Médico Assistente do Grupo de Coluna da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC Campinas - Campinas (SP), Brasil. 2

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1 40 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Artrodese cervical anterior pela técnica de Smith-Robinson Anterior cervical fusion by the Smith-Robinson method Artrodesis cervical anterior por la técnica de Smith-Robinson Iberê Ribeiro 1 Jair Ortiz 2 Carlos Tucci Neto 3 RESUMO Objetivo: analisar, retrospectivamente, pacientes submetidos à artrodese cervical anterior, por doença degenerativa discal da coluna cervical, com técnica de Smith-Robinson sem instrumentação. Métodos: foram analisados, retrospectivamente, 21 pacientes, sendo 11 do sexo feminino e 10 do sexo masculino, com média de idade de 42 anos e portadores de afecções degenerativas da coluna cervical. Estes pacientes foram operados no período de agosto de 2005 a novembro de Todos apresentavam cérvico-braquialgia, exceto um paciente com discopatia pós-infecção, cuja queixa era de cervicalgia. Resultados: a maioria dos pacientes foi submetida ao procedimento em caráter ambulatorial. Permaneceram com colar cervical de espuma por tempo médio de quatro semanas. O retorno ao trabalho se deu por volta da oitava semana e o seguimento variou de dez semanas a dois anos. Houve resolução completa das queixas de cervicalgia e cérvico-braquialgia, com baixa morbidade local e em área ABSTRACT Objective: to retrospectively evaluate patients with degenerative disc disease of the cervical spine, submitted to an anterior cervical fusion by a technique by the Smith-Robinson without instrumentation. Methods: twenty one patients were retrospectively analyzed. Eleven female and 10 male patients, with a mean age of 42 years, with degenerative disease of the cervical spine, were operatively treated, from August 2005 to November All patients presented a cervical-brachial pain, but one with a post-infection discopathy, with cervical pain. The majority of the patients were operated on in an out-patient regimen. A cervical soft collar was used for an average of four week and the follow-up ranged from ten weeks to two years. Results: all the patients had a complete resolution of the symptoms of cervical and cervicobrachial pain. It was also observed low morbidity both at the local of operation and in the bone graft donor site. The return to full activities occurred at a maximum of three months RESUMEN Objetivo: analisar restrospectivamente pacientes sometidos a la artrodesis cervical anterior, por enfermedad degenerativa discal de columna cervical, por la técnica de Smith & Robinson sin instrumentación. Métodos: fueron analizados retrospectivamente 21 pacientes (11 de sexo femenino y 10 de sexo masculino, siendo la edad promedio de 42 años) portadores de patologías degenerativas de la columna cervical, operados durante el periodo de Agosto de 2005 a Noviembre de Todos los pacientes presentaron cérvicobraquialgia, excepto en un paciente con discopatía postinfección, donde la queja era de cervicalgia. Resultados: la mayoría de los pacientes fueron sometidos al procedimiento en carácter ambulatorio. Permane-cieron con collar cervical de espuma por tiempo medio de cuatro semanas. El regreso al trabajo sucedió por vuelta de la octava semana y el seguimiento varió de diez semanas a dos años. Conclusiones: se resolvió Trabalho realizado no Hospital Fundação Centro Médico de Campinas - Campinas (SP), Brasil. 1 Médico Assistente do Grupo de Coluna da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC Campinas - Campinas (SP), Brasil. 2 Médico Coordenador do Grupo de Coluna da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC Campinas - Campinas (SP), Brasil. 3 Médico Assistente Grupo de Coluna da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC Campinas - Campinas (SP), Brasil. Recebido: 08/03/2007 Aprovado: 22/01/ _col_7_1.pmd 40

2 Artrodese cervical anterior pela técnica de Smith-Robinson 41 doadora de enxerto e com retorno às atividades plenas em, no máximo, três meses de pós-operatório. Conclusão: a técnica descrita é recomendada como a melhor no tratamento cirúrgico da doença degenerativa discal da coluna cervical. DESCRITORES: Fusão vertebral/ métodos; Vértebras cervicais; Cervicalgia in the post operative period. The return to work was around the eighth week. Conclusion: the described technique is recommended as the gold standard for the surgical treatment of cervical degenerative disease. KEYWORDS: Spinal fusion/ methods; Cervical vertebrae; Neck pain por completo las quejas de cervicalgia y cérvicobraquialgia, con baja morbilidad local y en área donadora de injerto y con regreso a las actividades plenas en un máximo de tres meses de postoperatorio. Por lo tanto, sugerimos la técnica descrita como una opción en el tratamiento quirúrgico de estas patologías Descriptores: Fusión vertebral/ métodos; Vértebras cervicales; Dolor de cuello INTRODUÇÃO A doença degenerativa da coluna cervical abrange ampla variedade de condições clínicas, incluindo hérnia discal, estenose vertebral e espondilose, podendo evoluir com radiculopatia e ou mielopatia, com evolução clínica variável e sem correlação direta com os achados nos estudos de imagem. No que diz respeito ao tratamento, a indicação de cirurgia poderá ser indicada na impossibilidade do tratamento conservador. Smith & Robinson 1-2 introduziram, em 1955, a artrodese cervical anterior com enxerto de ilíaco, tendo sido popularizada por Cloward 3, com uma configuração diferente no tipo de enxerto. Alguns autores associam a fixação interna à artrodese vertebral com o intuito de evitar a perda de posicionamento do enxerto. Outras técnicas de artrodese foram desenvolvidas com o uso de espaçadores metálicos ou substitutos ósseos, com a intenção de diminuir a morbidade na área doadora do enxerto 4-8. O objetivo do presente estudo foi analisar, retrospectivamente, pacientes submetidos à artrodese cervical anterior pela técnica de Smith & Robinson 1,2,9-11, sem instrumentação metálica. MÉTODOS Foram analisados retrospectivamente 21 pacientes portadores de afecções degenerativas da coluna cervical 12, no período de agosto de 2005 a novembro de 2006, no Hospital Fundação Centro Médico de Campinas Campinas SP. Destes, 14 pacientes eram portadores de hérnia discal; sete de discopatia cervical sem herniação, e um portador de discopatia pós-infecção local. Todos os pacientes apresentavam cérvico-braquialgia, exceto o paciente pósinfecção, cuja queixa era apenas de cervicalgia. Foi considerada falha do tratamento conservador quando os pacientes não responderam ao uso de antiinflamatórios não esteróides, esteróides e fisioterapia por um período de até três meses, que por sua vez variou, dependendo da intensidade dos sintomas. A média de idade observada foi 42,6 anos, variando de 23 a 73 anos, sendo 11 pacientes do sexo feminino e 10 do masculino. Três pacientes relataram serem tabagistas crônicos 13. Todos os pacientes foram investigados com radiografias em incidências ântero-posterior e lateral, eletroneuromiografia e tomografia computadorizada ou ressonância magnética, sendo o nível da artrodese definido com a correlação clínico-eletrofisiológica. Discos adjacentes com alterações degenerativas significantes nos exames de imagem foram incluídos na artrodese. Foram realizadas artrodeses em nove pacientes foram em um único nível, onze em dois níveis e um em três níveis. O procedimento realizado foi a artrodese cervical anterior com enxerto tricortical do ilíaco, realizado pelo mesmo cirurgião, em caráter ambulatorial, mantendo colar cervical de espuma no período pósoperatório. A avaliação da dor na área doadora do enxerto foi realizada pela escala analógica de dor e quantificada em escore zero quando o paciente não relatava dor; escore um, com dor leve; escore dois, com dor que melhora com o uso de analgésicos; escore três, quando a dor não melhora com o uso de analgésicos e escore quatro em situações em que a dor era limitante às atividades diárias. Técnica cirúrgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal, com coxins em região inter-escapular e sob a nádega correspondente ao quadril doador do enxerto. O local da incisão cirúrgica é marcado na pele, anterior à antissepsia, transversalmente e ao redor de 5cm, tendo como referência anatômica o osso hióide (C3) e tendo início na borda medial do músculo esternocleidomastóideo, em direção à meia linha, com o cuidado de ficar sobre a prega cutânea (Figura 1). Figura 1 Bom efeito estético da cicatriz operatória em prega cutânea 22_col_7_1.pmd 41

3 42 Ribeiro I, Ortiz J, Tucci Neto C A abordagem de escolha foi à esquerda 14, sendo o músculo platisma divulsionado longitudinalmente. O acesso à coluna vertebral foi feito com dissecação romba, em direção à meia linha, digitalmente e auxiliado por afastadores em ângulo reto e rombos, mantendo-se medialmente o músculo esternocleidomastóideo e a artéria carótida, cuja pulsação é palpada lateral à glândula tireóide. Eventualmente, no acesso cirúrgico pode-se deparar com a artéria tireoidiana média, que pode ser ligada se for necessário. A abertura longitudinal da fáscia pré-vertebral expõe a porção anterior da coluna cervical, sendo a área mais elevada correspondente ao disco intervertebral 1-2. A identificação do nível vertebral a sofrer artrodese foi realizada mediante radiografia lateral ou com intensificador de imagem, com uma agulha hipodérmica inserida em um disco da exposição cirúrgica. Utilizando-se afastadores de ângulo reto e rombos, os músculos coli são afastados com o auxílio de dissector de Cobb somente nos níveis a sofrerem a artrodese. O ligamento longitudinal anterior (LLA) foi aberto com bisturi transversalmente ao nível do disco e a discectomia foi realizada por meio de curetas e pinças de disco. Instala-se neste momento o afastador de Caspar, facilitando a abertura do espaço intervertebral, sendo ressecados os remanescentes do disco até a visualização do ligamento longitudinal posterior e das articulações unco-vertebrais 15, tomando-se o cuidado de preservar as placas terminais vertebrais. Osteófitos posteriores não foram removidos. O intensificador de imagem neste momento é de grande importância. Por meio de incisão longitudinal realizada sobre a crista ilíaca, em geral à esquerda, expõe-se o ilíaco, com a retirada de enxerto tricortical com 1cm de espessura e até 2cm de comprimento; com o uso de serra oscilatória e osteótomos deve-se procurar fazer esta retirada com no mínimo 5cm posterior à espinha ilíaca ântero-superior para evitar fratura do ilíaco ou lesão do nervo cutâneo lateral da coxa. Na ferida cervical e no disco que sofrerá artrodese é, então, medida a dimensão antero-posterior do corpo vertebral e o enxerto é preparado em tamanho 2mm menor, e com altura adequada no espaço discal a ser artrodesado. Orifícios são realizados nas placas terminais das vértebras superior e inferior para facilitarem a irrigação local e subseqüente integração do enxerto. Este é impactado até 2mm, de modo que a face esponjosa fique voltada ao ligamento longitudinal posterior e as corticais no sentido longitudinal, sendo uma anterior e duas laterais e o centro esponjoso em contato com as placas terminais. A adequada posição do enxerto é verificada por radiografia, ou intensificador de imagens transoperatório. O fechamento tecidual é realizado após controle hemostático, lavagem com soro fisiológico e revisão anatômica, com fios absorvíveis, aproximando-se o músculo platisma e tecido subcutâneo e sutura da pele com pontos intradérmicos. Não utilizamos sistema de drenagem ou lupas cirúrgicas ou microscópio no ato cirúrgico. O seguimento pós-operatório foi realizado com uma semana para controle das feridas cirúrgicas e radiografia de controle e na segunda e quarta semanas, quando então foi retirado o colar cervical. Radiografias adicionais foram realizadas com oito e 12 semanas, quando foi autorizado o retorno às atividades habituais. RESULTADOS Os resultados foram analisados mediante critérios clínicos e radiográficos (Figura 2). Em relação aos critérios clínicos, foram incluídas a avaliação do quadro álgico, a dor nas feridas operatórias principalmente em área doadora de enxerto 16 ; disfagia e rouquidão. Quanto aos radiográficos, foram pesquisados sinais de extrusão do enxerto, qualidade da artrodese, colapso de corpos vertebrais e pseudartrose. O tempo médio de internação dos 21 pacientes submetidos à artrodese cervical anterior, totalizando 32 níveis, foi inferior a um dia, sendo a maioria em caráter ambulatorial. Os pacientes permaneceram com órtese tipo colar cervical de espuma por tempo médio de quatro semanas, 24h nas primeiras duas semanas, com remoção apenas para banho, e nas duas semanas seguintes com remoção para dormir, evitando-se nestes momentos movimentos bruscos que pudessem comprometer a posição do enxerto. A revisão cirúrgica foi necessária em quatro pacientes, devido à extrusão anterior do enxerto 17 em um deles (Figura 3); retardo de consolidação (Figura 4) e reenxertia em outro paciente; sequestretomia no terceiro, evoluindo para consolidação da artrodese e disfagia temporária por extrusão parcial do enxerto, no quarto paciente, onde foi somente ressecada a porção extrusa. Nenhum paciente apresentou lesão de corda vocal. Figura 2 Radiografia pré-operatória em perfil Figura 4 Radiografia pós-operatória em perfil ilustrando absorção do enxerto em C5-C6 e consolidação em C6-C7 Figura 3 Radiografia pós-operatória em perfil evidenciando extrusão do enxerto C5-C6 22_col_7_1.pmd 42

4 Artrodese cervical anterior pela técnica de Smith-Robinson 43 O retorno ao trabalho ocorreu em média na oitava semana, variando de uma a 20 semanas de afastamento. Foi permitido dirigir após a retirada do colar cervical, o que aconteceu após a integração parcial do enxerto e liberado para esporte após oito a 12 semanas, quando notada integração total do enxerto. Todos os pacientes estavam em atividade profissional e de lazer com três meses do procedimento cirúrgico. O período de seguimento variou de dez semanas a dois anos, com média de 17 semanas. No critério de avaliação da dor na área de enxerto 12, cinco pacientes apresentaram dor de escore 1 e os demais sem dor. O tabagismo não interferiu no resultado clínico 13. DISCUSSÃO No tratamento cirúrgico das doenças degenerativas cervicais, a discectomia sem artrodese conduz à instabilidade cervical, com alta incidência de dor e desenvolvimento de osteofitos, podendo evoluir com mielopatia. As técnicas de artrodese podem ser feitas com enxerto ósseo ou substituto ósseo com ou sem fixação interna, por meio de implantes metálicos ou pela artroplastia 1-8. Devido aos altos custos envolvidos e à incerteza dos resultados clínicos desta última, além das complicações relacionadas à soltura dos implantes metálicos, optamos pela técnica de artrodese com enxerto ósseo autólogo e sem fixação interna. Basicamente duas configurações de enxertos existem descritas para este fim: a tricortical tipo em ferradura de Smith-Robinson e a bicortical, tipo rolha de Cloward, que diferem entre si do ponto de vista mecânico, sendo, a nosso ver, a primeira do tipo mais estável (Figura 1). A decisão quanto aos níveis a sofrerem artrodese foi baseada em exames clínico-eletrofisiológico e de imagens e a inclusão de níveis adjacentes 18 se baseou em exames de imagem, com a intenção de evitar precocemente re-operações por discopatia vizinha à área de artrodese e respeitando o máximo de três níveis artrodesados por via anterior, já que o índice de pseudartrose aumenta quando a artrodese inclui além de dois níveis. As argumentações contra a utilização de enxerto autógeno foram a morbidade cirúrgica e a dor a longo prazo na área doadora. Ambos os aspectos não foram observados em nossa casuística, já que os pacientes foram operados em caráter ambulatorial e somente três deles apresentaram algum desconforto na área doadora do enxerto. Quanto aos detalhes da técnica cirúrgica, preferimos o acesso do lado esquerdo da região cervical para evitar a lesão do nervo laríngeo recorrente. Esta foi a razão pela qual não observamos lesão de corda vocal em nossos pacientes. A utilização de afastadores rombos, não estático, permitiu mudanças no seu posicionamento pelo auxiliar da cirurgia, evitando pressões constantes ou perfuração do esôfago ou lesão de estruturas neuro-vasculares. A incisão cutânea transversa sobre a prega cutânea permitiu efeito estético adequado além de quando associada à ampla dissecção do subcutâneo e divulsionamento longitudinal do músculo platisma permite exposição adequada, daí porque ser dispensada a incisão longitudinal. O nosso procedimento baseou-se puramente em discectomia, sem ressecção de osteófitos posteriores, já que com a consolidação da artrodese há um natural remodelamento do canal com reabsorção dos mesmos. O cuidado de manter a integridade das placas terminais vertebrais durante a discectomia foi para evitar a penetração do enxerto. A realização de orifícios no centro da placa com instrumento pontiagudo facilitou a penetração de vasos e a melhor incorporação do enxerto. Procuramos posicionar o enxerto ósseo com altura não superior a 1cm (Figura 5), o que aumentaria a possibilidade de colapso por hiperpressão. Figura 5 Enxerto tipo Smith- Robinson Apesar de enfatizado na literatura o efeito negativo do tabagismo na consolidação da artrodese 7, este fator não foi observado neste grupo, apesar do pequeno número de tabagistas. Um dos pacientes fumava 60 cigarros ao dia e nele a consolidação de um nível artrodesado ocorreu em seis semanas. O caráter ambulatorial a baixa morbidade, além do seu baixo custo, nos leva a recomendá-la como técnica de escolha nas artrodeses cervicais anteriores por discopatia degenerativa até três níveis adjacentes de envolvimento. CONCLUSÃO A técnica descrita é recomendada como a mais adequada para o tratamento cirúrgico da doença degenerativa discal da coluna cervical. REFERÊNCIAS 1. Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp. 1955; 96: Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am. 1958; 40-A(3): Cloward RB. Vertebral body fusion for ruptured cervical discs. Am J Surg. 1959; 98: Brazenor GA. Comparison of multisegment anterior cervical fixation using bone strut graft 22_col_7_1.pmd 43

5 44 Ribeiro I, Ortiz J, Tucci Neto C versus a titanium rod and buttress prosthesis: analysis of outcome with long-term follow-up and interview by independent physician. Spine. 2007; 32(1): Siddiqui AA, Jackowski A. Cage versus tricortical graft for cervical interbody fusion. A prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br. 2003; 85(7): Bertalanffy H, Eggert HR. Complications of anterior cervical discectomy without fusion in 450 consecutive patients. Acta Neurochir (Wien). 1989; 99(1-2): Kao FC, Niu CC, Chen LH, Lai PL, Chen WJ. Maintenance of interbody space in one- and twolevel anterior cervical interbody fusion: comparison of the effectiveness of autograft, allograft, and cage. Clin Orthop Relat Res. 2005; (430): Whitecloud TS 3rd. Modern alternatives and techniques for one-level discectomy and fusion. Clin Orthop Relat Res. 1999; (359): Robinson RA, Walker EA, Ferlic DC, Wiecking DK. The results of anterior interbody fusion of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am. 1962; 44: Robinson RA, Riley LH Jr. Techniques of exposure and fusion of the cervical spine. Clin Orthop Relat Res. 1975; (109): Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, Jones PK. Robinson anterior cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients. J Bone Joint Surg Am. 1993; 75(9): MacNab I. Degenerative disorders: symptoms in cervical disc degeneration. In: Bailey RW, Sherk HH, Denn EJ, et al. The cervical spine: The Cervical Spine Research Society. St. Louis: J.B. Lippincot; p Hilibrand AS, Fye MA, Emery SE, Palumbo MA, Bohlman HH. Impact of smoking on the outcome of anterior cervical arthrodesis with interbody or strut-grafting. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83-A(5): Apfelbaum RI, Kriskovich MD, Haller JR. On the incidence, cause, and prevention of recurrent laryngeal nerve palsies during anterior cervical spine surgery. Spine. 2000; 25(22): Smith MD, Emery SE, Dudley A, Murray KJ, Leventhal M. Vertebral artery injury during anterior decompression of the cervical spine. A retrospective review of ten patients. J Bone Joint Surg Br. 1993; 75(3): Schnee CL, Freese A, Weil RJ, Marcotte PJ. Analysis of harvest morbidity and radiographic outcome using autograft for anterior cervical fusion. Spine. 1997; 22(19): Wang JC, Hart RA, Emery SE, Bohlman HH. Graft migration or displacement after multilevel cervical corpectomy and strut grafting. Spine. 2003; 15;28(10): ; discussion Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK, Bohlman HH. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81(4): Correspondência Ibere Ribeiro Rua São Joaquim, Casa 5 Americana - SP CEP: ibere.ribeiro@hotmail.com 22_col_7_1.pmd 44