Tuberculose óssea na coluna vertebral: aspectos clínicos e cirúrgicos Vertebral tuberculosis of the spine: clinical aspects and surgery

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1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE 75 Tuberculose óssea na coluna vertebral: aspectos clínicos e cirúrgicos Vertebral tuberculosis of the spine: clinical aspects and surgery Paulo Satiro de Souza 1 Eduardo Barros Puertas 2 arcelo Wajchenberg 1 Valdeci anoel de Oliveira 3 Carlos Eduardo Algaves Sousa Oliveira 4 Carlos C. D Orto 5 Correspondência Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade ederal de São Paulo UNIESP/EP psatiro@yahoo.com.br; puertaseduardo@uol.com.br RESUO oi realizado estudo retrospectivo de 23 pacientes com diagnóstico clínico, radiológico e laboratorial de tuberculose óssea na coluna vertebral. Os pacientes foram acompanhados em ambulatório no período de fevereiro de 1982 a agosto de O objetivo do trabalho é estudar as indicações cirúrgicas na evolução da doença e os seus resultados, estes avaliados pela escala de função neurológica de rankel. Dos 23 pacientes estudados, nove (39%) foram submetidos à cirurgia. Sob esses dados, observamos a necessidade da indicação cirúrgica para os pacientes que apresentavam abscesso paravertebral, déficit neurológico e acentuado grau de cifose. oi observada melhora do quadro neurológico em seis pacientes (66,6%). DESCRITORES: tuberculose da coluna vertebral, doenças da coluna vertebral, vértebras cervicais ABSTRACT This is a retrospective study of twenty-three patients were evaluated with clinical, radiological and laboratorial diagnosis of tuberculosis in the spine. The patients were accompanied from ebruary 1982 to August We evaluated the surgical indications and results according rankel s scale. Out of twenty-three patients accompanied, nine (39%) were submitted to the surgery. The surgical indication was paravertebral abscess, neurological deficit and accentuated kyphosis. We reported neurological improvement in six patients (66,6%). KEYWORDS: tuberculosis, spinal, spinal diseases, cervical vertebrae INTRODUÇÃO A tuberculose tem-se mostrado um agente constante na evolução humana. Esta doença se caracteriza por uma infecção crônica de distribuição mundial, causada pelo. tuberculosis ( bacilo de Koch ) e afeta, em geral, os pulmões, mas pode atingir outros órgãos do corpo, como os rins, o trato gastrointestinal e os ossos. ediante aos quadros crescentes de novas infecções, ela tem-se mantido em destaque no cenário mundial. Nota-se maior prevalência nos países subdesenvolvidos, pois a tuberculose e o baixo índice socioeconômico caminham lado a lado. A incidência da tuberculose também tem sido mantida pelas doenças de imunossupressão, como o HIV. Este fator faz com que a infecção permaneça ainda presente nos países mais desenvolvidos 1. Além disto, a existência das for- 1 édicos Assistentes do grupo de Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIESP/EP; 2 Professor livre docente e Chefe do grupo de Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIESP/EP; 3 estre em Ortopedia e Traumatologia pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIESP/EP e Professor substituto da aculdade de edicina da UJ/ G; 4 estre em Ortopedia e Traumatologia pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIESP/EP. Responsável pelo grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo; 5 édico ortopedista 75

2 76 Souza, PS et al mas resistentes do bacilo tem auxiliado na manutenção da sua incidência 2. Segundo a Organização undial de Saúde (OS), a cada ano ocorrem oito milhões de novos casos, com aproximadamente 20 milhões de casos de infecção no mundo, sendo 1,7 bilhões de infectados no terceiro mundo. Alguns dos locais mais acometidos são a Ásia, alguns países da África Central e Oriental e América do Sul 2. A tuberculose óssea tem acompanhado os padrões desta expansão infecciosa e seu manuseio mantém certa discussão. Percival Pott (Puertas et al.) 3 descreveu, no século 18, a lesão óssea associada ao déficit neurológico e o tratamento cirúrgico da paraplegia por meio da drenagem do abscesso. Em 1900, enard realizou a costotransversectomia para a drenagem do abscesso, na tentativa de resolver o problema causado pela doença e, em 1911, Albee introduziu a artrodese vertebral 4. Estudos realizados na Ásia mostram, atualmente, a incidência elevada de cirurgia no tratamento da tuberculose esquelética 2. Com o desenvolvimento dos fármacos, surgiram novas drogas antituberculose, o que motivou a controvérsia sobre a abordagem cirúrgica. Sob estes aspectos, discutiremos a indicação da intervenção cirúrgica na coluna vertebral. ATERIAL E ÉTODOS Estudamos, retrospectivamente, 23 pacientes (Tabela 1), sendo 11 (47,83%) do sexo masculino e 12 (52,17%) do sexo feminino, no ambulatório de Ortopedia da UNIESP/EP, com diagnóstico de tuberculose óssea estabelecida por mé- Tabela 1- Pacientes com tuberculose óssea esquelética N o. Paciente Idade Sexo Vértebra Tratamento 1 V.B.C. 30 T11 Quimeoterápico 2 J.S.. 41 T9 Quimeoterápico 3 J..J. 32 T10-T11 Cirúrgico 4 G L1 Quimeoterápico 5.G.J. 31 T10-L3 Quimeoterápico 6 S.. 4 L5-S1 Quimeoterápico 7 A..C. 8 L4-L5 Quimeoterápico 8 L.R. 6 T9 Quimeoterápico 9 S.S.C. 27 T9 Quimeoterápico 10 S.B.S.. 3 C7 Quimeoterápico 11 J.S.A 34 L2-L3 Quimeoterápico 12 A A 60 T11-T12 Quimeoterápico 13.G.C 33 T6-T7, T11 Cirúrgico 14 P.S..B 6 T11 Quimeoterápico 15.B. 10 T12 Quimeoterápico 16 J.D. 54 T1-T2 Cirúrgico 17 R.S.N. 18 T4-L3 Quimeoterápico 18 AD.S. 52 T6 Cirúrgico 19 R.C.P. 46 L1 Cirúrgico 20 L 19 L2 Cirúrgico 21.J.S. 33 T12 Cirúrgico 22 S..S. 59 T3 Cirúrgico 23 H.P.A 43 L1 Cirúrgico 76

3 Tuberculose óssea na coluna vertebral 77 todos clínicos e radiológicos, por meio de radiografias simples (igura1), tomografia computadorizada e ressonância magnética (igura 2). Também foram realizados exames laboratoriais como hemograma e VHS. Três pacientes tiveram confirmação de tuberculose óssea na coluna vertebral, somente após a biópsia, que mostrou necrose caseosa. A idade dos pacientes variou de três a 60 anos, com média de idade de 29,09 anos no momento do diagnóstico. O seguimento ambulatorial foi realizado no período de evereiro de 1982 a Agosto de 1998 e variou de seis a 18 meses, com média de 12 meses. Em princípio, os retornos foram feitos de dois em dois meses e, posteriormente, de seis em seis meses, nos pacientes com acompanhamento poliquimioterápico. oi observado o padrão radiológico destes pacientes durante o seguimento terapêutico, levandose em consideração a localização da lesão e a sua evolução. A presença do comprometimento neurológico teve como critério de avaliação a escala de rankel 1, 5. Os pacientes foram discriminados quanto à necessidade de intervenção cirúrgica. Excluímos do nosso trabalho os pacientes que não tiveram seguimento adequado ou abandonaram o tratamento. Nove pacientes (39%) foram tratados cirurgicamente, e o tratamento instituído variou em sua abordagem cirúrgica, sendo cinco por via anterior (55,5%), um por via posterior (11,1%) e três por dupla via, com drenagem anterior e instrumentação posterior (33,3%), tendo sido todos tratados em ambulatório com poliquimioterapia. Os 14 (61%) pacientes restantes foram tratados, exclusivamente, com poliquimioterapia por meio do esquema tríplice (associação de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida) pelo período de seis a 18 meses, com média de 12 meses, segundo a orientação do Grupo de oléstias Infecciosas e dentro das recomendações da Organização undial da Saúde OS. oram associados, como modalidade coadjuvante, órteses ou coletes gessados, de acordo com a possibilidade econômica dos pacientes, até a obtenção de cura clínica ou radiológica (Gráfico 1). RESULTADOS Avaliamos 23 pacientes com tuberculose óssea na coluna vertebral (Tabela 1) com o objetivo de determinar os critérios para indicação cirúrgica. oi observado que, dos nove pacientes submetidos a procedimento cirúrgico, oito (88,8%) pacientes apresentavam algum tipo de déficit neurológico (igura 3). Os pacientes descritos como números 4 e 7 (Tabela 2) apresentavam quadro infeccioso agudo, discite e psoíte. As alterações neurológicas mais encontradas foram a hipoestesia e a diminuição de força motora dos membros inferiores. O critério de avaliação utilizado foi baseado na escala de rankel 1, 5, na qual a evolução variou da seguinte forma: do grau B para D no paciente 1 (Tabela 3); de grau D para E nos pacientes 2, 3 e 7; do grau C para D no paciente 6; e manteve-se inalterada nos pacientes 4, 5, 8 e 9. Na maior parte dos pacientes, os quadros tiveram início insidioso, sendo encaminhados ao nosso serviço após o surgimento dos sintomas citados acima. Nos casos cirúrgicos relatados, a localização da lesão variou sendo que, em apenas um paciente (paciente 3 - Tabela 2), abordamos a coluna cervical (4,3%) tendo sido realizada a abordagem anterior e a estabilização com cerclagem tipo Rogers pela via posterior. igura 1 Radiografia em perfil do paciente RCP mostrando comprometimento do disco intervertebral L1-L2 e dos respectivos corpos vertebrais igura 2 Imagem sagital, ponderada em T2 do paciente RCP com alteração do disco intervertebral e das vértebras L1-L2 Tipos de tratamento Cirúrgico edicamentoso Gráfico 1 39% tratados cirurgicamente e 61% tratados de modo clínico 77

4 78 Souza, PS et al Tabela 2 - Pacientes com tuberculose esquelética submetidos à cirurgia número registro nome idade sexo diagnóstico quadro inicial conduta A.D.R. 52 Tb em T6 Paralisia dos II com Hipoestesia Descompressão e artrodese VA, Instrumentação VP R.C.P 46 Tb pleural e L1 Acunhamento de L1 com hipoestesia e força otora G4 Drenagem via Anaterior, abscesso paravertebral e colocação de enxerto ilíaco J.D 53 Tb C4 - C5 Cervicobra-quialgia e hipoestesia Descompressão VA e amarria(rógers) L Discite L1 e Psoíte Quadro infeccioso, Tomografia com imagem lítica e abscesso no psoas Drenagem VA de abscesso e biópsia J.S 33 Tb em T12 Paraparesia crural e hipoestesia Descompressão VP biópsia de T S..S 58 Tb em T3 Paraplegia dos II e clônus, cifose torácica Descompressão VA e enxerto fibular. Artrodese via posterior que evoluiu com infeção e estenose de canal H.P.A 43 Tb em L1 Processo expansivo paravertebral e abscesso em psoas, com força motora grau VI Drenagem VA e biópsia J. J. 32 Tb em T10 T11 Hipoestesia L4-L5 Artrodese via Anterior G.C. 33 Tb em T6 T7 T11 Cifose torácica de 34 graus Descompressão e instrumentação VP Com a doença localizada na coluna torácica, foram analisados cinco pacientes (21,7%) (pacientes 1, 5, 6, 8 e 9 - Tabela 2). O paciente de número de ordem 01, que apresentava quadro de paralisia incompleta dos membros inferiores com hipoestesia, apresentou melhora da função motora após a descompressão e a artrodese pela via anterior e instrumentação pela via posterior, realizadas em dois tempos cirúrgicos. O paciente de número de ordem 05, que apresentava paraparesia crural com hipoestesia, manteve-se inalterado após descompressão pela via posterior. No paciente de número de ordem 06, com paraplegia dos membros inferiores, ocorreu melhora do quadro neurológico, porém o mesmo paciente foi a óbito devido à infecção hospitalar secundária à internação. O paciente de número de ordem 08, com sorologia positiva para HIV, que apresentava apenas hipoestesia nos dermátomos L4-L5, teve recuperação completa após a descompressão e a artrodese anterior. Já o paciente de número de ordem 9 foi o único submetido à cirurgia pelo acentuado grau de cifose, com instrumentação via posterior permanecendo sem alterações neurológicas. A coluna lombar estava acometida em três pacientes (13%), nos quais a conduta cirúrgica não variou. Os três pacientes foram submetidos à drenagem via anterior e a artrodese (igura 4). Os pacientes de número de ordem 02 e 07 apresentavam déficit neurológico e obtiveram melhora após a cirurgia. 78

5 Tuberculose óssea na coluna vertebral DISCUSSÃO A tuberculose óssea ainda é vista com freqüência devido ao baixo nível socioeconômico 6 da população e à sua associação com doenças de imunossupressão, como infecção por HIV, diabetes, uso crônico de corticoesteróides e etilismo 1, 2. Temos, ainda, relatos do surgimento de formas resistentes de. tuberculosis, ao tratamento medicamentoso (Rifampicina) 2. Nota-se que devido a estes fatores a incidência da doença vem mantendo-se inclusive nos países desenvolvidos, onde se encontrava até a algum tempo em declínio 1, 7. Segundo a Organização undial de Saúde (OS) a tuberculose permanece como uma das mais freqüentes doenças infecciosas no mundo 2. O diagnóstico da tuberculose pode ser realizado por métodos clínicos, radiológicos e laboratoriais ou acrescidos da biópsia 6, 8, 9. Excluímos do nosso trabalho os pacientes que não tiveram seguimento adequado ou abandonaram o tratamento. Dessa forma, revisamos 23 pacientes com tuberculose confirmada, que foram submetidos a poliquimioterapia, com Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida, pelo período de seis a 18 meses, com média de 12 meses. A conduta terapêutica foi instituída pelo Grupo de oléstias Infecciosas da UNIESP/EP, conforme sugerido pela OS 2. Encontramos na literatura o seguimento clínico mantido por 12 meses, principalmente nos países asiáticos 1, 2,7. Alguns autores ainda têm associado o uso do Etambutol para o tratamento quimioterápico de bacilos resistentes à Rifampicina 2. Em nossa pesquisa bibliográfica, assim como outros autores 1, 2, 6, 10-12, pudemos verificar que a região torácica foi a mais acometida (60,8%). Esse fato pode estar relacionado com a proximidade do foco pulmonar primário 12. A coluna lombar foi o segundo local mais acometido (30,4%). Rajasekaran et al. 12, na África, mostrou a coluna lombar como a mais acometida. O acometimento na coluna cervical é raro encontramos dois pacientes em 23 (8,7%), assim como está relatado na literatura, onde a variação é de 3% a 5% 5, 6. Os casos com acometimento cervical têm evolução mais grave 7. oram nove (39%) os pacientes submetidos à cirurgia, os quais apresentavam alterações neurológicas, cifose intensa ou abscesso. Nossa casuística foi corroborada por outros autores de países em desenvolvimento, que apresentaram porcentagens aproximadas 2, 10, 13. Segundo oon (1997) 2, baseado nos métodos da British edical Research Council, as indicações para cirurgia são: drenagem de abscesso, paraplegia e cifose acentuada. Encontramos todos esses tipos possíveis de evolução para tuberculose esquelética na coluna vertebral em nosso levantamento. A mais prevalente alteração encontrada foi o déficit neurológico, com apresentação de hipoestesia e perda da força motora (30,4%). De acordo com várias séries, sabe-se que o acometimento neurológico na tuberculose esquelética al de Pott varia de 5% a 20% nos países desenvolvidos e de 20% a 41% nos países do terceiro mundo 10, 14. As causas mais comuns de compressão medular durante a evolução do al de Pott são: o abscesso extradural e a deformidade causada pela destruição do corpo vertebral 15. A compressão medular foi estudada por meio de Ressonância agnética (R), pois este exame permite a melhor visualização da destruição do corpo vertebral, o envolvimento do disco e a presença do abscesso paravertebral 8. A importância do uso de exames de imagem seria o diagnóstico precoce para a redução e prevenção das deformida- C4-C5 T3 T10 T11 T12 L1 T6 1 caso 5 casos 3 casos igura 3 Localização da lesão nos pacientes operados Vértebra acometida igura 4 Radiografia em perfil de controle pós-operatório do paciente RCP com utilização de fíbula autóloga para artrodese pela via anterior des espinhais ou lesão neurológica. No entanto, a tomografia tem grande importância, principalmente nos locais onde não há R, e permite a visualização das estruturas ósseas e do canal medular. A abordagem cirúrgica nos casos de tuberculose óssea é controversa 1, 2, 9. artins (oon et al.) 9 relata a cirurgia profilática nos casos de tuberculose vertebral para evitar a evolução com déficit neurológico. Em nosso levantamento, não houve cirurgias profiláticas, assim como na maioria dos relatos de outros autores 1, 2, 9. Acreditamos que a cirurgia profilática não tenha lugar, devido à agressividade da conduta, pela sua precocidade. Obtivemos relatos na literatura de que os pacientes tratados sem cirurgia, em 79 79