recém nascidos pré-termos (RNPT) de peso inferior a 1500g, normalmente do sexo masculino e se manifesta nas primeiras semanas de vida. (ARAÚJO, 2007; CONSOLO et al., 2002; ABREU et al., 2005; MULLER et al., 2000; RIBEIRO et al., 2003; CASTRO, 2005; OLIVEIRA et al., 2005; KOPELMAN et al., 1998; SARMENTO, 2007). O surfactante é uma substância que e tem como propriedade diminuir a tensão superficial do alvéolo pulmonar e evitar o colabamento dos mesmos no momento da expiração. (ABREU et al., 2006; RIBEIRO et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2005; FREDDI et al., 2003; ARAÚJO, 2007; ALBUQUERQUE et al., 2002). O diagnóstico da DMH baseia-se na análise de dados maternos, do parto e do recémnascido, nos exames complementares e na exclusão de outras causas de dificuldades respiratórias (RIBEIRO et al., 2003). Observa-se logo após o nascimento os sinais típicos de angústia respiratória neonatal (ARAÚJO, 2007), com um trabalho respiratório que pode ser seis vezes maior que o normal, exigindo altas concentrações de oxigênio (O 2 ) no ar inspirado (hipoxemia geralmente irreversível), o que aumenta a produção de gás carbônico (CO 2 ), gerando cansaço rápido e apnéias bruscas (EGER, 2003). Os sintomas são: taquipnéia ou bradipnéia, gemido expiratório, batimento da asa do nariz, retração da caixa torácica, cianose e edema de extremidades (ARAÚJO, 2007; MULLER et al., 2000; RIBEIRO et al., 2003). No Brasil, observa-se um alto índice de RNPT, com idade gestacional inferior a 37 semanas, fato este que eleva a mortalidade infantil. (RIBEIRO et al., 2007; CASTRO, 2005). Cerca de 50% dos óbitos que ocorrem no período neonatal estão relacionados a distúrbios respiratórios, participando a DMH em cerca de 80 a 90% dos casos. (RIBEIRO et al., 2003). A propedêutica da DMH ocorre em três níveis, onde o primeiro nível de prevenção é o acompanhamento pré-natal; o segundo inclui o uso de corticosteróides nas gestantes com alto risco de ter um parto pré-maturo; e o terceiro nível é o uso preventivo de surfactante em recém-nascidos prematuros nos primeiros minutos de vida (ARAÚJO, 2007). O tratamento clínico é realizado por meio da administração de surfactante exógeno, o que diminui a necessidade de suporte ventilatório para manter uma adequada troca gasosa, reduzindo assim o risco de volutrauma e de toxidade do oxigênio (ARAÚJO, 2007; RIBEIRO et al., 2003). A assistência fisioterapêutica tem se mostrado cada vez mais abrangente nesse campo de atuação e caminha lado a lado com a medicina nos cuidados dos distúrbios motores e respiratórios de neonatos (OLIVEIRA et al., 2005). As técnicas fisioterapêuticas utilizadas em neonatos com DMH têm por objetivos melhorar o mecanismo de purificação mucociliar, detectando e corrigindo fatores que interferem nesse processo; auxiliar no processo de depuração mucociliar, prevenindo o acúmulo de secreções, minimizando as obstruções do trato respiratório e da cânula traqueal; prevenir e corrigir complicações decorrentes do acúmulo de

3 3 secreção pulmonar, como atelectasias, infecções e alterações da relação ventilação-perfusão (ARAÚJO, 2007; EGER, 2003; OLIVEIRA et al., 2005; SARMENTO, 2007). Dentro do tratamento fisioterapêutico utilizado para a DMH, pode-se destacar os seguintes procedimentos: posicionamento do bebê (EGER, 2003; SARMENTO, 2007); oxigenoterapia (ARAUJO, 2007; EGER, 2003; NICOLAU, FALCÃO, 2007; RIBEIRO et al., 2003; SARMENTO, 2007), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) (ARAÚJO, 2007; RIBEIRO et al., 2003), ventilação mecânica (ARAÚJO, 2007; RIBEIRO et al, 2003; BRUNHEROTTI et al., 2003), vibração torácica (OLIVEIRA et al., 2005; ABREU et al., 2007; SARMENTO, 2007); estímulo diafragmático (OLIVEIRA et al., 2005; SARMENTO, 2007); aspiração das vias aéreas (ARAÚJO, 2007; OLIVEIRA et al., 2005; SARMENTO, 2007); aceleração do fluxo expiratório (AFE) (OLIVEIRA et al., 2005; ABREU et al., 2007), entre outros. Portanto, o objetivo do presente trabalho é revisar bibliografias que abordem os aspectos clínicos e o tratamento fisioterapêutico da Doença da Membrana Hialina em neonatos. 2.0 METODOLOGIA O presente estudo apresenta uma revisão sistemática da literatura, descritiva e qualitativa por meio de fonte indireta, com utilização de artigos científicos publicados em sites de busca científica como Bireme, Lilacs, SciELO e MedLine, livros e teses. Foram selecionados os textos publicados no período 1998 a 2009, com informações relevantes para a discussão sobre a DMH, aspectos clínicos e abordagem fisioterapêutica. O levantamento foi realizado com as seguintes palavras-chaves: fisioterapia, recém nascido pré-termo, surfactante, doença da membrana hialina e síndrome do desconforto respiratório. 3.0 REVISÂO DA LITERATURA Segundo Parker & Prasat (2002) apud ARAÚJO (2007), os pulmões dos recém nascidos são menos elásticos em relação aos das crianças de mais idade e de adultos. Nos pulmões dos RNPT além da diminuição da capacidade elástica pode haver falta de surfactante. Pouca complacência significa que são necessárias maiores pressões de insuflação para manter o volume pulmonar e os neonatos precisam trabalhar mais para ventilar seus pulmões. Conforme Araújo (2007), nos pulmões dos recém-nascidos existe um número menor de alvéolos, e, portanto, uma área de superfície menor para as trocas gasosas. Conforme a Malinowisk (2000) apud ARAÚJO (2007), o recém nascido, apresenta uma capacidade residual funcional (CRF) menor por causa da complacência da parede torácica, que oferece menor resistência às forças de retração dos pulmões, acarretando um menor volume no final da expiração. Com uma CRF menor, o fechamento das vias aéreas e atelectasia podem ocorrer mais facilmente, resultando uma relação ventilação/ perfusão (V/Q) mais baixa e aumento do shunt. Uma CRF pequena significa que a alteração da ventilação causa alteração mais rápida dos valores dos gases sanguíneos. A combinação de uma CRF pequena e de um consumo elevado de oxigênio priva o lactente de oxigênio, que pode, rapidamente torna-se gravemente, hipoxêmico.

4 4 3.1 A DOENÇA DA MEMENBRANA HIALINA A Doença da Membrana Hialina (DMH) ou Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) é uma patologia associada à deficiência primária de surfactante, que afeta particularmente o RNPT, sendo sua incidência inversamente proporcional à idade gestacional (SARMENTO, 2007; ARAÚJO, 2007; RIBEIRO et al., 2003; EGER, 2003; ABREU et al., 2006; OLIVEIRA et al., 2005; CONSOLO et al., 2002; FREDDI et al., 2003; MULLER et al., 2000). O surfactante é uma substância fosfolipídea produzida pelos pneumócitos tipo II, que recobrem os espaços alveolares e tem como propriedade diminuir a tensão superficial alveolar, prevenir atelectasias e edemas, melhorar as trocas gasosas, diminuir o esforço respiratório, aumentar a complacência pulmonar, facilitar o transporte mucociliar e manter a estabilidade alveolar (SARMENTO, 2007; OLIVEIRA et al., 2005; MULLER et al., 2000; FREDDI et al., 2003; RIBEIRO et al., 2003; ARAÚJO, 2007; EGER, 2003; CONSOLO et al., 2002; ABREU et al., 2006). O surfactante começa a ser produzido na 24ª a 28ª semana de gestação, mostra-se em um nível quimicamente maduro aproximadamente na 34ª semana e indica a maturidade do pulmão ao permitir a manutenção da respiração contínua. (SARMENTO, 2007; ARAÚJO, 2007; RIBEIRO et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2005). As manifestações clínicas da DMH caracterizam-se por dispnéia, taquipnéia ou bradipnéia em casos graves, gemido expiratório, cianose, batimentos de asas nasais, retração esternal, dificuldade em iniciar a respiração normal, edema de extremidades, tiragem intercostal e subcostal e crises de apnéia. A hipotensão, hipotonia e a hipoatividade são regras da SDR (OLIVEIRA et al., 2005; ARAÚJO, 2007; MULLER et al., 2000; ALBUQUERQUE et al, 2002). Na SDR, a complacência pulmonar é baixa e múltiplas áreas de atelectasia se desenvolvem, de acordo com Kopelman (1998). Segundo Sarmento (2007) e Ribeiro et al. (2003), os fatores predisponentes para o desenvolvimento da SDR envolvem a prematuridade, sexo masculino, anóxia perinatal, hemorragia e diabetes materna, deslocamento da placenta, eritroblastose fetal, asfixia perinatal, parto traumático, cesariana, uso de anestésico e/ou analgésicos, gemelaridade. Os neonatos negros têm menor risco de virem a apresentar a SDR e, quando ocorre, é menos grave. O diagnóstico da SDR, além do quadro clínico, é realizado por meio da análise radiográfica, que evidencia um aspecto retículogranular ou de vidro moído representado pelas áreas atelectasiadas. Esse quadro varia em quatro graus: grau I leve (granulações finas); grau II moderada (granulação bem evidente em vidro moído ); grau III grave (broncograma aéreo alcançando a periferias dos campos pulmonares, discreto borramento cardíaco) e grau IV (opacidade total dos campos pulmonares, área cardíaca imperceptível) (SARMENTO, 2007; ARAÚJO, 2007; EGER, 2003; RIBEIRO et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2005). Na gasometria nota-se acidose mista, hipóxia e hipercapnia (ARAÚJO, 2007; EGER, 2003; RIBEIRO et al., 2003). A ausculta pode revelar ventilação pulmonar deficiente com murmúrio vesicular diminuído (ARAÚJO, 2007; OLIVEIRA et al., 2005; BRUNHEROTTI et al., 2003; ALBUQUERQUE et al., 2002). Freddi (2003) relata que existe um intervalo de tempo para que o diagnóstico se torne evidente, uma vez que nessa síndrome

5 5 ocorre atelectasias progressivas. Com grande freqüência, o raio-x torna-se característico quando o quadro já é bastante avançado. De acordo com Araújo (2007), Sarmento (2007) e Ribeiro et al. (2003), uma vez estabelecido o diagnóstico, as medidas terapêuticas visam fundamentalmente conservar a oxigenação, ventilação e ph adequados, além de medidas gerais de manutenção térmica, calórica e hídrica do RN. O tratamento clínico se dá pelo uso de surfactante exógeno, o que diminui a necessidade de suporte ventilatório para manter uma adequada troca gasosa e pela oxigenoterapia, que deve ser atentamente vigiada a fim de evitar os efeitos tóxicos do O 2 sobre a retina e o pulmão do RN. (RIBEIRO et al., 2003). Logo após a administração do surfactante exógeno, sintético ou natural, há alteração no curso da DMH com uma rápida melhora das trocas gasosas, o que é comprovado pela redução das necessidades de oxigênio e pelo aumento da pressão parcial de oxigênio arterial (PaO 2 ) (ABREU et al., 2006) Segundo Ribeiro et al. (2003) e Sarmento (2007), outra medida importante é a administração de corticosteróides às gestantes entre 26 e 34 semanas quando houver risco de parto prematuro. Procedimento de utilidade comprovada, no sentido de induzir à síntese de surfactante pelo feto, promovendo a aceleração da maturidade pulmonar fetal. 3.2 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA Segundo Eger (2003) e Sarmento (2007), a atuação da fisioterapia está relacionada à prevenção e tratamento de possíveis complicações decorrentes da doença e da própria terapêutica empregada. Quando necessário a administração do surfactante exógeno, o atendimento só deve ser realizado após as primeiras 24 horas de vida, ou 12 horas após a administração dos corticosteróides. A fisioterapia respiratória tem por objetivo manter as vias aéreas permeáveis utilizando técnicas específicas que irão promover a mobilização de secreções, manter a mobilidade muscular, melhorar a função dos músculos respiratórios e prevenir complicações (OLIVEIRA et al., 2005) O fisioterapeuta pode intervir por meio de técnicas específicas no progresso clínico do RN, que são: Vibração torácica: O efeito positivo dessa técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefaz quando submetido a constante agitação. Também causa um relaxamento da parede torácica e melhora a perfusão alveolar (OLIVEIRA et al., 2005). É uma manobra de higiene brônquica que auxilia na fluidificação do muco, facilitando sua mobilização para as vias aéreas mais proximais. É mais eficiente quando associada à drenagem postural. (ARAÚJO, 2007; SARMENTO, 2007). Drenagem postural, utiliza o efeito da gravidade, por meio da verticalização do brônquio lobar, removendo secreções brônquicas das regiões mais periféricas para centrais (OLIVEIRA et al., 2005; SARMENTO, 2007). Segundo Araújo (2007) o tempo pra cada postura varia de 2 a 5 minutos quando associada a outra manobra. É uma manobra que favorece a expansão de regiões atelectasiadas quando o pulmão comprometido é colocado no lado não dependente. (SARMENTO, 2007). Aceleração do fluxo expiratório (AFE) modifica o tipo de fluxo aéreo brônquico, formando turbulências, modificando as propriedades do muco, facilitando a eliminação

6 6 das secreções da periferia para vias aéreas centrais (OLIVEIRA et al., 2005). Terapia expiratória manual passiva (TEMP) promove a aceleração do fluxo aéreo expiratório, com isso, um maior deslocamento das secreções traqueobrônquicas, facilitando a limpeza das vias aéreas e aumentando a ventilação pulmonar (EGER, 2003). Posicionamento: utilização de coxins para conter os movimentos de extensão excessiva que facilitam as clonias e o reflexo de Moro. A posição mais utilizada é a fowler (semisentada), que induz a respiração diafragmática pelo abaixamento das vísceras por ação gravitacional, melhorando a expansibilidade (OLIVEIRA et al., 2005). A posição prona oferece um apoio abdominal, otimiza o trabalho respiratório e melhora a saturação de O 2. É a mais indicada para melhor estabilidade da caixa torácica e movimento diafragmático, além de propiciar uma melhor expansão e ventilação pulmonar. A posição supina é a mais utilizada para melhor função pulmonar, estimulação sensorial e prevenção de escaras. (OLIVEIRA et al., 2005; SARMENTO, 2007). Estímulo diafragmático tem como objetivo coordenar os movimentos respiratórios e melhorar a atividade diafragmática, promovendo propriocepção da musculatura de respiratória (OLIVEIRA et al., 2005; ARAÚJO, 2007). Reequilíbrio toracoabdominal (RTA): técnica que trabalha o aumento do fluxo aéreo e conseqüentemente a desobstrução brônquica. Nos bebês é realizada de forma passiva, através de massagens musculares, alongamento e fortalecimentos dos músculos respiratórios tem como objetivo proporcionar um bom padrão de respiração e desta forma, evitar situações de desconforto respiratório intenso como a fadiga muscular respiratória. (EGER, 2003). Aspiração: técnica utilizada para remoção das secreções, uma vez que o reflexo de tosse pode encontrar-se imaturo e ineficiente, principalmente em RNPT. Previne a obstrução no tubo endotraqueal, evitando o aparecimento de atelectasias e infecções pulmonares (OLIVEIRA et al., 2005). Por se tratar de um procedimento estressante e desconfortável, a aspiração pelas narinas deve ser feita somente quando necessária baseada na ausculta pulmonar e no desconforto respiratório (SARMENTO, 2007). Deve-se evitar a manipulação intensa do neonato que pode levar a fadiga, à demanda excessiva de O 2, ao estresse e desconforto. O fisioterapeuta deve estar atento, procurar dosar as técnicas empregadas assim como o tempo de realização da intervenção. (ARAÚJO, 2007; EGER, 2003). Segundo Araújo (2007), a vibração associada à compressão deve ser evitada, em razão da alta complacência torácica e maior risco de deformidade. Eger (2003) afirma que a vibração deve ser associada com compressão vigorosa. E ambos relatam que a vibração torácica deve ser associada à drenagem postural. A análise do comportamento da saturação de O 2 em dois recém-nascidos com DMH submetidos ao tratamento fisioterapêutico evidenciou um aumento deste parâmetro, favorecendo a ligação entre oxigênio e a hemoglobina, através da melhora da ventilação pulmonar. A fisioterapia mostrou ser um procedimento adequado para prematuros, não comprometendo sua estabilidade clínica e hemodinâmica, ao contrário, melhorando sua condição clínica (OLIVEIRA et al.; 2005) Ribeiro et al. (2007) em seu estudo

7 7 comparou os RN s com DMH atendidos pela fisioterapia e o grupo não atendido e constatou que os RN s submetidos a fisioterapia apresentaram um tempo maior de internação em relação aos não atendidos, porém, a maioria dos RN s encaminhados para o atendimento fisioterapêutico apresentava muito baixo peso e extrema prematuridade, comparados com o grupo não encaminhado, justificando o maior tempo de internação. A fisioterapia demonstrou ser um procedimento terapêutico adequado para o tratamento dos RNPT com DMH. Abreu et al. (2006) relataram em seu estudo o declínio da freqüência cardíaca dos RNPT pósprocedimentos intervencionistas de fisioterapia com o aumento da fase diastólica do ciclo cardíaco. Assim, recomendaram a realização da fisioterapia como um dos recursos para o tratamento dessa população neonatal. 4.0 CONCLUSÃO hialina pós-reposição de surfactante exógeno. Arq Med ABC, São Paulo, v. 31, n. 1, p. 5-11, ABREU, L. C.; PEREIRA, V. X.; VALENTINE, V. E.; et al. Uma visão prática da fisioterapia respiratória: ausência de evidência não é evidência de ausência. Arq Med ABC, São Paulo, v. 32, n. 2, p , ALBUQUERQUE, I. C. C.; AMORIM, M. M. R.; MENESES, J.; et al. Avaliação do impacto da corticoterapia antenatal para aceleração da maturidade pulmonar fetal nos recém-nascidos em maternidade-escola brasileira. RBGO, Recife, v.24, n.10, p , ARAÚJO, A. M. A importância da fisioterapia respiratória no neonato com doença da membrana hialina f Monografia Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Veiga de Almeida, Cabo Frio, Conclui-se com essa revisão que a fisioterapia tem efeitos benéficos no tratamento da DMH, possibilitando a diminuição da incidência de complicações respiratórias em RNPT, contribuindo com a diminuição da mortalidade de neonatos. No entanto, faz-se necessário a realização de novos estudos que abordem o tratamento fisioterapêutico na DMH, pois observamos escassez de estudos e pesquisas relacionadas a fisioterapia e a DMH. 5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABREU, L. C.; ANGHEBEN, J. M. M.; BRAZ, P. F., et al. Efeitos da fisioterapia neonatal sobre a freqüência cardíaca em recém-nascidos prétermos com doença pulmonar das membranas BRUNHEROTTI. M. A. A.; VIANNA, J. R. F.; SILVEIRA, C. S. T. Diminuição da ocorrência de pneumotórax em recém-nascidos com síndrome de desconforto respiratório através de estratégias de redução de parâmetros ventilatórios. Jornal de Pediatria, Franca, v.79, n. 1, CASTRO, G. G. Caracterização das crianças prematuras nascidas na cidade de Patrocínio/MG, no ano de 2004: uma contribuição da fisioterapia para o programa saúde da criança f. Monografia Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Franca, Franca, CONSOLO, L. C. T.; PALHARES, D. B.;

8 8 CONSOLO, L. Z. Z. Avaliação da função pulmonar de recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório em diferentes pressões finais expiratórias positivas. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 78, n. 5, EGER, M. F.; Incidência de Complicações Respiratórias em Neonatos com Síndrome da Membrana Hialina f. TCC (prérequisito para obtenção do Título de graduado em Fisioterapia) Campus Cascavel, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel FREDDI, N. A.; JOSÉ FILHO, O. P.; FIORI, H. H. Terapia com surfactante pulmonar exógeno em pediatria. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, v. 79, n. 2, nov KOPELMAN, B.; MIYOSHI, M.; GUINSBURG, R. Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal, Rio de Janeiro, Atheneu, P. 600 RIBEIRO, A. P.; BARROS, C. B.; BETTIN, D. C.; et al. Atuação da fisioterapia sobre o tempo de internação dos neonatos pré-termo acometidos por distúrbios respiratórios na UTI neonatal do Hospital Universitário São Francisco de Paula. Rev. de Saúde da UCPEL, Pelotas, v.1. n. 1, jan/jun RIBEIRO, D. A. E.; BOARO, F.; ALENCAR, P. C. Abordagem Fisioterapêutica na Síndrome da Membrana Hialina f. TCC (Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória e Ventilação Mecânica em UTI) Hospital Nossa Senhora da Penha, São Paulo SARMENTO, G.V. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia, São Paulo, Manole, P. 239 à 244. MULLER, R. W.; SENNA, D. C.; CHAZAN, D. T.; et al. Manejo dos recém-nascidos com doença da membrana hialina. Rev. Técnico-Científica do Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, v. 13, n. 1/2, jan/dez, NICOLAU, C. M.; FALCÃO, M. C. Efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos: análise crítica de literatura. Rev. Paulista de Pediatria, São Paulo, v.25, n.1, p , OLIVEIRA, V. C.; BURKLE, A. B.; PAVAN, N. Intervenção fisioterapêutica em dois recémnascidos prematuros com síndrome do desconforto respiratório: estudo da variação da saturação de oxigênio. Fisioterapia Brasil, Maringá, v.6, n.6, nov/dez