EXAME GERAL DE QUALIFICAÇÃO. TÍTULO: Estudo comparativo entre os fios Vicryl, Vicryl Rapid, Vicryl Plus e Monocryl em subcutâneo de ratos.

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1 Campus de Araçatuba EXAME GERAL DE QUALIFICAÇÃO TÍTULO: Estudo comparativo entre os fios Vicryl, Vicryl Rapid, Vicryl Plus e Monocryl em subcutâneo de ratos. Avaliação histomorfométrica. PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA UNESP Programa de pós-graduação em Odontologia, nível de doutorado, Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP, Área de Concentração Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Mestrando: Abrahão Cavalcante Gomes de Souza Carvalho Orientador: Prof. Dr. Osvaldo Magro Filho 2010

2 Campus de Araçatuba TÍTULO: Estudo comparativo entre os fios Vicryl, Vicryl Rapid, Vicryl Plus e Monocryl em subcutâneo de ratos. Avaliação histomorfométrica. Abrahão Cavalcante Gomes de Souza Carvalho DDS, MSc a Osvaldo Magro Filho DDS, MSc, PhD b Rodolpho Valentini Neto DDS, MSc a Idelmo Rangel Garcia Júnior - DDS, MSc, PhD b Endereço para correspondência: Abrahão Cavalcante Gomes de Souza Carvalho Rua Maestro Silva Novo, Nº29, Bairro São João do Tauape Fortaleza, Ceará, Brasil, cep abrahao_cav@yahoo.com.br a Aluno do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP). b Professor assistente doutor do departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP), São Paulo, Brasil, Rua José Bonifácio, 1193, Araçatuba, São Paulo, Brasil, cep:

3 TÍTULO: Estudo comparativo entre os fios Vicryl, Vicryl Rapid, Vicryl Plus e Monocryl em subcutâneo de ratos. Avaliação histomorfométrica. RESUMO Atualmente, a busca pelo material ideal para confecção de suturas tem sido contínua. Vários tipos de fios estão disponíveis no mercado com diferentes materiais em suas constituições. Alguns fios já amplamente utilizados em odontologia estão recebendo tratamento de superfície específico, o que lhes conferem características bioativas, como é o caso da poliglactina 910 tratada com triclosan. Este estudo avaliou comparativamente o reparo tecidual cutâneo em ratos do tipo Wistar após incisão e sutura com fios absorvíveis de poliglactina 910 (Vicryl ), poliglactina 910 irradiada (Vicryl Rapid ), poliglactina 910 tratada com triclosan (Vicryl Plus ) e poliglecaprone 25 (Monocryl ). Após o ato operatório, os animais foram sacrificados nos períodos de 2, 7, 14 e 28 dias e as peças obtidas foram preparadas para análise histomorfológica.os resultados obtidos demonstraram que o fio Poliglecaprone 25 apresentou menor resposta inflamatória em comparação aos outros fios estudados. E dentre os fios multifilamentares o Poliglactina 910 tratado com triclosan, foi o que apresentou melhores resultados. Palavras - chave: Fio de sutura; poliglactina 910; triclosan; poliglecaprone 25.

4 INTRODUÇÃO Atualmente, a sutura ainda apresenta várias vantagens como método de fechamento dos ferimentos, sejam eles cirúrgicos ou traumáticos. 1 Isso se deve a diversos fatores, como a disponibilidade dos fios de sutura, a facilidade do uso, a eficiência das técnicas empregadas e a capacidade de suporte mecânico para sustentar o fechamento da ferida. 2 Além disso, a sutura favorece o reparo tecidual por primeira intenção. Esse método reduz a quantidade de reepitelização, deposição de colágeno, contração e remodelação de que se necessita durante a cicatrização. Assim a cicatrização ocorre mais rapidamente, com baixo risco de infecção e menor formação de cicatriz do que as feridas deixadas para cicatrizar por segunda intenção. No entanto, a busca pelo material ideal para a constituição dos fios de sutura ainda persiste nos dias atuais. Desta forma, a busca por materiais que possam otimizar o processo de cicatrização é constante, e essa busca é direcionada para materiais que proporcionem resistência ao fio, pequeno risco de infecção, baixa reação inflamatória e boa reabsorção do mesmo. 2, 3 Os fios de sutura podem ter origem orgânica ou sintética. Os fios orgânicos podem ter origem animal ou vegetal. Os de origem animal podem ser absorvíveis, no caso do Catgut, ou não absorvíveis, no caso da Seda. No entanto, estes fios têm a característica de aumentar a reação tecidual inflamatória nos primeiros dias, aumentando a fase exsudativa da cicatrização e retardando assim o processo de reparo. Já os de origem vegetal, como o Algodão, apresentam reação de corpo estranho atrasando a proliferação fibroblástica durante o reparo. 4

5 Segundo OKAMOTO et al, em 2003, os fios de sutura de origem sintética apresentam uma fase inflamatória de pequena intensidade e curta duração quando comparados aos fios de origem orgânica, como o Catgut, o Algodão e a Seda, sendo desta forma, mais favoráveis à reparação tecidual. 5 Dentre os fios sintéticos, uma gama de fios absorvíveis e não absorvíveis estão disponíveis no mercado. Os fios não absorvíveis, entretanto, apresentam a peculiaridade de reação de corpo estranho quando utilizados em suturas internas, retardando a formação de tecido fibroso que irá encapsular o fio utilizado. 6 Desta forma, têm-se uma atenção especial ao estudo dos fios absorvíveis, que apresentam diversas propriedades importantes para a reparação tecidual da ferida. 7 Diversos estudos têm sido realizados envolvendo a poliglactina 910, fio reabsorvível multifilamentar de origem sintética, amplamente utilizado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, e o poliglecaprone 25, fio reabsorvível 3,8, 9, 10, 11 e 12 monofilamentar, de boa flexibilidade e fácil manuseio. OKAMOTO et al, em 2003, investigaram a reação inflamatória no reparo tecidual num estudo em ratos Wistars comparando o fio de poliglecaprone 25 e poliglactina 910. Neste estudo, o grupo experimental com o fio de poliglecaprone 25 se mostrou mais favorável à reparação tecidual que o fio de poliglactina 910, e isso foi atribuido ao menor potencial irritativo do material deste fio e também ao aspecto monofilamentar do mesmo fio, o que diminuia a possibilidade de penetração bacteriana nos tecidos mais profundos quando comparado aos fios multifilamentares. 5 Atualmente, alguns fios de sutura estão recebendo um tratamento de superfície para apresentarem novas propriedades, inclusive características bioativas. 13,14,15,16 e 17 Os fios de poliglactina 910 (Vicryl ) estão sendo comercializados em duas novas formulações: a poliglactina 910 tratada com triclosan e a poliglactina 910 irradiada.

6 A poliglactina 910 irradiada é um co-polímero do ácido glicólico e ácido lático, que tem sua superfície tratada com poliglactina 370 e estereato de cálcio e que recebeu radiação gama. Dessa forma, sua estrutura molecular é alterada pela radiação, o que aumenta a velociade de absorção desse material in vivo. 18 A poliglactina 910 tratada com triclosan é um modelo de sutura bioativa, onde o tratamento de superfície deste fio com triclosan confere um potencial antimicrobiano. 2,19 e 20 O triclosan é um antimicrobiano que atua na síntese da enzima enoil-acil-redutase, que é fundamental na biossíntese do ácido graxo presente nas membranas celulares, atuando inespecificamente e causando distúrbios em elementos da estrutura celular, inclusive a membrana celular. 2 Desta forma, existe o interesse clínico de avaliar estes novos fios, pois a literatura carece de estudos a cerca de biocompatibilidade, potencial antigênico e reação tecidual a estes novos produtos, comparando-os com os fios anteriormente estudados e avaliando suas respectivas reações após incisão cutânea e sutura interrompida simples em subcutâneo. Nesta pesquisa, nos propusemos a avaliar histologicamente o potencial irritativo no processo de reparação tecidual dos fios poliglecaprone 25 (Monocryl ), poliglactina 910 (Vicryl ), poliglactina 910 tratada com triclosan (Vicryl Plus ) e poglactina 910 irradiada (Vicryl Rapid ). MATERIAIS E MÉTODOS Para o presente trabalho, foram empregados 40 ratos (Rattus norvegicus albinus, Wistar), machos, com peso variando entre 300 a 350 gramas. Estes animais, antes e

7 durante o período experimental, foram alimentados com dieta sólida (Anderson Clayton S. A.), comercialmente preparada e água a vontade. Os animais foram divididos em dois Grupos maiores (G1 e G2), que por sua vez foram subdivididos em subgrupos G1A (Poliglactina 910), G1B (Poliglactina 910 tratada com irradiação), G2C (Poliglecaprone 25) e G2D (Poliglactina 910 tratada com triclosan). Para o ato operatório, os animais foram anestesiados com Pentobarbital Sódico (Cristália), na dosagem aproximada de 50mg/kg de peso corporal. Realizada a anestesia, foi procedida a tricotomia do dorso do animal numa extensão aproximada de 4 cm². Após a anti-sepsia do campo operatório com solução de polivinilpirrolidona iodada (Gessi Lever Ltda), foram realizadas duas incisões verticais no dorso de cada animal, uma de cada lado da linha mediana, com 2cm de extensão, empregando o cabo de bisturi com lâmina intercambiável nº15. A seguir foram realizadas as divulsões em ambas as incisões ao nível do tecido conjuntivo subcutâneo com extensão aproximada de 3cm utilizando tesoura de ponta ativa romba. Foi colocado um segmento de 1 cm do fio correspondente ao grupo em subcutâneo. Após a aproximação das bordas da incisão, foram realizados três pontos interrompidos em pele, com o mesmo fio utilizado no subcutâneo, em cada lado operado. Dessa forma, no grupo 1 o lado esquerdo correspondia ao subgrupo G1A e o lado direito correspondia ao grupo G1B. Da mesma forma, no grupo 2, o lado esquerdo correspondia ao subgrupo G2C e o lado direito ao subgrupo G2D. Decorridos 2, 7, 14 e 28 dias após o ato operatório, os animais em número de 10 para cada período, receberam eutanásia. As peças contendo as suturas foram removidas, identificadas e fixadas em solução de formalina a 10% durante 24 horas. Após

8 processamento laboratorial de rotina, as peças foram incluídas em parafina para permitir a microtomia. Foram obtidos cortes semi-seriados com 6 micrometros de espessura e corados a seguir, pela hematoxilina e eosina. As imagens das lâminas foram capturadas através de um microscópio óptico com objetiva de aumento 20X Leica Aristoplan Microsystems (Leitz, Benshein, Alemanha) acoplado a uma câmera de captura de imagem (AxioCam MRc 5, Carl Zeiss), e conectado a um microcomputador Pentium III com um software analisador de imagens digitalizadas (Software AxionVision 40V ). Para quantificação das imagens e histomorfometria, foi utilizado a grade de Merz, que consiste em uma grade quadrada que limita a área a ser avaliada, e que apresenta diversas linhas sinuosas formadas por semicírculos encadeados, aonde por sobre essas linhas é marcado um sistema de pontos, totalizando 100 pontos por cada campo. (Figura 1) Na análise, foi utilizado o software Adobe Photoshop, versão 6.0. para a sobreposição de 4 grades de Merz, totalizando 400 pontos, nas margens superior, inferior, direita e esquerda da secção do fio no subcutâneo de cada lâmina. A partir dai, foram contadas as células inflamatórias que coincidiam com os pontos das grades de Merz, e posteriormente foi utilizada a análise de multivariância ANOVA para avaliação estatística dos resultados.

9 Figura 1. Grade de Merz Figura 2. Posicionamento das Grades de Merz para quantificação das células inflamatórias.

10 RESULTADOS Os animais operados não apresentaram complicações pós-operatórias, sem sinais de deiscência de sutura ou infecção. A análise dos resultados foi realizada qualitativamente e quantitativamente, de acordo com o período avaliado e o tipo de fio. 1. ANÁLISE QUALITATIVA 1.1 POLIGLATINA 910 IRRADIADA (G1) No período de 2 dias foi observada a presença de um infiltrado inflamatório moderado, onde neutrófilos, linfócitos e macrófagos se aproximaram das margens do fio, com presença de edema e início de proliferação fibroblástica. No 7º dia pósoperatório, a proliferação fibroblástica continuava, ainda em meio a um infiltrado inflamatório em regressão, havendo ainda a presença de macrófagos em atividade. No período de 14 dias pós operatório foi observado um infiltrado inflamatório crônico, com presença de macrófagos e linfócitos, havendo um aumento no número de células multinucleadas próximas aos fios (que representa um período mais intenso do processo de reabsorção do material). No período de 28 dias houve a reabsorção total do fio, sendo observado um tecido conjuntivo em estado evoluído de reparação.

11 Figura 3. Imagens referentes ao fio de poliglactina 910 irradiada em subcutâneo nos seguintes períodods: a-2 dias b-7 dias c-14 dias d-28 dias. 1.2 POLIGLACTINA 910 (G2) No período pós operátorio de 2 dias foi possível observar a presença de um infiltrado inflamatório de leve a moderado e discreta proliferação fibroblástica. Ao final do 7º dia pós-operatório havia a presença de proliferação fibroblástica, fibras colágenas ainda desorganizadas e macrófagos iniciando o processo de reabsorção do fio. No 14º dia pós-operatório foi observada a presença de macrófagos em atividade, evidente proliferação fibroblástica e desenvolvimento de uma cápsula fibrosa em processo de organização. Após 28 dias pós-operatórios observamos ainda a presença de

12 macrófagos em atividade próximos ao fio, evidente proliferação fibroblástica e diferenciação de uma fina cápsula fibrosa agora bem organizada. a b c d Figura 4. Imagens referentes ao fio de poliglactina 910 em subcutâneo nos seguintes períodods: a-2 dias b-7 dias c-14 dias d-28 dias. 1.3 POLIGLACTINA 910 COM TRICLOSAN (G3) No 2º dia de pós operatório observou-se a presença de um leve infiltrado inflamatório, composto na sua maioria por linfócitos e alguns macrófagos. No 7º dia pós-operatório notou-se uma neoformação vascular, edema em regressão e uma diminuição do infiltrado inflamatório.

13 No 14º dia de pós operatório foi observado a presença de uma proliferação fibroblástica, com fibras colágenas bem organizadas encapasulando o fio, e cordões celulares de fibroblastos em meio ao trançamento do fio. Pode se observar ainda uma proliferação vascular e a contínua reabsorção do fio. Já no 28º dia, a organização dos fibroblastos e fibras colágenas era mais madura, com maior invasão celular em meio aos segmentos do fio, que continuavam em processo ativo de reabsorção por hidrólise. a b c d Figura 5. Imagens referentes ao fio de poliglactina 910 tratado com triclosan em subcutâneo nos seguintes períodods: a-2 dias b-7 dias c-14 dias d-28 dias. 1.4 POLIGLECAPRONE 25 (G4)

14 No período de 2 dias pós operatório foi observada a presença de edema, infiltrado inflamatório discreto e início de proliferação fibroblástica. No período de 7 dias pós operatório observou-se a presença de um tecido bem organizado recobrindo e encapsulando o fio, composto por fibroblastos e fibras colágenas, ainda é possível observar-se um infiltrado inflamatório mínimo em algumas áreas. É possível observar também nesse período sinais iniciais do processo de hidrólise do fio. No período de 14 dias pós-operatório notava-se um encapsulamento cada vez mais maduro em volta do fio, que sofria um processo de hidrólise mais avançado. No período 28 dias pós operatório observava-se uma maior evolução do processo de hidrólise do fio, com um fino encapsulamento do material. a b c d Figura 6. Imagens referentes ao fio de poliglecaprone 25 tratado com triclosan em subcutâneo nos seguintes períodods: a-2 dias b-7 dias c-14 dias d-28 dias.

15 ANÁLISE QUANTITATIVA Na análise quantitativa, o fio Vicryl Rapid apresentou a maior quantidade de células inflamatórias por campo nos períodos de 2 e 7 dias, seguido pelos fios Vicryl, Vicryl Plus e Monocryl. Já no período de 14 dias, houve uma diminuição do número de células inflamatórias por campo do fio irradiado, em relação aos demais. (Gráfico 1) No entanto, não houve uma diferença estatística entre os fios avaliados quanto à quantidade de células inflamatórias em cada período avaliado (p > 0,05). Gráfico 1. Gráfico representando a média da quantidade de células inflamatórias contadas em 4 grades de Merz de cada fio avaliado nos diferentes períodos analisados. Na avaliação da quantidade de células inflamatórias em relação ao período de avalição, foi observada uma diminuição gradativa da quantidade de células por campo a medida que o período de avaliação aumentava. Essa diferença de resposta inflamatória

16 em relação ao período de avaliação apresentou significância estatística ao teste de variância de Kruskall-Wallis, com valor de p = 0,036. Discussão Os fios de sutura atualmente presentes no mercado podem ser divididos em dois grandes grupos quanto a sua origem: sintéticos e orgânicos. Os fios de origem orgânica, algodão e seda por exemplo, são constituídos por proteínas naturais que causam maior reação inflamatória, quando comparados aos fios de origem sintética. 21,22 Neste trabalho, foram avaliados apenas fios de origem sintética, sendo os fios de poliglactina 910 multifilamentares e o fio de Poliglecaprone 25 monofilamentar. O fio Poliglactina 910 é um fio composto por vários filamentos trançados entre si, ou seja, multifilamentar. Por esse motivo acredita-se que este fio pode absorver maior quantidade de fluídos teciduais retardando o início da fase proliferativa, além de possibilitar a invasão de bactérias entre o trançamento dos multifilamentos 5. Nesse estudo, foi observado que o fio de Poliglactina 910 apresentou uma reação inflamatória moderada, dentro dos padrões de normalidade, sendo encapsulado a partir do 14º dia e, mesmo no último período, ainda sofria o processo de reabsorção. Novos fios foram introduzidos no mercado no intuito de otimizar as deficiências do fio multifilamentar: os fios de Poliglactina 910 irradiada e Poliglactina tratado com triclosan. O fio Poliglatina 910 irradiado, é um fio multifilamentar formado por polímeros que são expostos a radiação que diminui seu peso molecular e gera grande quantidade de radicais livres que facilita sua reação com a água, aumenta sua clivagem que conseqüentemente acelera sua reabsorção. 23

17 Andrade et al, , realizaram um estudo experimental em subcutâneo de ratos, avaliando os fios de poliglactina 910 irradiada, polidioxanone, poliglecaprone 25 e cat gut cromado. Em seus resultados, observaram que no 2º dia pós operatório do fio Vicryl Rapid houve mínima reação inflamatória ao redor do fio de sutura. Porém neste trabalho, concordando com os estudos de Okamoto et al, em 2003, 5 para os fios multifilamentares, foi visto um infiltrado inflamatório moderado com presença de neutrófilos, linfócitos e macrófagos ao redor do fio, sendo, dentre os fios avaliados, o que causou maior reação inflamatória nos dois primeiros períodos avaliados. No entanto, no 3º período avaliado houve uma diminuição da reação inflamatória a este fio. Este fato pode estar associado ao grau avançado de hidrólise que este fio apresenta neste período, o que faz com que o mesmo seja reabsorvido de uma forma mais rápida que os demais, e o que jusifica o baixo grau de reação inflamatória no terceiro período avaliado. O fio Poliglactina 910 tratado com triclosan, um derivado fenólico com ação bacteriostática contra a maioria dos microorganismos Gram-positivos e Gram-negativos tem o intuito de diminuir a flora bacteriana residente no fio, diminuindo assim a reação inflamatória deste nos tecidos. 24 Neste trabalho, foi observada uma diminuição da reação inflamatória ao redor do fio Vicryl Plus quando comparado ao Vicryl convencional. O fio de Poliglecaprone 25 é um fio monofilamentar obtido a partir da copolimerização de Epsilon-Caprolactone e Glicólico, com a indicação para ser utilizado em tecidos que necessitem de recuperação em períodos curtos. Diversos autores observaram que o fio de Poliglecaprone 25 apresentou valores de reação tecidual mínimo 5,12,25,26. Neste estudo, o Monocryl foi o fio que apresentou menor

18 reação inflamatória, corroborando com os resultados da literatura, no entanto após o 28º dia pós-operatório o material ainda não havia sido completamente absorvido. Breed et al, em 1999, realizaram um estudo para avaliar a formação de cicatriz em 26 mulheres que foram submetidas à mamoplastia, comparando suturas realizadas com monocryl e vicryl. Em seus resultados, os autores encontraram que o monocryl teve reabsorção mais lenta do que Vicryl Rapid. Neste trabalho, apesar da maior reação inflamatória encontrada, o vicryl rapid foi o único fio completamente reabsorvido ao final de 28 dias. Os demais fios apresentavam diferentes estágios de degradação após o 28º dia, sendo que os fios vicryl e vicryl plus estavam num estágio menos avançado de degradação que o monocryl. CONCLUSÃO Dentre os fios avaliados, e de acordo com a metodologia utilizada, o Poliglecaprone 25 se mostrou o fio de menor potencial inflamatório, sendo mais favorável à cicatrização. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.Nary Filho H, Padovan LEM, Ribeiro Júnior PD, Okamoto T. Estudo comparativo da resposta tecidual frente a fios de sutura de catgut, poliglactina 910 e poliglecaprone 25 em tecido subcutâneo de ratos. BCI 1997;4: Neligan PC. Bioactive sutures. Plast Reconst Surg 2006;118:

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