DIAGRAMAÇÃO Raiff Pimentel Félix Almeida

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3 ORGANIZADORES KEYLLA TALITHA FERNANDES BARBOSA JOSÉ MADSON MEDEIROS SOUZA HEBE JANAYNA MOTA DUARTE BESERRA REVISORES KEYLLA TALITHA FERNANDES BARBOSA DIÊGO CORREIA DE ANDRADE THAYNARA FERREIRA FILGUEIRAS JOSÉ MADSON MEDEIROS SOUZA HEBE JANAYNA MOTA DUARTE BESERRA PRODUÇÃO EDITORIAL Núcleo de Publicações Institucionais (NPI) COORDENAÇÃO DE PRODUÇÃO Filipe Carvalho de Almeida DIAGRAMAÇÃO Rai Pimentel Félix Almeida GUIA DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM ORGANIZADO POR: KEYLLA TALITHA FERNANDES BARBOSA, JOSÉ MADSON MEDEIROS SOUZA, HEBE JANAYNA MOTA DUARTE BESERRA Unipê: João Pessoa, páginas ISBN:

4 APRESENTAÇÃO É com muita alegria que apresentamos o Guia de Procedimentos de Enfermagem do UNIPE, o qual representa uma construção coletiva dos docentes do curso. Os princípios, conceitos e técnicas abordados neste material tem o objetivo de contribuir para o aprimoramento do conhecimento técnico-científico dos discentes e docentes da IES. Acreditamos que o Guia de Procedimento de Enfermagem será uma importante ferramenta de ensino/aprendizagem, de atualização e alinhamento técnico entre os cenários de treinamento de habilidades e cenários reais de aprendizagem. Registro nossa gratidão aos autores, colaboradores, revisores e organizadores da 1 Edição do Guia de Procedimentos de Enfermagem do UNIPE. Hebe Janayna Mota Duarte Beserra

5 Sumário FUNDAMENTOS DA ENFERMAGEM HIGIENIZAÇÃO DAS MAÕS EM SERVIÇOS DE SAÚDE...8 PROMOVENDO A HIGIENE- BANHO NO LEITO...9 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA ORAL...15 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA TÓPICA...18 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA VAGINAL...21 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA RETAL...24 INSTILAÇÃO DE MEDICAMENTOS OCULARES E AURICULARES...26 PREPARANDO MEDICAMENTOS A PARTIR DE FRASCOS E AMPOLAS...29 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRADÉRMICA...32 PUNÇÃO VENOSA...34 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA ENDOVENOSA...37 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRAMUSCULAR...40 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELA VIA SUBCUTÂNEA...46 VERIFICAÇÃO DE GLICEMIA CAPILAR...49 ADMINISTRAÇÃO DE ENEMA...51 CATETERISMOS VESICAIS...53 SONDAGEM GÁSTRICA (NASO OU ORO)...57 remoção de sonda nasogástrica...61 SONDAGEM ENTERAL ( NASO E ORO)...63 OXIGENIOTERAPIA...66

6 ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA EXAME FÍSICO EM PEDIATRIA...76 SINAIS VITAIS EM PEDIATRIA...79 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EM PEDIATRIA...81 COLETA DE EXAMES EM PEDIATRIA...83 GASOMETRIA PEDIÁTRICA...87 BALANÇO HÍDRICO EM PEDIATRIA...89 RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR EM PEDIATRIA...91 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARENTERAL EM PEDIATRIA...94 ADMINISTRAÇÃO DE DIETA ENTERAL ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL SONDAGEM VESICAL DE DEMORA INFANTIL SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO INFANTIL CUIDADOS DE ENFERMAGEM FRENTE AS LESÕES NA PELE AVALIAÇÃO E CUIDADOS COM LESÕES DE PELE CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE CRÍTICO ELETROCARDIOGRAMA RESSUSCITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA CONTROLE DA COLUNA VERTEBRAL...135

7 FUNDAMENTOS DA ENFERMAGEM

8 HIGIENIZAÇÃO DAS MAÕS EM SERVIÇOS DE SAÚDE DANIELLE MARIA RODRIGUES DE ANDRADE INDICAÇÃO: As mãos devem ser higienizadas em momentos essenciais e necessários de acordo com o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de IRAS causadoras por transmissões cruzada. São indicados cinco momentos para a realização da higienização das mãos: Antes de tocar o paciente; antes de realizar procedimentos limpo/asséptico; após o risco de exposição a fluidos corporais ou excreções; após tocar o paciente e superfícies próximas. Além disso também é indicado que a higienização das mãos sejam realizadas com água e sabonete líquido, quando estiverem visualmente sujas e manchadas de sangue ou outros fluidos corporais; após o uso do banheiro; quando a exposição a potenciais patógenos formadores de esporos for fortemente suspeita ou comprovada; e em todas as outras situações, nas quais houver impossibilidade de obter preparação alcoólica. MATERIAIS: Sabonete líquido e papel toalha. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Molhe as mãos com água. Aplique na palma da mão quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir toda a superfície das mãos. Ensaboe as palmas das mãos friccionando-as entre si. Esfregue a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os dedos e vice-versa. Entrelace os dedos e friccione os espaços interdigitais. Esfregue o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com movimento de vai e vem e vice-versa. Esfregue o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita utilizando-se de movimento circular e vice-versa. Friccione as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda, fazendo movimento circular e vice-versa. Enxague bem as mãos com água. Seque as mãos com papel toalha descartável. No caso de torneiras de fechamento manual, para fechar sempre utilize o papel toalha. Agora suas mãos estão seguras. 8 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

9 PROMOVENDO A HIGIENE- BANHO NO LEITO DANIELLE MARIA RODRIGUES DE ANDRADE INDICAÇÃO: Pacientes que não conseguem realizar o autocuidado de forma independente devido alguma restrição médica e/ou de saúde. A higiene pessoal mantem a integridade da pele pela promoção de circulação e hidratação adequadas; defesa contra infecções; percepção de tato, dor, calor, frio e pressão e controle da temperatura corporal. MATERIAIS: Esponja ou toalhinha (compressas); toalha para banho; sabonete; papel higiênico ou lenço umedecidos; bacia para banho esterilizada; itens de higiene pessoal (desodorante, talco, hidratante, pente, escova de dente); camisola hospitalar ou roupa pessoal do paciente; saco de lixo; capote; luva de procedimento; máscara; gorro; impermeável; comadre ou compadre; barbeador descartável; crema para barbear; copo plástico; solução antisséptica; abaixador de língua; toalha de rosto; equipamento de aspiração (se necessário); gel hidrossolúvel. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Reunir todos os materiais que estão disponíveis no posto de enfermagem e se direcionar até o leito do paciente. Realizar a higienização da mãos. Reunir os materiais pessoais do paciente necessários para o banho. Realizar a colocação de todos os EPI s. Conversar com o paciente, e explicar como será a realização do banho. Perguntar ao paciente se ele possui alguma preferência na realização do banho. Oferecer uma comadre ou compadre ao paciente. Para evitar interrupções na hora do banho. Se o paciente apresentar incontinência, verificar o períneo com relação à presença de fezes. Casos presentes, removê-las ao máximo possível com lenços umedecidos descartáveis. Caso tenha a presença de fezes, limpar a área anal de frente para trás, com atenção especial às pregas das nádegas, usando a esponja limpa o quanto necessário para lavar e enxaguar cuidadosamente. Secar a área completamente. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 9

10 Realizar a higienização das mãos e a troca da luva de procedimento. Colocar uma toalha para banho sobre o paciente e remover o lençol de cima sem expor o paciente. Manter o paciente envolvido na toalha enquanto a roupa de cama é removida. A roupa de cama deve ser colocada no saco de lavanderia. Colocar o forro impermeável sobre as nádegas. Remover a camisola ou pijama do paciente. Se um membro estiver lesado ou apresentar mobilidade limitada, começar a remoção do lado não afetado primeiro. Em caso de acesso venoso periférico, é necessário fechar o soro antes de remover o frasco do suporte e deslizar pela manga. Ao retornar o mesmo para o suporte é necessário verificar o fluxo de gotejamento. Encher a bacia em dois terços da capacidade de água quente. Ajustar a temperatura da água para que ela esteja confortavelmente quente em seu punho e permitir que o paciente teste a tolerância à temperatura. Remover o travesseiro. Colocar uma toalha de banho sob a cabeça do paciente e outra sobre o peito. Mergulhar a esponja ou toalhinha na água, torcê-la cuidadosamente e formar uma luva. LAVAR A FACE Lavar os olhos do paciente com água quente e limpa usando uma área limpa do tecido para cada olho, limpando da comissura interna para externa. Secar ao redor dos olhos cuidadosamente. Lavar, sem usar sabonete, enxaguar e secar a testa, as bochechas, o nariz, o pescoço e as orelhas. Pergunte aos homens se eles querem ser barbeados. CUIDADOS COM O CABELO- USO DO SHAMPOO E RETIRADA DA BARBA Antes de lavar o cabelo do paciente, determinar que não haja contraindicação ao procedimento, tais como lesões na cabeça ou pescoço, lesões na medula espinal ou artrite. Inspecionar as condições do couro cabeludo. Perguntar se há algum produto de preferência pessoal que o paciente queira usar. Colocar uma toalha e um forro impermeável sob os ombros, o pescoço e a cabeça do paciente. Posicionar o paciente em supino, com a cabeça e os ombros na borda alta do leito. Colocar a cuba plástica sob a cabeça. Obter água quente, testando a temperatura com o punho. Permitir que o paciente sinta a temperatura da água para o conforto. Lentamente, despejar a água quente do jarra de água por sobre os cabelos até que eles estejam completamente molhados. Proteger o rosto do paciente com uma toalha por sobre os olhos, conforme o necessário. 10 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

11 Aplicar uma pequena quantidade de shampoo e ensaboar com ambas as mãos. Começar na linha anterior do couro cabeludo e seguir em direção ao dorso do pescoço. Levantar a cabeça levemente com uma mão para lavar o dorso do pescoço. Usar o shampoo nas laterais da cabeça. Massagear o corou cabeludo delicadamente, aplicando pressão com as pontas dos dedos. Enxaguar cuidadosamente e repetir, caso necessário, até que os cabelos estejam livres de shampoo. Aplicar condicionador, caso requisitado, e enxaguar cuidadosamente. Secar o cabelo usando uma segunda toalha, se necessário, ou secador de cabelos. Auxiliar o paciente e assumir uma posição confortável e terminar o penteado. Penteando e Escovando os Cabelos Dividir os cabelos em duas partes, em seguida, separá-los em mais de duas partes. Escovar ou pentear o couro cabeludo em direção às extremidades do cabelo. Umedecer o cabelo levemente com água, condicionador, ou com um produto para desembaraçar, sem álcool, antes de pentear. Movimentar os dedos através dos cabelos para soltar quaisquer emaranhados maiores. Com o uso de pente de dentes largos, começar de um lado da cabeça e inserir o pente com os dentes para cima do cabelo, próximo ao couro cabeludo. Pentear o cabelo com um movimento circular, girando o punho enquanto levanta e puxa para fora. Continuar até que todo o cabelo esteja penteado e, em seguida, pentear de acordo com a forma e o estilo. Barbeando um Paciente Antes de barbear um paciente com um barbeador descartável, avaliar o risco de sangramento. Revisar a história médica e os valores laboratoriais. Se o paciente preferir se barbear, avaliar a capacidade de o paciente manipular o barbeador. Auxiliar o paciente a assumir uma posição sentada, se possível, e colocar uma toalha sobre o peito e os ombros. De luvas, colocar uma toalhinha quente e umedecida sobre o rosto do paciente por vários segundos. Aplicar o creme de barbear, usando o produto de preferência do paciente. Com um barbeador descartável em um ângulo de 45º graus, barbeie em direção ao crescimento dos pelos, usando movimentos curtos. Manter a pele esticada com a mão não dominante. Mergulhar a lamina de barbear na água. Enxaguar e secar o rosto. Aplicar uma loção pós-barba, se desejado. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 11

12 CUIDADOS ORAIS PARA PACIENTES INCONSCIENTES De luva e os demais EPI s, avaliar a presença ou ausência de reflexo do vômito colocando o abaixador de língua no dorso da língua. Inspecionar os lábios, os dentes, as gengivas e a mucosa da bochecha, o palato e a língua usando o abaixador. Observar a cor, a textura, a umidade, as lesões ou úlceras e as condições dos dentes e dentaduras. Posicionar o paciente inconsciente em posição lateral com o leito abaixado e a cabeça voltada em direção ao colchão. Colocar a toalha abaixo do queixo. Manter disponível a bacia para êmese. Remover a prótese, caso presentes. Limpar a boca usando escova umedecida em água. Aplicar a pasta de dente ou usar a solução antisséptica primeiro, para soltar as crostas. Manter as cerdas da escova de dente em um ângulo de 45º graus com relação à linha da gengiva. Escovar as superfícies interna e externa dos dentes superiores e inferiores, escovando da gengiva para a coroa. Limpar a superfície mordedora dos dentes mantendo o topo das cerdas paralelo aos dentes e escovando para frente e para trás. Umedecer a escova com a solução de clorexidina para enxaguar. Escovar delicadamente a língua, mas evitar estimular o reflexo de vomito. Umedecer a escova para enxaguar; repetir, enxaguando várias vezes. Caso o paciente esteja com reflexo de vomito ausente, aspirar as secreções orais à medida que elas se acumulam, de modo a reduzir o risco de aspiração brônquica. Aplicar uma fina camada de gel hidrossolúvel nos lábios. LAVAR O TRONCO E OS MEMBROS SUPERIORES Expor o braço do paciente. Colocar a toalha de banho ao longo da parte de baixo do braço. Lavar com uma quantidade mínima de sabonete e água, usando movimentos amplos e firmes, da região distal para a proximal (dos dedos para a axila- Promove retorno venoso para o coração). Levantar e sustentar o braço acima da cabeça (se possível) para lavar, enxaguar e secar a axila cuidadosamente. Mudar para o lado oposto do leito e repetir as mesmas etapas. Cobrir o peito do paciente com a toalha de banho. Lavar usando movimentos. LAVAR O ABDOME f f Colocar a toalha de banho sobre o peito e abdome. Lavar, enxaguar e secar o abdome com cuidado especial com o umbigo e com as pregas da pele do abdome e da virilha. 12 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

13 LAVAR AS PERNAS Expor a perna do paciente mais próxima a você, deixando o períneo coberto. Colocar a toalha de banho sob a perna, sustentando a perna ao nível do joelho e com o pé apoiado sobre o leito. Colocar o pé do paciente na bacia de modo a imergi-lo, lavando-o e enxaguando-o. Caso paciente seja incapaz de sustentar a perna, é necessário ajudar, ou omite-se a imersão. Não submergir os pés de pacientes com diabetes melitus. Isso pode levar ao ressecamento da pele. Lavar a perna usando movimentos curtos e rápidos. Secar cuidadosamente do tornozelo para o joelho, e do joelho para a coxa. Avaliar vermelhidão, inchaço, sensibilidade ou dor. Levantar a grade lateral (caso usada), mudar para o lado oposto, abaixar a grade lateral e repetir com a outra perna e pé. Trocar a água do banho. CUIDADOS COM O PERÍNEO Para uma Mulher Se a paciente for capaz de segurar e manipular a toalhinha ou compressa, permitir que ela lave o próprio períneo. Auxiliar a paciente a assumir a posição em decúbito dorsal. Observar as restrições ou qualquer limitação no posicionamento da paciente. Certificar-se da colocação do forro impermeável sob as nádegas. Para não deixar a paciente exposta, deixar a mesma coberta com uma toalha. Em posição ginecológica lavar os grande lábios. Usar a mão dominante para retrair delicadamente os lábios; com a mão dominante, lavar, cuidadosamente, as pregas da pele. Limpar na direção do períneo para o reto (da frente para trás). Repetir no lado oposto, usando uma porção separada da toalhinha ou compressa. Enxaguar e secar a área cuidadosamente. Descartar a toalhinha ou compressa. De forma delicada, separar os lábios com a mão não dominante para expor o meato uretral e o orifício vaginal. Com a mão dominante, usar uma nova toalhinha ou compressa para lavar em direção para baixo, da área púbica em direção ao reto, em um movimento suave. Limpar cuidadosamente por sobre os pequenos lábios, o clitóris e o orifício vaginal. Usar uma parte separada da toalhinha ou compressa para cada movimento. Evitar colocar pressão sobre o cateter vesical, caso presente, e limpar ao redor dele cuidadosamente. Enxaguar a área cuidadosamente. Pedir à paciente para abaixar as pernas e assumir uma posição confortável. Troque as luvas. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 13

14 Para um Homem Se o paciente for capaz de segurar e manipular a toalhinha, permitir que ele limpe o próprio períneo. Auxiliar o paciente para uma posição de supino. Observar quaisquer restrições de mobilidade. Delicadamente, levantar o pênis e colocar a toalha de banho em baixo dele. Segurar delicadamente o corpo de pênis, e retrair o prepúcio. Lavar, primeiramente o meato uretral. Usando um movimento circular, limpar do meato para fora. Repetir, usando uma porção separada da toalhinha até que o pênis esteja limpo. Enxaguar e secar cuidadosamente. Descartar a toalhinha. Retornar o prepúcio para sua posição natural. Pegar uma nova toalhinha e limpar, delicadamente o corpo do pênis e o escroto. Em seguida secar cuidadosamente. Descartar a toalhinha e trocar as luvas. LAVAR AS COSTAS Colocar o paciente em posição lateralizada. Colocar a toalha estendida ao longo da lateral do paciente manter o paciente coberto o máximo possível. Lavar, enxaguar e secar as costas do pescoço até as náfegas, usando movimentos amplos e firmes. Remover e descartar as luvas. Aplicar loção corporal (de acordo com a preferência do paciente) e os demais itens de higiene pessoal. Colocar uma nova roupa no paciente. Desprezar a água da bacia, organizar os materiais. Retirar o capote e demais EPI s. Preparar o leito. Deixar sempre grades elevadas. Paciente em posição confortável. Higienizar as mãos. Se direcionar ao posto de enfermagem e fazer as anotações necessárias. Referências POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, Andrea Cristine Bressane; PASSOS, Vanda Cristina dos Santos. Técnicas Básicas de Enfermagem. 4 ed. São Paulo: Martinari, BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA-ANVISA. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE. BRASILIA, Disponível em: file:///c:/users/ Danille/Downloads/protoc_higieneDasMaos.pdf. Acesso em: 05 ago PERRY, A.G.; POTTER, P.A.; ELKIN, M.K. Procedimentos e Intervenções de Enfermagem. 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

15 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA ORAL DANIELLE MARIA RODRIGUES DE ANDRADE INDICAÇÃO: Administração de medicamentos conforme prescrição médica. Pessoas capazes de ingerir os medicamentos sem risco para broncoaspiração e sem alterações gastrointestinais (GI) estão aptas para utilizar a via oral. MATERIAIS: Prescrição médica; medicamentos prescritos; bandeja; copos descartáveis; fita adesiva; calculadora; equipamentos de proteção individual- EPI s; caneta esferográfica, toalha de papel. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO PARA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS SÓLIDOS: Planejar o preparo para evitar interrupções. Conferir prescrição médica. Conferir no prontuário do paciente histórico de alergia medicamentosa. Solicitar a dispensação do medicamento. Realizar a higienização da mãos. Organizar bandeja e os copos descartáveis na área de preparo. Selecionar o medicamento, conferir o rotulo e seu prazo de validade - (Descartar medicamentos com coloração diferente da original). Verificar ou calcular a dose do medicamento, se necessário. Para preparar comprimidos ou cápsulas de dose unitária, colocá-los embalados diretamente no copo descartável sem remover o invólucro - (Administrar apenas os medicamentos cujos rótulos ou recipientes estejam claramente identificados e legíveis). Os comprimidos ou cápsulas existentes em recipientes (frasco de vidro ou plástico), colocar os mesmos na tampa e posteriormente, transferi-los para o copo descartável. Não tocar no comprimido com a mão. Se for necessário repartir o comprimido para administrar metade da dose do medicamento, usar a mão limpa, enluvada para quebra-lo ou cortá-lo com um dispositivo apropriado, como, por exemplo, cortador de comprimidos. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 15

16 Partir apenas comprimidos que sejam previamente sulcados pelo fabricante - (linhas transversais no centro do comprimido). Colocar o comprimido e/ou cápsula prescrita em um copo descartável. Se o paciente tiver dificuldade para deglutir, macerar os comprimidos. Realizar a identificação no copo descartável - (Nome do paciente; leito; apartamento; nome do medicamento; data de nascimento e nome da mãe). Se dirigir ao leito do paciente no horário em que o medicamento foi prescrito. Ao lado do leito do paciente, comparar a prescrição médica com o rótulo do medicamento e o nome do paciente. Realizar as avaliações pré-administração necessárias (Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória) para determinados medicamentos. Perguntar se o paciente apresenta alergia medicamentosa. Discutir a finalidade do medicação que será administrado, ação e possíveis efeitos adversos. Deixar que o paciente questione acerca dos medicamentos. Ajude o paciente a sentar ou deitar de lado, caso ele não consiga sentar. Para Comprimidos: Os Pacientes podem querer segurar os medicamentos na mão ou coloca-los no copo antes de introduzi-los na boca. Ofereça água para ajudar o paciente a engolir o comprimido. Para formulações com desintegração oral: Remover o medicamento da embalagem de blister imediatamente antes do uso. Coloque o medicamento sobre a língua do paciente e avise para não mastiga-lo. Não é necessário o uso de água. Para medicamentos por via sublingual: Oriente o paciente para colocar o medicamentos sob a língua e deixa-lo que se dissolva completamente. Se o paciente não conseguir segurar os medicamentos, coloque o copo descartável contendo os medicamentos nos lábios do paciente e introduza delicadamente na boca. Permanecer ao lado do paciente até que o mesmo tenha ingerido o medicamento. Retornar ao posto de enfermagem e realizar a higienização das mãos e a checagem no medicamento que foi administrado. Trinta minutos após a administração é importante que o enfermeiro retornar até o quarto do paciente, para observar se o mesmo tem algum relato após a ingestão do medicamento ou se apresentou algum processo alérgico. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO PARA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS LIQUÍDOS: Planejar o preparo para evitar interrupções. Conferir prescrição médica. Conferir no prontuário do paciente histórico de alergia medicamentosa. Solicitar a dispensação do medicamento. Realizar a higienização das mãos. Organizar bandeja e os copos descartáveis na área de preparo. Selecionar o medicamento, conferir o rotulo e seu prazo de validade - (Descartar 16 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

17 medicamentos com coloração diferente da original). Verificar ou calcular a dose do medicamento, se necessário. Misturar os conteúdos, agitando delicadamente o frasco antes de proceder à administração. Se o medicamento estiver em um recipiente de dose unitária com o volume apropriado, a agitação é desnecessária. Se o medicamente estiver em frascos de múltiplas doses, remover a tampa do recipiente e coloca-la de cabeça para baixo na superfície de trabalho. Verificar e descartar medicamentos com coloração diferente da original (alteração de cor). Colocar o copo no nível dos olhos sobre o balcão ou, quando necessário, na mão, e preencher até o nível que foi prescrito. Limpar a boca do frasco do medicamento com uma toalha de papel. Tampar novamente o frasco. Se a quantidade ou dose prescrita for inferior a 10 ml de líquido, preparar a solução em uma seringa para administração oral. Realizar a identificação no copo descartável ou na seringa - (Nome do cliente; leito; apartamento; nome do medicamento; data de nascimento e nome da mãe). Se dirigir ao leito do paciente no horário em que o medicamento foi prescrito. Ao lado do leito do paciente, comparar a prescrição médica com o rótulo do medicamento e o nome do paciente. Realizar as avaliações pré-administração necessárias (Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória) para determinados medicamentos. Perguntar ao paciente se o paciente apresenta alergia medicamentosa. Discutir a finalidade do medicação que será administrado, ação e possíveis efeitos adversos. Deixar que o paciente questione acerca dos medicamentos. Ajude o paciente a sentar ou deitar de lado, caso ele não consiga sentar. Solicitar que o paciente faça a ingestão de todo o medicamento que se encontra no copo e logo após oferecer água. Permanecer ao lado do paciente até que o mesmo tenha ingerido o medicamento. Retornar ao posto de enfermagem e realizar a higienização das mãos e a checagem no medicamento que foi administrado. Trinta minutos após a administração é importante que o enfermeiro retornar até o quarto do paciente, para observar se o mesmo tem algum relato após a ingestão do medicamento e se apresentou algum processo alérgico. Referências POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, Andrea Cristine Bressane; PASSOS, Vanda Cristina dos Santos. Técnicas Básicas de Enfermagem. 4 ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 17

18 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA TÓPICA DANIELLE MARIA RODRIGUES DE ANDRADE INDICAÇÃO: A administração tópica de medicamentos envolve a aplicação de medicamentos na pele ou nas membranas mucosas de acordo com a prescrição médica e os cuidados de enfermagem. Medicamentos tópicos como loções, adesivos, pastas e pomadas produzem basicamente efeitos locais, mas também podem criar efeitos sistêmicos se absorvidos pela pele. MATERIAIS: Prescrição médica; medicamentos prescritos; bandeja; EPI s; caneta esferográfica; luva estéril; compressas estéril; gazes; clorexidina degermante, toalha de papel. DESCRIÇÃO DO PRODECIMENTO: Planejar o preparo para evitar interrupções. Conferir prescrição médica. Conferir no prontuário do paciente histórico de alergia medicamentosa. Solicitar a dispensação do medicamento. Realizar a higienização das mãos. Selecionar o medicamento, conferir o rotulo e seu prazo de validade - (Descartar medicamentos com coloração diferente da original). Em uma bandeja levar o frasco ou tudo de loção, creme, pomada ou adesivo até o leito do paciente no horário prescrito pelo médico. Ao lado do leito do paciente, comparar novamente a prescrição médica com os rótulos dos medicamentos. Questionar o paciente quanto à presença de alergias. Discutir a finalidade dos medicamentos, sua ação e possíveis efeitos adversos. Deixar que o paciente questione acerca dos medicamentos. Administrar o medicamento no local indicado seguindo a prescrição médica. Retornar ao posto de enfermagem e realizar a higienização das mãos e a checar no 18 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

19 prontuário do paciente a medicação que foi administrada. Ficar atento a possíveis reações alérgicas. APLICAR CREMES, POMADAS E LOÇÕES TÓPICOS DE BASE OLEÓSA Expor a área afetada ao mesmo tempo que mantém áreas não afetadas cobertas, lembrando de manter a privacidade do paciente (Utilizar luva de procedimento ou estéril, dependendo da situação). De luvas é necessário lavar, enxugar e secar a área afetada antes de aplicar o medicamento. Realizar a troca de luvas. Colocar a quantidade necessária de medicamento na palma da mão enluvada e amaciar esfregando rapidamente entre as mãos. Informe ao paciente de que a pele ficará melhor após a aplicação, mas que, inicialmente, pode haver uma sensação de frio. Espalhar o medicamento de modo homogêneo sobre a superfície cutânea, usando movimentos longos e uniformes, seguindo a direção de crescimento dos pelos. Não esfregar a pele vigorosamente. Aplicar a quantidade apropriada segundo as especificações do médico e do fabricante. APLICAR ADESIVOS TRANSDÉRMICOS (EX.: ANALGÉSICOS, NICOTINA, NITROGLICERINA) Se um adesivo antigo estiver presente, removê-lo e limpar a área. Certifique-se de procurar o adesivo entre as dobras de pele. Descartar o adesivo antigo dobrando-o a pela metade com as extremidades adesivas juntas. Datar e rubricar a face externa do novo adesivo antes de aplicar a anotar o horário da administração. Escolher um novo local limpo, sexo e sem pelos. Não aplicar um adesivo em pele oleosa, queimada, irritada ou com qualquer outro tipo de lesão. De luvas remova cuidadosamente o adesivo da cobertura protetora puxando-o para fora do revestimento. Segure o adesivo pela borda sem tocar na parte aderente. Aplicar o adesivo pressionando firmemente com a palma de uma das mãos por 10 segundos. Certifique-se de que esteja bem colado, especialmente nas bordas. Aplicar uma cobertura externa, quando disponível na embalagem original do produto. Não aplicar o adesivo em um local usado anteriormente por no mínimo uma Oriente o paciente que adesivos transdérmicos nunca devem ser cortados pela metade; a alteração da dose exigira uma nova prescrição. ADMINISTRAÇÃO DE SPRAYS AEROSSÓIS Agitar o recipiente vigorosamente. Ler no rotulo do produto qual é a distância recomendada entre o spray e a área, que é, em geral, 15 a 30 cm. Peça que o paciente vire o rosto para longe do spray ou cubra rapidamente o rosto com GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 19

20 uma toalha para borrifar o pescoço ou tórax. Borrifar o medicamento homogeneamente no local afetado de acordo com a prescrição médica. APLICAR UMA LOÇÃO À BASE DE SUSPENSÃO Agitar o recipiente vigorosamente. Aplicar uma pequena quantidade de loção nas gazes ou compressas e aplicar na área indicada. Explicar ao paciente que a área apresentará uma sensação fria e seca. Referências POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, Andrea Cristine Bressane; PASSOS, Vanda Cristina dos Santos. Técnicas Básicas de Enfermagem. 4 ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

21 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA VAGINAL DANIELLE MARIA RODRIGUES DE ANDRADE INDICAÇÃO: Medicamentos vaginais estão disponíveis na forma de espuma, geleia, creme, supositório ou óvulo e devem ser administrados conforme prescrição médica, em casos de infecções vaginais, por exemplo. MATERIAIS: Prescrição médica; medicamentos prescritos; bandeja; aplicadores; absorventes perineal; lubrificantes; comadre; EPI s; caneta esferográfica; compressas estéril; gazes, toalha de papel. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Verificar a exatidão e a integridade da prescrição médica. Analisar o nome da paciente, o nome da droga, a dose e o horário de administração. Avaliar a história médica da paciente e história de alergias. Realizar a higienização das mãos. Durante os cuidados perineais, inspecionar as condições do tecido vaginal (usar luvas); observar a presença e o aspecto das secreções. Perguntar se a paciente apresenta sintomas como, por exemplo, prurido, queimação, secreção ou desconforto. Avaliar o conhecimento da paciente sobre o medicamento, a disposição para aprender. Inspecionar a capacidade da paciente para inserir o supositório (nível de consciência e coordenação manual). Pedir a paciente para esvaziar a bexiga a fim de evitar a eliminação acidental de urina durante a inserção. Preparar o supositório para administração. Conferir o rotulo do medicamento com a prescrição médica. Durante a aplicação utilizar os nove certos. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 21

22 De luvas, ajudar a paciente a deitar em posição de decúbito dorsal. Pacientes com restrição de mobilidade nos joelhos ou quadris podem permanecer em posição supina, com as pernas abduzidas. Manter o abdome e as extremidades inferiores cobertas. Certifique-se de que o orifício vaginal seja bem visualizado. Do contrário, posicione uma fonte de luz portátil de haste flexível para visualização. Inspecionar a condição da genitália externa e do canal vaginal. INSERIR O SUPOSITÓRIO Remover o supositório do envoltório laminado e aplicar o lubrificante hidrossolúvel na extremidade lisa ou arredondada. Certifique-se de que o supositório não esteja derretido. Lubrificar o dedo indicador enluvado da mão dominante. Com a mão não dominante enluvada separar delicadamente os grandes e pequenos lábios. Já com a mão dominante enluvada, inserir o supositório pela extremidade arredondada no canal vaginal por cerca de 7,5 a 10 cm. Retirar o dedo e limpar o lubrificante remanescente ao redor do orifício vaginal e dos lábios com o lenço de papel. APLICAR CREME OU ESPUMA Encher o aplicador de creme ou espuma seguindo as instruções da embalagem. Com a mão não dominante enluvada separar delicadamente os grandes e pequenos lábios. Inserir o aplicador por aproximadamente 5 a 7,5 cm. Empurre o embolo do aplicador para depositar o medicamento na vagina. Retirar o aplicador e colocá-lo em uma toalha de papel. Limpar o creme residual dos grandes lábios e dos orifícios vaginal com um lenço de papel. Retirar as luvas. ATENÇÃO!!! Após a aplicação do supositório ou creme vaginal, orientar a paciente a permanecer deitada (decúbito dorsal) por pelo menos 10 minutos. Oferecer um absorvente perineal quando a paciente retornar a deambulação. Trinta minutos após a administração, inspecionar a condição do canal vaginal e a genitália externa (De luvas). Avaliar a presença de secreção vaginal. Remover as luvas e realizar a higienização das mãos. Registre o medicamento, a dose, a duração do tratamento, a via e o horário de administração do medicamento imediatamente pós a administração. 22 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

23 Referências POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, Andrea Cristine Bressane; PASSOS, Vanda Cristina dos Santos. Técnicas Básicas de Enfermagem. 4 ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 23

24 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA RETAL DANIELLE MARIA RODRIGUES DE ANDRADE INDICAÇÃO: O supositório retal é um medicamento em forma de projétil, que age quando derrete e é absorvido pela mucosa retal, e deve ser administrado seguindo a prescrição médica. MATERIAIS: Prescrição médica; medicamentos prescritos; bandeja; lubrificantes; equipamentos de proteção individual (luva de procedimento, máscara cirúrgica e gorro); caneta esferográfica; compressas; gazes, toalha de papel. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Verificar a exatidão e a integridade da prescrição médica. Analisar o nome do paciente, a dose, a via e horário da administração. Avaliar a história médica do paciente acerca de cirurgia ou sangramento retal, problemas cardíacos e história de alergias. Analisar a capacidade do paciente de introduzir o supositório Preparar o supositório para administração. Conferir o rótulo do medicamento com a prescrição e o prazo de validade. Se dirigir ao leito do paciente no horário correto, de acordo com a prescrição médica. Ao lado do leito do paciente comparar novamente a prescrição médica com o nome do paciente. Discutir a finalidade do medicamento, a ação e os possíveis efeitos adversos. Deixar que o paciente questione acerca do medicamento. Realizar a higienização das mãos e calçar as luvas de procedimento. Ajudar o paciente a assumir a posição de Sims. Manter a privacidade do paciente, expor apenas a região anal. Remover o supositório do envoltório laminado e lubrificar a extremidade arredondada com lubrificante hidrossolúvel. Solicitar ao paciente que respire lenta e profundamente pela boca e relaxe o esfíncter anal. Retrair as nádegas do paciente com a mão não dominante. Com o dedo indicador enluvado da mão dominante, inserir o supositório delicadamente pelo ânus, passando pelo esfíncter interno, por cerca de 10 cm em adultos e 5cm em crianças. 24 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

25 Retirar o dedo enluvado e limpar a região do canal anal do paciente. Solicitar ao paciente para permanecer em decúbito dorsal ou lateral por 5 minutos, a fim de prevenir a expulsão do supositório. É importante observar se o supositório não foi expelido pelo paciente. Retirar as luvas. Realizar a higienização das mãos. Registar o medicamento, a dose, via e horário da administração no prontuário do paciente. Referências POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, Andrea Cristine Bressane; PASSOS, Vanda Cristina dos Santos. Técnicas Básicas de Enfermagem. 4 ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 25

26 INSTILAÇÃO DE MEDICAMENTOS OCULARES E AURICULARES DANIELLE MARIA RODRIGUES DE ANDRADE INDICAÇÃO: Medicamentos oculares comuns (oftálmicos) apresentam-se na forma de gotas e pomadas, e podem ser utilizados em diversas condições oculares como por exemplo, glaucoma e infecções. Já os auriculares (óticos) encontram-se na forma liquida, em solução e são instiladas por gotas. Ambas devem ser administradas conforme prescrição médica. MATERIAIS: Prescrição médica; medicamentos prescritos; bandeja; EPI s; algodão; caneta esferográfica; lenço facial; gazes; tampão ocular; fita micropore e aplicador com ponta de algodão (se necessário). DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Preparar o medicamento para aplicação. Verificar o rótulo e a prescrição médica. Observar o prazo de validade. Verificar a dose ou concentração do medicamento. Se a dose ou concentração impressa na embalagem for diferente da prescrita, calcular a quantidade correta. Conferir na prescrição o lado que deverá ocorrer a aplicação do medicamento. Realizar a higienização das mãos. Em uma bandeja levar o medicamento prescrito no horário correto, além do lenço facial e luva de procedimento. Em mãos, a prescrição médica. Ao lado do leito, comparar novamente a prescrição com o nome do medicamento. Discutir a finalidade dos medicamentos, a ação e possíveis efeitos adversos. Deixar que o paciente questione acerca dos medicamentos. INSTILAR MEDICAMENTOS OCULARES De luvas, solicite que o paciente deite ou sente na cadeira com o pescoço discretamente hiperestendido (Não hiperestender o pescoço de um paciente com lesão cervical). Se crostas ou drenagens estiverem presentes ao longo das margens das pálpebras ou no canto interno, lave delicadamente. Umedecer as crostas secas com gazes (água morna). Sempre limpe do canto interno para o externo. Faça a troca de luvas e higienize as mãos. 26 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

27 Após a higienização ocular (se necessário), ofereça ao paciente o lenço facial e faça a instilação de acordo com a prescrição médica. Peça para que o paciente permaneça com o (s) olho (s) fechado (s) por alguns segundos. Explique que pode haver uma sensação de queimação temporária decorrente do colírio. Retire as luvas, faça a higienização das mãos e se dirija ao posto de enfermagem para checar a medicação que foi administrada e fazer as anotações necessárias. INSTILAR COLÍRIOS De luvas, segure um lenço facial limpo com a mão não dominante na bochecha do paciente imediatamente abaixo da pálpebra inferior. Com o tecido repousando abaixo da pálpebra inferior, pressione suavemente para baixo com o polegar ou dedo indicador contra a orbita óssea, expondo o saco da conjuntiva. Nunca pressione diretamente o globo ocular do paciente. Peça que o paciente olhe para o teto. Repouse a mão dominante suavemente na testa do paciente e segure o conta-gotas com o medicamento. Aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco da conjuntiva. Pingar o máximo de gotas prescritas no saco da conjuntiva. Se o paciente piscar ou fechar o olho, fazendo com que as gotas fiquem nas margens palpebrais externas, repetir o procedimento. Após a instilação das gotas, peça que o paciente feche os olhos delicadamente. Peça para que o paciente permaneça com o (s) olho (s) fechado (s) por alguns segundos. Explique que pode haver uma sensação de queimação temporária decorrente do colírio. Retire as luvas, faça a higienização das mãos e se dirija ao posto de enfermagem para checar a medicação que foi administrada e fazer as anotações necessárias. INSTILAR POMADA OCULAR De luvas, peça para que o paciente olhe para cima. Segurando o aplicador acima da margem da pálpebra inferior, aplicar uma fita fina de pomada homogeneamente ao longo da borda interna da pálpebra inferior na conjuntiva, do canto interno ao externo. Pedir ao paciente para fechar o olho e esfregar a pálpebra levemente em movimentos circulares usando um lenço, se não houver contraindicação da fricção. Se houver um excesso de medicamento na pálpebra, limpar delicadamente do canto interno para o externo. Se o paciente precisar de um tampão ocular, aplicar um limpo, colocando-o sobre o olho de modo que fique todo coberto. Prender firmemente com fita micropore sem aplicar pressão ao olho. Retire as luvas, faça a higienização das mãos e se dirija ao posto de enfermagem para checar a medicação que foi administrada e fazer as anotações necessárias. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 27

28 INSTILAÇÃO DE GOTAS AURICULARES De luvas, posicionar o paciente de lado (se não for contraindicado), com a orelha que será tratada voltada para cima. Endireite o meato acústico puxando o pavilhão auricular para cima e para fora (adultos e crianças com mais de 3 anos) ou para baixo e para trás (criança menor de 3 anos). Se houver a presença de cerume, retire o que pode ser visualizado usando delicadamente um aplicador com ponta de algodão. Instilar as gotas prescritas, segurando o conta-gotas a 1 cm acima do meato acústico. Pedir que o paciente permaneça deitado de lado por alguns minutos. Aplicar uma massagem ou pressão suave ao trago da orelha com o dedo. Se prescrito, inserir delicadamente uma porção de algodão na parte mais externa do meato. Não pressionar! Retire as luvas, faça a higienização das mãos e se dirija ao posto de enfermagem para checar a medicação que foi administrada e fazer as anotações necessárias. Remover o algodão após 15 minutos. Ajudar o paciente a ficar em uma posição confortável. Referências POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, Andrea Cristine Bressane; PASSOS, Vanda Cristina dos Santos. Técnicas Básicas de Enfermagem. 4 ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

29 PREPARANDO MEDICAMENTOS A PARTIR DE FRASCOS E AMPOLAS FABIANA MARIA RODRIGUES LOPES DE OLIVEIRA INDICAÇÃO Preparar soluções para administrações parenterais MATERIAIS Seringa Duas Agulhas Chumaço de algodão embebido com álcool 70% Chumaço de algodão seco ou gaze Ampola ou frasco ampola do medicamento prescrito Diluente (se indicado) DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO 1. Conferir prescrição médica; 2. Higienizar as mãos; 3. Confira a data de validade e a medicação; 4. Preparar medicamento em ampola Aplicar percussões na ponta da ampola para que o líquido saia do colo; Fazer a assepsia em movimento circular único do colo e ponta da ampola com algodão embebido com álcool, deixar secar; Envolver a ponta da ampola com algodão seco ou gaze; Inclinar a ampola em 45 para o lado oposto de quem prepara a medicação; Posicionar a ponta do polegar apoiado no estrangulamento da ampola e com os dedos indicadores, envolver a parte superior da ampola, pressionando-a para trás; Quebrar o colo da ampola no sentido oposto de quem prepara a medicação; Nota: em ampolas que possuem ponto de tinta, no momento da quebra, este deve estar posicionado para o lado oposto de quem prepara a medicação. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 29

30 Colocar a ampola em uma superfície plana ou posicionar entre os dedos indicador e médio (inclinar gradativamente, à medida que vai aspirando, até que fique de cabeça para baixo); Introduzir a agulha na ampola e aspirar à solução puxando o êmbolo da seringa para trás; Manter a extremidade da agulha sob o líquido; Expulsar o ar de dentro da seringa; Substituir a agulha por outra apropriada para a injeção; Identificar a medicação (nome do paciente, número da enfermaria e leito, medicação, via de administração, dose, data e horário). 5. Preparar medicamentos em frasco-ampola Remover a capa que cobre o frasco e realizar assepsia com algodão embebido em álcool, com movimento circular único, no local de inserção da agulha, espere secar; Puxar o êmbolo da seringa para trás aspirando quantidade de ar equivalente ao volume do medicamento que será retirado do frasco; Introduzir a agulha no centro da borracha de vedação do frasco e injetar o ar aspirado dentro do espaço aéreo do frasco, segurando o êmbolo; Inverter o frasco segurando-o entre o polegar e o indicador da mão não dominante; Manter a extremidade da agulha abaixo do nível do líquido e, se necessário, puxar o êmbolo para trás para obter a quantidade correta do medicamento; Remover a agulha do frasco; Certificar se o volume aspirado está correto e retirar o ar da seringa; Substituir a agulha por outra apropriada para a injeção; Identificar a medicação (nome do paciente, número da enfermaria e leito, medicação, via de administração, dose, data e horário); 6. Recolher material e desprezar nos locais adequados; 7. Retirar as luvas de procedimento; 8. Higienizar as mãos; 9. Realizar o registro de enfermagem no prontuário do paciente. Observações: Para frascos que precisam de diluição: após a assepsia da borracha injete, em movimentos circulares, o diluente aspirado no frasco contendo pó, retire a agulha, role o frasco entre as palmas das mãos até a diluição completa; aspire a medicação como explicado no ítem 5; Em frascos de múltiplas doses, coloque rótulo com a data e horário do preparo, concentração do medicamento e suas iniciais. 30 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

31 REFERÊNCIAS CARRARETTO, A.R et al. Ampolas de Vidro: Riscos e Benefícios. Revista Brasileira de Anestesiologia. v. 61, n.4, p , POTTER, P.A et al. Fundamentos de enfermagem. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, POTTER, P.A; PERRY, A.G; ELKIN, M.K. Procedimentos e intervenções de enfermagem. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 31

32 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRADÉRMICA FABIANA MARIA RODRIGUES LOPES DE OLIVEIRA INDICAÇÃO Triagem tuberculina; Testes alérgicos; Imunização (BCG). MATERIAIS Bandeja; Seringa de 1ml; Agulhas: 13x0,38 ou 13x 0,45; Algodão com álcool; Frasco ampola ou ampola de medicamento ou vacina prescritos; Compressa de gaze pequena ou chumaço de algodão seco; Luvas de procedimento; Etiqueta para identificação. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO 1. Conferir a prescrição médica; 2. Higienizar as mãos; 3. Preparar o medicamento usando técnica asséptica; 4. Higienizar as mãos; 5. Identificar o paciente utilizando pelo menos dois identificadores (nome, data de nascimento, nome da mãe, etc.); 6. Orientar o paciente quanto aos possíveis efeitos e as finalidades do procedimento; 7. Auxiliar o paciente a assumir posição confortável; 8. Calçar luvas de procedimento; 9. Determinar o local de aplicação e limpá-lo com algodão seco (aplicar o algodão no centro da área e rodar para fora em movimentos circulares por aproximadamente 5 cm); 10. Remover a capa da agulha ; 32 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

33 11. Posicionar a seringa entre o polegar e o dedo indicador; 12. Com a mão não dominante esticar a pele com indicador ou o polegar; 13. Introduzir a agulha, com bisel para cima, em angulação de 5 a 15 por aproximadamente 3mm ; 14. Injetar a solução lentamente, atentando para a formação de uma bolha; 15. Retirar a agulha e aplicar o algodão no local fazendo uma leve pressão; 16. Recolher material e desprezar nos locais adequados; 17. Retirar as luvas de procedimento ; 18. Higienizar as mãos; 19. Realizar o registro de enfermagem no prontuário do paciente. Observações Áreas para administração: face ventral do antebraço e região escapular; Não escolha locais que apresentem: pigmentação, lesões, infecções e pelos; Não massageei o local após aplicação da solução; Não utilize antisséptico do local de aplicação. REFERÊNCIAS POTTER, P.A et al. Fundamentos de enfermagem. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, POTTER, P.A; PERRY, A.G; ELKIN, M.K. Procedimentos e intervenções de enfermagem. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, A.C.B; PASSOS, V.C.S; LORENCINI, F. Administração de medicamentos. In: VOLPATO, A.C.B.; PASSOS, V.C.S. (Org.). Técnicas básicas de Enfermagem. 5.ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 33

34 PUNÇÃO VENOSA FABIANA MARIA RODRIGUES LOPES DE OLIVEIRA INDICAÇÃO Estabelecer via para: Administrar medicamentos; Realizar reposição de líquido; Fornecer eletrólitos e nutrientes; Instalar terapêutica de hemocomponentes. MATERIAIS Bandeja; Dispositivo de acesso vascular apropriado cateter (SCALP, JELCO); Seringa de 5ml com SF 0,9%; Garrote; Algodão embebido com antisséptico (clorexidina 2% ou álcool 70%); Luvas de procedimento; Esparadrapo/micropore ou curativo transparente; Multivias/tree ways/ conexão em y; Gaze esterilizada/ curativo transparente; Equipo; Soluções ou medicamentos EV prescritos; Suporte de soro. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO 1. Conferir prescrição médica; 2. Higienizar as mãos ; 3. Preparar o equipo de infusão e conectores, empregando técnica asséptica. Abrir o equipo e conectores mantendo a esterilidade das extremidades; Posicionar o clampe do equipo de 2 a 5 cm abaixo do compartimento de gotejamento. Fechar o equipo; Limpar a entrada da bolsa com algodão embebido com álcool a 70%; Inserir a ponta do equipo no frasco; Abrir o equipo, remover o protetor da extremidade e retirar o ar e fechar o equipo; Nota: Em caso de acesso intermitente, fazer higienização da entrada com algodão e solução antisséptica, retirar o ar do conector. Deixar a seringa com SF 0,9% acoplada. 34 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

35 4. Higienizar as mãos; 5. Identificar o paciente utilizando pelo menos dois identificadores (nome, data de nascimento, nome da mãe, etc.); 6. Orientar o paciente quanto aos possíveis efeitos e as finalidades do procedimento; 7. Auxiliar o paciente a assumir posição confortável; 8. Colocar garrote acima da fossa antecubital ou cm do local pretendido; 9. Escolher a veia para punção palpando com dedo indicador; 10. Soltar o garrote; 11. Calçar luvas de procedimento; 12. Realizar antissepsia da pele com antisséptico (primeiro no plano horizontal depois no plano vertical e, por fim, movimento circular por aproximadamente 5 cm iniciando do centro); 13. Colocar garrote 10 a 12 cm acima do sítio de inserção previsto; 14. Realizar a punção venosa. Ancorar a veia ao colocar o polegar sobre ela e esticar a pele ( 4 a 5cm) contra a direção da inserção; Introduzir o dispositivo (jelco/scalp) com bisel para cima em ângulo de 10 a 30º, na direção da veia; Observar o retorno venoso no compartimento de retorno do cateter. Abaixar o cateter até quase alinhar com a pele; Avançar o cateter por 5cm para dentro da veia e afrouxar o estilete; Avançar o cateter até que chegue próximo ao local de punção; Estabilizar o cateter com uma mão e liberar o garrote com a outra. Aplicar pressão 3 cm acima do local de inserção; Retirar estilete e conectar rapidamente a extremidade do cateter ao acesso salinizado ou ao equipo com soro; Lavar com SF0,9% para garantir a permeabilidade; Retirar a seringa nos casos de acesso intermitente ou calcular o gotejamento na infusão contínua; Fixar o cateter e aplique curativo estéril sobre o local. Rotular o acesso com: data, hora número e tipo de dispositivo e iniciais. 15. Recolher material e desprezar nos locais adequados; 16. Retirar as luvas de procedimento; 17. Higienizar as mãos; 18. Realizar o registro de enfermagem no prontuário do paciente. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 35

36 Observações: É recomendado evitar a substituição rotineira de cateteres EV periféricos em lactentes, crianças e em adultos, devendo só ser trocado quando clinicamente necessários; Equipos de infusão de sangue, hemoderivados e nutrição parenteral devem ser trocados a cada uso; O equipo de SF 0,9% pode permanecer por até 96 horas; Evite áreas de flexão para estabelecer o acesso; Não puncione membro afetado por AVC anterior, paralisia, mastectomia ou enxerto/ fístula; Não puncione área com dor, equimose, infecção ou ferida, ou veias endurecidas. Para auxiliar na dilatação venosa, deixe o membro em posição pendente ou aplique compressa quente; Na escolha da veia, opte pelo local mais distal e do braço não dominante; Se o local apresentar muitos pelos não raspe, retire-os com pinça; Não opte pelas veias das mãos em idosos; Nos adultos, evite puncionar nos pés pelo risco aumentado de tromboembolia; Escolha um local que não interfira nas atividades básicas de vida diária; Utilize um novo dispositivo para cada tentativa de inserção. REFERÊNCIAS POTTER, P.A et al. Fundamentos de enfermagem. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, POTTER, P.A; PERRY, A.G; ELKIN, M.K. Procedimentos e intervenções de enfermagem. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, A.C.B; PASSOS, V.C.S; LORENCINI, F. Administração de medicamentos. In: VOLPATO, A.C.B.; PASSOS, V.C.S. (Org.). Técnicas básicas de Enfermagem. 5.ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

37 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA ENDOVENOSA FABIANA MARIA RODRIGUES LOPES DE OLIVEIRA INDICAÇÃO Administrar medicamentos MATERIAIS Bandeja; Seringas; Agulha (calibre 21 a 25 ); Equipo para medicamento; Algodão embebido com antisséptico (álcool 70%); Luvas de procedimento; Medicamento prescrito; Soro fisiológico 0,9%. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO 1. Conferir a prescrição médica; 2. Higienizar as mãos; 3. Preparar o medicamento usando técnica asséptica; 4. Higienizar as mãos; 5. Identificar o paciente utilizando pelo menos dois identificadores (nome, data de nascimento, nome da mãe, etc.); 6. Orientar o paciente quanto aos possíveis efeitos e as finalidades do procedimento; 7. Auxiliar o paciente a assumir posição confortável; 8. Calçar luvas de procedimento. 9. Acesso de infusão contínua existente: Escolher a porta de injeção da tubulação EV mais próxima do paciente; Limpar com chumaço de algodão embebido com antisséptico a porta de entrada da agulha/seringa/equipo e esperar secar; Acoplar a seringa/agulha/equipo ao acesso EV; Ocluir a linha principal pinçando o equipo próximo a porta de injeção; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 37

38 Retrair o êmbolo da seringa e verificar o retorno sanguíneo venoso; Soltar a tubulação e injetar o medicamento lentamente ; Retirar a seringa e verificar a velocidade de infusão da linha principal. Nota: as etapas 9 - d,e,f - não precisam ser realizadas quando o medicamento também for fornecido através de bolsa e equipo. Nesses casos, feche a linha principal e calcule o gotejamento para que o medicamento seja infundido no tempo prescrito. Ao terminar a administração, abra novamente a linha principal e verifique a velocidade de infusão. 10. Acesso intermitente (salinizado) existente: Prepare duas seringas com 2 a 3 ml de SF 0,9% para lavagem; Limpar com chumaço de algodão embebido com antisséptico a porta de entrada da seringa e esperar secar; Acoplar a seringa com SF0,9% a porta de entrada e retrair o êmbolo para verificar retorno sanguíneo venoso; Empurrar o êmbolo lentamente para lavar o acesso; Remover a seringa; Limpar com chumaço de algodão embebido com antisséptico a porta de entrada da seringa e esperar secar; Acoplar a seringa com medicamento e injetá-lo lentamente; Retirar a seringa; Limpar com chumaço de algodão embebido com antisséptico a porta de entrada da seringa e esperar secar; Acoplar a seringa com SF0,9% a porta de entrada e retrair o êmbolo para verificar retorno sanguíneo venoso. 11. Recolher material e desprezar nos locais adequados; 12. Retirar as luvas de procedimento; 13. Higienizar as mãos; 14. Realizar o registro de enfermagem no prontuário do paciente. Observações: Não administre medicamentos EV por meio do mesmo equipo que esteja infundindo hemoderivados, soluções de nutrição parenteral ou sangue; No momento de verificar o retorno venoso com agulhas de menor calibre, mesmo com o acesso permeável, por vezes, não se consegue observar tal retorno. Assim, se o local não apresentar sinais de infiltração, administre a medicação; No acesso contínuo, se o medicamento for incompatível com o líquido infundido na linha principal, pince (ou feche o equipo) o acesso, lave com 10 ml de SF 0,9%, administre a medicação e lave, novamente, com 10 ml de SF 0,9%; 38 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

39 Nos casos que o medicamento for adicionado ao líquido da linha principal, prepare a medicação utilizando as técnicas assépticas, limpe a porta de injeção da bolsa da linha principal com algodão embebido com álcool, introduza a agulha através da porta, empurre o êmbolo para injetar o medicamento, vire gentilmente a bolsa de um lado para o outro e afixe o rótulo do medicamento na bolsa; Não administre medicamento EV quando o local de inserção estiver edemaciado ou quando o liquido não flui na velocidade adequada; Nunca permita entrada de ar na circulação sanguínea. REFERÊNCIAS POTTER, P.A et al. Fundamentos de enfermagem. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, POTTER, P.A; PERRY, A.G; ELKIN, M.K. Procedimentos e intervenções de enfermagem. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, A.C.B; PASSOS, V.C.S; LORENCINI, F. Administração de medicamentos. In: VOLPATO, A.C.B.; PASSOS, V.C.S. (Org.). Técnicas básicas de Enfermagem. 5.ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 39

40 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRAMUSCULAR CARLA BRAZ EVANGELISTA INDICAÇÃO: Administração de fármacos diretamente no músculo, sendo indicado para administração de medicamentos que necessitam de ação mais rápida que a via oral e que não podem ser absorvidos diretamente pela mucosa gástrica (CARMAGNANI et al., 2017 ). MATERIAIS: Bandeja; Medicação prescrita; Diluente para o medicamento (se necessário); Etiqueta de identificação; Luvas de procedimento; Seringa de 3ml ou 5 ml; Agulha para aspiração da medição ( 40 mm x 1,2 mm); Agulha para aplicação da medicação (Figura 1 ); Bolas de algodão; Álcool a 70%; Recipiente pata lixo. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Preparo do medicamento Checar a prescrição médica; Higienizar as mãos; Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%; Conferir a medicação (nome da medicação, apresentação, dose, via, e prazo de validade); Fazer a etiqueta de identificação contendo o nome do cliente, enfermaria, leito, nome do medicamento, dose, via e horário; Fazer um ponto com caneta ao lado do horário aprazado (na prescrição médica), para 40 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

41 indicar a realização do preparo do medicamento; Reunir todo o material na bandeja (seringa com medicação, luvas de procedimento, algodão embebido em álcool e seco); Realizar a desinfecção do frasco/ampola, com algodão embebido em álcool a 70%; Conectar a agulha de aspiração ( 40 mm 1,2 mm) na seringa; Realizar a reconstituição da medicação, em caso de pó ou medicamento liofilizado, utilizando diluente adequado; Aspirar o volume correspondente à dose prescrita, sem deixar ar no interior; Desconectar a agulha e descartar em recipiente adequado para perfurocortantes; Conectar a agulha específica para a via intramuscular (Figura 1 ) na seringa; Figura 1 - Especificação de agulhas para a aplicação de medicamentos via intramuscular em adultos Biótipo do paciente Solução oleosa/suspensão Solução aquosa Magro 25 mm x 0,8 mm 25 mm x 0,7 mm Normal 30 mm x 0,8 mm 30 mm x 0,7 mm Obeso 40 mm x 0,8 mm 40 mm x 0,7 mm Fonte: CARMAGNANI et al., Colocar a etiqueta de identificação na seringa que contém o medicamento correspondente; Colocar o medicamento preparado na bandeja; Levar o medicamento até o leito do cliente, em bandeja, e colocar na mesa auxiliar previamente limpa. Administração do Medicamento Higienizar novamente as mãos; Conferir o nome do paciente (comparando a prescrição médica, a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente); Apresentar-se ao paciente e perguntar seu nome completo; Explicar o procedimento e orientar o cliente sobre o medicamento que será administrado; Escolher um local (músculo) para administração (deltoide, dorsoglúteo, ventroglúteo e vasto lateral da coxa). Usar a região ventroglútea se possível; Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento; Calçar luvas de procedimento; Expor a área e delimitar o local de aplicação. A) Para localizar o músculo deltoide: Expôr completamente o braço e o ombro do cliente; Orientá-lo a relaxar o braço ou flexionar o cotovelo; O cliente poderá ficar sentado, deitado ou em pé; Palpar a borda inferior do acrômio da escápula, que forma a base de um triângulo em linha com o ponto médio da face lateral da parte superior do braço; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 41

42 O local de injeção está no centro do triângulo, aproximadamente 2,5 a 5 cm abaixo do acrômio ( 1 a 2 polegadas); (Figura 2 ) Figura 2 - Local de administração de medicamentos no músculo deltoide. Figura 3 - Local de administração de medicamentos no músculo deltoide. A região também poderá ser localizada colocando-se quatro dedos atravessados sobre o músculo deltoide, com o dedo superior ao longo do acrômio da escápula. Logo, o local da injeção estará três dedos abaixo do acrômio da escápula. (Figura 3 ). B) Para localizar o músculo ventroglúteo: Posicionar o paciente em decúbito lateral ou dorsal; Colocar a palma da mão sobre o trocânter maior do paciente, com o punho quase perpendicular ao fêmur. Usar a mão direita para o quadril esquerdo e a mão esquerda para o quadril direito; Apontar o polegar para a região iguinal (sentido da virilha); Apontar o dedo indicador para a espinha ilíaca anterossuperior; Estender o dedo médio para trás ao longo da crista ilíaca, na direção da nádega. O dedo indicador, dedo médio e a crista ilíaca formarão um triângulo, em forma de um V, o centro da letra V é o local de aplicação; 42 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

43 c) Para localizar o músculo vasto lateral: Localizar o terço médio do vasto lateral ( 12 cm acima da parte superior do joelho e 12 cm abaixo da região iguinal); Para ajudar no relaxamento do músculo, peça ao paciente para deitar-se em decúbito dorsal com o joelho ligeiramente flexionado ou ficar na posição sentada. d) Para localizar a região dorsoglútea: O paciente deve ser colocado em decúbito ventral em uma superfície plana; Dividir a nádega em quatro quadrantes e injetar o medicamento no quadrante superior externo, cerca de 5 cm abaixo da crista ilíaca; (Figura 4 ) A região não tem sido mais recomendada para a administração de medicamentos via intramuscular em vários locais do mundo, uma vez que está associada a graves complicações, ao exemplo de lesão no nervo isquiático e artéria glútea superior. Figura 4 - Local para administração de medicamentos na região dorsoglútea. Não utilizar locais que apresentem contusões, inflamação, edema, hematomas, sinais associados a infecção, com massas ou sensibilidade; Realizar antissepsia do local, com algodão. Aplicar o algodão no centro do local e girálo para fora, em movimentos circulares, em aproximadamente 5 cm; Segurar o algodão entre o terceiro e quarto dedo da mão não dominante; Remover a tampa protetora da agulha; Segurar a seringa entre o polegar e o dedo indicador da mão dominante em forma de dardo; Realizar uma prega cutânea para a introdução da agulha; Introduzir a agulha rápida e firmemente, com bisel lateralizado, em um ângulo de 90 ; Remover a prega e estabilizar a seringa com a mão não dominante; Aspirar à medicação certificando-se de que não houve punção de vaso sanguíneo, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 43

44 mediante tração do êmbolo. Caso retorne, retire a agulha e prepare a medicação novamente; Introduzir o medicamento lentamente, após a aspiração do local em um ângulo de 90 o ; Aguardar 10 segundos e retirar a agulha; Ao término da administração da medicação, retirar a agulha, tracionando a seringa em movimento único e firme, colocando algodão sobre o local da punção; Aplicar uma pressão suave no local e não massagear; Colocar a agulha acoplada a seringa na bandeja; Não reencapar a agulha; Verificar o local da punção, observando a formação de hematoma ou qualquer tipo de reação; Perguntar ao paciente se ele se sente bem (verificando sintomas e queixas de possíveis reações ao medicamento); Deixar o paciente confortável, de acordo com sua necessidade; Desprezar a seringa, ainda agulhada, sem reencapar, em recipiente para perfurocortantes; Descartar os resíduos restantes no lixo infectante (saco branco leitoso); Retirar as luvas de procedimento e descartar no lixo infectante (saco branco leitoso); Higienizar as mãos; Checar o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica; Realizar as anotações de enfermagem em impresso próprio, informando o medicamento, a dose, a via (IM), o horário e o local em que foi realizada a aplicação da medicação intramuscular, e qualquer intercorrência observadas durante a aplicação; Assinar e carimbar as anotações. USO DA TÉCNICA EM Z Deve ser utilizado, preferencialmente, em um músculo largo e profundo, como o ventroglúteo; Para a sua realização, após o preparo do local com solução antisséptica, o profissional de enfermagem deverá puxar a pele subjacente e os tecidos subcutâneos aproximadamente 2,5 a 3,5 cm ( 1 a 1 1/2 ) lateralmente ou para baixo; Segurar a pele até a administração do medicamento; Após retirar a agulha libere a pele, o que deixa um traçado em zigue-zague, que vedará o trajeto da agulha. OBSERVAÇÃO: Atentar para os volumes administrados em cada região. (Figura 5 ) 44 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

45 Figura 5 - Volumes indicados para a administração de medicamentos via intramuscular em pacientes adultos. Região Localização Dorsoglútea Até 5 ml Ventroglútea Até 4 ml Vasto lateral Até 4 ml Deltóide Até 2 ml Fonte: CARMAGNANI et al., REFERÊNCIAS BARROS, E.; BARROS, H.M.T. Medicamentos na prática clínica. São Paulo: Artmed Editora, CARMAGNANI, M.I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CORENSP. Conselho Regional De Enfermagem. Parecer COREN-SP 039/2012 CT. Aplicação de injeção intramuscular Disponível em: < sites/default/files/parecer_coren_sp_2012_39.pdf>. Acesso em: 01 ago POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Guia Completo de procedimentos e competências de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, POTTER, P.A.; POTTER, A.G.; ELKIN, M,K. Procedimentos e intervenções de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, A. C. B.; PASSOS, V. C. S. Técnicas Básicas de Enfermagem. 4 ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 45

46 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELA VIA SUBCUTÂNEA CARLA BRAZ EVANGELISTA INDICAÇÃO: Administração de fármaco no tecido subcutâneo (hipoderme), região localizada abaixo da derme. Dentre os fármacos administrados por esta via, destacam-se a insulina, heparina (POTTER; PERRY, 2013 ), e vacinas (tríplice viral, tetra viral, varicela e febre amarela). MATERIAIS: Bandeja; Medicação prescrita; Etiqueta de identificação; Luvas de procedimento; Seringa para injeção subcutânea ( 1 ou 3 ml); Agulha para aplicação da medicação ( 13x 0,38 mm, 13x0,45 mm, 5x0,3 mm, 6x0,3 mm, 12,7x0,33 mm; 8x0,33 mm; 9,5x0,33 mm); Bolas de algodão; Álcool a 70%; Recipiente pata lixo. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Preparo do medicamento Checar a prescrição médica; Higienizar as mãos; Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%; Conferir a medicação (nome da medicação, apresentação, dose, via, e prazo de validade); Fazer a etiqueta de identificação contendo o nome do cliente, enfermaria, leito, nome do medicamento, dose, via e horário; Fazer um ponto com caneta ao lado do horário aprazado (na prescrição médica), para indicar a realização do preparo do medicamento; 46 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

47 Reunir todo o material na bandeja (seringa com medicação, luvas de procedimento, algodão embebido em álcool e seco); Realizar a desinfecção do frasco/ampola, com algodão embebido em álcool a 70%; Conectar a agulha na seringa; Aspirar o volume correspondente à dose prescrita, sem deixar ar no interior; Desconectar a agulha e descartar em recipiente adequado para perfurocortantes; Conectar outra agulha na seringa; Colocar a etiqueta de identificação na seringa que contém o medicamento correspondente; Colocar o medicamento preparado na bandeja; Levar o medicamento até o leito do cliente, em bandeja, e colocar na mesa auxiliar previamente limpa. Administração do Medicamento Higienizar as mãos novamente; Conferir o nome do paciente (comparando a prescrição médica, a etiqueta de identificação do medicamento e a pulseira de identificação do paciente); Apresentar-se ao paciente e perguntar seu nome completo; Explicar o procedimento e orientar o cliente sobre o medicamento que será administrado; Escolher um local para administração (abdome, porção externa do braço; coxa, nádegas); Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento; Calçar luvas de procedimento; Expor a área e delimitar o local de aplicação; Não utilizar locais que apresentem contusões, inflamação, edema, hematomas, sinais associados a infecção, com massas ou sensibilidade; Realizar antissepsia do local, com algodão. Aplicar o algodão no centro do local e girálo para fora, em movimentos circulares, em aproximadamente 5 cm; Colocar algodão entre o terceiro e o quarto dedo da mão não dominante; Remover a tampa protetora da agulha; Segurar a seringa entre o polegar e o dedo indicador da mão dominante em forma de dardo; Realizar uma prega cutânea distendendo a pele do local de aplicação com os dedos polegar e indicador da mão não dominante; Introduzir a agulha rapidamente, utilizando o ângulo de 90 o, ou 45 o em crianças e adultos muito magros; Não tracionar o êmbolo da seringa; Liberar a pele do pinçamento; Estabilizar a agulha com a mão não dominante; Injetar o líquido lentamente, fazendo pressão no êmbolo com a mão dominante; Ao término da administração da medicação, retirar a agulha, tracionando a seringa em movimento único e firme, colocando algodão sobre o local da punção; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 47

48 Pressionar levemente o local; Colocar a agulha acoplada a seringa na bandeja; Não reencapar a agulha; Verificar o local da punção, observando a formação de hematoma ou qualquer tipo de reação; Perguntar ao paciente se ele se sente bem (verificando sintomas e queixas de possíveis reações ao medicamento); Deixar o paciente confortável, de acordo com sua necessidade; Desprezar a seringa, ainda agulhada, sem reencapar, em recipiente para perfurocortantes; Descartar os resíduos restantes no lixo infectante (saco branco leitoso); Retirar as luvas de procedimento e descartar no lixo infectante (saco branco leitoso); Higienizar as mãos; Checar o horário da administração do medicamento na respectiva prescrição médica; Realizar as anotações de enfermagem em impresso próprio, informando o medicamento, a dose, a via (SC), o horário e o local em que foi realizada a aplicação SC, e qualquer intercorrência observadas durante a aplicação; Assinar e carimbar as anotações. REFERÊNCIAS CARMAGNANI, M.I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, A. C. B.; PASSOS, V. C. S. Técnicas básicas de enfermagem. 4 ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

49 VERIFICAÇÃO DE GLICEMIA CAPILAR CARLA BRAZ EVANGELISTA INDICAÇÃO: Avaliar os níveis de glicose e auxiliar no tratamento do diabetes mellitus (VOLPATO; PASSOS, 2015 ). MATERIAIS: Bandeja; Glicosímetro; Tiras reagentes apropriadas para a marca do medidor que vai ser utilizado; Lanceta; Luvas de procedimento, óculos protetor e máscara; Bolas de algodão; Álcool a 70%; Recipiente para lixo. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Higienizar as mãos; Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%; Reunir o material necessário na bandeja; Levar o medicamento até o leito do cliente, em bandeja, e colocar na mesa auxiliar previamente limpa; Explicar o procedimento ao cliente; Instruir o paciente a lavar as mãos com água e sabão, enxaguar e secar; Higienizar as mãos novamente; Colocar os Equipamentos de Proteção Individual; Remover a tira reagente do frasco e vedar bem a tampa; Inserir a tira no medidor; O medidor exibirá o código na tela, que deve ser compatível com o código do frasco da tira de teste. Perguntar ao paciente em que mão e dedo prefere que a punção seja realizada; Preparar a lanceta para uso único ou dispositivo de lanceta para vários usos (lancetador); Fazer antissepsia do local com algodão; Colocar algodão entre o terceiro e o quarto dedo da mão não dominante; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 49

50 Selecionar a lateral do dedo; Segurar a ponta do dispositivo da lanceta contra a área a ser puncionada e pressionar o botão de liberação do dispositivo; Espremer delicadamente ou massagear a ponta do dedo até que se forme a gota de sangue; Colocar a gota de sangue na tira de teste no medidor. O sangue deverá cobrir a fita completamente; O resultado do teste aparecerá na tela glicosímetro; Recolher e guardar o material, desprezando a fita reagente e a lanceta na caixa de perfuro cortante; Retirar os Equipamentos de Proteção Individual; Higienizar as mãos; Realizar anotação do resultado obtido, com data e hora. Checar prescrição. REFERÊNCIAS POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Guia Completo de procedimentos e competências de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, VOLPATO, A.C.B; PASSOS, V.C.S. Técnicas Básicas de Enfermagem. 4. ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

51 ADMINISTRAÇÃO DE ENEMA DARIELE DIAS DUTRA INDICAÇÃO: Promover a defecação para estimulo da peristalse. O volume de fluido instilado fragmenta massa, distende a parede retal e inicia o reflexo da defecação. O uso mais comum para enema é o alivio temporário da constipação. Indicado também para a remoção de fezes impactadas, esvaziamento do intestino antes de testes diagnósticos ou cirurgia. MATERIAIS: Luvas de procedimentos; Lubrificante hidrossolúvel; Absorventes impermeáveis; Cobertor; Papel higiênico; Comadre; Bacia com água morna, Toalha ou compressa de banho; Suporte de soro; KIT de enema: Recipiente para enema Tubos de fixação (se já não estiverem conectados ao recipiente) Cateter retal de tamanho apropriado (Adultos: 22 a 30Fr / Crianças: 12 a 18 Fr) 1 pacote de gazes; Biombo. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Explicar o procedimento e a finalidade ao cliente; Reunir todo o material e colocar próximo à cama do cliente; Higienizar as mãos; Proporcionar privacidade ao paciente, protegendo a unidade do cliente com biombos; Colocar o forro impermeável e lençol móvel; Posicionar o cliente em decúbito lateral esquerdo modificado (posição de Sims); Cobrir o cliente com lençol, expondo apenas a região do ânus; Deixar a comadre em local de fácil acesso; Calçar as luvas de procedimento não estéreis; Remover a capa plástica da extremidade do frasco de enema e lubrificá-la de 5 a 7 cm, utilizando gaze; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 51

52 Separar as nádegas do cliente e localizar o ânus; Inserir a extremidade do frasco do enema via retal, de 7 a 10 cm, direcionando-a em um ângulo que aponte ao umbigo e fazer movimentos rotatórios, pedindo ao cliente que respire profundamente para manter-se relaxado; Comprimir o frasco até que toda a solução tenha sido administrada; Retirar o enema, envolvendo a extremidade em papel higiênico e instruir o cliente a reter o líquido por 5 a 10 min; Oferecer a comadre ou levá-lo até o sanitário; Ajudar o cliente, conforme necessário, a lavar a região anal com água morna e sabão, secando após com a toalha ou compressa de banho; Reunir e retirar todo o material da unidade do cliente; Retirar as luvas; Higienizar as mãos; Proceder à anotação do procedimento realizado, incluindo o resultado final do procedimento (quantidade e característica das fezes). REFERÊNCIAS POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 9º ed. Rio de Janeiro : Elsevier, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

53 CATETERISMOS VESICAIS FRANCISCA DAS CHAGAS ALVES DE ALMEIDA INDICAÇÃO Cateterismo ou sondagem vesical é a introdução de uma sonda na bexiga através do meato urinário, devendo ser feito com técnica rigorosamente asséptica. Antes de submeter o paciente ao cateterismo vesical é importante realizar atividades que promovam a diurese espontânea, como por exemplos, propiciar um ambiente tranquilo, manter o paciente em uma posição confortável, abrir uma torneira perto do paciente, fazer compressas mornas no períneo ou colocar bolsa de água quente sobre a região hipogástrica (PELLICO, 2015 ). Segundo Potter ( 2015 ) a sondagem vesical tem como objetivo prevenir ou tratar hiperdistensão da bexiga e retenção urinária; evitar a constante umidade em pacientes com incontinência urinária; esvaziar a bexiga para finalidades cirúrgicas e diagnósticas; possibilitar o controle rigoroso da diurese; proporcionar um meio para monitorar o débito urinário em pacientes críticos e obter amostra estéril de urina e irrigação no pós-operatório de cirurgias renais e urológicas. A sondagem vesical deve prescrita pelo médico, e ser executada pelo enfermeiro, sendo assim não pode ser delegada aos profissionais de enfermagem de nível médio. Há dois tipos de cateterismos vesicais, intermitente ou alívio e demora ou continuo, a escolha pelo tipo de cateterismo depende das características do paciente e indicação médica. No método intermitente (sonda nelaton ou de alívio), usa-se um tubo de lúmen único, o qual serve para alívio imediato da distensão da bexiga, nos casos de paciente que não consegue urinar 8 a 12 horas após cirurgias; pacientes com retenção urinária aguda, pacientes sob efeitos sedativos e obter amostra estéril de urina. Nesse cateterismo após a bexiga vazia ou a amostra coletada, o cateter é removido (POTTER, 2015 ). No cateterismo vesical de demora, também conhecido como cateter de Foley, permanecendo no local por um período, até que o paciente seja capaz de urinar voluntariamente ou não sejam mais necessárias medições precisas da urina continuamente. Possui um balão insuflável com água destilada que envolve a sonda exatamente abaixo da extremidade, quando insuflado, o balão repousa contra a saída da bexiga, fixando a sonda na posição, possui tamanhos específicos, para o cateter de demora de 14 a 16 French (Fr), e para intermitente de 12 a 14 Fr. Está indicado quando há obstrução ao fluxo da urina, pósoperatório de cirurgias geniturinárias, medição do débito urinário em pacientes críticos, irrigação da bexiga, e erupções cutâneas da pele, úlceras ou feridas irritantes pelo contato com urina (POTTER, 2015 ). GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 53

54 MATERIAIS As informações a seguir são baseadas em Potter ( 2015 ). Cateterismo vesical intermitente Os materiais do cateterismo vesical de demora e intermitente são diferentes, além disso, há diferenciação entre os materiais utilizados durante a sondagem de demora masculina e feminina. No cateterismo intermitente os materiais são luva látex esterilizada, máscara, touca, luvas de procedimentos, pacote de cateterismo vesical estéril contendo (cuba redonda, cuba rim, pinça Cheron e campo fenestrado), antisséptico (clorexidina aquosa ou povidona-iodo tópico), anestésico tópico (xilocaína a 2%), pacote de gaze esterilizada, saco para lixo, material para higiene íntima, sonda nelaton de calibre fino e comadre. Cateterismo vesical demora Na sondagem vesical de demora feminina os materiais são luva látex esterilizada, máscara, touca, luvas de procedimentos, pacote de cateterismo vesical estéril contendo (cuba redonda, cuba rim, pinça Cheron e campo fenestrado), antisséptico (clorexidina aquosa ou povidona-iodo tópico), anestésico local tópico (xilocaína a 2%), um pacote de gaze esterilizada, saco para lixo, material para higiene íntima, sonda Foley de calibre adequado, uma seringa de 20 ml com água destilada para encher o balão, esparadrapo e sistema de drenagem fechado e estéril. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Cateterismo vesical intermitente No sexo feminino para executar o procedimento deve-se verificar as informações no prontuário da paciente, observar as condições de higiene íntima, orientar a paciente com relação às tapas o procedimento e ao objetivo do mesmo, preparar o ambiente, higienizar as mãos e prepara o material, fazer higiene íntima, deixar a paciente em posição dorsal com os joelhos flexionados, abrir o pacote de cateterismo em cima da mesa de cabeceira que já deve estar ao lado dos pés da paciente, abrir o campo e colocar o material (sonda e gazes) desprezar a primeira porção do anestésico (colocar um porção em uma gaze no campo estéril), e antisséptico (colocar na cuba redonda), colocar o saco de lixo próximo à cama, calçar as luvas estéreis, iniciar a antissepsia da genitália, começando pelos lábios maiores, lábios menores e óstio da uretra, no sentido distal proximal e com movimento unidirecional de cima para baixo, atentando para desprezar as gazes após cada movimento, colocar a pinça fora do campo estéril, lubrificar a sonda com xilocaína (cerca de 5 cm na ponta da sonda), colocar o campo fenestrado em cima da genitália, introduzir a sonda (quando apresentar urina no sistema) drenar a urina e logo em seguida retirar a sonda, recolher o material, colocar a paciente em posição confortável e a unidade em 54 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

55 ordem, proceder à desinfecção dos materiais, higienizar as mãos, fazer as anotações no prontuário da paciente (horário, reação da paciente; número da sonda; tipo de sondagem; volume e aspecto da urina retirada; volume de água destilada injetada no balão de sonda (destacando que o volume será correspondente a indicação do fabricante). Para executar o procedimento no sexo masculino a técnica é idêntica à anterior com exceção de manter o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas e as coxas levemente abduzidas, a antissepsia do local deve ser iniciada do óstio da uretra, glande, corpo do pênis, usar uma gaze seca para expor a glande, elevar o pênis, quase que perpendicularmente ao corpo, para colocar a uretra em linha reta e introduzir a sonda. Cateterismo vesical demora Para realizar o procedimento devem-se verificar as informações no prontuário da paciente, observar as condições de higiene íntima, orientar a paciente com relação às tapas o procedimento e ao objetivo do mesmo, preparar o ambiente, higienizar as mãos e prepara o material. Iniciar o procedimento fazendo a higiene íntima, deixar a paciente em posição ginecológica (no sexo feminino), abrir o pacote de cateterismo em cima da mesa de cabeceira que já deve estar ao lado dos pés da paciente, abrir o campo e colocar o material (sonda, sistema de drenagem fechado, seringa e gazes) desprezar a primeira porção do anestésico (colocar um porção em uma gaze no campo estéril), e antisséptico (colocar na cuba redonda), colocar o saco de lixo próximo à cama, calçar as luvas estéreis, conectar a sonda ao sistema de drenagem fechado, testar o balão, deixar a água destilada em fácil acesso para após a introdução da sonda encher o balão, iniciar a antissepsia da genitália, começando pelos lábios maiores, lábios menores, e óstio da uretra, no sentido distal proximal e com movimento unidirecional de cima para baixo, atentando para desprezar as gazes após cada movimento, colocar a pinça fora do campo estéril, lubrificar a sonda com xilocaína (cerca de 5 cm na ponta da sonda), colocar o campo fenestrado em cima da genitália, introduzir metade da sonda (quando apresentar urina no sistema, introduzir mais 5 cm da sonda), lentamente e com movimentos delicados, diretamente no óstio da uretra sem tocá-la nas áreas adjacentes, encher o balão com água destilada, retire o campo fenestrado, tracione delicadamente o cateter até obter resistência, fixe a sonda com esparadrapo na face interna da coxa, sem tracioná-la, recolher o material e retire os Equipamentos de Proteção Individual (EPI), colocar a paciente em posição confortável e a unidade em ordem, proceder à desinfecção dos materiais, higienizar as mãos, fazer as anotações no prontuário da paciente (horário, reação da paciente; número da sonda; tipo de sondagem; volume e aspecto da urina retirada; volume de água destilada injetada no balão de sonda). Para executar o procedimento no sexo masculino a técnica idêntica à anterior com exceção de manter o paciente em decúbito dorsal, a antissepsia do local deve ser iniciada do óstio da uretra, glande, corpo do pênis, usar uma gaze seca para expor a glande, elevar o pênis, quase que perpendicularmente ao corpo, para colocar a uretra em linha reta, introduzir a sonda até a bifurcação, após a introdução da sonda e enchimento do balão, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 55

56 retornar o prepúcio para a posição original, a fixação deve ser feita na região inguinal ou abdominal inferior, para reduzir a curva uretral e eliminar a pressão no ângulo peniano escrotal. Para retirar o cateter vesical de demora é preciso luvas de procedimentos, máscara, touca, uma seringa de 20 ml e gazes. Esse procedimento ser delgado ao técnico de enfermagem, mas é necessário está prescrito pelo médico tanto a troca quanto à retirada definitiva da sonda. Após anotar no prontuário as características e a quantidade de urina presente no sistema coletor. REFERÊNCIAS PASSOS, V.C. S; VOLPATO, A.C.B. Técnicas Básicas de Enfermagem. 4 ed. São Paulo:Martinari, PELLICO, L. H. Enfermagem Médico-Cirúrgica. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 8 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

57 SONDAGEM GÁSTRICA (NASO OU ORO) KALINY MONTEIRO SIMÕES INDICAÇÃO Administrar alimentos, hidratação e medicamentos, Drenagem de secreções e descompressão removendo substâncias gasosas do trato gastrintestinal (prevenção ou alívio da distensão abdominal); Lavagem gástrica em casos de envenenamento ou dilatação gástrica Prevenir obstrução no pós-operatório gastrintesstinal; Medir resíduo gástrico. MATERIAIS Luvas de procedimento; Sonda do tipo Levine N 12 ou 14 para gavagem e N 16 ou 18 para sinfonagem (de calibre apropriado a cada paciente e finalidade do procedimento); Estetoscópio; Pacote de gazes; Seringa de 20 ml; Esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica; Copo com água; Máscara descartável; Toalha; Cordonê; Lenço de papel; 01 cuba rim para uso em caso de vômitos; Xilocaína gel; Lanterna de bolso; Fita de ph; Frasco para drenagem (se necessário); Biombos. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 57

58 DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO f f Verificar na prescrição médica a indicação da sondagem; Revisar o histórico do paciente para condições nasais que contra indiquem a passagem da sonda pelo nariz (nesse caso faz-se a passagem pela cavidade oral); Avaliar o estado mental do paciente; Explicar o procedimento ao paciente (mesmo inconsciente); Realizar a higienização das mãos; Avaliar as narinas verificando algum fator que contra indique sua passagem (obstrução nasal, desvio de septo acentuado, presença de secreção); Avaliar a capacidade do paciente para deglutição; Realizar a higienização das mãos; Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%; Separar o material necessário para o procedimento na bandeja; Levar a bandeja até a unidade do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira; Assegurar a privacidade do paciente com biombos; Colocar o paciente em posição sentada ou elevar a cabeceira da cama a 45º, colocando a toalha sobre o tórax (pacientes com rebaixamento do nível de consciência colocar a cabeceira da cama no mínimo a 30º); f f Realizar a higienização das mãos; Calçar as luvas de procedimento; Verificar o uso de prótese dentária (devem ser retiradas com o consentimento do paciente); Solicitar ao paciente que faça, ou fazer por ele a higiene das narinas com papel higiênico; Medir a sonda Levine da asa do nariz ao lóbulo da orelha, descer até o processo xifóide, descer alguns centímetros conforme a estatura do paciente em marcar com um pedaço de esparadrapo o local; Lubrificar a sonda com xilocaína gel; f f Solicitar ao paciente para fletir a cabeça encostando o queixo no tórax (Verificar se não há restrições no movimento do pescoço ou fazer por ele s/n); Introduzir a sonda suavemente pela narina escolhida até ultrapassar a epiglote (sentido cranial, para trás e para baixo), solicitando ao paciente que faça o movimento de deglutição; Voltar a cabeça para a posição ereta; Continuar introduzindo a sonda até o ponto marcado na sonda; Para certificar o posicionamento correto da sonda, utilizar os métodos abaixo: a) Injetar 10ml de ar pela sonda e auscultar em região gástrica por meio de estetoscópio para certificar o posicionamento (som específico); b) Conectar uma seringa de 20ml à extremidade da sonda e aspirar para confirmar o posicionamento correto da sonda no estômago (deve refluir resíduo gástrico); c) Emergir a parte proximal da sonda e um copo com água e, se aparecer borbulhas, a sonda está nas vias aéreas (retirá-la imediatamente); 58 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

59 d) Observar dispneia, cianose ou dificuldade para falar (o posicionamento da sonda pode estar errado retirá-la imediatamente); f f Fixar a sonda; f f Em caso de sifonagem, adaptar um coletor sistema aberto na extremidade da sonda; Posicionar o paciente de forma confortável; Recolher o material utilizado, deixando a unidade do paciente em ordem; Desprezar os resíduos; Retirar a luva de procedimento; Encaminhar o material permanente para a sala de utilidades, onde a bandeja deverá ser lavada com água e sabão, secada com papel toalha e higienizada com álcool a 70%; Realizar a higienização das mãos; Checar o horário do posicionamento da sonda na prescrição médica, com a rubrica de quem instalou; Descrever o procedimento realizado na evolução de enfermagem, assim como suas possíveis intercorrências. O procedimento para a passagem da sonda orogástrica é o mesmo descrito acima, apenas modificando o local de inserção do nariz pela boca, diminuindo o tamanho da sonda a ser inserida. É indicada quando há contra indicação da passagem da sonda pelo nariz. Cuidados Relacionados à Sondagem Nasogástrica Cianose, tosse e dispnéia são indicativos de que a sonda está sendo dirigida para o trato respiratório (retirar a sonda imediatamente); Trocar a fixação da sonda diariamente ou sempre que estiver solta ou suja; Se a sonda for perdida em pacientes em pós-operatório de cirurgias de esôfago e estômago a sonda não pode ser repassada sem conhecimento e autorização do médico; É privativo ao enfermeiro na equipe de enfermagem a instalação da sonda nasogástrica, podendo ser executada pelo técnico sob supervisão do enfermeiro; O procedimento em pacientes entubados acoplados a ventilação mecânica é o mesmo; Evitar lesões orais, nasais, esofágicas e gástricas realizando o procedimento com a sonda do tamanho ideal ao paciente específico; Na presença de prótese dentária, retirar a mesma no momento da passagem da sonda, se o paciente permitir, entregando-a ao mesmo e/ou responsável, reposicionando-a após o procedimento; REFERÊNCIAS BARE, B.G,; SUDDARTH, D.S.. Brunner - Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 12ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 59

60 KAWAMOTO, E. E. Fundamentos de Enfermagem. 3 ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 9ª Ed. São Paulo: Elsevier, POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Guia Completo de Procedimentos e Competências de Enfermagem. 8ª ed. São Paulo: Elsevier, VOLPATO, A. C.B; PASSOS, V.C.S. Técnicas Básicas de Enfermagem. 5ª ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

61 REMOÇÃO DE SONDA NASOGÁSTRICA KALINY MONTEIRO SIMÕES INDICAÇÃO: Quando ocorrer a resolução do motivo ao qual a inserção foi indicada. MATERIAIS: Luva procedimento, gazes, gazes embebidas em água potável, copo com água potável, seringa 10ml, campo protetor, biombo, material de higiene oral e nasal, saco de lixo. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Explicar o procedimento ao paciente; Avaliar as funções intestinais pela ausculta da peristalse e presença de flatos. Higienização das mãos, calçar luvas de procedimento e auxiliar o paciente a ficar em Fowler alto, proteger o tórax com um campo. Com uma seringa na extremidade do cateter, provocar um fluxo na sonda de 10 ml de água; Retire os adesivos que fixam a sonda, com auxílio das gazes umedecidas em água; Peça ao paciente para segurar a respiração; Fechar a sonda com auxílio de gazes, retirar a sonda de forma firme, mas delicada (quando passar a orofaringe, puxá-la mais rapidamente); Quando possível, cubra e remova imediatamente a sonda; Desprezar a sonda e material de drenagem. Medir e avaliar volume de líquido drenado; Auxilie o paciente com cuidados orais meticulosos (higiene oral e nasal supervisionada) e limpe os resíduos de adesivos do nariz; Fazer relatório de enfermagem; Informe a mudança de dieta ao paciente; REFERÊNCIAS: BARE, B.G,; SUDDARTH, D.S.. Brunner - Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 12ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 61

62 KAWAMOTO, E. E. Fundamentos de Enfermagem. 3 ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 9ª Ed. São Paulo: Elsevier, POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Guia Completo de Procedimentos e Competências de Enfermagem. 8ª ed. São Paulo: Elsevier, VOLPATO, A. C.B; PASSOS, V.C.S. Técnicas Básicas de Enfermagem. 5ª ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

63 SONDAGEM ENTERAL (NASO E ORO) KALINY MONTEIRO SIMÕES INDICAÇÃO: Atender as necessidades básicas de alimentação; Hidratação do paciente; Administrar medicamentos; Gastroparesia; Vômitos; Refluxo gastroesofágico; Pancreatite aguda; Intervenções cirúrgicas gastroesofágica; Malformações do trato digestivo alto (inserção exclusiva por via endoscópica ou cirúrgica); Alterações neurológicas, musculares e do trato digestivo alto. MATERIAIS: Bandeja contendo: 01 par de luvas de procedimento não estéreis; 01 sonda enteral de calibre apropriado ao cliente ( 08 a 12Fr); Estetoscópio; 01 ampola de soro fisiológico 0,9% 10 ml para lubrificação; 01 pacote de gazes; 01 seringa de 20 ml; Esparadrapo e fita adesiva hipoalergênica; Copo com água; Toalha; Cordonê; Lenços de papel; 01 cuba rim para uso em caso de vômito; Fita de ph; Lanterna de bolso; Fita métrica; Biombos. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 63

64 DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Verificar a prescrição médica Higienizar as mãos, explicar o procedimento e a finalidade ao cliente; Observar estado geral do cliente (respiração, batimentos cardíacos); Reunir todo o material e colocar próximo ao cliente; Proteger a unidade do cliente com biombos; Posicionar-se de pé no lado direito do leito, se destro, e do lado esquerdo, se canhoto. Posicionar o cliente em posição Fowler alta ou a 45º; Proteger o tórax do cliente com a toalha; Pedir ao cliente que assoe as narinas; Pedir ao cliente que respire por uma narina enquanto ocluir a outra; observe o fluxo de ar e selecione a narina mais pérvia; Inspecionar as narinas com a lanterna; Medir a extensão da sonda, que deve ser realizada colocando seu orifício distal na ponta do nariz do paciente ao lóbulo da orelha e para baixo até o apêndice xifóide. Marcar este ponto. Para o posicionamento na segunda ou terceira porção do duodeno ou jejuno, acrescentar mais 20 a 25 cm a esta medida; Calçar as luvas de procedimento; Lubrificar 10 cm iniciais da sonda com o soro fisiológico; Avisar o paciente quanto à introdução da sonda e pedir que o mesmo faça movimentos de deglutição; Orientar o paciente a inclinar a cabeça para baixo em direção ao tórax quando a sonda atingir a parte posterior da faringe e deglutir água, se possível. Em cada deglutição da água, introduzir a sonda delicadamente até a posição gástrica; Observar se o paciente apresenta tosse, dificuldade respiratória, cianose, agitação. Nesse caso, retirar a sonda e reintroduzí-la posteriormente; Checar o posicionamento; Com a seringa injetar aproximadamente 10ml de ar na sonda e efetuar a ausculta com o estetoscópio na região epigástrica; Aspirar a sonda com a seringa e avaliar o retorno de conteúdo gástrico; Coletar uma pequena amostra do conteúdo aspirado e verificar o ph utilizando a fita reagente e compare a cor da tira de teste com o guia de cores do recipiente que acompanha as tiras reagentes; Faça voltas na sonda e preda-a com fita adesiva temporariamente a uma das bochechas. O enrolar da sonda permite uma folga na mesma, de modo que ela possa progredir até o intestino delgado; Oriente o paciente para andar ou coloque-o deitado sobre o lado direito do corpo durante pelo menos uma hora. Esse período permite que a sonda se mova através do piloro, pela ação da gravidade. Prenda a sonda junto ao nariz colocando um pedaço de esparadrapo sobre a fronte e outro sobre o dorso nasal do cliente fixando-a com auxilio do cordonê quando a segunda marca estiver na extremidade do nariz; 64 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

65 Recolher o material e recompor o ambiente; Retirar as luvas; Colocar o cliente em posição confortável; Higienizar as mãos; Proceder à anotação do procedimento realizado, data, número da sonda, posição, narina D/E, finalidade, características do líquido drenado, eventuais intercorrências. Após observar a migração da sonda pela chegada da segunda marca a ponta do nariz e fazer a fixação, encaminhar o paciente para realizar de RX abdominal para confirmação do posicionamento entérico; Retire o mandril usando tração suave e guarde-o enquanto a sonda estiver no paciente. Realizar outra anotação sobre a realização do Raio X contando também a medida externa do comprimento da sonda desde o nariz e eventuais intercorrências. REFERÊNCIAS: BARE, B.G,; SUDDARTH, D.S.. Brunner - Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 12ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KAWAMOTO, E. E. Fundamentos de Enfermagem. 3 ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 9ª Ed. São Paulo: Elsevier, POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Guia Completo de Procedimentos e Competências de Enfermagem. 8ª ed. São Paulo: Elsevier, VOLPATO, A. C.B; PASSOS, V.C.S. Técnicas Básicas de Enfermagem. 5ª ed. São Paulo: Martinari, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 65

66 OXIGENOTERAPIA ALINE FREIRE FALCÃO INDICAÇÃO: Combater a deficiência de oxigênio; Facilitar a expectoração; Diminuir os processos inflamatórios das vias respiratórias; Provocar broncodilatação; Auxiliar nas manobras cardiorrespiratórias. MEIOS DE ADMINISTRAÇÃO DA OXIGENOTERAPIA: 1. SISTEMAS DE BAIXO FLUXO: proporciona uma parte da quantidade do ar que é inspirado, e o restante vem do ar ambiente. MÁSCARA FACIAL SIMPLES: Indicação: Clientes com padrão respiratório regular que necessita de concentrações de O2 mais elevadas do que aquelas que podem ser obtidas por meio de cânula ou em pacientes com oclusão das narinas. Fluxo de oxigênio entre 5l a 10l (concentração até 50%). Permite a inspiração e expiração do ar ambiente. É indicada para pacientes conscientes e mal tolerada em pacientes dispneicos ou ansiosos. Material: Fonte de oxigênio (unidade fixa na parede e/ou cilindro); Bandeja e/ou cuba rim; Fluxômetro de O2; Umidificador; Conexão de látex; Frasco de água destilada 250 ml; f f Máscara de oxigênio compatível com o paciente; f f Gaze não estéril; Luvas de procedimento. 66 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

67 Descrição do procedimento: Explicar ao paciente sobre o cuidado; Lavar as mãos; Organizar o material; Colocar o paciente em posição de Fowler; Calçar as luvas; Instalar os fluxômetros e testá-los; f f Ajustar o volume de litros de O2 conforme prescrição médica; Colocar água nos copos dos umidificadores, fechá-los e conectá-los aos fluxômetros; Conectar a extensão aos umidificadores; Identificar os umidificadores com etiqueta (data, horário e volume de água); Colocar a máscara sob o nariz, a boca e o queixo; Puxar a faixa elástica para trás da cabeça e do pescoço e ajustá-la na lateral da face, até o ajuste confortável ao rosto e boca do paciente Deixar o paciente confortável; f f Manter a organização da unidade do paciente; f f Desprezar o material utilizado nos locais apropriados; Realizar higienização das mãos; f f Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o relato no prontuário do paciente. HOOD: Indicação: Fornece uma quantidade de oxigênio variável, não muito alta, uma atmosfera úmida, e como desvantagem a concentração cai a do ambiente toda vez que é aberta. Indicada para RNs. Material: Fonte de oxigênio e ar comprimido (unidade fixa na parede e/ou cilindro); Bandeja e/ou cuba rim; Fluxômetro de O2 e ar comprimido; 2 umidificadores; 2 Conexões de látex; Frasco de água destilada; f f HOOD compatível com o paciente; f f Gaze; Luva de procedimento. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 67

68 Procedimento: Explicar ao paciente sobre o cuidado; Lavar as mãos; Organizar o material; Calçar as luvas; Instalar os fluxômetros e testá-los; Colocar água nos copos dos umidificadores, fechá-los e conectá-los aos fluxômetros; Conectar a extensão aos umidificadores; Identificar os umidificadores com etiqueta (data, horário e volume de água); Instalar o HOOD e ajustá-lo. Manter a organização da unidade do paciente; f f Desprezar o material utilizado nos locais apropriados; Realizar higienização das mãos; f f Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o relato no prontuário do paciente. CÂNULA NASAL: Indicação: É utilizado quando não se precisa oferecer uma concentração elevada de O2-2l a 6l (inferior a 40%). É a melhor opção para o paciente consciente e com reflexo da tosse. Praticamente substituiu o uso do cateter nasal - mais confortável por apresentar menor nº de efeitos indesejáveis. Material: Cânula nasal dupla estéril; Umidificador de bolhas estéril; Extensão de borracha; Fluxômetro calibrado por rede de oxigênio; 50 ml de AD esterilizada; Luva de procedimento. Procedimento: Explicar ao paciente sobre o cuidado; Lavar as mãos; Organizar o material; Calçar as luvas; Instalar o fluxômetro e testá-lo; Colocar água no copo do umidificador, fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro; Conectar a extensão ao umidificador; Identificar o umidificador com etiqueta (data, horário e volume de água); 68 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

69 Instalar a cânula nasal do paciente e ajustá-la, sem tracionar as narinas; Conectar a cânula à extensão, abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição). Manter a organização da unidade do paciente; Desprezar o material utilizado nos locais apropriados; Realizar higienização das mãos; Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o relato no prontuário do paciente. Observações: Trocar a cânula nasal diariamente; f f Trocar o umidificador e extensão plástica a cada 48 horas. CATETER NASAL: Indicação: É utilizado quando não se precisa oferecer uma concentração elevada de O2-2l a 6l (inferior a 40%). É a melhor opção para o paciente consciente e com reflexo da tosse. Material: Cateter de O2 nasal (nos 8 a 12 em adultos) ou cateter do tipo óculos; Frasco umidificador conectado ao fluxômetro (verde); Extensão estéril; Luva de procedimento; Esparadrapo; Água destilada; Gaze; Lubrificante. Descrição do procedimento: Explicar ao paciente sobre o cuidado; Lavar as mãos; Organizar o material; Colocar o paciente em posição de Fowler; Calçar as luvas; Unir o cateter ao látex e este ao umidificador que deverá conter agua destilada até o nível indicado; Abrir o fluxômetro e deixar fluir um pouco de oxigênio para evitar acidentes por saída intempestiva de oxigênio; f f Lubrificar o cateter nasal; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 69

70 Medir a quantidade do cateter a ser introduzido: da ponta do nariz até o início do conduto auditivo. Marcar o limite com uma tira de esparadrapo; Introduzir o cateter em uma das narinas; Observar a posição do cateter através da boca do cliente o extremo do cateter deve aparecer atrás da úvula: se ultrapassar o cavum, poderá haver náuseas, vômitos e perderá sua finalidade, pois o ar irá para o esôfago; f f Fixar o cateter nasal com fita adesiva; Utilizar o cateter tipo óculos, se disponível, em substituição ao cateter nasal: posicionar as aberturas nas narinas e a extensão atrás das orelhas; Retirar as luvas; Regular o fluxo de oxigênio até a quantidade prescrita; Deixar o cliente confortável e o ambiente em ordem; Lavar as mãos; Anotar o cuidado prestado; Trocar o cateter nasal regularmente conforme protocolo institucional; Desprezar a agua destilada do frasco e colocar uma nova quantidade quando o nível da agua no umidificador estiver baixo; não acrescentar agua ao volume restante, pois esse procedimento facilita a proliferação de microrganismos. MÁSCARA DE REINALAÇÃO PARCIAL: Indicação: Deve ser utilizada quando for necessária oferta de fluxos de 7 a 10 L/min (FiO2 60% a 100%). Não possui a válvula unidirecional, portanto, há uma mistura de gases (O2 e CO2 ) no reservatório havendo a reinalação de CO2 pelo paciente. A máscara permite uma FiO2 de 60 a 80%, e faz-se necessário um fluxo de O2 adequado para esvaziar somente um terço do seu conteúdo no reservatório. Material: Máscara de reinalação parcial; Frasco umidificador conectado ao fluxômetro (verde); Extensão estéril; Luva de procedimento; Água destilada; Gaze; Procedimento: Explicar ao paciente sobre o cuidado; Lavar as mãos; Organizar o material; Calçar as luvas; 70 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

71 Instalar o fluxômetro e testá-lo; Colocar água no copo do umidificador, fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro; Conectar a extensão ao umidificador; Identificar o umidificador com etiqueta (data, horário e volume de água); Instalar a máscara de reinalação parcial ao paciente e ajustá-la; Conectar a máscara de reinalação parcial à extensão, abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição). Manter a organização da unidade do paciente; Desprezar o material utilizado nos locais apropriados; Realizar higienização das mãos; Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o relato no prontuário do paciente. MÁSCARA SEM REINALAÇÃO: Indicação: Deve ser utilizada quando for necessária oferta de fluxos de 7 a 10 L/min (FiO2 60% a 100%). Possui uma válvula unidirecional entre a máscara e a bolsa inflável, na qual permite a passagem apenas de O2 em um único sentido, do reservatório à máscara, impedindo assim, a passagem de CO2 para a bolsa inflável, e consequentemente a reinalação de CO2. Esta máscara permite uma FiO2 de 60 a 100% e deve-se haver um fluxo suficiente para evitar o colapso do reservatório; Material: Máscara sem reinalação; Frasco umidificador conectado ao fluxômetro (verde); Extensão estéril; Luva de procedimento; Água destilada; Gaze; Procedimento: Explicar ao paciente sobre o cuidado; Lavar as mãos; Organizar o material; Calçar as luvas; Instalar o fluxômetro e testá-lo; Colocar água no copo do umidificador, fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro; Conectar a extensão ao umidificador; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 71

72 Identificar o umidificador com etiqueta (data, horário e volume de água); Instalar a máscara sem reinalação ao paciente e ajustá-la; Conectar a máscara sem reinalação à extensão, abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição); Manter a organização da unidade do paciente; Desprezar o material utilizado nos locais apropriados; Realizar higienização das mãos; Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o relato no prontuário do paciente. 2. SISTEMAS DE ALTO FLUXO: Os aparelhos de fluxo elevado proporcionam o volume total de ar inspirado, e as concentrações de O2 podem ser mantidas com maior exatidão. Os aparelhos de fluxo elevado são menos influenciados pelos padrões de respirações anormais e constituem o método escolhido para os clientes com respiração rápida ou muito profunda. MÁSCARA DE VENTURI: Indicação: Fluxo de oxigênio entre 5l a 15l ( 24% a 50%). São ideais para pacientes com DPOC por regular a concentração de oxigênio. Libera concentração exata de oxigênio. Impede o paciente de se alimentar ou falar. Material: Nebulizador plástico com capacidade aproximada de 200ml; Extensão corrugada (traqueia); Máscara com cadarço; Fluxômetro de 02; Água destilada estéril; Etiqueta para identificação; Luvas de procedimento. Procedimento: Explicar ao paciente sobre o cuidado; Lavar as mãos; Organizar o material; Adaptar o umidificador ao fluxômetro, uma extremidade da extensão corrugada, ao umidificador e a outra na máscara. Verificar a válvula controlada de concentração apropriada ou indicada; Colocar o paciente em posição de Fowler; 72 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

73 Calçar as luvas; Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto, conforme prescrição médica; Colocar a máscara sobre a face do paciente; Manter a unidade em ordem; Retirar as luvas de procedimento; Higienizar as mãos; Checar a prescrição médica, carimbar e assinar; Realizar as anotações de enfermagem: hora, procedimento, observações sobre o cliente, assinatura e carimbo. 3. CUIDADOS DE ENFERMAGEM: Fazer higienização das mãos; Verificar sinais vitais antes e depois a Oxigenoterapia; Observar sinais de complicações (distensão gástrica, obstrução nasal e lesão de septo); Verificar o perfeito funcionamento do sistema; Manter nível de umidificação e aquecimento dos gases em temperatura ideal; Verificar o correto percentual do oxigênio; Colocar a porcentagem prescrita pelo médico; Usar água destilada sempre; Rotular o frasco com data e horário; Acomodar o paciente em posição de Fowler; Fazer higienização após Oxigenoterapia; Registrar o procedimento. REFERÊNCIAS: KAWAMOTO, E. E. Fundamentos de enfermagem. 3 ed.rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2016. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 9ºed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018 VOLPATO, A. C. B.; PASSOS, V. C. S. Técnicas Básicas de enfermagem. 5ºed. São Paulo: Martinari, CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2017. NOGINE, Z. Boas práticas de cálculo seguro. vol. 2. COREN-SP: São Paulo, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 73

74 PERRY, A. G; POTTER, P. A. Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem. 8 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

75 ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 75

76 EXAME FÍSICO EM PEDIATRIA AMANDA SOARES INDICAÇÃO O exame físico pediátrico segue o modelo tradicional de avaliação física. Tem por finalidade avaliar características inerentes ao corpo humano, que vêm a servir como dados subsidiadores ao cuidado oferecido. É indicado na admissão do paciente; avaliação diária; cuidado pré e pós operatório. MATERIAIS Bandeja não estéril Gaze não estéril Álcool a 70% Álcool a 70% glicerinado Equipamentos de proteção individual: máscara, gorro, capote, luvas de procedimento Estetoscópio Esfigmomanômetro e manguito Termômetro Otoscópio Lanterna Abaixador de língua Fita métrica Martelo de reflexo Régua Algodão DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Higienizar as mãos na técnica Checar os dados de identificação na pulseira do paciente Explicar o procedimento a ser realizado no paciente de forma lúdica através de estratégia do brinquedo terapêutico de acordo com a faixa etária do paciente Diminuir a ansiedade da criança por meio de uma interação mais afetiva Estimular a participação dos pais/acompanhantes a participarem deste momento Promover privacidade, utilizando biombos Calçar as luvas de procedimentos, e os demais equipamentos de proteção individual, se necessário 76 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

77 Iniciar o exame físico no sentido céfalopodálico, seguindo as etapas: Inspeção, Ausculta, Palpação, Percussão. P.S.: Exceto no exame físico abdominal: inspeção, ausculta, percussão e palpação. TÉCNICA DE INSPEÇÃO Posicionar e expor o paciente Inspecionar cada área quanto ao tamanho, forma, cor, simetria, posição e anormalidades Se possível comparar cada área inspecionada com a mesma área no lado oposto do corpo Utilizar a lanterna para inspecionar as cavidades corporais TÉCNICA DE AUSCULTA 1. Retirar da bandeja o estetoscópio 2. Solicitar ao acompanhante que ajude na manutenção do silencio durante o exame físico 3. Higienize o estetoscópio com algodão embebido com álcool a 70% 4. Expor a área corporal a ser examinada, colocando o estetoscópio sobre a pele (roupas obscurecem o som) 5. Usar o disco da campânula do estetoscópio para sons de baixa frequência (vasculares e alguns cardíacos) colocando-o suavemente sobre a superfície cutânea 6. Usar o diafragma (disco maior) do estetoscópio para sons de alta frequência (intestinos e pulmões), mantendo-o em firme contato com a superfície cutânea 7. Sempre considerar a parte do corpo a ser auscultada e a causa do som 8. Ao usar o estetoscópio, paciente e examinador devem ficar quietos 9. Evitar tocar o extensor ou esfregar outras superfícies TÉCNICA DE PALPAÇÃO 1. Solicitar ao acompanhante que ajude na manutenção da ordem 2. Colocar o paciente em posição adequada de acordo com a área avaliada 3. Colocar as mãos sobre a área que irá examinar e pressionar afundando-a cerca de 1 cm 4. Após uma palpação leve, aplique uma mais profunda, afundando a área que está sendo examinada uns 4 cm, com uma das mãos ou ambas 5. Utilizar as partes mais sensíveis da mão (palmar e extremidades dos dedos) para avaliar textura, tamanho, consistência, massa, líquidos e crepitações 6. Na palpação profunda de órgãos utilizar técnica bimanual: coloca-se uma mão (passiva) sobre a outra (ativa), que estará fazendo pressão com a palma e com os dedos sobre o órgão examinado 7. Verificar a pulsação periférica nas regiões braquial, radial, ulnar, poplítea, tibial posterior e pediosa GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 77

78 8. Verificar a pulsação central na região carotídea e femoral TÉCNICA DE PERCUSSÃO 1. Solicitar ao acompanhante que ajude na manutenção da ordem 2. Escolher o tipo de percussão a ser utilizada conforme a área corporal a ser estudada. Ex: punho percussão e com a borda da mão em região lombar, para avaliação de lesões inflamatórias das vias urinárias altas. 3. Deixar o paciente confortável; 4. Manter a organização da unidade do paciente; 5. Desprezar o material utilizado nos locais apropriados; 6. Fazer a desinfecção do equipamento deixando-o no local apropriado 7. Realizar higienização das mãos com água e sabão; 8. Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o relato no prontuário do paciente ou no impresso específico 78 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

79 SINAIS VITAIS EM PEDIATRIA AMANDA SOARES INDICAÇÃO Os dados vitais são verificados rotineiramente como forma de assistir a criança integralmente e definir o seu estado geral a partir da análise das condições fisiológicas. O monitoramento fisiológico é realizado a partir da frequência respiratória, pulso, temperatura e pressão arterial, é importante que a verificação seja feita nesta ordem a fim de minimizar as interferências de reações adversas das crianças aos procedimentos. A pressão arterial somente é verificada em crianças com problemas específicos. MATERIAIS Bandeja não estéril Gaze não estéril Álcool a 70% Equipamentos de proteção individual: máscara, gorro, capote, luvas de procedimento Estetoscópio Esfigmomanômetro e manguito Termômetro Relógio com cronômetro ou ponteiro de segundos Algodão DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Higienizar as mãos na técnica Checar os dados de identificação na pulseira do paciente Explicar o procedimento a ser realizado no paciente de forma lúdica através de estratégia do brinquedo terapêutico de acordo com a faixa etária do paciente Diminuir a ansiedade da criança por meio de uma interação mais afetiva Estimular a participação dos pais/acompanhantes a participarem deste momento Promover privacidade, utilizando biombos Calçar as luvas de procedimentos, e os demais equipamentos de proteção individual, se necessário Iniciar o verificando a frequência respiratória, em recém-nascidos e lactentes observar a movimentação da musculatura abdominal; em pré-escolares, escolares e adolescentes observa a movimentação da caixa torácica Utilizar o relógio para cronometrar o tempo de verificação da FR durante 60 segundos Classificar o resultado em bradipneia, eupneia ou taquipneia Verificar a pulsação (braquial, radial, ulnar, poplítea, tibial posterior e pediosa) GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 79

80 Utilizar o relógio para cronometrar o tempo de verificação do pulso durante 60 segundos Classificar o resultado bradicardia, normocardia ou taquicardia Realizar a antissepsia do termômetro com algodão embebido com álcool a 70% Escolher a via de verificação que pode ser oral, axilar ou retal. Atentar-se para as diferenças de temperatura de cada via de verificação Classificar a temperatura do paciente pediátrico em hipotermia, normotermia e hipertermia Para a pressão arterial é necessário expor o membro da criança Colocar a bolsa inflável do manguito em tamanho adequado para a criança sobre a artéria braquial Envolver a bolsa ao redor do braço (margem inferior fica 2,5 cm acima do espaço antecubital) Localizar a artéria braquial com os dedos da dobra do cotovelo Fechar a válvula da pera e insuflar, determinar o nível de insuflação máxima, observando se a pressão do pulso braquial não é mais palpável e elevar o nível de mercúrio 30mm acima deste ponto Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial Desinsuflar o manguito e marcar a pressão sistólica e diastólica Retirar todo o ar do manguito e removê-lo Deixar a criança confortável e registrar todos os dados obtidos 80 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

81 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EM PEDIATRIA AMANDA SOARES INDICAÇÃO Os dados antropométricos objetivam acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança. Consistem em peso, altura, perímetros cefálico e torácico. MATERIAIS Bandeja não estéril Gaze não estéril Panos para limpeza Papel-toalha Álcool a 70% Equipamentos de proteção individual: máscara, gorro, capote, luvas de procedimento Balança horizontal Balança vertical com antropômetro Antropômetro horizontal ou de mesa Fita métrica DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Higienizar as mãos na técnica Checar os dados de identificação na pulseira do paciente Explicar o procedimento a ser realizado no paciente de forma lúdica através de estratégia do brinquedo terapêutico de acordo com a faixa etária do paciente Diminuir a ansiedade da criança por meio de uma interação mais afetiva Estimular a participação dos pais/acompanhantes a participarem deste momento Promover privacidade, utilizando biombos Calçar as luvas de procedimentos, e os demais equipamentos de proteção individual, se necessário PESO Realizar a desinfecção da balança que entrará em contato com a criança e forrar sua superfície Tarar a balança GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 81

82 Despir a criança completamente Posicioná-la confortavelmente de acordo com a idade (crianças até 2 anos indica-se a posição na horizontal; maiores de 2 anos posiciona-la em pé) Realizar a leitura do peso Retirar a criança, vesti-la e acomodá-la ALTURA Deitá-la em uma superfície plana em caso de crianças menores e posicionar a cabeça na parte fixa da régua antropométrica Esticar os membros inferiores, colocando a mão sobre os joelhos, e encostar a parte móvel da régua na planta dos pés Em caso de crianças maiores, posicioná-la de costas sobre a plataforma da balança, com os braços ao longo do corpo, cabeça ereta Elevar a régua do antropômetro até encostar na superfície da cabeça PERIMETRO CEFÁLICO Com a fita métrica, posicionar a criança em decúbito dorsal Colocar a fita ao redor do osso frontal, acima dos supercílios, passando na parte mais saliente do occiptal Ler o dado apresentado no ponto de encontro das duas partes da fita PERÍMETRO TORÁCICO Com a fita métrica, posicionar a criança em decúbito dorsal Colocar a fita em volta do seu tórax, passando sobre os mamilos e proceder a leitura Registrar as informações colhidas REFERÊNCIAS HOCKENBERRY, M.J.; WILSON, D. Wong: Fundamentos de enfermagem pediátrica. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento. 9 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, COLLET, N.; OLIVEIRA, B.R.G. Manual de Enfermagem Pediátrica.2 ed. Goiania:AB Editora, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

83 COLETA DE EXAMES EM PEDIATRIA THALYS MAYNNARD COSTA FERREIRA INDICAÇÃO Crianças que necessitam da análise laboratorial de conteúdo biológico para rastreio e confirmação diagnóstica de doenças prevalentes e incidentes em pediatria. Os exames aqui descritos serão ordenados da seguinte forma: exame de urina; exame de fezes; exame de sangue; exame de líquor. MATERIAIS PARA AMOSTRA DE URINA Tubo coletor (em caso de crianças que conseguem ter o controle esfincteriano); saco coletor (em casos de crianças que não possuem o controle esfincteriano); lençol impermeável; cuba rim ou comadre; luvas de procedimento; material para higiene íntima. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Lavar as mãos na técnica Explicar o procedimento de forma lúdica através da estratégia do Brinquedo Terapêutico de acordo com a faixa etária do paciente Identificar o saco coletor com nome, idade e leito do paciente. Calçar as luvas de procedimento. Colocar a criança sobre o leito e, por baixo das nádegas, proteger o colchão com o lençol impermeável. Aproximar a cuba rim ou comadre da região genital e proceder a higiene íntima da criança com sabão neutro e água à temperatura ambiente ou morna. Secar bem a região com compressa estéril. Realizar a adesão do saco coletor à genitália, albergando meato uretral e pequenos lábios nas meninas e, nos meninos, proceder colocando o pênis dentro do coletor. Aguardar o débito urinário por 30 minutos. Caso não haja diurese, trocar o saco coletor a cada verificação. Após a micção, retirar com cautela o saco e ocluir sua abertura colando as bordas. Vestir a criança Lavar as mãos e registrar o procedimento. Encaminhar ao laboratório. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 83

84 Em casos excepcionais (recém-nascidos, lactentes de baixo peso, resultados duvidosos ou não compatíveis à clínica), indica-se a punção suprapúbica executada pelo médico ou coleta de urina estéril por sondagem vesical de alívio executada pelo enfermeiro. MATERIAIS PARA AMOSTRA DE FEZES Tubo coletor rotulado (em caso de crianças que estejam eliminando fezes consistentes); saco coletor de urina identificado (em casos de crianças que estejam eliminando fezes amolecidas); fralda descartável; espátula; lençol impermeável; luvas de procedimento; cuba rim ou comadre; compressa estéril; material para higiene íntima. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Lavar as mãos na técnica Explicar o procedimento de forma lúdica através da estratégia do Brinquedo Terapêutico de acordo com a faixa etária do paciente Calçar as luvas de procedimento. Colocar a criança sobre o leito e, por baixo das nádegas, proteger o colchão com o lençol impermeável. Aproximar a comadre ou cuba rim da região genital e proceder a higiene íntima da criança com sabão neutro e água à temperatura ambiente ou morna. Secar bem a região com compressa estéril. Colocar a fralda sob as nádegas, em caso de fezes que estejam sendo expelidas espontaneamente. Deixar a criança de fraldas em caso de fezes que não estejam sendo expelidas espontaneamente e, a cada uma hora, verificar a presença de fezes. Colher da fralda, com a espátula, as fezes e colocar no tubo coletor rotulado. Em casos de crianças que emitem fezes amolecidas, aquosas, realizar a adesão do saco coletor ao ânus. Proceder com a higienização da criança após coleta. Vestir a criança Lavar as mãos e registrar o procedimento. Encaminhar ao laboratório o material coletado. Em casos de não ocorrer a entrega ao laboratório em até uma hora, conservar em geladeira por até 12 horas em temperatura de 4º C. MATERIAIS PARA AMOSTRA DE SANGUE Tubo coletor rotulado específico para cada análise da amostra de sangue; identificação do tubo coletor com nome, idade e leito do paciente; luvas de procedimento; material para punção venosa com seringa de 5 ou 10 ml. 84 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

85 DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Lavar as mãos na técnica Explicar o procedimento de forma lúdica através da estratégia do Brinquedo Terapêutico de acordo com a faixa etária do paciente Calçar as luvas de procedimento. Colocar a criança sobre o leito. Escolher o melhor vaso para punção. Colocar o garrote de forma cautelosa. Realizar a antissepsia do local conforme a técnica correta. Tracionar a pele da criança, levemente, a fim de facilitar a entrada do bisel da agulha. Inserir o bisel voltado para cima, em um ângulo de 15º, aspirando o volume de sangue necessário para análise. Retirar o garrote. Retirar a seringa com a amostra e colocar sobre o local da punção um algodão seco, fazendo pressão para conseguir a hemostasia. Inserir o sangue no tubo, em direção à parede, lentamente, para não hemolisar as hemácias. Rotular o tubo de ensaio e enviá-lo de forma imediata ao laboratório. Lavar as mãos e registrar o procedimento. MATERIAIS PARA AMOSTRA DE LÍQUOR Sendo um procedimento médico, compete à enfermagem preparar a criança para a coleta, o material e auxiliar durante o procedimento. O material consiste em: bandeja de punção lombar (com uma pinça auxiliar; agulha para punção estéril com mandril de tamanho nº08 e nº07 adequados às crianças maiores; torontas; campo de tamanho médio; cuba redonda pequena; três tubos de ensaio estéreis com tampas); luvas estéreis; PVPI tópico, Clorexidina Alcoolica ou Álcool a 70%. Crianças menores a punção pode ser feita com Scalp 23 e, recém-nascidos, Scalp 25. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Lavar as mãos na técnica Explicar o procedimento de forma lúdica através da estratégia do Brinquedo Terapêutico de acordo com a faixa etária do paciente Calçar as luvas de procedimento. Colocar a criança sobre o leito. Conforta-la e posiciona-la em decúbito lateral, com a cabeça fletida tocando o mento no tórax e, os membros inferiores, fletidos sobre o abdômen. Segurar firmemente a criança para evitar iatrogenias. Auxiliar o médico durante o procedimento, caso tenha alguém habilitado para posicionar a criança. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 85

86 Após a punção, manter a criança em decúbito horizontal para evitar a hipotensão liquórica. Após estabilizada, levantar a criança lentamente e atentar para sinais de desconforto respiratório e cardiovascular. Identificar o tubo coletor e encaminhar imediatamente ao laboratório. Lavar as mãos e registrar o procedimento. REFERÊNCIAS HOCKENBERRY, M.J.; WILSON, D. Wong: Fundamentos de enfermagem pediátrica. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento. 9 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, GESTEIRA, A.B.S. Manual de Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro: Atheneu, CECHETO, F.H. Procedimentos de Enfermagem Pediátrica. Editora Rubio, LAGO, P.M. et al. Pediatria baseada em evidências. Barueri, SP: Manole, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

87 GASOMETRIA PEDIÁTRICA THALYS MAYNNARD COSTA FERREIRA INDICAÇÃO Crianças que necessitam da avaliação de gases sanguíneos com o objetivo de determinar o estado acidobásico e de oxigenação do sangue arterial, venoso e capilar. MATERIAIS PARA AMOSTRA DE URINA Seringa de 1 ml; frasco de heparina; gaze estéril; algodão umedecido com álcool a 70%; termômetro; cuba rim. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Lavar as mãos na técnica Explicar o procedimento de forma lúdica através da estratégia do Brinquedo Terapêutico de acordo com a faixa etária do paciente Verificar a temperatura do paciente e, após medida, registrar. Realizar a heparinização da seringa com 0,1 ml de heparina, aspirando e desprezando logo após toda a lubrificação das paredes da seringa estar feita. Realizar o teste de Allen e, posteriormente, escolher a artéria a ser puncionada. Em RNs, o teste pode ser feito por pressão palmar, verificando a coloração da palma da mão e, consequentemente, o retorno arterial. Em crianças é contraindicado a utilização da artéria femoral para coleta de gasometria. Calças as luvas Sentir o pulso e, com o dedo indicador e médio, delimitar o espaço onde se inserirá a agulha, afastando-os para proceder. Realizar a antissepsia do local a ser puncionado Exercer pressão sobre a artéria no lado mais próximo à articulação, visando a oclusão e deixa-la mais dilatada. Puncionar entre o espaço dos dedos em ângulo de 45º e com o bisel voltado para cima. Aspirar 1,0 ml de sangue para coleta satisfatória Retirar a agulha com movimento rápido e ocluir o local com gaze estéril por cinco minutos sob pressão moderada. Retirar o ar da seringa antes de ocluí-la com tampa apropriada Misturar a heparina com movimentos rotatórios da seringa entre as mãos, suavemente. Enviar ao laboratório a amostra para análise em gasômetro. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 87

88 REFERÊNCIAS HOCKENBERRY, M.J.; WILSON, D. Wong: Fundamentos de enfermagem pediátrica. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento. 9 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, GESTEIRA, A.B.S. Manual de Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro: Atheneu, CECHETO, F.H. Procedimentos de Enfermagem Pediátrica. Editora Rubio, LAGO, P.M. et al. Pediatria baseada em evidências. Barueri, SP: Manole, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

89 BALANÇO HÍDRICO EM PEDIATRIA THALYS MAYNNARD COSTA FERREIRA INDICAÇÃO Determinar as perdas e ganhos dos fluidos corpóreos os quais a criança hospitalizada possui dentro das 24h. Objetiva, também, conduzir a assistência do enfermeiro perante os resultados do balanço para mais das necessidades e para menos também, norteando-o a tomar decisões que guiarão as intervenções. Os líquidos registrados devem ser os ingeridos pela criança (+), representados por água, alimentos líquidos, soros e medicações, e os líquidos eliminados pela criança (-), representados pelas fezes líquidas, vômitos, diurese, sudorese, líquidos drenados por sondas ou drenos e as perdas insensíveis (lágrimas e suor). MATERIAIS PARA AMOSTRA DE URINA Caneta; calculadora; impresso para registro e acompanhamento; fraldas pesadas e identificadas com o peso previamente à colocação na criança; saco coletor de urina graduado; sonda de aspiração; seringas de 10 e 20 ml. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Lavar as mãos na técnica Explicar o procedimento de forma lúdica através da estratégia do Brinquedo Terapêutico de acordo com a faixa etária do paciente Pesar a criança em horários prescritos pelo enfermeiro: antes de iniciar o registro do balanço e posteriormente ao término do registro das 24 h. Sempre pesar a criança no mesmo horário e com as mesmas condições físicas, a fim de eliminar os erros de contagem. Fechar o balanço a cada turno trabalhado (manhã, tarde e noite) e, após conferir junto ao enfermeiro do turno subsequente, fechar o balanço das 24 h trabalhadas. Medir e registrar os líquidos ingeridos e eliminados pela criança: a cada medicação oral, medicação endovenosa diluída e infundida, venóclise realizada, micção e fezes líquidas (peso das fraldas), débito de sondas (vesical ou gástrica) e drenos, vômitos, perdas insensíveis (lágrimas e suor). Somar os líquidos ingeridos e eliminados e registrar ao término de cada turno. Ao término das 24 horas trabalhadas, somas os valores finais de cada turno e verificar o quantitativo das perdas (-) e ganhos (+) que a criança teve durante o dia trabalhado. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 89

90 Levar em consideração o peso da criança para verificar se as perdas são compatíveis ou não à pesagem. REFERÊNCIAS HOCKENBERRY, M.J.; WILSON, D. Wong: Fundamentos de enfermagem pediátrica. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento. 9 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, GESTEIRA, A.B.S. Manual de Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro: Atheneu, CECHETO, F.H. Procedimentos de Enfermagem Pediátrica. Editora Rubio, LAGO, P.M. et al. Pediatria baseada em evidências. Barueri, SP: Manole, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

91 RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR EM PEDIATRIA THALYS MAYNNARD COSTA FERREIRA INDICAÇÃO Em situações de parada cardiorrespiratória em crianças e adolescentes, onde há a interrupção do fluxo de sangue aos órgãos vitais por intermédio da pausa dos batimentos cardíacos e, consequentemente, do processo respiratório. MATERIAIS PARA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR Carro de parada cardiorrespiratória com materiais adaptados à pediatria. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Paciente não responde (irresponsivo) após técnica de checagem da responsividade: verificar se não há respiração ou se apresenta somente gasping e verificar pulso (simultaneamente). É possível palpar o pulso em 10 segundos? Sim, mas sem respiração ou presença de gasping: parada respiratória. - Administrar insuflações com dispositivo BVM: uma insuflação a cada 3 a 5 segundos ( 12 a 20 insuflações/min). -Após instalar via aérea avançada: uma insuflação a cada 3 segundos ( 20 insuflações por minuto). -Manter as insuflações e verificar pulso a cada 2 minutos. -Realizar compressões torácicas se o pulso permanecer 60 bpm com sinais de perfusão inadequada, apesar da oxigenação e ventilação adequadas. -Na ausência de pulso, iniciar RCP. É possível palpar o pulso em 10 segundos? Não, e sem respiração ou presença apenas de gasping: parada cardiorrespiratória. -Iniciar RCP -Administrar oxigênio e instalar monitor/desfibrilador Ritmo chocável? Sim. Fibrilação ventricular (FV) ou Taquicardia ventricular sem pulso (TVsP)? -Choque GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 91

92 -RCP durante 2 min + Acesso vascular IV/IO -Verifica ritmo. Se chocável, administrar choque e seguir com compressões torácicas (por 2 minutos) + adrenalina a cada 3 a 5 minutos. -Verificar ritmo. Se chocável, administrar choque e seguir compressões torácicas + amiodarona ou lidocaína + tratar causas reversíveis. -Verificar ritmo. Se não chocável e com retorno do pulso, iniciar cuidados pós-parada. Não. Assistolia ou Atividade Elétrica sem pulso (AESP)? -RCP durante 2 min -Acesso vascular IV/IO -Epinefrina a cada 3 a 5 minutos -Considerar via aérea avançada -Verifica ritmo. Se não chocável, permanece o ciclo de compressões de RCP durante 2 min sem utilizar adrenalina. -Verifica ritmo. Se não chocável, permanece o ciclo de compressões de RCP durante 2 minutos + dose de adrenalina. OBS: Seguir ciclo com e ciclo sem adrenalina. -Verifica ritmo. Se não chocável e com aparecimento do pulso, segue com os cuidado pós-reanimação. Considerações do protocolo pediátrico Bebês e Crianças: 1 socorrista com dispositivo de ventilação: 30 compressões x 2 ventilações; 5 ciclos; 2 minutos, checa pulso (braquial ou carotídeo). 2 socorristas com dispositivo de ventilação: 15 compressões x 2 ventilações; 10 ciclos; 2 minutos, checa pulso (braquial ou carotídeo). 1 ou 2 socorristas sem dispositivo de ventilação: 100 a 120 compressões ininterruptas; 2 minutos checa pulso (braquial ou carotídeo). Via aérea avançada: 1 ventilação a cada 3 segundos a 120 compressões assíncronas com as ventilações, checando pulso a cada 2 minutos. Atentar para o posicionamento correto das mãos e, a depender da idade da criança, dos dedos. Posicionar em bebês, dois dedos, imediatamente abaixo da linha intermamilar, deprimindo 1/3 do diâmetro do tórax ou cerca de 4 cm. Para crianças, utilizar a região hipotênar de uma das mãos ou das duas, posicionadas na metade inferior do esterno, deprimindo pelo menos 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax, cerca de 5 cm. Energia do choque para desfibrilação: 1º choque 2 J/Kg; 2º choque 4 J/Kg; choques subsequentes >4 J/Kg sendo o máximo 10 J/Kg ou carga do adulto. Considerar atenuador de carga se houve e, além disso, pás pediátricas. Em caso de ausência dos recursos dosadores de cargas, utilizar a carga de adulto. Epinefrina: 0,01 mg/kg ( 0,1 ml/kg da concentração 1: ), máx 1 mg/dose. Repetir a cada 3 a 5 minutos. 92 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

93 Amiodarona: 5 mg/kg (máximo 300 mg/dose) em bolus. Pode ser repetida até duas vezes para FV/TVsP refratária. Lidocaína: 1 mg/kg bolus de ataque. Manutenção sucessiva ao bolus 20 a 50 mcg/kg/ min Cuidados com a verificação do tamanho do tubo orotraqueal. REFERÊNCIAS American Heart Association - AHA. Diretrizes para ressuscitação cardiopulmonar BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2a edição, HOCKENBERRY, M.J.; WILSON, D. Wong: Fundamentos de enfermagem pediátrica. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento. 9 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, GESTEIRA, A.B.S. Manual de Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro: Atheneu, CECHETO, F.H. Procedimentos de Enfermagem Pediátrica. Editora Rubio, LAGO, P.M. et al. Pediatria baseada em evidências. Barueri, SP: Manole, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 93

94 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARENTERAL EM PEDIATRIA ALANE BARRETO DE ALMEIDA LEÔNCIO INDICAÇÃO Administração de medicamentos através dos injetáveis: Intradérmica, Subcutânea, Intramuscular, Endovenosa. SIGLAS ID: Intradérmica SB: Subcutânea IM: Intramuscular EV: Endovenosa CPM: Conforme Prescrição Médica ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS VIA INTRADÉRMICA INDICAÇÃO Faz a administração de medicamentos na derme, indicada para testes de hipersensibilidade. MATERIAL NECESSÁRIO Prescrição médica; Bandeja ou cuba rim; Luvas de procedimento; Seringa de 1ml; Medicação conforme prescrição médica; Agulha para aspiração da medicação; Agulha para aplicação da medicação 13x4,5mm ou 13x3,8mm; Bolas de algodão secas. 94 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

95 DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Ler a prescrição médica; Higienização das mãos antes e depois do procedimento; Separação da bandeja para o procedimento e fazer a desinfecção; Preparação da bandeja para o procedimento; Calçar as luvas de procedimento; Inspecionar o local da derme que vai administrar a medicação; Deixar o paciente em posição confortável; Não é recomendada a antissepsia desta região, pois possibilidade o desenvolvimento de reações falso-positivas em teste de sensibilidade; Esticar a pele para inserir a agulha, bisel voltado para cima; Formar um ângulo de 15º com a agulha; Não há necessidade de aspiração, pois a epiderme é ausente de vasos sanguíneos; Após o procedimento, observa uma pápula no local da administração; OBSERVAÇÃO Volume máximo: 0,5ml; A área mais utilizada para administração é a face ventral do braço. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS VIA SUBCUTÂNEA INDICAÇÃO Método de administração de medicamentos ou soluções através da hipoderme, conhecida como tecido subcutâneo, através da pele. Dessa forma lentificar o tempo de absorção do medicamento administrado. MATERIAL NECESSÁRIO Bandeja; Luvas de procedimento; Algodão; Agulha descartável 1,20x25 ( 18G) para aspiração/preparo de medicamento; Agulha para aplicação ( 13x4,5 ou 8x4,5 ); Seringa de 1ml; Medicamento conforme prescrição médica; DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Chamar o paciente pelo nome completo; Checar o medicamento prescrito; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 95

96 Reunir o material; Higienizar as mãos; Apresentar-se ao paciente e explicar o procedimento que será realizado, sanando todas suas dúvidas antes de iniciar a execução; Conferir atentamente nome, validade, presença de alteração de cor e/ou resíduos da solução a ser administrada; Calçar as luvas de procedimento; Escolher o local da administração; Realizar antissepsia da pele; Pinçar com os dedos a pele do local da administração (correta posição das mãos no instante de aplicar a injeção: a seringa deve estar posicionada entre o polegar e o indicador da mão Dominante. O profissional deve segurar a seringa como se fosse um dardo, deixando a palma da mão para cima); Introduzir a agulha com o bisel voltado para cima num ângulo 45 a 90 ; dependendo da quantidade de tecido subcutâneo no local; Aspirar, observando se atingir algum vaso sanguíneo; Injetar o líquido lentamente; Retirar a agulha com movimento único e firme; Fazer leve compressão local com algodão; Desprezar os materiais pérfuro-cortantes em recipiente adequado; Desprezar os materiais utilizados nos lixos apropriados; Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos; Registrar o procedimento; Manter ambiente de trabalho limpo e organizado. OBSERVAÇÕES Na administração de insulina e heparina não realizar massagem após aplicação, para evitar que a absorção regride; Locais de aplicação: região deltóide no terço proximal, face superior externa do braço, face externa da coxa, parede abdominal; Administrar volume entre 0,5 a 1 ml (o tecido subcutâneo é extremamente sensível a soluções irritantes e grandes volumes de medicamento; Realizar rodízio nos locais de aplicação. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS VIA INTRAMUSCULAR INDICAÇÃO Administração de medicamentos em tecido muscular, beneficiando-se da rápida absorção de substâncias por esse tecido. 96 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

97 MATERIAL NECESSÁRIO EPI (luvas de procedimento, óculos de proteção); Bandeja; Seringa- conforme volume máximo 5ml; Agulha- comprimento/calibre compatível com a massa muscular e solubilidade; Algodão Medicamento conforme prescrição médica. DESCRIÇÃO DA AÇÃO Reunir o material; Higienizar as mãos; Chamar o paciente pelo nome completo; Apresentar-se ao paciente e explicar o procedimento que será realizado, sanando todas suas dúvidas antes de iniciar a execução; Paramentar-se com os EPIs; Escolher local da administração; Realizar antissepsia da pele; Firmar o músculo, utilizando o dedo indicador e o polegar; Introduzir a agulha com ângulo adequado à escolha do músculo; Aspirar observando se atingiu algum vaso sanguíneo (caso aconteça, retirar a agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento); Injetar a solução lentamente, com o polegar na extremidade do êmbolo até introduzir toda a dose; Retirar a seringa/agulha em movimento único e firme; Fazer leve compressão no local; Desprezar os materiais pérfuro-cortantes em recipiente adequado; Desprezar os materiais utilizados nos lixos apropriados; Retirar os EPIs e higienizar as mãos; Checar o medicamento prescrito. LOCAIS DE APLICAÇÃO Dorsoglútea (DG) Colocar o paciente em decúbito ventral ou lateral, com os pés voltados para dentro, para um bom relaxamento; A posição em pé é contra-indicada, pois há completa contração dos músculos glúteos, mas quando for necessário, pedir para o paciente ficar com os pés virados para dentro, pois ajudará no relaxamento; Localizar o músculo grande glúteo e traçar uma linha imaginária, a partir da espinha ilíaca póstero-superior até o trocanter do fêmur; Administrar a injeção acima dessa linha imaginária; Indicada em crianças com mais de 3 anos, com no mínimo 1 ano de deambulação. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 97

98 Ângulo 90º Ventroglútea (VG) Paciente pode estar em decúbito sentado lateral, ventral ou dorsal; Colocar a mão esquerda no quadril direito do paciente; Localizar com a falange distal do dedo indicador a espinha ilíaca ântero-superior direita; Estender o dedo médio ao longo da crista ilíaca; Espalmar a mão sobre a base do grande trocanter do fêmur e afastar o indicador dos outros dedos formando um triângulo ou V. Realizar a aplicação dentro dessa área delimitada entre os dedos médios e indicador; Indicada para crianças acima de 03 anos; Angulação dirigida ligeiramente à crista ilíaca. Vasto Lateral da Coxa Colocar o paciente em decúbito dorsal, lateral ou sentado; Traçar um retângulo delimitado pela linha média na região anterior da coxa, (na frente da Perna) e na linha média lateral da coxa (do lado da perna), cm do grande trocanter do fêmur e de 9-12 cm acima do joelho, numa faixa de 7-10 cm de largura; Indicado para crianças até 2 anos 11 meses e 23 dias, inclusive prematuros; Ângulo 45 em direção podálica. Deltóide: Paciente poderá ficar sentado ou decúbito lateral; Localizar músculo deltóide que fica 2 ou 3 dedos abaixo do acrômio. Traçar um triângulo imaginário com a base voltada para cima e administrar a medicamento no centro do triângulo imaginário; Ângulo 90º. OBSERVAÇÕES Recomenda-se para bebê e crianças, preferencialmente a via ventroglútea ou o vasto lateral da coxa, sendo 0,5 a 1 ml para bebês e até 3 ml para crianças, sempre avaliando e analisando a massa muscular; O músculo escolhido para administração do medicamento deve ser bem desenvolvido, de fácil acesso e não possuir vasos de grosso calibre ou nervos superficiais; O volume máximo e substância a ser utilizada devem ser compatíveis com a estrutura muscular. Não é recomendado região dorsoglútea para menores de 3 anos, devido risco de acidentes com nervos e vasos, dada as variações anatômicas, bem como a musculatura pouco desenvolvida, por não serem deambulantes ainda. 98 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

99 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS VIA ENDOVENOSA INDICAÇÃO Faz a administração de medicamentos diretamente na corrente sanguínea por meio de acesso venoso quando há necessidade de uma absorção rápida do medicamento ou porque outras vias não são ideais. Pode ser feita de forma lenta e contínua, em bolo e em infusão juntamente com outra solução, podendo ser realizada em acesso periférico ou central. MATERIAL NECESSÁRIO Prescrição médica; Bandeja ou cuba rim; Medicamento e diluente conforme prescrito; Luvas de procedimento; Seringa em tamanho a ser definido conforme o volume da medicação a ser ministrada; Garrote; Jelco ou scalpe com o número de acordo com o biótipo do paciente; Agulha para aspirar medicação 40x12mm ou 30x10mm; Agulha para aplicação da medicação 25x7mm ou 25x8mm; Bolas de algodão embebidas em álcool a 70%; Bolas de algodão secas; Fita adesiva; Equipo; Soro caso seja prescrito; DESCRIÇÃO DA AÇÃO Ler a Prescrição médica; Higienização das mãos antes e depois do procedimento; Separação da bandeja para o procedimento e fazer a desinfecção; Preparação da bandeja para o procedimento; Abrir a embalagem da seringa e acoplá-la à agulha para aspiração do medicamento, observando a técnica asséptica, e protegendo em sua embalagem original; Quebrar a ampola, envolvendo-a com um pedaço de algodão ou gaze; Aspirar o medicamento segurando a ampola ou frasco-ampola; Retirar o ar da seringa; Posicionar o paciente em posição confortável; Calçar luvas de procedimento; Procurar melhor local para o acesso venoso para escolher uma veia apropriada; Após a escolha, colocar o garrote cerca de 10 cm acima da veia escolhida; Solicitar que o paciente abra e feche a mão para facilitar a visualização da veia; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 99

100 Solicitar que o paciente cerre o punho durante o procedimento; Fazer a antissepsia no local do acesso; Esticar a pele com o bisel voltado para cima sustentando um ângulo de 15º a 30º (escalpe ou jelco); Após observar o retorno de sangue, soltar o garrote e conectar o equipo do soro ou fazer a injeção do medicamento de modo lento e contínuo; Fixar o acesso com fita adesiva comprimindo o local; Administrar a medicação pelo equipo conforme prescrição; REFERÊNCIAS BARE, B.G.; SUDARTH, D.S. BRUNNER. Tratado Enfermagem Médico Cirúrgico. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BRUNNER, L.S; SUDDARTH, D.S. Manual de enfermagem médico-cirúrgica.13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, DALMONI, I.S., et al. Injeções intramusculares ventro-glúteas e a utilização pelos profissionais de enfermagem. In: Revista Enfermagem UFSM. Rio Grande do Sul, v. 3, n. 2, p , CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, COREN. Parecer Coren/SP n 40/2013. Dupla checagem. São Paulo, WORLD HEALTH ORGANIZATION. Best practices for injections and related procedures toolkit, Disponível em < publications/2010/ _eng.pdf. 100 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

101 ADMINISTRAÇÃO DE DIETA ENTERAL ALBERTINA MARTINS GONÇALVES Indicação: Oferecer alimento em forma líquida e intermitente aos pacientes incapazes de deglutir ou desnutridos, por meio de sonda enteral(pré ou pós-pilórica) ou de estomas de alimentação (gastrostomia ou jejunostomia). Material: Do setor: bandeja, luvas de procedimento, seringa de 20 ml, ampola de água destilada, estetoscópio, saco plástico para descarte de resíduos e fita indicativa de ph gástrico. Fornecidos pelo setor de dietas enterais da central de nutrição e dietética (CND): frascos de dieta por horário, frasco com água filtrada que pode ser fracionado nas 24 h para lavar a sonda após cada dieta, equipamento para a dieta enteral colorido, para diferenciar dos dispositivos utilizados no sistema venoso. Procedimento: Lavar as mãos e reunir o material Receba a dieta encaminhada pela central de nutrição e dietética (CND) da instituição e armazene-a em local próprio. Confira os dados, coloque o horário e assine a ficha de recebimento da CND Confira o rótulo do frasco com a prescrição médica: nome, leito, tipo e volume da dieta, data e horário da infusão Inspecione o frasco quanto à presença de partículas e separação de fases. Caso haja alteração, comunique a um profissional da CND e encaminhe o material para avaliação; solicite o envio de outro frasco de dieta Leve o material até o posto de enfermagem para o preparo, antes da administração verifique a temperatura da dieta Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Retire o equipo colorido (é comum ser azul) da embalagem e a tampa do frasco de dieta e conecte o equipo ao frasco Preencha a câmara de gotejamento e retire o ar do equipo, mantendo sua extremidade protegida com a tampa Reúna o material em uma bandeja, encaminhe-a ao quarto e coloque-a sobre a mesa de cabeceira do paciente GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 101

102 Confira o nome completo com o paciente ou com o acompanhante, compare com os dados da etiqueta no frasco da dieta e com a pulseira de identificação Explicar o procedimento à criança por meio do brinquedo terapêutico e/ou ao acompanhante; Coloque o frasco da dieta no suporte Eleve a cabeceira do leito ( 30 a 45 ). Mantenha-o nessaposição até o término da dieta Higienize as mãos, calce as luvas de procedimento. REFERÊNCIAS CARMAGNANI, Maria Isabel Sampaio; et. Al. Procedimentos de Enfermagem: guia prático. 2. ed. -- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PERRY, A. G.; POTTER, P. A. Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

103 ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL ALBERTINA MARTINS GONÇALVES Indicação: Proporcionar suporte energético e nutricional para manter as funções orgânicas e preservar a estrutura corpórea em pacientes cuja via digestória esteja comprometida ou não seja suficiente para suprir suas necessidades. Material: Bandeja com bolsa de nutrição parenteral (NP); saco protetor plástico opaco para equipo e bolsa; equipo comum; bomba de infusão; luvas de procedimento; gaze estéril; máscara; fita adesiva; álcool a 70%. Procedimento: Receba a bolsa de NP da farmácia, confira o rótulo com a prescrição médica, observe as condições de transporte, a integridade da embalagem e a homogeneidade da solução Limpe o balcão com água e sabão e faça a desinfecção com álcool a 70% Reúna o material sobre o balcão limpo do posto de enfermagem Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos Coloque a máscara descartável e calce as luvas de procedimento Retire da embalagem a bolsa de NP e o equipo, retirando o ar da extensão Retire o lacre da bolsa de NP e conecte o equipo à bolsa Preencha a câmara de gotejamento e equipo retirando o ar da extensão, protegendo a extremidade do equipo Coloque a capa protetora opaca na bolsa e na extensão do equipo Retire a máscara e as luvas de procedimento GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 103

104 Higienize as mãos Leve a bandeja com a bolsa de NP e o material para desinfecção do cateter para o quarto dopaciente e coloque-os na mesa de cabeceira Confirme o nome completo do paciente com ele ou com o acompanhante, cheque os dados da pulseira de identificação e confira com o rótulo da bolsa de NP Explicar o procedimento à criança por meio do brinquedo terapêutico e/ou ao acompanhante; Instale o equipo na bomba de infusão Programe a bomba de infusão de acordo com o volume/tempo prescrito pelo médico Higienize as mãos Calce as luvas de procedimentos e coloque a máscara descartável Faça a desinfecção da conexão do cateter vascular com gaze e álcool a 70% e conecte o equipo de NP na via exclusiva Avalie a programação da bomba, abra a pinça do cateter e inicie a infusão Retire a máscara Deixe o paciente em posição confortável Recolha o material residual e encaminhe ao expurgo; faça o descarte na lixeira para o lixo infectante Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel-toalha e passe álcool a 70% Higienize as mãos Cheque na prescrição médica e realize as anotações de enfermagem contendo: horário de início e quantidade de solução infundida, registro de intercorrências, se houver, e as providências tomadas Assine e carimbe. REFERÊNCIAS CARMAGNANI, Maria Isabel Sampaio; et. Al. Procedimentos de Enfermagem: guia prático. 2. ed. -- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PERRY, A. G.; POTTER, P. A. Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

105 SONDAGEM VESICAL DE DEMORA INFANTIL ALBERTINA MARTINS GONÇALVES Indicação As condições que demandam o uso de sondas vesicais incluem a necessidade de monitorar o debito urinário, alivio de obstrução urinaria, cuidados pós-operatórios ou uma bexiga com esvaziamento inadequado em consequência de uma lesão neurológica. Material Sonda vesical de demora -Foley em tamanho adequado para a criança: Recém nascido n.5 a n.6; Lactente até 3 anos n.5 a n.8; 4 a 8 anos n.8; 8 anos até a fase pré-puberal n.10 a n.12 para meninas e n.8 a n.10 para meninos; puberal n.12 a n.14. Bolsa coletora de urina Cuba rim Kit de Sondagem Vesical: cuba redonda, pinça Cheron, gazes, campo fenestrado. Toalha Saco para lixo Esparadrapo micropore para fixação Duas seringas de 10 ml (meninos) Uma seringa (meninas) Lidocaína Água destilada Gazes Luvas de procedimento Luvas estéreis Procedimento Lavar as mãos e reunir o material; Apresentar-se à criança ou ao acompanhante; Explicar o procedimento à criança por meio do brinquedo terapêutico e/ou ao acompanhante; Calçar as luvas de procedimento; Realizar a higiene íntima do paciente com água e sabonete líquido (comum ou com GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 105

106 antisséptico); Retirar luvas de procedimento, realizar higiene das mãos com água e sabão; Organizar material estéril no campo do Kit de SVD (seringa, agulha, sonda, coletor urinário, gaze estéril) e abrir o material tendo o cuidado de não contaminá-lo; Calçar luva estéril; Montar campo estéril fenestrado com abertura; Conectar sonda ao coletor de urina; Realizar a antissepsia da região perineal da criança com solução padronizada (clorexidina aquosa), partindo da uretra para a periferia (região distal) em movimentos circulares de 360 graus até a base do pênis em meninos e nos grandes lábios, pequenos lábios e meato uretral em meninas; Introduzir gel lubrificante na uretra em meninos ( 5 a 10 ml); Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante em mulheres; Seguir técnica asséptica de inserção; Observar drenagem de urina pelo cateter e/ou sistema coletor antes de insuflar o balão para evitar lesão uretral, que deverá ficar abaixo do nível da bexiga, sem contato com o chão; observar para manter o fluxo desobstruído; Fixar corretamente o cateter no hipogástrio em crianças do sexo masculino e na raiz da coxa em crianças do sexo feminino (evitando traumas); Assegurar o registro em prontuário e no dispositivo para monitoramento de tempo de permanência e complicações; Utilizar cateter de menor calibre possível para evitar trauma uretral Evidências 1. Manter o fluxo de urina desobstruído; 2. Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e evitar contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor 3. Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga 4. Não há recomendação para uso de antissépticos tópicos ou antibióticos aplicados ao cateter, uretra ou meato uretral 5. Realizar a higiene rotineira do meato e sempre que necessário 6. Não é necessário fechar previamente o cateter antes da sua remoção REFERÊNCIAS HOCKENBERRY, M.J.; WILSON, D. Wong: Fundamentos de enfermagem pediátrica. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento. 9 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, GESTEIRA, A.B.S. Manual de Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro: Atheneu, PERRY, A. G.; POTTER, P. A. Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

107 SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO INFANTIL ALBERTINA MARTINS GONÇALVES Material: Sonda vesical de alívio (Levine em tamanho adequado para a criança Recém nascido n.5 a n.6; Lactente até 3 anos n.5 a n.8; 4 a 8 anos n.8; 8 anos até a fase pré-puberal n.10 a n.12 para meninas e n.8 a n.10 para meninos; puberal n.12 a n.14 Cuba rim Kit de Sondagem Vesical: cuba redonda, pinça Cheron, gazes, campo fenestrado. Toalha Saco para lixo Esparadrapo micropore para fixação Lidocaína Gazes Luvas de procedimento Luvas estéreis Procedimento: Lavar as mãos e reunir o material; Apresentar-se à criança ou ao acompanhante; Explicar o procedimento à criança por meio do brinquedo terapêutico e/ou ao acompanhante; Calçar as luvas de procedimento; Realizar a higiene íntima do paciente com água e sabonete líquido (comum ou com antisséptico); Retirar luvas de procedimento, realizar higiene das mãos com água e sabão; Organizar material estéril no campo do Kit de SV (sonda, gaze estéril) e abrir o material tendo o cuidado de não contaminá-lo; Calçar luva estéril; Montar campo estéril fenestrado com abertura; Realizar a antissepsia da região perineal da criança com solução padronizada (solução GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 107

108 padronizada: clorexidina aquosa), partindo da uretra para a periferia (região distal) em movimentos circulares de 360 graus até a base do pênis em meninos e nos grandes lábios, pequenos lábios e meato uretral em meninas; Introduzir gel lubrificante na uretra em meninos ( 5 a 10ml); Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante em mulheres; Aproximar a cuba rim Seguir técnica asséptica de inserção; Observar drenagem de urina pelo cateter; Após drenagem, retirar a sonda vesical e despreza-la em local adequado; Utilizar cateter de menor calibre possível para evitar trauma uretral. Registrar o procedimento. REFERÊNCIAS HOCKENBERRY, M.J.; WILSON, D. Wong: Fundamentos de enfermagem pediátrica. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento. 9 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, GESTEIRA, A.B.S. Manual de Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro: Atheneu, PERRY, A. G.; POTTER, P. A. Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

109 CUIDADOS DE ENFERMAGEM FRENTE AS LESÕES NA PELE GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 109

110 AVALIAÇÃO E CUIDADOS COM LESÕES DE PELE RONNY ANDERSON DE OLIVEIRA CRUZ INDICAÇÃO: O cuidado nas lesões envolve uma área de complexidade em saúde, incluindo aspectos como a avaliação da ferida e do indivíduo, escolha de produtos e processos de cuidar em enfermagem, associando contextos da tecnologia fundamentais para seu desenvolvimento científico e social. A enfermagem tem um papel importante na recuperação do paciente durante todo o tratamento, principalmente, no que se refere à vigilância dos sinais e sintomas das infecções como também na realização dos curativos, pois demandam cuidados rigorosos com a técnica asséptica. Além disso, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que organiza e executa o Processo de Enfermagem, é o caminho pelo qual os enfermeiros procuram formas de envolver e educar suas equipes no intuito de assegurar uma prática assistencial que promova um cuidado de enfermagem individual e integral, fundamentado no conhecimento científico. A pele é o maior órgão do corpo, reveste o organismo e dá proteção às estruturas internas. Apresenta espessura não uniforme e PH entre 4,5 e 6,0. Quanto a coloração varia de acordo com as raças, regiões do corpo e pigmentos (melanina / carotenos) e se divide em epiderme e derme sobrepostas ao tecido celular subcutâneo. Apresenta como funções: Manter a integridade do corpo; Proteger contra agressões externas; Excretar líquidos; Termorregulação; Absorver a luz ultravioleta; Metabolizar vitamina D; Detectar estímulos sensoriais; Servir de barreira contra microrganismos; Exercer papel estético; Ferida ou lesão caracteriza-se pela descontinuidade do tecido epitelial, das mucosas ou órgãos, o que vem a comprometer a função anatômica ou fisiológica do tecido. Pode ser resultante de: fatores extrínsecos incisão cirúrgica, trauma, agentes químicos assim como 110 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

111 fatores intrínsecos infecções. Em relação aos tipos de lesões, podem ser classificadas em: Feridas cirúrgicas, traumáticas, iatrogênicas e patológicas; feridas agudas ou crônicas; Abertas ou fechadas; E ainda feridas que se apresentam como laceração, abrasão, avulsão, puntiforme e mordedura. A cicatrização faz parte de um processo fisiológico, dinâmico e complexo, que ocorre em sequência e sobreposição, com o objetivo de corrigir o defeito e restaurar a superfície da pele. Fases da cicatrização 1. Inflamatória; 2. Proliferativa; 3. Maturação; Tipos de cicatrização 1. Primeira intenção; 2. Segunda intenção; 3. Terceira intenção. Figura 1 fatores que interferem na cicatrização. João Pessoa, PB, Brasil, Esfacelo Avaliação de lesões de pele Ao avaliar a pessoa com ferida, devem ser consideradas as percepções de suas condições gerais de saúde e as características específicas da lesão. Nas condições gerais, deverão ser observados o padrão de oxigenação, a perfusão tissular, a mobilidade física, o estado nutricional, as doenças crônicas associadas, o uso de drogas, os medicamentos e as condições emocionais e psicossociais. Para proceder ao exame específico da ferida, deve-se iniciar com uma avaliação e uma descrição criteriosa do profissional que, além de fazer o julgamento clínico, deve usar GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 111

112 instrumentos que permitam uma abordagem estruturada e sistematizada das injúrias na pele. Para avaliação, os métodos mais difundidos são o MEASURE, TIME e RYB. As letras do acrônimo MEASURE significam: M (measure medida), E (exudate exsudato), A (appearance aparência), S (suering dor), U (undermining descolamento), R (reevaluation reavaliação), e, E (edge borda). Esse sistema inclui a avaliação da ferida em relação aos aspectos morfométricos, quantidade e qualidade de exsudato, tipo de borda, descolamento (ausente ou presente) e a aparência da ferida, com a descrição da inspeção e do tipo de tecido envolvido conforme ilustrado na Tabela 1. Tabela 1 Sistema MEASURE de avaliação de feridas. O método mais simples para mensurar uma ferida é medi-la em seu maior comprimento e largura e, se exequível, medir também sua profundidade. O sistema mais frequentemente usado para a medida da área é realizar o decalque com papel acetato. Outro sistema usa uma fotografia da ferida que em seguida é lançada no computador onde um programa calcula a área. Quando são profundas há a necessidade de mensuração do volume, possibilitado através da multiplicação da profundidade da ferida com um cotonete estéril pela área. O exsudato é avaliado em relação à quantidade e à qualidade. A quantidade é avaliada após a remoção da cobertura e classificada em ausente, pequena, moderada ou grande correspondendo aos escores de zero (ausente) a três (grande). Já a qualidade é descrita como seroso, serossanguinolento, sanguinolento, seropurulento e purulento. No tocante à aparência, são avaliados leito da ferida, tipo e quantidade de tecido e coloração, permitindo a indicação do estágio de cicatrização. Podem estar presentes necrose, infecção, esfacelo, tecido com granulação e tecido com epitelização. Algumas feridas podem apresentar mais de uma categoria e são classificadas como mistas. Em relação à dor, o aumento da intensidade pode ser um sinal indicador de infecção A medida deverá ser feita por escalas análogas visuais, buscando atentar para duração. Aspectos como remoção de coberturas e outras atividades de cuidado com a ferida como o desbridamento, precisam ser consideradas como fonte de dor. No descolamento devem ser verificados a tunelização e a presença de fístulas. Podem ser utilizados cotonetes estéreis para demarcação da margem ou introduzir uma sonda uretral estéril na ferida com 112 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

113 o objetivo de fazer varredura da área no sentido horário com o intuito de identificar o ponto de maior descolamento tecidual no sentido horário e cefálico. A reavaliação busca verificar qualquer sinal de complicação e monitorar progressos com objetivos de curto prazo, como o desbridamento, e final, como a cicatrização. Isso pode ser obtido pela verificação da ferida durante a troca da cobertura ou pela redução do seu tamanho. A etapa final do acrônimo trata da avaliação da borda, esse dado oferece informações úteis sobre a etiologia e cicatrização. O eritema e o calor podem ser indicativos de infecção, quando o eritema aparece isolado pode ser causado por alergia e aplicação da cobertura (dermatite de contato). Uma borda endurecida pode indicar risco de pressão em volta de uma úlcera por pressão já existente. A maceração pode ocorrer na presença de exsudato descontrolado e intenso. O método desenvolvido pelo acrônimo TIME surgiu em 2002, foi desenvolvido por um grupo de especialistas reconhecidos nas áreas de medicina e enfermagem, envolvidos no cuidado de feridas, e publicado em Demonstra as observações clínicas de intervenções para cada fisiopatologia envolvida e os resultados esperados para cada um dos 4 componentes T para tecido não viável, I para Infecção/Inflamação, M para o desequilíbrio da umidade e E para Epiderme. A European Wound Management Association (EWMA) apresenta termos propostos conforme Quadro 1. O sistema Red/Yellow/Black (RYB) que especifica o tipo de tecido no leito da ferida. De acordo com o sistema RYB, a classificação se dá em feridas vermelhas com predomínio do tecido de granulação e novo epitélio, favorecendo o ambiente úmido, protegendo os tecidos e prevenindo a infecção; feridas amarelas que apresentam exsudato fibroso e seus tecidos são moles e desvitalizados, podendo estar colonizadas, o que favorece a instalação de infecções e por fim feridas pretas que apresentam necrose do tecido, com formação de escara espessa e necessitando remoção do tecido necrosado com a máxima rapidez e eficácia através do desbridamento. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 113

114 Esfacelo Necrose de liquefação e coagulação Tipos de desbridamento Autolítico promovido pelas próprias células do corpo e estimulados por substâncias como o hidrogel; Mecânico realizado por força física através da fricção, jatos de soro e instrumentais cortantes; Cirúrgico realizado no centro cirúrgico preferencialmente com anestesia e por profissional médico. Enzimático realizado a partir da aplicação de substâncias com enzimas proteolíticas como a colagenase. 114 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

115 Deve ser avaliada ainda a presença de: Fístulas É causada pela conexão entre um órgão ou de um vaso sanguíneo com outra estrutura que normalmente não estão conectados. Sinus Cavidade em fundo cego, com espaço morto e características de tunelização. f f Cavidade Espaço morto caracterizado como uma cratera possibilitando a visualização do fundo. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 115

116 Classificação do odor BRASIL. Manual do Ministério da saúde, Curativos ou coberturas É definido como um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de material sobre uma ferida para sua proteção, absorção e drenagem, com o intuito de melhorar as condições do leito da ferida e auxiliar em sua resolução. Curativos podem ser, em algumas ocasiões, o próprio tratamento definitivo; em outras, apenas uma etapa intermediária para o tratamento cirúrgico. PRIMÁRIA são aqueles colocados diretamente sobre a ferida e sua pele adjacente. SECUNDÁRIA são aqueles colocados sobre o curativo primário (ex.: uso de ataduras, filme transparente). TIPOS DE CURATIVOS ABERTO OCLUSIVO SEMI-OCLUSIVO COMPRESSIVO EM TRÊS PONTOS COM DRENAGEM COM IRRIGAÇÃO A VÁCUO Curativo ideal Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo; Remover excesso de secreção; Permitir troca gasosa; Fornecer isolamento térmico; Ser impermeável às bactérias; Ser isento de partículas (asséptico); Permitir a retirada do curativo sem trauma. 116 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

117 Finalidades da cobertura Remover corpos estranhos; Reaproximar bordas separadas; Proteger a ferida contra contaminação e infecções; Promover hemostasia; Preencher espaços mortos e evitar a formação de serohematomas; Favorecer a aplicação de medicação tópico; Reduzir o edema; Absorver e facilitar a drenagem de exsudatos; Manter a umidade da superfície da ferida; Fornecer isolamento térmico; Promover e proteger a cicatrização da ferida; Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida; Dar conforto psicológico; Diminuir a intensidade da dor. Lesões por pressão No dia 13 de abril de 2016, o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) anunciou a mudança da terminologia úlcera por pressão para lesão por pressão e atualizou a nomenclatura dos estágios do sistema de classificação. Segundo o NPUAP, a lesão por pressão um dano localizado na pele e/ou nos tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 117

118 Fonte: Google imagens, Classificação das lesões por pressão ESTÁGIO 1: pele íntegra, com área de eritema que não embranquece e pode apresentar-se diferente em pele de cor escura. ESTÁGIO 2: ocorre perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme; o leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e também pode se apresentar como uma bolha intacta. 118 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

119 ESTÁGIO 3: perda da pele em sua espessura total, que deixa a gordura visível e, frequentemente, com tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas); esfacelo e/ou escara podem estar visíveis; a profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica. ESTÁGIO 4: apresenta perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, do músculo, do tendão, do ligamento, da cartilagem ou do osso; esfacelo e/ou escara podem estar visíveis; epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. Lesão por pressão não classificável: Perda da pele em sua espessura total, e a extensão da perda tissular não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara que, quando é removido, aparece a lesão por pressão em estágio 3 ou 4. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 119

120 Lesão por pressão tissular profunda: A pele pode apresentar-se intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece, ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. MATERIAIS: Um pacote de curativo estéril contendo quatro pinças sendo uma anatômica, uma dente de rato e duas kocher, ou conforme o protocolo institucional; Duas para remoção do curativo antigo e duas para realização do novo. Solução fisiológica; Solução antisséptica de acordo com indicação e avaliação prévia da lesão; Esparadrapo, micropore, fita hipoalergência ou filme transparente; Gazes esterilizadas; Tesoura; Saco plástico; Materiais específicos: coberturas avançadas/especiais, substâncias prescritas como pomadas, seringas, agulha 40x12, espátulas, atadura de crepe, campo estéril, impermeável, cuba rim, cuba redonda e luvas de procedimento. 120 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

121 Fonte: SMALIOTTO et al, DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Checar prontuário; Realizar a limpeza/desinfecção da bandeja com álcool a 70%; Higienizar as mãos antes e após o procedimento; Reunir o material e leva-lo ao paciente; Fixar saco para lixo; Comunicar o procedimento ao paciente solicitar sua colaboração; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 121

122 Preparar a área a ser tratada e dispor o impermeável; Utilizar o biombo e deixar o paciente confortável durante a realização do procedimento; Avaliar a necessidade de analgesia prévia; Colocar biombo; Estar paramentado (máscara, óculos, gorro, capote; Abrir o pacote de curativo e dispor os cabos de pinças para a borda do campo em sua direção; Preparar as soluções a serem utilizadas; f f Colocar gazes no campo estéril; Retirar o curativo antigo com pinças dente de rato e luvas de procedimento. Se houver necessidade embeber gaze em solução para facilitar a remoção. Ao término desprezar no saco de lixo; Deixar as pinças utilizadas na periferia do campo; Manter uma pinça montada com auxílio da anatômica e umedecê-la em solução fisiológica; Limpar a lesão utilizando duas faces da torunda da área menos para a mais contaminada. Respeitar a mesma sistemática quando houver mais de uma lesão. Deve-se avaliar a necessidade de soro aquecido; Secar a área perilesional ou toda área a depender do tipo de lesão; Aplicar substância indicada; Ocluir se houver indicação; Identificar o curativo com nome, data e horário; Reunir o material; Descartar o lixo; Retirar EPIS; Higienizar as mãos; Proceder com o registro em prontuário: dia e horário, aspecto da lesão, presença de exsudato, fibrina, necrose, dor, odor, queixas do paciente, produtos utilizados ou aplicados, assinar e carimbar. Observações: Utilizar gazes em sentido único; Não falar sobre o material estéril; Desligar ventiladores ou reduzir correntes de ar; Observar a data de esterilização dos materiais; Curativos úmidos não tem indicação em fixação ou inserção de cateteres, drenos e sondas; 122 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

123 REFERÊNCIAS ANDRADE, S.M.; SANTOS, I.C.R.V. Oxigenoterapia hiperbárica para tratamento feridas. Ver Gaúcha Enferm., v. 37, n. 2, p. 1-7, CAMACHO, A.C.L.F. et al. Estudo comparativo sobre a capacidade funcional de pacientes adultos e idosos com úlceras venosas. J. Res.: Fundam. Care. Online., v. 7, n. 1, p , CAMPOS, M.G.C.A. et al. Feridas complexas e estomias: aspectos preventivos e manejo clínico. João Pessoa: Ideia, CHAVAGLIA, S.R.R. et al. Caracterização de pacientes com lesão cutânea em unidades de internação médica e cirúrgica. Rev Enferm UFPE on line., vol. 9, n. 1, p , CRUZ, R.A.O. et al. Abordagem e reflexões para o cuidado do cliente com erisipela. Ver. Bra. Edu. Saúde., v. 6, n. 1, p , CRUZ, R.A.O. et al. Feridas complexas e o biofilme: atualização de saberes e práticas para enfermagem. Revista Rede de Cuidados em Saúde., v. 10, n. 3, p. 1-11, CRUZ, R.A.O. et al. Produção científica de enfermagem sobre úlcera venosa: uma análise bibliométrica brasileira. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research. V. 16, n. 3, p.52-57, DEALEY, C. The care of wounds: a guide for nurses.4 th ed. San Francisco, CA: Wiley- Blackwell, GEOVANINI, T. Tratado de feridas e curativos: enfoque multiprofissional. São Paulo: Rideel, KAWAMOTO, E. E. Fundamentos de enfermagem. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MALAGUTTI, W. et al. Feridas: conceitos e atualidades. São Paulo: Martinari, POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, RAMALHO NETO, J.M.; Fontes, W.D.; Nóbrega, M.M.L. Instrumento de coleta de dados de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva Geral. Ver bras Enferm, v. 66, n. 4, p , GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 123

124 VOLPATO, Andrea Cristine Bressane; PASSOS, Vanda Cristina dos Santos. Técnicas Básicas de Enfermagem. 5ª ed. São Paulo: Martinari, WAN, D.C. et al. Moisturizing Dierent Racial Skin Types. J Clin Aesthet Dermatol.,USA,vol. 7, n. 6, p , GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

125 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE CRÍTICO GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 125

126 ELETROCARDIOGRAMA KEYLLA TALITHA FERNANDES BARBOSA INDICAÇÃO: O eletrocardiograma (ECG) é um exame não invasivo, que apresenta baixo custo e tecnicamente de fácil manuseio. É indicado como parte da análise dos distúrbios cardíacos visto que registra a variação dos potenciais elétricos que são responsáveis pelo os batimentos do coração. Por meio do ECG é possível reconhecer alterações do miocárdio, como nos casos de doenças as artérias coronarianas, hipertensão arterial, cardiomiopatias, doenças metabólicas e alterações eletrolíticas, além dos efeitos tóxicos ou terapêuticos de drogas e próteses (GONÇALVES; ARAÚJO; DINIZ, 2011 ). Para tanto, são utilizados eletrodos que devem ser colocados na superfície cutânea em posições anatômicas padronizadas, estes são capazes de captar os potenciais elétricos. De acordo com as suas características, as derivações eletrocardiográficas podem ser classificadas em: bipolares (D1, D2 e D3 ), unipolares (avl, avf, avr) e precordiais (V1 a V6 ), totalizando 12 derivações que objetiva observar o coração em diferentes ângulos. MATERIAIS: Eletrocardiógrafo Cardioclips Peras de sucção Gel condutor Álcool a 70% Lâmina para tricotomia 126 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

127 DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Quadro 1 Quadro de habilidades Técnicas para a realização do exame ECG. João Pessoa, Paraíba PROCEDIMENTOS NO ECG PASSOS PROCEDIMENTO ( 1 ) Preparar o paciente - O profissional deve se aproximar do paciente e explicar o procedimento, informando as etapas e tirando qualquer dúvida a respeito do exame. Orientar sobre a necessidade de permanecer em repouso, sem movimentos bruscos, durante o procedimento. - Solicitar que seja retirado todos os adornos, celulares e itens de metal, como moedas ou chaves, visto que podem interferir na leitura cardiográfica. - Posicionar o paciente em decúbito dorsal com os membros alinhados próximo ao corpo. - Expor o tórax e, se necessário, realizar tricotomia nos locais em que estarão posicionados os eletrodos. Pedir autorização ao paciente para realizar o procedimento. - O tórax e os membros devem estar secos e limpos. Caso apresente sujidades realizar a higienização do local com álcool a 70%. ( 2 ) Posicionar os eletrodos - Posicionar as peras de sucção destinadas ao registro das derivações precordiais, conforme a Figura 1. Se necessário, utilizar o gel condutor para a realização do procedimento. - Dispor os eletrodos periféricos conforme a ordem estabelecida na Figura 2. Posicionar corretamente o componente metálico presente nos Cardioclips, permitindo que os mesmos fiquem dispostos na região interna dos membros. Para tanto é necessário utilizar o gel condutor para a realização do procedimento. ( 3 ) Realizar o ECG - Comunicar ao paciente que será iniciada a leitura elétrica do coração, reafirmando a segurança do procedimento e solicitando que o mesmo permaneça em repouso. - Se afastar do leito e pressionar o ícone registrar ECG presente no eletrocardiógrafo. - Após a leitura, destacar o eletrocardiograma e registrar o nome do paciente, idade, data e horário da realização do exame. ( 4 ) Finalizar o procedimento - Retirar delicadamente os eletrodos e o gel condutor com um papel toalha seco. Informar ao paciente que as possíveis marcas causadas pela sucção devem desaparecer em poucos minutos. - Auxiliar o paciente a descer da maca com segurança. - Desligar o aparelho e organizar o local. Registrar o procedimento em livros de ocorrência e/ou no prontuário do paciente. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 127

128 Figura 1 Posicionamento das derivações precordiais para a realização do exame ECG. João Pessoa, Paraíba Eletrodo V1 V2 V3 V4 V5 V6 Posicionamento 4º EIC à direita do esterno na linha paraesternal. 4º EIC à esquerda do esterno na linha paraesternal Ponto médio entre V2 e V4 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular 5º EIC esquerdo na linha axilar anterior 5º EIC esquerdo na linha axilar média Figura 2 Posicionamento das derivações periféricas para a realização do exame ECG. João Pessoa, Paraíba Eletrodo R L N F Posicionamento Right arm braço direito Left arm braço esquerdo Neutro perna direita Foot perna esqueda R L N F Alguns autores recomendam a memorização de acordo com as cores dos Cardioclips. Porém há eletrocardiógrafos que não utilizam cores ou as utilizam de maneira diferente do habitual. Portanto, é fundamental aprender as siglas para o posicionamento correto. Fonte: Google imagens REFERÊNCIAS (ABNT) GONÇALVES, F. R; ARAÚJO, G.D.; DINIZ, K.D. Eletrofisiologia e eletrocardiografia. In: VIANA, R.A.O.P.; WHITAKER, I.Y. Enfermagem em terapia intensiva: práticas e vivências. 1 ed. Porto Alegre: Artmed, 2011, cap.18, p GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

129 RESSUSCITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA KEYLLA TALITHA FERNANDES BARBOSA INDICAÇÃO: A parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a cessação da atividade mecânica do coração em que o paciente poderá apresentar inconsciência, ausência de movimentos respiratórios ou respiração ineficaz bem como ausência de pulso central. A rápida identificação dos sinais da PCR é fundamental para promover o suporte necessário e assim restaurar o bombeamento do sangue pelo coração. Para tanto é primordial a realização das manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) visto que, por meio destas, é possível aumentar as chances de sobrevivência. O atendimento deve ser estruturado em uma sequência de intervenções integradas e contínuas, a partir do reconhecimento da PCR, compressões torácicas, ventilações de resgaste e desfibrilação precoce, caracterizando dessa forma o Suporte Básico de Vida (SBV). Medidas de suporte avançadas de vida (SAV), como a intubação orotraqueal e a administração de drogas, podem ser instauradas pela equipe de saúde. MATERIAIS: Prancha rígida caso o paciente não esteja sobre uma superfície plana e rígida Cânula orofaríngea Dispositivo para ventilação (máscara facial com válvula unidirecional ou bolsa válvulamáscara) f f Desfibrilador Externo Automático (DEA) DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: As manobras de SBV e SAV são realizadas de modo sistematizado e segundo prioridades. Para tanto, se utiliza a seguinte regra mnemônica em que cada letra corresponde um processo de avaliação seguida de uma intervenção: GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 129

130 Figura 1 Mnemônico referente a avaliação e intervenções frente a uma parada cardiorrespiratória. João Pessoa, Paraíba C A B D C Verificar a circulação do paciente e realizar as compressões torácicas caso seja necessário; A Abertura das vias aéreas por meio da manobra de inclinação da cabeça com elevação do mento (Chin Lift) ou elevação da mandíbula (Jaw Thrust); B Fornecer ventilação por meio de dispositivos máscara facial com válvula unidirecional ou bolsa válvula-máscara; D Desfibrilação com o DEA o mais rápido possível. O atendimento é prestado de acordo com o elo de sobrevivência, em que há uma sequência de procedimentos determinados pelo protocolo internacional recomendado pela American Heart Association ( 2015 ), conforme exposto no Quadro 1. Quadro 1 Quadro de habilidades Procedimentos adotados no Suporte Básico de Vida. João Pessoa, Paraíba PROCEDIMENTOS ADOTADOS NO SUPORTE BÁSICO DE VIDA PASSOS ( 1 ) Testar a responsividade da vítima PROCEDIMENTO - O profissional deve se aproximar e tocar os ombros da vítima, perguntando em voz alta: O (a) senhor (a) está bem?. Caso o paciente responda temos a certeza que as vias aéreas estão pérvias. - Solicitar imediatamente ajuda e acionar o serviço de emergência. Caso esteja sozinho utilizar o viva voz do aparelho celular para se comunicar com o SAMU 192. ( 2 ) Avaliar o pulso central e concomitantemente o padrão respiratório. ( 3 ) Ausência de pulso central e respiração ineficaz - Solicitar o desfibrilado externo automático. - Palpar o pulso carotídeo ou femoral por no mínimo 5 segundos e no máximo 10 segundos. - Simultaneamente deve-se observar o tórax do paciente e avaliar se há respiração eficaz, eliminando a possibilidade de respirações agônicas ou gasping. - Ausência de pulso central e respiração ineficaz confirma a PCR. - A vítima deve ser posicionada em decúbito dorsal sobre uma superfície dura, firme e plana. Caso esteja em uma superfície maleável, como por exemplo o leito do hospital, deve-se utilizar a prancha rígida para diminuir a dissipação de energia e tornar as compressões mais eficazes. 130 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

131 - Compressões são aplicadas de modo sincronizados com a ventilação 30 compressões a cada duas ventilações. - Devem ser rápidas, contínuas e fortes, respeitando a frequência de 100 a 120 compressões por minuto. ( 4 ) Iniciar o Suporte Básico de Vida (CABD) Compressões torácicas - É necessário se posicionar lateralmente à porção superior do tórax da vítima, afastar as roupas que o cobrem e colocar a região hipotenar sobre o esterno do paciente, na linha intermamilar. - É imprescindível que os braços do profissional estejam a 90 em relação ao tórax da vítima e que as compressões sejam eficazes, promovendo uma depressão no tórax de 5 a 6 cm de profundidade. - Após a compressão, deve-se permitir que o tórax retorne à posição de repouso a fim de promover a circulação sanguínea. - As interrupções das compressões devem ser evitadas ao máximo para manter uma perfusão e oxigenação cerebral e coronariana suficiente. - Após as 30 compressões é necessário realizar a abertura das vias aéreas visto que o rebaixamento do nível de consciência pode desencadear o relaxamento da musculatura que sustenta a posição correta da língua e da faringe, causando obstrução. - Se não houver a suspeita de trauma é indicado utilizar a manobra de inclinação da cabeça com elevação do mento. Caso o paciente apresente suspeita de lesão cervical, aplica-se a tração da mandíbula. ( 5 ) Aberturas de vias aéreas e ventilações - Caso tenha disponibilidade e seja indicado, pode-se utilizar a cânula orofaríngea para evitar obstrução das vias aéreas. - As ventilações podem ser aplicadas utilizando dispositivos específicos. A mesma deve promover a elevação do tórax e possuir a duração de 1 segundo. - A cada 30 compressões é recomendada 2 ventilações assistidas com duração de 1 segundo. - Evitar deixar a máscara acoplada no rosto do paciente durante as compressões visto que o mesmo durante as manobras pode eliminar secreções que podem obstruir as vias aéreas. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 131

132 - O uso do DEA deve ser instaurado assim que disponível visto que os ritmos cardíacos mais frequentes nos minutos iniciais de uma PCR são passíveis de desfibrilação (Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular Sem Pulso). ( 6 ) Desfibrilação precoce - Atentar para alguns cuidados: não se deve colocar as pás no tórax úmido, caso seja necessário realizar tricotomia no local e atentar para o posicionamento correto em pacientes com marcapasso, visto que não é indicado colocar a pá sobre o aparelho. - Não interromper as compressões cardíacas para a colocação das pás autoadesivas. Estas devem ser posicionadas no lado superior direito do tórax, logo abaixo da clavícula e o outro eletrodo à esquerda do mamilo, na linha média axilar. - Ligar o aparelho e durante a análise do ritmo cardíaco, afastar-se da vítima. Certificar-se de que ninguém esteja tocando o paciente. - Se o DEA recomendar o choque, pedir para todos se afastarem e pressionar o botão choque. Logo após reiniciar as compressões torácicas. - A cada dois minutos ( 5 ciclos de compressões e ventilações) de RCP, o pulso central do paciente deverá ser reavaliado. ( 7 ) Reavaliação - A cada dois minutos o DEA automaticamente solicita que os profissionais de afastem para reavaliação do ritmo cardíaco. - É nesse momento em que as equipes devem revezar-se nas compressões torácicas a fim de evitar fadiga do profissional e manter a eficácia do procedimento. Caso o paciente apresente ausência de respiração ou gasping, porém presença de pulso central, deve ser iniciado imediatamente as ventilações de resgate. Para tanto é preconizado uma ventilação a cada 5 a 6 segundos ou 10 a 12 ventilações por minuto, verificando o pulso central a cada 2 minutos. Caso não tenha ativado o serviço de emergência, solicite ajuda. Ao chegar a equipe de saúde são iniciadas as manobras de Suporte Avançado de Vida (SAV) que envolve a utilização de procedimentos específicos como abordagem invasiva de vias aéreas, uso de fármacos e monitorização cardíaca. A abordagem secundária, dando continuidade as manobras do SBV, segue a regra mnemônica ABCD (SILVA, 2015 ). 132 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

133 Quadro 2 Quadro de habilidades Procedimentos adotados no Suporte Avançado de Vida. João Pessoa, Paraíba PROCEDIMENTOS ADOTADOS NO SUPORTE AVANÇADO DE VIDA PASSOS PROCEDIMENTO - A intubação, quando necessário, pode ser realizado durante as compressões torácicas, procurando não as interromper. ( 1 ) Obtenção de uma via aérea avançada - A ventilação com via aérea avançada deve ser realizada na proporção de 1 ventilação a cada 6 segundos, o que corresponde a 10 ventilações por minutos. É oportuno destacar que não deve haver interrupção das compressões torácicas durante as ventilações de resgate. ( 2 ) Avaliar a ventilação e oxigenação - Confirmar o posicionamento correto do tudo endotraqueal por meio da inspeção e ausculta. É necessário que o paciente apresente elevação simétrica do tórax e murmúrios vesiculares. - Se disponível, utilizar o capnográfo para detectar posicionamento correto do tubo orotraqueal. - As compressões torácicas assíncronas com a ventilação, mantendo um ritmo de no mínimo 100 e no máximo 120 compressões por minuto. - Administrar drogas preconizadas por meio da via endovenosa. Para tanto é necessário um acesso venoso periférico, de preferência na região antecubital, utilizando-se um cateter calibroso ( 14G ou 16G). - A droga de escolha é a Epinefrina (Adrenalina) que possui a função de contrair os vasos sanguíneos e aumentar a contratilidade cardíaca. Deve ser administrado uma dose de 1mg, que equivale a uma ampola de 1ml, a cada 3 a 5 minutos. ( 3 ) Manutenção da circulação - Pode ser administrado três doses do antiarrítmico Amiodarona em casos de PCR com a presença de ritmo chocáveis. A primeira dose é de 300 mg e as duas subsequentes de 150 mg, devendo ser intercaladas com a administração da Epinefrina. - Após a administração das drogas é imprescindível a infusão de 20 ml em bolus de soro fisiológico ou água destilada assim como a elevação do membro por 10 a 20 segundos. Tais medidas facilitam a circulação do fármaco. - Na impossibilidade de acesso venoso pode-se administrar os medicamentos por via endotraqueal. As doses do fármaco devem ser 2 a 2,5 maiores que as recomendadas. Ademais, após a administração do medicamento é necessário realizar 3 a 4 ventilações a fim de favorecer a sua dispersão. GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 133

134 - Assim que possível monitorizar com o desfibrilador e identificar o ritmo apresentado. - Em situações de Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular sem Pulso é instituído a reorganização do ritmo cardíaco por meio de uma corrente elétrica. O uso do desfibrilador manual é de competência técnica do médico. ( 4 ) Desfibrilação manual - Desfibriladores bifásico devem ser colocados em 200 Joules. Caso seja monofásico a energia deve ser de 360 Joules. - É necessário utilizar o gel condutor nas pás a fim de evitar queimaduras e melhorar a condução elétrica. No momento da aplicação do choque é oportuno garantir que toda a equipe esteja afastada assim como a fonte de oxigênio desligada. - As compressões cardíacas devem ser reiniciadas imediatamente após o uso do desfibrilador. REFERÊNCIAS American Heart Association Guidelines CPR ECC Destaques das diretrizes da AHA para RCP e ACE SILVA, K.R. Suporte avançado de vida. In: WHITAKER, I.Y; GATTO, M.A.F. (Orgs.). Prontosocorro: atenção hospitalar às emergências. 1.ed. Barueri: Manole, cap.13, p GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

135 CONTROLE DA COLUNA VERTEBRAL LAISA RIBEIRO DE SÁ INDICAÇÃO: O trauma da Coluna vertebral, se não detectado e tratado corretamente, pode resultar em dano irreparável a medula espinhal, levando o paciente a desenvolver incapacidade neurológica permanente. Vale ressaltar, que este tipo de lesão medular pode ocorrer de forma imediata ligado a cinemática do trauma, ou posteriormente devido a um manejo ou manobras que ocasionam movimentos indevidos na coluna, que geram a lesão medular (PHTLS, 2016 ). Vários aspectos podem indicar a necessidade de imobilização da coluna vertebral, mas o que subsidia a tomada de decisão para determinar a necessidade de realizar a imobilização é uma avaliação física completa junto com um raciocínio clínico (PHTLS, 2016 ). A seguir estão descritas as indicações para aplicação da imobilização da coluna, segundo PHTLS: Indicações da Imobilização da Coluna: Trauma Fechado Alteração de nível de Consciência(ECG); Dor ou sensibilidade na coluna Vertebral; Queixa/déficit Neurológico; Deformidade anatômica da coluna; Mecanismos de lesão preocupantes (Impactos violentos em cabeça, pescoço, tronco ou pelve; incidentes que produzem aceleração ou desaceleração repentinas, entre outros), acrescidos de evidências de uso de álcool/drogas ou incapacidade de se comunicar ou lesões do tipo distração (qualquer lesão com potencial de prejudicar a sensibilidade do paciente a outras lesões); Trauma penetrante f f Trauma penetrante na cabeça, pescoço ou tronco somado a queixa ou déficit neurológico; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 135

136 USE O RACIOCÍNIO CLÍNICO. NA DÚVIDA, IMOBILIZE. MATERIAIS: Luvas de procedimentos; Colar cervical; Prancha longa; Tirantes; Protetor lateral de cabeça; DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: As técnicas que serão descritas têm por objetivo demonstrar as habilidades necessárias para imobilização da coluna vertebral. Quadro 1 Quadro de habilidades Procedimentos adotados na Imobilização de coluna baseado no PHTLS, João Pessoa, Paraíba MEDIÇÃO E COLOCAÇÃO DO COLAR CERVICAL Alinhamento neutro e estabilização da coluna cervical do paciente através da escolha e utilização de um colar cervical adequado PASSOS PROCEDIMENTO - O primeiro profissional deve se aproximar da vítima, abordando-a e realizando a estabilização manual da coluna cervical; ( 1 ) Primeiro profissional: Estabilizar e alinhar cabeça e pescoço da vítima, mantendo-o em posição neutra; - O alinhamento da cabeça do paciente deve ser feito de forma cuidadosa assumindo a posição neutra, observando algumas contraindicações; - Contraindicações do alinhamento da cabeça: Resistência ao movimento, espasmo muscular do pescoço, comprometimento da via aérea ou ventilação e início ou aumento de déficit neurológico; - O Primeiro profissional continua mantendo a estabilização e alinhamento da coluna cervical; ( 2 ) Segundo profissional: Medir o pescoço do paciente para escolha do colar adequado; - O segundo profissional usa os dedos para medir o pescoço do paciente entre o ângulo da mandíbula e o ombro do paciente. Essa medida é utilizada para escolher um colar cervical do tamanho adequado; - Quando utilizar um colar regulável (ajustável), deixar travado no tamanho adequado; 136 GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

137 - O Primeiro profissional continua mantendo a estabilização e alinhamento da coluna cervical, com a cabeça em posição neutra; ( 3 ) Segundo profissional: Colocar o colar cervical - O segundo profissional realiza a colocação do colar cervical de tamanho apropriado; -Um colar cervical colocado de forma eficaz fica apoiado no esterno, coluna torácica posterior, clavícula e músculo trapézio; -Mesmo após a colocação do colar cervical, ainda é necessário manter a estabilização manual da coluna cervical, até que o paciente esteja fixado em prancha longa e com protetores laterais de cabeça; MANOBRA DE ROLAMENTO E FIXAÇÃO EM PRANCHA LONGA (POSIÇÃO SUPINA) Consiste em rolar um paciente mantendo a estabilização manual da coluna cervical. A manobra de rolamento é indicada para posicionar o paciente em uma prancha longa ou outro dispositivo de transporte e facilita o exame do paciente com suspeita de trauma vertebro medular. PASSOS PROCEDIMENTO - O Primeiro profissional continua mantendo a estabilização e alinhamento da coluna cervical, com a cabeça em posição neutra; - O segundo profissional se ajoelha na altura da região média do tórax; ( 1 ) Realizar rolamento do paciente; - O terceiro profissional se ajoelha na altura dos MMII do paciente; -Os MMSS do paciente são mantidos retos e colocados com as palmas para dentro próximas ao tronco e os MMII ficam em alinhamento neutro; - O segundo profissional segura o ombro e quadril do paciente e terceiro profissional segura o quadril e MMII; - A manobra de rolamento é realizado para o lado que o segundo e terceiro profissional está posicionado; ( 2 ) Colocar o paciente em prancha Longa; - A prancha longa é colocada no dorso do paciente, e a extremidade inferior da prancha é posicionada na altura dos joelhos do paciente; - O paciente é virado de volta em posição supina na prancha longa a nível do solo; GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 137

138 - Com a prancha longa a nível do solo, o primeiro profissional continua mantendo a estabilização e alinhamento da coluna cervical; segundo profissional segura o paciente pelos ombros; o terceiro profissional segura o paciente pela pelve; ( 3 ) Posicionar e fixar o paciente em prancha longa; - De forma sincronizada os profissionais deslizam o paciente sem tracionar cabeça e pescoço, até esse está posicionado; - O paciente é fixado a prancha com os tirantes; - Coloca-se o protetor lateral de cabeça para garantir a estabilização e alinhamento da coluna cervical; REFERÊNCIAS PHTLS. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 8 ed. Artmed, GUIA DE PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

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