2 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado

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2 2 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado CAPESESP Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde. O Manual do Credenciado é uma publicação destinada à Rede Credenciada do CAPESAÚDE, não podendo ser reproduzido total ou parcialmente sem autorização expressa da CAPESESP. Data desta Edição: Janeiro/2013 ANS

3 Apresentação A CAPESESP - Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde - é uma entidade fechada de previdência complementar, patrocinada pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), órgão vinculado ao Ministério da Saúde. Para o cumprimento de seus objetivos desde Dezembro de 1990 auto-administra o CAPESAÚDE, que proporciona aos seus associados e dependentes, assistência médico-hospitalar, dentro de normas preestabelecidas. Visando estender a cobertura dos benefícios assistenciais em saúde foi criada a assistência odontológica. A CAPESESP atua em todo o território nacional e é representada por Escritórios regionais e locais localizadas em todas as unidades da federação. Neste MANUAL, que é parte integrante do contrato de prestação de serviços firmado entre a CAPESESP e o estabelecimento credenciado, são apresentadas informações gerais sobre o Plano, e um conjunto de normas e procedimentos a serem adotados, servindo como guia no que se refere aos aspectos operacionais da relação entre a CAPESESP e a REDE CREDENCIADA. De acordo com a necessidade, poderão ser emitidos comunicados e circulares de caráter substitutivo ou complementar, que serão considerados parte integrante deste MANUAL. Leia com atenção as páginas seguintes e mantenha o MANUAL sempre à mão, pois nele serão encontradas as orientações necessárias para a adequada execução dos procedimentos a serem adotados. Em caso de dúvidas, procure os Escritórios Regionais ou locais em seu Estado. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 3

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5 2 NORMAS E PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS NORMAS REGULAMENTARES DO PLANO - ATENDIMENTO AOS BENEFICIÁRIOS DO PLANO Documentos exigidos para atendimento aos participantes - COBERTURA E ABRANGÊNCIA Senhas - EXCLUSÕES Solicitação de senha pelo site da CAPESESP Solicitação de senha por fax 3 Reanálise de solicitação de senhas RESPONSABILIDADES DO PRESTADOR DE SERVIÇO - DESISTÊNCIA OU ABANDONO DE TRATAMENTO - ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO - ATUALIZAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS - FATURAMENTO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS Envio da fatura e resultado da análise Condições para pagamento 1 Demonstrativos financeiros Envio do documento fiscal Extrato de pagamento Tributação Recurso de glosa NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA ATENDIMENTO - PRAZO DE MONITORAMENTO - IDADES MÍNIMAS E MÁXIMAS - PROCEDIMENTOS EXCLUSIVOS AOS ESPECIALISTAS - COMPROVAÇÃO RADIOGRÁFICA Exceções - CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS A SEREM OBSERVADAS Odontologia Clínica Odontopediatria Denstística Periodontia Endodontia 4 Contra indicação do tratamento endodôntico Contra indicações para a cirurgia endodôntica Critérios para liberação de pagamento Cirurgia oral menor Odontologia e urgência e emergência 24horas Radiologia odontológica e imaginologia DOCUMENTOS, GUIAS E OUTROS FORMULÁRIOS UTILIZADOS - CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO - MODELOS DE CARTEIRA - COMPROVANTE DE LIBERAÇÃO DO ATENDIMENTO - CAPA DE PROCESSO - GUIAS DE ATENDIMENTO Anexo Guia Tratamento Odontológico - Situação inicial Guia Tratamento Odontológico - (GTO) - FORMULÁRIO PARA RECURSO DE GLOSAS 5 - GUIA PARA ALTERAÇÃO CADASTRAL - GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE - DIAGNÓSTICO E TERAPIA - CANAIS DE COMUNICAÇÃO COM A CAPESESP - ANEXO 1 Índice Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 5

6 6 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado

7 1. NORMAS E PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS 1.1 ATENDIMENTO AOS BENEFICIÁRIOS DO PLANO Todos os titulares, associados ao CAPESAÚDE e seus dependentes inscritos, podem aderir à assistência odontológica Documentos exigidos para atendimento aos participantes O atendimento aos beneficiários far-se-á mediante a apresentação obrigatória dos seguintes documentos: Carteira de identificação do associado, expedida pela CAPESESP, conforme modelo constante do item 5.1 abaixo; Documento pessoal de identificação com foto; Senhas Segundo o padrão da TISS (troca de informação de saúde suplementar) estabelecido pela ANS, as senhas, quando necessárias, devem ser solicitadas para autorização do tratamento. Os procedimentos que não exigem liberação de senha podem ser enviados diretamente para a cobrança. Todos os procedimentos cobertos através da assistência odontológica do CAPESAÚDE requerem autorização prévia, exceto aqueles classificados como, URGÊNCIA/EMERGÊNCIA e RADIOLOGIA no Rol de Procedimentos Odontológicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Resolução Normativa nº 262 de 01 de Agosto de 2011). A avaliação para autorização de senha tem a finalidade de verificar o histórico, a situação cadastral a cobertura do Beneficiário, a existência de eventos em carência e/ou garantia na data da solicitação e a pertinência técnica dos procedimentos solicitados. As senhas devem ser solicitadas pelo site da CAPESESP na página do credenciado. A senha liberada é única e intransferível e está vinculada ao número da guia, aos procedimentos solicitados, ao beneficiário e ao profissional solicitante, tendo um prazo de validade de 90 dias a partir da data da liberação até a apresentação da cobrança. Os procedimentos solicitados pela internet, que não tiverem necessidade de análise técnica por especialista serão liberados imediatamente e a senha informada na tela no momento da liberação. Os procedimentos solicitados por formulário impresso e os que necessitarem de análise técnica, ficarão com o status de aguardando auditoria e terão o prazo de um (01) dia útil para resposta. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 7 A autorização prévia para o plano de tratamento odontológico deve ser solicitada através do preenchimento do Anexo Guia Tratamento Odontológico Situação Inicial e Guia Tratamento Odontológico conforme modelos constantes nos itens e Os planos de tratamento não autorizados poderão ser revistos mediante o envio de uma justificativa para a análise técnica da CAPESESP e sofrerão o processo normal de aprovação. A CAPESESP se reserva o direito de pedir justificativa técnica complementar, assim como comprovação de exame a ser fornecida pelo odontólogo, bem como parecer de outro especialista indicado pela CAPESESP sempre que julgar necessário para fins de avaliação e autorização prévia.

8 8 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado Solicitação de senha pelo site da CAPESESP Para solicitar uma senha, entre no site da CAPESESP e acesse a área do credenciado.

9 Em novo tratamento preencha corretamente os campos abaixo: Código do tratamento: Para numeração de guia gerada pelo sistema clicar em automático, para liberar tratamento em formulário préimpresso, selecionar o item 2. Código do associado: O código do associado deve ser preenchido de acordo com a numeração informada na carteira de identificação, sem os zeros a esquerda. Data do início: data do início do tratamento no formato dd/mm/aaaa. O sistema sugere a data atual, entretanto, uma data anterior é permitida desde que não anteceda mais do que 5 dias da data atual. Preenchimento obrigatório; Local de atendimento: Caso a clínica/consultório possua mais de um endereço, selecione local correto na caixa de seleção. Preenchimento obrigatório; Observações: Campo opcional para possíveis observações do prestador. Não influência na autorização automática do tratamento. Criar tratamento: Após o preenchimento dos campos obrigatórios, clicar em criar tratamento. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 9

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11 Em algumas situações, conforme descrito abaixo, o tratamento não poderá ser liberado pela WEB e o credenciado deverá entrar em contato com a operadora para maiores esclarecimentos. associado em débito (ADB); associado com tratamento aberto em outro prestador (PTA); associado bloqueado (STA); associado com tratamento em perícia (PER); prestador alterado (ATP); contrato bloqueado (SCA). No cabeçalho constarão os dados do associado e os procedimentos para liberação poderão ser selecionados pelo código ou pela listagem clicando na tecla sinalizada pela lupa. Após efetuar a digitação de todos os procedimentos, clicar em Gravar Tratamento. Ao gravar o tratamento o sistema informará a senha liberada e a informação de glosa, caso tenha havido. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 11

12 12 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado Em alguns casos poderá aparecer a informação de associado inexistente. Quando isso ocorrer pedimos entrar em contato com a operadora ou escritório regional e local para que façamos as verificações e ajustes necessários. Para verificar os demais serviços disponibilizados no site da CAPESESP, basta acessar a página do credenciado na opção serviços, efetuar o login através do CNPJ ou CPF e fornecer a senha encaminhada pela CAPESESP em carta Solicitação de senha por fax Deve-se preencher a Guia Tratamento Odontológico com as informações presentes nos campos em branco que são obrigatórias e algumas informações necessárias para a operadora que estarão nos campos em cinza, como informado neste manual. As guias devem ser encaminhadas por fax para 0XX e terão um prazo de um dia útil após o recebimento da solicitação para serem liberadas. As guias com o tratamento autorizado, contendo a respectiva senha serão devolvidas ao prestador de serviços pelo cadastrado ou por fax.

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14 14 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado Reanálise de solicitação de senhas Caso a autorização para um ou mais procedimentos tenha sido indeferida, o prestador poderá encaminhar informações adicionais que justifiquem a necessidade do tratamento proposto. As justificativas para reanálise das senhas devem ser providenciadas exclusivamente pelo Credenciado e enviadas para os Escritórios Regionais e locais ou através do fax 0xx ou ainda por odontologia@capesesp.com.br. Se enviada por fax a solicitação deverá ser feita em receituário timbrado do prestador, contendo o nome completo do beneficiário e a justificativa para realização do procedimento. 1.4 FATURAMENTO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS Envio da fatura e resultado da análise As cobranças devem ser encaminhadas nas guias do Padrão TISS estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, acompanhadas do formulário Capa de Processo, descritos nos itens 5.4 e 5.3 abaixo, e da documentação comprobatória pertinente, incluindo, quando for o caso, radiografias e laudos de exames histopatológicos. As faturas devem ser enviadas até o dia 05 de cada mês, preferencialmente para Caixa Postal , Centro - Niterói/RJ - cep ou para os Escritórios Regionais e locais, que efetuarão o encaminhamento da documentação para o Setor de Odontologia. As cobranças referentes aos serviços prestados deverão ser encaminhadas no prazo máximo de 90 (noventa) dias, contados a partir da data da aprovação do tratamento. O resultado da análise das cobranças recebidas na CAPESESP, setor de Odontologia até o dia 05 (cinco) do mês civil estará disponível para consulta via internet, no dia 1º (primeiro) do mês seguinte ao do recebimento. As faturas recebidas após o dia 05 serão analisadas e faturadas no próximo mês. Ao receber a cobrança, a CAPESESP avaliará individualmente os casos, podendo, em algumas ocasiões, glosar valores divergentes, que julgar em desacordo com o tratamento e/ou procedimento a que foi submetido o paciente. Excepcionalmente nos meses de Dezembro e Fevereiro, por terem menos dias úteis, solicitamos aos prestadores o envio da fatura até o dia 1º (primeiro) do mês civil. Para as liberações de prótese e demais solicitações feitas pela auditoria pedimos que essas guias sejam encaminhadas em envelopes separados para melhor identificação e processamento Condições para pagamento O pagamento pelos serviços prestados é condicionado à homologação do respectivo documento fiscal que deve ser recebido na CAPESESP até dois dias úteis antes da data de pagamento. Os pagamentos serão realizados através de depósito bancário em conta corrente, indicada pelo credenciado, nos fluxos de pagamento dos dias 10, 17 ou 25 do mês subseqüente ao recebimento da cobrança. A CAPESESP não se responsabiliza por atraso no pagamento em virtude da devolução de processos e documentos fiscais que forem enviados de forma irregular ou por divergências de dados bancários Demonstrativos financeiros No primeiro dia de cada mês, será disponibilizado na página do credenciado no site da CAPESESP a Guia Tratamento Odontológico Demonstrativo de Pagamento, para

15 conferência dos procedimentos aprovados e glosados de acordo com os tratamentos processados e o Informativo de Valores para Emissão do Documento Fiscal que tem como objetivo orientar o credenciado no preenchimento correto da documentação fiscal e será disponibilizado conforme os seguintes modelos: A impressão deste informativo não dispensa a obrigatoriedade das pessoas jurídicas emitirem o documento fiscal que é autorizado pela Secretaria Municipal de Fazenda. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 15

16 16 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado O credenciado, pessoa física, poderá imprimir, assinar e encaminhar este informativo em substituição ao RPA Recibo de Pagamento a Autônomo, que é vendido nas papelarias Envio do documento fiscal O documento fiscal a ser enviado deve ser emitido exatamente conforme os dados disponibilizados pela CAPESESP e sem rasuras. A documentação fiscal (nota fiscal ou RPA) correspondente aos serviços prestados deverá ser encaminhada para os Escritórios Regionais e locais ou diretamente para a CAPESESP-SETOR DE ODONTOLOGIA no endereço: Caixa Postal , Centro - Niterói/RJ - cep pelo Correio ou portador. Se enviada junto com as faturas deve estar em envelope separado com a descrição DOCUMENTAÇÃO FISCAL. O pagamento está condicionado ao recebimento e posterior homologação da documentação fiscal, com o recebimento até o segundo dia útil anterior as datas de fluxo de pagamento. Caso a documentação fiscal não seja enviada à CAPESESP, haverá a suspensão dos créditos, até que a situação fiscal seja regularizada Tributação A CAPESESP quando estiver enquadrada como substituta tributária, seja nas esferas Federal e/ou Municipal, irá realizar as retenções dos impostos devidos pelo credenciado e repassá-los ao fisco. O credenciado que gozar de algum benefício que o isente da retenção de impostos, deve encaminhar a documentação comprobatória correspondente para análise e homologação do Setor de Tributos da CAPESESP, no endereço Avenida Marechal Câmara, nº 160, 6º andar, Castelo Rio de Janeiro, RJ, CEP: ou através do nfe@capesesp.com.br. Os modelos encontram-se no site da CAPESESP Recurso de glosa Em caso de glosa, o credenciado tem o direito de recurso, até 60(sessenta) dias após a data do pagamento da fatura correspondente. O recurso deve ser feito através do formulário de recurso de glosa, cujo modelo encontra-se no item 5.5 abaixo e enviado à CAPESESP. Se enviado junto com as demais faturas, deve estar em envelope separado e conter a identificação RECURSO DE GLOSA. A análise do recurso de glosa segue o mesmo cronograma estabelecido para a apresentação das cobranças, inclusive quanto ao pagamento e o condicionamento deste à homologação do documento fiscal. 2. NORMAS REGULAMENTARES DO PLANO 2.1 COBERTURA E ABRANGÊNCIA O plano de Odontologia da CAPESESP, denominado CAPESAÚDE Odontológico 1 possui a cobertura exigida pelo rol de procedimentos da ANS, abrangendo as especialidades a seguir: Cirurgia Oral Menor Dentística

17 Endodontia Odontologia Clínica Odontopediatria Periodontia Prótese Dentária Radiologia Odontológica e Imaginologia Urgência e Emergência 24 h 2.2 EXCLUSÕES Estão excluídos de cobertura pelo CAPESAÚDE- Odontológico-1, os seguintes procedimentos: Exames laboratoriais de qualquer natureza; Implantes Dentários; Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; Próteses Dentárias; exceto coroa unitária provisória, reabilitação com coroa total de cerômero unitária em dentes anteriores, reabilitação com coroa total metálica unitária em dentes posteriores, reabilitação com núcleo metálico fundido, reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária; Próteses sobre Implante; Restaurações com ligas de metais preciosos; Tratamentos Odontológicos experimentais, ou que não sejam reconhecidos pelo Conselho Federal de Odontologia; Tratamentos Odontológicos que exijam internação hospitalar; Tratamentos Ortodônticos e de Ortopedia Funcional; No caso de realização de procedimentos não cobertos, fica sendo de responsabilidade do profissional credenciado a execução do planejamento clínico, registro em prontuário odontológico e arquivamento das radiografias pertinentes ao caso. 3. RESPONSABILIDADES DO PRESTADOR DE SERVIÇOS O cirurgião-dentista credenciado é o responsável pela elaboração e execução dos planos de tratamento que indicar aos beneficiários do plano, assumindo assim a responsabilidade por todas as etapas realizadas. O cirurgião-dentista não deve assumir tratamentos para os quais não se encontre totalmente apto. O credenciado pessoa física, não deve permitir que tratamentos odontológicos sejam realizados por terceiros. O credenciado pessoa jurídica deve informar a relação do corpo clínico e o responsável técnico perante o CRO e a vigilância sanitária estadual. Ocorrendo qualquer alteração na relação de profissionais por ela cadastrados, é de sua responsabilidade comunicar imediatamente à CAPESESP, por escrito, anexando o título de especialista devidamente registrado no CFO, se for o caso. Cabe ao cirurgião-dentista, informar aos associados do plano em linguagem simples e de fácil compreensão todos os detalhes do tratamento odontológico por ele proposto, bem como eventuais conseqüências na execução, obtendo a anuência do paciente de forma expressa. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 17

18 18 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 3.1 DESISTÊNCIA OU ABANDONO DE TRATAMENTO Será caracterizada desistência de tratamento quando o beneficiário mudar de dentista e/ ou solicitar cancelamento do tratamento autorizado, e abandono de tratamento quando o paciente faltar a três consultas consecutivas, ou se ausentar, sem justificativa do consultório, por mais de 45 (quarenta e cinco) dias, sendo neste caso considerado o tratamento interrompido por iniciativa do paciente. A fatura, incluindo os procedimentos e radiografias, se houverem, deve ser enviada para análise e pagamento, com a informação de que se trata de desistência ou abandono de tratamento, no campo de observação da Guia Tratamento Odontológico. 3.2 ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO Nas guias de cobrança, o cirurgião-dentista não deverá solicitar assinatura do beneficiário do plano em linhas em branco ou nas relativas a procedimentos não realizados, ou ainda, assinar antecipadamente a conclusão de tratamentos. Essas providências podem evitar problemas no repasse dos valores devidos e eventuais conseqüências legais. 3.3 ATUALIZAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS As especialidades e serviços oferecidos pelo credenciado, assim como dados de endereço e telefones deverão ser atualizados sempre que ocorrerem mudanças. Essas alterações podem ser feitas através do formulário de alterações cadastrais disponibilizado no site da CAPESESP, devendo ser encaminhado diretamente à Escritório Regional. Só devem ser preenchidos os campos referentes aos dados a serem alterados. 4. NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA ATENDIMENTO 4.1 PRAZO DE MONITORAMENTO Corresponde ao período em meses que determinado procedimento encontra-se em monitoramento (prazo de garantia). Durante este período se o procedimento precisar ser refeito, é de responsabilidade do profissional que o executou que refaça sem ônus ao paciente e ao plano. O prazo de monitoramento está listado na tabela de procedimentos odontológicos que compõe o anexo I. Os procedimentos identificados na tabela com a letra U possuem prazo de garantia único, ou seja, só podem ser realizados uma vez por região anatômica ou dente informado, durante todo o período de permanência do beneficiário no plano. Em situações especiais a CAPESESP poderá analisar a viabilidade técnica de liberação da repetição do procedimento antes do prazo, mediante solicitação com justificativa e exames complementares de diagnóstico, se for o caso. 4.2 IDADES MÍNIMAS E MÁXIMAS Baseiam-se nas idades determinantes para a realização dos procedimentos clínicos e radiológicos. Casos excepcionais devem ser encaminhados para análise técnica da CAPESESP. 4.3 PROCEDIMENTOS EXCLUSIVOS AOS ESPECIALISTAS Alguns procedimentos só terão liberação se forem realizados por profissionais especialistas com registro da titularidade no Conselho Federal de Odontologia (CFO). Esses procedimentos podem ser visualizados na tabela de procedimentos odontológicos pela letra E.

19 Em localidades onde não existam credenciados em todas as especialidades será analisada a possibilidade de liberação dos procedimentos mediante justificativa e descrição da técnica utilizada. 4.4 COMPROVAÇÃO RADIOGRÁFICA Tem como finalidade visualizar as estruturas que não são observadas no exame clínico e elucidam o resultado dos procedimentos realizados no que tange a adaptação das restaurações, a qualidade dos tratamentos endodônticos realizados, das condições do periodonto, das análises pré e pós cirúrgicas, etc. As radiografias, sempre que solicitadas, devem ser encaminhadas juntamente com a guia para análise da auditoria. As mesmas devem ser realizadas no consultório, respeitando o tempo de revelação e fixação, corretamente identificadas com informação do nome do associado, matrícula, data da realização, região ou dente e devem conter contraste e nitidez adequados para análise. As radiografias encaminhadas em anexo às faturas somente serão devolvidas em caso de solicitação do profissional e serão encaminhadas para o endereço de cadastro do credenciado em um prazo de até 60 dias após o pagamento da fatura Exceções Pacientes grávidas- Para dispensa da apresentação de radiografias, deverá ser anexado o atestado médico, com a informação do período gestacional no ato do envio da ficha para autorização. Dentistas grávidas - As profissionais que desejarem não se expor à radiação no período gestacional deverão limitar-se ao tratamento de procedimentos que não exijam o envio de radiografias. Pacientes especiais - Para dispensa da apresentação de radiografias deverá ser anexado em receituário timbrado, assinado e datado pelo profissional as razões que justificam a impossibilidade da tomada radiográfica. Crianças de até 06 anos - Estão isentas da apresentação de radiografias, exceto para procedimentos de endodontia e cirurgia. É importante salientar que o exame radiológico deve ser realizado de conformidade com a boa prática odontológica, possibilitando a documentação ao cirurgião-dentista credenciado, interferindo minimamente no tempo de operação e preservando o paciente CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS A SEREM OBSERVADAS Para fins de pagamento pelos serviços prestados, serão considerados pela CAPESESP as normas e critérios descritos abaixo. Em caso de condições clínicas que justifiquem a realização de procedimentos em desacordo com o expresso abaixo, estas devem ser informadas quando da solicitação da senha. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado Odontologia clínica As consultas clínicas para realização de planejamento do tratamento ou revisão periódica devem respeitar o intervalo de 06 meses, quando realizadas com o mesmo profissional.

20 20 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado As biópsias e teste de fluxo salivar, devem ser realizados em laboratórios específicos e o beneficiário poderá ter o ressarcimento total do valor mediante o envio do laudo e/ou exame histopatológico e recibo do laboratório. O teste de fluxo salivar poderá ser solicitado quando houver a necessidade de descobrir a causa de patologias bucais vinculadas ao volume reduzido de saliva e/ou o ph da saliva secretada. Para a solicitação o prestador deve preencher a guia SADT com os dados do exame e encaminhar o beneficiário para um laboratório para a realização. Os procedimentos de prevenção devem ser realizados respeitando o prazo de recorrência e idades mínimas e máximas. A profilaxia já está incluída nos procedimentos de raspagem supragengival e subgengival e não poderá ser cobrada adicionalmente. A aplicação de flúor poderá ser realizada em beneficiários com idade limite de 15 anos em intervalos semestrais. Em casos onde se faz necessária terapia com flúor em idades superiores ao limite deve-se justificar tal necessidade e encaminhar para análise técnica da CAPESESP. Os selantes somente serão autorizados em dentes posteriores (molares e pré molares) permanentes em beneficiários de 6 a 15 anos. Não serão autorizados aplicação de selantes em dentes decíduos e em pacientes sem riscos de cárie Odontopediatria A aplicação do cariostático poderá ser feita em crianças de até 06 anos com até 04 aplicações podendo ser repetida em intervalos de recorrência de 24 meses. O capeamento pulpar esta indicado em casos de exposição pulpar acidental em dentes permanentes dos pacientes com idade superior a 06 anos, este procedimento não inclui a restauração final. Nos casos onde a pulpotomia estiver indicada (dentes decíduos) deve-se levar em consideração a idade do paciente e o prazo para manutenção do dente na arcada. A restauração do elemento somente deverá ocorrer após a verificação do sucesso da terapia, ou seja, paciente sem dor e imagem radiográfica compatível com a normalidade das estruturas periodontais. As consultas de condicionamento em Odontologia devem ser realizadas em beneficiários com comportamento não cooperativo ou de difícil manejo e devem respeitar a recorrência de 4 sessões ao ano. A reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato deve ser feita em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos. A endodontia em dentes com rizogênese incompleta deverá ser realizada quando houver comprometimento pulpar e o ápice não estiver totalmente formado. Nesses casos a medicação intracanal e as radiografias de controle estão incluídas no valor do procedimento não podendo ser cobradas separadamente.

21 As extrações de dentes decíduos são indicadas para casos de patologias apicais, cáries irreparáveis, fraturas de coroas ou raízes, retenção prolongada dos dentes decíduos em virtude de reabsorção imprópria da raiz ou anquilose e dentes supranumerários Dentística A tabela de procedimentos adotada é baseada no número de faces envolvidas na restauração e não na classificação de Black. Não serão aceitas solicitações de mais de uma restauração por dente, a não ser que as restaurações sejam de materiais diferentes. O prazo de monitoramento para os procedimentos de Dentística é de 24 meses e para que tenhamos um prontuário clínico completo, solicitamos para alguns procedimentos, o envio das radiografias iniciais (diagnóstico) e as finais para análise da auditoria clínica (verificar tabela de procedimentos odontológicos). As restaurações devem ser realizadas respeitando a indicação clínica, ou seja, cáries, fraturas, desadaptações ou infiltrações, não sendo aceitas trocas por estética. Os procedimentos de restauração a pino e restauração de ângulo foram excluídos da segmentação odontológica e não contemplam a tabela de procedimento cobertos. Quando da necessidade da realização esses procedimentos podem ser substituídos pelas restaurações de 1, 2, 3 ou mais faces. Nos casos de bruxismo onde as incisais precisam ser restauradas solicitamos que o profissional oriente o beneficiário quanto a necessidade de reabilitação oral prévia e possibilidade de uso de placa miorrelaxante. Se o profissional não se sentir confiante na conduta, uma indicação para o especialista em desordem temporo mandibular se faz necessário, para um correto diagnóstico e tratamento. A CAPESESP se reserva ao direito de solicitar justificativa ou comprovação para a liberação de múltiplas restaurações no mesmo beneficiário. A condição pré existente para a realização de uma faceta são dentes com alteração de cor devido ao tratamento endodôntico e restaurações extensas. Estão indicadas para dentes anteriores (incisivos e caninos) decíduos e permanentes Periodontia O diagnóstico das doenças Periodontais é feito através da análise do nível de inserção clínica, profundidade de bolsa periodontal à sondagem e índice de sangramento gengival. O procedimento de raspagem supragengival é indicado para beneficiários acima de 15 anos com presença de cálculo supragengival, sem sinais e sintomas de Periodontite, serão aceitas cobranças de até 02 procedimentos de raspagem por tratamento dentro do período de recorrência. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 21 As bolsas periodontais acima de 4,00mm têm indicação de tratamento com raspagem subgengival e neste procedimento estão incluídos a terapia de raspagem supragengival, profilaxia, polimento coronário e fluorterapia, os quais não podem ser cobrados adicionalmente. As cirurgias periodontais, quando não indicadas em um primeiro momento, devem seguir o prazo de 06 meses após a realização da terapia básica periodontal, caso contrário deve-se encaminhar a solicitação e indicação para análise técnica da CAPESESP. Na intervenção cirúrgica periodontal já está incluída a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-operatório; não é permitida a

22 22 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado cobrança de consulta quando o paciente retornar para a avaliação do tratamento cirúrgico. A CAPESESP se reserva o direito de solicitar a marcação do nível de inserção clínica para auxílio no diagnóstico periodontal, quando achar conveniente Endodontia Os tratamentos endodônticos devem ter uma indicação adequada e exigem a apresentação de radiografias inicial e final. As radiografias intermediárias de odontometria e prova do cone estão incluídas no valor do tratamento, bem como todos os materiais e honorários do credenciado. O retratamento endodôntico é usualmente realizado quando o tratamento original parecer inadequado ou tiver falhado ou ainda se o canal radicular tiver sido contaminado por uma exposição prolongada ao meio bucal. Para tal procedimento o tratamento endodôntico deve ter sido realizado a mais de 24 meses e/ou o paciente apresentar sinais clínicos (Ex: dor, exsudato) ou radiográficos (Ex: lesão periapical, falta ou extravasamento de material) que justifiquem o procedimento. É de responsabilidade do Cirurgião Dentista, endodontista, ao término do tratamento informar por escrito, a necessidade de reabilitação do elemento tratado. Esse procedimento diminui o risco de fraturas e perdas do elemento posterior ao tratamento endodôntico realizado Contra indicação do tratamento endodôntico Canais atresiados, calcificados ou excessivamente curvos Dentes trepanados ou com perfuração irreversível Dentes com suporte ósseo inferior a 50% do comprimento da raiz Dentes extruídos ou sem condição de espaço para restauração protética Dentes excessivamente destruídos ou com borda subgengival que não permita reabilitação Terceiros molares sem função Dentes sem antagonista, ou que não terá antagonista Fatores biológicos e terapêuticos que podem influenciar no sucesso ou fracasso do tratamento endodôntico Os fatores abaixo podem comprometer o sucesso do tratamento endodôntico, são eles: Idade do paciente Estado de saúde geral do paciente Tipos de medicação intracanal, material obturador, técnica de obturação e número e duração das sessões endodônticas Extensão do material obturador e qualidade da obturação Alteração apical Reabsorção apical Dor pós operatória

23 Restauração pós-operatória Período de proservação O prestador deve orientar o beneficiário que ao término do tratamento endodôntico, a reabilitação se faz necessária para que o conduto permaneça sem contaminação e o espaço biológico periodontal seja preservado. O diagnóstico hábil na cirurgia endodôntica requer a determinação precisa das razões que levam ao insucesso endodôntico e à convicção do cirurgião de que o insucesso pode ser corrigido pelo procedimento cirúrgico apropriado. Para Apicetomia com ou sem obturação retrógrada, é necessário que o dente tenha tratamento endodôntico prévio e todas as tentativas de reduzir a infecção já tenham sido tentadas Contra indicações para a cirurgia endodôntica Condição médica desfavorável (Deficiências na coagulação ou discrasias sanguíneas, Diabetes, Doença renal que necessite de diálise, comprometimento sistema imune) Prognóstico Periodontal desfavorável Impossibilidade de restauração Critérios para liberação de pagamento Na radiografia final do tratamento endodôntico, serão observados os seguintes critérios Abertura coronária (acesso), preparo adequado (instrumentação), preenchimento hermético do(s) conduto(s) (obturação). Ausência de perfurações e sintomatologia dolorosa (Quando relatada pelo associado) Condensação lateral e vertical homogênea Limite apical de até 2mm aquém do ápice radiográficow Cirurgia oral menor São cirurgias simples realizadas no consultório, que exigem anestesia local, neste grupo não estão incluídos procedimentos cirúrgicos que exigem internação hospitalar. Nas situações em que o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos da segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 23 O diagnóstico preciso e a possibilidade ou não de manutenção do elemento devem ser avaliadas quando um procedimento Cirúrgico é proposto. Conforme a tabela de procedimentos cobertos, os procedimentos de Cirurgia possuem a codificação de U (procedimentos únicos para dente/região), ou seja, que não podem ser repetidos, exceto os procedimentos de excisão de Rânula e excisão de Mucocele que dado a possibilidade de recorrências das lesões terão um prazo de recorrência de 24 meses. O Cirurgião-Dentista deve orientar e fornecer, por escrito, as recomendações pré e pós-operatórias, quando da realização da cirurgia e não será permitida a cobrança de consulta quando o paciente retornar para avaliação do tratamento cirúrgico realizado.

24 24 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado Urgência e emergência 24 horas As clínicas de urgência e emergência fazem o atendimento para sanar a dor, desconforto e uma necessidade estética e/ou mastigatória urgente. Após esse atendimento a clínica deve indicar o associado para um tratamento eletivo. As consultas de urgência e emergência são consideradas únicas para dente ou região e são identificadas com a letra U na tabela de procedimentos. As radiografias iniciais/ finais que forem exigidas já estão incluídas no valor do procedimento e não podem ser cobradas separadamente. As consultas de emergência inespecífica visam fazer o primeiro atendimento para aliviar a dor e medicar o paciente caso seja necessário. Para que esse procedimento seja validado e pago o prestador deverá escrever no campo de observação a conduta tomada e o procedimento realizado, como exemplo temos a preescrição de medicação e redução de deslocamento do côndilo, assim como dores articulares. Os procedimentos de urgência e emergência são de exclusividade aos profissionais e clínicas credenciadas para a prestação deste serviço. A Guia Tratamento Odontológico deve conter unicamente o código do procedimento de urgência e emergência realizado, e para esse tipo de tratamento não há necessidade de liberação de senha. Para os procedimentos de Curativo dentário, Odontalgia aguda e Recimentação de trabalho protético são aceitáveis o retorno do associado em intervalos de 15 dias entre as consultas mediante envio de justificativa, sendo limitado em 02 consultas para o mesmo dente ou região Radiologia odontológica e imaginologia O procedimento de radiografia panorâmica necessita de liberação de senha prévia, ou seja, a liberação deve ser feita pela WEB ou via fax. No momento do faturamento a clínica radiológica deve encaminhar a GTO (guia de tratamento odontológico) com o formulário timbrado contendo a indicação técnica e descrição do procedimento com data, carimbo e assinatura do profissional anexado. As demais radiografias devem ser realizadas em consultório odontológico credenciado e devem ser encaminhadas quando solicitadas, anexada a Guia Tratamento Odontológico com a identificação recomendada pela CAPESESP Prótese Devidos os procedimentos de prótese terem uma operacionalização diferente no momento da liberação da senha, a CAPESESP desenvolveu um manual específico contemplando as regras para a correta liberação e faturamento destes procedimentos.

25 5.DOCUMENTOS, GUIAS E OUTROS FORMULÁRIOS UTILIZADOS 5.1 CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO INSTRUÇÕES É imprescindível a apresentação da carteira de identificação em qualquer atendimento. No preenchimento de qualquer formulário, indique no campo apropriado, a matrícula, excluindo os zeros da esquerda, pontos e traços. Em caso de atendimento do titular, este número deverá ser preenchido com (00) no final. Deve ser observada a especificação do plano odontológico na carteira do CAPESAÚDE. 5.2 MODELOS [Carteira Odontológico Titulares; Dependentes naturais; Dependentes agregados. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 25

26 26 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 5.3 CAPA DE PROCESSO INSTRUÇÕES A capa de processo contém duas vias, devendo a primeira ser encaminhada à CAPESESP, juntamente com as guias de cobrança e a segunda via arquivada com o credenciado. A CAPA DE PROCESSO só poderá conter documentos relativos à cobrança, recursos de glosas e demais formulários não devem ser anexadas aos processos. Devem ser preenchidos somente os campos em branco que são os destinados ao profissional. Os campos hachurados são de uso exclusivo da CAPESESP.

27 5.4 GUIAS DE ATENDIMENTO As guias de atendimento respeitam o Padrão TISS instituído pela ANS e podem ser obtidos no site ou nos Escritórios Regionais e locais da CAPESESP (ver detalhes em O formulário eletrônico está disponibilizado no site em formato PDF para download na página do credenciado no site da CAPESESP. Essa versão poderá ser arquivada em seu computador e será útil para situações em que não haja disponibilidade de formulário no consultório. O formulário pré impresso disponibilizado nos Escritórios Regionais e locais terá um número atribuído automaticamente pelo sistema no momento da inclusão da guia em nossa base de dados. É importante a impressão de 02(duas) cópias da guia, 01(uma) para ser enviada à CAPESESP e a outra para ficar com o credenciado. Nas seções abaixo, estão descritos apenas os campos de preenchimento obrigatório ou condicionados conforme necessidade de operação da CAPESESP. Os campos não mencionados são de preenchimento facultativo Anexo Guia Tratamento Odontológico - Situação Inicial O Anexo à GTO (Guia Tratamento Odontológico) é usado para registrar a condição inicialmente apresentada pelo associado. Ela permite o mapeamento do perfil dos usuários do plano e a possibilidade de criação de campanhas de incentivo à saúde bucal. Para que a aprovação do tratamento seja realizada, é necessário que o Anexo Guia Tratamento Odontológico - Situação Inicial seja preenchido corretamente, conforme os itens abaixo: 1 - Registro ANS ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO SITUAÇÃO INICIAL 3 - Número da Guia Principal de Tratamento Odontológico Dados do Beneficiário 5 - Nome 6 - Número da Carteira Situação Inicial Situação inicial Permanentes Decíduos Decíduos Decíduos Número da Guia Atribuído pela Operadora LEGENDA E OBSERVAÇÕES SOBRE A SITUAÇÃO INICIAL 9 - Sinais clínicos de doença periodontal? 8 - SITUAÇÃO INICIAL: Sim Não A - Ausente E - Extração Indicada H - Hígido C - Cariado 10 - Alteração dos tecidos moles? R - Restaurado Sim Não 2- Nº Guia no Prestador Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 27 Situação inicial 11 Observação / Justificativa 12 - Local e Data / / 13 - Assinatura do Cirurgião-Dentista 16 Local, Data e Carimbo da Empresa 14 - Local e Data / / 15 - Assinatura do Beneficiário / Responsável / /

28 28 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado Campo 4 NÚMERO DA CARTEIRA É o número de identificação do beneficiário. Campo 5 PLANO É o plano, o qual o associado está inscrito e possui cobertura. Campo 6 EMPRESA É a empresa, o qual o associado pertence. Campo 8 NOME É o nome completo do beneficiário. Campo 9 TELEFONE Refere-se ao telefone de contato do beneficiário. Campo 11 CÓDIGO DA OPERADORA/CNPJ/CPF Destina-se ao preenchimento das informações sobre o prestador.. Campo 12 NOME DO CONTRATADO Nome do prestador seja ele pessoa física ou jurídica. Campo 13 NÚMERO NO CRO (Campo Condicionado) É o número do registro do profissional no Conselho Federal de Odontologia. Campo 14 UF (Campo Condicionado) É a unidade federativa do registro no Conselho Federal de Odontologia. Campo 16 NOME DO PRESTADOR No caso de pessoa Jurídica é o nome do profissional Contratado. Campo 17 NÚMERO NO CRO (Campo Condicionado) É o número do registro do profissional no Conselho Federal de Odontologia. Campo 18 UF (Campo Condicionado) É a unidade federativa do registro no conselho Federal de Odontologia. SITUAÇÃO INICIAL É o quadro clínico em que o beneficiário se encontra no momento da consulta. Campo 20 SINAIS CLÍNICOS DE DOENÇA PERIODONTAL Refere-se ao indicador de sinais clínicos de doença periodontal. Campo 21 ALTERAÇÃO DOS TECIDOS MOLES Refere-se ao indicador de tecidos moles. Campo 22 OBSERVAÇÃO Esse campo é destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre a condição inicial, não constante em outros campos da Guia. Campo 23 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO DENTISTA Este campo está vinculado à conclusão do exame clínico do beneficiário. Campo 24 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO/RESPONSÁVEL Esse campo deve ser preenchido e assinado pelo beneficiário ou pelo responsável que o acompanhe, no ato da consulta de exame clínico.

29 5.4.2 Guia Tratamento Odontológico (GTO) A GTO é o formulário padronizado pela TISS para registro dos atendimentos aos Associados e poderá ser utilizada tanto para solicitação de senha odontológica (quando for necessária a solicitação em formulário impresso) como para a cobrança dos procedimentos realizados. Abaixo estão listados os campos de preenchimento obrigatório para a CAPESESP. GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO 2- Nº Guia no Prestador 1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora / / / / Dados do Beneficiário 8 - Número da Carteira 9 - Plano 10- Empresa 11 - Validade da Carteira 12 - Cartão Nacional de Saúde / / 13 - Nome 14 - Telefone 15 - Nome do titular do plano 16 -Atendimento a RN ( ) - Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento 17 - Nome do Profissional Solicitante 18 - Número no CRO 19 - UF 20 - Código CBO 21 - Código na Operadora 22 - Nome do Contratado Executante 23 - Número no CRO 24 - UF 25 - Código CNES 26 - Nome do Profissional Executante 27 - Número no CRO 28 - UF 29 - Código CBO Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados 30-Tabela 31 - Códigodo Procedimento 32 - Descrição 33-Dente/Região 34-Face 35-Qtde 36-QtdeUS 37-ValorR$ 38-Franquia (R$) 39-Aut 40-Cod. Negativa 41-DatadeRealização 42-Assinatura 1-,,, / / 2-,,, / / 3-,,, / / 4-,,, / / 5-,,, / / 6-,,, / / 7-,,, / / 8-,,, / / 9-,,, / / 10-,,, / / 11-,,, / / 12-,,, / / 13-,,, / / 14-,,, / / 15-,,, / / 16-,,, / / 17-,,, / / 18-,,, / / 19-,,, / / 20-,,, / / 43 - Data detérminodo Tratamento 44 - Tipo de Atendimento 45 - Tipo de Faturamento 46 - Total Quantidade US 47 - Valor Total (R$) 48 Valor Total Franquia (R$) / /,,, Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato. Declaro, ainda,que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, epormimassinado(s), foi/foramrealizado(s) commeuconsentimentoedeformasatisfatória. AutorizoaOperadoraapagaremmeunomeeporminhaconta, aoprofissional contratadoqueassinaessedocumento, osvaloresreferentesaotratamentorealizado, comprometendo-meaarcarcomoscustosconformeprevistoemcontrato. 49 Observação / Justificativa 50 Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 51 Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 52- Data da assinatura do Cirurgião-Dentista 53- Assinatura do Cirurgião-Dentista / / / / 54-Data da assinatura do Beneficiário ou Responsável 55-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 56 Data do carimbo da empresa / / / / Campo 2- NÚMERO DA GUIA Em guias eletrônicas ou em papel, o número da Guia será determinado pela operadora. Campo 3 DATA DE EMISSÃO DA GUIA Refere-se à data de preenchimento da guia de Tratamento Odontológico (GTO). Sem o preenchimento desse campo não será possível processar o pagamento da GTO. Campo 5 SENHA Refere-se à senha de autorização. Deverá ser preenchido sempre que os procedimentos registrados na Guia exigirem senha. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 29

30 30 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado Campo 7 NÚMERO DA GUIA PRINCIPAL Refere-se ao número da guia principal, caso exista. Em situações de complementação ou correção do plano de tratamento, a guia principal se refere a primeira Guia preenchida. Campo 8 NÚMERO DA CARTEIRA Corresponde ao número do cartão do Beneficiário na CAPESESP. Campo 9 PLANO Refere-se ao nome do plano do Beneficiário. Campo 13 NOME Refere-se ao nome do Beneficiário. Campo 14 TELEFONE Refere-se ao número do telefone para contato com o Beneficiário. Campo 16 NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE (campo condicionado) O preenchimento é obrigatório apenas quando o nome do Credenciado no campo 21 se referir à Pessoa Jurídica ou quando o profissional executante não for o mesmo do solicitante (campo 25) e quando a GTO for utilizada para solicitação de senha de autorização. Campo 17 NÚMERO NO CRO (campo condicionado) Refere-se ao número de registro do profissional solicitante, quando o Credenciado no campo 21 for Pessoa Jurídica no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. Campo 18 UF (campo condicionado) Refere-se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional solicitante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. Campo 20 CÓDIGO NA OPERADORA /CNPJ/CPF Refere-se ao número do CNPJ ou CPF do profissional Executante. Campo 21 NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE Refere-se ao nome do profissional, quando Pessoa Física ou do contratado quando Pessoa Jurídica. Campo 22 NÚMERO NO CRO Refere-se ao número de registro do Credenciado, quando Pessoa Física ou do responsável técnico, quando Pessoa Jurídica, no Conselho Profissional. Campo 23 UF Refere-se à sigla da Unidade Federativa do registro do Credenciado,quando Pessoa Física ou do responsável técnico, quando Pessoa Jurídica, no Conselho Profissional. Campo 25 NOME DO PROFISSIONAL EXECUTANTE (campo condicionado) Preenchimento obrigatório quando o nome do contratado no campo 21 se referir à Pessoa Jurídica ou quando o profissional executante não for o mesmo que solicitou os procedimentos e quando a GTO for utilizada para cobrança de procedimentos executados. Campo 26 NÚMERO NO CRO (campo condicionado) Refere-se ao número de registro do profissional executante no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25. Campo 27 UF (campo condicionado) Refere-se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional executante. Preenchimento condicionado ao preenchimento

31 do campo 25. Campo 29 - TABELA Deve ser preenchido o código 94 referente a tabela própria não especificada na tabela de domínio. Campo 30 CÓDIGO DO PROCEDIMENTO Deve ser preenchido o código do procedimento solicitado/executado, de acordo com a Tabela de Procedimentos Odontológicos da CAPESESP. Campo 31 DESCRIÇÃO Deve ser especificado o procedimento solicitado, e esse deve ser referente ao campo 30 CÓDIGO DO PROCEDIMENTO, conforme descrição da Tabela. Campo 32 DENTE/REGIÃO Deve ser preenchida a identificação numérica do dente ou a região a que se refere o procedimento conforme a Tabela de Procedimentos Odontológicos. Campo 33 FACE (campo condicionado) Deve ser preenchido quando o procedimento referir-se a um DENTE, com as letras indicativas das faces. Deve ser preenchido para indicar a FACE do dente a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/ executado. Está condicionado ao campo 32. Campo 39 DATA DE REALIZAÇÃO Refere-se à data em que o procedimento foi realizado, apenas quando a GTO for utilizada para cobrança. Esse campo deve ser preenchido sempre que o procedimento for realizado. O não preenchimento impedirá o processamento do pagamento. Campo 40 ASSINATURA Deve constar a assinatura do Beneficiário apenas quando a GTO for utilizada para cobrança, dando ciência da realização do procedimento descrito. Esse campo deverá ser assinado pelo beneficiário na data da realização do procedimento. O não preenchimento impedirá o processamento do pagamento. Campo 43- TIPO DE FATURAMENTO Deve ser preenchido de acordo com os critérios: TIPO T - TOTAL Quando o tipo de faturamento for realizado em uma única parcela. Faturamento total. TIPO P - PARCIAL Quando o tipo de faturamento for realizado apenas em parte da conta do serviço prestado ao beneficiário, esse faturamento pode ocorrer com o paciente ainda em tratamento. Faturamento parcial. Campo 47 OBSERVAÇÃO (campo condicionado) Esse campo é destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre o tratamento, não constantes em outros campos da Guia. Campo 48 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA SOLICITANTE (Campo Condicionado) Este campo está vinculado ao campo 16 e quando se tratar de pessoa Jurídica O campo deve ser preenchido e assinado quando a GTO for utilizada para solicitação de senha. Campo 49 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA (Contratado executante) Esse campo deve ser preenchido e assinado apenas quando a GTO for utilizada para cobrança de procedimentos realizados. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 31

32 32 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado Campo 50 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO/ RESPONSÁVEL Esse campo deve ser preenchido e assinado pelo Beneficiário ou pelo responsável apenas quando a GTO for usada para cobrança. 5.5 FORMULÁRIO PARA RECURSO DE GLOSAS INSTRUÇÕES Este formulário destina-se a solicitação dos recursos de glosas. O preenchimento completo de todos os campos e o envio da justificativa dentro do prazo de 60 dias a contar da data do pagamento deve ser respeitado para que o processo seja concluído. Os processos que forem aprovados serão informados no extrato de pagamento de acordo com o calendário firmado contratualmente com a CAPESESP e terão a mesma numeração da guia principal acrescida da letra R. 1 - Registro ANS Dados do Contratado 6-Código na Operadora 3 - Nome da Operadora 7 - Nome do Contratado Dados do recurso do protocolo 8 - Número do Lote 9-Número do Protocolo Dados do recurso da guia 13- Número da guia no prestador 17-Código da glosa da guia GUIA DE RECURSO DE GLOSAS ODONTOLÓGICAS 18-Justificativa (no caso de recurso de toda a guia) 14- Número da guia atribuído pela operadora 10- Código da Glosa do Protocolo Dados dos itens da guia 20-Data realização procedimento 21-Dente/Região 22-Face 23-Quantidade 24-Tabela 25-Procedimento/Item assistencial 26-Descrição do procedimento 27-Código da Glosa 28-Valor Recursado 29-Justificativa do prestador 30-Valor Acatado 31-Justificativa da operadora 01- / /,, 02- / /,, 03- / /,, 04- / /,, 05- / /,, 11-Justificativa 15-Senha 4 - Objeto do Recurso 5 - Número da Guia de Recurso de Glosas Atribuído pela Operadora 16-Nome do beneficiário 2- Nº Guia no Prestador 12 - Acatado 19 - Acatado 06- / /,, 07- / /,, 32 - Valor Total Recursado (R$), 33 - Valor Total Acatado (R$), 34- Data do recurso 35 - Assinatura do Prestador 36 - Data da Assinatura da Operadora 37 - Assinatura da Operadora / / / /

33 5.6 GUIA PARA ALTERAÇÃO CADASTRAL INSTRUÇÕES Este formulário destina-se às alterações cadastrais (endereço, informações bancárias, etc), devendo ser encaminhado diretamente as Escritórios Regionais Só devem ser preenchidos os campos para serem alterados e dispensa o uso da capa de processo para seu envio. Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 33

34 34 Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 5.7 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/ SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/ SADT INSTRUÇÕES Esta guia destina-se à solicitação de procedimentos diagnósticos complementares realizados fora do consultório, eventualmente necessários. CANAIS DE COMUNICAÇÃO COM A CAPESESP Site - / - odontologia@capesesp.com.br FAX (exclusivamente para solicitação de senhas) Escritórios Regionais e locais(verificar a relação na internet) Endereço para Correspondência: CAPESESP - SETOR DE ODONTOLOGIA Avenida Marechal Câmara, nº160/ 7º andar; Castelo CEP: Rio de Janeiro, RJ. CNPJ: /

35 Anexo Tabela de Códigos e Procedimentos Odontológicos Para acessar, clique aqui Assistência Odontológica do Capesaúde - Manual do Credenciado 35

36 Av. Marechal Câmara, 160-6º e 7º andares. Centro - Rio de Janeiro / RJ