Análise da deficiência de ferro e anemia

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1 OBESIDADE MÓRBIDA e TRATAMENTO CIRÚRGICO Análise da deficiência de ferro e anemia Marco Aurelio Santo Unidade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo

2 OBESIDADE MÓRBIDA CONCEITO EPIDEMIOLOGIA e PREVALÊNCIA QUEM É O PACIENTE QUE OPERA?

3 OBESIDADE conceito Obesidade e sobrepeso são definidos como um acúmulo de excesso de gordura corporal, em tal proporção que possa comprometer a saúde... Uma medida simples e genérica do acúmulo de gordura é IMC ( Índice de Massa Corporal ) OMS Organização Mundial da Saúde

4 OBESIDADE IMC - índice de massa corporal é medida para diagnosticar e classificar a obesidade Tornou-se globalizada a partir da déc. 80 quando passou a ser o padrão foi desenvolvido em meados do séc. XIX pelo matemático belga Lambert Quetelet referencial adotado pela OMS para avaliação em âmbito individual e populacional, substituindo as tabelas peso/altura

5 OBESIDADE IMC - índice de massa corporal IMC é um - certamente o mais importante pela sua simplicidade e praticidade - dentre vários outros fatores antropométricos e mesmo clínicolaboratoriais indicativos de obesidade e risco para doenças associadas NORMAL SOBREPESO OBESIDADE GRAU I OBESIDADE GRAU II OBESIDADE GRAU III 20 A A A A 40 > 40

6 IMC - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL PESO (Kg) Adaptado de: World Health Organization Obesity: Preventing and monitoring the global epidemic: Geneve,June,1997 (OMS) e de Egger G &Swinburn B. The fat loss handbook. A guide for professionals. Allen & Unwin Divisão de Nutrição e Dietética Instituto Central - FMUSP

7 PREVALÊNCIA DE DOENÇAS CRÔNICAS CONFORME VARIAÇÃO DO IMC % homens mulheres 10 0 normal < 25 sobrepeso 25 < 29,9 obeso > 30 The Metabolic Syndrome: Prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey Arch Intern Med. 2003; 163:

8 Porcentagem % TAXA MUNDIAL DE OBESIDADE E SOBREPESO OMS / WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION ( ) Obeso e sobrepeso anos Obeso anos Sobrepeso 6-11 anos Sobrepeso anos Obesity: preventing and managing the global epidemic WHO Technical Report Series. Geneva

9 OBESIDADE epidemiologia EUA POPULAÇÃO ADULTA IMC > 30

10 PREVALÊNCIA DE DÉFICIT DE PESO, EXCESSO DE PESO E OBESIDADE BRASIL Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) , realizada em parceria entre o IBGE e o Ministério da Saúde, analisando dados de 188 mil pessoas brasileiras em todas as idades Fonte: IBGE, Comunicação Social / Agosto 2010.

11 OBESIDADE epidemiologia custo do tratamento das enfermidades relacionadas com a obesidade: 51,6 bilhões de dólares custo de programas de perda de peso: 30 bilhões de dólares MacDonald, Arch Surg 2003 OMS Organização Mundial da Saúde, 2012

12 OBESIDADE epidemiologia... further projects that by 2015, approximately 2.5 billion adults will be overweight and obese Once considered a problem only in high-income countries, overweight and obesity are now dramatically on the rise in low- and middle-income countries, particularly in urban setting OMS / WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION OBESIDADE MÓRBIDA COM IMC > 40kg/m² 3% homens 5% mulheres The U.S. National Health and Nutrition Examination Survey 2% homens 4% mulheres SBCBM, 2007

13 CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E MORBIDEZ DA OBESIDADE obesidade progressiva Compulsão e aumento da ingesta calórica Resistência aos tratamentos clínicos obesidade grave Doenças associadas inter relacionadas (comorbidades)

14 CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E MORBIDEZ DA OBESIDADE RESISTÊNCIA AOS TRATAMENTOS CLÍNICOS obesidade grave INSUCESSO DO TRATAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL DIETAS, EXERCÍCIOS MEDICAMENTOS, PSICOTERAPIA SEMANAS: 4,5 A 8,5 kg SEMI-JEJUM PROLONGADO ( SPAS ) 1 4 MESES: 30 kg PERDA DE PESO INSUFICIENTE e/ou NÃO SUSTENTADA RECIDIVA 2 3 anos: 50% 5 anos: > 90%

15 CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E MORBIDEZ DA OBESIDADE Tratamento clínico Tratamento cirúrgico Seguimento Tardio For the Swedish Obese Subjects Study Scientific Group Sjostrom et al., NEJM, 2004

16 CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E MORBIDEZ DA OBESIDADE DOENÇAS ASSOCIADAS INTER RELACIONADAS (COMORBIDADES) obesidade grave DEFINIÇÃO de comorbidades ou doenças associadas: Doenças provocadas ou agravadas pela obesidade e que melhoram com o controle do peso

17 INSUF. VENOSA DERMATITE ARTROPATIA HÉRNIAS DIABETES OBESIDADE MÓRBIDA COMORBIDADES HIPERTENSÃO APNÉIA DO SONO DISLIPIDEMIAS INCONTIN. URINÁRIA INSUF. RENAL RISCO CIRÚRGICO DIFICULDADE DIAGNÓSTICA

18 OBESIDADE MÓRBIDA INSUCESSO DO TRATAMENTO CLÍNICO PERDA DE PESO INSUFICIENTE E NÃO SUSTENTADA COMORBIDADES DIMINUIÇÃO DAS RESERVAS CLÍNICAS, DA QUALIDADE E EXPECTATIVA DE VIDA BASES DA INDICAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

19 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA REUNIÃO DE CONSENSO NIH / EUA, 1991 RECOMENDAÇÕES DA IFSO = FEDERAÇÃO INTERNACIONAL PARA CIRURGIA DA OBESIDADE, 1997 MINISTÉRIO DA SAÚDE BRASIL, ROL DE PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO SUS grau de obesidade acentuado resistência a tratamento clínico presença de doenças associadas risco cirúrgico aceitável capacidade do paciente de compreender as implicações da operação

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21 INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO OBESIDADE GORDURA VISCERAL RESISTÊNCIA À INSULINA DIABETES / S.METABÓLICA NORMAL SOBREPESO OBESIDADE GRAU I OBESIDADE GRAU II OBESIDADE GRAU III 20 A A A A 40 > 40

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23 CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS ANEMIAS Perda sanguínea Aumento da destruição dos glóbulos DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO DOS GLÓBULOS

24 CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS ANEMIAS DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO DOS GLÓBULOS COMPROMETIMENTO DA MEDULA ÓSSEA FÁBRICA DOS GLÓBULOS ANEMIAS CARENCIAIS ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA OU DA INFLAMAÇÃO DEFICIÊNCIA DE FERRO, ÁCIDO FÓLICO e VITAMINA B12

25 ANEMIA NA OBESIDADE MÓRBIDA ANEMIA NO PACIENTE OBESO MÓRBIDO DEFICIÊNCIA DE FERRO, ÁCIDO FÓLICO e VITAMINA B12 ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA OU INFLAMAÇÃO DISTORÇÕES ALIMENTARES ESTADO INFLAMATÓRIO PROVOCADO PELA OBESIDADE

26 Efeitos metabólicos adversos dos produtos de adipócitos Inflamação TNFα IL-6 Adipsina (Complemento D) Aterosclerose Adiponectina lipase lipoprotêica Adipose tissue Agiotensinogênio FFA Resistina Leptina Lactato Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Tromboses Hipertensão Insulina dislipidemia Diabetes Tipo 2 Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

27 OBESIDADE VISCERAL HISTÓRICO 1940 Vague descreve 2 tipos de obesidade central x periférica andróde x ginóide centrípeta x centrífuga apple x pear Relação entre obesidade abdominal e distúrbios metabólicos Diabete tipo2 Hiperlipidemia hiperuricemia Déc 80 estudos destacando a nocividade da obesidade central Medida da cintura abdominal e pélvica relação cintura / quadril Fujioka, Matsuzawa e col. mensuração da gordura abdominal / visceral por tomografia Síndrome da Obesidade Visceral risco para Síndrome Metabólica

28 DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS NA OBESIDADE MÓRBIDA Avaliação pré-operatória IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO LABORATORIAL PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA BARIÁTRICA PARA PESQUISA DE DEFICIÊNCIA DE FERRO

29 ANEMIA NA OBESIDADE MÓRBIDA Avaliação pré-operatória

30 OBESIDADE MÓRBIDA COMO É FEITA A CIRURGIA BARIÁTRICA?

31 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PROCEDIMENTOS TÉCNICOS RESTRITIVOS MÁ-ABSORTIVOS MISTOS RESTRINGIR A CAPACIDADE VOLUMÉTRICA DE INGESTÃO ALIMENTAR DIMINUIR A CAPACIDADE ABSORTIVA INTESTINAL

32 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PROCEDIMENTOS TÉCNICOS CIRURGIA SOMENTE NO ESTÔMAGO CIRURGIA COM DESVIO DO INTESTINO

33 ERITROPOESE FORMAÇÃO DOS GLÓBULOS VERMELHOS Importância da absorção dos micronutrientes FERRO Ac. Fólico Vitamina B12

34 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PROCEDIMENTOS TÉCNICOS RESTRITIVOS BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL TÉCNICA Circunda porção proximal do estômago criando câmara gástrica de cerca de 20 ml conexão ao reservatório fixo à parede abdominal - ajustes de insuflação

35 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PROCEDIMENTOS TÉCNICOS BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL VANTAGENS Simplicidade laparoscopia curta internação Sem ressecção ou anastomose pouca deficiência de micronutrientes COMPLICAÇÕES E DESVANTAGENS da banda deslizamento erosão obstáculo distal vômitos e regurgitação obstrução com alimento pseudomegaesôfago grande fator restritivo intolerância e desvio do perfil alimentar

36 GASTRECTOMIA VERTICAL bases fisiológicas Restritiva??? Volume gástrico X Entero-hormonal Papel na secreção de grelina 135±37 cc (90 220) 786±281 cc ( ) GRELINA Yehoshua et al., 2008 Braghetto et al., 2007

37 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PROCEDIMENTOS TÉCNICOS MÁ-ABSORTIVOS bypass JEJUNO-ILEAL 1954, Kremen, AJ, Linner JH 1959, Payne e De Wind abandonados na déc.70 consequências: síndrome de alça cega diarréia graves deficiências nutricionais e vitamínicas insuf. hepática DERIVAÇÃO BILIO-PANCREÁTICA - Técnica de Scopinaro - duodenal switch Alça- Cega

38 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PROCEDIMENTOS TÉCNICOS DERIVAÇÃO BILIO-PANCREÁTICA 1976, Scopinaro 1986 Dudodenal Switch Hess e Marceau Alça Alimentar 2m Alça Comum 80 cm Alça Biliopancreática

39 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PROCEDIMENTOS TÉCNICOS MÁ-ABSORTIVOS VANTAGENS mantêm grande capacidade de ingestão grandes perdas de peso mantidas ao longo do tempo grande efeitos metabólicos sobre diabetes e dislipidemias DESVANTAGENS deficiências nutricionais desnutrição proteica deficiência de micronutrientes Ferro vitaminas lipossolúveis diarréia e flatulência fétida especialmente esteatorréia insuficiência hepática necessitam de seguimento próximo

40 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PROCEDIMENTOS TÉCNICOS DERIVAÇÃO GÁSTRICA em Y de Roux Bolsa gástrica TÉCNICA bolsa gástrica proximal volume ~ 30 ml alça alimentar cerca de 1m alça bilio-pancreática de 50 cm a partir do < Treitz Alça Biliopancreática Alça alimentar

41 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PROCEDIMENTOS TÉCNICOS DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX

42 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PROCEDIMENTOS TÉCNICOS DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX VANTAGENS Gráfico da perda de peso mantém reduzida capacidade de ingestão melhora das comorbidades e da qualidade de vida perda de peso sustentada

43 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PROCEDIMENTOS TÉCNICOS DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX DESVANTAGENS deficiência de micronutrientes Ca, Fe, Vit B1 e B12 deficiências nutricionais desnutrição proteica alças longas dificuldade de ingestão proteica - condição social - dentição incompleta complicações da presença do anel dificuldade de ingestão de carne deficiência proteica e ferro Vômitos e impactação alimentar erosão, deslocamento dumping necessitam de seguimento próximo

44 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA DEFICIÊNCIA DE FERRO E ANEMIA CAUSAS PARA ANEMIA EXCLUSÃO DUODENAL DIMINUIÇÃO DA INGESTÃO PERDA CRÔNICA PERSPECTIVAS DE USO DE FERRO INJETÁVEL DE BOA TOLERÂNCIA

45 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA IMPLICAÇÕES GESTACIONAIS 30 GESTANTES ANEMIA EM 86,7% 3 REPOSIÇÃO PARENTERAL 1 TRANSFUSÃO SANGUÍNEA NOMURA E COL, 2010

46 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA REPOSIÇÃO DE FERRO INJETÁVEL PROBLEMAS COM O FERRO VIA ORAL INTOLERÂNCIA Efeitos adversos gastrointestinais FALHA DE RESPOSTA Absorção limitada BAIXA ADESÃO Dificuldade no uso crônico

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49 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA PERSPECTIVAS DA REPOSIÇÃO DE FERRO INJETÁVEL FERRO ENDOVENOSO É MAIS EFETIVO E MELHOR TOLERADO QUE O FERRO ORAL

50 ANEMIA E CIRURGIA NA OBESIDADE MÓRBIDA Diminuição da ingestão de carnes, verduras, presença de vômitos DEFICIÊNCIA DE INGESTÃO DE ALIMENTOS RICOS EM FERRO fisiopatologia da anemia Desvio duodenal MÁ ABSORÇÃO DE MICRONUTRIENTES, ESPECIALMENTE O FERRO

51 PANORAMA MUNDIAL DA CIRURGIA BARÁTRICA

52 ANEMIA E DEFICIÊNCIA DE FERRO na OBESIDADE MÓRBIDA e CIRURGIA BARIÁTRICA Importância da avaliação préoperatória Importância do seguimento pósoperatório

53 muito grato marco aurelio santo = santomarco@uol.com.br