Mal de Pott: tratamento clínico e cirúrgico *

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1 Mal de Pott: tratamento clínico e cirúrgico * HÉLIO MANDETTA 1, FRANCISCO A. PEREIRA 2, LUIZ FERNANDO DA F. SISMEIRO 3, ROBERTO ANTONOLLI DA SILVA 3 RESUMO Foram analisados os prontuários de 22 pacientes atendidos no período de março de 1983 a março de 1993, diagnosticados como portadores de tuberculose vertebral. Destes, três foram excluídos, por não terem retornado para controle ambulatorial. Todos os pacientes tratados fizeram uso de quimioterapia tríplice (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) e colete gessado por período mínimo de seis meses. Apenas dois pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico associado à quimioterapia e imobilização gessada. Os procedimentos cirúrgicos foram: a) drenagem cirúrgica do abscesso por via anterior (caso 15); b) drenagem do abscesso, descompressão medular e artrodese com enxerto ósseo de perônio e ilíaco em chips por via anterior (caso 11). Apesar da utilização de métodos conservadores na maioria dos casos (17 pacientes), o índice de bons resultados foi semelhante aos descritos na literatura, com a realização de procedimentos cirúrgicos. Essa constatação é de grande importância em nosso contexto, onde as condições socioeconômicas dificultam os procedimentos invasivos. SUMMARY Pott s disease: clinical and surgical treatment The promptuaries of 22 patients attended in the period from March 1993 to March 1983, diagnosed as vertebral tuberculosis carriers, were analysed. From these, three patients were excluded for not having returned to ambulatorial control. All treated patients used * Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. Universitário da Univ. Fed. de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS. 1. Chefe do Serviço. 2. Preceptor da Residência e Orientador. 3. Residente do 3º Ano. Rev Bras Ortop Vol. 29, Nº 3 Março, 1994 triple chemotherapy (rifampicina, isoniazida and pirazinamida) and plaster cast waistcoat for a minimum period of 6 months. Only 2 patients were submitted to surgical treatment associated to chemotherapy and plaster immobilization. The surgical procedures were: a) foreway surgical drainage of the abscess (case 15); b) abscess drainage, medullary lack of compression and arthrodesis with foreway bone transplant (grafting) from the fibula and ilium (thighbone) in chips (case 2). Despite the utilization of conservative methods in most of the cases (17 patients) the rating of good results was similar to those described in the literature with the use of surgical procedures. This remark is of great importance in our context where socioeconomic conditions difficult invasive procedures. INTRODUÇÃO A literatura descreve a tuberculose da coluna vertebral em múmias egípcias que datam de AC, sendo o primeiro relato realizado por Hipócrates em 450 AC (8,11). Sir Percival Pott, em 1779, foi o primeiro autor a realizar descrição detalhada da enfermidade e sua exposição, incluindo os achados de autópsia (11,14). Laennec, em 1804, sugeriu que as muitas formas de tuberculose, até então consideradas como doenças diferentes, eram na realidade manifestações de uma mesma patologia (15). Villemin, em 1805, estabeleceu a natureza contagiosa do processo pela inoculação em animais de laboratório com tecido lesado (15). O termo tuberculose entrou em uso em É uma doença infecciosa crônica, endêmica, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, bacilo álcool-acidorresistente, descrito por Robert Koch em Pode também ser causada por outras formas de Mycobacterium (M. bovis, M. kansasin, M. fortuitum, M. martinum, M. intracellulase) (l,4,5,l6). 139

2 H. MANDETTA, F.A. PEREIRA, L.F.F. SISMEIRO & R.A. SILVA A infecção tornou-se epidêmica com a revolução industrial, que gerou grandes aglomerados e precárias condições socioeconômicas. Vários métodos de tratamento têm sido descritos na literatura. Wilkins (1886), Hada (1891) e Chipault (1893) realizaram a estabilização da tuberculose vertebral por meio de arames enrolados ao redor das apófises espinhosas, por via posterior (6,9). Hibbs, em 1911, realizou artrodese precoce por via posterior, com resultado satisfatório, desde que a destruição vertebral não fosse severa (10). Albee, em 1911, efetuou a artrodese com enxerto ósseo (2,6) de tíbia, com bons resultados; o método se difundiu rapidamente. O tratamento não operatório cresceu com o descobrimento dos agentes quimioterápicos contra o bacilo da tuberculose, sendo a estreptomicina a primeira medicação efetiva a ser introduzida em Capener iniciou a drenagem dos abscessos tuberculosos com o acesso póstero-lateral, que foi estendido por Dott e Alexander à costotransversectomia (3,7). Em 1955, Hodgson e Slock reavivaram o interesse pelo acesso anterior da coluna vertebral, preconizado anteriormente por Ito & col. em 1934 (12,13). Chu, em 1967, adotou o método de Hodgson, que consiste em desbridamento e artrodese anterior precoce, com mais de 90% de sucesso. Hudson & col. empregaram a descompressão anterior radical e a artrodese em todos os pacientes com paraplegia (5). Em nosso serviço, optou-se pelo tratamento conservador, com quimioterapia tríplice e colete gessado. Apenas dois casos foram submetidos a tratamento cirúrgico, pois apresentavam comprometimento neurológico importante e sem resposta ao tratamento conservador. MATERIAL E MÉTODO Utilizamos os prontuários de 22 pacientes atendidos no período de março de 1983 a março de Os critérios utilizados na seleção foram: a) emprego de esquema tríplice em associação com a imobilização gessada; b) associação de procedimento cirúrgico com esquema tríplice e imobilização gessada; c) tempo mínimo de tratamento e evolução ambulatorial de seis meses, Ao final da avaliação, 19 prontuários correspondiam a esses pré-requisitos. A idade média dos pacientes foi de 25,6 anos, estando o mais jovem com três anos e o mais idoso, com 65 (gráfico 1). 140 Houve predominância do sexo masculino (15 pacientes) em relação ao feminino (sete pacientes) (gráfico 2). O tempo de evolução ambulatorial variou de seis a 72 meses, com média de 15,9 meses. As queixas mais comuns foram dor torácica ou lombar e dificuldade para deambular. O déficit neurológico dos pacientes foi avaliado segundo a escala de Frankel (tabela 1). Além da história e exame físico, os pacientes foram submetidos a exames complementares (tabela 2), para confirmação diagnóstica e avaliação dos resultados obtidos com o tratamento. A localização e a extensão da lesão foram determinadas pela associação de exame físico, radiológico e tomográfico (tabelas 3a e b). A normalização do hemograma, avaliando-se principalmente o restabelecimento da relação linfócito/monó- Gráfico 1 Masculino 68,4% Gráfico 2 TABELA 1 Escala de Frankel Feminino 31,6% Sensibilidade Motricidade Nº de pacientes A ( ) ( ) 0 B (+) ( ) 0 C (++) (+) 3 D Normal (++) 5 E Normal Normal 11 Rev Bras Ortop Vol. 29, Nº 3 Março, 1994

3 MAL DE POTT: TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO cito, e a diminuição dos níveis da velocidade de hemossedimentação foram utilizadas como parâmetros para a determinação da cura. TRATAMENTO O tratamento quimioterápico baseou-se no esquema tríplice, associando-se entre si rifampicina, pirazina- Exame TABELA 2 Exames complementares N de pacientes Exame radiológico 19 Hemograma (linfócito, monócito) 19 VHS 19 PPD 10 Anatomopatológico 5 Pesquisa de BAAR 3 CT 3 Punção vertebral (agulha de Ottolenghi) 1 TABELA 3A mida e isoniazida em suas doses padronizadas (tabela 4). O tempo médio de tratamento foi de 10,3 meses, com mínimo de seis e máximo de 18 meses. Em 17 pacientes, houve associação entre quimioterapia e tratamento ortopédico, utilizando o colete gessado em 16 pacientes e o halo-gesso em um. Dois pacientes foram submetidos a procedimento cirúrgico, imobilização gessada e quimioterapia. Os procedimentos cirúrgicos realizados foram: a) descompressão medular, drenagem de abscesso e fixação com enxerto de perônio e ilíaco em chips (caso 2); b) drenagem do abscesso (caso 1 1). Ao final do follow-up dos oito pacientes que apresentaram déficit neurológico no início do tratamento, apenas dois não evoluíram na classificação de Frankel. Dois pacientes Frankel C e quatro pacientes Frankel D evoluíram para Frankel E (tabela 5). Quanto às queixas subjetivas, 11 pacientes estavam assintomáticos, quatro queixavam-se de dor lombar e dois referiam dor lombar e diminuição da força muscular dos MMII (tabela 6). Localização das Iesões N de pacientes Coluna cervical 1 Coluna torácica 8 Coluna Iombar 10 TABELA 3B Caso Nome Localização da Iesão TABELA 4 Drogas antituberculose, suas doses e via de administração Droga Dose mg/kg máxima/dia(mg) via de administração Rifampicina Oral Isoniazida Oral Pirazinamida Oral A.L. J.R.A. A.A.R. P.R. S. J.G.D.C. E.F.S. C.R.F. E.R.J. D.V. L.G.C. L.R.S. S.P.B. V.J.R. S.R.A. M.F. W.F.R. G.B.P. T.S.F. A.F.S. Cervical TABELA 5 Escala de Frankel Grau Inicial Final C 3 pacientes 1 paciente D 5 pacientes (2) 1 paciente E 11 pacientes (4) 17 pacientes TABELA 6 Avaliação subjetiva Assintomáticos 13 Dor Iombar 4 Dor Iombar e diminuição da força muscular 2 Rev Bras Ortop Vol. 29, Nº 3 Março,

4 H. MANDETTA, F.A. PEREIRA, L.F.F. SISMEIRO & R.A. SILVA DISCUSSÃO A utilização de método conservator em nosso serviço, num período de dez anos, mostrou-se extremamente satisfatório em todos os sentidos. O método é simples, de baixo custo, dispensando internações prolongadas, sendo de ótima aceitação pelo paciente. Ocorreu melhora do quadro doloroso e neurologico poucos alias após o início do tratamento com o esquema tríplice. As drogas utilizadas são distribuídas gratuitamente e encontradas em qualquer unidade de saúde cre- denciada pela CEME, o que evita a suspensão do tratamento pela falta da medicação. A imobilização gessada também possui baixo custo e é de fácil confecção. Esses fatores contribuem para que o método de tratamento possa ser instituído em qualquer unidade de saúde, desde que possua as drogas e pessoal habilitado para a confecção do colete gessado. O paciente A.A.R. (caso 3) foi internado com queixas de dor em coluna torácica, dificuldade para deambular e parestesia em membros inferiores. Iniciada a quimoiterapia tríplice, apresentou melhora progressiva da Fig. 1 A.A.R. Lesão do corpo vertebral T12. Fase inicial. Fig. 3 J.R.A. Destruição do corpo vertebral e abscesso paravertebral. Fig. 2 L.R.S. Fase initial. Presença de abscesso paravertebral em coluna torácica. 142 Fig. 4 J.R.A. Fase final. 18 mês de evolução pós-operatória. Enxertos ósseos consolidados e incorporados. Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Março, 1994

5 MAL DE POTT: TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO sintomatologia após o terceiro dia. Foi tratado por seis meses com esquema tríplice e imobilização gessada. No seguimento por 11 meses, apresentou regressão total do quadro, com ausência de seqüelas (figura 1). O paciente A.L. (caso 1), portador de deformidade com cifose cervical, sinais de compressão medular e destruição óssea do segmento C4-C5, foi submetido a tratamento quimioterápico e imobilização rígida, tipo halogesso, por quatro meses e aparelho gessado tipo minerva por dois meses. Atualmente, apresenta cura completa da patologia, com regressão total do quadro neurológico. Dois pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico, por apresentarem déficit neurológico importante que não regrediu com a quimioterapia. O paciente L.R.S. (caso 11) não apresentava instabilidade mecânica da coluna torácica e foi submetido a drenagem do abscesso por via anterior, imobilização gessada e quimioterapia tríplice (figura 2). O paciente J.R.A. (caso 2) apresentava lesões na coluna torácica comprometendo o segmento T8 a T11, com alteração neurológica (Frankel C) e instabilidade mecânica. Realizou-se drenagem do abscesso, descompressão medular, com ressecção dos corpos vertebrais, e artrodese, com enxerto ósseo de perônio e ilíaco em chips (figuras 3 e 4). CONCLUSÃO Considerando que o número de casos notificados de tuberculose tem aumentado proporcionalmente à deterioração das condições socioeconômicas do país e com o aumento da contaminação pela AIDS, a conclusão a que chegamos é de suma importância. Mesmo um médico do interior pode tratar e evitar o encaminhamento de pacientes para centros distantes, desde que possa fazer o diagnóstico, ter acesso à drogas e conhecimento da técnica de confecção do colete gessado. O tratamento do paciente em seu próprio meio contribui para a adesão ao método, o que certamente aumentará o índice de bons resultados. Dos oito pacientes com alteração neurological tratados, seis evoluíram um grau ou mais na escala de Frankel (tabela 6). A regressão do déficit neurológico foi ob- tida em 87,5%, após 15 dias de tratamento com o esquema tríplice e colete gessado. Constatamos que o tempo mínimo de tratamento para a obtenção da cura é de seis meses, tendo como parâmetro laboratorial a normalização do hemograma e a diminuição do VHS. Os procedimentos cirúrgicos que necessitem de instalações hospitalares apropriadas e equipe cirúrgica habilitada em cirurgia da coluna vertebral devem ser indicados apenas em pacientes que não apresentem regressão da sintomatologia, após tratamento conservador ou instabilidade mecânica do segmento vertebral acometido. REFERÊNCIAS 1. Albee, C.H., Powers, E.J. & McDowell, H.C.: Tuberculoses of the spine; surgery of the spinal column, Philadelphia, F.A. Davis, Chapter VI, p Albee, F.H.: Orthopedic and reconstruction surgery, Philadelphia, W.B. Saunders, Capener, N.: The evolution of lateral rhachotomy. J Bone Joint Surg [Br] 36: 173, Carnelase, P.G.: Tuberculose, in Crenshaw, A.H.: Cirurgia ortopédica de Campbell, Cap. 29, p Chu, C.B.: Treatment of spinal tuberculosis in Korea using focal debridement and interbody fusion. Clin Orthop 50: , Dehinx, G.: Tratamiento en el adulto: Mal de Pott, Barcelona, Salvat, Cap. 2, p Dott, N.M.: Skeletal traction and anterior decompression in the management of Pott s paraplegia. Edimb Med J 54:62, Elliot, Smith, G. & Dawson, W.R.: Egyptian Mumies, p London, Hadra, B.E.: Wiring the vertebral as a means of immobilization in fractures and Pott s disease. Med Times Register 22:4, Hibbs, R.A.: An operation for progressive spinal deformities. NY Med J 93: 1013, Hippocrates: The genuine works of Hippocrates, translated by F. Adams, London, The Sydenham Society, Hodgson, A.R. & Slock, F.E.: Anterior spinal fusion. A preliminary communication and the radical treatment of Pott s disease and Pott s paraplegia. Br J Surg 44: , Ito, H., Tsuchiyas, J. & Asami, G.: A new radical using focal debridement and interbody fusion. Clin Orthop 50: , Pott, P.: Remarks on that kind of palsy of the lower limbs is frequently found to accompany a curvature of the spine, London, J. Johnson, Prez, R.D. & Cecil, R.L.: Tuberculose, in Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro, Interamericana, Cap. 258, p Rafful, M.: Tuberculose pulmonar, in Silveira, I.C.: O Pulmão, Rio de Janeiro, Publicações Médicas, Cap. 21, p Rev Bras Ortop Vol. 29, Nº 3 Março,