APRESENTAÇÃO. Junho/2010 2

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2 APRESENTAÇÃO A CAPESESP Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde é uma entidade fechada de previdência complementar, patrocinada pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), órgão vinculado ao Ministério da Saúde. Para o cumprimento de seus objetivos desde 1991 auto administra o CAPESAÚDE, que proporciona aos seus associados e dependentes, assistência médico hospitalar, dentro de normas preestabelecidas. Visando estender a cobertura dos benefícios assistenciais em saúde foi criada a assistência odontológica. A CAPESESP atua em todo o território nacional e é representada por Gerências Regionais localizadas em nas unidades da federação, exceto São Paulo. Neste MANUAL, que é parte integrante do contrato de prestação de serviços firmado entre a CAPESESP e o estabelecimento credenciado, são apresentadas informações gerais sobre o Plano, e um conjunto de normas e procedimentos a serem adotados, servindo como guia no que se refere aos aspectos operacionais da relação entre a CAPESESP e a REDE CREDENCIADA. Periodicamente, de acordo com a necessidade, poderão ser emitidos comunicados e circulares de caráter substitutivo ou complementar, que serão considerados parte integrante deste MANUAL. Leia com atenção as páginas seguintes e mantenha o MANUAL sempre à mão, pois nele serão encontradas as orientações necessárias para a adequada execução dos procedimentos a serem adotados. Em caso de dúvidas, procure a Gerência Regional da CAPESESP em seu Estado. Junho/2010 2

3 1. NORMAS E PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS ATENDIMENTO AOS BENEFICIÁRIOS DO PLANO Documentos exigidos para atendimento aos participantes Senhas Normas para aprovação de Prótese Considerações Técnicas Protocolo Clínico: Co participação: Solicitação de senha por Guia Física Reanálise de solicitação de senhas FATURAMENTO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS Envio da fatura e resultado da análise Condições para pagamento Demonstrativos financeiros... 7 Informativo para pessoas jurídicas... 7 Informativo para pessoas físicas Envio do documento fiscal Extrato de pagamento Tributação Recurso de glosa NORMAS REGULAMENTARES DO PLANO COBERTURA E ABRANGÊNCIA EXCLUSÕES RESPONSABILIDADES DO PRESTADOR DE SERVIÇOS DESISTÊNCIA OU ABANDONO DE TRATAMENTO ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO ATUALIZAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA ATENDIMENTO PRAZO DE MONITORAMENTO IDADES MÍNIMAS E MÁXIMAS PROCEDIMENTOS EXCLUSIVOS AOS ESPECIALISTAS COMPROVAÇÃO RADIOGRÁFICA Exceções DOCUMENTOS, GUIAS E OUTROS FORMULÁRIOS UTILIZADOS CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO COMPROVANTE DE LIBERAÇÃO DO ATENDIMENTO CAPA DE PROCESSO GUIAS DE ATENDIMENTO Anexo Guia Tratamento Odontológico Situação Inicial Guia Tratamento Odontológico (GTO) FORMULÁRIO PARA RECURSO DE GLOSAS GUIA PARA ALTERAÇÃO CADASTRAL GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/ SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT.. 21 ANEXO I CANAIS DE COMUNICAÇÃO COM A CAPESESP Junho/2010 1

4 1. NORMAS E PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS 1.1 ATENDIMENTO AOS BENEFICIÁRIOS DO PLANO Todos os titulares, associados ao CAPESAÚDE e seus dependentes inscritos, podem aderir à assistência odontológica Documentos exigidos para atendimento aos participantes O atendimento aos beneficiários far se á mediante a apresentação obrigatória dos seguintes documentos: Carteira de identificação do associado, expedida pela CAPESESP, conforme modelo constante do item 5.1 abaixo; Documento pessoal de identificação com foto; Comprovante de liberação de atendimento conforme modelo constante do item 5.2 abaixo, exclusivamente para os dependentes agregados (portadores de carteira verde com detalhes em branco) Senhas Segundo o padrão da TISS (troca de informação de saúde suplementar) estabelecido pela ANS, as senhas, devem ser solicitadas para autorização do tratamento. Todos os procedimentos de prótese incluídos no ROL e cobertos através da assistência odontológica do CAPESAÚDE requerem pré aprovação técnica, são eles: Coroa unitária provisória com ou sem pino/ provisório para preparo de RMF (restauração metálica fundida) Reabilitação com coroa total de cerômero unitária inclui peça protética Reabilitação com coroa total metálica unitária inclui peço protética Reabilitação com núcleo metálico fundido/ núcleo pré fabricado inclui peça protética Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária inclui peça protética A avaliação para autorização de senha tem a finalidade de verificar o histórico, a situação cadastral a cobertura do Beneficiário, a existência de eventos em carência e/ou garantia na data da solicitação e a pertinência técnica dos procedimentos solicitados. A senha liberada é única e intransferível e está vinculada ao número da guia, aos procedimentos solicitados, ao associado e ao profissional solicitante, tendo um prazo de validade de 180 (cento e oitenta) dias a partir da data da liberação até a apresentação da cobrança. Junho/2010 2

5 A autorização prévia para os procedimentos de Prótese Dentária deve ser feita através do preenchimento da Guia Tratamento Odontológico conforme modelo constante no item e envio da radiografia inicial e do plano de tratamento completo para o caso. Informamos que na análise do plano de tratamento, não serão considerados os procedimentos preliminares de preparo (endodontia, periodontia, cirurgia, dentística e ortodontia), que serão foco apenas no momento da auditoria. Os planos de tratamento não autorizados poderão ser revistos mediante o envio de uma justificativa para a análise técnica da CAPESESP e sofrerão o processo normal de aprovação. As GTOs (Guias de Tratamentos Odontológicos) devem ser encaminhadas para a CAPESESP SETOR DE ODONTOLOGIA, na Avenida Marechal Câmara nº 160, 7º andar, Centro, Rio de Janeiro, RJ, CEP: A CAPESESP se reserva o direito de pedir justificativa técnica complementar a ser fornecida pelo odontólogo, bem como parecer de outro especialista indicado pela CAPESESP sempre que julgar necessário para fins de avaliação e autorização prévia Normas para aprovação de Prótese 1. Todo tratamento protético coberto pelo plano necessita de pré aprovação e deve ser feito separadamente do plano de tratamento do beneficiário. 2. A CAPESESP fará a análise dos planos de tratamentos de prótese e encaminhará a resposta no prazo de 02 dias úteis da data de recebimento da documentação exigida. 3. Os preparos de boca preliminares ao tratamento de prótese não serão avaliados no momento da análise de plano de tratamento (Endodontia, Periodontia, Cirurgia, Dentística), mas serão considerados no momento da auditoria de pagamento da GTO (Guia de Tratamento Odontológico) de prótese. Portanto, é importante uma criteriosa análise da condição bucal prévia ao tratamento protético. 4. O fato de um tratamento ter sido aprovado pela CAPESESP não implica em conseqüente pagamento do mesmo. Por questão de qualidade ou falta de comprovação radiográfica o tratamento poderá ser glosado. Uma auditoria poderá ser solicitada, a qualquer momento, pré, trans ou pós execução do trabalho protético. 5. O tratamento protético possui 36 (trinta e seis) meses de recorrência por parte do dentista que a confeccionou. 6. Atenção às indicações e contra indicações aos eventos de prótese, bem como suas considerações técnicas Considerações Técnicas Coroa Total Metálica => Indicada geralmente para molares, quando esgotam se os recursos terapêuticos que podem ser empregados para a sua conservação, possibilitando ao dente a reconstituição. Junho/2010 3

6 Núcleo Metálico Fundido => Possui a finalidade de reforçar o remanescente dentário e propiciar condições adequadas de retenção e suporte para a restauração definitiva que será construída sobre ele. Deverá apresentar o comprimento equivalente a 2/3 radiculares e, no mínimo, ter o comprimindo da futura coroa. Provisório => Visa proteger os dentes preparados prevenindo a cárie, proteger o complexo dentina polpa de fatores irritantes: químicos, mecânicos e físicos; protege a gengiva, estabelece a oclusão, restabelece a estética. Reabilitação em Cerômero => Restauração com coroa total feita de material cerômero em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto. Restauração Metálica Fundida => Indicada em pacientes com baixa suscetibilidade à cárie, em dentes bem posicionados, com oclusão satisfatória e cujas coroas apresentam altura ocluso gengival e diâmetro vestíbulo lingual suficientes para servir como retentores para próteses fixas pequenas ou como elementos isolados. Comumente usada em dentes permanentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto ou dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas Protocolo Clínico: 1. Não serão analisadas no momento do pagamento as guias sem solicitação prévia de senha 2. As radiografias iniciais e finais (de controle clínico) devem estar nítidas, permitindo a sua interpretação, caso contrário não serão consideradas, consequentemente, os eventos relativos só serão remunerados após apresentação de novas radiografias. 3. Não deixe para fazê las no final do tratamento, pois em caso de abandono de tratamento, não serão repassados os eventos realizados não comprovados. 4. O credenciado não deve manter fichas de tratamento interrompidos. Após o término do tratamento o profissional deve encaminhar a ficha para a CAPESESP ou cancelá los. 5. A CAPESESP não se responsabiliza pelo incorreto preenchimento da guia ou o não envio das radiografias, assinaturas e datas no momento do preenchimento. 6. A assinatura do associado na guia deve ser realizada a cada sessão no dia da intervenção Formulário de pré aprovação de prótese dentária Os procedimentos de prótese dental, cobertos pelo plano de beneficiários necessitam de pré aprovação e devem ser emitidos em guias de tratamento odontológico GTO, separadas daquelas onde serão solicitados os outros procedimentos clínicos necessários. A senha somente será autorizada e informada depois de aprovado o plano de tratamento. Junho/2010 4

7 Solicitação de pré aprovação de prótese dentária O plano de tratamento protético somente deverá ser enviada para pré aprovação após o preparo prévio de boca tratamento periodontal, endodôntico, cirurgias e restaurações. A GTO para pré aprovação do planejamento protético deverá conter somente eventos de prótese dental Anexado a GTO deve conter: 1. Descrição do estado atual das arcadas 2. Documentação radiográfica inicial 3. Termo de consentimento livre e esclarecido com as possibilidades de tratamento e o de acordo com o tratamento proposto. O plano de tratamento deve ser completo, contendo todas as etapas do tratamento, inclusive com os procedimentos não cobertos pelo plano do beneficiário Qualquer consideração que julgar importante deve ser feita em receituário timbrado, carimbado e assinado pelo profissional Faltando a documentação e dados técnicos solicitados, a GTO será devolvida ao cirurgião Dentista para reavaliação e complementação Observações técnicas do tratamento protético Identificar o melhor plano de tratamento para o paciente descrito no termo de consentimento livre e esclarecido Após instalação da(s) prótese(s) é obrigatório entregar por escrito ao paciente as orientações de manutenção e controle de higiene bucal, mantendo o protocolo de entrega assinado pelo paciente Co participação: O associado participa no custo do tratamento coberto com 30% do valor de cada procedimento. O cálculo é feito baseado na tabela vigente acordada com o profissional. É importante que o beneficiário tenha ciência do valor total do seu tratamento e autorize a realização dos procedimentos liberados. 1.3 SOLICITAÇÃO DE SENHA Solicitação de senha por Guia Física Preencher a Guia Tratamento Odontológico com as informações presentes nos campos em branco que são obrigatórias e algumas informações necessárias para a operadora que estarão nos campos em cinza, como informado neste manual. As guias devem ser encaminhadas para Avenida Marechal Câmara nº 160, 7º andar, castelo, Rio de janeiro, aos cuidados do SETOR DE ODONTOLOGIA com as radiografias Junho/2010 5

8 pertinentes ao caso em anexo. O prazo para liberação é de 02(dois) dias úteis da data de recebimento da documentação solicitada. As guias com o tratamento autorizado, contendo a respectiva senha serão devolvidas ao prestador de serviços pelo cadastrado ou por fax e as radiografias serão arquivas. Somente nos casos onde o prestador solicitar as radiografias serão devolvidas Solicitação de senha pela WEB A solicitação de senha deve ser feita através do site da CAPESESP ( na área do credenciado > serviços > solicitação de senha e verificação de tratamento. As radiografias necessárias para a liberação devem ser digitalizadas e encaminhadas por e mail (odontologia@capesesp.com.br) juntamente com a informação do número da guia solicitada pelo site. Nesse momento a guia estará com o status de AA aguardando auditoria Reanálise de solicitação de senhas Caso a autorização para um ou mais procedimentos tenha sido indeferida, o prestador poderá encaminhar informações adicionais que justifiquem a necessidade do tratamento proposto. As justificativas para reanálise das senhas devem ser providenciadas exclusivamente pelo Credenciado e enviadas por e mail para odontologia@capesesp.com.br ou para as Gerências Regionais. Se enviada por fax a solicitação deverá ser feita em receituário timbrado do prestador, contendo o nome completo do beneficiário e a justificativa para realização do procedimento. 1.4 FATURAMENTO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS Envio da fatura e resultado da análise As cobranças devem ser encaminhadas nas guias do Padrão TISS estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, acompanhadas do formulário Capa de Processo, descritos nos itens 5.4 e 5.3 abaixo, e da documentação comprobatória pertinente, incluindo, quando for o caso, radiografias e laudos de exames histopatológicos. As faturas devem ser enviadas diretamente para o Setor de Odontologia da CAPESESP, situado na Avenida Marechal Câmara, nº 160, 6º andar, Castelo Rio de Janeiro, RJ, CEP: , ou para as Gerências Regionais, que efetuarão o encaminhamento da documentação para o Setor de Odontologia. As cobranças referentes aos serviços prestados deverão ser encaminhadas no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias, contados a partir da data da aprovação do tratamento. Ao receber a cobrança, a CAPESESP avaliará individualmente os casos, podendo, em algumas ocasiões, glosar valores divergentes, que julgar em desacordo com o tratamento e/ou procedimento a que foi submetido o paciente. O resultado da análise das cobranças recebidas na CAPESESP até o dia 05 (cinco) do mês civil estará disponível para consulta via internet, no dia 1º (primeiro) do mês seguinte ao do recebimento. Junho/2010 6

9 1.4.2 Condições para pagamento O pagamento pelos serviços prestados é condicionado à homologação do respectivo documento fiscal que deve ser recebido na CAPESESP até dois dias úteis antes da data de pagamento. Os pagamentos serão realizados através de depósito bancário em conta corrente, indicada pelo credenciado, nos dias 10, 17 ou 25 do mês subseqüente ao recebimento da cobrança. A CAPESESP não se responsabiliza por atraso no pagamento em virtude da devolução de processos e documentos fiscais que forem enviados de forma irregular ou por divergências de dados bancários Demonstrativos financeiros No primeiro dia de cada mês, será disponibilizado na página do credenciado no site da CAPESESP a Guia Tratamento Odontológico Demonstrativo de Pagamento, para conferência dos procedimentos aprovados e glosados de acordo com os tratamentos processados e o Informativo de Valores para Emissão do Documento Fiscal que tem como objetivo orientar o credenciado no preenchimento correto da documentação fiscal e será disponibilizado conforme os seguintes modelos: Informativo para pessoas jurídicas TOMADOR DE SERVIÇOS RAZÃO SOCIAL: CAPESESP - CAIXA PEC ASSIST PREVID SERVID FUND SERV SAUDE PUBLICA ENDEREÇO: CNPJ: AV MARECHAL CAMARA, 160-6º ANDAR - CENTRO - RIO DE JANEIRO - RJ / DESCRIÇÃO DO SERVIÇO Prestação de serviços de assistência odontológica VALOR 5.100,00 IMPOSTOS RETIDOS PIS 33,15 COFINS 153,00 CSLL 51,00 IRRF 76,50 ISSQN 255,00 VALOR LÍQUIDO 4.531,35 VALOR TOTAL DA NOTA FISCAL 5.100,00 A impressão deste informativo não dispensa a obrigatoriedade das pessoas jurídicas emitirem o documento fiscal que é autorizado pela Secretaria Municipal de Fazenda. Junho/2010 7

10 Informativo para pessoas físicas RECIBO DE PAGAMENTOS À AUTÔNOMOS - RPA N.º TOMADOR DO SERVIÇO RAZÃO SOCIAL: CAPESESP - CAIXA PEC ASSIST PREVID SERVID FUND SERV SAUDE PUBLICA ENDEREÇO: AV MARECHAL CAMARA, 160-6º ANDAR - CENTRO - RIO DE JANEIRO - RJ CNPJ: / Recebi da empresa acima identificada, a importância de R$ 1.000,00, referente à prestação de Serviços de Assistência Odontológica, conforme abaixo especificado. DADOS DO PRESTADOR DE SERVIÇOS Nome: Nome do credenciado ESPECIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS Prestação de serviços de assistência odontológica CRM: RJ Valor total dos serviços: 1.000,00 CPF: INSS retido: 110,00 Inscrição INSS/PIS: ISSQN retido: - Inscrição Municipal: IRRF: - Outros: - Obs: Local e Data: Assinatura: Valor Líquido Recebido: 890,00 Este documento foi preenchido em 2 vias, sendo uma para o Tomador e outra para o prestador do serviço O credenciado, pessoa física, poderá imprimir, assinar e encaminhar este informativo em substituição ao RPA Recibo de Pagamento a Autônomo, que é vendido nas papelarias Envio do documento fiscal O documento fiscal a ser enviado deve ser emitido exatamente conforme os dados disponibilizados pela CAPESESP e sem rasuras. A documentação fiscal (nota fiscal ou RPA) correspondente aos serviços prestados deverá ser encaminhada para as Gerências Regionais ou diretamente para a CAPESESP SETOR DE ODONTOLOGIA no endereço Avenida Marechal Câmara, nº 160, 6º andar, Castelo Rio de Janeiro, RJ, CEP: , pelo Correio ou portador. Se enviada junto com as faturas deve estar em envelope separado com a descrição DOCUMENTAÇÃO FISCAL. O pagamento está condicionado ao recebimento e posterior homologação da documentação fiscal, com o recebimento até o segundo dia útil anterior as datas de fluxo de pagamento. Caso a documentação fiscal não seja enviada à CAPESESP, haverá a suspensão dos créditos, até que a situação fiscal seja regularizada Extrato de pagamento No primeiro dia útil seguinte à efetivação do depósito bancário será disponibilizado no site da CAPESESP um extrato com a informação do pagamento que poderá ser utilizado para consulta e impressão Tributação A CAPESESP quando estiver enquadrada como substituta tributária, seja nas esferas Federal e/ou Municipal, irá realizar as retenções dos impostos devidos pelo credenciado e repassá los ao fisco. Junho/2010 8

11 O credenciado que gozar de algum benefício que o isente da retenção de impostos, deve encaminhar a documentação comprobatória correspondente para análise e homologação do Setor de Tributos da CAPESESP, no endereço Avenida Marechal Câmara, nº 160, 6º andar, Castelo Rio de Janeiro, RJ, CEP: ou através do e mail dcc@capesesp.com.br Recurso de glosa Em caso de glosa, o credenciado tem o direito de recurso, até 60(sessenta) dias após a data do pagamento da fatura correspondente. O recurso deve ser feito através do formulário de recurso de glosa, cujo modelo encontra se no item 5.5 abaixo e enviado à CAPESESP. Se enviado junto com as demais faturas, deve estar em envelope separado e conter a identificação RECURSO DE GLOSA. A análise do recurso de glosa segue o mesmo cronograma estabelecido para a apresentação das cobranças, inclusive quanto ao pagamento e o condicionamento deste à homologação do documento fiscal. 2. NORMAS REGULAMENTARES DO PLANO 2.1 COBERTURA E ABRANGÊNCIA O plano de Odontologia da CAPESESP, denominado CAPESAÚDE Odontológico 1, possui a cobertura exigida pelo rol de procedimentos da ANS, abrangendo as especialidades abaixo: Odontologia de Urgência e Emergência 24 h Radiologia Odontológica e Imaginologia Odontologia Clínica Odontopediatria Dentística Periodontia Endodontia Cirurgia Oral Menor Prótese Dentária 2.2 EXCLUSÕES Estão excluídos de cobertura pelo CAPESAÚDE Odontológico 1, os seguintes procedimentos: Exames laboratoriais de qualquer natureza; Tratamentos Odontológicos que exijam internação hospitalar; Restaurações com ligas de metais preciosos; Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; Tratamentos Ortodônticos e de Ortopedia Funcional; Próteses Dentárias exceto aqueles procedimentos cobertos pelo plano CAPESAÚDE Odontológico 1; Implantes Dentários; Junho/2010 9

12 Próteses sobre Implante; Tratamentos Odontológicos experimentais, ou que não sejam reconhecidos pelo Conselho Federal de Odontologia; No caso de realização de procedimentos não cobertos, fica sendo de responsabilidade do profissional credenciado a execução do planejamento clínico, registro em prontuário odontológico e arquivamento das radiografias pertinentes ao caso. Para a cobrança de procedimentos fora do rol de cobertura do plano, eventualmente realizados, a CAPESESP recomenda a utilização dos valores contidos na tabela de procedimentos não cobertos, disponível em seu site na internet. Os valores sugeridos devem ser cobrados diretamente ao beneficiário. 3. RESPONSABILIDADES DO PRESTADOR DE SERVIÇOS O cirurgião dentista credenciado é o responsável pela elaboração e execução dos planos de tratamento que indicar aos beneficiários do plano, assumindo assim a responsabilidade por todas as etapas realizadas. O cirurgião dentista não deve assumir tratamentos para os quais não se encontre totalmente apto. O credenciado pessoa física, não deve permitir que tratamentos odontológicos sejam realizados por terceiros. O credenciado pessoa jurídica deve informar a relação do corpo clínico e o responsável técnico perante o CRO e a vigilância sanitária estadual. Ocorrendo qualquer alteração na relação de profissionais por ela cadastrados, é de sua responsabilidade comunicar imediatamente à CAPESESP, por escrito, anexando o título de especialista devidamente registrado no CFO, se for o caso. Cabe ao cirurgião dentista, informar aos associados do plano em linguagem simples e de fácil compreensão todos os detalhes do tratamento odontológico por ele proposto, bem como eventuais conseqüências na execução, obtendo a anuência do paciente de forma expressa. 3.1 DESISTÊNCIA OU ABANDONO DE TRATAMENTO Será caracterizada desistência de tratamento quando o beneficiário mudar de dentista e/ ou solicitar cancelamento do tratamento autorizado, e abandono de tratamento quando o paciente faltar a três consultas consecutivas, ou se ausentar, sem justificativa do consultório, por mais de 45 (quarenta e cinco) dias, sendo neste caso considerado o tratamento interrompido por iniciativa do paciente. A fatura, incluindo os procedimentos e radiografias, se houverem, deve ser enviada para análise e pagamento, com a informação de que se trata de desistência ou abandono de tratamento, no campo de observação da Guia Tratamento Odontológico. 3.2 ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO Nas guias de cobrança, o cirurgião dentista não deverá solicitar assinatura do beneficiário do plano em linhas em branco ou nas relativas a procedimentos não realizados, ou ainda, assinar antecipadamente a conclusão de tratamentos. Essas providências podem evitar problemas no repasse dos valores devidos e eventuais conseqüências legais Junho/

13 3.3 ATUALIZAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS As especialidades e serviços oferecidos pelo credenciado, assim como dados de endereço e telefones deverão ser atualizados sempre que ocorrerem mudanças. Essas alterações podem ser feitas através do formulário de alterações cadastrais disponibilizado no site da CAPESESP, devendo ser encaminhado diretamente à Gerência Regional. Só devem ser preenchidos os campos referentes aos dados a serem alterados. 4. NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA ATENDIMENTO 4.1 PRAZO DE MONITORAMENTO Corresponde ao período em meses que determinado procedimento encontra se em monitoramento (prazo de garantia). Durante este período o procedimento não poderá ser repetido. O prazo de monitoramento está listado na tabela de procedimentos odontológicos que compõe o anexo I. Os procedimentos identificados na tabela com a letra U possuem prazo de garantia único, ou seja, só podem ser realizados uma vez por região anatômica ou dente informado, durante todo o período de permanência do beneficiário no plano. Em situações especiais a CAPESESP poderá analisar a viabilidade técnica de liberação da repetição do procedimento antes do prazo, mediante solicitação com justificativa e exames complementares de diagnóstico, se for o caso. 4.2 IDADES MÍNIMAS E MÁXIMAS Baseiam se nas idades determinantes para a realização dos procedimentos clínicos e radiológicos. Casos excepcionais devem ser encaminhados para análise técnica da CAPESESP. 4.3 PROCEDIMENTOS EXCLUSIVOS AOS ESPECIALISTAS Alguns procedimentos só terão liberação se forem realizados por profissionais especialistas com registro da titularidade no Conselho Federal de Odontologia (CFO). Esses procedimentos podem ser visualizados na tabela de procedimentos odontológicos pela letra E. Em localidades onde não existam credenciados em todas as especialidades será analisada a possibilidade de liberação dos procedimentos mediante justificativa e descrição da técnica utilizada. 4.4 COMPROVAÇÃO RADIOGRÁFICA Tem como finalidade visualizar as estruturas que não são observadas no exame clínico e elucidam o resultado dos procedimentos realizados no que tange a adaptação das restaurações e próteses, a qualidade dos tratamentos endodônticos realizados, das condições do periodonto, das análises pré e pós cirúrgicas, etc. As radiografias, sempre que solicitadas, devem ser encaminhadas juntamente com a guia para análise da auditoria. As mesmas devem ser realizadas no consultório, respeitando o tempo de revelação e fixação, corretamente identificadas com informação do nome do associado, matrícula, data da realização, região ou dente e devem conter contraste e nitidez adequados para análise. Junho/

14 As radiografias encaminhadas em anexo às faturas somente serão devolvidas em caso de solicitação do profissional e serão encaminhadas para o endereço de cadastro do credenciado em um prazo de até 60 dias após o pagamento da fatura Exceções Pacientes grávidas Para dispensa da apresentação de radiografias, deverá ser anexado o atestado médico, com a informação do período gestacional no ato do envio da ficha para autorização. Dentistas grávidas As profissionais que desejarem não se expor à radiação no período gestacional deverão limitar se ao tratamento de procedimentos que não exijam o envio de radiografias. Pacientes especiais Para dispensa da apresentação de radiografias deverá ser anexado em receituário timbrado, assinado e datado pelo profissional as razões que justificam a impossibilidade da tomada radiográfica. Crianças de até 06 anos Estão isentas da apresentação de radiografias, exceto para procedimentos de endodontia e cirurgia. É importante salientar que o exame radiológico deve ser realizado de conformidade com a boa prática odontológica, possibilitando a documentação ao cirurgião dentista credenciado, interferindo minimamente no tempo de operação e preservando o paciente. 5. DOCUMENTOS, GUIAS E OUTROS FORMULÁRIOS UTILIZADOS 5.1 CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO INSTRUÇÕES É imprescindível a apresentação da carteira de identificação em qualquer atendimento. No preenchimento de qualquer formulário, indique no campo apropriado, além da matrícula, o número do dependente. Em caso de atendimento do titular, este número deverá ser preenchido com (00). Deve ser observada a especificação do plano odontológico na carteira do CAPESAÚDE. TITULARES E DEPENDENTES NATURAIS Junho/

15 DEPENDENTES AGREGADOS 5.2 COMPROVANTE DE LIBERAÇÃO DO ATENDIMENTO 5.3 CAPA DE PROCESSO INSTRUÇÕES A capa de processo contém duas vias, devendo a primeira ser encaminhada à CAPESESP, juntamente com as guias de cobrança e a segunda via arquivada com o credenciado. A CAPA DE PROCESSO só poderá conter documentos relativos à cobrança, recursos de glosas e demais formulários não devem ser anexadas aos processos. Devem ser preenchidos somente os campos em branco que são os destinados ao profissional. Os campos hachurados são de uso exclusivo da CAPESESP. Junho/

16 5.4 GUIAS DE ATENDIMENTO As guias de atendimento respeitam o Padrão TISS instituído pela ANS e podem ser obtidos no site ou nas Gerências Regionais da CAPESESP (ver detalhes em O formulário eletrônico está disponibilizado no site em formato PDF para download na página do credenciado no site da CAPESESP. Essa versão poderá ser arquivada em seu computador e será útil para situações em que não haja disponibilidade de formulário no consultório. O formulário pré impresso disponibilizado nas Gerências Regionais terá um número atribuído automaticamente pelo sistema no momento da inclusão da guia em nossa base de dados. É importante a impressão de 02(duas) cópias da guia, 01(uma) para ser enviada à CAPESESP e a outra para ficar com o credenciado. Nas seções abaixo, estão descritos apenas os campos de preenchimento obrigatório ou condicionados conforme necessidade de operação da CAPESESP. Os campos não mencionados são de preenchimento facultativo Anexo Guia Tratamento Odontológico Situação Inicial O Anexo à GTO (Guia Tratamento Odontológico) é usado para registrar a condição inicialmente apresentada pelo associado. Ela permite o mapeamento do perfil dos usuários do plano e a possibilidade de criação de campanhas de incentivo à saúde bucal. Junho/

17 Para que a aprovação do tratamento seja realizada, é necessário que o Anexo Guia Tratamento Odontológico Situação Inicial seja preenchido corretamente, conforme os itens abaixo: Campo 4 NÚMERO DA CARTEIRA É o número de identificação do beneficiário Campo 5 PLANO É o plano, o qual o associado está inscrito e possui cobertura Campo 6 EMPRESA É a empresa, o qual o associado pertence Campo 8 NOME É o nome completo do beneficiário Campo 9 TELEFONE Refere se ao telefone de contato do beneficiário Campo 11 CÓDIGO DA OPERADORA/CNPJ/CPF Destina se ao preenchimento das informações sobre o prestador Campo 12 NOME DO CONTRATADO Nome do prestador seja ele pessoa física ou jurídica Campo 13 NÚMERO NO CRO (Campo Condicionado) É o número do registro do profissional no Conselho Federal de Odontologia Campo 14 UF (Campo Condicionado) É a unidade federativa do registro no Conselho Federal de Odontologia Campo 16 NOME DO PRESTADOR No caso de pessoa Jurídica é o nome do profissional Contratado Campo 17 NÚMERO NO CRO (Campo Condicionado) É o número do registro do profissional no Conselho Federal de Odontologia Campo 18 UF (Campo Condicionado) É a unidade federativa do registro no conselho Federal de Odontologia Junho/

18 SITUAÇÃO INICIAL É o quadro clínico em que o beneficiário se encontra no momento da consulta Campo 20 SINAIS CLÍNICOS DE DOENÇA PERIODONTAL Refere se ao indicador de sinais clínicos de doença periodontal Campo 21 ALTERAÇÃO DOS TECIDOS MOLES Refere se ao indicador de tecidos moles Campo 22 OBSERVAÇÃO Esse campo é destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre a condição inicial, não constante em outros campos da Guia Campo 23 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO DENTISTA Este campo está vinculado à conclusão do exame clínico do beneficiário. Campo 24 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO/RESPONSÁVEL Esse campo deve ser preenchido e assinado pelo beneficiário ou pelo responsável que o acompanhe, no ato da consulta de exame clínico Guia Tratamento Odontológico (GTO) A GTO é o formulário padronizado pela TISS para registro dos atendimentos aos Associados e poderá ser utilizada tanto para solicitação de senha odontológica (quando for necessária a solicitação em formulário impresso) como para a cobrança dos procedimentos realizados. Abaixo estão listados os campos de preenchimento obrigatório para a CAPESESP. Campo 2 NÚMERO DA GUIA Em guias eletrônicas ou em papel, o número da Guia será determinado pela operadora. Campo 3 DATA DE EMISSÃO DA GUIA Refere se à data de preenchimento da guia de Tratamento Odontológico (GTO). Sem o preenchimento desse campo não será possível processar o pagamento da GTO. Junho/

19 Campo 5 SENHA Refere se à senha de autorização. Deverá ser preenchido sempre que os procedimentos registrados na Guia exigirem senha. Campo 7 NÚMERO DA GUIA PRINCIPAL Refere se ao número da guia principal, caso exista. Em situações de complementação ou correção do plano de tratamento, a guia principal se refere a primeira Guia preenchida. Campo 8 NÚMERO DA CARTEIRA Corresponde ao número do cartão do Beneficiário na CAPESESP Campo 9 PLANO Refere se ao nome do plano do Beneficiário. Campo 13 NOME Refere se ao nome do Beneficiário. Campo 14 TELEFONE Refere se ao número do telefone para contato com o Beneficiário. Campo 16 NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE (campo condicionado) O preenchimento é obrigatório apenas quando o nome do Credenciado no campo 21 se referir à Pessoa Jurídica ou quando o profissional executante não for o mesmo do solicitante (campo 25) e quando a GTO for utilizada para solicitação de senha de autorização. Campo 17 NÚMERO NO CRO (campo condicionado) Refere se ao número de registro do profissional solicitante, quando o Credenciado no campo 21 for Pessoa Jurídica no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. Campo 18 UF (campo condicionado) Refere se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional solicitante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. Campo 20 CÓDIGO NA OPERADORA /CNPJ/CPF Refere se ao número do CNPJ ou CPF do profissional Executante Campo 21 NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE Refere se ao nome do profissional, quando Pessoa Física ou do contratado quando Pessoa Jurídica. Campo 22 NÚMERO NO CRO Refere se ao número de registro do Credenciado, quando Pessoa Física ou do responsável técnico, quando Pessoa Jurídica, no Conselho Profissional. Campo 23 UF Refere se à sigla da Unidade Federativa do registro do Credenciado,quando Pessoa Física ou do responsável técnico, quando Pessoa Jurídica, no Conselho Profissional. Campo 25 NOME DO PROFISSIONAL EXECUTANTE (campo condicionado) Preenchimento obrigatório quando o nome do contratado no campo 21 se referir à Pessoa Jurídica ou quando o profissional executante não for o mesmo que solicitou os procedimentos e quando a GTO for utilizada para cobrança de procedimentos executados. Campo 26 NÚMERO NO CRO (campo condicionado) Refere se ao número de registro do profissional executante no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25. Campo 27 UF (campo condicionado) Refere se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional executante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25. Campo 29 TABELA Deve ser preenchido o código 94 referente a tabela própria não especificada na tabela de domínio. Campo 30 CÓDIGO DO PROCEDIMENTO Deve ser preenchido o código do procedimento solicitado/executado, de acordo com a Tabela de Procedimentos Odontológicos da CAPESESP Campo 31 DESCRIÇÃO Deve ser especificado o procedimento solicitado, e esse deve ser referente ao campo 30 CÓDIGO DO PROCEDIMENTO, conforme descrição da Tabela. Campo 32 DENTE/REGIÃO Deve ser preenchida a identificação numérica do dente ou a região a que se refere o procedimento conforme a Tabela de Procedimentos Odontológicos. Campo 33 FACE (campo condicionado) Junho/

20 Deve ser preenchido quando o procedimento referir se a um DENTE, com as letras indicativas das faces. Deve ser preenchido para indicar a FACE do dente a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/ executado. Está condicionado ao campo 32. Campo 39 DATA DE REALIZAÇÃO Refere se à data em que o procedimento foi realizado, apenas quando a GTO for utilizada para cobrança. Esse campo deve ser preenchido sempre que o procedimento for realizado. O não preenchimento impedirá o processamento do pagamento. Campo 40 ASSINATURA Deve constar a assinatura do Beneficiário apenas quando a GTO for utilizada para cobrança, dando ciência da realização do procedimento descrito. Esse campo deverá ser assinado pelo beneficiário na data da realização do procedimento. O não preenchimento impedirá o processamento do pagamento. Campo 43 TIPO DE FATURAMENTO Deve ser preenchido de acordo com os critérios: TIPO T TOTAL Quando o tipo de faturamento for realizado em uma única parcela. Faturamento total. TIPO P PARCIAL Quando o tipo de faturamento for realizado apenas em parte da conta do serviço prestado ao beneficiário, esse faturamento pode ocorrer com o paciente ainda em tratamento. Faturamento parcial Campo 47 OBSERVAÇÃO (campo condicionado) Esse campo é destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre o tratamento, não constantes em outros campos da Guia. Campo 48 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO DENTISTA SOLICITANTE (Campo Condicionado) Este campo está vinculado ao campo 16 e quando se tratar de pessoa Jurídica O campo deve ser preenchido e assinado quando a GTO for utilizada para solicitação de senha. Campo 49 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO DENTISTA (Contratado executante) Esse campo deve ser preenchido e assinado apenas quando a GTO for utilizada para cobrança de procedimentos realizados. Campo 50 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO/ RESPONSÁVEL Esse campo deve ser preenchido e assinado pelo Beneficiário ou pelo responsável apenas quando a GTO for usada para cobrança. 5.5 FORMULÁRIO PARA RECURSO DE GLOSAS INSTRUÇÕES Este formulário destina se a solicitação dos recursos de glosas. O preenchimento completo de todos os campos e o envio da justificativa dentro do prazo de 60 dias a contar da data do pagamento devem ser respeitados para que o processo seja concluído. Os processos que forem aprovados serão informados no extrato de pagamento de acordo com o calendário firmado contratualmente com a CAPESESP e terão a mesma numeração da guia principal acrescida da letra R. Junho/

21 5.6 GUIA PARA ALTERAÇÃO CADASTRAL INSTRUÇÕES Este formulário destina se às alterações cadastrais (endereço, informações bancárias, etc), devendo ser encaminhado diretamente as Gerências Regionais Só devem ser preenchidos os campos para serem alterados e dispensa o uso da capa de processo para seu envio. Junho/

22 Junho/

23 5.7 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/ SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT INSTRUÇÕES Esta guia destina se à solicitação de procedimentos diagnósticos complementares realizados fora do consultório, eventualmente necessários. Junho/

24 ANEXO I PROCEDIMENTOS COBERTOS PELO PLANO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 1 Junho/

25 Prótese dentária CÓDIGO TUSS DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Coparticipação (%) OBSERVAÇÃO Dente ou Região Dente/face/ Região Raio X Periodicidade Autorização prévia Especialidade idade mínima idade máxima Coroa provisória com pino 30% Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necessidade de envio de rx para aprovação pelo setor D DENTE IF 36MESES S E 15ANOS _ Coroa provisória sem pino 30% Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necessidade de envio de rx para aprovação pelo setor D DENTE IF 36MESES S E 15ANOS _ Coroa total em cerômero 30% Consiste na realização de restauração unitária com coroa total feita do material cerômero em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto. Necessário de pré aprovação para a realização D DENTE IF 36MESES S E 15ANOS Coroa total metálica 30% Consiste na realização de restauração unitária com coroa total feita de material metálico em dentes permanentes posteriores (pré molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto. Necessário de pré aprovação para a realização D DENTE IF 36MESES S E 15ANOS _ Núcleo metálico fundido 30% O núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, permanência de pelo menos 4mm de material obturador e em casos de perda óssea horizontal ou vertical o núcleo deve ser cimentado até a metade da inserção radicular D DENTE IF 36MESES S E 15ANOS _ Pino pré fabricado 30% O núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, permanência de pelo menos 4mm de material obturador e em casos de perda óssea horizontal ou vertical o núcleo deve ser cimentado até a metade da inserção radicular D DENTE IF 36MESES S E 15ANOS _ Provisório para Faceta Provisório para Inlay/Onlay Provisório para Restauração metálica fundida 30% 30% 30% Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necessidade de envio de rx para aprovação pelo setor Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necessidade de envio de rx para aprovação pelo setor D DENTE IF 36MESES S E 15ANOS _ D DENTE IF 36MESES S E 15ANOS _ Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necessidade de envio de rx para aprovação pelo setor D DENTE IF 36MESES S E 15ANOS _ Restauração metálica fundida 30% Consiste na cobertura para bloco (restauração) de metal em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto ou dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces D DENTE IF 36MESES S E 15ANOS _ Coroa de acetato em dente permanente 30% Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S E 2ANOS 15ANOS Coroa de aço em dente permanente 30% Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S E 2ANOS 15ANOS Coroa de policarbonato em dente permanente 30% Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S E 2ANOS 15ANOS Junho/

26 CANAIS DE COMUNICAÇÃO COM A CAPESESP o Site o E mail odontologia@capesesp.com.br o FAX (exclusivamente para solicitação de senhas) o Gerências Regionais (Verificar relação na internet) Endereço para Correspondência: CAPESESP SETOR DE ODONTOLOGIA Avenida Marechal Câmara, nº160/ 6º andar; Castelo. CEP: Rio de Janeiro, RJ. CNPJ: / Junho/