UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Liége Scuissiatto O GERENCIAMENTO DO FATOR HUMANO PELA EMPRESA AÉREA PARA A SEGURANÇA DO VÔO

Transcrição

1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Liége Scuissiatto O GERENCIAMENTO DO FATOR HUMANO PELA EMPRESA AÉREA PARA A SEGURANÇA DO VÔO CURITIBA 2009

2 2 O GERENCIAMENTO DO FATOR HUMANO PELA EMPRESA AÉREA PARA A SEGURANÇA DO VÔO CURITIBA 2009

3 3 Liége Scuissiatto O GERENCIAMENTO DO FATOR HUMANO PELA EMPRESA AÉREA PARA A SEGURANÇA DO VÔO Trabalho de Conclusão de Curso apresentada ao Curso Superior de Tecnologia em Gestão de Aviação Civil da Faculdade de Ciências Aeronáuticas da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do grau de Tecnólogo em Gestão de Aviação Civil. Orientadora: Prof a Ms. Margareth Hasse CURITIBA 2009

4 4 RESUMO Atingir as metas de segurança de vôo é um desafio diário para os profissionais da aviação e requer um contínuo trabalho de prevenção. É necessário, então, estabelecer e avaliar os resultados das ações para determinar se o sistema está operando de acordo com as expectativas. As estatísticas indicam que a maior parte dos acidentes está, direta ou indiretamente ligado ao erro humano, o que mostra a importância do reconhecimento dos elementos de risco que afetam de diversas formas a realização do trabalho humano. Este papel cabe a gerência das empresas aéreas, cujas práticas administrativas devem ser executadas para elevar os níveis de segurança de vôo. Dessa forma, pretende-se, neste projeto, fazer uma análise sobre o que vem a ser o gerenciamento do fator humano pela empresa aérea, e como ele pode ser realizado para elevar os níveis da segurança de vôo. Palavras-Chave: fator humano, erro humano, segurança de vôo, empresa aérea.

5 5 ABSTRACT The statistics show that most part of the accidents occurred due to human factors and it is important to recognize that human error is inevitable in aeronautic organizations. It is necessary then, to take into account human factor as the key element of flight safety. Administrative practices adopted by the aviation company affects the accomplishment of the tasks in many different ways, becoming important to understand how the airlines can manage the many factors that reach those who work in it. Having better results in terms of operational safety is a challenge that aviation professionals must deal with and it requires a continuous prevention work. This paper intends to analyze the meaning of human factor management in aviation safety, and how it can be done to raise safety levels of flight. Key-words: human factor, human error, flight safety, airline.

6 6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO QUESTÃO PROBLEMA OBJETIVO GERAL OBJETIVO ESPECIFICO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA DE VÔO SEGURANÇA DE VÔO FATOR HUMANO ERRO HUMANO DIFERENÇA ENTRE ACIDENTE E INCIDENTE AERONÁUTICO Acidente Aeronáutico Incidente Aeronáutico OS MODELOS TEÓRICOS PARA FATOR HUMANO Modelo Shell Modelo Reason GERENCIAMENTO DO FATOR HUMANO NA SEGURANÇA DE VÔO As variáveis do gerenciamento do fator humano na segurança de vôo RESULTADOS E DISCUSSÕES CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 30

7 7 1. INTRODUÇÃO Uma das grandes conquistas do homem foi pilotar aeronaves, um sonho que desde a Grécia Antiga até os dias de hoje, sempre existiu na mente humana. Porém, por não nascer com asas, o homem vê na possibilidade de pilotar as aeronaves um glamour e uma sensação de poder se sentir em liberdade, como os pássaros (SILVA, 2009). Através dos avanços tecnológicos e da inserção de dispositivos de automação nas aeronaves, surge outro questionamento na segurança do vôo o porquê do aumento do erro humano nos incidentes e acidentes aéreos. Segundo os autores Wiegmann e Shappell (2001), as estatísticas indicam que 70 a 80% dos acidentes aeronáuticos são atribuídos ao erro humano. Quando vem a mente um acidente ou incidente na aviação, as primeiras pessoas há serem alvos de investigação são os pilotos. Na verdade, estes profissionais têm uma tarefa que gera alto estresse e podem cometer erros durante o vôo. Pilotar uma aeronave, segundo SILVA (2009), exige muito de um piloto, pois ele deve reagir a estímulos, elaborar julgamentos, analisar alternativas para decidir qual a mais adequada e, executá-las através de uma resposta motora, a qual, freqüentemente o leva a recorrer a sua memória Com a evolução tecnológica da aviação, foram também mudando os enfoques dados aos procedimentos utilizados na obtenção da segurança de vôo e, ao invés de se

8 8 tentar achar o culpado, procura-se hoje entender as causas do erro humano como uma ligação de muitos fatores em condições de perigo (Safety Management Manual, 2008). Assim, todas as pessoas envolvidas na organização da atividade aérea podem ajudar na não ocorrência de um acidente. Na aviação, estas pessoas trabalham em equipe e, segundo a Instrução de Aviação Civil A (2005), que descreve sobre o treinamento em gerenciamento de recursos de equipes, estas são compostas pelos tripulantes técnicos e de cabine, pelo pessoal da manutenção, despachantes operacionais de vôo e de terra, pessoal de rampa, pessoal de check-in/check-out, alta direção, pessoal administrativo e outros segmentos. Se todos que trabalham na indústria aeronáutica são, de alguma forma, responsáveis pela segurança de vôo, entende-se que para se obter níveis elevados de segurança, é preciso identificar, analisar e eliminar os riscos que afetam o desempenho humano em um nível aceitável. Este trabalho pretende fazer uma análise sobre o papel do gerenciamento do fator humano na redução dos fatores que afetam o desempenho do elemento humano na segurança da aviação civil QUESTÃO PROBLEMA Qual o papel do gerenciamento do fator humano pela empresa aérea na redução dos fatores que afetam o desempenho do elemento humano na segurança da aviação civil?

9 OBJETIVO GERAL Entender o papel do gerenciamento do fator humano pela empresa aérea como redutor dos fatores de risco que afetam o desempenho humano na segurança da aviação civil OBJETIVOS ESPECIFICOS Compreender o gerenciamento da segurança de vôo Entender o que é segurança Entender o que é fator humano Entender o que é erro humano Saber diferenciar acidente de incidente Analisar os modelos teóricos Shell e Reason Definir o que é gerenciamento do fator humano na segurança de vôo Identificar as variáveis de gerenciamento do fator humano na empresa aérea

10 10 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1. GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA DE VÔO O setor do transporte aéreo leva em consideração o custo de um acidente, e o quanto este pode prejudicar financeiramente uma empresa. Assim, para que se possa ter lucro e oferecer ao público conforto e segurança enquanto viajam, é necessário gerenciar os fatores que envolvem a segurança (ICAO Safety Management Manual, 2005). Acidentes aéreos de grandes proporções não são tão freqüentes, porém, os fatores de risco na aviação estão em várias partes da indústria da aviação. São estas falhas que precisam ser corrigidas e evitadas para que os números de acidentes e incidentes diminuam. Segundo a OACI (ICAO Safety Management Manual, 2005), a responsabilidade da segurança de vôo e do gerenciamento eficiente da mesma é compartilhada por um grande número de profissionais e organizações. Para citar alguns: organizações e instituições tanto nacionais quanto internacionais, autoridades governamentais, proprietários e operadores, fornecedores de serviços para aeronavegação para aeródromos, empresas montadoras de aeronaves e de equipamentos,

11 11 manutenção, associações de profissionais e de indústria, educação aeronáutica e instituições de treinamento A interação homem, meio e máquina, é a parte mais significativa da política de segurança de vôo, pois cabem ao homem, esforços em busca de uma segurança ideal (FRAGOSO, Eliminar acidentes de maneira completa é uma meta impossível de ser atingida, já que, onde houver alguma atividade humana, ou sistemas criados por homens, falhas e erros sempre aconteceram. Porém, conforme a Revista da Universidade da Força Aérea (UNINFA, 1996), com a conscientização de todas as pessoas envolvidas na atividade aérea sobre a importância da segurança de vôo, o número das perdas de vidas e matérias em acidentes aeronáuticos poderá ser reduzido. A prevenção é o propósito do programa de segurança de qualquer empresa e este contribui para a continuidade das operações e para a redução dos custos. A prevenção não é só um imperativo social e/ou humano, mais também um bom negócio. Para se ter uma clara idéia do que vêm a ser gerenciamento da segurança de vôo, se faz necessário compreender o que significa segurança na aviação. O termo possui diversas conotações, tais como, índice zero para incidentes e acidentes, livre de perigos e riscos, cultura de segurança pelas empresas e seus empregados, processo de identificação de perigos e gerenciamento de risco, entre outros SEGURANÇA DE VÔO

12 12 Segurança é um conceito abstrato e não pode ser quantificado para os que trabalham na aviação (CASTRO, 1988). Porém, pode se entender o seu significado através da definição usada pela OCAI (ICAO Safety Management Manual 2005), segurança é o estado no qual o risco de se ferir um indivíduo ou danificar alguma propriedade é reduzido, e mantido ou abaixo, de um nível aceitável através de processo continuo de identificação de perigos e ameaças e gerenciamento de risco. Os fatores contribuintes de acidentes podem ser de diversas ordens, desde equipamento ruim até treinamento inadequado e instruções de operação não claras. Mas seja qual forem os fatores de risco, entender o desempenho e capacidades, assim como as limitações e o comportamento do elemento humano num contexto operacional e o ponto central para se entender o gerenciamento da segurança na aviação (ICAO Safety Management Manual, 2005) FATOR HUMANO O comportamento e desempenho humano são citados como causas na maioria dos acidentes aéreos (CAP 719 Fundamental Human Factors Concepts, 2002). Para que os números de acidentes diminuam, o conhecimento do que vêm a ser fator humano precisa ser aplicado. De acordo com o Manual de Sistema de Segurança da Administração da Aviação Federal dos Estados Unidos da América (FAA, 2000), Fator Humano é um campo multidisciplinar com o objetivo de criar e compilar informação sobre as

13 13 capacidades e limitações humanas e aplicar tal informação aos equipamentos, sistemas, softwares, instalações, procedimentos, ambiente, treinamento, empregados e gerência para produzir segurança, conforto e otimizar o desempenho humano. Fator Humano, segundo o Manual do Facilitador em CRM (2005), é a ciência aplicada que estuda as pessoas trabalhando em harmonia com as máquinas. Um projeto ou um treinamento que o operador faça de maneira inadequada, poderá contribuir para que o erro humano conduza a um acidente ou incidente aeronáutico ERRO HUMANO Segundo a Instrução De Aviação Civil (2005), o erro é conceituado como um desvio involuntário por parte do indivíduo de uma ação pretendida. Os erros devem ser esperados, por isso existem ferramentas para evitá-los, contê-los e minimizá-los nas suas conseqüências, tais como: treinamento, gerenciamento de informações, dentre outras. É muito importante que se reconheça a inevitabilidade do erro humano. Nenhuma pessoa, independente do cargo que ocupe, pode ter um desempenho sempre perfeito. Deve-se ter em mente também, que dependendo da situação, um bom desempenho em uma circunstância, pode ser considerado inaceitável em outra. (MANUAL DO FACILITADOR EM CRM, 2005) Conforme PEREIRA (2008), não existe espaço para o erro na aviação, o homem deveria ser imune à possibilidade de cometer erros, no entanto não há pessoas

14 14 imunes ao erro. No momento em que ocorre um acidente aeronáutico, não se deve investigar para achar os culpados, e sim implantar mudanças para que outras pessoas aprendam com este erro. Estudar a origem de um erro é fundamental para a prevenção de outros acidentes. James Reason (1997, apud DÉDALO, 2008) observa que o erro que leva ao acidente não advém exclusivamente de uma perspectiva operacional; é resultado de interações e de situações imperfeitas do sistema que já estão presentes na organização e que não estão sendo observadas em uma perspectiva apropriada DIFERENÇA ENTRE ACIDENTE E INCIDENTE AERONÁUTICO Muitas vezes as pessoas tendem a confundir o conceito de acidente e de incidente aeronáutico. Dentro das Normas de Serviço do Comando da Aeronáutica 3-1 (NSCA Conceituação de vocabulários, expressões e siglas de uso no SIPAER, 2008), acidente e incidente aeronáutico são: Acidente Aeronáutico Um acidente, segundo a filosofia do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER, 1972), é o resultado da combinação, em seqüência, de vários fatores de risco que, ao se unirem, atuam como contribuintes. Estes mesmos fatores de forma isolada parecem ter pouca importância (FRAGOSO,

15 15 Semelhante ao jogo dominó, quando uma das peças cai, todas as outras apresentadas de modo seqüencial são derrubadas. Cada uma das peças do dominó pode ser considerada um fator contribuinte que, somente gera seu efeito, se provocado por uma peça anterior e assim por diante. De acordo com o Anexo 13 à Convenção de Aviação Civil Internacional (Convenção de Chicago, 1944), um acidente aéreo acontece quando uma pessoa é fatalmente ou seriamente ferida, ou a aeronave apresenta grandes danos ou falha estrutural, ou a aeronave está perdida. Já um incidente aéreo, de acordo com o Anexo 13 (1944) é definido como um evento menos grave que um acidente. Está associado à operação da aeronave e afeta ou pode afetar a segurança das operações de vôo. Conforme a NSCA 3-1 (2008), acidente aeronáutico é toda ocorrência relacionada com a operação de uma aeronave entre o período em que uma pessoa nela embarca com a intenção de realizar um vôo, até o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das situações abaixo ocorra: a) qualquer pessoa sofra lesão grave ou morra como resultado de estar na aeronave, em contato direto com qualquer uma de suas partes, incluindo aquelas que dela tenham se desprendido, ou submetida à exposição direta do sopro de hélice, rotor ou escapamento de jato, ou às suas conseqüências. Exceção é feita quando as lesões resultem de causas naturais, forem auto ou por terceiros infligidas, ou forem causadas

16 16 a pessoas que embarcaram clandestinamente e se acomodaram em área que não as destinadas aos passageiros e tripulantes; b) a aeronave sofra dano ou falha estrutural que afete adversamente a resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas características de vôo; exija a substituição de grandes componentes ou a realização de grandes reparos no componente afetado. Exceção é feita para falha ou danos limitados ao motor, suas carenagens ou acessórios; ou para danos limitados a hélices, pontas de asa, antenas, pneus, freios, carenagens do trem, amassamentos leves e pequenas perfurações no revestimento da aeronave; c) a aeronave seja considerada desaparecida ou o local onde se encontre seja absolutamente inacessível Incidente Aeronáutico Toda ocorrência, inclusive de tráfego aéreo, associada à operação de uma aeronave, havendo intenção de vôo, que não chegue a se caracterizar como um acidente, mas que afete ou possa afetar a segurança da operação OS MODELOS TEÓRICOS PARA FATOR HUMANO A importância dirigida aos Fatores Humanos na Segurança de Vôo conduziu pesquisadores a estudarem modelos fundamentados nos princípios de segurança, a fim

17 17 de auxiliar na investigação, analisar o contexto e identificar os aspectos contribuintes para a ocorrência do acidente (BARRETO, 2008). A Organização Internacional de Aviação Civil (OACI) recomenda utilizar os modelos de Fatores Humanos SHELL e Reason, como ferramenta na investigação de acidentes e incidentes aeronáuticos (id., 2008) Modelo Shell O modelo SHELL foi desenvolvido primeiramente por Elwyn Edwards em 1972 e teve seu diagrama mudado por Hawkins Frank em 1975 (ICAO Safety Management Manual, 2005). Este modelo é útil na visualização das relações que se são entre vários componentes do sistema da aviação. Estes componentes, também chamados de interfaces (ICAO Safety Management Manual. 2005), são representados por um diagrama, onde cada uma das letras SHELL significam respectivamente: Software (procedimentos), Hardware (máquina), Enviroment (ambiente) e Liveware (homem). Segundo BARRETO (2008), o Modelo SHELL apresenta como elemento central o homem (L), que deve se ajustar aos procedimentos (S), à máquina (H), ao ambiente (E) e a outros indivíduos com os quais se relaciona. Para cada uma das interfaces é aplicada a seguinte nomenclatura (ICAO Safety Management Manual. 2005):

18 18 Software (S) são os procedimentos, manuais, cartas, mapas, listas de verificação, programas de computador, planos de vôo, o apoio lógico; Hardware (H) que são os componentes e a configuração da estação de trabalho, como, controles, dispositivos, assentos, painéis, etc.; Environment (E) físico interno (climatização, ruído, vibração, etc.), físico externo (condições meteorológicas, visibilidade, pista, balizamento, etc.) e organizacional (políticas e práticas administrativas, estrutura organizacional, cultura, etc.); Liveware (L) são as relações mútuas entre pessoas e grupos. Apesar dos homens serem mais complexos, flexíveis e criativos, é considerado o foco crítico do sistema da aviação, o que o torna vulnerável e passível de sofrer influências negativas em seu comportamento, devido a limitações biológicas, psicológicas e sociais (COELHO e MAGALHÃES, 2001 apud BARRETO, 2008) Modelo Reason O modelo Reason foi proposto em 1990, sua abordagem para compreensão do erro humano, é conhecida como modelo do queijo suíço, um instrumento útil para a investigação de acidentes aeronáuticos (BARRETO, 2008). Segundo BARRETO (2008), a vantagem deste modelo consiste em levar a análise do investigador para além das ações e omissões cometidas pelo operador

19 19 (falhas ativas) e incluir as falhas originadas nas medidas adotadas pelos que detêm o poder decisório na organização (falhas latentes). Antes de considerar os operadores os principais causadores do acidente, é preciso compreender que eles são herdeiros dos defeitos do sistema, criados por uma concepção ruim, uma instalação mal feita, uma manutenção deficiente e por decisões errôneas da direção (REASON, 1990 apud BARRETO, 2008). As falhas ativas são cometidas pelas pessoas que estão na linha de frente da operação (pilotos, controladores, mecânicos) e tem um efeito imediato na segurança, se não forem percebidas e corrigidas a tempo. As falhas latentes são falhas ou defeitos que já estão no sistema e são decorrentes de decisões ou medidas já adotadas, antes da ocorrência do acidente, pelas pessoas que detém o poder decisório na empresa. As falhas latentes podem permanecer ocultas por muito tempo e só se manifestar quando um acidente vem a ocorrer (FAJER, 2001). Este modelo cria uma trajetória quando as ocorrências de falhas ativas e latentes se unem e formam a oportunidade da ocorrência de um acidente. As deficiências da segurança (falhas ativas e latentes) são representadas, como buracos que abrem, fecham e transferem a sua localização, continuamente. Quando os acidentes ocorrem, os buracos das camadas, momentaneamente, se alinham permitindo que se origine o acidente. O sistema de aviação é extremamente seguro, mas sempre existem fraquezas que devem ser corrigidas para que não ocorra um acidente.

20 GERENCIAMENTO DO FATOR HUMANO NA SEGURANÇA DE VÔO Segundo o autor ARÁUJO (2008), o gerenciamento do fator humano é parte estratégica da segurança de vôo. Ela consiste em um eficiente planejamento das operações dentro da organização, as quais devem estar adequadas às normas de segurança internacional e em conformidade com as necessidades organizacionais, considerando sua capacidade dentro do tempo e dos recursos disponíveis. Sabendo-se da interferência do homem na atividade aeronáutica, torna-se importante dimensionar algumas variáveis, definir e fundamentalmente pensar em uma visão estratégica para que os acidentes aeronáuticos, não venham a ocorrer As variáveis do gerenciamento do fator humano na segurança de vôo Para ARAUJO (2008), algumas variáveis precisam ser levados em consideração no gerenciamento do fator humano para a segurança de vôo. Como: Seleção Uma seleção bem feita traz sempre ótimos resultados para as empresas aéreas. O contrário evidencia rapidamente aspectos difíceis de serem controlados e traz prejuízos em todos os sentidos, principalmente no gerenciamento do fator humano voltado para a segurança.

21 21 Treinamento Feita a seleção, outra etapa se segue dentro do gerenciamento da empresa é do treinamento. Este tem como objetivo mostrar e esclarecer quais são os possíveis riscos de gerar um acidente e como eles podem ser evitados. Um treinamento bem feito leva as pessoas a se comportarem de forma mais adequada as suas funções, levando sempre em consideração a segurança de vôo. Acompanhamento do funcionário dentro da empresa Um bom gestor acompanha todas as etapas do novo funcionário dentro da empresa, pois assim, fica muito mais fácil de identificar possíveis problemas que esta pessoa está passando, tanto em sua vida pessoal, quanto profissional. Sendo identificado algum problema, que poderá colocar em risco a segurança das operações, esta pessoa deverá ficar afastada, até que recupere novamente seu bem estar. As organizações conhecem seus funcionários, porém, muitas vezes, o gestor detém uma visão limitada quanto aos seus pensamentos e os vêem simplesmente como operadores ou cumpridores de escala. A empresa tem sempre que ter em mente, que as pessoas são e pensam de formas diferentes. Não podem esquecer que lidam com pessoas que possuem motivação, sendo que esta pode eventualmente se modificar com relação à organização devido algum desajuste ou decepção ocorrida. É importante que haja uma estratégia na criação da política de segurança de vôo, devendo estar sempre relacionada à filosofia e a cultura da organização.

22 22 Estratégia de segurança de vôo A estratégia de segurança de vôo desenvolve seus processos em longo prazo, e com consciência e responsabilidade, certamente a empresa deterá uma ótima política de segurança de vôo, onde os fatores humanos sempre serão acompanhados. Eficiência da comunicação A eficiência da comunicação interna e externa na empresa é fundamental. Qualquer falha percebida na execução exige uma reavaliação do planejamento e uma reorganização, tendo em vista sempre uma constante interação humana. Quando ocorrem erros na empresa, relativos ao fator humano, o gestor poderá reunir seu pessoal diretamente envolvido, para que estes venham dar novas soluções estratégicas para resolver o problema. Muitas vezes, a alta direção, não tem a vivência do erro e precisa de novas visões, para solucioná-lo. Os funcionários que irão ajudar ficarão mais comprometidos com o trabalho para que não ocorram erros semelhantes. Não vale de nada, a direção receber ótimas opiniões e novas estratégias, se não tiverem flexibilidade para adotar as medidas cabíveis para corrigir os possíveis desajustes. A partir daí, todos envolvidos na operação terão o mesmo objetivo e executarão suas tarefas visando sempre à segurança. É necessário que os funcionários da empresa, troquem informações de forma rápida e eficiente, entre todos os que têm tarefas comuns. Os gestores devem estar a

23 23 par de todo processo de execução, para coordenar e adequar o programa de segurança da empresa. Escala de vôo Os tripulantes geralmente demonstram um desconforto quando as escalas são feitas, sem levar em consideração a fisiologia humana, pois na maioria das vezes, a empresa aérea leva somente em consideração a legislação e as escalas implicam em grande fadiga e em longo prazo vão estressando os tripulantes. Aí há uma implicação direta do planejamento organizacional, no modo como tudo é pensado, como os aviões são direcionados, o número de tripulantes, bases variadas, enfim, toda uma articulação que vise à maximização na utilização dos recursos humanos e materiais, tendo sempre um cuidado quanto ao Fator Humano que poderá vir a comprometer a segurança de vôo. Os gestores, nunca devem esquecer que os tripulantes são pessoas com vida social, família e preocupações como qualquer outra pessoa. As escalas combinadas a folgas curtas implicam em uma dissociação entre o trabalho e suas vidas pessoais. A visão estratégica se tratando de Fatores Humanos na aviação requer bem mais do que um agrupamento de pessoas, para cumprirem funções nas quais estão homologadas, requer planejamento, filosofia implicada com segurança de vôo e por sua vez uma visão holística dos Fatores Humanos com o contínuo acompanhamento de seus tripulantes.

24 24 A realidade da aviação exige que seus tripulantes estejam sempre com suas carteiras de saúde e o curso dos equipamentos válidos, para que eles sejam escalados e cumpram suas jornadas de trabalho conforme a escala. A escala visa somente cumprir a legislação dos aeronautas, que prevê determinada carga horária de trabalho e de descanso. A regulamentação determina os limites do ponto de vista legal e se esquece da fisiologia do homem. Atualmente, encontramos uma realidade de escala de tripulantes, que muitas vezes, ainda que voando de forma legal, dentro da regulamentação, os tripulantes se queixam de cansaço, pelos tipos de vôos e horários de suas escalas, muitos dos quais contrariam suas necessidades fisiológicas, levando os tripulantes a uma fadiga de vôo, geralmente poderá resultar em uma doença ou em um acidente. Em muitas escalas, as jornadas se iniciam de madrugada e se estendem ao limite da regulamentação e no final do vôo, que é quando a tripulação já está cansada e fadigada, o pouso é em aeródromo, que requer um extremo cuidado, a máxima atenção e consciência situacional. As escalas precisam considerar não apenas os limites da regulamentação, mas também a fisiologia dos tripulantes, o horário que eles iniciam a jornada, a seqüência de vôos na madrugada. Não tem como adaptar um tripulante a voar de madrugada e a dormir durante o dia, quando isto é variável em sua rotina durante uma escala, pois a questão do sono é determinada por possibilidades e condicionamentos fisiológicos, que nem sempre, se dão em condições diurnas, e o tripulante então não dorme suficientemente e não descansa o necessário também.

25 25 Na visão estratégica é importante considerar estas implicações na escala dos tripulantes, compondo escalas que sejam adequadas tanto às necessidades dos vôos, quanto às necessidades fisiológicas, a fim de se preservar os tripulantes, evitando que estes sejam levados à fadiga. Relações interpessoais As tripulações precisam além de estarem bem treinadas e com um acompanhamento da empresa, as equipes devem ter liderança, cooperação, comunicação, e administração dos conflitos, para o bom desenvolvimento do vôo. Uma equipe bem qualificada não é sinônima de uma equipe eficiente, e muitos acidentes podem acontecer por falhas de coordenação e comunicação entre os elementos da empresa.

26 26 3. RESULTADOS E DISCUSSÕES Um acidente é ocasionado por vários fatores isolados, que ao se unirem, causam um acidente. A teoria SHELL, explica muito bem isso, quando o fator humano se une aos procedimentos, máquina, ambiente ou outro homem, esta sujeita a ocorrência de um acidente. Já o modelo Reason explora estas relações como causas isoladas que significam furos no sistema, quando unidos vários aspectos descritos acima, formando vários furos, irá ocorrer um acidente. Antes que o acidente ocorra, os gestores devem pensar estrategicamente a prevenção, intervindo antes que os problemas se tornem um acidente. Todos os aspectos citados neste trabalho, trazem impactos diversos, e no ponto de vista do fator humano, é muito importante para se evitar um acidente ou incidente aeronáutico (ARAUJO, 2008). Trata-se do gestor cuidar de aspectos relativos à qualidade, ao treinamento, ao bom desempenho e desenvolver tudo isso pensando sempre na segurança do vôo e na operação como um todo. A idéia ou visão de se melhorar os processos, o modo de fazer e com isto sairmos da inércia e antigos hábitos, que nem sempre são saudáveis e dão certo, é algo que vai melhorar e muito na segurança de vôo relativa ao fator humano. A realidade mundial atual é que as empresas precisam de qualidade, de bom atendimento, de atenção a seus clientes e especialmente, de cuidarem de seu gerenciamento com uma administração moderna e eficiente, além de eficaz. Assim melhorando toda a

27 27 segurança de suas operações e administrando o fator humano da melhor forma (ARAUJO, 2008). Por mais bem pensados e elaborados que sejam os treinamentos, projetos, e capacitações, não tem como fazer com que os erros humanos não ocorram, infelizmente, ele sempre existirá, porém podemos arranjar uma forma de minimizá-los. Para ARAUJO (2008), um dos grandes problemas que há nas empresas é a falta de uma gestão planejada para o erro, porque, ficamos centrados nas falhas ativas e não buscamos a compreensão da falha latente daquele incidente ou acidente dentro das organizações. O homem é a peça central na segurança de vôo de qualquer empresa. Portanto, a política de pessoal deverá estar direcionada para a visão estratégica da organização, relacionada com os resultados financeiros e o processo produtivo da empresa. Sabe-se que o fator humano é o maior responsável pelos acidentes e incidentes, por isso, tornase importante dimensionar, definir e repensar em uma visão estratégica, para que este acidente não venha a ocorrer (ARAUJO, 2008).

28 28 4. CONCLUSÃO Neste trabalho, conclui que sempre irá existir fatores de riscos na aviação, porém, com a conscientização de todos os colaboradores de uma empresa aérea, eles poderão se unir, para corrigir e evitar estas falhas. Assim o número de acidentes e incidentes diminuíram. Cabem ao homem, esforços para alcançar uma segurança ideal. A prevenção contribui para a continuidade das operações e para a redução dos custos da empresa. Eliminar acidentes em sua totalidade é humanamente impossível, pois em qualquer lugar que seja desempenhada qualquer atividade humana, os erros irão ocorrer. Entender o desempenho e as capacidades, assim como as limitações e o comportamento das pessoas de uma empresa é fundamental, para se entender o gerenciamento da segurança na aviação, visto que, estes são citados como causa na maioria dos acidentes aéreos. Os erros que levam a um acidente, não são somente da perspectiva operacional, é o resultado das interações e de diversas situações imperfeitas, presentes dentro da organização, e que até o presente momento não estavam sendo observadas, pois pareciam de pouca importância. Não devemos levar em consideração somente as falhas ativas, pois a maioria das vezes, as falhas latentes, já está no sistema e são decorrentes de decisões e medidas já adotadas pela empresa, e que não foram observadas. Estas falhas, ficam ocultas na organização por muito tempo e só se manifestam quando um acidente ocorre. A

29 29 aviação é muito segura. Como qualquer área, existem fraquezas que se não forem corrigidas a tempo, pode resultar em fatalidades. O gerenciamento do fator humano, faz parte da visão estratégica da segurança de vôo, ela consiste em um eficiente planejamento das operações da empresa, as quais devem estar adequadas às normas e em conformidade com as necessidades de cada organização, considerando sempre a capacidade dentro do prazo e dos recursos que ela dispõe. Devemos levar em consideração também, as variáveis do gerenciamento do fator humano na segurança de vôo, pois sem estas, se torna mais difícil fazer: uma seleção de pessoal; um bom treinamento; o acompanhamento do funcionário dentro da empresa; organização das estratégias de segurança de vôo; conseguir atingir a clareza nas comunicações dentro da empresa; organizar uma escala de vôo que condiz com a fisiologia humana e conseguir uma boa relação interpessoal entre as pessoas da organização. Antes que um acidente ocorra, os gestores devem se prevenir intervindo,nos problemas para evitá-los.

30 30 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Manuais UK Civil Aviation Authority. CAP 719 Fundamental Human Factors Concepts. ISBN Disponível em: Acesso em 2 jul ICAO. ICAO Safety Management Manual. Doc 9859 AN / Disponível em: Acesso em 30 jun ICAO. Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation. Aircraft Accident and Incident Investigation Disponível em: Acesso em: 25 mai ANAC. Manual do Facilitador em CRM Disponível em: Acesso em: 25 mai FAA. FAA System Safety Handbook. In: Chapter 17: Human Factors Principles & Practices Disponível em:

31 31 ap17_1200.pdf. Acesso em: 2 jul Documentos legislativos BRASIL. Instrução de Aviação Civil Normas para a elaboração e analise do programa de treinamento de operações para operadores de transporte aéreo regidos pelo RBHA Disponível em: Acesso em 25 mai BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Investigação e Prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos. NSCA Conceituação de vocabulários, expressões e siglas de uso no SIPAER. In. Normas de Serviço do Comando da Aeronáutica Disponível em: Acesso em 25 mai BRASIL. Instrução de Aviação Civil A. Treinamento em gerenciamento de recursos de equipes (corporate resource management CRM) Disponível em: Acesso em: 25 mai Periódicos

32 32 UNINFA. Revista da Universidade da força aérea. Credenciamento de pessoal e maior engajamento no sistema. in: Segurança de vôo. n. 12, jun, p , UNINFA, Disponível em: Acesso em: 30 mai PEREIRA, Maria da Conceição. Qual o lugar do erro na aviação? Tolerância redução contenção. DÉDALO. Revista de segurança de vôo da aviação do exercito. n.11, p , ago Disponivel em: Acesso em: 03 mar Fontes eletrônicas on-line SILVA, Debora Pereira Rufino. A psicologia na aviação Disponível em: Acesso em: 03 mar BARRETO, Márcia Regina Molinari. A contribuição da psicologia para a segurança da atividade Aeronáutica. Rio de Janeiro Disponível em:

33 33 Acesso em: 03 mar FAJER, Márcia. Erro humano Disponível em: Acesso em: 30 mai ARAUJO, Maurício. Fatores humanos Disponível em: Acesso em: 30 mai FRAGOSO. J. V. Filosofia de Prevenção. Disponível em: Acesso em: 30 mai CASTRO, Raoul. A holistic approach to avaiton safety. Fligth Safety Foundation. Flight Safety Digest Disponível em: Acesso em: 2 jul

34 This document was created with Win2PDF available at The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only. This page will not be added after purchasing Win2PDF.