TÍTULO: ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA À LUZ DOS MÉTODOS START E CRAMP DE TRIAGEM

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1 TÍTULO: ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA À LUZ DOS MÉTODOS START E CRAMP DE TRIAGEM CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: ENFERMAGEM INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE FRANCA AUTOR(ES): MARIVANIA GONÇALVES DA SILVA E OLIVEIRA, MAYLON ROBSON MENEGHETTI ORIENTADOR(ES): JULIO CESAR RIBEIRO

2 1 Resumo O objetivo deste estudo foi conhecer sobre a atuação do enfermeiro em situações de emergência à luz dos métodos START e CRAMP de triagem. Para tanto optou-se pela condução de uma revisão narrativa da literatura. Os referenciais foram levantados em sítios indexados na rede mundial de computadores como: Scientific Electronic Library Online (Scielo) e da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), posteriormente foram utilizados dois livros disponíveis no acervo particular do graduando. Após a aplicação de critérios de inclusão foram analisados vinte artigos, disponíveis na integra para leitura, publicados nas revistas retiradas do portal (CAPES) da Universidade de Franca, porém selecionados apenas os quatorze que mais atenderam aos objetivos deste estudo. A busca dos referenciais para a elaboração deste trabalho foram artigos publicados em língua portuguesa, no período entre os anos de 2007 a Conclui-se que devido a várias intervenções necessárias prestadas às vítimas tanto no método START quanto no CRAMP é exigido sempre um grau de excelência para atuação do enfermeiro, e que no decorrer de um melhor atendimento a presença deste profissional é de suma importância, e dessa forma ganhando com o atendimento, a equipe, a sociedade, a família e o mais importante a vítima. Palavras Chaves: Papel do profissional de enfermagem; Serviços Médicos de Emergência; Triagem; Incidentes com Feridos em Massa; Desastres. Introdução No Brasil a taxa de mortalidade em decorrência do trauma ocupa a terceira posição dentre as causas de morte, sendo superada apenas pelas doenças cardiovasculares (DCV) e neoplásicas. O problema é mais complexo quando há um evento de múltiplas vítimas (EVM) traumatizadas, esta situação requer a formação e capacitação das equipes para atuarem nestas ocorrências minimizando o caos e os transtornos (1). Devido ao crescimento acentuado da população, principalmente nos grandes centros urbanos, a demanda por serviços e atendimentos de urgência e emergência

3 2 cresceu em uma proporção elevada, pois o número de acidentes e situações de violência fez com que a estrutura da rede de saúde do país não acompanhasse na mesma velocidade tais fatores e o seu crescimento não foi proporcional às necessidades da população. Essa situação contribuiu para a implantação e ampliação do sistema de Atendimento Pré-Hospitalar (APH) pelo Ministério da Saúde (MS), em 2004, definindo um conjunto de ações de natureza aguda, clínica, traumática ou psiquiátrica que representam risco de morte (2). Atualmente, com a inovação do serviço de APH e a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e serviços particulares, têm proporcionado, notadamente, grande chance de sobrevida de vítimas, uma vez que os profissionais de saúde, como médicos e enfermeiros estão atuando nos locais onde estão acontecendo o evento (1). A triagem primária de campo é uma ferramenta que possibilita auxiliar as equipes de APH, e é através dela que o enfermeiro se norteia possibilitando uma classificação simples, rápida, sistematizada, convertendo o alto índice de morbidade e mortalidade, em sobrevida (1). Os métodos mais utilizados para triagem em catástrofes e desastres com múltiplas vítimas são os métodos da avaliação em Circulação, Respiração, Abdome, Motilidade e Palavra (CRAMP), e o Simple Triage and Rapid Treatment - START (triagem simples e tratamento rápido) (3). Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi conhecer sobre a atuação do enfermeiro em situações de emergência à luz dos métodos START e CRAMP de triagem. Metodologia Este trabalho tratou-se de uma revisão narrativa da literatura através de levantamento bibliográfico. Os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) adotados para a busca dos referenciais científicos foram: Papel do profissional de enfermagem; Serviços Médicos de Emergência; Triagem; Incidentes com Feridos em Massa e Desastres.

4 3 Os referenciais foram levantados em sítios indexados na rede mundial de computadores como: Scientific Electronic Library Online (Scielo) e da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), também foram utilizados dois livros de acervo pessoal do graduando e documentos de órgãos oficiais. Os critérios para inclusão dos referenciais foram: estar em língua portuguesa, disponível na íntegra, publicados entre os anos 2007 a A busca dos referenciais para a elaboração deste trabalho deu-se entre Janeiro de 2015 a Novembro de 2016 e foram selecionadas 14 referências para construção deste trabalho. Desenvolvimento O APH surgiu em meados do século XVIII, porém, antes mesmo já havia algum tipo de prestações de serviços médicos e de socorros iniciados no Egito, na Grécia e em Roma nas batalhas com soldados em guerras. Segundo a literatura vários soldados ficavam feridos nestas batalhas, nesta época não havia uma estrutura para o salvamento, muito menos atendimento médico estruturado como é observado nos dias de hoje (4). O APH existe há mais de 30 anos na Europa e América do Norte, segundo referenciais levantados, teve considerável expansão após a Guerra do Vietnã ( ), uma vez que o governo Norte Americano notou que com a efetiva atuação de socorristas nos locais de guerra e sobretudo no transporte a hospitais, houve um ganho significativo na sobrevida dos combatentes e uma redução da mortalidade (2). A palavra trauma segundo a literatura é apresentada com várias definições, porém segundo a Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT) o significado é ferida, mas o trauma é definido como uma ação nociva que advém de um processo por uma barreira física ou fluxo normal de energia (5). Esta energia pode ser transferida para várias partes do corpo, causando leve a alto grau de gravidade ou em certos casos até a morte do indivíduo (4). A energia física é subdivida em cinco tipos ou áreas diferentes, sendo energia mecânica através do movimento causado por uma parada brusca de um corpo contra outro corpo ou objeto; energia química quando a substância química é envolvida no

5 4 corpo humano exposto, podendo causar grave lesão; energia térmica relacionada à grande temperatura transmitida ao corpo; energia por radiação, que são ondas de radiações interferindo gravemente no corpo ou mesmo no organismo humano; energia elétrica através de passagem de elétrons de um ponto a outro, causando uma entrada e uma saída podendo provocar graves queimaduras e o trauma em si destruindo a derme, epiderme, hipoderme, tecidos musculares, inervações e vasos sanguíneos pela sua trajetória (4). O politrauma em si é uma associação de duas ou mais dessas energias traumáticas constituídas no mesmo corpo, causando também lesões de porte leve a graves podendo levar à morte do indivíduo (4, 5, 6). O trauma não somente pode acarretar danos físicos como também existindo uma longa história através dele, apresentando um grande período, em certos casos para a melhoria da função motora, várias sessões de fisioterapia, curativos, idas e vindas a consultórios médicos e também o mais difícil, o sofrimento psicológico, além de apresentar gastrites, hipertensão, estresse, desânimo e estado emocional abalado, dentre outros tipos de transtornos, na maioria dos casos, encontra-se em idade produtiva, vindo a comprometer a força produtiva do país, gerando uma perda de valores inestimáveis para si próprio e para familiares, não por menos causando mortes relacionadas, gerando número de feridos e internações envolvendo vítimas de politraumatismo e causas externas (5, 7-9). Frente a este cenário, é preciso que se estabeleça um método de triagem para atendimento à essas vítimas. A palavra triagem é de origem francesa apresentada no vocabulário com um entendimento de escolha, é uma das mais importantes fases destinadas ao processo de classificação, e que se for realizada de forma correta determinará o sucesso da baixa morbidade e mortalidade das vítimas (4, 10). Em um atendimento ao trauma é imprescindível a utilização de uma sequência lógica chamada de método mnemônico, este método facilita o atendimento de forma substancialmente coordenada às vítimas. O A.B.C.D.E. que são letras iniciais de palavras em inglês, que traduzidas para a língua portuguesa são: A de Airway, realizando uma abertura de vias aéreas com proteção e estabilização da coluna

6 5 cervical; B de Breathing de respiração - que a vítima apresente uma boa ventilação, verificando se a vítima está apresentando movimentos torácicos simétricos; C de Circulation (circulação) com controle de hemorragia; D Disability é a observação neurológica utilizando a escala de coma de Glasgow; e, E Exposition (exposição) é a verificação e observação de todo o corpo da vítima, preservando sua integridade física e prevenindo hipotermia (4). Para realizar um bom trabalho na triagem e na classificação das vítimas o enfermeiro deve ter o conhecimento da fisiologia e anatomia humana, dentre o estado geral das vítimas acidentadas. À medida que o serviço se inicia desde a primeira equipe chegando ao local do evento, a sua função é realizar primeiramente a segurança da cena e propriamente da equipe, fazendo uma sinalização correta do local do evento e uma avaliação primária (11). Após este processo inicia-se a chamada das equipes de apoio relatando todo o evento para a central de regulação médica, ou para o centro de controle de operações (CCO) (3). O local determinado para atendimento de múltiplas vítimas, é necessário ser rigorosamente seguro e perto da cena, chamado de zona fria, e este local deve ser estrategicamente posicionado para a chegada e saída de ambulâncias conduzindo as vítimas (4). Na zona fria são colocadas lonas ao solo respectivamente das cores utilizadas no método START, (cores preta, vermelha, amarela e verde). Em certos lugares a cor cinza entra no lugar da cor preta por motivo de questões raciais. É neste local que são prestados os cuidados às vítimas e sua identificação através dos cartões de identificações de vítimas no método START, utilizado para este o sistema de cores (4). É de suma importância que o enfermeiro responsável pela triagem não exerça nenhuma outra função até terminado a triagem de todas as vítimas. A triagem em si no método START constitui da seguinte forma, o enfermeiro precisa analisar três parâmetros principais, a ventilação, pulso/perfusão periférica e nível de consciência (3). As vítimas que conseguem deambular são conduzidas primeiramente pelo profissional da zona quente (local do acidente) até a zona fria para a lona verde,

7 6 devendo o profissional acalmá-las e retirando do local do evento para evitar que as mesmas não atrapalhem ou se aglomerem no atendimento. O próximo passo é avaliar as vítimas que estão ou não com ventilação espontânea: as que não ventilam é necessário o procedimento de abertura de vias aéreas, e a observação de corpos estranhos que podem estar causando a obstrução, esta manobra é indicada no atendimento de vítimas traumáticas (chamada de jaw thrust e chin lift), manobra de abertura de vias aéreas preservando a coluna cervical estabilizada (4). Se a vítima não apresentar ventilação, é triada para a lona preta, caso apresente é encaminhada à lona vermelha. Após esse procedimento é necessário verificar as vítimas que apresentaram ventilações e sua quantidade. Caso a vítima apresente uma ventilação maior que 30 incursões por minuto, conduzi-la à lona vermelha, se for inferior a 30 incursões por minuto é necessário verificar o enchimento capilar, sendo maior que 2 segundos mantê-la na lona vermelha, sendo menor que 2 segundos ir para o próximo passo. Se a vítima não responder a comando motor simples como levantar os braços, mexer as pernas, apertar a mão do enfermeiro continuará na lona vermelha, conseguindo responder a essa motilidade encaminhar a vítima para lona de cor amarela (3). Já no método CRAMP é realizado na área fria próximo ao local do evento, é através de uma score de pontuação apresentada da seguinte forma: as vítimas com pontuação equivalente a 2 pontos são caracterizadas com exame normal. Sendo a pontuação equivalente a 1 ponto as vítimas são consideradas exame anormal. E por fim as vítimas que apresentam exame grave são equivalente a 0 ponto. Considera-se este método mais aprofundado levando um tempo maior na realização da triagem. A princípio é sugerido o método START no local da zona quente, e posteriormente encaminhado às vítimas para a zona fria ou posto médico avançado podendo assim ser realizado o CRAMP com mais atenção e os exames conduzidos preferencialmente pelos profissionais médicos, por exigirem um grau a mais na anamnese (3). No CRAMP vítimas de uma avaliação inicial com 2 pontos é necessário que a circulação esteja entre 60 a 100 batimentos por minuto, perfusão capilar menor ou igual a 2 segundos, na respiração é necessário que a vítima esteja eupneica e sem traumas

8 7 de tórax, na anamnese abdominal não podendo haver comprometimento, em sua motricidade deve a vítima obedecer comandos, na verbalização palavras corretas com raciocínio sem afasia ou palavras impróprias. Para vítimas na avaliação inicial com 1 ponto, sua circulação necessária deverá ser superior a 100 batimentos por minuto ou inferior a 60 batimentos por minuto, uma pressão arterial sistólica entre mmhg, na respiração podendo apresentar dispnéia, ou padrão cheyne-stokes, frequência superior a 36 ou inferior a 10 respirações por minuto, na anamnese abdominal há presença de comprometimento abdominal com traumas tanto penetrante, lacerante ou pélvico, anormalidade na perfusão capilar sendo lenta ou seja maior que dois segundos, no exame torácico apresentando comprometimento, resposta motora somente para estímulos dolorosos, com palavras confusas e incoerentes, podendo apresentar decorticações (3). Para vítimas na avaliação inicial com 0 ponto é necessário estar com circulação em bradicardia e sem perfusão capilar, uma pressão arterial sistólica inferior a 85 mmhg, respiração com padrão cheyne-stokes ou apnéia, anamnese abdominal com traumas penetrantes ou lacerantes, na avaliação motora não havendo resposta e também não havendo resposta a algia, portanto ausência de palavras, podendo apresentar descerebrações (3). As pontuações entre 2 a 6 pontos devem ser encaminhadas para lona de cor vermelha, vítimas entre 7 e 8 pontos encaminhadas para lona amarela, vítimas entre 9 a 10 pontos para lona verde e vítimas de 0 a 1 ponto não devem ser encaminhadas pelo serviço de (APH) e sim por veículos especiais para o instituto médico legal (IML) do munícipio se houver ou para necrotérios (3). Após ter ocorrido o acidente, podendo ser de sua natureza tanto clínica, traumática, cirúrgica ou também não por menos as urgências psiquiátricas, é dado o início dos trabalhos de pré-socorro, os profissionais da equipe não tendo a presença do profissional médico, o enfermeiro se torna peça de suma importância na coordenação da equipe e também na responsabilidade de repassar as informações para a central de regulação. Esta ação do enfermeiro norteia através de uma decisão do profissional

9 8 médico regulador o encaminhamento das vítimas para a melhor instituição de saúde de acordo com seu nível de gravidade (10). Embasado no Código de Ética nas situações em que a vítima necessita de procedimentos invasivos e há presença do médico, o enfermeiro atuará no auxílio dos procedimentos. Quando não há presença do médico o enfermeiro irá assumir a classificação das vítimas e os procedimentos invasivos, este de acordo com a responsabilidade legal, segundo o conselho da classe profissional (12, 13). Considerações finais Com a condução deste trabalho foi possível aumentar consideravelmente o conhecimento adquirido através da classificação e triagem especialmente no método START, realizado pelo enfermeiro e ainda que a qualidade e assistência prestada por esses profissionais demonstram um elevado patamar e proporciona às vítimas grande chance de sobrevida, através de respaldo técnico, ético, legal e humanizado. O sentimento de ajuda à vítima, desde o momento do primeiro curativo até a saída do hospital é de responsabilidade do profissional enfermeiro. Portanto, quando cumpre o papel de ajudar ao próximo, mesmo quando não conhecemos o indivíduo no local da cena, fazem jus ao seu juramento. Ressaltamos que os métodos START e CRAMP apesar de diferentes em sua especialização, são igualmente importantes no atendimento. E ainda que ambos se completam, sendo o START mais eficaz para classificação das vítimas e o CRAMP mais efetivo na avaliação direta das mesmas. Conclui-se que devido a várias intervenções necessárias prestadas às vítimas tanto no método START quanto no CRAMP é exigido sempre um grau de excelência para atuação do enfermeiro, e que no decorrer de um melhor atendimento a presença deste profissional é de suma importância, e dessa forma ganhando com o atendimento, a equipe, a sociedade, a família e o mais importante a vítima.

10 9 Fontes consultadas (1) Simões RL, Duarte C Neto, Maciel GSB, Furtado TP, Paulo DNS. Atendimento préhospitalar à múltiplas vítimas com trauma simulado. Rev. do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [internet] [acesso em: 09 abril 2016]; 39(3): ) Chi Loon MT, Roberto EM. O método start na identificação da síndrome do esmagamento. Artigo Original [internet] [acesso em 10 de setembro 2016]. Disponível em: C3%83O_DO_SINDROME_DO_ESMAGAMENTO (3) Campos AL. Atendimento de emergência realizado por profissionais de enfermagem, médico, bombeiros e demais profissionais treinados a vítimas de acidentes e catástrofes. Rev. de Medicina e Saúde de Brasília [internet] [acesso em: 02 fev 2016]; 4(1): Disponível em: /viewfile/ 5514/3783 (4) National Association of Emergency Medical Technicians. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado, PHTLS / NAEMT, American college of surgeons 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; p. 05,07-19, (5) Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado SBAIT. O que é trauma? [internet]. [acesso em: 03 Julho 2016]. Disponível em: (6) Vias seguras. Associação brasileira de prevenção dos acidentes de trânsito. Estatisticas nacionais de acidentes de transito. 31 de Maio de [acesso em: 03 de Agosto de 2016]. Disponível em: (7) Vias seguras. Associação brasileira de prevenção dos acidentes de trânsito. Estatísticas do seguro obrigatório DPVAT. 31 de Maio de [acesso em: 03 de Agosto de 2016]. Disponível em: pvat

11 10 (8) Companhia de engenharia de tráfego - CET; Diretoria de planejamento, projetos e educação de transito - DP; Suprintendência de planejamento e projetos SPP; Gerência de planejamento, logística e estudos de tráfego - GPL; Departamento de estudos e pesquisa de tráfego - DPT. Acidentes de trânsito fatais em São Paulo Relatório anual. Abril de p. [acesso em: 10 de Agosto de 2016]. Disponível em: (9) Departamento Estadual de Trânsito de São Paulo; Estatísticas de veículos novos, de transferência e por tipo de veículos para o ano de p. (10) Andrade WT. A Utilização do Método S.T.A.R.T. em Acidentes com Múltiplas Vítimas. 10º Congresso de iniciação cientifica, 4ª amostra de Pós-Graduação e 1ª amostra do Ensino Médio [internet]. Ano p [acesso em: 07 de agosto 2016]; Disponível em: (11) OLIVEIRA, Antonio Claudio de; SILVA, Evandro de Sena; MARTUCHI, Sergio Dias. Manual do Socorrista. São Paulo: Martinari, p (12) Lei Nº.7.498, de 25 de Junho de 1986 (BR). Dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providencias. Conselho Federal de Enfermagem (13) Resolução COFEN Nº 375/2011, 22 de Março de Dispõe sobre a presença do Enfermeiro no Atendimento Pré-Hospitalar e Inter-Hospitalar, em situações de risco conhecido ou desconhecido. (14) Portaria GM/MS Nº 2048, de 5 de Novembro de Dispõe sobre regulamentação e normatização do APH fixo ou móvel, definindo as funções dos serviços de saúde, o perfil dos profissionais, bem como toda a equipe para atuação no serviço.