Fernanda Ferreira Francisco Residente de Gastroenterologia do HUCFF Orientadora: Dra. Paula Novais

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1 Fernanda Ferreira Francisco Residente de Gastroenterologia do HUCFF Orientadora: Dra. Paula Novais

2 R.A.T, homem, 42 anos, casado, natural de Santa Catarina Obeso (107 kg) Cirurgia bariátrica há 10 anos (banda gástrica ajustável) Eliminou 60 kg Caso clínico 1 Há 2 anos, relata pirose intensa diária e regurgitação principalmente a noite HPP: hiperuricemia em uso de alopurinol

3 Caso clínico 1 ESOFAGITE POR REFLUXO - GRAU C DE LOS ANGELES Iniciado omeprazol 80 mg/dia e domperidona 3x ao dia com melhora significativa dos sintomas.

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5 Banda Gástrica Ajustável Pouco utilizada atualmente É composta por uma banda de silicone, um cateter de conexão e uma câmara de insuflação Os candidatos devem ser submetidos a EDA pré operatória, além de manometria e phmetria Técnica minimamente invasiva Huang C, Farraye F. Endoscopy in the bariatric surgical patient. Gastroenterol Clin North Am Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

6 Banda Gástrica Ajustável INDICAÇÕES Obesos grau I e II Portadores de DM2 CONTRAINDICAÇÕES Hiperfagia maligna Hipertensão porta com variz Cirurgia prévia sobre a transição esôfagogástrica Volumosas hérnias hiatais Distúrbios motores do esôfago (relativa) Vantagens: reduzido índice de complicações, melhora das comorbidades, é reversível Menor perda de peso (média de 20%) Ajuste do dispositivo é gradual Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

7 Banda Gástrica Ajustável Visão do endoscopista Graus variáveis de compressão extrínseca circunferencial na porção proximal do estômago deve permitir passagem do aparelho (10 a 12 mm) No estômago, nota-se impressão anelar, cerca de 3 cm abaixo da linha Z Em retrovisão, a impressão anelar uniforme a circunferência.

8 Complicações da Banda Gástrica Ajustável: DRGE É a complicação mais comum Provocada pelo aumento do diâmetro da bolsa gástrica, devido a insuflação excessiva Atenção aos sintomas da síndrome acalasia-like Esofagite: tratamento clínico e ajuste na BGA Esôfago de Barrett -> biópsias tto clínico e endoscópico Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

9 Complicações da Banda Gástrica Ajustável: Erosão/migração intragástrica BGA Ocorre de 0,6 e 11% Ajuste excessivo ou fixação anterior muito justa EDA em qualquer sintoma digestivo de início recente ou reganho de peso Assintomáticos com erosão < 50% banda = conduta expectante Remoção endoscópica eletiva é a terapêutica mais usada Secção da banda é feita com: cortador de banda gástrica ou pinça-tesoura Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

10 Deslocamento distal da prótese, dificultando a passagem dos alimentos Sintomas compatíveis com obstrução gástrica A suspeita clínica é confirmada por: - radiografia contrastada - EDA Complicações da Banda Gástrica Ajustável: Deslizamento da BGA Endoscopia na cirurgia bariátrica: como abordar? Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

11 Complicações da Banda Gástrica Ajustável: Deslizamento da BGA EDA: esofagite em variados graus, o pouch está dilatado e com presença de estase e a passagem pela constrição está desviada geralmente para a direita e para cima, dificultando a progressão do aparelho. À retrovisão, nota-se o fundo gástrico pouco distensível Conduta: dilatação com balão TTS ou reoperação Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

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13 Introdução A obesidade é um desafio para saúde pública mundial É definida como IMC 30 kg/m2 Critérios de indicação para cirurgia bariátrica (CFM n 1.942/2010 ) IMC igual ou superior a 40 kg/ m2 IMC igual ou superior a 35 kg/m2 associada a comorbidades como: DM2, HAS, apneia do sono, dislipidemia, doença coronariana, ostoartrite e outras Insucesso aos tratamentos conservadores realizados há pelo menos 2 anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física) Motivação, aceitação e conhecimento dos riscos Ausência de contraindicações Idade mínima de 18 anos Huang C, Farraye F. Endoscopy in the bariatric surgical patient. Gastroenterol Clin North Am Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

14 Endoscopia na cirurgia bariátrica Avaliação pré operatória -> identificar lesões com potencial de malignidade, investigar H.pylori (?) Confirmar anatomia das técnicas cirúrgicas Indicada pós-operatórios sintomáticos Vigilância anual nos portadores de fatores de risco para úlcera de anastomose Permite intervenções Resultados contraditórios : erradicação de H.pylori x úlcera de boca anastomótica Sharaf RN, Weinshel EH, Bini EJ, Rosenberg J, Endoscopy plays an important preoperative role in bariatric surgery. Obes Surg Huang C, Farraye F. Endoscopy in the bariatric surgical patient. Gastroenterol Clin North Am Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

15 Fernando Botero Endoscopia na cirurgia bariátrica: como abordar?

16 Efeitos endocrinológicos da cirurgia O tratamento cirúrgico provou ser muito eficaz no controle do DM2 Isto se deve aos efeitos dos hormônios periféricos: - Incretinas ( GLP1 e GIP) - Grelina - Hormônio PPY 336 de obesidade Melhora metabolismo carboidratos pela rápida chegada dos alimentos digeridos no delgado distal O desvio intestinal evitaria liberação de substâncias causadoras de resistência insulínica Mun EC, Blackburn GL, Matthews JB. Current status of medical and surgical therapy for obesity. Gastroenterol 2010 Pories WJ, MacDonald KG, Morgan EJ, et al. Surgical treatment of obesity and its effect on diabetes: J Clin Nutr 2012

17 Efeitos endocrinológicos da cirurgia GRELINA - secretados pelas células do fundo gástrico - estimula a fome - diminui a secreção de insulina - REDUZ na cirurgia bariátrica de obesidade HORMÔNIO PPY secretado pelas células L do intestino - ação anorética -diminuído nos obesos -aumenta nas ressecção do delgado e jejuno GLP1 e GIP -secretados pelas células intestinais após a ingestão de carboidratos e gorduras. -manutenção dos níveis normais da glicemia - estimula a biossíntese e secreção da insulina - efeito persiste por >20 anos após o BGYR Endoscopia na cirurgia bariátrica: como abordar? Mun EC, Blackburn GL, Matthews JB. Current status of medical and surgical therapy for obesity. Gastroenterol 2010 Pories WJ, MacDonald KG, Morgan EJ, et al. Surgical treatment of obesity and its effect on diabetes: J Clin Nutr 2012

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19 Mecanismos: Técnicas cirúrgicas Disabsortivos (bypass jejuno ileal) Restritivos Mistos - Predomínio restritivo - Predomínio disabsortivo Huang C, Farraye F. Endoscopy in the bariatric surgical patient. Gastroenterol Clin North Am Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

20 Técnicas cirúrgicas Restritivos Banda gástrica ajustável Gastroplastia vertical à Mason Gastrectomia vertical (Sleeve Gastrectomy) Huang C, Farraye F. Endoscopy in the bariatric surgical patient. Gastroenterol Clin North Am Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

21 Técnicas cirúrgicas Mistos Switch duodenal Cirurgia de Scopinaro Bypass gástrico em Y de Roux sem e com anel cirurgia de Fobi - Capella Huang C, Farraye F. Endoscopy in the bariatric surgical patient. Gastroenterol Clin North Am Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

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23 Cirurgias: predomínio restritivo Banda gástrica ajustável Endoscopia na cirurgia bariátrica: como abordar? Cirurgia vertical à Mason Gastrectomia vertical (Sleeve Gastrectomy)

24 Gastroplastia vertical à Mason Confecção de túnel gástrico paralelo a pequena curvatura, abaixo da transição esôfagogástrica, com posterior colocação de uma banda ou anel na porção distal do tubo gástrico Em desuso pela menor perda de peso a longo prazo e taxa considerável de recidiva da obesidade Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL, Sarr MG. Bariatric Surgery. Med Clin Nort Am 2010

25 Gastroplastia vertical à Mason Visão do endoscopista Esôfago e junção esofagogástrica normal Logo abaixo, área tunelizada de 7 a 8 cm, terminando em estreitamento anelar 12 mm, correspondente a compressão extrínseca do anel Após esta passagem, acessam-se o antro e duodeno À retrovisão, podem-se examinar o fundo, curvatura maior e a impressão anelar Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL, Sarr MG. Bariatric Surgery. Med Clin Nort Am 2010

26 Gastrectomia vertical (Sleeve gastrectomy) Gastrectomia vertical paralela a pequena curvatura gástrica Mais simples, menor tempo operatório, perda de peso satisfatória Cirurgia de intervalo das técnicas biliopancreáticas em pacientes de alto risco cirúrgico ou superobesos (IMC > 50) Poucos efeitos colaterais Indicações: obesos mórbidos idosos ou de alto risco condições intra-operatórias adversas: má exposição, aderências, cirurgia revisional após insucesso de BGA portadores de DII, doença celíaca, anemia ou cirrose hepática Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL, Sarr MG. Bariatric Surgery. Med Clin Nort Am 2010 Benotti P, Burchard KW, Kelly JJ, Thayer BA. Obesity. Arch Surg, 2008

27 Gastrectomia vertical (Sleeve gastrectomy) Visão do endoscopista Após a transição esôfagogástrica, há um tubo longo paralelo a pequena curvatura A porção distal do segmento tubular é angulada Após angulação na incisura angularis, observam-se o antro e duodeno que estão preservados

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29 Z.M., mulher, 45 anos, solteira, natural SP Relata dor epigástrica após refeições Passado de cirurgia bariátrica há 3 anos (não sabe informar a técnica realizada) Eliminou 50 kg Caso clínico 2

30 Cirurgias mistas: predomínio disabsortivo Cirurgia de Scopinaro Switch duodenal 5% das cirurgias realizadas atualmente Perda de peso expressiva Excelentes resultados metabólitos Efeitos colaterais indesejáveis (diarreia ou flatulência) Distúrbios nutricionais Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL, Sarr MG. Bariatric Surgery. Med Clin Nort Am 2010 Benotti P, Burchard KW, Kelly JJ, Thayer BA. Obesity. Arch Surg, 2008; 139 (4):

31 Cirurgia de Scopinaro Realização de uma gastrectomia horizontal associada a longa alça de Y de Roux com anastomose gastroileal Alça biliopancreática Alça alimentar Visão do endoscopista Esôfago normal Coto gástrico de tamanho médio a grande (volume: 150 a 250 ml) Anastomose gastroileal terminolateral

32 Switch duodenal Consiste na associação de gastrectomia vertical com anastomose duodeno-ileal. Visão do endoscopista Esôfago normal Coto gástrico tunelizado com anastomose duodenoileal terminolateral e enteroanastomose laterolateral Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

33 Fernando Botero

34 Cirurgias mistas: predomínio restritivo Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) sem e com anel Cirurgia de Fobi Capella Cerca de 65% das cirurgias para obesidade Restrição mecânica: pequena bolsa gástrica + anel Restrição funcional: altera estímulos hormonais Disabsorção: alças longas reduzem absorção de macronutrientes Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

35 Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) com anel Gastroplastia Fobi-Capella é a técnica mais empregada Confecção de pequena bolsa gástrica vertical intestinal com uma alça em Y de Roux e desvio Estômago é limitado a um pequeno reservatório junto à cárdia (volume: 20 a 40 ml e extensão: 5 a 7 cm) Reconstrução é feita com anastomose gastrojejunal terminolateral e enteroanastomose laterolateral Esvaziamento gástrico depende do anel -> maior perda de peso a longo prazo Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

36 Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Endoscopia na cirurgia bariátrica: como abordar? Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) com anel Visão do endoscopista Esôfago normal Bolsa gástrica tubular ( 5 a 7 cm) Anel externo a bolsa, visto como impressão anelar em torno de 12 mm na parte mais distal da bolsa Abaixo do anel, observa-se anastomose gastrojejunal (D: 12 a 14 mm) A partir da anastomose, identificam-se duas alças Alça aferente é curta e termina em fundo cego Alça eferente é longa (50 a 150 cm)

37 Bypass gástrico em Y de Roux(BGYR) com anel VANTAGENS Manutenção da perda de peso a longo prazo(77-100% do peso) Melhora das comorbidades (risco x benefício) DESVANTAGENS deficiências nutricionais "síndrome dumping Acesso da parte desviada do estômago e segmentos do intestino delgado Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Role of endoscopy in the bariatric surgery of patients, World J Gastroenterol. 2014

38 Complicações pós operatórias: BGYR com anel Endoscopia na cirurgia bariátrica: como abordar? Erosão (migração do anel) Deslizamento, estenose e intolerância ao anel Fístulas Estenose de anastomose gastrojejunal em BGYR Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Role of endoscopy in the bariatric surgery of patients, World J Gastroenterol. 2014

39 Complicações pós operatórias: BGYR com anel Erosão/migração do anel Ocorre em 0,9 a 7% dos casos Fatores envolvidos: infecção local, anel muito justo, reação ao corpo estranho, após dilatações e perfurações da parede gástrica Clínica: reganho de peso, dor, hemorragia ou assintomática Diagnóstico final é por EDA Terapia: - secção e retirada do anel por endoscopia - pinça tesoura - cortador de BGA - fio guia de colangiografia - plasma de argônio Giovanni D De Palma, Pietro ForestieriRole of endoscopy in the bariatric surgery of patients, World J Gastroenterol Kevin A,, Daniel B. The role of upper gastrointestinal endoscopy in treating postoperative complications in bariatric surgery, J Interv Gastroenterol. 2012

40 Complicações pós operatórias: BGYR com anel Erosão/migração do anel Erosão incipiente Repetir EDA em 2 meses + ipb Giovanni D De Palma, Pietro ForestieriRole of endoscopy in the bariatric surgery of patients, World J Gastroenterol Kevin A,, Daniel B. The role of upper gastrointestinal endoscopy in treating postoperative complications in bariatric surgery, J Interv Gastroenterol. 2012

41 Complicações pós operatórias: BGYR com anel: Deslizamento, estenose e intolerância ao anel Endoscopia na cirurgia bariátrica: como abordar? DESLIZAMENTO É o deslocamento da prótese em direção distal, podendo provocar o cavalgamento sobre a alça jejunal ESTENOSE Provocada pelo diâmetro interno reduzido da prótese INTOLERÂNCIA AO ANEL vômitos, disfagia e incapacidade de ingerir alimentos sólidos, apesar normalidade anatômica Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,

42 Complicações pós operatórias: BGYR com anel: Deslizamento, estenose e intolerância ao anel Pensar nos sintomas de obstrução alta Complicações tardias Acentuada perda de peso Diagnóstico: clinica, exame radiológico e EDA Conduta: - retirada da prótese por laparotomia ou laparoscopia - dilatação endoscópica - prótese plástica autoexpansível Endoscopia na cirurgia bariátrica: como abordar? SOMENTE quando for anel de silicone com fio interno Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Role of endoscopy in the bariatric surgery of patients, World J Gastroenterol. 2014

43 Complicações pós operatórias: BGYR com anel: Fístulas Mais frequente nas primeiras semanas do pós operatório Causas: isquemia tecidual, falhas sutura e aumento pressão intraluminal Atenção as mudanças do quadro clínico Tratamento: reoperação, drenagem de coleções e alimentação distal ao orifício fistuloso Terapêutica endoscópica: próteses, estenostomia, dilatação com balão e endoclipes. Artur A. Parada, Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Role of endoscopy in the bariatric surgery of patients, World J Gastroenterol. 2014

44 Complicações pós operatórias: BGYR com anel: Estenose de anastomose gastrojejunal em BGYR Estrutura circular com calibre < 10 mm Acomete cerca de 3 a 30% (por volta da 4 semana) Relação com técnica, úlceras na boca anastomótica e comorbidades Sintomas: vômitos, sialorreia e saciedade precoce Diagnóstico: radiológico contrastado ou EDA Opções de tratamento: - dilatação pneumática ou com vela da anastomose - estenotomia + dilatação pneumática - próteses autoexpansíveis - cirurgias Kevin A,, Daniel B. The role of upper gastrointestinal endoscopy in treating postoperative complications in bariatric surgery, J IG 2012

45 Impactação alimentar Comum nas cirurgias restritivas e BGYR com anel A maioria ocorre no final do 1 mês Relação com erro alimentar Clínica de obstrução digestiva alta Diagnóstico e terapêutica = E.D.A Giovanni D De Palma, Pietro ForestieriRole of endoscopy in the bariatric surgery of patients, World J Gastroenterol. 201 Kevin A,, Daniel B. The role of upper gastrointestinal endoscopy in treating postoperative complications in bariatric surgery, J Interv Gastroenterol. 2012

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47 Caso clínico 4 JMS, homem, 26 anos, casado, porteiro, natural RJ Obeso em avaliação pré-operatória de bariátrica Refere sintomas dispépticos EDA (07/2014): metaplasia intestinal incompleta em antro gástrico + atrofia difusa H. Pylori positivo Tratou H. pylori com sucesso

48 Caso clínico 4 1) Esse paciente pode operar? O manejo da metaplasia intestinal no candidato a cirurgia bariátrica dependeria do risco de progressão para câncer gástrico. PODE Benign, Premalignant, and Malignant Lesions Encountered in Bariatric Surgery, Rao S. JSLS Jul

49 Caso clínico 4 2) Em caso positivo, qual cirurgia recomendada? Na presença de metaplasia intestinal extensa incompleta é aconselhável realizar uma Sleeve duodenal Evitar tecnicas que excluem o estômago como bypass gástrico (capella) Benign, Premalignant, and Malignant Lesions Encountered in Bariatric Surgery, Rao S. JSLS Jul

50 3) E o seguimento? Caso clínico 4 Estas lesões requerem acompanhamento endoscópico regular devido ao seu alto potencial de progressão para câncer gástrico. VIGILÂNCIA ENDOSCÓPICA A CADA 3 ANOS EM CASOS DE METAPLASIAINTESTINAL Benign, Premalignant, and Malignant Lesions Encountered in Bariatric Surgery, Rao S. JSLS Jul

51 Está na hora de testarmos os nossos conhecimentos! Vamos ver quem consegue responder primeiro?

52 Questão 1 As imagens abaixo correspondem a qual técnica cirúrgica?

53 Questão 1 As imagens abaixo correspondem a qual técnica cirúrgica? a) Gastrectomia vertical b) Bypass gástrico em Y de Roux sem anel c) Gastroplastia vertical à Mason d) Banda gástrica ajustável

54 Questão 3 Esta imagem representa qual complicação? a) erosão do anel BGYR b) estenose do anel c) fístulas d) impactação alimentar

55 Questão 4 A que se refere este procedimento? a) retirada de corpo estranho b) dilatação hidrostática de estenose da anastomose gastrojejunal c) estenostomia de estenose da anastomose gastrojejunal d) correção de fístula gastrocutânea

56 Conclusão É papel do endoscopista conhecer e identificar alterações anatômicas das cirurgias bariátricas A Cirurgia de Fobi Capella é padrão ouro para tratamento de diábéticos obesos Avaliação endoscópica precoce tem sido fundamental no diagnóstico e tratamento de complicações após cirurgia

57 Muito obrigada!!!