Boletim Informativo

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1 PEETT IMAGEEM I DIAGNÓSSTTI ICOSS VEETTEERRI INÁRRI IOSS O AANNO DDEE Aos Amigos do PET IMAGEM DIAGNÓSTICOS VETERINÁRIOS 2006 vai deixar muitas saudades... Não esqueceremos dos novos amigos, que se buscaram nossos serviços e receberam nossa atenção durante este ano. Foi nosso verdadeiro presente de natal. Jamais esqueceremos das muitas conversas nos motivando e incentivando-nos a continuar sempre, foi onde tivemos ânimo para chegar aqui. Devemos entrar de cabeça em 2007, arriscar, e perder o medo. Voltemos nossos pensamentos para dentro de nós mesmos para encontrar a PAZ, tão almejada. Quando você sentir que falta FORÇA E CORAGEM para continuar, queira DEUS que o AMIGO SEM FACE possa abraçá-lo com Calor e Amor, ACALENTANDO SEUS SONHOS. As PALAVRAS SÁBIAS ditas que se transformem em COPROMETIMENTO, deixando a cada ave o seu vôo e a cada homem o seu caminho, fazendo com que cada um estime mais o que é seu e tolere o que é dos outros. Limpemos nossas janelas para que possamos olhar os lençóis limpos, e que no ANO 2007 possamos ser alguém realmente diferente... Para nós do PET IMAGEM DIAGNÓSTICOS VETERINÁRIOS vocês são importantes. Quando começamos, tínhamos apenas alguns amigos, agora já são tantos amigos... Esperamos sinceramente que o ANO 2007 seja apenas mais um reinicio, o reinicio de um MUNDO MELHOR. BOM ANO NOVO MAATTÉÉ RRI IAA TTÉÉCNNI ICAA DDO MÊÊSS Neste primeiro mês do ano estaremos disponibilizando uma matéria sobre paresia e paralisia, sinais de problemas neurológicos que aparecem constantemente em nossa rotina. Espero que aproveitem o texto e estaremos à disposição para quaisquer esclarecimentos. M V responsável pelo serviço de Radiologia Veterinária Danielle Murad Tullio Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária M V responsável pelo serviço de Radiologia Veterinária Vivien Midori Morikawa Especialista em Radiodiagnóstico Veterinário PARESIA e PARALISIA Por definição paralisia é a perda da função motora em uma parte do corpo, devido a uma disfunção do sistema muscular ou neural, ou também podemos dizer, é a perda da função motora

2 voluntária. A paresia é uma paralisia parcial ou completa de uma parte do corpo. Alguns termos podem ser usados para definir a extensão da paresia: monoparesia (um membro), paraparesia (ambos os membros pélvicos), tetraparesia ou quadriparesia (quatro membros) e paresias de estruturas específicas (paresia facial, por exemplo). A via final comum para todas as funções motoras é o neurônio motor inferior, o neurônio eferente que conecta o sistema nervoso central ao músculo, e inclui corpo celular nervoso, axônio e junção neuromuscular. Disfunção de neurônio motor inferior impede a ativação do músculo (paresia), anula o reflexo (areflexia), elimina o tônus muscular normal (flacidez) e num tempo curto causa atrofia muscular. Paresia, areflexia, perda do tônus e severa atrofia são sinais de lesão de neurônio motor inferior. Lesões de nervos periféricos causam sinais severos de lesão de neurônio motor inferior em todos os músculos inervados. Nervos periféricos geralmente se originam de vários segmentos da medula espinal, por essa razão, lesões nervosas ou da medula geralmente afetam porções de músculo mais do que grupos musculares inteiros. Lesões cerebrais afetam preferentemente todos os neurônios e aparecem como lesões completas. Os movimentos voluntários requerem controle do cérebro. O neurônio motor inferior está sob o controle da via motora da córtex cerebral e do tronco do encéfalo, neurônio motor superior, que inclui célula nervosa no cérebro e axônios e via medula espinhal. As vias que se estendem através do tronco do encéfalo e medula espinhal são responsáveis pelo início e manutenção dos movimentos normais. As vias do núcleo vestibular mantêm o tônus nos músculos extensores para suportar o corpo contra a gravidade. Disfunções de neurônio motor superior impedem movimentos voluntários (paresia) e podem causar hiperatividade de reflexos, aumento do tônus muscular e reflexos anormais (reflexo extensor cruzado, por exemplo). Paresia, com reflexos normais ou exagerados, tônus muscular aumentado ou normal e reflexos anormais são sinais de lesão de neurônio motor superior. Na tabela abaixo podemos resumir os sinais das lesões de neurônio motor inferior e superior. Sinais de lesão em neurônio motor inferior Sinais de lesão em neurônio motor superior Função motora Paralisia de músculos ou grupo deles Paralisia ou paresia de parte do corpo Reflexos Hiporeflexia a areflexia Normal ou hipereflexia Tônus muscular Diminuído Normal a aumentado Atrofia muscular Precoce (semanas) e severa; afeta todos os músculos denervados Tardia (meses) e discreta: afeta todo o membro Quando nos deparamos com um caso deste, devemos inicialmente elaborar um plano diagnóstico que deve seguir a localização da lesão, o diagnóstico anatômico e a causa, ou melhor, a etiologia da lesão. Para o diagnóstico anatômico o primeiro passo é determinar se o problema é de origem neurológica. Claudicações e fraquezas podem ser causadas por uma variedade de problemas músculo-esqueléticos e sistêmicos. O exame neurológico, em especial os testes de reação postural e reflexos dos nervos espinhais e cranianos mostram muitas informações necessárias. Reações de propriocepção anormais ou reflexos deprimidos geralmente resultam de doenças neuromusculares.

3 Quando nos referimos ao plexo braquial (membros torácicos) podemos resumir os sinais com a localização conforme tabela abaixo. Nervo (origem espinhal) Músculos Função Sinais da disfunção Supra-escapular (C6-C7) Supraespinhoso Extensão do ombro Perda da extensão do ombro Infraespinhoso Atrofia dos músculos com proeminência da crista da escápula Axilar (C6-C7-C8) Deltóide Flexão do ombro Diminuição da flexão do ombro Musculocutâneo (C6-C7- C8) Radial (C7-T1) Médio (C8-T1) Ulnar (C8-T1) Bíceps braquial Braquial Coracobraquial Tríceps braquial Extensor do carpo radial Extensor digital comum e lateral Ulnar lateral Flexor do carpo radial Flexor superf.l digital Flexor do carpo ulnar Flexor digital profundo Flexão do cotovelo Extensão do cotovelo, carpo e dígitos Flexão do carpo e dígitos Flexão do carpo e dígitos Diminuição da flexão do ombro no andar e em retirada e da sensação da parte medial do membro Perda da extensão Se o tríceps estiver envolvido, perda do apoio Diminuição do reflexo do tríceps e extensor do carpo radial, sensação dorsal em antebraço e patas Diminuição da flexão do carpo e dígitos e do carpo em retirada Diminuição da flexão do carpo e dígitos e do carpo em retirada Diminuição da sensação caudal do antebraço e 5º dígito Quando nosso enfoque vem a ser o plexo lombosacral (membro pélvico) devemos considerar os seguintes pontos: Nervo (origem espinhal) Músculos Função Sinais da disfunção Femoral (L4-L6) Iliopsoas Flexão da coxofemoral Perda da extensão do joelho, Quadríceps e extensão do joelho redução da flexão da Sartório coxofemoral, incapacidade de manter-se em pé Diminuição do reflexo do quadríceps Diminuição da sensação da superfície medial dos membros Obturador (L4-L6) Isquiático (L6-S2) Tibial Peroneal Obturador externo Adutor Pectineo Grácil Bíceps femoral Semimembranoso Semitendinoso Gastrocnêmio Poplíteo Flexor digital profundo Flexor digital superficial Tibial cranial Peroneu longo Extensor digital longo e lateral Adução do membro pélvico Extensão da coxofemoral e flexão do joelho Extensão do jarrete e flexão dos dígitos Flexão do jarrete e extensão dos dígitos Membros escorregam lateralmente em superfície escorregadia Diminuição da flexão do joelho no andar e no reflexo Diminuição da extensão do jarrete Diminuição da sensação da superfície plantar dos pés Diminuição da flexão do jarrete e extensão dos dígitos Diminuição da sensação na superfície dorsocranial dos dígitos, jarrete, joelho

4 No caso de déficit de nervos craniais com função motora podemos relacionar a origem, testes e sinais conforme a tabela abaixo relacionada. Nervos Testes clínicos Sinais da disfunção III oculomotor Reflexo pupilar a luz Movimentos dos olhos voluntário e vestibular Pupila dilatada e não responsiva Estrabismo ventrolateral, incapacidade de mover os olhos dorsal e medialmente IV troclear Movimentos dos olhos, difícil de detectar Rotação do olho, déficit mínimo. V trigêmio Força de mandíbula, músculos temporal e masseter palpáveis Exame sensorial da face Atrofia de músculos temporal e masseter Diminuição do tônus da mandíbula Perda de sensação da face VI abducente Movimento dos olhos Estrabismo medial, incapacidade de mover os olhos lateralmente ou retraí-los VII facial Observação da face, reflexo palpebromedial, reflexo de ameaça, tônus do músculo facial Incapacidade de mover os músculos da face Diminuição do reflexo de piscar Assimetria de lábios, olhos e orelhas IX glossofaríngeo Reflexo do vômito Disfagia, reflexo do vômito fraco X vago Reflexo do vômito, exame da Disfagia, dispnéia respiratória, laringe vocalização alterada XI acessório Palpação dos músculos trapézio, esternocefálico e braquicefálico XII hipoglosso Exame da língua Atrofia Atrofia dos músculos trapézio, esternocefálico e braquicefálico Nunca podemos esquecer que uma importante observação em nossos pacientes é a localização das lesões e a correlação com sinais clínicos, pois assim podemos nos guiar para uma melhor conduta diagnóstica e terapêutica. Localização da lesão C1-C5 C6-T2 plexo braquial T3-L3 L4-S2 plexo lombosacral S1-S3 plexo pélvico Cd1-Cd5 Sinais clínicos Tetraparesia, neurônio motor superior nos quatro membros Tetraparesia, neurônio motor superior para os membros pélvicos e neurônio motor inferior para os torácicos Paresia de pélvicos por neurônio motor superior; membros torácicos normais Paresia de pélvicos por neurônio motor inferior, membros torácicos normais Bexiga e esfíncter por neurônio motor superior Paresia do rabo por neurônio motor superior Reações de postura e reflexos espinhais fornecem dados necessários para reconhecer sinais de neurônio motor superior e inferior. Lesões de tronco do encéfalo causam sinais de neurônio motor superior nos membros, geralmente causando sinais de nervos craniais, que são localizados. Lesões de cerebelo ou diencéfalo podem causar paresia dos membros por lesões de neurônio motor superior sem sinais de nervos craniais.

5 importantes. Aqui abaixo correlacionamos alguns sinais de lesão de cérebro e algumas particularidades Córtex cerebral Diencéfalo (tálamo hipotálamo) Tronco encefálico e Status mental Postura Movimento Reações posturais Comportamento anormal, depressão, convulsões Comportamento anormal, depressão Depressão, estupor e coma Normal Normal Normal, virando, deitando Andadura normal a leve hemiparesia (contralateral) Andadura normal a leve hemiparesia (contralateral) ou tetraparesia Ataxia, hemiparesia, tetraparesia Déficit (contralateral) Déficit (contralateral) Déficits (ipsilateral ou contralateral) Nervos cranais Normal (visão pode estar prejudicada) II III-XII Centro vestibular (medula) Depressão Cabeça inclinada, deitando Ataxia, hemiparesia, tetraparesia Déficit (ipsilateral ou contralateral) VII, também V e VII, nistagmo Periferia vestibular Normal Cabeça inclinada Cerebelo Normal Normal Ataxia, tremores, dismetria Normal a ataxia Normal, mas pode estar desajeitado Normal dismétrico mas VIII, algumas vezes VII, Síndrome de Horner, nistagmo Normal, déficit de reação à ameaça, nistagmo A etiologia da doença é derivada da informação obtida com os sinais e história, a localização da lesão, estudos auxiliares. A história do caso é muito importante pois informa a data do início e a progressão dos sinais. Muitas doenças podem ser classificadas como não-progressivas aguda, progressiva aguda, ou progressiva crônica. Esta informação mais os sinais e localização da lesão geralmente restringem a causa do problema em três a cinco categorias gerais. Podemos separar estas categorias e classificações conforme abaixo.

6 Quanto a categoria das doenças podemos evidenciar uma variedade de hipóteses diagnósticas mas cada qual com sua característica. Doença Idade Começo Curso Distribuição Degenerativa Doenças demielinizantes Neuropatias Abiotrofias Doença vertebral e disco Anomalias Mal-formação cerebral Hidrocefalia Mal-formação vertebral Mielodisplasia Adulta Não progressiva Não progressiva Não progressiva Não progressiva Foca l Metabólica Neoplásica Adulta crônica Nutricional Tiamina Vitamina A Idiopática Inflamatória Viral Bacteriana Ricketsias Fúngica Protozoária ou adulta Aguda ou crônica Aguda Aguda Tóxica variável variável progressiva Traumática variável Aguda Não progressiva focal Vascular adulta aguda Não progressiva Quando analisamos a etiologia pelos sinais podemos classificar conforme abaixo: 1. Monoparesia Categoria Não-progressiva aguda aguda crônica Degenerativa Protusão de disco Estenose lombosacral degenerativa Neoplásica Tumores de bainha nervosa Imune Neurite do plexo braquial inflamatória Traumática Vascular Injúria nervosa Contratura muscular Infarto Raiva Abscessos

7 2. Paresia de membros pélvicos Categoria Não-progressiva aguda aguda crônica Degenerativa Protusão de disco tipo I Mielomalácia hemorrágica Mielopatia degenerativa Protusão tipo II Mielopatia do Afghans Neuronopatias Doença demielinizante Estenose lombosacral degenerativa Anomalias Mielodisplasia Disrafismo espinhal Neoplásico Inflamatório Traumática Lesão de medula espinhal Primário Metastático Vertebral Cinomose Bacteriana Protozoária Discoespondilite Primário Metastático Vertebral Cinomose Peritonite infecciosa felina Fúngica Meningoencefalomielite granulomatosa Meningomielite imune Vascular Embolia fibrocartilaginosa ou séptica Tromboembolismo aórtico hemorragia 3. Tetraparesia (neurônio motor superior) Categoria Não-progressiva aguda aguda crônica Degenerativa Protusão de disco tipo I Espondilopatia cervical Protusão de disco tipo II Metabólicas Neuronopatias Doenças demielinizantes Anomalias Mielodisplasia Luxação atlantoaxial Mal-formação vertebral Disrafismo espinhal Neoplásica Nutricional Primária Metastática Vertebral Hipervitaminose A (gatos) Inflamatória Traumática Lesão de medula espinhal Cinomose Bacteriana, fúngica, viral Cinomose Peritonite Infecciosa felina Meningoencefalomielite granulomatosa Fúngica Meningomielite imune Vascular Embolia fibrocartilaginosa ou séptica Hemorragia Mal-formações vasculares

8 4. Tetraparesia (neurônio motor inferior) Categoria Não-progressiva aguda aguda crônica Degenerativa Neuronopatias Mielopatias Axonopatias Anomalias Miotonia Doenças demielinizantes Metabólica Doenças polisistêmicas Hipoglicemia Hipercalemia Hipercalcemia Hipocalcemia hipertireoidismo Diabetes melitus Hipotireoidismo Hipoadrenocorticismo Hiperadrenocorticismo Hipocalemia Hiperinsulinismo Nutricional Deficiência de tiamina Hipovitaminose E Inflamatória / imune Polimiosite Miastenia gravis Polineurite Poliradiculoneurite Polymiosite Miosite protozoária e neurite Polineurite Polimiosite Tóxica Botulismo aminoglicosídeos Chumbo Organofosforados Miscelânea tóxica Como exames complementares que podemos lançar mão normalmente citamos a análise do líquor cérebro-espinhal, radiografias, biopsias, mielografias, exames laboratoriais, sorologia, eletroencefalograma, além da tomografia computadorizada e ressonância magnética, cada qual adequada para uma suspeita clínica. O prognótico, tão importante e fundamental para a condução do caso, irá depender da severidade e duração da paresia. Paciente com lesões completas de neurônio motor inferior geralmente tem um prognóstico pobre. O prognóstico de pacientes com paralisia de neurônio motor superior é baseada em muitos achados, sendo que em lesões de medula entre T3 e L3 produzindo paresia pélvica, a presença de sensação caudal a lesão é muito importante. Caso não haja resposta ao pinçamento forte dos dígitos nos membros pélvicos, observamos que a via da dor profunda está danificada e o prognóstico é grave. Se a ausência de sensação persistir por mais de 48 horas não há muita esperança para o restabelecimento funcional.