Cuidado Paliativo em pacientes domiciliares

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1 Cuidado Paliativo em pacientes domiciliares Adriana Simões Ferreira 1 Alex Caitano Silva 1 Amanda Lara Machado 1 Carolina Letícia dos Santos Cruz 1 Eduardo Expedito Valeriano Batista 1 Laís Rodrigues Corradi 1 Luiza Roland Milhorato 1 Poliana Renata Cardoso 2 Resumo Objetivo:.Este estudo tem por finalidade compreender através de análise crítica, o papel da equipe de saúde no atendimento ao paciente em cuidado paliativo em seu domicílio. Metodologia: Revisão bibliográfica desenvolvida por alunos do quarto período do curso de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Campus Coração Eucarístico. Foram selecionados artigos na base de bancos de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), referenciados por Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) disponíveis na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Delimitou-se o período de desenvolvimento dos artigos pesquisados entre 2000 a Resultados: Surgiram os seguintes pontos categóricos: Discussão sobre a visão de morte no Brasil em relação ao paciente em estado terminal; Cuidados paliativos domiciliares, os resultados de sua ação para o paciente domiciliar. Considerações Finais: De acordo com a literatura consultada, os cuidados paliativos tendem a aproximar o enfermo de seus entes queridos, proporcionando uma morte digna. O atendimento domiciliar, além de atender as necessidades do enfermo, é capaz de assegurar um atendimento de qualidade ao paciente e esclarecimentos a sua família. É uma oportunidade para Enfermeiro de se aproximar do paciente e de sua família, contribuindo para o melhor entendimento das necessidades apresentadas. Descritores: Cuidados paliativos, Enfermagem, Atendimentos domiciliares, cuidadores. Discentes do curso de Graduação em Enfermagem PUC Minas Coração Eucarístico 2 Enfermeira Intensivista. Mestre em Enfermagem UFMG. Docente da PUC Minas Coração Eucarístico.

2 Introdução Dentre a realidade que segue o homem, a certeza da morte se faz presente no ciclo da vida. Em nossa sociedade, o nascimento de uma criança é sinônimo de alegria e festejos. De forma antagônica, a morte traz consigo um sentimento de dor e perda (ELIAS, 2005). Este pensamento possuía um caráter diferenciado em séculos anteriores. Em tempos passados, as pessoas passavam seus últimos dias na presença de seus familiares, sendo o lar o desfecho final de toda uma vida. A morte era considerada um fato mais natural e sempre contava com a presença de todos os familiares e vizinhos. Além disso, o enfermo era o primeiro, a saber, sobre o acometimento que o afligia, e assim, se preparava espiritualmente para tal fato. Hoje se sabe que a idéia de morte é diretamente influenciada pela cultura. Os povos de origem ocidental, apresentam em sua maioria, extrema dificuldade em lidar com a idéia de morte. Este fato representa a idéia de fim, perda irreparável e traz consigo um sentimento generalizado de dor. Com o passar dos tempos, o homem se colocou em uma busca incessante por recursos que sejam capazes amenizar esta dor (ELIAS, 2005). Nesse contexto, com o surgimento de novas abordagens terapêuticas e com o avanço tecnológico, especialmente na área médica, o enfermo que tinha como leito o seu lar, ganha um novo ambiente. Torna-se comum a hospitalização de enfermos em estágios terminais. Este procedimento é um forte indicativo para o processo de solidão que a maioria destes pacientes enfrenta. O lar tem propriedades fundamentais que garantem a segurança e esperança do doente, ao contrário, o ambiente hospitalar gera uma atmosfera de isolamento (PESSINI, 1996). A sofisticação de sistemas curativos fez com que profissionais da saúde, se utilizassem destes recursos para prolongar a vida de pacientes em fase terminal, interferindo no processo de morrer a todo custo. Acredita-se que esta postura seja um reflexo da dificuldade em lidar com a morte, sendo esta vista como um fracasso. No entanto, várias discussões são elaboradas para se medir as

3 circunstâncias de se manter um enfermo hospitalizado até o fim de sua vida ou permitir que o mesmo possa receber os cuidados diretamente no lar, ao lado de seus familiares (MENEZES, 2004; QUINTANA, 2006). Na necessidade de se estender o cuidado ao paciente terminal, surgiu uma nova modalidade de assistência, os cuidados paliativos. Este modelo de intervenção tem por meta o estabelecimento de uma morte com dignidade. A sua obstinação atinge não somente ao paciente, mas a todos os familiares envolvidos (CAMPBELL, 1995). Os cuidados paliativos apresentam como proposta configura-se em uma contemplação de pontos relevantes, que abrangem todos os aspectos da vida. Em sua estrutura há grande participação de equipe interdisciplinar, oferecendo-lhes alento. Assim, a assistência paliativa não deve ser considerada como uma alternativa frente ao fracasso no processo curativo, mas sim uma abordagem qualificada para ajudar a pessoa a viver melhor (TABOADA, 2000; SINGER, 2003). Ainda, sobre a temática paliativa, a família ocupa lugar de destaque, pois tem sido considerada a primeira e mais importante unidade de saúde para seus membros. Possui características especiais de proximidade e de convivência, o que favorece as condições para acompanhar o processo de atenção à saúde. Para casos de enfermidades, a família interage plenamente, interferindo substancialmente no apoio ao doente (SALLES, 2003). Os cuidados paliativos em domícilio, é uma especialização na área da saúde. Ao invés do paciente ir até o hospital ser tratado, os profissionais de saúde vão até sua casa tratá-lo. Este procedimento é apontado como um recurso valioso, utilizado principalmente em pacientes que possuem enfermidades em escala elevada. De fato, a motivação dos pacientes tratados no lar, se difere daqueles que se encontram hospitalizados. Estes enfermos encontram maior apoio e se sentem mais fortes para enfrentar a enfermidade (ACKER, 2007). Sobre as perspectivas apresentadas, este estudo tem por finalidade compreender através de análise crítica, o papel da equipe de saúde no atendimento ao paciente em cuidado paliativo em seu domicílio.

4 A relevância deste estudo, esta no fato de que os cuidados paliativos são hoje um novo advento no tratamento de pacientes terminais. Para o enfermeiro que atua no processo de longevidade e com o aumento considerável de pacientes em estado crônico, a compreensão sobre os cuidados paliativos domiciliares, se torna imprescindível. Esse mecanismo de atuação tem ganhado campo e se faz necessário uma análise qualificada sobre esta atuação. Metodologia Este estudo foi realizado pelos alunos do 4º Período do curso de graduação em Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, campus Coração Eucarístico. Trata-se de uma revisão de literatura. A revisão bibliográfica tem por objetivo responder as perguntas que surgem dentro da pesquisa científica, utilizando de metodologia específica e sistemática para identificar e analisar criticamente os estudos (CASTRO, 2001). Para o desenvolvimento deste trabalho foram pesquisados artigos de revistas na base de dados eletrônicos Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), sendo restrita ao período de 2000 a Os descritores utilizados foram: Cuidados paliativos, Enfermagem, Atendimentos domiciliares e cuidadores de forma combinada, limitada ao idioma português e inglês a estudos realizados com humanos. Como objetivo norteador para este estudo, foram selecionadas as referências encontradas na base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), pois estes atendiam e se encaixavam perfeitamente no perfil de estudo proposto. Empregando os descritores Enfermagem e cuidados paliativos foram encontrados 32 artigos, sendo todos os artigos da base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) dos quais 8 artigos foram selecionados, considerando o tema da pesquisa. A partir dos descritores cuidados paliativos e Atendimentos domiciliares foram encontrados

5 23 artigos da base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e selecionados 3 artigos; na utilização dos descritores Atendimentos domiciliares e Enfermagem foram encontrados 6 artigos da base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e selecionado 1 artigo; na utilização dos descritores cuidadores e Enfermagem foram encontrados 31 artigos na base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e foram selecionados 4 artigos; na utilização dos descritores cuidadores e cuidados paliativos foram encontrados 22 artigos e selecionado 1 artigo; na utilização dos descritores cuidadores e atendimentos domiciliares foram encontrados 26 e foram selecionados 2 artigos. Foram encontrados, portanto um total de 114 artigos, e após a análise do título e resumo dos mesmos quanto à adequação ao tema proposto, foram excluídos os artigos que se repetiam na base de dados e os quais não eram pertinentes ao tema abordado, mediante então foram selecionados 18 artigos que foram consideramos pertinentes ao tema. Após selecionar os artigos foi realizada leitura minuciosa a partir da qual foram extraídas e analisadas as principais idéias e informações, que foram organizadas em forma de fichamento. Feito isso foi realizada a organização dessas idéias ao decorrer do desenvolvimento de forma que possibilitou um diálogo entre os autores. A visão da morte no Brasil: relação com o paciente terminal Entre as diversas culturas existentes no mundo, a morte tem destaque relevante para todos os seres humanos. Nós sabemos que um dia tal fato irá ocorrer, a qualquer momento, e esta consciência traz consigo problemas de dor e angustia. A experiência da morte pode ter valores individuais variando de sociedade para sociedade. É moldada conforme os acontecimentos, tornando-se variável e especifica em cada grupo. Desta forma, a morte tem relação direta com a cultura, respondendo ao núcleo que esta inserida (ELIAS, 2005). Para Rodrigues (2009), a grande diversidade cultural que envolve o

6 contexto morte, se exemplifica em velórios. Se a nota de falecimento ocorre em meio católico, seguramente se observará um velório com um caixão repleto de flores, dispostas em grande parte do corpo do morto, com um terço entre as mãos. De forma ritualística, o corpo é entregue a Deus e presencia-se um sentimento de despedida. Na cultura brasileira, este costume tem grande nível de aceitação. De forma geral, é uma prática comum no Brasil, o ritual de morte ter uma associação com os familiares, que se colocam a disposição e presentes neste momento. Em termos gerais, o ritual que se segue na morte tem por finalidade auxiliar o homem a suportar o sofrimento da perda, pois é uma ação fundamental sepultar os mortos, sendo esta uma diferença entre os homens e animais. Há de se ponderar que na cultura brasileira não é comum levar crianças para velórios, com o objetivo de se esconder da criança tal fato, como forma de preservá-la de um sofrimento (CARVALHO, 2003). Segundo Elias (2005), em séculos passados, a idéia de morte tinha uma fundamentação parecida com a atual, porém, havia singularidades que a distinguia dos tempos atuais. O enfermo era o primeiro, a saber, de sua enfermidade, é isso lhe permitia ter maior autonomia sobre os procedimentos que poderiam ser adotados para amenizar tal acometimento. Era dado tempo ao enfermo de se preparar espiritualmente para a morte. Os familiares e vizinhos tomados de consciência, se aproximavam e participavam até o final do processo de vida. A cena do enfermo presente no lar, ao final de sua vida, cercado de familiares, crianças, vizinhos, era perfeitamente natural. Assim, dentro de nossa cultura, a representação de um fato tão doloroso, permitia ao enfermo um apoio, resumido na presença dos seus entes queridos. Dentro do contexto morte, existem duas vertentes. A morte de ordem biológica e a morte social. Em termos gerais a morte biológica antecede a morte social, mas é possível que a segunda anteceda a primeira em determinadas situações. Um das situações comuns é o confinamento do paciente terminal em instituições que lhe limitam, tendo que sofrer com uma rotina de horários e principalmente com a solidão. Este procedimento foi adotado na década de 70, tornando-se comum a

7 permanência deste paciente em estagio terminal no hospital até o final de sua vida. Muitas das vezes, o paciente terminal crônico é encaminhado a hospitais para morrer, ou é transferido para unidade de terapia intensiva, onde lhe são ministrados drogas, sendo submetidos a aparelhos de alta resolução tecnológica (HELMAM, 2003). O falecimento em um hospital acarreta uma serie de significados. Para a família, existe a crença de que o hospital, permitirá ao enfermo não sofrer, retirando qualquer agonia referente a morte. O paciente por sua vez em posição passiva, acredita que no hospital alguém poderá fazer algo por ele. Para os profissionais de saúde, o comprimento do dever de tentar tudo até o fim, com a finalidade de atender a vontade do enfermo e familiares, passa a ser o pensamento vigente adotado todos. Deve-se levar em consideração todo o sofrimento que uma doença em estagio terminal conduz até o período de morte. Para a cultura brasileira, a comunicação sobre a situação prognostica reservada, não é comentada ou socializada, principalmente com quem se encontra enfermo. Há uma preocupação em não se agravar o estado do paciente e não trazer qualquer risco de suicídio, por entender que o descobrimento das condições reais da doença levará a um processo de depressão. É pensar que o paciente terminal não possui condições psicológicas de enfrentar a situação. Este procedimento de omissão esconde do principal interessado o direito de saber sobre sua enfermidade, o que se opõem de forma antagônica ao que acontecia em tempos passados, que o enfermo era o primeiro a ser informado sobre a doença (RODRIGUES, 2009). Em modos gerais, uma enfermidade irreversível tende a angustiar tanto o enfermo quanto a família e as pessoas que são mais próximas. É interessante considerar também o sentimento dos profissionais da saúde que estão envolvidos com pessoas nesta fase da vida. Muitos se sentem despreparados em determinadas situações, apresentando grandes dificuldades em se envolver com o paciente e a família, pois foram formados para não apresentarem emoções, fantasiam como se a morte não fosse acontecer ou agem

8 como se o paciente tendesse a se recuperar. O reconhecimento da morte, pode significar alivio. Essa constatação pode gerar compaixão pelo paciente ao perceber as reais necessidades deste paciente, o auxiliando a morrer com dignidade (MARTINS, ALVES & GODOY, 1999). É realmente interessante para o profissional da saúde entender todo o processo de morte que envolve o paciente em estagio terminal, pois este mecanismo pode substanciar o seu atendimento. A atuação domiciliar paliativa tem permitido uma reeducação neste sentido. O estagio de terminalidade de vida tem sido mais compreendido. Atualmente, ampliaram-se o número de publicações para o paciente em estágio terminal. Ressaltado-se o domicilio sempre como o local ideal para o enfermo ficar na sua ultima etapa de vida. Em meados de 2006, foi emitida uma resolução pelo Conselho Federal de Medicina que permitia ao médico Limitar ou suspender procedimento e tratamentos que prolonguem a vida dos doentes em fase terminal, respeitando a vontade da pessoa ou do seu representante (COSTA, 2007). De acordo com Hennemann (2007), é necessário que o profissional da saúde reflitam acerca da suspensão e limitação dos procedimentos e tratamento empregados em pacientes em estagio terminal, para que estes não sejam considerados como eutanásia. As diferenças socioeconômicas que o Brasil apresenta, representam uma grande dificuldade no diagnostico e postura que os profissionais de saúde devem adotar perante o paciente terminal. A negação da morte é um mecanismo constantemente utilizado pelos profissionais, o que acaba por impossibilitar o reconhecimento das angústias dos pacientes e familiares frente à morte, não favorecendo a elaboração do luto. A abordagem do tema morte na Enfermagem é muito relevante, uma vez que a morte é uma questão assustadora, temida e incômoda, e além do mais o trabalho no hospital, onde o contato com a possibilidade ou ocorrência da morte é constante, pode provocar sentimentos muito intensos nos profissionais de saúde como medo, angústia, ansiedade, sintomas físicos e outros. As manifestações públicas de sofrimento são interditadas e o trabalho do enfermeiro deve ir na

9 direção contrária a esta interdição, procurando facilitar a manifestação dos sentimentos. Por este motivo, encontra grande resistência ao tentar ultrapassar o pacto de silêncio instalado nos hospitais (MELO, 2000). As dificuldades de conversar sobre o diagnóstico e o prognóstico da doença, a insuficiência de treinamento e a falta de respaldo psicológico parecem, também, prejudicar o processo assistencial. No que se refere à equipe de saúde, a terminalidade do ser é considerada natural, porém relacionada a sentimentos de medo, impotência, tristeza, depressão, culpa, fracasso e falha. Além disso, ela aparece como algo negado, rejeitado e silenciado. Cuidados paliativos domiciliares Nessa década, as enfermeiras discutem a transferência da morte do ambiente domiciliar, onde era um fenômeno coletivo, junto a amigos e parentes, para o contexto hospitalar, onde se torna solitária, acompanhada por estranhos, tornando-se um evento dramatizado. Entram em pauta as questões relacionadas a "morte social", que é o isolamento do moribundo do convívio coletivo antes do acontecimento de sua morte biológica. Quanto ao ambiente hospitalar, algumas publicações defendem a flexibilização das normas disciplinares das instituições permitindo ao moribundo que permaneça com seus familiares até seus últimos dias. Nesta discussão, surge o termo paliativo, que possibilita ao enfermo receber seus cuidados no próprio lar. O termo cuidado paliativo é concebido como um tratamento que fornece alívio, de duração variável. O termo palliare era entendido como cobrir, proteger, acobertar, sendo um termo constantemente compreendido em nossa cultura como algo sem muito valor. Atualmente, o conceito de cuidados paliativos aborda intervenções que visam o controle da dor e o alívio dos sintomas em busca de uma qualidade de vida melhor, com a perspectiva de cuidar e não somente curar. (MELO, 2000). Os cuidados paliativos vêm atualmente, preencher o espaço existente

10 entre, a competência técnica da medicina e da cura e a cultura do respeito da autonomia do paciente no que se refere às suas decisões extremas, as quais implicam também em poder dizer quando não quer mais viver sofrendo. Esses cuidados proporcionariam a família e ao doente a melhor qualidade de vida possível, um cuidado humanizado e uma sobrevida digna mantendo o doente, o menor tempo possível, longe dos seus lugares habituais e permitindo que ele viva com autonomia a própria morte. De modo um tanto paradoxal, os Cuidados Paliativos pretendem pôr fim a uma concepção médica vigente da morte como um evento velado e oculto, tornando a morte visível socialmente. Dito de outra forma, os Cuidados Paliativos propõem a construção de novas representações sobre a morte, valorizando as emoções, a subjetividade, a sensibilidade, a receptividade e as relações interpessoais (SCHRAMM, 2002). Assim, a morte e o morrer passam a ser vistos sob um novo regime de discurso que possibilitaria pensar na chegada do fim da vida como resultante de um processo natural. Inicia-se uma modificação nos enunciados e nas formas como eles se implicam e são regidos para serem aceitos como "verdades". Os enfermeiros, ao lidarem com cuidados paliativos, devem lembrar que o sofrimento do paciente tem várias facetas e é compartilhado por ele e por sua família. Existe quatro dimensões da dor, que envolvem os aspectos físicos, sociais, psíquicos e espirituais. Essas dimensões poderão dar sustentação para que ele possa vivenciar a dor de modo mais singular, amenizando o seu sofrimento. Toda a equipe de enfermagem deve envolver- se no atendimento ao paciente e à sua família, promovendo o conforto e o bem-estar, e assim minimizando o sofrimento para estes e também para a própria equipe. Espera-se que o ato de cuidar não se direcione para qualquer ação, e sim para um agir ético, de forma consciente, ordenada e, sobretudo que respeite os direitos do paciente. A idéia de uma morte mais digna, menos sofrida, próxima das pessoas que se ama e que nos são caras, proporcionou a criação de um movimento de cuidados mais humanizado, integral, voltado mais especificamente para indivíduos com

11 doenças crônicas, progressivas e sem possibilidade de tratamento curativo. O Brasil ainda não possui uma estrutura pública de cuidados paliativos adequada à demanda existente, tanto sob o ponto de vista quantitativo e qualitativo (MEDINA, 2000). Os cuidados paliativos podem ser vistos como um saber que vem tentando tornar-se científico o que permite estabelecer certas práticas e desqualificar outras. Tal ruptura não trata de libertar os sujeitos da morte silenciada e ocultada, mas de colocá-la em uma nova ordem de discurso submetida a outros dispositivos de poder e saber. Esse cenário indica a necessidade de se estabelecerem políticas de saúde voltadas para os indivíduos ao final da vida, e o primeiro passo é começar investindo na formação dos futuros profissionais de saúde. Essa formação deve enfatizar a globalidade do paciente e de suas necessidades e a qualidade de vida quando esta está próxima do fim. É importante conscientizar o profissional que a morte não é sinônimo de fracasso, assim ele se sentirá mais confortado em suas inevitáveis frustrações profissionais. Ter conhecimento da finitude humana é essencial para entender o paciente em seus momentos finais e apoiar a família, que também carece de cuidados (MEDINA, 2000). Com o envelhecimento da população, o perfil de morbidade mudou assim como os cuidados de saúde às suas necessidades. O aumento da demanda nos hospitais e a necessidade de implantar uma forma de atendimento a pacientes crônicos que fornecesse cuidados complexos aliados à melhor qualidade de vida impulsionou o surgimento da internação domiciliar. Esse novo modelo assistencial visa à diminuição do tempo de internação hospitalar e oferece novos espaços e novas formas de organização das tecnologias. Assim, o cuidado domiciliar é um espaço que surge, estrategicamente, para diminuição dos custos de internações hospitalares, aumento da humanização da atenção, preservação da privacidade do cliente, diminuição de riscos e incremento do campo de trabalho de profissionais da saúde, especialmente da enfermagem (SILVA, 2005). A permanência no domicílio permite ao paciente terminal manter por mais tempo sua funcionalidade e o controle sobre si mesmo além de proporcionar a

12 continuidade de suas relações familiares e sociais (CEPERO, 2007). O oferecimento de uma assistência holística aos cuidadores familiares, por meio de uma equipe de saúde, consiste em uma função essencial dos cuidados paliativos. Os cuidados paliativos são direcionados a pacientes, e seus familiares, que enfrentam uma doença terminal, visando o estabelecimento do cuidado que não acelere a chegada da morte, nem a prolongue com meios desproporcionais. Os cuidados paliativos devem proporcionar o alívio da dor e de outros sintomas; oferecer apoio espiritual e psicológico; fornecer uma rede de apoio para que o paciente possa ter uma vida ativa até que a morte sobrevenha e, também, dar apoio à família para que ela possa enfrentar a doença e o período de luto (ZEM- MASCARENHAS, 2009). Assim, o paciente moribundo, antes ignorado pelo saber médico e suas instituições, torna-se objeto de estudo e contribui para o surgimento de um outro saber, que busca a humanização do processo de morrer se contrapondo as tecnologias da medicina moderna. A literatura revela que os cuidadores familiares parecem lidar melhor com o luto após a morte de um ente querido se apoio suficiente é fornecido em casa durante o estágio paliativo da doença (NEERGAARD, 2008). Entretanto, os resultados de um estudo atual sugerem alta prevalência de depressão em cuidadores cônjuges de pacientes com câncer avançado e destaca o importante papel das variáveis relacionais na previsão de tais sintomas. Quase 40% dos cônjuges relataram sintomas depressivos significativos, sendo esta uma prevalência quase duas vezes superior a de seus parceiros doentes (BRAUN, 2007). Em outro estudo (FERREIRA, 2008), evidenciou que o doente terminal passa a ser o foco de atenção e o cuidador familiar apresenta mais fatores de risco para o cansaço e o estresse diante da morte e da falta de apoio emocional e prático para o cuidado domiciliar. Todos os aspectos descritos apontam para a necessidade de os profissionais da saúde efetivarem a família como parceira e alvo no cuidado do paciente e incluí-la como sujeito de pesquisa, favorecendo assim, a compreensão do paciente em sua singularidade.

13 A família constitui um dos núcleos centrais na formação de crenças, valores, conhecimentos do indivíduo e, em geral, quando um indivíduo adoece toda a família sofre e sente as conseqüências do momento vivenciado. Com isso, o atendimento paliativo no lar, tem se tornado uma saída e um forte recurso para o tratamento de pacientes em estágios terminais. A atuação do enfermeiro no atendimento domiciliar possibilita atenuar de forma clara, grandes barreiras, como o distanciamento da relação profissional da saúde e paciente, que é perfeitamente observável nos grandes centros de saúde. Desta forma, o enfermeiro cria uma aproximação com o paciente terminal, sendo possível aumentar seus recursos em termos de sensibilidade quanto ao estado físico e mental do enfermo. Os cuidados paliativos no ambiente domiciliar, devem ser visto, como uma disciplina que inclui assistência, ensino e pesquisa, que começaram a ser organizados há cerca de quarenta anos, tendo em seu arcabouço teórico, o conhecido como filosofia de um ser humano que está morrendo, e de sua família, com compaixão e empatia (DE BAL, 2006). Fundamentam-se na busca incessante do alívio dos principais sintomas estressores do paciente; em intervenções centradas no paciente e não em sua doença, o que significa na participação autônoma do paciente nas decisões que dizem respeito a intervenções sobre sua doença; em cuidados que visam a dar uma vida restante com mais qualidade e um processo de morrer sem sofrimentos em princípio evitáveis; sofrimentos, estes, freqüentemente agregados a práticas médicas tradicionais; na organização de uma equipe interdisciplinar, a qual se propõe a amparar o paciente e seu cuidador (DE BAL, 2006). Considerações Finais Este trabalho destacou os conceitos sobre a atuação da Enfermagem nos cuidados paliativos domiciliares. De acordo com a literatura consultada, os cuidados paliativos tendem a aproximar o enfermo de seus entes queridos, proporcionando uma morte digna. O atendimento domiciliar, além de atender as

14 necessidades do enfermo, é capaz de assegurar um atendimento de qualidade ao paciente e esclarecimentos a sua família. É uma oportunidade para Enfermeiro de se aproximar do paciente e de sua família, contribuindo para o melhor entendimento das necessidades apresentadas. O ambiente hospitalar gera um isolamento do enfermo. As famílias tendem a possuir mais dúvidas com relação a doença e com as expectativa do enfermo, além disso, as relações que se seguem no ambiente hospitalar (Enfermagem paciente e Enfermagem família), se apresentam comprometidas na grande maioria dos casos. O hospital é sugerido como o local onde o indivíduo é despido de sua individualidade e identidade e onde ficam ocultados aspectos sórdidos da doença O cuidado paliativo, como sendo uma abordagem ainda nova no Brasil, deve se fortalecer, pois pode ser um recurso valioso para o paciente que se encontra em estado terminal. É um advento que reduz a angústia que paciente e família passam no processo de morte. A literatura mostra que o cuidado paliativo associado ao atendimento domiciliar é candidato ao fortalecimento no processo de enfretamento da morte. O papel da equipe de saúde no atendimento ao paciente em cuidado paliativo é cuidar, acolher e oferecer o apoio necessário que o paciente que no estágio terminal se encontra. Pacientes, família e profissionais da saúde se sentem mais seguros ao adotar tais medidas. O conceito de morte parece perder um pouco da conotação apresentada no ambiente hospitalar ao se atender um paciente terminal. Há uma amenização da angustia e do sofrimento. Entendemos que embora a atuação da Enfermagem, nos cuidados paliativos domiciliares seja reconhecida como importante ferramenta na atenção ao paciente em estágio terminal, ainda permanecem algumas lacunas de conhecimentos acerca desta temática. A maioria dos pacientes terminais ainda permanece nos leitos hospitalares, aguardando o momento de sua morte, entregue a solidão. Uma política assistencial deve ser trabalhada para minimizar o sofrimento destes pacientes. Por isso, o tema exige novas discussões, reflexões e publicações que venham respaldar e dar maior visibilidade ao trabalho

15 desenvolvido por profissionais que adotam este tipo de atendimento. Referências BRAUN, M.; MIKULINCER, M.; RYDALL, A.; WALSH, A.; RODIN, G. Hidden Morbidity in Cancer: Spouse Caregivers. J.Clin. Oncol. v.25, n.30, p , mar CAMPBELL, C.S.; HARE, J.; MATTHEWS, P. Conflicts of Cons-cience: Hospice and Assisted Suicide. Hastings Cent Rep. v.25, n.3, p Set/Out CARVALHO, V.A. Cuidados com o cuidador. O mundo da saúde. São Paulo. v.27, n.1, p CASTRO, A. A. Revisão Sistemática e Meta-análise. In: Goldenberg S, Guimarães CA; Castro, AA, editores. Elaboração e Apresentação de Comunicação Científica. São Paulo CEPERO; D.V.R.; PÉREZ, F.P.; DELGADO, A.R. Caracterización de los pacientes terminales y su atención domiciliaria por parte de un equipo básico de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. v.23, n COSTA, F. Devemos aceitar a morte no tempo certo. Medicina. Brasília. v. 22, n.167, p DE BAL, N.; DIERCKX de CASTERLÉ, B.; GASTMANS, C. Involvement of nurses in caring for patients requesting euthanasia in Flanders (Belgium): A qualitative study. Int J Nurs Stud. v.43, p ELIAS, A.C.A. Programa de treinamento sobre a intervenção terapêutica

16 relaxamento, imagens mentais e espiritualidade (RIME) para re-significar a dor espiritual de pacientes terminais s.n. Tese (Doutorado) Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMPI, Campinas FERREIRA, N.M.L.A.; SOUZA, C.L.B.; STUCHI, Z. Cuidados paliativos e família. Rev. Ciênc. Méd. v.17, n.1, p HENNEMANN, L. Considerações sobre a resolução do CFM sobre a suspensão ou limitação de tratamentos e procedimentos que prolonguem a vida de pacientes terminais. Prática hospitalar. São Paulo. v.9, n MEDINA, P. Cuidados paliativos em Home Care. Rev Bras de Homecare. v.64, p. 4-6, MELO, A.G.C., Os cuidados paliativos: uma nova abordagem em evolução no mundo. Rev Bras de Homecare. v.67, p MSARTINS, E.L.; ALVES, R.N.; GODOY, S.A.F. Reações e sentimentos do profissionais de Enfermagem diante da morte. Ver. Bras. Enferm. Brasília, v.52, n NEERGAARD, M.A.; OLESEN, F.; JENSEN, A.B.; SONDERGAARD J. Palliative care for cancer patients in a primary health care setting: Bereaved relatives' experience, a qualitative group interview study. BMC Palliat Care. v.7, n PESSINI, L. Humanização da dor e sofrimento humanos no contexto hospitalar. Bioética, v.10, n.2, p RODRIGUES, I.G. O significado do trabalho em equipe de cuidados paliativos oncológicos domiciliar: um estudo etnográfico. Ribeirão Preto. Tese de

17 doutorado, RODRIGUES, I.G.; ZAGO, M.M.F.; CALIRI, M.H. Uma analise de cuidados paliativos no Brasil. O mundo da saúde. São Paulo, v. 29, n SCHRAMM, F. R. Morte e finitude em nossa sociedade: implicações no ensino de cuidados paliativos. Rev. Bras. de Cancerol. v.48, n.1, p SILVA, K.L.; SENA, R.; LEITE, J.C.A.; SEIXAS, C.T.; GONÇALVES, A.M. Internação domiciliar no Sistema Único de Saúde. Rev. Saúde Públ. v.39, n.3, p SINGER, P.A.; BOWMAN, K.W. Quality care at the end of life. BMJ. p TABOADA, P.; UGARTE, A.R.; BERTUCCI, M.V. Dimensión ética del morir. ARS medica. v.2, n.2, p ZEM-MASCARENHAS, S.H.; BARROS, A.C.T. O cuidado no domicílio: a visão da pessoa dependente e do cuidador. Rev. Eletr. Enf. v.11, n.1, p