TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS (VALORES EXPRESSOS EM REAIS) REGISTRO DE TÍTULO E DOCUMENTOS E CIVIL DE PESSOAS JURIDICAS - Nº

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1 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS (VALORES EXPRESSOS EM REAIS) REGISTRO DE TÍTULO E DOCUMENTOS E CIVIL DE PESSOAS JURIDICAS - Nº INSTRUÇÕES GERAIS 01 - A presente tabela foi elaborada com a finalidade de estabelecer valores em Reais (R$) para cálculo de coparticipação e reembolso em procedimentos médicos, observados os termos e condições do contrato de plano de saúde, que equivale à relação de serviços médicos e hospitalares praticados pela CONTRATADA junto à rede de 02 - A presente tabela será reajustada anualmente todo mês de Junho, de acordo com o índice máximo autorizado pela ANS para reajuste de planos individuais/familiares e será reeditada com valores atualizados. 03 Os procedimentos não constantes desta tabela poderão ser inclusos em suas reedições com valor igual ao de procedimentos com custo semelhante. TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - AGOSTO 2014 CÓD_AMB DESCRIÇÃO_AMB COD_TUSS DESCRIÇÃO_TUSS Valores em Reais CONSULTA EM CONSULTORIO -HOR.NORM.OU PRE EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) - CONSULTA MÉDICA (*COM 29,91 DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTA DE PRONTO ATENDIMENTO EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 37, ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA 16, VISITA HOSPITALAR -PACIENTE INTERNADO VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO 29, ASSIST.RECEM-NASCIDO (PARTO NORM.)3 DIAS ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - ATENDIMENTO MÉDICO (*COM DIRETRIZ DE 89,73 UTILIZAÇÃO) ASSIST.RECEM-NASCIDO -PEDIAT.SALA PARTO ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO (*COM DIRETRIZ DE 130,86 UTILIZAÇÃO) PLANTAO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR 112,17 PACIENTE) U.T.I. PEDIAT.NEONATAL (12HS.P/PACIENTE) ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR 112,17 PACIENTE) CURATIVOS CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS - ATENDIMENTO MÉDICO 29, TERAPIA - SESSÃO TERAPIA -SESSÃO 37,39 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/2014 1

2 SESSAO DE PSICOLOGIA SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL - ATENDIMENTO MÉDICO 37, CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL 61, DIALISE PERITONEAL SESSAO - PACIENTE AGUDO DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO) 112, HEMODIALISE POR SESSAO - ACIMA 6 HORAS HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) 232, HEMODIALISE POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 112,17 HORAS OU FRAÇÃO HEMOPERFUSAO POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ ,17 HORAS PUNCAO BIOPSIA RENAL PER CUTANEA PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA 74, HEMOFILTRACAO POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ ,17 HORAS PLASMAFERESE POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ ,17 HORAS IMPLANTE CATETER VEN CENT HEMODIAL IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA 74,78 INFUSÃO DE SOROS/DROGAS CATETER DUPLO OU TRIPLO LUMEN IMPLANTE DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA 386,24 HEMODEPURAÇÃO DIALISE PERITONEAL POR SESSAO- PACIENTE CRONICO DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO) 74, DIALISE PERITONEAL CRONICA(POR MES E POR DIALISE PERITONEAL POR MES PACIENTE 179, HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) 74, DIALISE PERITONEAL AMB CONTINUA 9 D DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO 224, DIALISE PERIT AMB CONTINUA P MES DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS/PACIENTE 673, INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 149, RETIRADA DE CATETER TENCKOFF RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 149, DIALISE PERITONEAL AUTOMATIZADA - MANUTENÇAO DIALISE PERITONEAL AUTOMATIZADA - MANUTENÇAO 3989,95 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/2014 2

3 DIALISE PERITONEL AUTOMATIZADA - TREINAMENTO CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERAT REJEICAO TRANSPLANTE TRAT. AMB CONS REJEICAO EM TRANSPLANTE TRAT INTERN.DIA DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) - ATENDIMENTO MÉDICO POR DIA REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - ATENDIMENTO MÉDICO REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA SEGUIMENTO AMB POS TRANSPLANTE CONS ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS- TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO - 29,91 ATENDIMENTO MÉDICO PUNCAO ASPIRATIVA RENAL P DIAGNOST PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) 74, ACUPUNTURA - SESSÃO ACUPUNTURA POR SESSÃO 37, BLOQ.ANEST.DE NERVOS CRANIANOS BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS 93, BLOQUEIO ANESTE DE PLEXO CELIACO BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO 93, BLOQUEIO ANEST SIMPATICO CER TORAC BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO 93, BLOQUEIO ANEST SIMPATICO LOMBAR BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR 93, BLOQUEIO PERID OU SUBARAC CORTICOID BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE 93, BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - BLOQUEIO ANESTÉSICO 65, PASS.CATET.PERID./SUBAR.C/BLO.PROVA PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA 93, ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER 65,42 PERIDURAL BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRAN BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO 186, BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL SUB BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO 186, BLOQUEIO NEUROLITICO PLEXO C S L T BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO 186, ANEST GERAL OU COND P REALIZ BLOQ ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO 186, BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO 195, ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA 61,42 920,18 560,85 29,91 29,91 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/2014 3

4 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL LOCAL 89, BRONCOGRAFIA UNILATERAL BRONCOGRAFIA UNILATERAL 138, BRONCOGRAFIA BILATERAL ANESTESIA PARA EXAMES ESPECÍFICOS, TESTE PARA DIAGNÓSTICO E OUTROS PROCEDIMENTOS 97,00 DIAGNÓSTICOS ANGIOGRAF CAROTIDIA UNIL DIRETA ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 138, ANGIOGRAF CAROTIDIA BILAT DIRETA ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 138, ANGIOG CAROTIDIA UNILAT FEMURAL ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 138, ANGIOG CAROTIDIA BILAT FEMURAL ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 138, ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 138, ARC0 AORTICO E VASOS DO PESCOCO ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 138, ANGIOGRAFIA MEDULAR ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 138, PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRIC CISTER ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 138, MIELOGRAFIA SEGMENTAR ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 138, PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 138, EXAMES ULTRA SONOGRAFICOS ANESTESIA PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA 93, EXAMES DE RESSONANCIA MAGNETICA ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 138, ANESTESIA PARA SADT ANESTESIA PARA EXAMES ESPECÍFICOS, TESTE PARA DIAGNÓSTICO E OUTROS PROCEDIMENTOS 97,00 DIAGNÓSTICOS ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA 142, ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA 209, EXAMES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 142, ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA 209, ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES 97, ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE MEDICINA NUCLEAR 142, AVALIACAO CLINICA DIARIA (PARENTERAL) AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL 74,78 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/2014 4

5 AVALIACAO CLINICA DIARIA (ENTERAL) AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL 37, ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA 56,08 INFUSÃO DE SOROS/DROGAS COLOCACAO DE SONDA NASO-DUODENAL COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL 37, AVALIACAO CLIN.DIARIA PARENT./ENTER AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL 93, AVALIACAO NUTRIC. C/ BIOIMPEDANC AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (INCLUI CONSULTA) - ATENDIMENTO MÉDICO 13, APLICACAO HIPOSSENSIBILIZANTE -POR APLIC APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - 1, PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA EXERCICIOS REABILITACAO ASMATICO -INDIV EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL 11, EXERCICIOS REABILITACAO ASMATICO -COLET EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA 5, HIPOSSENSIBILIZACAO ESP 30 DIAS IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO 14, HIPOSSENSIBILIZACAO INESP 30 DIAS IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO 14, HIPOSSENSIBIL PRODUTOS AUT 30 DIAS APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - 14,95 PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA PROVAS IMUNO ALERG BACTERIANAS PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO) 22, PROVAS IMUNO ALERG PARA FUNGOS PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO) 22, PROVAS DE PROVOCACAO PROVA TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 22, PROVAS PRAUSNITZ-KUSTNER PROVA 22, TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS 22, TESTES CONTATO ATE 15 SUBSTANCIAS TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS 22, TESTES CONTATO P/CADA SUBS AC TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 1, TESTE CONTATO C/FOTOSSEMSIBIL. ATE 15 S TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS 37, TESTE CONTATO C/ FOTOSSEMSIB. AC TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 2, TESTE IMUNO-ALERGICO IN VITRO 44, TESTES CUTANEO-ALERG. P/ ALIMENTOS TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS 7, TESTES CUTANEO-ALERG. P/ FUNGOS TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS 7, TESTES CUTA.-ALERG.P/ ALER.DA POEI TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA 7, TESTES CUTANEO-ALERG. P/ POLENS TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS 7,02 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/2014 5

6 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO 111, TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS EPITELIS DE ANIMAIS TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS EPITELIS DE ANIMAIS 21, TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX 21, ELETROCARDIOGRAMA ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES 22, TESTE ERGOMETRICO BICICLETA OU ESTEIRA TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL 82,25 CONVENCIONAL) TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO 28, MONOTZ ELETROC PROG TRANSICAO N/CON 37, SISTEMA HOLTER 24 HS 2 CANAIS HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO 130, SISTEMA HOLTER 12 HS 2 CANAIS SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS 104, HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 151, UNIDIMENSIONAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 56, BIDIMENSIONAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 82, ECOCARDIOGRAMA BIDIMENS C/DOPPLER ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 142, ECOCARDIOGRAMA BIDIMENS MAPEAM FLUX ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 186, ECODOPPLER DE ESFORCO-STRESS FARMAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO 284, ECODOPPLER DE CAROTIDAS 142, ECODOPPLER VERT.OU VASC.PERIFERICO 142, ECODOPPLER DE CAROTIDAS C/MAP.CORES DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) - ULTRA- 186,95 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ECODOPPLER FETAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES 254, ECODOPPLER FETAL COM MAP. A CORES ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES 299, ECODOPPLER TRANSESOFAGICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) 411, ECODOPPLER TRANSOPERAT. EPICARDICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA) 373, ECODOPPLER TRANSOPERAT. ESOFAGICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) 822, TILT TABLE TEST TILT TESTE 341, ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA) CARDIOV ELETR ELETIVA AVALIA CLINIC ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA) CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) 186,95 74,78 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/2014 6

7 MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA LEITO IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO - MARCAPASSO CARDÍACO 93, MONOTORIZACAO PER OPERAT CIRUR HORA 37, MONOT PER OPERAT CIRUR HS SUBSEQUEN 18, MONIT.AMB.DE PRESSAO ARTERIAL (24H) MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) 130, CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA 112, EX. ANATOMO PATOLOGICO PER-OPERATORIO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA - EM 82,25 PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA EX. ANATOMO PATOLOG PECA RADICAL PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLOCK - EM PROCEDIMENTOS DE 52,34 ANATOMIA PATOLÓGICA EX. CITOP.ONCOTICO LIQ.(URINA,PLEURAL) CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM 37,39 LÍQUIDOS ORGÂNICOS EX. CITOPATOLOGICO CERVICO-VAG ONC. MIC PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA 26, EX. CITOP.HORMONAL SERIADO (MIN.3 COLH.) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO 52, NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCA NECRÓPSIA DE ADULTO/CRIANÇA E NATIMORTO COM SUSPEITA DE ANOMALIA GENÉTICA 411, NECROPSIA DE FETO E EX.DE PLACENTA NECRÓPSIA DE EMBRIÃO / FETO ATÉ 500 GRAMAS 299, REVISAO DE LAMINA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU CORTES HISTOLÓGICOS SERIADOS - EM 52,34 PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA EXAME CITOPATOL. HORMONAL ISOLADO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA - EM PROCEDIMENTOS DE 24,29 ANATOMIA PATOLÓGICA IMUNOPEROXIDASE [POR ANTICORPOS 1OS. ] PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA ISOLADA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA 186, ATO COL.BIOPSIA ASP.ESTRUT.CUTANEAS ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA 29, ATO COL.BIOPSIA ASP. EST. SUPERFIC ATO COL.BIOPSIA ASP. EST. PROFUNDAS ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA 44,86 82,25 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/2014 7

8 HIBRIDIZACAO MOLECULAR(P/ONC.PESQ.) PAINEL IMUNO HISTOQUIMICA P/ DIAGN PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO IN SITU - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA (DUAS A CINCO REAÇÕES) - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM FRAGMENTOS MULTIPLOS DE BIOPSIAS PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM FRAGMENTOS MULTIPLOS DE BIOPSIAS , COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO 33,26 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS (POR PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS (POR 49,57 MARGEM) MARGEM) Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica margem cirúrgica 198, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU ANATÔMICA COMPLEXA ANATÔMICA COMPLEXA 107, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA IMUNOFLUORESCÊNCIA 408, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) 89, Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista deslocamento do patologista 334, ELETROENCEFALOGRAFIA EM VIGILIA EEG DE ROTINA 44, ELETROENCEFALOGRAFIA COM FOTO ESTIM ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO 52, ELETROENCEFALOGRAMA COM COMP CAROTI ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO 67,30 (ATÉ 2 HORAS) ELETROENCEFALOG ESFENOIDAL NASO FAR ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO 89,73 (ATÉ 2 HORAS) ELETROENCEFALOGRAMA SONO VIGILIA ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO 89, ECOENCEFALOGRAMA ECOENCEFALOGRAMA 67, POTENCIAL EVOCADO VISUAL POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) 112, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) BILATERAL 93, POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS) 93,47 224,34 116,84 408,17 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/2014 8

9 ELETRONEUROMIOGRAFIA ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR 112, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 215, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 215, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 339, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL 223, POLISSONOGRAFIA POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA 373, POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) POLISSONOGRAMAS) 373, POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL 454, ELETROENCEFLOG. PROLONGADO POR HORA ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO 119,65 (ATÉ 2 HORAS) POTENCIAL EVOC.SOMATO-SENSIT.(MI) POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) 93, POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) 93, ESTUDO P POTENCIAL EVOCADO - P , MAPEAMENTO CEREBRAL C/POTENCIAL EVO EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) 261, MAPEAMENTO CEREBRAL C/ELETROENCEFAL EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) 261, TESTE LATENCIAS MULTIPLAS SONO (TLMS) TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO PÓS PSG 37, VIDEO ELETRENCEFALOGRAFIA CONTINUA VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12 HORAS (VÍDEO EEG/NT) 121, EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTARIO (TESTE DINAMICO DE ESCRITA;ESTUDO FUNCIONAL DE EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTARIO (TESTE DINAMICO DE ESCRITA;ESTUDO FUNCIONAL DE 91,97 TREMORES TREMORES EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃO) (POR SESSÃO) 154, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA 243, COLONOSCOPIA COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) 243, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 89, LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA 112, RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 56, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 74, ECOENDOSCOPIA ALTA ECOENDOSCOPIA ALTA 302, ECOENDOSCOPIA BAIXA ECOENDOSCOPIA BAIXA 302, COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA 354, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER PYLORI) DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER PYLORI) 271, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA 130,57 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/2014 9

10 COLOCACAO PROTESE P/VIA ENDOSCOPICA DILATACAO ESOFAGO COM OGIVAS DILATACAO ESOFAGO C/BALAO PNEUMATIC COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 486,07 104,69 85, DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ESCLEROSE VARISES ESOFAGEANAS ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 104, INTRODUCAO ENDOSCOPICA PROT ESOFAG INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ 216,86 UTILIZAÇÃO) POLIPECTOMIA DE ESOFAGO ESTOMAGO POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ 179,47 UTILIZAÇÃO) PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA CALCULOS PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) (* 448,68 COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) POLIPECTOMIA DE COLON POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* 224,34 COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) MUCOSECTOMIA MUCOSECTOMIA 575, RETIRADA DE CORPO ESTR ESOF-ESTOM-D RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO - POR ENDOSCOPIA 123,38 INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 216, GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 216, PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA 127, BIOPSIA OU CITOLOGIA ENDOS.ALTA/BAI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 18, ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA 67, LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 142,08 67,30 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/

11 HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR 142,08 VIDEOLAPAROSCOPIA DRENAGEM CAVITARIA P/ LAPAROSCOPIA DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA 142, BIOPSIA POR LAPAROSCOPIA BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA 67, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ 160,77 UTILIZAÇÃO) HEMOSTASIA DO COLON HEMOSTASIAS DE CÓLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 142, DESCOMPRESSAO COLONICA P/COLONOSCOP DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 224, TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGIANAS TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 74, HEMOSTASIA EM ESOF.,EST. OU DUODENO DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA (* 142,08 COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) TESTE DE UREASE P/ P. HELICOBACTER UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI 18, COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR 409, LARINGOSC.DIAG.COLH.MATERIAL BIOP LARINCOSC.COM RETIRADA CORPO ESTRAN LARINGOSCOP.C/EXERESE DE POLIPO LARINGOSC.C/MICROSC.EXERESE POLIPO LARINGOSC.C/MICROSC.EXERESE PAPIL LARINGOSC.C/LASER EXERESE P-N-T LARINGOSC.C/DILATAC.P/ESTENOSE MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA BRONCOFIBROSCOPIO - HM LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA - LESÕES DE LARINGE LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO- BRÔNQUICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA BRONCOFIBROSCOPIO - HM 74,78 112,17 119,65 149,56 186,95 224,34 74,78 153,11 56,64 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/

12 TRAQUEOSCOPIA P/DIAG.COLH.MAT.BIOP LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA COM APARELHO FLEXÍVEL (* COM DIRETRIZ 89,73 UTILIZAÇÃO) TRAQUEOSTOMIA C/ RET.CORPO ESTRANHO TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 119, TRAQUEOSTOMIA C/ RET. PAPILOMA LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ 149,56 UTILIZAÇÃO) TRAQUEOSCOPIA C/ DILAT.P/ESTENOSE DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO- BRÔNQUICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 89, BRONCOSCOPIA P/DIAG.COLH.MAT.BIOP BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA 112, BRONCOSCOPIA C/ RET. CORPO ESTRANHO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* 119,65 COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) BRONCOSCOPIA C/RET. DE PAPILOMA RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 168, BRONCOFIBROSCOPIA C/BIOP.TRANSBRONQ BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA 186, BRONCOSCOPIA C/DILATAC.P/ESTENOSE DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO- BRÔNQUICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 89, BRONCOGRAFIA POR HEMITORAX BRONCOGRAFIA UNILATERAL 149, BRONCOSCOPIA FLEXIVEL P/DIAGNOSTICO BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO (* COM DIRETRIZ 149,56 UTILIZAÇÃO) BRONCOSCOPIA FLEX.P/RET.CORPO ESTR RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* 149,56 COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) BRONCOSCOPIA FLEX.C/LAVADO BRONCOAL BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO BILATERAL 186, BRONCOSCOP.FLEX.C/EXERESE ENDOSCOP RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 224, BRONCOSCOPIA C/ S/ ASPIRADO LAV.BRO 46, CRONAXIMETRIA CRONAXIMETRIA 22, CURVA L/T CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO 25, ELETRODIAGNOSTICO ELETRODIAGNÓSTICO 16, EXAME MUSCULAR ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETRA, PARAPARESIA E HEMIPARESIA) 16, TESTE DE HEALD TESTE DE HEALD 14, PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFIA EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA 112, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 93, POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO 93, POTENCIAL EVOCADO VISUAL 112, BIOFEEDBACK COM EMG BIOFEEDBACK COM EMG - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 37,39 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/

13 ATAXIAS ATAXIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 10, DISTROFIA SIMPATICO REFLEXO DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 14, HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 14, LESAO NERVOSA PERIF,NERVO C/ ALTERA LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS - 11,96 SESSÃO FISIÁTRICA PARA LESAO NERVOSA AFETANDO UM NERVO LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS - 9,34 SESSÃO FISIÁTRICA PARA MIOPATIAS MIOPATIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 18, MONOPLEGIA MONOPLEGIA 10, PARAPLEGIA E PARAPARESIA PARAPARESIA/TETRAPARESIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 22, PARALISIA CEREBRAL TRAT. MOTOR PARALISIA CEREBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 18, PARALISIA CEREBRAL TRAT. GLOBAL PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 22, PARKINSON PARKINSON - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 14, QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 22, RETARDO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 18, RETARDO DESENVOL. PSICO-MOTOR RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 11, ASSISTENCIA FISIATRICA PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA - SESSÃO FISIÁTRICA 26,17 PARA DISTURBIOS CIRCULAT.ARTERIO VEN LIN DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 10, ASSIST.FISIAT.RESPIRAT.DOENTE CLIN ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO - POR SESSÃO 11, ASSIST.FISIAT.RESPIRAT.C/VENT.MECAN ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA - POR 11,96 SESSÃO ASSIST.FISIAT.RESP.PRE OPERAT.CIRUR ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS- OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS - SESSÃO 11,21 FISIÁTRICA DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULAT DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 11,96 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/

14 PACIENTE DPOC ATEND.AMB.REED. RESP ALTERACOES ORDEM REUMAT. UM MEMBRO ALT.ORDEM REUMAT.AFET.MAIS UM MEMB ALT.DEGENERAT.INFLAMAT.COL.VERTEB ALT.DEGENERAT.INFLAMAT.MAIS UM MEN ALTERACAO DEGENERATIVA OU INFLAMAT AMPUTACAO UNILATERAL AMPUTACAO BILATERAL CONTUSOES DESVIOS POSTURAIS COLUNA VERTEBRAL ENTORSES RECUP.FUNCIONAL POS OPERAT.POS IMOB RECUP.FUNC.MAIS DE UM MEMBRO RECUP.POS OPERAT.S/COMP.NEUROLOGICO RECUP.TEMP.MANDUBULAR APOS FRATURA SEQUELA TRAUMATISMO TENDOES SEQUELA TRAUMAT.TORAC.ABDOMINAIS PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO- FACIAIS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO- ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS 11,96 10,46 18,69 10,46 18,69 18,69 11,96 18,69 10,46 14,95 10,46 14,95 18,69 10,46 10,46 13,08 10,46 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/

15 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA RE TRAT.FISIAT.PATOLOGIA ORTOP.UM MENB TRAT.FISIAT.MAIS DE UM MEMBRO AMPUTACAO UNILATERAL TREIN. PROT AMPUTACAO BILATERAL TREIN. PROT REC. POS-OPERATORIA OU IMOBILIZACAO REC. POS-OPERAT. MAIS DE UM MEMBRO ASSIST. FISIAT. AOS PACIENTES HIPO DOENCA ISQUEM.8 SEMAN.PROGRAMA DOENCA ISQUEM. 8 A 24 SEMANAS POS OPERAT.CIRUR.CARD.ATE 8 S.PROG POS OPERAT.CIRUR.CARD.8A24 SEMA.PRO PACIENTE PORT.CARDIOPATIA, AMB, 24 SEM SEM DOENCA CORONAR.ATE 8 SEMA.PROG QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS (POR SEGMENTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 18,69 10,46 18,69 18,69 22,43 16,82 20,55 14,95 13,08 11,21 13,08 11,21 9,34 7,47 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/

16 DOENCA DERMAT.SENSIVEIS ACTNOTERAP PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO- ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR - 9,34 SESSÃO FISIÁTRICA PARA ATEND.FISIATRICO PRE/POS OPERAT. S/DEF ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS - 11,96 SESSÃO FISIÁTRICA CONFECCAO PROTESE IMEDIATA CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA 112, CONFECCAO PROTESE PROVISORIA CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA 93, BLOQUEIO FENOLICO DE PONTOS MOTORES BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA (DE PONTOS MOTORES) - POR MEMBRO OU 65,42 SEGMENTO CORPORAL BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO 65, INFILTRACAO ART. OU TECIDOS MOLES INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) 22, ATIVIDADE REFLEXA ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA ESPECÍFICA - SESSÃO FISIÁTRICA 37,39 PARA DOENCAS UROLOGICAS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 5, PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 5, ATENDIMENTO FISIATRICO PRE/POS-PARTO ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO - SESSÃO FISIÁTRICA 11, SINUSITE SINUSITES - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 5, R P G - REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL R P G - REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL 37, REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK 173, ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA - SESSAO ELETROESTIMULACAO DO ASOALHOPELVICO E OU OUTRA TECNICA DE EX ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS - SESSÃO FISIÁTRICA SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO ACONSELHAMENTO GENETICO ACONSELHAMENTO GENÉTICO - CONSULTA MÉDICA 130, CARIOTIPO SIMPLES /SANGUE/MEDULA/ CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - PESQUISA 93, CARIOTIPO COM BANDAS SANGUE/MEDULA CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS) - PESQUISA 491, CAROT.BANDAS LIQ.AMINIOT.EMB.FETAL CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS - PESQUISA 261, CROMATINA SEXUAL X SALIVA URINA CROMATINA X OU Y - PESQUISA 11, DERMATOGLIFO 7,47 11,96 386,80 22,43 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/

17 EST ALT CROMOSSOMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU 37,39 HYBRIDIZATION) PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML/RAR PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A 20, Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.) Por amostra trofoblástico etc.) Por amostra 48, Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 388, Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra FISH ou por primer de PCR, por amostra 411, DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA BETA DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA BETA GLICOSIDADE GLICOSIDADE 37, Translocação BCR-ABL (CP-PCR) Translocação BCR-ABL (CP-PCR) 37, CROMOSSOMO PHILADELFIA CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA 308, GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERA GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM 15, UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL 24, UNIDADE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL 29, UNIDADE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS UNIDADE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS 11, UNIDADE CONCENTRADO DE PLAQUETAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL 11, UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI- HEMOFÍLICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL 11, UNIDADE PLASMA UNIDADE DE PLASMA - MEDICINA TRANSFUSIONAL 16, UNIDADE DE SANQUE TOTAL UNIDADE DE SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL 41, PLASMAFERESE TERAPEUTICA CORRESP AO PROC DE PLASMAFERESE TERAPEUTICA 1 UND PLAS ML DE PLASMA 37, CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFERESE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE - MEDICINA TRANSFUSIONAL 30, SANGRIA TERAPEUTICA SANGRIA TERAPÊUTICA 28, EXSANQUINEO TRANSFUSAO EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO 112, TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA - HONORÁRIOS MÉDICOS 112, OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOM DE SANGUE EM OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE AFERESE-HM SANGUE EM AFÉRESE 112, OPERAC. PROC. AUT. SANGUE AUTOTRANS OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA 186, HONORARIO MEDICO TRANSFUSIONAL TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR) 11,21 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/

18 TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA ALOGENICO ANTIGENO AUSTRALIA [HBSAG] P/ UNID ANTIGENO AUSTRALIA [HBSAG] COMPONEN ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG UND TOTAL SOROLOGIA HEPATITE B(HBSAG)RIE OU EIE POR COMP HEMOTERAPICO CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE CHAGAS HA POR COMPONENTES HEMOTERA CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERAP CHAGAS IFI,HA,RFC-REACAO SOROL. P/UNID SOROLOGIA CHAGAS-IFI,HA E RFC POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO CHAGAS RFC M. GUERREIRO P/ COMPON ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA P/ MÉDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO CHAGAS RFC M. GUERREIRO P/ COMPON. ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL 78,33 8,22 4,11 18,69 9,34 8,22 4,11 11,21 5,60 22,43 11,21 8,22 4,11 10,08 5,23 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/

19 GRUPO SANGUINO ABO E RH KIT,MAT DESC E SOLUCOES NECESSARIA P/ UTIL DE PROC AUTOMAT MALARIA IFI P/ UNIDADE DE SANGUE MALARIA IFI P/ COMP. HEMOTERAPICO PESQ DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCIATARIOS PESQUISA DE ANTI-HBC P/ UND SANGUE SOROLOGIA HEPATITE B(ANTI-HBC)POR COMPONENTE HEMTERAPICO PESQUISA DE ANTI-HIV P/ UNID SANGUE SOROLOGIA HIV-EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO(2X) PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL COMPLETA SIFILIS FTA ABS P/ UND SANGUE SIFILIS FTA ABS P/ COMP. HEMOTERAP SIFILIS HA P/ UND. DE SANGUE TOTAL SIFILIS HA P/ COMP. HEMOTERAPICO SIFILIS VDRL P/ UND. DE SANGUE GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA - MEDICINA TRANSFUSIONAL MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL 11,21 560,85 11,21 5,60 14,95 22,43 12,33 56,08 56,08 11,21 11,21 5,60 10,08 5,23 3,73 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/

20 SIFILIS VDRL POR COMP. HEMOTERAPICO SIFILIS VDRL,HA FTA-ABS UNID.SANGUE TOT S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL 1,86 22, SOROLOGIA SIFILIS VDRL,HA E FTA-ABS POR COMP HEMOTERAPICO S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL TAXA DE IRRADIACAO DE UNIDADE HOMOTERAPICA IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS - MEDICINA TRANSFUSIONAL 26, MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA TAXA DE UTILIZACAO DE BOLSA PLAST POR UNID UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE HEMOTERAPICA SANGUE/AFÉRESE - MEDICINA TRANSFUSIONAL 14, MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA TAXA DE UTIL DE DESCART P/ APLIC DE CADA UND UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE HEMOTERAPICA SANGUE/AFÉRESE - MEDICINA TRANSFUSIONAL 7, TESTE DE COOMBS DIREITO TESTE DE COOMBS DIRETO - MEDICINA TRANSFUSIONAL 7, TESTE DE COOMBS INDIRETO TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE - MEDICINA 11,21 TRANSFUSIONAL TRANSAMINASE PIRUVICA -UNID.SANGUE TOT TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - 5,23 MEDICINA TRANSFUSIONAL TRANSMINASE PIRIVICA P/ COMPONENTE TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 2,60 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL CHAGAS E.I.E.POR UNIDADE DE SANGUE 22, CHAGAS E.I.E.PORB COMPONENTE HEMOT PESQ.DE ANTI-HCV P/UNID.SANGUE TOTA SOROLOGIA HEPATITE C(ANTI-HCV)POR COMPONENTE HEMOTERAPICO PESQ.ANTI-HTLVI+HTLVII P/UNID.S.TOT S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL 11,21 11,21 74,78 37,39 74,78 TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS - JULHO/

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