Preceptor do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT Passo Fundo (RS), Brasil. 2

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1 artigo original / original article Avaliação clínica e radiológica da degeneração adjacente à artrodese cervical anterior por hérnia de disco cervical Clinical and radiological evaluation of degenerative process adjacent to cervical arthrodesis in discal hernia Evaluación clínica y radiológica de la degeneración adyacente a la artrodesis cervical anterior por hernia del disco cervical André Rafael Hübner 1 Leandro de Freitas Spinelli 2 Thiago Soares dos Santos 3 Aleixo Gladki Petrenko Júnior 3 Fernando Luis Vaghetti Lauda 4 Resumo Objetivo: o objetivo deste estudo foi avaliar os pacientes com artrodese cervical por via anterior e as alterações degenerativas nos níveis adjacentes após o tratamento cirúrgico. Métodos: foram avaliados 54 pacientes, com seguimento médio de quatro anos, por entrevista e exames radiográficos. Foram utilizados critérios de Odom s para avaliação clínica. As radiografias foram realizadas nas incidências em neutro e dinâmicas e as alterações degenerativas mensuradas segundo a escala de Kellgren e pela espondilolistese. A análise estatística dos dados foi feita com o programa SPSS para Windows v.14, utilizando-se o teste de Mann-Whitney, com significância estatística quando p<0,05. Resultados: de acordo com os critérios de Odom s, 96,3% dos pacientes apresentaram es- ABSTRACT Objectives: this work evaluates patients with cervical arthrodesis performed by anterior approach and the degenerative modifications on adjacent levels after surgical treatment. Methods: fifty-four patients were investigated with a mean follow-up of 50 months by clinical and radiological exams. Odom s criteria was used for clinical evaluation. Radiographs in neutral, and dynamic series were made, and degenerative modifications were measured for spondilystesis and Kellgren scale. Statistical analysis was provided by means of SPSS for Windows v.14, with Mann-Whitney test. Results: according to Odom s criteria 96.3% patients presented excellent scores (36 patients) and good scores (16 patients). It was observed degenerative modifications on superior adjacent level in 14.8% of the cases andon the inferior level in RESUMEN Objetivo: el objetivo de este estudio fue evaluar los pacientes con artrodesis cervical por la vía anterior y las alteraciones degenerativas en los niveles adyacentes después de lo tratamiento quirúrgico. Métodos: fueran evaluados 54 pacientes con un seguimiento medio de 50 meses a través de una entrevista y exámenes radiográficos. Se utilizo los criterios de Odom s para la evaluación clínica. Las radiografías fueron realizadas en las incidencias en neutro y dinámicas y las alteraciones degenerativas mensuradas segundo la Escala de Kellgren y por la espondilolistese. El analice estadístico de los datos fue hecha atraves del programa SPSS para Windows v.14, con testes de Mann-Whitney. Resultados: de acuerdo con los criterios de Odom s, 96,3% de los pacientes presentaron resultado excelente (36 pacientes) y bueno Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT Passo Fundo (RS), Brasil. 1 Preceptor do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT Passo Fundo (RS), Brasil. 2 Residente (R3) do Instituto de Ortopedia e Traumatologia- IOT Passo Fundo (RS), Brasil. 3 Médico do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia -IOT Passo Fundo (RS), Brasil. 3 Médico do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia - IOT Passo Fundo (RS), Brasil. 4 Preceptor do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia - IOT Passo Fundo (RS), Brasil. Recebido: 28/05/2008 Aprovado: 02/09/08

2 Avaliação clínica e radiológica da degeneração adjacente à artrodese cervical anterior por hérnia de disco cervical 325 core excelente (36 pacientes) e bom (16 pacientes). Foram observadas alterações degenerativas no nível adjacente superior em 14,8% casos e no nível adjacente inferior em 3,7% casos. Porém, nenhum caso necessitou de cirurgia adicional. A espondilolistese ocorreu em 14 casos (25,9%), porém em nenhum caso caracterizou-se instabilidade. Conclusão: a cirurgia de discectomia e artrodese cervical por via anterior proporciona melhora clínica em mais de 90% dos casos. Apesar das alterações degenerativas que ocorrem, permanece como padrão-ouro para o tratamento das doenças degenerativas cervicais. DESCRITORES: Fusão vertebral; Radiografia; Doenças da coluna vertebral; Instabilidade articular; Recuperação de função fisiológica 3.7% cases, but no additional surgery was needed. Spondilolystesis occurred in 14 cases (25.9%), but no case was characterized as having instability. Conclusion: discectomy and cervical arthrodesis by anterior approach presented 90% of clinical good response for the studied patients. Degenerative modifications have occurred, but the technique remains as the gold-standard for degenerative cervical illness. KEYWORDS: Fusion vertebral; Radiography; Spine diseases; Joint instability; Recovery of function (16 pacientes). Fueran observadas alteraciones degenerativas en el nivel adyacente superior en 14,8% de los casos y en el nivel adyacente inferior en 3,7% de los casos. Todavía, ningún caso necesito de cirugía adicional. La espondilolistese ocurrió en 14 casos (25,9%), sin embargo en ningún caso se caracterizo inestabilidad. Conclusión: la quirúrgica de discectomia y artrodesis cervical por la vía anterior proporciona mejora clínica en más de 90% de los casos. A pesar de las alteraciones degenerativas que ocurrieran, permanece como tratamiento ideal de las enfermedades degenerativas cervicales. DESCRIPTORES: Fusión vertebral; Radiografía; Enfermedades de la columna cervical; Inestabilidad de la articulación; Recuperación de la función INTRODUÇÃO A artrodese cervical por via anterior com utilização de enxerto autólogo foi descrita inicialmente por Smith e Robinson em e, em 1958, Cloward descreveu a técnica com instrumentação 4-5. O uso dessa técnica tornou-se popular nas últimas décadas e tem demonstrado um grande sucesso no tratamento da doença degenerativa cervical, com melhora da dor cervical e radicular e do quadro neurológico 5-9. Alguns estudos mostram que a cirurgia de artrodese altera as condições biomecânicas dos segmentos adjacentes, aumentando o risco de degeneração nesses níveis 6,10. Entretanto, não está claro se essas alterações são devidas à fusão ou se fazem parte da evolução natural da degeneração da coluna vertebral Na tentativa de impedir a hipermobilidade e o aumento da pressão intradiscal dos níveis adjacentes causada pela fusão, a artroplastia cervical vem sendo utilizada com a finalidade de preservar as condições biomecânicas dos segmentos 15. Porém, a técnica de discectomia e artrodese por via anterior permanece como padrão-ouro para o tratamento das doenças degenerativas cervicais 7,16. O objetivo deste estudo foi avaliar os pacientes com artrodese cervical anterior e as alterações degenerativas nos níveis adjacentes após o tratamento cirúrgico. MÉTODOS Entre março de 2000 e junho de 2007, foram realizadas 161 cirurgias de fusão cervical anterior pelo serviço de coluna do IOT-Passo Fundo RS e Hospital São Vicente de Paulo, procedimento executado por dois cirurgiões experientes. A análise dos pacientes foi realizada por cirurgiões independentes. Foram utilizados como critérios de exclusão pacientes com um seguimento inferior a 24 meses, lesões traumáticas, lesões tumorais, artrodese com mais de dois níveis, estenoses e doenças reumatológicas. Foram selecionados 64 pacientes, compareceram 54, todos tratados devido à hérnia de disco cervical. Foi realizada a mesma técnica cirúrgica em todos os pacientes, com abordagem anterior de Smith & Robinson, seguida de descompressão e artrodese cervical com enxerto tricortical de crista ilíaca e fixação com placa e parafuso. Analisaram-se os prontuários médicos e os pacientes foram submetidos a uma reavaliação clínica e radiológica. A entrevista realizada seguiu protocolo no qual a dor foi graduada segundo a escala visual analógica (EVA) e a melhora clínica por meio de critérios de Odom s (1: excelente; 2: bom; 3: regular; 4: ruim). Foi realizado exame neurológico e a avaliação funcional foi feita medindose a mobilidade em flexo-extensão (0-130 ), rotações (0-80 ) e inclinações (0-45 ). O diagnóstico de doença adjacente foi baseado na presença de retorno da dor radicular ou sintomas de mielopatia referente aos níveis em pelo menos duas visitas consecutivas 6, O estudo foi complementado com imagens radiológicas em antero-posterior e perfil neutro, além de incidências dinâmicas em flexão e extensão. Solicitamos ao paciente uma postura natural nas incidências estáticas e máxima flexão

3 326 Hübner AR, Spinelli LF, Santos TS, Petrenko Júnior AG, Lauda FLV e extensão orientados por ilustração e supervisão de um cirurgião. Todos os exames foram realizados com mesmo equipamento (Siemens Multix-B 380V) e com a mesma técnica (paciente em ortostatismo distante um metro do aparelho). Dois cirurgiões independentes analisaram as radiografias levando em consideração os seguintes aspectos: fusão; alinhamento em todas as incidências; amplitude de movimento entre a flexão e extensão; e antero e retrolistese dos níveis adjacentes a artrodese. A avaliação foi iniciada pelo perfil neutro, medindose a lordose cervical com uma linha perpendicular ao platô inferior de C2 e ao platô superior de C7. Essa mesma medida foi realizada em flexão e extensão para obter o arco de movimento (Figura 1). Nas três incidências foi mensurada a distância entre cortical póstero-inferior da vértebra superior à cortical póstero-superior da vertebral inferior dos níveis adjacentes a artrodese. Uma listese maior que 2mm no neutro ou uma mudança maior que 2mm nas dinâmicas definimos como instabilidade 19 (Figura 2). A degeneração nos níveis adjacentes, pré e pós-cirurgia, foram classificadas pela escala modificada de Kellgren para doença degenerativa (Tabela 1). Esta escala é baseada sob ordem gradual e classifica a severidade da degeneração discal de ausente a severa na radiografia em perfil neutra A análise estatística dos dados foi feita com o programa SPSS para Windows v.14. A significância foi considerada quando p<0,05, utilizando-se o teste de Mann- Whitney 21,22. A B C Figura 1 Radiografias na incidência em perfil neutro e dinâmico: (A) radiografia em extensão com 45º de angulação; (B) radiografia em posição neutra com 34º de angulação; (C) radiografia em flexão com 10º de angulação. Radiografias em neutro mostrando alinhamento cervical e as incidências dinâmicas mostrando arco de movimento 35º A B C Figura 2 Radiografias em extensão (A), neutro (B) e flexão (C) mostram retrolistese de 2mm nas incidências em neutro e extensão TABELA 1 - Escala modificada de Kellgren para doença degenerativa Escore Kellgren Alterações radiográficas 0 Sem alterações radiográficas 1 Osteofito anterior 2 Osteofito anterior, possível estenose, esclerose leve platôs 3 Osteofitos moderados, estenose, esclerose platôs 4 Osteofitos múltiplos, estenose severa, esclerose Kellgren et al., severa platôs RESULTADOS De acordo com os critérios de exclusão, foram selecionados 64 pacientes e, destes, participaram do estudo 54 pacientes, 28 do sexo masculino (51,9%) e 26 do sexo feminino (48,1%). A idade variou de 29 a 71 anos com uma média de 53 anos (desvio padrão +/- 10,2). O seguimento de acompanhamento foi de 24 meses até 101 meses com uma média de 50,4 meses (desvio padrão +/- 24,7). Em 34 casos foi realizada cirurgia em um nível (63,0%) e dois níveis em 20 casos (37,0%). Foram operados 74 níveis e divididos: 40 C5/C6

4 Avaliação clínica e radiológica da degeneração adjacente à artrodese cervical anterior por hérnia de disco cervical 327 (54,1%), 20 C6/C7 (27,0%), 12 C4/C5 (16,2%) e dois C3/C4 (2,7%). O resultado clínico foi avaliado conforme a dor e o exame neurológico, ambos pré e pós-operatório. O tempo médio de duração dos sintomas até a cirurgia foi de 8,7 meses. O pré-operatório registrou uma EVA média de 84,4, oscilando de 0 a 100, sendo que os pacientes sem dor foram submetidos à cirurgia devido ao déficit neurológico. No pós-operatório, foi registrada uma EVA média de 9,6, variando 0 a 30. Ao exame neurológico pré-operatório 70,4% (38 casos) dos pacientes apresentavam algum grau de déficit neurológico e em 29,6% (16 casos) o exame foi normal. Após a cirurgia 92,6% (50 casos) dos pacientes apresentaram um exame normal e 7,4% (4 casos) mantiveram algum déficit, ou seja, houve recuperação neurológica em 89,5% (34 casos) dos pacientes. Os critérios de Odom s para a melhora dos sintomas (1: excelente; 2: bom; 3: regular; 4: ruim) aplicados após o seguimento classificou 66,7% excelente (36 casos), 29,6% bom (16 casos), 3,7% regular (dois casos) e nenhum como ruim, mostrando 96,3% (52 casos) entre excelente e bom. Em relação à mensuração da mobilidade funcional e radiológica no pós-operatório, observa-se que a flexo extensão variou de 90 a 130, com média de 117 (desvio padrão +/- 15), as rotações variaram de 45 a 80, com média de 69 (desvio padrão +/- 10) e as inclinações variaram de 20 a 45 graus, com média de 34 (desvio padrão +/- 9). Na avaliação dos exames radiográficos em flexão e extensão encontramos um arco de movimento médio de 46 variando de 13 a 80 nos pacientes operados em um nível e 33, variando de 10 a 60 graus, nos pacientes operados em dois níveis. De acordo com a análise estatística, quando se avalia o número de níveis operados em relação à mobilidade e arco de movimento nas radiografias, tem-se que não há significância estatística nas rotações e flexo-extensão (p>0,05), mas há quando se avaliam as inclinações (p=0,009) e o arco de movimento na radiografia (p=0,008). Nas radiografias em neutro, foram avaliados o alinhamento cervical e as mudanças degenerativas (pré e pós-operatórias). Em todos os casos o alinhamento estava dentro dos parâmetros de normalidade, mantendo a lordose cervical. Com relação às alterações degenerativas graduadas segundo a escala modificada de Kellgren, observou-se exames pré e pós-operatórios e foram analisados os níveis adjacente superior e inferior (Tabelas 2 e 3). Comparando os resultados pré-operatórios com os pós-operatórios observamos um aumento de 14,8% das alterações degenerativas no nível superior e de 3,7% no nível inferior. Em relação aos níveis de artrodese comparados aos níveis de degeneração medidos pela escala de Kellgren, observou-se que não há diferença estatisticamente significativa quando se avaliam um ou dois níveis (p>0,05). Quando avaliada pela escala de Kellgren a degeneração pré e pós-operatória, observa-se que há uma diferença estatisticamente significativa (p<0,05) para doença degenerativa nos níveis adjacentes. A medida da listese vertebral, conforme já descrita, foi realizada nas incidências em perfil neutra e dinâmica. Dois casos (3,7%), em posição neutra, apresentaram um deslocamento posterior no nível adjacente superior (C6/ C7). Nas radiografias dinâmicas encontramos 14 casos (25,9%) de espondilolistese (Tabela 4). Na incidência neutra, 12 casos (22,2%) não eram visíveis, porém nenhum foi superior a 2mm. Todos os casos apresentaram listese para um único nível: dez casos no nível adjacente superior (quatro no nível C5/C6, dois no nível C4/C5, dois no nível C3/C4 e dois C2/C3) e dois casos no nível adjacente inferior (dois no nível C4/C5). Nos dois casos (C5/C6) em que houve aumento do deslocamento, este não foi superior a 2mm, ou seja, ambos apresentavam uma retrolistese em posição neutra de 2mm e esta passou a 4mm com flexo-extensão. Em nenhum dos casos foi caracterizada instabilidade segundo os critérios pré-estabelecidos e não houve correlação com a clínica. Não há diferença estatisticamente significativa entre os níveis das artrodeses com relação à listese estática ou dinâmica (p>0,05). TABELA 2 - Escala de Kellgren pré e pós-operatório do nível adjacente superior Escore Kellgren Pré operatório Pós - operatório 0 51,9% (28 casos) 37,0% (20 casos) 1 37,8% (20 casos) 40,7% (22 casos) 2 11,1% (6 casos) 18,5% (10 casos) 3 0 3,7% (2 casos) TABELA 3 - Escala de Kellgren pré e pós-operatório do nível adjacente inferior Escore Kellgren Pré operatório Pós - operatório 0 66,7% (36 casos) 63,0% (36 casos) 1 7,4% (4 casos) 11,1% (6 casos) 2 14,8% (8 casos) 14,8% (8 casos) 3 11,1% (6 casos) 11,1% (6 casos) TABELA 4 - Identificação de espondilolistese nas radiografias dinâmicas Espondilolistese Superior Inferior Total 14 Níveis 6 C5/C6 2 C4/C5 2 C3/C4 2 C2/C3 2 C4/C5

5 328 Hübner AR, Spinelli LF, Santos TS, Petrenko Júnior AG, Lauda FLV DISCUSSÃO Os resultados do tratamento operatório das doenças degenerativas da coluna cervical têm sido descritos por inúmeros autores. É consenso que a realização de discectomia e artrodese por via anterior permanece como a principal opção cirúrgica dessas doenças. A melhora clínica é maior que 90% de acordo com a literatura 23. Em nosso estudo, observamos uma melhora clinica de 96,3%, segundo a Escala de Odm s. Kolstad et al., em um estudo com seguimento de 12 meses, encontraram 70% dos pacientes nos graus 1 e 2 da mesma escala 10. Hilibrand et al., em estudo recente, demonstraram que há uma diminuição significativa da mobilidade em todas as direções, dos pacientes submetidos a fusão cervical em comparação a população normal. Quando esses autores compararam a mobilidade em relação ao número de níveis fusionados (1 a 4) não houve diferença significativa 7. Em nosso estudo, avaliamos a mobilidade clínica e o arco de movimento radiológico correlacionado com o número de níveis. Houve diferença estatisticamente significativa nas inclinações e amplitude de movimento visto nas radiografias, fato que não ocorreu com a flexo-extensão e as rotações. Ainda não existe um consenso em relação à causa das mudanças degenerativas nos níveis adjacentes à artrodese cervical. Alguns estudos sugerem que as mudanças acontecem em virtude das alterações biológicas devido ao processo de envelhecimento 10. Lopez-Espina et al. concluíram que o aumento do estresse no disco e platôs vertebrais aceleram a degeneração dos segmentos adjacentes nos pacientes após a fusão e mostraram que o níveis inferiores são os mais atingidos Utilizamos a escala modificada de Kellgren para avaliar as mudanças degenerativas e encontramos uma diferença estatisticamente significativa na avaliação pré-operatória em comparação a pós-operatória 20. Houve um aumento de 14,8% da degeneração do nível superior e de 3,7% do nível inferior após um seguimento médio de 50,4 meses, contrariando o esperado segundo estudo de Lopez-Espina et al. 11. Estatisticamente, não encontramos diferença quando comparamos a degeneração com o número de níveis. Segundo Hilibrand et al. é esperada degeneração nos níveis adjacentes em 25% dos pacientes num período de dez anos após a cirurgia 6. Bohlman et al. numa revisão de 122 casos realizaram em nove pacientes novo procedimento cirúrgico devido a hérnia discal ou mudanças degenerativas nos níveis adjacentes 8. Kolstad et al. demonstraram vaga associação entre espondiloartrose, altura do disco, mobilidade segmentar e sintomas clínicos 10,24. Em nosso estudo, apesar das alterações degenerativas que ocorreram durante o seguimento, nenhum paciente apresentou sintomatologia que necessitasse de procedimento cirúrgico complementar com tratamento do nível adjacente. O critério mais utilizado para mensuração da instabilidade cervical foi descrito por White e Panjabi, porém este se aplica melhor a pacientes com trauma. White et al. avaliaram a mobilidade dos segmentos cervicais através da mensuração da listese vertebral nas radiografias em neutro e dinâmicas, e caracterizaram como instabilidade uma listese maior que 2mm na incidência neutra e um aumento maior que 2mm nas dinâmicas. Nesse estudo, avaliaram 206 pacientes: 23 (11,4%) apresentavam listese nas radiografias em neutro e dois (1%) nas dinâmicas e em seis (3%) dos 23 pacientes houve aumento da listese. No entanto, em nenhum dos 25 (12,4%) pacientes foi caracterizada instabilidade e não ocasionou mudança no tratamento 19. Utilizamos o mesmo protocolo descrito por White et al. e encontramos listese em dois casos (3,7%) na radiografia neutra e 12 casos (22,2%) novos nas dinâmicas. Observamos diferença quando comparamos as incidências; entretanto, não houve instabilidade e, da mesma forma, não influenciou a conduta. As radiografias dinâmicas, apesar de ajudarem na compreensão das mudanças degenerativas dos discos intervertebrais, não tiveram influência sobre a conduta terapêutica nos pacientes. Inúmeros estudos nos ajudam a entender os efeitos da cirurgia de artrodese cervical por via anterior ao longo do tempo. CONCLUSÃO Os resultados desse estudo demonstraram que após o seguimento médio de 50 meses da cirurgia de discectomia e de artrodese cervical por via anterior, os pacientes apresentaram melhora clinica, mantendo ou recuperando sua condição funcional. As alterações degenerativas nos níveis adjacentes à fusão ocorreram em 14,8% dos casos no nível superior e 3,7% no nível inferior. Estas alterações e a presença de listese não influenciaram a condição clínica e, portanto, não modificou o resultado esperado do procedimento. REFERÊNCIAS 1. 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