CENTRO DE CONVENÇÕES DO HOSPITAL SÃO JULIÃO 22 E 23 DE OUTUBRO DE 2010 CAMPO GRANDE

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1 CENTRO DE CONVENÇÕES DO HOSPITAL SÃO JULIÃO 22 E 23 DE OUTUBRO DE 2010 CAMPO GRANDE

2 RISCO CIRÚRGICO AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA Maria Augusta Santos Rahe Pereira -

3 DEFINIÇÃO DO PROBLEMA Objetivo de uma diretriz Metodologia e evidências Recomendações diretrizes baseadas em evidências quando aplicável, deverá ser utilizada a divisão em classes, e em graus de recomendações, segundo os níveis de evidências

4 AVALIAÇÃO GERAL Explorar a essência da anamnese Investigação da doença de base que indicou o procedimento Investigação minuciosa de antecedentes cirúrgicos Medicamentos em uso Saber do cirurgião da urgência e do risco do procedimento Grau de ansiedade e dúvidas do paciente e seus familiares em relação ao procedimento e seus riscos

5 EXAME FÍSICO Não se limitar ao sistema CARDIOVASCULAR Identificar fatores de risco e cardiopatia pré-existente ou potencial Doenças neurológicas Anormalidades hepáticas Desnutrição Disfunção renal Disfunção pulmonar Avaliação clínica odontológico Doença vascular periférica, edema, varizes Sopros cardíacos, orgânicos ou funcionais

6 CO-MORBIDADES TIREÓIDE Hipotireoidismo 5/1000 Manifestações clínicas no perioperatório Recomendações para cirurgia de urgência em pacientes com hipotireoidismo grave Hipertireoidismo 0.2 a 1% Manifestações clínicas no perioperatório Recomendações para procedimentos cirúrgicos de urgência Medicamentos e intubação difícil

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8 CO-MORBIDADES INSUFICIÊNCIA RENAL Creatinina pré op > 2mg/dl Mortalidade 2x mais elevada do que em pacientes com função renal nl Pacientes em programa de terapia substitutiva renal Pacientes TX- ajuste da imunossupressão IRA no pós op 1 a 30% dos casos (evitar diuréticos e aminas vasoativas) Pacientes com perda de massa muscular creatinina é um marcador pouco sensível

9 CO-MORBIDADES DOENÇAS HEMATOLÓGICAS Anemia riscos e benefícios de transfusão Analisar as condições associadas. 1u de CH aumenta a taxa de HB em 1g/dl e o HT em 3% DPOC ICO Isquemia cerebral Anemia aguda Plaquetopenia = ou > mm3 boa tolerância

10 CO-MORBIDADES DOENÇAS HEMATOLÓGICAS Anemia falciforme Síndrome antifosfolípide primária (manter ac no pós op) Trombofilia hereditária (profilaxia ac no periop) Hemofilias A - deficiência de fator VIII B - deficiência de fator IX. Doença de von Willebrand

11 CO-MORBIDADES INSUFICIÊNCIA ADRENAL Estresse metabólico do ato cirúrgico distúrbios clínicos e subclínicos que acometem o eixo hipotálamo-hipófise adrenal A recuperação anestésica e a extubação são os maiores determinantes da ativação do eixo Quadro clínico de insuficiência adrenal Hipotensão e choque hemodinâmico, taquic, hipotireoidismo,hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia, acidose, hipercalcemia

12 CO-MORBIDADES INSUFICIÊNCIA ADRENAL IC, náuseas, vômitos, fraqueza, hipotensão ortostática, desidratação, febre com culturas negativas, fadiga, perda de peso, vitiligo, alteração de pigmentação da pele, depressão sem distúrbio psiquiátrico específico. Pacientes de risco (tu hipofisário, radiot em região hipofisária, adrenalectomia, usuários crônicos de corticóide, doenças auto-imunes

13 CO-MORBIDADES OBESIDADE Gravidade da obesidade Scores de risco não contemplam a obesidade como fator de risco independente. Co-morbidades frequentes no obeso Intubação, acesso venoso, medida da PA, atelectasias no pós op, sensibilidade à opióides e sedativos, rabdomiólise, tvp... Recomendações para redução do risco: CPAP, fisioterapia respiratória, cessar o tabagismo 6 semanas antes, profilaxia para tvp

14 EXAMES SUBSIDIÁRIOS Tema polêmico em medicina evolução tecnológica Anamnese e exame físico continuam sendo instrumentos fundamentais Exs para confirmar diagnóstico, avaliar gravidade do problema e no auxílio do planejamento terapêutico.

15 EXAMES SUBSIDIÁRIOS Eletrocardiograma - pré e pós. Permite: identificar arritmias, defeitos de condução, isquemia, necrose miocárdica, sobrecargas cavitárias, distúrbios eletrolíticos,

16 ALGORITMOS DE AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA Todos possuem pontos positivos e negativos Algoritmo recomendado pela Diretriz da SBC o do American College of Physicians (ACP). Vantagens e desvantagens A grande maioria de variáveis usadas, são bem associadas aos eventos cardíacos periop. Este algoritmo foi validado em estudo realizado no HC da FMUSP

17 ALGORITMO DA AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA DO AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS 1º. Passo : quantificar po pontos de acordo com as variáveis. 2º. Passo : definir se o paciente encontra-se no primeiro ou segundo cenário

18 1 PASSO: QUANTIFICAR OS PONTOS DE ACORDO COM AS VARIÁVEIS ABAIXO IAM<6m (10 pontos) ou AM>6m (5 pontos) Angina Classe III (10 pontos) ou Angina C/asse IV (20 pontos) EAP na última semana (10 pontos) ou EAP alguma vez na vida (5 pontos) Suspeita de Estenose aórtica crítica (20 pontos) Ritmo não sinusal ou RS c/ ESSV no ECG (5 pontos) ou >5 ESV no ECG (5 pontos) PO2<60, pc02>50, K<3, U>50, C>3,0 ou restrito ao leito (5 pontos) Idade> 70 anos (5 pontos) Cirurgia de emergência (10 pontos) Total de pontos: Classe I = 0 15 pontos Classe II = pontos Classe III = > 30 pontos

19 2º PASSO - 1 CENÁRIO (CLASSE I) Checar variáveis de risco Idade>70 anos História de angina Diabetes Ondas Q patológica no ECG História de infarto do miocárdio Alteração isquêmica do ST HAS com HVE severa História de Insuficiência Analisar as variáveis de risco 1ª Situação 0 a 1 Variável BAIXO RISCO (3% EC) OPERAR 2ª Situação 2 ou + variáveis RISCO INTERMEDlÁRIO (3 a 15% EC) OPERAR Cirurgia não vascular Cirurgia vascular OPERAR Negativo Realizar Teste não invasivo

20 2 PASSO - 2 CENÁRIO (CLASSE II E III) 2 Cenário (Classe II e III) (Alto risco> 15% de EC) DETERMINAR A NATUREZA DO RISCO Alto risco (15% de EC) Isquêmico Determinar elegibilidade para RM, baseada nas indicações da AHA ICC, arritmia, doença valvar Otimizar o tratamento e Refazer a avaliação do risco Fatores não modificáveis Considerar cancelamento, ou modificação da cirurgia não cardíaca

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25 AVALIAÇÃO ESPECÍFICA PARA DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CORONARIANA UMA CAUTELOSA ANAMNESE, ASSOCIADA À PROPEDÊUTICA DIRECIONADA AO APARELHO CIRCULATÓRIO E A EXS SUBSIDIÁRIOS BÁSICOS, COMO O ECG DE REPOUSO E RX DE TÓRAX, É MUITAS VEZES SUFICIENTE.

26 AVALIAÇÃO ESPECÍFICA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA HA ESTÁGIO 3- CONTROLAR A PA ANTES DA CIRURGIA HA LEVE OU MODERADA, SEM ALTERAÇÕES CA OU METABÓLICAS, NÃO HÁ BENEFÍCIO NO RETARDO DA CIRURGIA, EMBORA MUITOS AINDA A SUSPENDAM (VERIFICAR USO DE DROGAS, CONTROLE DA HIPOVOLEMIA (ANALISAR DISFUNÇÃO AUTONÔMICA)

27 HIPERTENSÃO ARTERIAL DROGAS NO PRÉ E INTRA INTRA OP BETABLOQUEADORES (ico) CLONIDINA (REDUZ A NECESSIDADE DE ANESTÉSICO ISOFLURANO) * SEMPRE MONITORIZAR VOLUME * SABE-SE QUE A HVE É UM FATOR DE RISCO INDEPENDENTE

28 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA CONTROLE DA OFERTA DE VOLUME AG. ANESTÉSICOS COM MENOR EFEITO DEPRESSOR DO MIOCÁRDIO CAUTELA NO PÓS OP (IC GRAU III E IV) CTI INDICADO CATÉTER DE AP (INTRA E POS OP)

29 VALVOPATIAS PROFILAXIA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA COMPLICAÇÕES NO INTRA E PÓS OP EAO GRAVE EM PACIENTES SINTOMÁTICOS (CIRURGIA VALVAR DEVE ANTECEDER CIRURGIA NÃO CARDÍACA) EM GRAVE (VALVOPLASTIA POR BALÃO) PROTESE VALVARES PROFILAXIA EI PRÓTESES MECÂNICAS REVER DIRETRIZES DA ANTICOAGULAÇÃO

30 ARRITMIAS CARDÍACAS E DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO ANAMNESE VOLTADA À SINTOMATOLOGIA RELACIOANADA AOS DISTÚRBIOS DO RITMO E A PRESENÇA DE DOENÇA CARDÍACA ESTRUTURAL ASSOCIADA WPW USO DE BETABLOQUEADORES BLOQUEIOS

31 MARCAPASSOS MP IMPLANTADO HÁ MENOS DE 60 DIAS MP PRÓXIMOS AO FIM DE VIDA USO DE BISTURI ELÉTRICO - SUBSTITUIR PELO ULTRASSÔNICO OU, SE NÃO FOR POSSÍVEL PELO BIPOLAR, OU AINDA O UNIPOLAR, COLOCANDO A PLACA LONGE DO MP. ATERRAR BEM O APARELHO IMÃ SOBRE O MP, SOMENTE NOS MOMENTOS DA APLICAÇÃO.

32 TRANSPLANTES NÃO HÁ UM PROTOCOLO ÚNICO DE AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA PESQUISAR CARDIOPATIA ISQUÊMICA NO RECEPTOR DE RIM E FÍGADO SE ICO, REVASCULARIZAÇÃO ANTECEDER O TX RECEPTORES DE TX DE FÍGADO, INVESTIGAR HP PREVIAMENTE AO PROCEDIMENTO REDISCUTIR O TX PERANTE GRAVE CO- MORBIDADE

33 CARDIOPATIA E GRAVIDEZ DIFICULDADE NA DIFERENCIAÇÃO DOS SINTOMAS EXAME MAIS SOLICITADOS: ECG, ECO E HOLTER CINTILOGRAFIA E CINECORONARIOGRAFIA CONTRA- INDICADAS RNM NÃO É CONTRA-INDICADA TRIMESTRES (1º., 2º. E 3º.) HEPARINA É O AC ELETIVO DURANTE A GESTAÇÃO, POIS NÃO ATRAVESSA A BARREIRA PLACENTÁRIA

34 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS INFECÇÕES PERIODONTAIS E ENDODÔNTICAS CUIDAR O USO DE EPINEFRINA EM PACIENTES COM ARRITMIAS VENTRICULARES, EM PORTADORES DE MP E COM DESFIBRILADORES IMPLANTADOS, ALÉM DOS HIPERTENSOS E EM PACIENTES COM ANGINA INSTÁVEL E EAO GRAVE. USO DE ANTICOAGULANTES PORTADORES DE MP NÃO SOFREM ALTERA-ÇÕES COM O USO DE AP. ODONTOLÓGICOS PREVENÇÃO DA ENDOCARDITE INFECCIOSA PACIENTES COM FÍSTULA AV (RENAIS CRÔNICOS) PORTADORES DE STENT VASCULAR NOS PRIMEIROS 45 DIAS

35 CONTROLE GLICÊMICO HIPERGLICEMIA LEVA A DISFUNÇÃO ENDOTELIAL, AUMENTO DA TROBOGÊNESE, DIMINUI A SÍNTESE DE COLÁGENO... SUSPENDER DROGAS HIPOGLICEMIANTES, A DEPENDER DA MEIA-VIDA DA DROGA CONTROLE GLICÊMICO RIGOROSO DA GLICEMIA CAPILAR E USO DE INSULINA REGULAR SC OU EM BIC

36 CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS E O INTRA OPERATÓRIO ESCOLHA DA TÉCNICA ANESTÉSICA RODGER E COL. META-ANÁLISE 9559 PAC- 141 ESTUDOS QUE A ANESTESIA REGIONAL REDUZIU A MORTALIDADE EM 30 DIAS EM 30%, a tvp em 44%, ep em 55%, a necessidade de transfusão em 50%, a pneumonia em 50%, a depressão respiratória em 59%, o iam em 33% e a falência renal em 43%.

37 ESCOLHA DA TÉCNICA ANESTÉSICA Meta-análise 17 estudos 11 randomizados, com 1173 pacientes, Beattie e col. Demonstraram que a utilização da analgesia peridural por mais de 24hs, está associada a redução significativa -p<0,05, de isquemia miocárdica pos operatório e tendência à redução de mortalidade p<0.09.

38 ESCOLHA DA TÉCNICA ANESTÉSICA ANESTESIA REGIONAL (ESTABILIDADE HEMODINÃMICA E ANALGESIA INTRA E PÓS OP) MUITO ÚTIL EM PACIENTES COM ALTO RISCO DE COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS QUANDO POSSÍVEL O BLOQUEIO DO NEURO EIXO DEVE SER PREFERÍVEL Á ANESTESIA GERAL

39 CATETERES CATETER DE ARTÉRIA PULMONAR PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA USO DO VIGILEO BALÃO INTRA-AÓRTICO

40 RECOMENDAÇÕES PÓS OP UTI CONTROLES RIGOROSOS (TROPONINA, ECG, GLICEMIAS, PA ETC...) MONITORIZAÇÃO INVASIVA (SWAN-GANZ, VIGILEO, BIA) INSULINA EM BIC ECG ECO RX DE TÓRAX SEDAÇÃO E ANALGESIA VM...

41 DIRETRIZES SITE DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC) PROGRAMA DE CONSULTÓRIO DA SBC diretrizes

42 MUITO OBRIGADA!!!!