1. Aluna Pós- Graduanda em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia 2. Professora Orientadora

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1 1 A importância da adequação postural em cadeiras de rodas para a diminuição de complicações respiratórias em pacientes com Encefalopatia Crônica não progressiva da infância. Ana Paula Amparo Gonçalves¹ anapaulaamparo@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia² dayana_giovanna@hotmail.com Pós-graduação em Pediatria e Neonatologia Faculdade FASAM Resumo A Encefalopatia Crônica não Progressiva (ECNP)) é uma das patologias neurológicas mais comuns do mundo, cuja incidência vêm se mantendo de forma constante nos últimos anos entre 1,5 e 2,5 por nascidos vivos. Comumente conceituada nos dias atuais como um grupo não progressivo, mas frequentemente mutável de distúrbios motores (tônus e postura), secundários à lesão do cérebro em desenvolvimento. Além dos diversos déficits motores como as alterações de tônus e trofismo, podemos observar distúrbios de deglutição que, associadas às deformidades posturais que podem resultar de um mau posicionamento de cabeça, de membros superiores e de tórax, principalmente a cifoescoliose, podendo surgir ainda complicações respiratórias como doenças restritivas causadas por deformidades de tórax. O funcionamento do sistema respiratório pode estar comprometido por fatores restritivos, dentre os quais as deformidades posturais, como as cifoescolioses, pectus carinatum, pectus excavatum, tórax assimétrico, tórax paralítico e o tórax raquítico. A correção destas deformidades seja por meio de técnicas de cinesioterapia e adequação postural realizadas pelo fisioterapeuta, faz-se necessária visando à melhora da mecânica respiratória, principalmente no tocante à complacência. Palavras-chave: Paralisia Cerebral;Complicações Respiratórias;Postura. 1.Introdução De acordo com Zanini (2009) a Encefalopatia Crônica não Progressiva da Infância (ECNPI) ou Paralisia Cerebral (PC) é um distúrbio não progressivo do desenvolvimento neuropisicomotor (DNPM), do movimento e da postura decorrente de anomalias ou lesões no sistema nervoso central ainda imaturo, com vários tipos e graus de comprometimento motor. Historicamente o diagnóstico se refere a falta de oxigênio ou lesão encefálica nos períodos antes, durante ou logo após o nascimento (HUMPHRED, 2004). Segundo Rotta (2002) a expressão Paralisia Cerebral (doravante PC) é definida como seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica. A incidência de ECNPI em países desenvolvidos é cerca de 1,5 a 2,5 por nascidos vivos (MADEIRA; PIOVENSANA, 2002). Estima-se que no Brasil esse número de casos seja maior, devido às circunstâncias precárias da saúde geral, especialmente os cuidados voltados à gestante e ao recém-nascido (MADEIRA, 2009; GOMES, 2001). Dentre os fatores de risco, estão características familiares, que podem colocar as 1. Aluna Pós- Graduanda em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia 2. Professora Orientadora

2 crianças em maior risco para o seu desenvolvimento saudável. Dessas características podemos citar a baixa renda familiar, baixa escolaridade dos pais, elevados níveis de estresse da família, baixos níveis de suporte social, entre outros (FLEITLICH e GOODMAN, 2000; HALPERN e FIGUEIRAS, 2004). Bonomo (2007) afirma que os distúrbios presentes na PC caracterizam-se por desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, causando limitação das atividades funcionais (PASTRELLO,2009) e prejuízo de controle sobre os movimentos pelas modificações adaptativas do comprimento muscular. Podem estar presentes distúrbios associados como cognitivos, sensoriais e de comunicação (GOMES, 2001). Borges (2005) acrescenta que o sistema respiratório da pessoa com PC é influenciado direta e indiretamente pela alteração do tônus, da postura e do movimento. Segundo West (2000) na respiração normal o diafragma, músculo mais importante da respiração, se contrai forçando o conteúdo abdominal pra baixo e para frente, aumentando a dimensão vertical da caixa torácica. As margens das costelas são elevadas e movimentadas para fora, aumentando o diâmetro transverso do tórax. Feroldi(2010) destaca que no caso da paralisia cerebral a escoliose e cifoescoliose, complicações comuns, levam a distorção da caixa torácica colocando a musculatura em desvantagem mecânica, em que o hemitórax do lado convexo tende a ficar hiperinsuflado e o lado côncavo tende a ficar hipoventilado. É comumente observada nas escolioses, a presença de um padrão respiratório restritivo puro. A capacidade pulmonar total (CPT) é pequena, a capacidade vital (CV), capacidade inspiratória (CI) e o volume de reserva expiratório são diminuídos e o volume residual (VR) é normal ou moderadamente diminuído (FERREIRA, 2009). Barks (2007) diz que nivelar a pelve e mantê-la nivelada, promove uma base de sustentação para o resto da coluna, o suporte lateral pode endireitar o tronco e diminuir a resistência nas vias aéreas, o suporte de extremidades superiores eleva a parte superior do tronco retirando o peso do abdômen e de segmentos pulmonares levando a uma melhora da troca gasosa por permitir uma maior mobilidade. A resistência das vias aéreas pode melhorar com o alinhamento do tronco. Ferreira(2009) afirma que a postura corporal influencia a complacência pulmonar devido aos efeitos da gravidade sobre a mecânica respiratória. Dessa maneira a postura assimétrica do tronco causa deformidades no tórax e por consequência, compromete o aspecto e a qualidade de vida, podendo se tornar um distúrbio grave e até fatal caso ocorra o comprometimento das funções cardiorrespiratórias. Se tratando de crianças com paralisia cerebral, é necessário um suporte para controle postural e suporte para membros superiores. Uma postura adequada na posição sentada poderá facilitar atividades como: respiração, alimentação, socialização e aprendizado (CAMPOS, ZOLLARS e KNEZEVICH, 2013). A cadeira de rodas exerce influência no posicionamento do corpo, compensa a falta de estabilidade postural, favorece a integridade da pele, e facilita as habilidades funcionais e o bem estar geral do usuário (REVISTA, 2012). Pacientes que apresentam problemas de controle postural, encurtamentos e deformidades e tônus anormal, necessitam de uma cadeira de rodas que ofereça várias possibilidades de posicionamento, como encosto reclinável ou assento com ajuste angular, ou ainda componentes como apoio para cabeça e tronco (O SULLIVAN, 2004). O posicionamento adequado em cadeira de rodas aparenta ser simples, porém pode ser muito complexo. Pode ser considerado adaptativo ou terapêutico. No primeiro caso o objetivo é acomodar o paciente de acordo com a sua postura, e no segundo o objetivo é prevenir ou reverter deformidades (BARKS, 2007). 2

3 3 2. Referencial Teórico 2.1 Encefalopatia Crônica não Progressiva da Infância (ECNPI) ou Paralisia Cerebral (PC). Little, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a encefalopatia crônica da infância, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas e características, principalmente por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. Freud, em1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral, que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso central, semelhantes ou não aos transtornos motores da Síndrome de Little (ROTTA,2002). Designa um grupo de afecções do SNC da infância que não têm caráter progressivo e que apresenta clinicamente distúrbios da motricidade, isto é, alterações do movimento, da postura, do equilíbrio, da coordenação com presença variável de movimentos involuntários. Segundo Miller (2002) a paralisia cerebral (PC) não é doença, nem condição patológica ou etiológica e o uso desse termo não sugere causa ou gravidade. Ao contrário, PC é uma condição clínica e etiologicamente heterogênea, caracterizando-se por alteração persistente do tono ou da postura, causada por mal formação ou lesão cerebral de caráter não progressivo. A manifestação deve ocorrer nos primeiros anos de vida (0-2 anos) podendo ser decorrente de fatores prejudiciais ao cérebro ocorridos durante a gestação, no período perinatal ou na fase pós-natal. A encefalopatia crônica não-evolutiva da infância ou paralisia cerebral (PC) é defnida como um grupo de desordens permanentes da postura e do movimento, atribuídas a distúrbios não progressivos que ocorrem no desenvolvimento fetal ou no encéfalo imaturo(carvalho,2008; GOMÉZ,2011; VANMEERHAEGHE,2009). A incidência da PC é de aproximadamente 2 casos a cada mil nascidos vivos e sua classifcação é realizada considerando-se critérios como o local da lesão a etiologia, a distribuição topográfca ou o comprometimento motor (HONEYCUTT, 2009; LIMA,2011). O termo Paralisia Cerebral (PC), é considerado por muitos autores inadequados, uma vez que significaria a parada total de atividades físicas e mentais, o que não corresponde ao caso. A paralisia cerebral foi classificada de acordo com a qualidade do tônus muscular ou do movimento,do padrão do comprometimento motor e, às vezes, pela sua gravidade ( RATLIFFE, 2002). As desordens motoras no indivíduo com PC são variadas e complexas. Os défcits primários incluem anormalidades do tônus muscular, prejuízo no balanço e coordenação, diminuição de força e perda do controle de movimentos seletivos8, refetindo muitas vezes no aparecimento tardio ou, até mesmo, no não aparecimento de alguns padrões motores maduros(murley,2009;gillette,2008). A definição mais adotada pelos especialistas é de 1964 e caracteriza a PC como um distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a defeito ou lesão não progressiva do cérebro no começo da vida. Paralisia cerebral não é uma doença: é ao contrario, uma categoria de deficiência que inclui pacientes com um tipo de problemas: distúrbios crônicos não progressivos de movimentos ou da postura com início precoce prematuro. Os locais anatômicos de envolvimentos, os graus de deficiências motora associadas às disfunções e as causas são heterogênicos. A paralisia Cerebral frequentemente está associada com dificuldades neurológicas, incluindo o retardo mental (TECKLIN, 2002).Apesar do carácter não progressivo, alguns autores observam a presença do aspecto mutabilidade na Paralisia Cerebral, onde o repertório motor sofre alterações devido ao processo maturacional, ao aprendizado e a influência do meio (BORGES, 2005).

4 4 2.2 Classificação De acordo com Levitt (2001) as formas de classificação da PC mudaram pouco desde a obra de Freud em 1897, desde então, diferentes autoridades no assunto propuseram inúmeras classificações, lembrando que, apesar de tal contexto, nenhum desses rótulos diagnósticos é suficiente para formular planos de tratamento adequados. Existem várias classificações para a PC, que se distinguem de acordo com a informação que disponibilizam, incluindo tipo de tônus, distribuição do acometimento no corpo, e nível de independência. Entre as alterações tônicas, a mais comum é a espasticidade, sendo que 75% das crianças com PC apresentam tônus elevado, exacerbação dos reflexos tendíneos e da resistência à movimentação passiva rápida. As crianças espásticas, de acordo com a classificação topográfica, podem ser: quadriplégicas, diplégicas, e hemiplégicas. Atualmente, a literatura tem demonstrado a preferência em classificar as crianças com PC de acordo com sua independência funcional nas funções motoras grossas e finas. Existem dois sistemas de classificação funcionais que atendem a esta tendência. O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) e o Manual Abilities Classification System (MACS) foram desenvolvidos para categorizar, respectivamente, a mobilidade e a função manual de crianças com PC. A classificação pelo GMFCS é feita de acordo com a idade da criança, e os estudos sustentam a idéia de que a classificação de uma criança por este sistema possui um bom grau de estabilidade ao longo dos anos, ou seja, uma criança, geralmente, permanece no mesmo nível de classificação (CHAGAS,2008). Rotta (2002), cita que a classificação das encefalopatias crônicas da infância pode ser feita de várias formas, levando em conta o momento lesional, o local da lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica. A forma mais frequente é espástica ou piramidal. Dependendo da localização e da extensão do comprometimento, manifesta-se por monoplegia, hemiplegia, diplegia, triplegia ou tetraplegia. Nas formas espásticas, encontram-se hipertonia muscular extensora e adutora dos membros inferiores, hiper-reflexia profunda e sinal de Babinski, e déficit de força localizado ou generalizado, dependendo da extensão do comprometimento. A forma atáxica é caracterizada por lesão do cerebelo e se manifesta por disfunção na coordenação dos movimentos, marcha com a base de sustentação alargada e tremores intencionais (DIRETRIZES, 2013; ROSENBAUM,2007). O tipo misto é caracterizado por uma associação dos tipos anteriores, ocorrendo a combinação de ataxia e plegia ou movimentos atetóides e distônicos (LEITE, 2004). O tipo hipotônico introduzido na classificação, tem tido seu uso desencorajado, pois a presença de hipotonia em membros nas crianças com ECNPI pode ser chamada fase préespastica, da forma espástica ou o tônus muscular de repouso da forma discinética (FUNAYAMA, 2000). A ECNPI espástica é caracterizada por lesão do sistema piramidal, se caracterizando pelo aumento do tônus muscular e dos reflexos miotáticos e presença do reflexo cutâneo plantar em extensão (sinal de Babisnk) e clônus (DIRETRIZES, 2013; SCHOLTES,2006). 2.3 Incidência Segundo Rotta (2002), os estudos epidemiológicos de PC mostram dados variáveis. Em 1950, Illingworth considerou 600 mil casos nos Estados Unidos, aos quais se juntam, mais ou menos, 20 mil por ano. A incidência em países desenvolvidos tem variado de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos vivos.não existe pesquisa específica e oficial no Brasil a respeito da

5 5 incidência de portadores de deficiências física, sensorial ou mental. surgem no Brasil, novos casos de PC ao ano. Zanini (2009), fala que estudos epidemiológicos do oeste da Austrália, Suécia, Reino Unido e dos Estados Unidos têm relatado taxas de PC em 2,0 e 2,5 por nascidos vivos, isso verificado em países desenvolvidos. Em contrapartida, nos países subdesenvolvidos a incidência é maior, com um índice de 7 por nascidos vivos. No Brasil, os dados estimam cerca de a novos casos por ano. A origem das causas para o desenvolvimento da PC pode ocorrer durante o período pré-natal, perinatal ou pós natal, mas evidências sugerem que 70% a 80% sejam de origem pré-natal. As causas podem ser congênitas, genéticas, inflamatórias, infecciosas, anóxicas, traumáticas e metabólicas. O baixo peso ao nascimento e a prematuridade aumenta significativamente a possibilidade de uma criança desenvolver PC. Gomes (2001) refere que em nosso país é complicado realizar essa estimativa pela falta de dados precisos. Presume-se que deva ser um número elevado, considerando-se as circunstâncias precárias da saúde geral, e em especial, os cuidados dispensados à gestante a ao recém-nascido. 2.4 Espasticidade Para Gianny (2000), esta característica é definida como sendo uma alteração no tônus muscular o que o caracteriza como anormal. Neste caso é uma característica clínica evidenciada por uma hipertonia muscular (aumento do tônus muscular) de caráter não rígido que altera dinâmica e estruturalmente a funcionalidade da criança. A espasticidade impõe-se com propriedades de maior desabilidade na produção e controle dos movimentos devido a alteração do tônus muscular que a criança dispõe (SOLER; HOFFMAN, 2000). É evidenciado que a partir do momento em que uma criança com espasticidade comanda um movimento qualquer, a alteração de tônus e as anormalidades da inervação recíproca fazem com que o movimento não seja produzido ou apresente grande resistência na sua realização por concomitante contração de músculos agonistas e antagonistas (STOKES, 2000). Segundo o Consenso Nacional de Espasticidade (2001) a espasticidade quando não controlada, causa dor, luxações, rigidez, contraturas e deformidades.o tratamento da espasticidade é multifatorial, devendo estar inserido em um programa de reabilitação. Ele visa á diminuição da incapacidade e seu tempo deve ser baseado na evolução funcional do paciente, podendo ser através da medicina física, medicamentoso e cirúrgico. Ainda não existe cura definitiva para a lesão. Para Gianny (2000), a espasticidade é definida como sendo uma alteração no tônus muscular o que o caracteriza como anormal. Neste caso é uma característica clínica evidenciada por uma hipertonia muscular (aumento do tônus muscular) de caráter não rígido que altera dinâmica e estruturalmente a funcionalidade da criança. 2.5 Escoliose Dentre as deformidades associadas ao tronco do paciente com espasticidade, são observadas frequentemente as escolioses neuropáticas graves (FERNANDES, 2007). A escoliose na paralisia cerebral se comporta de maneira diferente da escoliose idiopática. A curvatura da escoliose pode ser postural e estrutural. Crianças pequenas apresentam inicialmente uma curva postural flexível, um componente estrutural se desenvolve com o crescimento posterior (TSIRIKOS, 2007).

6 6 Sem intervenção, a rotação e inclinação lateral se desenvolvem nos indivíduos que não possuem controle de tronco e marcha, geralmente se tornando fixas durante e após o estirão de crescimento na adolescência (BARKS, 2007). O gradil costal do indivíduo com escoliose se torna rígido equivalendo ao de uma pessoa com enfisema pulmonar. Em decorrência da angulação das costelas e das articulações costovertebrais, as excursões do tórax se tornam limitadas, aumentando a resistência á mobilidade da caixa torácica e o trabalho da musculatura respiratória (FERREIRA, 2009). De acordo com Ferreira (2011), a escoliose é acompanhada por rotação dos corpos vertebrais, onde os espaços interdiscais estão estreitados na região côncava da curva e alargados no lado convexo. Segundo Borges (2005) a escoliose normalmente se desenvolve antes dos 10 anos de idade e progride rapidamente durante esse período de crescimento, em vários casos o seu progresso continua mesmo após esse período. Os fatores de risco para tal progressão são: ter comprometimento de todos os membros e do tronco, ser acamado, ter aumento da curvatura tóraco-lombar e apresentar uma curvatura espinhal acima de 40 antes dos 15 anos. 2.6 Padrão Respiratório do ECNPI A movimentação desorganizada de cabeça e membros superiores, causa distorções no tórax que levam a alteração da distribuição do fluxo aéreo e diminuição da eficiência da musculatura respiratória. A postura fixa dos membros superiores encurta a musculatura inspiratória, a musculatura abdominal tensa e fraca não abaixa a caixa torácica, não acelerando o fluxo expiratório de maneira satisfatória e o pescoço curto associado com elevação dos ombros mantém o tórax elevado com projeção do esterno por todo o ciclo respiratório (BORGES, 2005; BARBOSA, 2002). O desequilíbrio muscular causado pela espasticidade favorece o encurtamento da musculatura inspiratória, enquanto a musculatura abdominal se encontra tensa e enfraquecida, gerando alterações na mecânica respiratória (FEROLDI, 2010). A tensão muscular permanente e o alongamento muscular pobre, causam deficiência do fluxo expiratório e elevação do volume corrente e da capacidade residual funcional. Essas alterações associadas com a fraqueza da musculatura expiratória fazem com que o esterno e as costelas permaneçam na posição inspiratória durante o ciclo ventilatório, levando ao aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax (FEROLDI, 2010). Com a fraqueza da musculatura respiratória, se perde a habilidade de gerar altos volumes pulmonares e a força pra gerar tosse efetiva é diminuída, causando microatelectasias, diminuição da complacência pulmonar e da área de ventilação (FEROLDI, 2010). Pessoas com graves alterações posturais da coluna tendem a apresentar um padrão respiratório característico, fazendo respirações torácicas com incursões superficiais e rápidas, movimentando uma quantidade reduzida de ar e utilizando pouco o diafragma. A complacência pulmonar e da parede torácica encontram-se diminuídas, levando a diminuição da capacidade vital (CV) e da capacidade pulmonar total (CPT), e também a uma alteração restritiva no padrão ventilatório nas provas de função pulmonar (SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000). 2.7 Posicionamento em cadeiras de rodas Órteses são dispositivos utilizados para dar apoio ou corrigir deformidades, sendo a cadeira de rodas verdadeiramente uma órtese de mobilidade. Quando prescrita de maneira adequada, promove sustentação o suficiente para impedir o efeito causado por forças deformantes ou pela fraqueza de estruturas (O SULLIVAN, 2004). A eficiência de uma cadeira de rodas depende do problema e da capacidade de cada criança (FINNIE, 2000).

7 7 A cadeira de rodas com prescrição combina um sistema de sustentação postural e uma base móvel. O sistema de sustentação é formado pelas superfícies que ficam em contato direto com o corpo do usuário, ou seja, assento, encosto, apoio para os pés e qualquer componente extra para manter o alinhamento, e a base móvel é formada por uma estrutura tubular, rodas e apoios para os braços e pés (O SULLIVAN, 2004). A altura do encosto também deve estar adequada, pois um encosto muito alto faz com que o paciente seja empurrado para frente e um encosto muito baixo com que seja inclinado para trás. O apoio para os braços ajuda na obtenção do controle postural e de um posicionamento simétrico para os membros superiores. O apoio para os pés deve manter os joelhos a 90 graus e as coxas paralelas ao solo (MULLER,2012). O apoio de cabeça é ajustado quanto a profundidade, rotação e altura, de acordo com o controle cervical do usuário. O cinto de segurança deve ser montado de maneira que permita posicionar a pelve em um ângulo de 45 graus com a base do encosto, e tem como objetivo auxiliar no controle postural e estabilizar a pelve, bem como a segurança do usuário (MULLER, 2012). 3. Métodos A pesquisa bibliográfica é decorrente de pesquisas anteriores, em documentos impressos, com artigos, livros e teses. Utiliza-se de dados já trabalhados por outros estudiosos. O pesquisador trabalha a partir das contribuições dos autores dos estudos analíticos constantes dos textos (SEVERINO,2010). Fachim (2010) corrobora que a pesquisa bibliográfica refere-se ao conjunto de conhecimentos humanos, reunidos em uma obra e tem a finalidade de conduzir o leitor a um assunto. E, que toda obra deve ter o respaldo desse tipo de pesquisa. O presente trabalho foi realizado no período de agosto a outubro de Assim, buscou-se investigar pelos livros, base de dados e revistas especializadas informações publicadas sobre o tema. A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicos como o Scientific Electronic Library Online Scielo e Biblioteca Virtual em Saúde - Bireme. A busca dos artigos ocorreu mediante os seguintes descritores: Encefalopatia Crônica não Progressiva da infância, Complicações respiratórias do paciente com Paralísia Cerebral e Escoliose. Foram previamente selecionados 24 artigos na língua portuguesa publicados no período de 2000 a 2014 e utilizou-se de todos para a construção do referencial teórico, cujo conteúdo, atendia os critérios de inclusão determinados para alcançar o objetivo estabelecido. 4. Resultados e Discussão Bonomo (2007) afirma que os distúrbios presentes na PC caracterizam-se por desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, causando limitação das atividades funcionais (PASTRELLO,2009) e prejuízo de controle sobre os movimentos pelas modificações adaptativas do comprimento muscular. Podem estar presentes distúrbios associados como cognitivos, sensoriais e de comunicação (GOMES, 2001). Uma parcela considerável da população que possui a paralisia cerebral como diagnóstico clínico necessita de cadeira de rodas ou carrinho de transporte com sistemas de assentos diferenciados. Para uma prescrição adequada desses equipamentos, o terapeuta ocupacional utiliza recursos tecnológicos para atender as necessidades de posicionamento e alcançar conforto, segurança e mobilidade funcional (CAVALCANTI; GALVÃO; CAMPOS, 2007). No geral, uma cadeira de rodas ou um carrinho de transporte possuem como sistema postural um assento almofadado como base para a estabilidade da pelve e um encosto para o tronco. Além de componentes adicionais que conferem ao usuário o conforto necessário, como o apoio de cabeça/pés/braços, os estabilizadores de tronco, as especialidades para inclinação do assento e/ou do encosto (REIS, 2004).

8 Feltrim (2004) afirma que a complacência pulmonar sofre influência da postura corporal, como resultado dos efeitos da gravidade sobre a mecânica respiratória. Assim, a postura assimétrica do tronco gera deformidades torácicas comprometendo o aspecto e a qualidade de vida, podendo tornar-se uma doença grave e até mortal, caso comprometa as funções cardiorrespiratórias. Borges (2005) afirma que a hipotonia muscular gera alterações na mecânica respiratória e favorece o encurtamento da musculatura inspiratória, enquanto que a musculatura abdominal apresenta-se tensa e enfraquecida. O pescoço encurtado e a postura elevada dos ombros contribuem pra a manutenção da elevação do tórax com projeção do osso esterno durante o ciclo respiratório. Desta forma, por passarem uma grande parte do dia na mesma posição, crianças cadeirantes se beneficiam da prescrição de sistemas especiais de encostos e assentos que considerem suas medidas, flexibilidade, peso ou alterações musculoesqueléticas presentes com o objetivo de otimizar as suas capacidades funcionais (MULLER, 2012). Em um estudo realizado por Barks (2007), tendo como objetivo estimar a importância relativa de cinco ajustes de posicionamento em cadeira de rodas como determinantes na melhora da mecânica pulmonar, foram medidos os volumes pulmonares de crianças com Paralisia Cerebral sem controle de tronco, enquanto permaneciam sentadas em um simulador de cadeira de rodas em diferentes posições. Foram recrutadas 16 crianças com idades entre 5 e 10 anos, com diagnóstico de paralisia cerebral e sem controle de tronco, sendo que 50% da amostra foi incluída nos critérios de exclusão. Nelson (2004) afirma que na PC a escoliose e a cifoescoliose são complicações comuns. A distorção do gradil costal coloca os músculos respiratórios em desvantagem mecânica, onde o hemitórax do lado da convexidade da escoliose tende a ficar hiperinsufado e o lado côncavo ficando hipoventilado (GIANNI,2005). Tzeng (2000) acrescenta que com a fraqueza dos músculos respiratórios a habilidade de gerar grandes volumes é perdida e a força para gerar tosse efetiva decresce. Com isso, leva à microatelectasias diminuindo a complacência pulmonar e consequentemente a área de ventilação. Com o aumento da área de atelectasia, o trabalho respiratório aumenta levando a hipercabia hipoxemia e falência ventilatória. Caleiro e Schwartzman (2003) relataram que portadores de PC tendem a desenvolver alterações posturais e que, em decorrência desse fato, poderão ter comprometimentos cárdio-respiratórios, sendo indicado o ato cirúrgico para a artrodese vertebral, procurando assim minimizar as alterações posturais que levam a esses comprometimentos. No geral, uma cadeira de rodas ou um carrinho de transporte possuem como sistema postural um assento almofadado como base para a estabilidade da pelve e um encosto para o tronco. Além de componentes adicionais que conferem ao usuário o conforto necessário, como o apoio de cabeça/pés/ braços, os estabilizadores de tronco, as especialidades para inclinação do assento e/ou do encosto (REIS, 2004). Caleiro e Schwartzman (2003) relatam que sujeitos com paralisia cerebral tendem a desenvolver alterações posturais e que, em decorrência desse fato, poderão ter comprometimentos cárdio-respiratórios, sendo indicado o ato cirúrgico para a artrodese vertebral, procurando assim minimizar as alterações posturais que levam a esses comprometimentos. Assim, de forma não invasiva, o uso do assento adaptado com regulagem vertical tende a minimizar as alterações posturais (escoliose) e respiratórias de sujeitos com PC. Barbosa(2002) relata que em bebês normais com menos de 6 meses de idade, há um ângulo de aproximadamente 90º entre as costelas e a coluna. Uma vez que o controle de tronco e de cabeça se desenvolve normalmente e conforme obebê começa a desenvolver uma postura mais vertical,há uma mudança nessa relação de 90º. Devido à gravidade, há uma inclinação para baixo das costelas, da parte posterior para a anterior. Como resultado dessa inclinação, há um aumento na habilidade de expandir o diâmetro do tórax 8

9 tanto na direção ântero-posterior (movimento de alavanca) quanto na direção lateral (movimento de alça de balde). Além dessa habilidade de mudar o volume inspirado, os músculos torácicos (intercostal externo) e abdominais (oblíquos) agem para fxar a caixa torácica. Essa fixação facilita uma contração mais completa do diafragma, aumentando o volume pulmonar. Crianças com ECI, em geral, apresentam baixos níveis de rigidez proximal. Elas também tendem a ter um equilíbrio ativo diminuído entre os músculos fexores e extensores do tronco quando em posição vertical, com difculdades de manter a ativação muscular. Como resultado, há uma diferença na movimentação da caixa torácica durante a inspiração. Muller (2012) acrescenta que para ser adequado, um assento deve promover além da postura, o conforto e a acomodação de deformidades, bem como permitir o funcionamento dos membros superiores. Existe um consenso de que a largura ideal do assento deve ser estabelecida a partir da maior largura da coxa ou do quadril do paciente na posição sentada, acrescentando se de 2,5 a 5 centímetros de cada lado para facilitar a distribuição de peso do usuário na superfície. A altura, profundidade e altura em relação ao solo do assento objetiva além da distribuição de peso do usuário a prevenção de úlceras e facilitação para normalização do tônus muscular do corpo. Barbosa(2002) afirma que a inclinação inferior das costelas nunca se desenvolve completamente, minimizando assim, a vantagem mecânica dos movimentos de alavanca e de alça de balde durante a inspiração e que sem o tônus muscular necessário para fixar a caixa torácica, as fibras do diafragma, particularmente as fibras que estão próximas ao esterno, adquirem uma função quase paradoxal isto é, elas causam depressão do processo xifóide e do esterno durante a inspiração. A falta de expansão torácica, em conjunto com a depressão do esterno, ocasiona um padrão respiratório superfcial. As vocalizações serão de curta duração e serão baixas em intensidade devido ao suporte ventilatório precário. O exame da excursão respiratória do tórax é uma parte importante da avaliação motora da criança com EC. Sabe-se que a expansibilidade do tórax é diminuída nas crianças com quadriplegia espástica, independentemente da idade. Essa limitação da distensão torácica pode ser atribuída a um controle motor inefciente, incoordenação e alterações musculares secundárias. A difculdade que as crianças têm em expandir e mobilizar volume corrente é causada por um enrijecimento das articulações costo-vertebrais e costo-esternais além de um encurtamento da musculatura postural e respiratória. De acordo com Erzos(2006) cabe ressaltar, que essa redução da mobilidade, se torna constante e deletéria após longos períodos de ventilação com padrões anormais. As deformidades de coluna como a cifose, a escoliose e a cifoescoliose são comuns nas crianças portadoras de ECI. Os distúrbios posturais associados com as deformidades da coluna restringem a respiração e diminuem a complacência do tórax e, consequentemente do sistema respiratório. Barbosa (2002) afirma que a espasticidade impede o uso funcional dos membros: a postura fixada dos membros superiores gera encurtamento da musculatura inspiratória: a musculatura abdominal tensa e enfraquecida não abaixa a caixa torácica e assim não acelera o fuxo expiratório satisfatoriamente; o pescoço curto associado a uma postura elevada dos ombros faz com que o tórax mantenha-se elevado com projeção esternal durante todo o ciclo respiratório. Carvalho(2006) acrescenta que uma parte importante da cadeira de rodas são os apoios para os pés que devem deixar os tornozelos em posição neutra, a altura desses apoios são fundamentais para prevenir pressões na derme, pois se o apoio ficar muito alto diminui o contato da coxa com o assento isso faz aumentar a pressão na tuberosidade isquiática e se ficar muito baixa além do risco de escorregar da cadeira pode deformar os pés em equino ou equino varo. 9

10 10 Segundo Batista (2004), o trabalho antigravitacional possibilitado pela inclinação do sistema assento/encosto deve ocorrer gradativamente, com auxílio de equipamento dinâmico. Conforme a evolução do quadro clínico é indicado reduzir a inclinação do mesmo com o objetivo de estimular a ativação muscular e manter o paciente em uma posição mais funcional. Para diversos usuários um sistema dinâmico é benéfico, pois permite mudanças de posição entre atividades e descanso (ENGSTRÖM, 2002). Cook e Polgar (2007) sugerem que o cinto pélvico forme um ângulo de 45º com o assento e que um segundo cinto na crista ilíaca antero superior da pélvis do paciente poderá ajudar a posicioná-la para trás e em posição neutra. Em estudo realizado por Reed e van Roosmalen (2005), além da necessidade de segurança,comprovaram que um assento adaptado ainda deve obter módulos que facilitem a propulsão, transferência e a compostura no momento da utilização. Sendo assim, este estudo vem reiterar a necessidade de adaptações, ou módulos reguláveis, no design ergonômico dos assentos para pessoas com necessidades especiais, proporcionando ao usuário uma postura mais adequada. Segundo Canning (2005), a indicação de assentos deve ser cuidadosa, de acordo com os diferentes tipos de limitação física e mental. O processo de encaminhamento de um paciente com diagnóstico de paralisia cerebral para aquisição de um sistema de adequação da postura sentada deve ser assim que seja detectada essa necessidade, uma vez que esse sistema contribuirá para a organização da postura e do movimento e controle das deformidades (RODBY-BOUSQUET; HÄGGLUND, 2010). Conclusão A adequação postural em cadeiras de rodas no paciente com PC é algo extremamente importante. Visto que os pacientes tendem a desenvolver desvios posturais e consequentemente comprometimento respiratório, a adequação na cadeira de rodas proporciona um melhor posicionamento do tronco, de cervical e de membros acarretando melhoras nos volumes e capacidades pulmonares e na mecânica pulmonar, pois o alinhamento do tronco e da pelve, facilita a expansibilidade da caixa torácica e diminui a resistência das vias aéreas. Além disso pode ainda prevenir possíveis complicações como hipóxia e hipertensão pulmonar e facilitar a manutenção da posição sentada por tempo prolongado.porém é necessária a realização de mais estudos com amostras mais significantes e maiores especificações sobre as melhoras proporcionadas pela adequação postural em cadeira de rodas adaptada na função respiratória do indivíduo com paralisia cerebral, para que os resultados tenham uma maior relevância. Referências Bibliográficas Barbosa S. Fisioterapia respiratória: encefalopatia crônica da infância. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 2002, 157p. BARKS,Lee Barks. Wheelchair positioning and pulmonary function in children with cerebral palsy. Dispoível: n+in+children+with+cerebral+palsy&ots=qvwyxghi5c&sig=mrxj9ha6kerl9xx4t4-jubnjto#v=onepage&q=wheelchair%20positioning%20and%20pulmonary%20function%20in%20children %20with%20cerebral%20palsy&f=false. Acesso em: 12/10/2014 às 12:00hs.

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