EVANGELINA INÁCIO NAMBURETE

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO EVANGELINA INÁCIO NAMBURETE Perfil de sensibilidade dos isolados de Mycobacterium tuberculosis de pacientes com tuberculose e coinfectados TB/HIV na cidade da Beira, Sofala, Moçambique RIBEIRÃO PRETO 2015

2 EVANGELINA INÁCIO NAMBURETE Perfil de sensibilidade dos isolados de Mycobacterium tuberculosis de pacientes com tuberculose e coinfectados TB/HIV na cidade da Beira, Sofala, Moçambique. Dissertação apresentada a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade São Paulo para obtenção de Título de Mestre em Ciências Médicas, Programa de Pós- Graduação em Clínica Médica. Área de Concentração: Clínica Médica Orientador: Prof. Dr. Valdes Roberto Bollela Versão corrigida. A versão original encontra- se disponível tanto na Biblioteca da Unidade que aloja o Programa, quanto na Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP (BDTD). RIBEIRÃO PRETO 2015

3 Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa desde que, citada a fonte. FICHA CATALOGRÁFICA Namburete, Evangelina Inácio Perfil de Sensibilidade dos isolados de Mycobacterium tuberculosis de pacientes com tuberculose e coinfectados TB/HIV na cidade da Beira, Sofala Moçambique. Ribeirão Preto, p. : il.: 30 cm. Dissertação (Mestrado) apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de Concentração: Clínica Médica. Orientador: Bollela, Valdes Roberto 1. Tuberculose resistente. 2. Testes genotípicos e moleculares de sensibilidade. 3. Moçambique.

4 FICHA DE APROVAÇÃO Evangelina Inácio Namburete Perfil de Sensibilidade dos isolados de Mycobacterium tuberculosis de pacientes com tuberculose e coinfectados TB/HIV na cidade da Beira, Sofala, Moçambique. Dissertação apresentada a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade São Paulo para obtenção de título de Mestre em Ciências Médicas, Programa de Clínica Médica Aprovado em 05 / 11 / 2015 Banca Examinadora Prof. Dr. Antônio Ruffino Netto Instituição: FMRP USP Assinatura: Prof. Dr. Pedro Fredemir Palha Instituição: EERP USP Assinatura: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Instituição: FCM UNICAMP Assinatura:

5 DEDICATÓRIA Ao meu pai, Inácio Namburete Dzombola (sempre presente), meu pai amigo, meu confidente, o exemplo de vida, que me guia, me acompanha e me protege incondicionalmente. Pai, sua presença significou segurança e certeza de que não estou sozinha nesta caminhada. Onde quer que esteja, devo a ti tudo o que eu sou hoje. Estou feliz de ser a sua continuidade. Talvez não tenha conseguido fazer o melhor... Não sou o que deveria ser, mas Graças a Deus, não sou o que era antes. Marthin Luther King

6 AGRADECIMENTOS A Deus, pelo dom da vida e pela sabedoria em todos os momentos ímpares da minha vida. À minha origem, Inácio Namburete e Amélia Notiço, que, com amor, exemplo de vida e conduta humana, construiu a minha vida. Aos meus irmãos, especialmente à Maria, Caetano, Mário, Aníbal e Ivone e aos meus sobrinhos. Vocês estão sempre presentes na minha memória. Ao Prof. Dr. Valdes Roberto Bollela por ter sido um verdadeiro mestre na orientação deste trabalho. Ensinou-me os caminhos da pesquisa científica. Agradeço pela confiança, competência, disponibilidade e pelos ensinamentos acadêmico e pessoal. A você todo o meu respeito e admiração. Ao Dr. Ferro, Dr. Lee Harrison e Dr. Fernando Vilar, pela confiança e incentivo. A Faculdade de Ciências de Saúde da UCM, por ter sido o meu berço em Medicina. À minha amiga, Amélia Gove, por estar sempre ao meu lado. Sem você eu não sou nada. À minha amiga, Sarifa Mulina, pelo apoio incondicional na minha carreira. Ao Ivandro, pelo amor, carinho, respeito, companheirismo e pela cumplicidade em todos os momentos desta caminhada. À equipe do Laboratório de Tuberculose no HCB, Laboratório Nacional de Referência de TB INS, ao CIOB e ao PNCT - MISAU. A Dra. Sofia, Inês e ao David. À Dra. Cinara e às biólogas do Laboratório de Microbactérias do HC-FMRP, Margarida Passeri e Renata Pocente, pela disponibilidade imediata e trabalho de boa qualidade. Eu sei que sentirei muita falta de vocês. Aos meus amigos/amigas e colegas médicos da fcs - UCM pela força e encorajamento. A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para o sucesso deste trabalho.

7 RESUMO NAMBURETE, E.I. Perfil de sensibilidade dos isolados de Mycobacterium tuberculosis de pacientes com tuberculosis e coinfectados TB/HIV na cidade da Beira, Sofala, Moçambique 87 f Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade São Paulo, Ribeirão Preto, A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa que ameaça a humanidade há séculos. Recentemente grandes avanços foram conseguidos no combate à tuberculose, entretanto a resistência bacilar e a coinfecção pelo Vírus de Imunodeficiência Humana (HIV) persistem como os principais desafios dos programas de combate à tuberculose globalmente e também em Moçambique. O objetivo deste trabalho foi estimar a prevalência e caracterizar o perfil genotípico da resistência do bacilo da tuberculose às drogas de primeira e segunda linha do tratamento da TB. Foi realizado um estudo descritivo com 155 isolados correspondentes ao mesmo número de pacientes, obtidos no Hospital Central da Beira - Moçambique em 2014 e Foi feita uma revisão dos prontuários médicos visando obtenção dos dados demográficos e sorologia do HIV para posterior análise e associação destes dados com a resistência bacilar. A avaliação da resistência foi feita utilizando testes rápidos moleculares: Genotype MTDRplus e Genotype MTBDRsl (Hain Lifescience, GmbH, Germany) que avaliam resistência às principais drogas de primeira e segunda linha, respectivamente. A resistência à rifampicina (R) e isoniazida (H) foi detectada em 25,8% (40/155) isolados testados. O perfil de multirresistência estava presente em 16,1% (25/155) sendo que 77,8% foram caracterizados como multidrogarresistência adquirida (uso prévio de drogas anti- TB). A resistência a H estava presente em 24,5% (38/155) e houve predomínio de mutações no gene katg, que confere resistência de alto nível (89,4%) e este achado teve associação positiva com o tratamento prévio de tuberculose. Destes isolados, 125 também foram analisados para avaliar resistência às drogas de segunda linha injetáveis (DSLi), quinolonas e etambutol (MTBDRsl). Não foi detectada nenhuma resistência às DSLi, enquanto a resistência às fluoroquinolonas e etambutol esteve presente em 12,8% (16/125) dos isolados. Apesar de alta prevalência de tuberculose multidrogarresistente (TB- MDR), não foi obsevado neste estudo a ocorrência de TB extensivamente resistente (TB- XDR). O uso de testes moleculares rápidos para caracterizar perfil de sensibilidade do Mycobacterium tuberculosis tem grande potencial para qualificar a tomada de decisão sobre o tratamento da TB- MDR e TB- XDR, em especial em locais com alta prevalência da doença e uso regular de H na profilaxia da TB em coinfectados pelo HIV. Este trabalho reforça a necessidade do uso racional das drogas antituberculosas e pode guiar o adequado uso da etionamida (mutação gene katg), altas doses de H (mutação gene inha), e principalmente das quinolonas e DSLi que permanecem ativas nesta região de Moçambique. Palavras- chave: tuberculose resistente, testes genotípicos e moleculares de sensibilidade, Moçambique.

8 ABSTRACT NAMBURETE, E.I. Susceptibility profile of isolates of Mycobacterium tuberculosis from patients with tuberculosis and co- infection TB/HIV in city of Beira, Sofala, Mozambique. 87 f Dissertation (Master Degree) School of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, Tuberculosis, an infectious disease and challenge affecting mankind for century. Great advance toward disease control has been reached recently but, bacillary resistance and HIV coinfection are the main challenges to TB managements programs worldwide including Mozambique. The goal of this work was to estimate the prevalence and genotypic susceptibility profile of the Mycobacterium tuberculosis to the first and second line drugs. A cross- sectional study was done, 155 isolates corresponding to the same number of cases were obtained from Beira Central Hospital in Mozambique during 2014 to 2015, molecular rapid test were performed and patients medical records were reviewed to obtain demographic data and HIV serology in other to determine the association of this information with drug resistance. For determination of drug resistance, rapid molecular tests were performed: Genotype MTBDRplus and Genotpe MTBDRsl (Hain Lifescience, GmbH, Germany) to assess first and second line drug resistance respectively. Resistance to Isoniazid (H) and Rifampicin (R) was detected in 25,8% (40/155) isolates. Multidrug resistance was present in 16.1% (25/155) of this in 77.8% multidrug resistance was acquired meaning previous use of anti- TB drugs. Isoniazid resistance was detected in 24,5% (38/155), there was high prevalence (89.4%) of katg mutation (high level resistance to isoniazid) and this finding showed positive association with previous treatment of tuberculosis. A total of 125 isolates were tested susceptibility for the Second Line Injectable Drugs (SLID), Fluoroquinolones (FQ) and etambutol using MTBDRsl in other to define extensively drug resistance. There was no resistance detected for SLID while resistance to FQ and etambutol was detected in 12.8% (16/125) of the isolates. Despite high prevalence of multidrug resistant TB (MDR- TB), extensively drug resistance did not occurred in this sample. Molecular rapid test are potentially important for the characterization of mycobacterium tuberculosis susceptibility profile and decision making when treating MDR- TB and XDR- TB, especially in settings with high burden TB, where H is being used for treatment of latent TB among HIV infected people. This work emphasize the rational usage of antituberculosis drugs, guides proper use of ethionamide (for katg mutated strains) and high doses of isoniazid (inha mutated strains), FQ and SLID knowing that the two last drugs seems to preserve high activity against TB in this region of Mozambique. Keywords: drug resistant tuberculosis, molecularly and genotypic susceptibility tests, Mozambique

9 LISTAS DE FIGURAS Figura 1. Dez países a maior incidência de casos de tuberculose por 100 mil habitantes globalmente Figura 2. Modelo esquemático da fita de interpretação dos resultados do teste Genotype MTBDRplus Figura 3. Modelo esquemático da fita de interpretação dos resultados do teste Genotype MTBDRsl Figura 4. Representação esquemática do teste Genotype MTBDRplus nos isolados com resistência a rifampicina Figura 5. Representação esquemática do teste Genotype MTBDRplus nos isolados com resistência a isoniazida Figura 6. Representação esquemática do teste Genotype MTBDRsl nos isolados com resistência a fluoroquinolonas Figura 7. Representação esquemática do teste Genotype MTBDRsl nos isolados com resistência ao etambutol... 56

10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Evolução da TB e coinfecção TB/HIV em Moçambique nos últimos 5 anos Gráfico 2. Distribuição da idade por faixas etárias

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Características demográficas dos pacientes Tabela 2. Sítio (espécime clinico) onde foram isoladas as M. tuberculosis em cultura Tabela 3. Distribuição da frequência da tuberculose resistente em primária e adquirida em relação ao tipo de resistência as drogas de primeira linha Tabela 4. Associação entre tuberculose resistente e HIV Tabela 5. Associação entre gênero e a resistência as drogas antituberculosas de primeira linha avaliadas Tabela 6. Associação entre fatores de risco conhecidos como sendo relacionados ao desenvolvimento da resistência aos tuberculostatico de primeira linha testados Tabela 7. Associação entre tratamento prévio de TB e desenvolvimento de resistência aos tuberculostaticos de primeira linha testados Tabela 8. Perfil genotípico de resistência a isoniazida em relação a antecedente de tratamento prévio de tuberculose Tabela 9. Concordância de avaliação de sensibilidade a rifampicina pelo GeneXpert e Genotype MTBDRplus Tabela 10. Associação entre TB resistente as drogas de segunda linha e HIV... 55

12 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Mecanismo de resistência dos tuberculostáticos, genes envolvidos na resistência

13 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS CDC DST INE INH IRB RIF FMRP HC HCFMRP HCB HIV PNCT SIDA TB TB- MDR TB- XDR TB- XXR/TDR USP Center for Disease Control Drug Susceptibility Test Instituto Nacional de Estatística Isoniazida Institutional Broad Review Rifampicina Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Hospital das Clínicas Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Hospital Central da Beira Vírus da imunodeficiência humana Programa Nacional de Controle da Tuberculose Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Tuberculose Tuberculose multidroga resistente Tuberculose extensivamente resistente às drogas Tuberculose totalmente resistente às drogas Universidade São Paulo

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Tuberculose - História, Panoramas Global e Atual Tuberculose na África Tuberculose e HIV na África Tuberculose em Moçambique Resistência do Mycobacterium tuberculosis às drogas Tuberculose Multidroga Resistente (TB- MDR) Tuberculose Extensivamente Droga Resistente (TB- XDR) Tuberculose Totalmente Droga Resistente ( TB- TDR ) Fatores de Risco para Tuberculose Multirresistente Testes Moleculares JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos MATERIAIS E MÉTODOS Tipo de Estudo Local do Estudo População de Estudo Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Tamanho da amostra Obtenção dos dados Revisão dos livros de registro e prontuários médicos Obtenção e processamento das amostras Realização dos testes de sensibilidade Banco de dados Análise Estatística... 43

15 4.8 Aspetos Éticos Apoio Financeiro RESULTADOS Características dos pacientes incluídos no estudo Perfil demográfico Descrição da forma da doença Perfil microbiológico (culturas) Perfil de sensibilidade dos isolados de Mycobacterium tuberculosis às drogas anti- TB de primeira linha Caraterização dos pacientes coinfectados TB/HIV Análise de possíveis associações entre variáveis estudadas e resistência às drogas antituberculose de primeira linha Dados demográficos Grupos de risco para desenvolvimento da resistência bacilar Perfil genotípico de resistência às drogas de primeira linha Perfil genotípico de resistência à rifampicina Perfil genotípico de resistência à isoniazida Perfil genotípico de resistência à isoniazida em relação ao tratamento prévio de TB Descrição da comparação do teste de sensibilidade Genotype MTBDRplus com o teste GeneXpert quanto a avaliação resistência a rifampicina Perfil de Sensibilidade dos isolados de Mycobacterium tuberculosis às drogas antituberculose de segunda linha Caracterização dos pacientes com TB resistente às drogas de segunda linha Perfil genotípico de resistênciaàs drogas de segunda linha testadas pelo Genotype MTBDRsl DISCUSSÃO Caracterização dos pacientes estudados Perfil demográfico Forma da doença e perfil microbiológico Infecção pelo HIV Perfil de sensibilidade e avaliação da resistência dos isolados do Mycobacterium tuberculosis a isoniazida e rifampicina Possíveis associações entre variáveis estudadas e o desenvolvimento da resistência às drogas de primeira linha... 61

16 6.4 Perfil genotípico de resistência às drogas de primeira linha Perfil genotípico de resistência à rifampicina Perfil genotípico de resistência à isoniazida Associação entre perfil genotípico de resistência de alto nível e tratamento prévio de tuberculose Resultado da concordância da detecção da resistência à rifampicina pelo GeneXpert MTB/RIF e pelo Genotype MTBDRplus Perfil de sensibilidade e avaliação da resistência dos isolados do Mycobacterium tuberculosis às fluoroquinolonas, aminoglicosídeos/peptídeos cíclicos e etambutol Associação entre resistência às drogas de segunda linha e infecção pelo HIV Perfil genotípico de resistência às drogas de segunda linha e etambutol Perfil genotípico de resistência às fluoroquinolonas (levofloxacina e ofloxacina) Perfil genotípico de resistência ao Etambutol Limitações do estudo CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE APÊNDICE 1 - Instrumento de recolha de dados ANEXOS ANEXO A - Aprovação pelo Comitê Nacional de Bioética para Saúde de Moçambique ANEXO B - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do HC da FMRP- USP ANEXO C - Aprovação pelo IRB da Universidade de Pittsburgh... 87

17 1 INTRODUÇÃO

18 Introdução Tuberculose - História, Panoramas Global e Atual A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (RAHMAN, 2015) que há muito tempo acomete humanos, mas que na antiguidade acometia mamíferos menores. Enquanto o homem vivia em pequenas comunidades isoladas, a TB era uma ocorrência pouco frequente. No início do século XVIII, a aglomeração populacional nas cidades europeias e a Revolução Industrial proporcionaram um ambiente favorável para a propagação da doença, fato que transformou a endemia em uma importante epidemia, tornando a TB um grande problema de saúde pública a nível mundial (BATES, 1993). A tuberculose é uma das mais importantes doenças infecciosas que afeta a humanidade (COUVIN, 2015). Apesar da descoberta da cura há mais de 50 anos, a TB continua sendo a segunda causa de morte por doenças infecciosas, ficando apenas depois da infecção pelo Vírus de Imunodeficiência Humana (HIV) (PERRIN, 2015; GLAZIUO et al., 2015). Inúmeros esforços têm sido feitos no combate à doença e o número de casos de TB estava diminuindo em várias regiões do mundo. Entretanto, a partir da década de 1980, com o surgimento do HIV e da síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), a tuberculose voltou a ganhar destaque como problema de saúde pública mundial (GLAZIOU et al., 2015). Dada a magnitude da doença, em 1993 a OMS declarou a tuberculose como uma emergência global de saúde pública e lançou a estratégia STOP- TB (PERRIN, 2015). Atualmente, estima- se que cerca de um terço da população mundial esteja infectada pelo M. tuberculosis, com elevada incidência no sudeste Asiático, na República Federal Russa e na África (WHO, 2014). Segundo a Organização Mundial da Saúde, em 2013, ao redor de 9 milhões de pessoas no mundo desenvolveram TB, sendo que 13% destas estavam coinfectadas pelo HIV e cerca de 1 milhão e meio morreram devido à doença no mesmo período, sendo que 24% dos mortos estavam coinfectados pelo HIV. Após a estratégia STOP- TB, os indicadores da magnitude da doença (incidência, prevalência e mortalidade) mostram que a tuberculose está diminuindo a cada ano a nível mundial. Entre os anos de 2003 e 2013, houve queda na incidência em torno de 1,5%, na taxa de mortalidade em 45% e na prevalência em 41%. Neste mesmo período cerca de 37 milhões de vidas foram salvas devido ao diagnóstico e tratamento efetivo da doença (WHO, 2014).

19 Introdução 18 O Plano Global de combate à tuberculose, ou Estratégia Stop- TB tinha como meta até o ano 2015 reduzir a magnitude da tuberculose a nível mundial, o que significa redução da prevalência e mortalidade em até 50% em relação ao ano de Em 2014 renovou- se o compromisso traçando a Estratégia STOP- TB pós que tem como objetivo principal controlar a epidemia da tuberculose no mundo, até o ano de 2035, sendo que a principal meta nesse ano será a redução da taxa de mortalidade por tuberculose em 95% e a prevalência em 90%, quando comparado aos resultados obtidos até Para o ano 2050 pretende- se obter a eliminação da TB no mundo; neste caso espera- se que esta doença seja considerada eliminada, ou seja, que tenha uma incidência menor que 10 casos para cada 100 mil habitantes (WHO, 2014). O tratamento da tuberculose continua sendo efetivo e, em 2013, a taxa de sucesso globalmente para o tratamento básico (rifampicina- R; isoniazida- H; pirazinamida- Z e etambutol- E) foi de 86%. Entretanto, verifica- se um aumento significativo da TB resistente às drogas, em especial da TB multidrogarresistente (TB- MDR) e a TB extensivamente resistente às drogas (TB- XDR) (ZUMLA, et al., 2015). Entretanto, em muitas localidades do globo, ainda não é possível confiar na acurácia dos números reportados pelos Programas Nacionais de Controle da Tuberculose (PNCT) sobre resistência do bacilo da TB. Dentre as razões para esta subnotificação estão a falta de infraestrutura, dificuldade e alto custo para realizar testes de susceptibilidade às drogas e a limitada rede de laboratórios capacitados para o diagnóstico destas formas de tuberculose, principalmente na África, onde concentram se os países com alta carga de TB, coinfecção entre a TB ou TB resistente às drogas e HIV. Nos últimos três anos têm sido verificados níveis mais elevados de resistência do bacilo às drogas, em algumas regiões do mundo. O tratamento inadequado e a má adesão são apontados como alguns dos principais desafios no combate da doença (WHO, 2014). Estima- se que em 2013 cerca de pessoas desenvolveram TB- MDR a nível mundial, o que representa 3,5% dos casos novos de TB e 20,5% dos casos previamente tratados e notificados no mesmo ano. Um total de casos iniciou tratamento de TB- MDR em 2013, o que significa que o número de casos em tratamento de TB- MDR, a nível mundial, triplicou nos últimos três anos (WHO, 2014). Este aumento justifica- se pela expansão das novas técnicas moleculares de diagnóstico como é o caso do Genotype MTBDRplus (Hain Lifescience, Germany) e, principalmente, o Xpert

20 Introdução 19 MTB/RIF (Cepheid, USA) recém introduzido em vários países da África e da América Latina. Todos estes testes já contam com recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS) e em muitos países, incluindo aqueles da África sub- sahariana, estão sendo utilizados para vigilância da resistência do Mycobacterium tuberculosis às drogas (ZUMLA et al., 2012; 2015) Tuberculose na África Segundo a Organização Mundial da Saúde, em 2013, a África contribuiu com um quarto da incidência global da TB, o que representa 29% dos casos incidentes a nível mundial. Esta continua sendo a região com maiores índices de casos e elevada mortalidade (cerca de 280 casos por habitantes), o que é maior que a media global (126 casos por habitantes) (WHO, 2014). A África sub- sahariana representa 12% da população global (ZUMLA et al., 2015), mas em 2013 contribuiu com 29% dos casos de TB, mostrando que nesta região do mundo a tuberculose é realmente um enorme problema de saúde pública. A África do Sul é o país sub- sahariano com maiores números absolutos e percentuais de TB seguido de Zimbabwe e em terceira posição, Moçambique que, em 2013 ocupou a sexta posição na lista dos seis países com maior número de casos incidentes de TB por habitantes, a nível mundial (Figura 1) (WHO, 2014). Figura 1. Dez países a maior incidência de casos de tuberculose por 100 mil habitantes globalmente (WHO, 2014).

21 Introdução Tuberculose e HIV na África A co- infecção TB/HIV é a principal causa de morte por um único agente infeccioso a nível mundial (LOZANO et al., 2012; ORTBLAD et al., 2013). Cerca de 67%, dos 34 milhões de pessoas vivendo com HIV/SIDA no mundo, estão na África Sub- Sahariana (LAHUERTA et al., 2014). Estima- se que dos 1.2 milhões de casos de TB ocorridos em 2013 a nível mundial, 14% estavam coinfectados pelo HIV e a maioria destes encontram- se na África (WHO, 2014). A África Sub- Sahariana continua com elevado peso da coinfecção TB/HIV onde, 50% dos casos de TB estão concomitantemente infectados pelo HIV (WHO, 2014). A maioria dos óbitos (360 mil) em coinfectados TB/HIV no mundo em 2013 ocorreu na região sub- sahariana (ZUMLA et al., 2015). Segundo a OMS em cada 5 coinfectados e em cada 5 mortes por tuberculose associada ao HIV, 4 são desta região da África (WHO, 2014 ). Estes dados têm pouca acurácia e podem estar subestimando a situação da TB na África, uma vez que os cálculos são baseados nos relatórios de casos notificados pelos países (WHO, 2014). Os referidos relatórios não reportam os casos realmente existentes, pelo fato de que os países desta região ainda têm sistemas de notificação com muitas fragilidades. Por outro lado, alguns estudos recentes mostram que ocorrem muitos casos de TB subclínica e que não estão sendo diagnosticados e, consequentemente, não são notificados (BATES, 2013; MUDENDA, 2012). 1.3 Tuberculose em Moçambique Moçambique é um país localizado na África Sub- Sahariana, tem uma população estimada em milhões de habitantes, sendo que aproximadamente 50% da população é menor de 15 anos de idade (INE- Caderno de Informação Rápida, 2014). Estima- se que 15% da população estejam infectadas pelo HIV (INSIDA, 2010). Este país ocupa a 6ª. posição na lista dos 10 países com elevada incidência da TB por habitantes no mundo (Figura 1). Dados da OMS indicam que em 2013 o

22 Introdução 21 país teve uma incidência de 522 casos por habitantes e 58% dos casos de TB estavam coinfectados pelo HIV (WHO, 2014; ZUMLA et al., 2015). Em Moçambique o número de casos de TB reportados anualmente pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) continua em ascensão. Em 2010 foram notificados , sendo que 53% estavam coinfectados; em 2014 foram casos, com taxa de coinfecção de 50,3%. O gráfico 1 mostra a evolução da TB e coinfecção TB/HIV em Moçambique, nos últimos 5 anos TB TB/HIV Gráfico 1. Evolução da TB e coinfecção TB/HIV em Moçambique nos últimos 5 anos (MISAU, 2015). Este aumento de número de casos justifica- se provavelmente pela melhoria do sistema de detecção dos casos. Em 2012 o país introduziu o GeneXpert MTB/RIF, um teste molecular de diagnóstico da TB e da resistência a rifampicina, que apresenta uma elevada sensibilidade e é bastante simples para ser realizado, aumentando o acesso ao diagnóstico de TB, inclusive a forma paucibacilar em coinfectados pelo HIV. Moçambique continua sendo um dos poucos países com alta carga high burden de TB e infelizmente os indicadores a ela relacionados e a coinfecção TB/HIV não têm melhorado nos últimos anos (GARCIA- BASTEIRO et al., 2014; WHO, 2014). Em Moçambique, o primeiro inquérito de vigilância de TB multidroga resistente foi realizado no período de 1998/1999. Neste trabalho a frequência de TB- MDR foi de 3,3% em casos novos e 3,5% nos casos previamente tratados. O segundo inquérito para avaliação da evolução da TB- MDR no país terminou no final de 2008 e revelou uma

23 Introdução 22 prevalência idêntica quanto à resistência primária de 3,4% (SAMO GUDO et al., 2011). Entretanto, este estudo mostrou que houve um aumento de três vezes em dez anos na resistência adquirida ( 3,5% para 11,2% ) e a frequência do TB- MDR foi elevada em indivíduos coinfectados pelo HIV, tendo um risco relativo de 2,4 (95% CI 1,2 4,8) (SAMO GUDO et al., 2011). Considera- se que a província de Sofala atualmente tenha uma das maiores prevalências (5,8% ) de TB resistente no país. 1.4 Resistência do Mycobacterium tuberculosis às drogas A resistência às drogas é um diagnóstico microbiológico que reflete o padrão de resistência de um determinado patógeno a um conjunto de antibióticos (PARIDA et al., 2015). A história da quimioterapia anti- TB é uma miniatura da história da quimioterapia contra as infecções. Na primeira metade do século XX, onde começa a descoberta dos antibióticos, a TB parecia um problema sem solução, pois a parede celular do M. tuberculosis que é rica em lipídios, impossibilitava a penetração dos antibióticos descobertos naquela época (sulfamidas e penicilina) (GILLESPIE, 2002). A descoberta da estreptomicina por Selman Waskman e Albert Schatz na década de 40 e a sua introdução no tratamento da TB em 1946 pareceu uma vitória na luta contra o M. tuberculosis mas, este sucesso não durou muito tempo visto que, logo cedo em 1947, foi detectada resistência do M. tuberculosis à estreptomicina (CROFTON, MITCHISON, 1948; PARIDA et al., 2015). A resistência do M. tuberculosis às drogas ocorre principalmente por mutação cromossômica, embora alguns estudos sugiram que elementos genéticos móveis, como a sequência de inserção IS61, estejam associados à resistência através de ativação de genes críticos do M. tuberculosis (GILLESPIE, 2002; DALE, 1995; COHEN, 2014). O mecanismo associado à resistência do M. tuberculosis às drogas não está completamente elucidado para algumas drogas usadas no tratamento da TB, mas são conhecidas mutações de alguns genes associados à resistência de certas drogas (Quadro 1.) (COHEN, 2014).

24 Introdução 23 Droga ou Classe da Droga Gene de Resistência Função do gene Mecanismo de Resistência Rifamicinas rpob RNA Polimerase subunidade beta Modificação do alvo Isoniazida katg Enzima catalase peroxidase Redução de ativação da droga inha NADH- dependente proteina transportadora enoyl- acyl Hiperexpressão Alteração do sitio alvo Pirazinamida pnca Pirazinamidase Redução da ativação da droga Etambutol embcab Arabinosyltransferase Alteração do sítio alvo Estreptomicina Kanamicina/amicacina Capreomicina Quinolonas Etionamida operon rpsl rrs gidb rrs eis rrs tyla gyra gyrb etha ethr 12S proteina ribossomal 16S rrna 7- metilguanosina metiltransferase 16S rrna aminoglycoside acetiltransferase 16S rrna rrna metiltransferase DNA Girase A DNA Girase B Mono- oxigenase Controle transcripcional Alteração do sítio alvo Alteração do sítio alvo Alteração do sítio alvo Alteração do sítio Alvo Redução da ativação da droga inha NADH- dependent proteina Hiperexpressão ou transportadora enoyl- acyl alteração do sítio alvo Acido- Para - aminosalicilico thya Timidilato sintetase ribd Enzima de sintese da riboflavina Ciclocerina Air Alanina recemase ddl D- Alanina- D- alanina ligase cyca Bacteriana D- senina/l- D- alanina/glicina/d- ciclocerina simporter de protons Bedaquilna atpe ATP sintetase Alteração do sítio alvo Linezolida rrl 23S rrna Alteração do sítio alvo rplc 50S proteina ribossomal L3 Quadro 1. Mecanismo de resistência dos tuberculostáticos, genes envolvidos na resistência ( adaptado de COHEN, 2014). A resistência surge normalmente durante o processo de multiplicação do bacilo, mas sua exposição à monoterapia ou a menores quantidades de drogas, são os principais indutores de resistência (CROFTON, MITCHISON, 1948). Estudos mostram que o tamanho da população micobacteriana no início do tratamento também é um dos importantes preditores da resistência (LIPSITCH, 1998). A compartimentalização do M. tuberculosis associada a vários fatores, como: má adesão ao tratamento, subdosagem da prescrição, má absorção das drogas e uso concomitante de outros medicamentos que inativam ou reduzem as doses dos

25 Introdução 24 tuberculostáticos contribuem para a resistência do bacilo da TB às drogas (GILLESPIE, 2002). A resistência aos fármacos antituberculose é classificada em: primária, que é aquela que se verifica em pacientes que nunca foram expostos ao esquema de tratamento antituberculose ou nos que ja foram submetidos ao tratamento por pelo menos 30 dias; e resistência adquirida ou secundária, que é aquela que se verifica em pacientes com tuberculose inicialmente sensível e que se torna resistente após exposição aos medicamentos (BRASILIA, 2011; FIUZA DE MELO et al, 1993; NICOLAU, 2012; WHO, 2014). De acordo com o perfil microbiológico de resistência do bacilo identificado pelo teste de sensibilidade, classifica- se em: monorresistência à resistência a um fármaco antituberculose; polirresistência a resistência a dois ou mais fármacos antituberculose exceto a dupla isoniazida (H) e rifampicina (R) que são os principais fármacos do esquema de tratamento da tuberculose; neste caso designa- se multidrogarresistência (- MDR); resistência extensiva (- XDR), quando o bacilo é resistente a H e R acrescida da resistência a uma fluoroquinolona (FQ) sendo as duas principais a levofloxacina, ofloxacina ou moxifloxacina; e a uma droga de segunda linha injetável (DSLi), que são a amicacina, kanamicina, capreomicina (BRASIL, 2011; MAPUTO, 2015; ZUMLA, 2012; PARIDA, 2015). Em países como Moçambique, onde os serviços de saúde são deficientes e o nível de adesão aos cuidados de saúde é baixo, a má adesão ao tratamento e a subdosagem podem ser considerados fatores chaves que determinaram o surgimento da resistência do M. tuberculosis e o aumento de 10 vezes nos casos de TB- MDR, que se verificou no segundo inquérito de prevalência da resistência às drogas anti- TB. Existem poucas informações sobre a prevalência de TB- XDR e caracterização dos isolados e doentes em resistência primária ou adquirida em Moçambique, por conta da falta de estudos. 1.5 Tuberculose Multidroga Resistente (TB- MDR) A TB- MDR foi primeiramente registrada em 1990 em Nova York, em pacientes coinfectados pelo HIV. Este fato chamou atenção da OMS que declarou a TB como uma

26 Introdução 25 emergência global em 1993 (PARIDA, 2015). Segundo a OMS, em 2013, cerca de novos casos de TB- MDR e óbitos ocorreram no mundo, mas apenas casos foram notificados. Nota- se um aumento global de casos de TB- MDR notificados entre 2009 e Apesar do aumento na detecção dos casos, permanece uma grande lacuna no diagnóstico desta forma da doença visto que 55% dos casos previstos para 2013 não foram diagnosticados. Do total dos casos notificados no período, apenas 71% iniciaram o tratamento com as drogas de segunda linha. A taxa de sucesso do tratamento com estas drogas variou de 48% a >70% devido à elevada mortalidade e à perda de seguimento (WHO, 2014). Esta forma de doença exige um tratamento mais oneroso, menos efetivo, com maior ocorrência de efeitos adversos (WHO, 2014; SOTGIU, MIGLIORI, 2014). Em Moçambique, entre 2010 e 2014 foram notificados 482 casos. Estima- se que a prevalência de resistência adquirida seja de 11,6%, sendo poucos os relatos de resistência primária. Dentre as províncias com maior número de casos de TB- MDR, Sofala ocupa a segunda posição com cerca de 5,3% casos, em A taxa de sucesso de tratamento da TB resistente em Moçambique foi de 46% também em 2014 (MISAU, 2015). No país, desde 2009, o esquema de tratamento padronizado foi composto por 6 das seguintes drogas: kanamicina ou capreomicina, levofloxacina ou ofloxacina, etambutol, etionamida, pirazinamida, estreptomicina e ciclocerina, distribuídos em duas etapas, sendo a primeira fase de tratamento intensivo com duração mínima de 6 meses, e outra, que é de manutenção com a duração mínima de 18 meses. Independentemente da negativação da baciloscopia, o tratamento deve durar no mínimo 24 meses. O tratamento é feito em todas unidades sanitárias que tenham o setor de PNCT (MISAU 2015), diferentemente dos outros países, onde o tratamento é feito em centros especializados de nível terciário. 1.6 Tuberculose Extensivamente Droga Resistente (TB- XDR) A TB- XDR foi reportada pela primeira vez em 2006 em publicações do CDC e foi definida como sendo resistência do M. tuberculosis à H e R, mais, no mínimo, a três das seis classes de drogas de segunda linha do tratamento da TB: aminoglicosídeos,

27 Introdução 26 polipeptídeos, fluoroquinolonas, tioamidas, ciclocerina e ácido para- aminosalicílico - PAS (GANDHI, 2006; PARIDA, 2015). Este conceito foi modificado pela WHO em outubro do mesmo ano em Genebra e passou ao atual conceito, onde considera TB- XDR a resistência do M. tuberculosis a H e R mais uma FQ e, no mínimo, uma das três DSLi usadas no tratamento da TB resistente (Capreomicina, Kanamicina e Amicacina) (WHO, 2014; PARIDA, 2015; ZUMLA, 2012; STEINGART, 2014). Ate ao final do ano 2012 a TB- XDR já tinha sido reportada em 92 países (STEINGART, 2014) e atualmente já está notificada em 100 países (WHO, 2014), incluindo os da África sub- sahariana. O surgimento desta forma de doença é um indicador direto de falha na condução dos casos de TB- MDR (RICHARD, 2012). Na África, o marco importante desta forma de doença foi o surto de TB- XDR em pacientes majoritariamente coinfectados pelo HIV, registrado em 2006, em Kwazul Natal, uma província da África do Sul (GANDHI et al., 2006), país vizinho e que faz fronteira com Moçambique. Desde 2012 Moçambique notificou 22 casos de TB- XDR sendo que sua prevalência no país não é conhecida, uma vez que depende de laboratórios supranacionais de referência para identificação de resistência do M. tuberculosis às drogas de segunda linha. 1.7 Tuberculose Totalmente Droga Resistente ( TB- TDR ) A TB- TDR antigamente chamada de TB- XXDR, refere se a cepas de M. tuberculosis que in vitro mostram- se resistentes a todas as drogas de primeira e segunda linhas do tratamento da TB (BEHERA, 2013; MIGLIORI, 2007; PARIDA 2015). Esta forma de doença foi observada pela primeira vez em dois pacientes, em 2003, na Itália, e só foi reportada em 2007, sendo que nos anos seguintes foram também reportados casos no Iran e em outros países (MIGLIORI, 2007). Esta forma de doença é altamente fatal com quase 100% de letalidade, visto que os dois primeiros casos reportados culminaram em óbito depois de um período longo de tratamento. Esta forma de doença vem sendo diagnosticada em outras regiões do mundo. Em 2012, um total de 4 casos foram confirmados na Índia (UDWADIA, 2012; BEHERA, 2013). O conceito de TB- TDR ainda não foi endossado oficialmente pela WHO, uma vez que novas drogas para o tratamento da TB estão sendo produzidas. Recentemente, mais

28 Introdução 27 três drogas (bedaquiline, delamanid e linezolida) foram aprovadas pela Food and Drug Admnistration (FDA) e Agência Europeia de Medicamentos para o tratamento da TB (WHO, 2014; PARIDA, 2015). Com isto, espera- se identificar drogas que tenham atividade bactericida ou bacteriostáticas contra estas cepas de M. tuberculosis, para posterior definição exata e oficial do conceito da doença causada por este tipo de cepa (PARIDA, 2015; UDWADIA, 2012). Em Moçambique ainda não existem relatos nem notificação desta forma de doença. É provável que haja circulação deste tipo de cepas de M. tuberculosis, mas a limitação da capacidade laboratorial local para identificação do perfil de resistência das cepas isoladas pode ser o principal fator que impossibilita sua notificação. 1.8 Fatores de Risco para Tuberculose Multirresistente Como fatores que perpetuam a ocorrência de TB multirresistente, a OMS considera: a elevada prevalência de TB, o tratamento inadequado, suprimento e/ou qualidade inadequada das drogas antituberculosas e a resposta inadequada ao tratamento (WHO, 2011b; 2014). Como situações de risco para TB multirresistente, o Ministério da Saúde de Moçambique leva em consideração os pacientes com história prévia de TB que apresentam- se com falência terapêutica, má adesão ao tratamento, melhora parcial, tratamento inadequado, pacientes que permaneçam com baciloscopia positiva depois do segundo mês de tratamento regular em casos novos ou 3 meses em casos previamente tratados, contato com caso conhecido de TB- MDR ou exposição em instituição com elevada prevalência de TB- MDR, como é o caso de presidiários e profissionais de saúde e pacientes com comorbidades associadas à má absorção. Para todos os casos com suspeita de resistência, amostra deve ser enviada para o laboratório de referência para que sejam feitos a cultura e o teste de sensibilidade. Todos os pacientes em tratamento de TB resistente devem realizar cultura até ao final do tratamento (MAPUTO, 2012). A coinfecção pelo HIV e a outras imunodepressões também são consideradas fatores que favorecem o desenvolvimento da multirresistência do bacilo da TB (BRASIL, 2011).

29 Introdução Testes Moleculares A confirmação laboratorial da resistência é a chave para assegurar que a tuberculose resistente está sendo corretamente diagnosticada, para posterior acesso ao tratamento. Os testes tradicionais utilizados para o diagnóstico do M. tuberculosis são a microscopia (baciloscopia) e a cultura. Estes testes têm a desvantagem da baixa sensibilidade (baciloscopia) e a demora para o crescimento do bacilo na cultura em meio sólido que pode chegar até a 8 semanas, fato que impossibilita a rápida confirmação do diagnóstico e atrasa o início do tratamento. Os métodos automatizados diminuiram o tempo para o isolamento do bacilo (2 a 6 semanas), entretanto se for preciso fazer o teste de sensibilidade através de métodos fenotípicos, o tempo necessário para obtenção do resultado pode chegar a três meses, se houver laboratório disponível para realizar os testes (WHO, 2014). O teste de sensibilidade às drogas (TSD) fenotípico é o padrão- ouro para o diagnóstico da resistência. Entretanto, existem novos testes moleculares alternativos que incluem os ensaios de sondas lineares Line Probe Assays (LPA) como é o caso do INNO- LiPA (Innogenetics, Ghent Belgium) e o Genotype MTBDRplus. Em 2008 a WHO endossou a tecnologia (LPA) para o diagnóstico da TB- MDR (WHO, 2008). Os testes genotípicos ou moleculares baseados na amplificação de ácidos nucleicos apresentam diversas vantagens: são padronizados, de fácil execução, exigem menos biossegurança laboratorial, têm elevada sensibilidade e rapidez no diagnóstico tanto da TB como da resistência do bacilo às drogas antituberculose (PARK et al., 2014; WHO, 2013). A tecnologia dos LPAs envolve extração do DNA do M. tuberculosis, amplificação da região do gene que é responsável pela resistência, via reação de cadeia de polimerase (PCR), usando- se bio- marcadores (primers). Em seguida, os produtos da PCR são hibridizados utilizando- se sondas marcadas com oligonucleotideos específicos impregnados numa fita. As fitas híbridas são detectadas por colorimetria/cromatografia, permitido assim a detecção do complexo M. tuberculosis do tipo selvagem e mutações que conferem resistência às drogas antituberculosas. A reação pós- hibridização faz com que ocorram faixas coloridas nos locais das fitas onde houve ligação da sonda. A falta de ligação à sonda do tipo selvagens, bem como a ligação às sondas específicas, onde

30 Introdução 29 comumente ocorrem as mutações, indica presença de mutação (STEINGART, 2014; VIJDEA, 2008; BROSSIER, 2010). O INNO- LiPA. Rif TB (LiPA) detecta a presença do gene rpob, mas é recomendado apenas para uso em DNA extraído de culturas frescas, o que pode necessitar, no mínimo 2 semanas para crescimento da cepa. Este teste fornece o resultado de resistência à rifampicina em menos tempo e tem maior sensibilidade em relação ao tradicional TSD, mas é mais demorado que o Genotype MTBDRplus e o GeneXpert MTB/RIF. A desvantegem do Xpert é que não detecta resistência à isoniazida (STEINGART, 2014; BHUTIA, 2013). O Genotype MTBDRplus, além de detectar mutações no gene rpob que codifica a subunidade beta da RNA polimerase e DNA dependente que confere resistência à Rifampicina (HARTMANN, 1967; TELENT, 1993), detecta também a presença de mutações nos genes katg, que codifica uma catalase peroxidase enzima responsável por converter a pró- droga da H em droga ativa; a mutação neste gene confere resistência de alto nível à isoniazida, e detecta também mutações no gene inha localizado na região do promotor e codifica uma proteína redutase transportadora enoyl- acyl dependente de NADH, a mutação no gene inha leva a hiper expressão do NADH levando a resistência da H por titulação da droga. Este teste fornece o resultado em até 6 horas (STEINGART, 2014) e pode ser realizado em M. tuberculosis isolados de cultura no MGIT ou extração do DNA diretamente de amostras frescas que tenham baciloscopia positiva. O GeneXpert MTB/RIF não depende da cultura, detectando a presença do complexo M. tuberculosis e a resistência à rifampicina diretamente a partir da amostra; tem sensibilidade que varia de 95% a 99% e especificidade de 98%, sendo que a sensibilidade diminui em casos de baciloscopia negativa. Este teste possibilita a disponibilização do resultado em até 2 h após o início da reação (STEINGART, 2014; WHO, 2011, 2014). Sabe- se que a resistência à rifampicina é menos frequente em relação à resistência à H, especialmente se este medicamento for usado regularmente para o tratamento da TB latente. Por outro lado, existem estudos que mostram que cerca de 90 a 95% das cepas resistentes a R também serão resistentes à H, e por isso a resistência à rifampicina sozinha é um forte preditor de TB- MDR. Por este motivo, casos com resistência a R são conduzidos clinicamente como TB- MDR (MORGAN et al, 2005; SKENDERS et al., 2011).

31 Introdução 30 O Genotype MTBDRsl lançado pela Hain Lifescience em 2009, detecta genes do M. tuberculosis que conferem resistência às fluoroquinolonas, aminoglicosídeos (kanamicina e amicacina), peptídeos cíclicos (capreomicina) e etambutol. A resistência às fluoroquinolonas ocorre devido à mutação no gene gyra que codifica uma enzima DNA girasse. A mutação do gene rrs que codifica a subunidade 16S do RNA ribossomal confere resistência a aminoglicosídeos e peptídeos cíclicos. A resistência ao etambutol ocorre pela mutação no gene embb que junto com os genes emba e embc codificam a arabinosyl transferase (SKENDERS et al., 2011). A OMS endossou e recomenda o uso de testes moleculares para o rápido diagnóstico da tuberculose, da TB- MDR e da TB- XDR. Em 2011, a OMS recomendou o uso do Xpert MTB/RIF, como teste diagnóstico inicial em indivíduos com risco de desenvolver TB- MDR e também para os coinfectados pelo HIV. Em 2013, atualizou a recomendação do uso do Xpert MTB/RIF como teste inicial para o diagnóstico de TB em crianças, TB extrapulmonar e uso como meio diagnóstico inicial para todos os casos com suspeita de TB pulmonar e baciloscopia negativa (WHO, 2014). Em Moçambique, esta recomendação não é cumprida integralmente devido à escassez de recursos. O GeneXpert foi introduzido no país em 2012, e atualmente esta disponível em 12 laboratórios, sendo usado para rastreio de TB em pacientes coinfectados pelo HIV, crianças, casos de baciloscopia negativa; para o restante dos casos só é feito naqueles com falência ou suspeita de TB- MDR (MAPUTO, 2015). O Genotype MTBDRplus é feito apenas em laboratório nacional de referência (WHO, 2014; MAPUTO, 2015). O diagnóstico laboratorial de resistência às drogas de segunda linha é feito em laboratórios supra- nacionais na África do Sul e Itália.

32 2 JUSTIFICATIVA

33 Justificativa 32 Em 2014, o Ministério da Saúde de Moçambique (MISAU) registou casos de TB, o que corresponde a uma taxa de notificação de 233 casos/100 mil habitantes, significando que houve aumento de 26% nos últimos 5 anos. A prevalência de coinfecção TB/HIV no mesmo ano foi de 50,3% e continua sendo uma das maiores prevalências na região e no mundo (MAPUTO- PNCT,2015). Desde 1998, Moçambique confronta- se com o registro de casos de tuberculose causada por bacilos resistentes às drogas antituberculosas de primeira linha, e atualmente considera- se que a prevalência de TB- MDR seja de 3,5% em casos novos (resistência primária) e 11.6% em casos previamente tratados (SAMO GUDO, P. et al. 2011; MAPUTO, 2015). Estes dados de resistência têm pouca acurácia e não estão atualizados, pois o último inquérito de vigilância de resistência foi concluído em 2008 e poucos dados foram publicados. Os pacientes com TB- MDR fazem parte do grupo de maior risco para o desenvolvimento de cepas - XDR e - TDR, situação bastante complexa e com poucas alternativas terapêuticas padronizadas e eficazes (BRASIL, 2011; WHO, 2014; CHUNG- DELGADO, K. et al., 2015). Estima- se que 9% dos pacientes com TB- MDR têm resistência extensiva e a incidência de TB- XDR é um indicador indireto de falência na condução dos casos de TB- MDR (WHO,2014). A mortalidade por tuberculose multirresistente equivale à mortalidade por tuberculose não tratada (MUDENDA et al., 2012). O grande surto de TB- XDR em 2006 na província de Kwazulu- Natal (África de Sul) em indivíduos infectados pelo HIV, associado à alta mortalidade (98%) (CHIHOTA, 2012; IOERGER, 2009), mostra a alta vulnerabilidade dos pacientes coinfectados TB/HIV. Internacionalmente, o desenvolvimento e aplicação de estratégias que facilitem o diagnóstico rápido e efetivo de casos de TB multirresistente têm recebido grande atenção (NICOLAU et al., 2012; WHO, 2014). Moçambique introduziu em 2012 o Sistema de Detecção Rápida de TB e de resistência à rifampicina, o GeneXpert MTB/RIF, que foi implementado como forma de melhorar o diagnóstico da TB em pacientes HIV positivos e detectar precocemente a TB- resistente à RIF, neste grupo de pacientes considerados mais vulneráveis a desenvolver resistência. Entretanto, este teste informa apenas sobre a resistência à R, e existe uma capacidade laboratorial limitada e certo despreparo das equipes de clínicos em relação à suspeita de resistência e seu manejo.

34 Justificativa 33 A província de Sofala, região centro do país, contribui anualmente com maior número de casos tanto de TB como de HIV, resultando assim em maior número de TB- MDR coinfectados. Em 2014, confirmou 40 casos TB- MDR e, cumulativamente, conta com um total de 97 doentes, dos quais 60.7% estão coinfetados pelo HIV. Porém, ainda não é conhecida a prevalência de resistência primária, resistência adquirida, assim como a prevalência de TB- XDR e a variabilidade genética dos isolados de M. tuberculosis frequentemente implicadas com a resistência às drogas na região. O laboratório clínico do Hospital Central da Beira (HCB) localizado na província de Sofala, é considerado Laboratório Regional de Referência da Tuberculose na região centro de Moçambique e efetua rotineiramente culturas, testes de sensibilidade fenotípicos para as drogas de primeira linha e o GeneXpert MTB/RIF em todas as situações recomendadas pelo PNCT do Ministério da Saúde. Entretanto, atualmente não é capaz de identificar casos de TB- XDR. O mesmo laboratório na cidade de Maputo, também não testa sensibilidade às DSLi para o tratamento da TB. Esta limitação de recursos laboratoriais dificulta a confirmação da TB- XDR e estimativas da prevalência, assim como a magnitude desta forma de doença no país. Assim, estudos que possam evidenciar a magnitude da TB- MDR e a existência de TB- XDR localmente são de fundamental importância para elaborar fluxogramas que auxiliem no manejo clínico precoce dos casos com multirresistência, resistência extensiva e eventualmente resistência total. Este é o principal motivo para a realização deste estudo, que pode servir de referência também para analisar- se a possível incorporação de novas tecnologias (custo/benefício), como os testes moleculares rápidos (LPAs) no diagnósitico da resistência do M. tuberculosis nesta importante região de Moçambique. Apesar de que esta metodologia genotípica apresenta algumas limitações, como por exemplo, a presença de outras espécies bacterianas na amostra podem impedir a interpretação do teste (WHO, 2008), a resistência causada por outros genes não avaliados e também por outros mecanismos de resistência que não sejam mutações cromossomais não são detectadas por este tipo de teste. Sabe- se que 10 a 25 % da resistência à INH ocorre devido a outras mutações fora do loci katg e inha (ZHANG e YEW, 2009).