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1 Home Care: u m a modalidade de assistência à saúde

2 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Reitora Nilcéa Freire Vice-reitor Celso Pereira de Sá Sub-reitor de Graduação Isac Vasconcellos Sub-reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Maria Andréa Rios Loyola Sub-reitor de Extensão e Cultura André Lázaro UNIVERSIDADE ABERTA DA TERCEIRA IDADE Direção Renato Peixoto Veras Vice-direção Célia Pereira Caldas Gerência de Pesquisa Shirley Donizete Prado Gerência de Extensão Sandra Rabello de Frias Gerência de Ensino e Formação de Recursos Humanos Alzira Tereza G. L. Nunes

3 Home Care: u m a modalidade de assistência à saúde Walter Mendes Rio de Janeiro 2001

4 Copyright 2001, UnATI Todos os direitos desta edição reservados à Universidade Aberta da Terceira Idade. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, ou de parte do mesmo, sob quaisquer meios, sem autorização expressa da UnATI. Universidade Aberta da Terceira Idade Rua São Francisco Xavier, º andar bloco F Maracanã Rio de Janeiro RJ CEP Tels.: (21) / 7672 / 7121 Fax: (21) Internet: CATALOGAÇÃO NA FONTE Iris Maria Carvalho Braga dos Santos CRB M538 Mendes, Walter Home care: uma modalidade de assistência à saúde. / Walter Mendes. Rio de Janeiro: UERJ, UnATI, p. ISBN Serviços de assistência domiciliar 2. Envelhecimento da população Produção Editorial Rosania Rolins Projeto Gráfico/Diagramação/Capa Heloisa Fortes Revisão Alcides Mello CDU

5 Sumário APRESENTAÇÃO HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR... 9 O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO NA EXPLICAÇÃO DO CRESCIMENTO DO HOME CARE O CONCEITO A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA DE DESOSPITALIZAÇÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS... 95

6 Apresentação Esse livro é uma adaptação de uma dissertação de mestrado apresentada no Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, em dezembro de Tem como objetivo suscitar a discussão das várias questões vinculadas à modalidade domiciliar, abrangendo a prática médica e de outros profissionais na assistência domiciliar, os critérios específicos de elegibilidade da assistência domiciliar, a relação entre a assistência hospitalar e a domiciliar, e a necessidade de regulamentação da modalidade. Ou seja, discute-se o Home Care como uma proposta a ser considerada na estratégia de desospitalização no Brasil. A carência de material bibliográfico produzido no Brasil ficou evidente quando da elaboração deste trabalho, com pouca ou quase nenhuma literatura brasileira, mas foi compensada com uma farta documentação internacional sobre o tema, sobretudo dos Estados Unidos, e também por entrevistas com profissionais e representantes de entidades que atuam no Brasil. A P R E S E N T A Ç Ã O 7

7 O estudo pretende contribuir para a construção de políticas públicas para responder ao número de idosos no nosso país, que crescerá muito rapidamente nos próximos vinte anos, colocando um novo desafio para planejadores e gestores da saúde. Manter o atual modelo centrado na hospitalização significará criar uma situação de superlotação das unidades hospitalares, ocupadas por doentes idosos, com doenças crônicodegenerativas, aumentando os custos da assistência à saúde e comprometendo a qualidade do atendimento. Entendemos que a assistência domiciliar deve ser considerada como uma opção importante no cuidado dos idosos. Este é o cenário que a UnATI vislumbra. A busca de outras instâncias de cuidado, deixando o hospital para casos específicos e pelo menor tempo possível. A UnATI espera estar contribuindo para este debate da organização dos serviços de saúde do Brasil particularmente agora com o crescimento do grupo etário dos idosos ao apresentar este qualificado trabalho de Walter Mendes, que, aliás, obteve grau máximo da banca examinadora do Instituto de Medicina Social da UERJ, quando da conclusão do curso de mestrado em Saúde Coletiva. Renato Veras Diretor da UnATI 8 A P R E S E N T A Ç Ã O

8 Histórico da AssisTência Domiciliar 1.1 EUA O ideário liberal centrado no indivíduo sempre norteou a prestação de serviços de saúde nos Estados Unidos. As iniciativas organizacionais foram originadas de empresas privadas, com ou sem fins lucrativos. O Estado, com maior ou menor intensidade, atua como financiador dessas empresas, buscando garantir maior cobertura de saúde aos americanos que não têm condições de pagar pela assistência médica. Mudanças sociopolítico-econômicas levaram ao aumento da complexidade de um sistema de intermediação até chegar aos dias de hoje, em que o Estado financia agenciadores Health Maintenance Organizations (HMO) e Preferred Provider Organizations (PPO), que, por meio de várias formas, contratam diretamente instituições inclusive as de assistência domiciliar e profissionais de saúde. Antes do século XX, a assistência domiciliar era prestada pelos médicos em caráter individual, HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 9

9 mediante o pagamento direto pelo usuário. As mulheres, culturalmente, sempre tiveram o papel de cuidadoras de seus parentes ou vizinhos. O primeiro registro de uma atuação organizada na assistência domiciliar foi no Estado da Carolina do Sul, no século XIX, por intermédio de mulheres da Sociedade Beneficente de Charleston, que desenvolviam programas de atendimento a doentes pobres (Dieckmann, J., 1997). A assistência domiciliar passou a conviver com o atendimento hospitalar a partir do século XVIII, quando surgem os primeiros hospitais de caráter comunitário e laico, paulatinamente assumidos pelos municípios, condados e governo central. Os primeiros hospitais mantidos por instituições de natureza religiosa só surgem no século seguinte. As mudanças introduzidas por Florence Nightingale, na Inglaterra, produziram um importante impacto na formação das enfermeiras nos Estados Unidos e, por conseqüência, nas empresas de assistência domiciliar, que eram formadas principalmente por profissionais de enfermagem. Nesse contexto foi criada a Visiting Nurses Association (VNAS), que congrega as várias agências (empresas) de assistência domiciliar criadas a partir da virada do século XIX. Essas empresas passaram a atuar tanto nos cuidados a doentes de famílias abastadas como nas comunidades pobres. As famílias mais ricas pagavam taxas que, somadas às doações, compunham um fundo para financiar os serviços prestados pelas empresas às camadas pobres da população. 10 HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

10 O alto índice de indivíduos acometidos por doenças infecto-contagiosas acelerou a mudança na prática da enfermagem. Surgiram as enfermeiras visitantes, agentes difusoras de educação da saúde, marcando, desde a metade do século XIX, a ênfase do caráter preventivo da assistência domiciliar. O apoio governamental passou a ser essencial para o crescimento desse tipo de assistência. Antes de 1900, as enfermeiras que tinham sido graduadas pelos programas iniciais de treinamento trabalhavam na assistência domiciliar privada. Com o novo campo de saúde pública, passaram a ser formadas com outra concepção. Seu trabalho era definido como um (...) trabalho de saúde familiar pública de caráter educacional e preventivo, mas incluindo a reabilitação (Dock e Stwart, apud Dieckmann, 1997). Essas enfermeiras da saúde pública eram agrupadas em agências especializadas em public health. O foco do trabalho das agências do tipo public health nurse eram os pobres e imigrantes, enquanto as agências denominadas community health nurse ofereciam serviços privados para indivíduos e familiares que tinham condições de pagar pelos serviços prestados. O aparecimento da revista Visiting Nurse Quarterly, em 1909, que deu origem posteriormente à publicação Public Health Nursing; o surgimento da entidade The National Organization for Public Health (NOPHN), em 1912, substituindo a Visiting Nurses Association; e a criação do primeiro seguro especial de enfermagem Metropolitan Life HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 11

11 Insurance Company, em 1909, representavam uma contínua evolução organizativa procurando responder às necessidades do mercado americano. Era um momento de consolidação das comunicações no país. As estradas de ferro promoveram uma rápida migração da população rural para as cidades, trazendo, como conseqüência, mudanças no perfil de saúde da população. As epidemias eram as maiores causas de morte entre crianças e adultos jovens, no período de 1880 a 1910, em um país no qual cerca de 40% da população tinha menos de vinte anos de idade. As tentativas do governo de controlar as epidemias, como, por exemplo, o National Quarantine Act, de 1893, mostravam-se ineficazes, pois priorizavam métodos como a quarentena. 1 As agências de assistência domiciliar perceberam que as ações domiciliares tinham maior efetividade e buscaram financiamento do Estado. A melhoria da situação socioeconômica do país nesse período, concomitante à melhoria das condições sanitárias urbanas e de nutrição, foi a base para uma redução significativa da mortalidade. A primeira metade do século XX também foi marcada pelo crescimento de serviços de laboratório de saúde pública, de estatística de saúde, da imunização, da antibióticoterapia, dos serviços de Nursing Health Public e da educação sanitária. Do início do século até 1980, a expectativa de vida ao nascer aumentou de 47 para 73,6 anos. 12 HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

12 A causa do rápido aumento da expectativa de vida neste século foi uma substituição das causas de morte, anteriormente resultantes de doenças infecciosas e parasitárias, pelas doenças cardíacas e pelo câncer. Esta alteração nos padrões de moléstias foi descrita por Orman como transição epidemiológica. (Veras, 1994) Atenta às mudanças do perfil epidemiológico da população americana, a NOPN se fundiu com outras organizações de enfermagem que prestavam serviços diversos não domiciliares. Surge, assim, em 1953, a National League for Nursing, organização integrante atualmente do Council of Home Health and Community Health Services, que exerce influência nas definições da assistência domiciliar à saúde norte-americana. A formação da National League for Nursing promoveu a unificação das agências especializadas em public health e em community health. A nova organização provocou a mudança da capacitação do enfermeiro. Em 1947, E. M. Bluestone, do Hospital de Montefiore, no Bronx, em Nova York, introduziu a noção de assistência domiciliar como extensão do hospital the hospital-based home care (assistência domiciliar baseada no hospital). Pacientes que normalmente teriam alta hospitalar mais tardiamente começaram a ser tratados em casa por equipes especializadas (Baigs e Williams, 1997). A idéia gerada no hospital do Bronx levantou questões relevantes, pois foi o primeiro registro de assistência domiciliar no processo de alta hospita- HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 13

13 lar precoce. Nos dias de hoje, essa é uma das atividades mais importantes do modelo. Pela primeira vez uma ação de assistência domiciliar não foi desenvolvida pelas tradicionais e organizadas agências já referidas. O Estado, desde 1898, começando pela Califórnia, sempre aportou fundos para financiar os serviços das enfermeiras de assistência domiciliar. Na depressão da década de 1930 houve uma redução drástica desse financiamento estatal, que só ganhou novo impulso após a eleição de Lyndon Johnson, em 1963, com a política de guerra à pobreza. A aprovação da Social Security Act, em 1965, originou o Medicare e o Medicaid, que passaram a financiar a assistência domiciliar à saúde. O Medicare, programa oficial do governo mais importante no financiamento da assistência domiciliar à saúde, é composto de duas partes. A primeira, de adesão obrigatória, que cobre a hospitalização, e a segunda, de adesão voluntária, que financia os serviços de diagnose, o transporte de doentes, os transplantes e os serviços domiciliares. Ambas financiam os honorários médicos (Noronha e Ugá, 1995). Na modalidade de adesão obrigatória, a receita provém de contribuição compulsória de folha de pagamento. Na modalidade de adesão voluntária, o fisco e os prêmios pagos pelos trabalhadores são a fonte de receita. O copagamento existe em ambas as modalidades (Idem). 14 HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

14 Por volta da metade da década de 1960 havia aproximadamente agências que prestavam serviços de assistência domiciliar à saúde nos EUA (Baigs e Williams, 1997). O financiamento governamental, principalmente pelo Medicare, impulsionou o mercado para esse tipo de serviço no país. Inicialmente, o Medicare tornou disponível o atendimento apenas aos idosos, mas, a partir de 1973, os serviços foram estendidos para certos procedimentos em jovens. Em 1987, a organização The National Association of Home Care (NACH), aliada a grupos de consumidores e membros do Congresso americano, entrou na justiça contra a Health Care Financing Administration, órgão do governo americano, solicitando mudanças no valor do reembolso da assistência domiciliar. A vitória judicial garantiu a participação da NACH na revisão da política governamental de financiamento. A partir desse fato, assistiu-se a um verdadeiro boom dessas empresas, chegando, em 1999, a organizações, cobrindo mais de oito milhões de pacientes por ano (Na Internet: <http://www.nahc.org/ consomer/hcstats.html/>, em 7/4/2000). As Figuras 1 e 2 demonstram a evolução de gastos com o Nursing Home e o Home Care, modalidades importantes na estratégia de assistência a pacientes crônicos (Long-Term Care). Existem outras formas de contar a história da assistência domiciliar americana. Entre elas, a de Stoeckle e Lorch, que atribuem a evolução desse modelo de atendimento ao desenvolvimento tecnológico, cunhando a expressão walking sick HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 15

15 para demonstrar a evolução da assistência. Inicialmente, ricos e pobres eram todos tratados em suas casas; posteriormente, o hospital foi criado para que os pobres com doenças infecciosas fossem afastados da sociedade, visando a evitar o contágio. Com o avanço da tecnologia na área de diagnose e terapia, os ricos também começaram a ser tratados nos hospitais. Com o atual estágio de progresso tecnológico é possível montar um hospital dentro de uma residência e os ricos voltaram a ser tratados em casa. Com a indução financeira do Estado, indivíduos menos abastados também passaram a receber assistência nos domicílios. A idéia de que a doença anda de casa para o hospital e volta para casa é interessante, mas atribuir a origem desse fenômeno basicamente à tecnologia parece um reducionismo. Os próprios autores revelam a diferença de classe social quando contam a história, à sua maneira, da evolução da assistência domiciliar. 1.2 Brasil Não há registro formal da história da assistência domiciliar no Brasil. Baseei-me em depoimentos de pessoas que viveram, e estão vivendo, o desenvolvimento dessa modalidade. Nestes contatos foi possível restabelecer um elo entre as várias ações pregressas e a assistência domiciliar como é compreendida hoje. Um fator que diferiu a origem da assistência domiciliar entre o Brasil e os Estados Unidos foi a presença original do Estado brasileiro na indução das atividades de atenção à 16 HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

16 Figura 1 Gráfico comparativo com os gastos com Home Care nos EUA, em bilhões de dólares, no período de 1993 a 1998, distribuídos por fontes pagadoras: diretamente do usuário, seguro privado, governo federal, estadual e local e outras fontes Out of pockets Seguro privado 8 Outras 6 4 Federal 2 Estado e local Fonte: Health Care Financing Administration, Office of the Actuary National Health Statistics Group. Figura 2 Gráfico comparativo com gastos com Nursing Home, nos EUA, em bilhões de dólares, no período de 1993 a 1998, distribuídos por fontes pagadoras: diretamente do usuário, seguro privado, governo federal, estadual e local e outras fontes Out of pockets Seguro privado Outras 15 Federal 10 Estado e local Fonte: Health Care Financing Administration, Office of the Actuary National Health Statistics Group. HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 17

17 saúde, ao contrário da origem comunitária americana. Outro fator diferencial entre os dois países foi a presença da enfermagem. Descrito como fundamental na história americana, o atendimento das enfermeiras visitadoras no Brasil não visava ao indivíduo e sim ao controle da cadeia de transmissão das doenças infecto-contagiosas, sob coordenação do serviço público de saúde. O médico Nildo Aguiar, que dirigiu o primeiro hospital com assistência domiciliar no Rio de Janeiro e, posteriormente, ocupou inúmeros cargos nos Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social, forneceu os principais dados sobre a criação do Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (Samdu), criado em 1949, ligado inicialmente ao Ministério do Trabalho, provavelmente a primeira atividade planejada de assistência domiciliar à saúde no país. Segundo essa fonte, os principais responsáveis pela criação desse serviço foram os sindicatos de trabalhadores, principalmente os de transportes e marítimos, insatisfeitos com o atendimento de urgência vigente. Os municípios que possuíam hospitais de urgência não atendiam os previdenciários, tal qual os hospitais da previdência não atendiam enfermos que não fossem cadastrados como daquele ramo de serviço ou de produção. Esse foi o principal motivo que desencadeou a posição dos sindicatos exigindo a assistência de emergência. Entre 1950 e 1952 foi instituído, por decreto-lei, um percentual de 2% da arrecadação dos diversos 18 HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

18 institutos de aposentadoria e pensões para financiar as ações do Samdu, apesar de manifesta resistência do IAPI a esse tipo de financiamento. Em 1967, durante o processo de fusão dos institutos por categoria profissional, o INPS incorporou o Samdu. Postos de Urgência (PU) foram construídos, em muitos casos acoplados aos ambulatórios (PAM). Além do Rio de Janeiro, os serviços do Samdu foram implantados em vários Estados como São Paulo, Rio Grande do Sul, Pará, Pernambuco, Piauí e Ceará, entre outros. Os médicos do Samdu eram contratados pela Consolidação da Leis do Trabalho (CLT) com salário maior ao de colegas que prestavam assistência nos hospitais, mas, segundo a mesma fonte, tinham forte resistência a esse tipo de assistência, pois na época não era considerada atividade nobre da medicina. Qualquer médico de plantão fazia saídas em ambulâncias para o atendimento de urgência em domicílio. Sempre houve conflitos de interpretação do que era urgência ou emergência, segundo o critério dos médicos, em contraposição ao conceito dos pacientes. Esses médicos, quer nos PU ou nos domicílios, davam atestados de incapacidade para o trabalho e de óbito, como também licença para auxílio-natalidade. A demanda era feita por via telefônica diretamente aos PU. No Rio de Janeiro, havia vários PU: Madureira, Méier, Del Castillo, Bangu, Ramos, HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 19

19 Deodoro, Matoso, Vila Isabel, Campo Grande e outros. A partir da migração de médicos dos PU foram abertas as emergências dos hospitais de Ipanema e do Andaraí. O sistema chegou a ter um hospital contratado, Hospital Presidente Vargas, para dar suporte ao atendimento de urgência. Um dado importante a ser mencionado é a ocorrência de visitas domiciliares regulares por médicos a previdenciários com doenças crônicas (insuficiência cardíaca, diabetes, obstrução urinária e outras afecções), sendo que os médicos responsáveis por esse tipo de atendimento não participavam das escalas de plantão. Outro fator interessante de registrar foi a ausência dos hospitais próprios da Previdência nesse processo. Em vez de criar serviços de assistência domiciliar, as clínicas privadas foram conveniadas para atender pacientes crônicos. O Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, que pertence ao Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE), criou, em 1967, seu sistema de assistência domiciliar para atender basicamente os pacientes com doenças crônicas, mantendo o serviço até os dias de hoje, portanto com uma experiência de cerca de 23 anos. O conceito expresso no documento Memória do Serviço de Assistência Domiciliar, de autoria do dr. Adalberto Domingues Pedro, médico que tra- 20 HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

20 balha nesse setor desde a sua fundação, demonstra o pioneirismo da instituição: Em 1967 a administração do IAMSPE imaginou que uma AD (Assistência Domiciliar) fosse o prolongamento do tratamento hospitalar e poderia permitir a alta precoce dos doentes internados, diminuindo seu tempo de permanência e, em decorrência, ampliando a capacidade de internação. Já naquela época havia o problema de vagas. Antes de implantar o setor de AD, o serviço de neurologia do hospital, em 1966, já fazia fisioterapia domiciliar em pacientes portadores de seqüela de acidente vascular cerebral. Essa experiência foi enriquecida pelos profissionais do IAMSPE sobre o Home Care na Inglaterra. O Setor de Assistência Domiciliar, com um corpo próprio de profissionais, 2 foi criado em Já na condição de Serviço, foram estabelecidas algumas condições para o ingresso de pacientes (Pedro, 1998): 4 pacientes crônicos que pudessem ser acompanhados no domicílio; 4 convalescentes que não necessitavam de cuidados diários de médicos e de enfermeiros; 4 portadores de enfermidades de evolução prolongada, cujo tratamento fosse fundamentalmente o repouso; 4 pacientes originados dos serviços de ortopedia HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 21

21 e cirurgia que pudessem se restabelecer no domicílio, seguidos pela equipe; 4 pacientes que, embora pudessem ser tratados nos ambulatórios, tinham enfermidade ou condição social que impossibilitavam ou dificultavam sua vinda ao hospital. Alguns critérios foram estabelecidos para triagem dos pacientes do programa. Entre eles, avaliação, feita pelo assistente social, das condições de moradia, de disponibilidade da família e de proximidade da residência. O serviço funciona até hoje e em dezembro de 1997 já tinham sido cadastrados doentes. As patologias preponderantes, em 1992, foram: 4 neoplasias 28,2%; 4 acidente vascular cerebral 18,8%; 4 insuficiência cardíaca congestiva 10,9%; 4 doença pulmonar obstrutiva crônica 10,1%; 4 diabetes mellitus 9,2%; 4 hipertensão arterial sistêmica 8,8%. As outras iniciativas de implantação de serviços de assistência domiciliar são bem mais recentes como, por exemplo, em prefeituras, hospitais públicos e 22 HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

22 em empresas como a Volkswagen do Brasil, cooperativas médicas, seguradoras de saúde, medicina de grupo e empresas específicas de assistência domiciliar. Notas 1 A quarentena foi estabelecida por lei, no século XIV, pelos venezianos, porque acreditavam que ao fim de quarenta dias os viajantes dos navios que aportavam naquela cidade, portadores de alguma moléstia contagiosa, estariam curados ou mortos. 2 Médicos, basicamente clínicos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e auxiliares de enfermagem. HISTÓRICO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 23

23 O Envelhecimento da População na Explicação do Crescimento do Home Care 2.1. Transição demográfica Tanto na literatura, como no caso americano, quanto por intermédio dos contatos mantidos com profissionais que trabalham com a assistência domiciliar, no caso brasileiro, o envelhecimento da população é apontado como responsável pelo desenvolvimento da modalidade domiciliar. Para melhor entender os aspectos dessas mudanças faremos nesse capítulo uma apresentação de como elas ocorrem no mundo e em particular no Brasil. A mudança da composição da população humana no mundo todo é uma das características marcantes do século XX. A transição demográfica nos países desenvolvidos transcorreu de forma mais lenta, acompanhando a melhoria das condições de moradia, saneamento, educação, nutrição, saúde e de emprego. Nos países menos desenvolvidos o processo começou mais tarde, mas com maior rapidez. O acesso aos avanços tecnológicos, tais O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO... 25

24 como assepsia, vacinas, antibióticos e variados recursos de terapia e diagnose, foi o maior motivo da aceleração do processo de transição epidemiológica nesses países. Várias são as conseqüências dessa mudança, entre elas o aumento relativo e absoluto do número de idosos 1 no mundo, expresso pelo aumento da expectativa de vida ao nascer, que ainda nesse primeiro decênio do século XXI revela diferenças entre as regiões mais e menos desenvolvidas, mas tende a desaparecer até o final do século (Tabela 1). Tabela 1 Tabela comparativa da expectativa de vida ao nascer, nos decênios de a , entre as regiões mais e menos desenvolvidas e entre os continentes do mundo. REGIÕES 1950/ / / / / /80 Mais desenvolvidas 66,8 71,3 73,4 75,6 76,4 76,7 Menos desenvolvidas 44,1 52,8 62,0 70,8 73,9 76,1 África 38,6 46,4 56,7 68,0 72,3 75,6 América Latina 53,4 61,3 69,0 74,0 75,5 76,7 América do Norte 69,4 71,4 74,1 75,8 76,6 76,7 Ásia Oriental 49,6 62,4 70,0 74,4 76,0 76,7 Ásia Meridional 40,8 49,0 59,8 70,2 73,5 76,1 Europa 66,7 71,2 74,0 76,0 76,5 76,7 Oceania 51,6 65,8 69,2 74,0 75,6 76,5 Nota. As regiões mais desenvolvidas incluem América do Norte, Japão, Europa, Austrália, Nova Zelândia e CEI. As menos desenvolvidas incluem todas as regiões da África, da América Latina, China, Ásia Meridional, Melanésia e Micronésia Polinésia e algumas regiões da Ásia Oriental. Fonte: Grinblat 1982 apud Veras O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO...

25 As projeções são cenários com os quais pensadores e gestores das áreas costumam planejar as políticas públicas, embora elas possam sofrer alterações em função de variáveis ainda não previstas. No Brasil, a evolução vem seguindo a média dos países menos desenvolvidos. O número de anos de vida esperado para o recém-nato já é de 71,42 anos para a mulher e 63,88 anos para o homem, com uma média de 67,58 anos (Cenepi Ministério da Saúde Na Internet: <http://www.saude.gov.br>, em fevereiro de 2000). Comparando com a Tabela 1, o país se situa exatamente na média entre os países mais e menos desenvolvidos. A expectativa de vida ao nascer prevista para o ano de 2025, no Brasil, é de 80 anos (Kalach et al, 1987, apud Política Nacional de Saúde do Idoso, Ministério da Saúde, 1999). O aumento contínuo da proporção de idosos na população não é apenas uma conseqüência da diminuição das taxas de mortalidade em todas as faixas etárias, mas também da diminuição da taxa de fecundidade. Esse fenômeno é mundial, gerando, em países desenvolvidos, taxas de natalidade negativas. A tendência é de que no ano de 2025 as taxas de crescimento populacional do mundo todo estarão negativas. A população mundial tende a viver mais. Pesquisas recentes sobre o código genético demonstram que o homem pode chegar aos 125 anos de idade. Segundo Veras, existem controvérsias a partir da apresentação do quarto estágio da teoria da transição epidemiológica, chamada de Idade da doença O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO... 27

26 degenerativa adiada. As projeções de vários autores variam da posição mais pessimista, de que haverá um aumento drástico de idosos com doenças crônicas e distúrbios mentais, até a mais otimista, que prevê uma sociedade relativamente livre de doenças. A proporção de indivíduos com mais de 60 anos, quer pela tendência de diminuição da mortalidade em todas as faixas etárias, quer pela tendência de diminuição da taxa de fecundidade, será crescente. Atualmente, chega a aproximadamente 20% nas regiões mais desenvolvidas do mundo, 7,5% nas menos desenvolvidas, com uma média de cerca de 10% no mundo. O Brasil está com cerca de 7,8%. A perspectiva, entretanto, é que essa relação venha a se tornar cada vez maior e, no caso brasileiro, esse número crescerá mais que a média mundial, conforme demonstra a Tabela 2. No Brasil, a população residente no ano 2000 foi estimada em habitantes (Na Internet: <http://www.datasus.gov.br/tagi.exe?/popbr.def>, em março de 2000), com de habitantes idosos (7,8% da população). Essa projeção feita a partir do Censo de 1991 já sofreu algumas correções por meio da Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar (PNAD), de 1997, que estima a população idosa em cerca de 14 milhões. Em 2025, o Brasil deverá ter indivíduos com mais de 60 anos, ocupando a sexta posição em número absoluto de idosos no mundo. Um salto de 1.514% de 1950 a 2025, comparativamente um dos maiores do mundo (Tabela 3). 28 O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO...

27 Tabela 2 Tabela comparativa do crescimento da população com mais de 60 anos, em números absolutos entre 1980 e 2025, e percentuais entre 1980 e 2000, entre as regiões mais e menos desenvolvidas e os continentes do mundo. Milhões Percentagem Regiões/ Ano Mundo ,3 9,7 Mais desenvolvidas ,2 18,3 Menos desenvolvidas ,0 7,5 África ,9 4,8 América Latina ,4 7,6 América do Norte ,4 15,7 Ásia Oriental ,8 11,0 Ásia Meridional ,3 6,8 Europa ,9 19,8 Oceania ,5 12,6 Brasil ,8 7,8 Fonte: ONU, Diesa, Periodical Ageing, 1985, apud Veras, O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO... 29

28 Tabela 3 Tabela comparativa com o aumento projetado da população de mais de 60 anos, em números absolutos e percentuais, entre os anos de 1950 e 2025 entre vários países. MILHÕES Aumento % Regiões/Ano CHINA 284,1 134,5 73,3 42,5 668 ÍNDIA 146,2 65,6 29,7 31,9 429 CEI 71,3 54,3 33,9 16,2 440 EUA 67,3 40,1 31,6 18,5 363 JAPÃO 33,1 26,4 13,0 6,4 517 BRASIL 31,8 14,3 6,2 2, INDONÉSIA 31,2 14,9 6,8 3,8 821 PAQUISTÃO 18,1 6,9 3,6 3,3 548 MÉXICO 17,5 6,6 3,1 1, BANGLADESH 16,8 6,5 3,3 2,6 646 NIGÉRIA 16,0 6,3 2,6 1, Fonte: ONU, Diesa, The World aging situation, 1985 apud Veras, O perfil de mortalidade no Brasil começou a mudar a partir da década de As doenças infecciosas deixaram de ser a principal causa de morte, dando lugar às doenças cardiovasculares. Posteriormente, as causas externas e as neoplasias assumiram o segundo e terceiro lugares, respectivamente (Figura 3). 30 O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO...

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