Enterografia por TC Achados na Doença de Crohn

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXIV, nº 96, pág , Out.-Dez., 2012 Artigo de Revisão / Review Article Enterografia por TC Achados na Doença de Crohn CT Enterography Crohn s Disease Findings Helena Torrão, Sílvia Costa Dias, Svitlana Kurochka, Lígia Gonçalves, Vasco Mendes, Catarina Costa Serviço de Radiologia, Hospital de Braga Director: Dr Carlos Pina Vaz Resumo A enterografia por Tomografia Computorizada (Entero-TC) é uma técnica extremamente vantajosa e bem tolerada para a avaliação de patologias que afectam predominantemente a parede intestinal, nomeadamente a Doença de Crohn. Os estudos por Entero-TC combinam a maior resolução espacial inerente à tomografia computorizada com a distensão intestinal, permitindo a visualização detalhada e simultânea do lúmen e parede intestinal. Os autores ilustram e revêem o espectro de achados imagiológicos da doença de Crohn e discutem o papel desta técnica no seguimento destes doentes. Pretendem também, abordar as suas indicações e princípios técnicos. Palavras-chave Enterografia; Doença de Crohn; Tomografia Computorizada; Intestino Delgado. Abstract Computed Tomography Enterography (Entero-CT) is a extremely useful and well tolerated technique for the evaluation of diseases that predominantly affect the intestinal wall, such as Crohn s disease. Entero-CT combines the largest spatial resolution of CT with the ingestion of large volumes of contrast allowing a detailed and simultaneous visualization of the lumen and intestinal wall. The objectives of this work is to illustrate and review the spectrum of imaging findings of Crohn s disease and understand the role of this technique in the follow up of these patients. It is intended to also address its indications and technical principles. Key-words Enterography: Cronh s Disease; Computed Tomography; Small Bowell. Introdução O estudo radiológico do intestino delgado era tradicionalmente realizado através de estudos baritados, tais como enteróclise convencional ou o trânsito intestinal. Até recentemente estas técnicas eram consideradas como os métodos de imagem gold-standart. [1] Desde que foi introduzida na última década, a Enterografia por tomografia computorizada (Entero-TC) foi optimizada e validada como um dos principais meios de diagnóstico no estudo do intestino delgado, especificamente nos doentes com Doença de Crohn. Esta é uma técnica não invasiva que combina as vantagens da tomografia computorizada com a distensão entérica através da ingestão Recebido a 19/10/2011 Aceite a 28/12/2012 de grandes volumes de contraste oral, permitindo a avaliação da parede intestinal, assim como, dos achados mesentéricos e extra-intestinais frequentemente associados. [2] Actualmente, as suas principais indicações são a suspeita e seguimento da doença de Crohn, substituindo a tradicional enteróclise por fluoroscopia. [3] Vários estudos corroboram a superioridade diagnóstica da Entero-TC face à enteróclise clássica, nomeadamente na detecção das manifestações extra-entéricas como fístulas e abcessos. [4] Quando comparado com técnicas de abordagem endoluminal, nomeadamente a cápsula endoscópica, a sensibilidade para a detecção da doença de Crohn é semelhante (82%vs83%). No entanto, a enterografia é considerada por alguns autores mais específica, ressaltando outras vantagens como a localização mais precisa das ARPq51

2 alterações luminais e a detecção de doença extra-entérica. São ainda desvantagens da cápsula endoscópica, o elevado número de falsos-positivos por detecção de pequenas erosões mucosas em indivíduos normais e o risco de eventual impactação proximal em caso de doença estenosante. [5-7] A principal desvantagem do uso disseminado da Entero- TC nestes doentes, maioritariamente jovens, é a dose de radiação ionizante. Estudos recentes apontam para a manutenção da sensibilidade desta técnica, mesmo quando utilizadas opções de redução da dose de radiação. [8-10] A simples redução da voltagem para 80 ou 100 kv permite a redução significativa da radiação em doentes com Índices de Massa Corporal normais ou inferiores, tendo sido reportadas doses médias aproximadas de 4-8 msv. [11] A Entero-RM é actualmente uma alternativa viável para o seguimento da doença recorrente, sendo a ausência de radiação ionizante a sua principal vantagem. [12] A Entero- RM, pela sua superioridade de contraste tecidular, permite distinguir diferentes graus de patologia da parede intestinal responsáveis por espessamentos hipodensos inespecíficos na tomografia computorizada, nomeadamente detectar áreas de edema parietal. [11] No entanto, estudos recentes demonstram que para além da superioridade de resolução espacial da Tomografia Computorizada, a concordância inter-observadores é melhor e a sensibilidade para a detecção de doença activa é maior. [13] Face à simplicidade e rapidez deste exame não invasivo, torna-se fundamental difundir esta técnica, descrevendo os seus principais achados na Doença de Crohn, que constitui a sua maior indicação. Princípios técnicos Aos doentes é geralmente pedido um período de jejum de aproximadamente 4/6 horas e restrições na dieta nas 24 horas prévias ao exame. [11] Em algumas instituições, associam-se também laxantes ligeiros. Os contrastes entéricos tradicionais, considerados positivos, podem ser baritados ou iodados. O uso deste tipo de contrastes entéricos dificulta a visualização da captação da parede intestinal, especialmente da mucosa. O contraste entérico utilizado para optimização da avaliação da parede intestinal deve atingir dois objectivos principais, a distensão intestinal uniforme e o contraste visual adequado entre o lúmen e a parede intestinais. A optimização da distensão entérica era inicialmente conseguida pela ingestão de grandes volumes de água ou metilcelulose. A água não é considerada um bom meio de contraste entérico, uma vez que sofre absorção rápida ao longo do intestino.[4] Actualmente estes contrastes foram progressivamente substituídos por uma solução electrolítica isosmolar, o polietilenoglicol (PEG). [14] Recentemente foi desenvolvido um novo contraste que consiste numa solução de 0,1% de sulfato de bário e sorbitol (VoLumen; E-Z-EM, Westbury, NY), apenas comercializado no continente americano. [3,11] Todos eles são contrastes entéricos de baixo densidade e por isso considerados neutros, facilitando a avaliação da captação da mucosa intestinal, relacionada com a actividade da doença. Foram descritos vários regimes de administração oral, mas o protocolo mais consensual sugere a ingestão de um grande volume de contraste oral, num total entre 900 e 1350 ml durante 30 a 90 minutos. Na nossa instituição administramos 1350 ml de PEG nos 60 minutos prévios ao exame ( ml aos 60, 40, 20 e 10 minutos antes do exame). O protocolo de ingestão é precedido pela administração de um agente pró-cinético (metoclopramida) para promover o esvaziamento gástrico e os movimentos peristálticos ao longo do intestino delgado. [3,11] Alguns autores defendem a utilização da entubação nasojejunal para obter resultados mais consistentes na distensão entérica, especialmente do jejuno. Quando comparadas as duas técnicas não se observam, no entanto, diferenças estatisticamente significativas no grau de acuidade diagnóstica. [5,14] Dispensam-se, assim, a invasibilidade e desconforto da intubação naso-jejunal.[5,15] No minuto anterior à aquisição é administrado um agente hipotónico (butilbrometo de escopolamina) para diminuir o peristaltismo intestinal e potenciais artefactos de movimento. O exame é adquirido na fase entérica, quando existe um pico de captação mural, aproximadamente entre os 45 e 55 segundos após a administração de contraste endovenoso. [3] A utilização de uma única fase de aquisição na suspeita de doença de Crohn é apoiada em vários estudos, que provam não haver vantagem na aquisição adicional da fase arterial. Embora a maioria dos protocolos advogue a aquisição na fase entérica Vandenbroucke et al admite não existir diferença na acuidade diagnóstica quando comparadas as fases entérica e portal. [16] São feitas reconstruções no plano axial e coronal desde as hemicúpulas diafragmáticas até à sínfise púbica. O exame deve abranger a região perineal permitindo a avaliação de fístulas e abcessos perineais. Achados imagiológicos normais Numa ansa normalmente distendida, a espessura parietal não deve ultrapassar os 3 mm. (Figura 1) Em ansas pouco distendidas este valor tem menor fiabilidade. Macari et al. considera que há distensão luminal adequada quando o diâmetro intestinal é igual ou superior a 2 cm. [17] Outros autores defendem que a distensão é conseguida quando há contraste endoluminal que separa as paredes, permitindo a identificação das pregas, sem colapso das ansas. [5,18] A presença de vasos e pequenos gânglios infracentimétricos é frequente e não devem ser considerados achados patológicos. Achados na Doença de Crohn A Entero-TC tem como principal aplicação clínica a avaliação de doentes com doença de Crohn suspeita ou confirmada. A doença de Crohn pode atingir qualquer porção do tracto gastrointestinal, com predilecção para o íleo terminal. A 52q ARP

3 Fig. 2 - Imagem de TC no plano axial (A) e coronal (B) mostra espessamento assimétrico de ansa ileal, mimetizando aspecto em pseudo-saculação. Fig. 1 - Imagem de TC no plano coronal mostra espessura normal de uma ansa adequadamente distendida. alteração mais precoce no processo fisiopatológico da doença de Crohn acontece a nível da mucosa e consiste na hiperémia e desenvolvimento de pequenas úlceras aftóides. Mais tarde, estas lesões confluem e condicionam espessamento e estenose por edema e espasmo das ansas intestinais. [1] Entre os achados clássicos da doença de Crohn encontrase o espessamento parietal. Este pode atingir toda a circunferência da ansa ou ser assimétrico, atingindo preferencialmente o bordo mesentérico. Esta característica confere às ansas patológicas um aspecto em pseudosaculação, achado também típico nos estudos por fluoroscopia. (Figura 2) O espessamento mural não se observa nas fases mais precoces da doença, quando existe apenas atingimento da mucosa, tornando a enterografia por TC menos sensível na suspeita de doença de Crohn superficial. [3,19] Embora nos estudos iniciais se descrevesse uma correlação entre o espessamento parietal e a actividade da doença, actualmente acredita-se que a captação mural seja um sinal mais importante de doença activa e o mais sensível. [19-21] Este sinal traduz a hipercaptação mural das ansas patológicas após a administração de contraste endovenoso comparativamente a segmentos normais. O termo estratificação mural traduz a visualização das diferentes camadas da parede intestinal por esta técnica. [22,23] O padrão bilaminar corresponde à hipercaptação da mucosa, enquanto o padrão trilaminar refere-se a zonas alternantes de hipercaptação da mucosa e serosa. (Figuras 3 e 4) Ambas correspondem a padrões de doença activa. [3,23] Fig. 3 - Padrão bilaminar de captação mural demonstrando hipercaptação preferencial da mucosa intestinal. Fig. 4 - Padrão trilaminar de estratificação mural ou sinal do alvo. Observa-se hipercaptação das camadas mucosa e serosa. ARPq53

4 A baixa atenuação intramural presente nos dois padrões parece corresponder à presença de edema e infiltrado inflamatório. Mais raramente, este sinal pode corresponder à presença de gordura e nesse caso é sugestivo de doença crónica. [3] Contudo, estes sinais não são específicos para a doença de Crohn, tendo sido descrita em outras doenças intestinais inflamatórias e em casos de isquemia intestinal. [11] A avaliação quantitativa do nível de captação parietal parece relacionar-se com o grau de actividade da doença, permitindo um padrão de medição objectivo e reprodutível. [24] A Entero-TC permite muitas vezes o diagnóstico diferencial de estenoses intestinais. Classicamente, as estenoses luminais são reversíveis quando secundárias a edema ou espasmo na doença aguda, ou fixas na forma fibroestenosante. (Figura 5) [11] Nas formas de doença fibroestenosante existe hipertrofia das fibras musculares, deposição de colagéneo e fibrose, diferindo das estenoses agudas por apresentar captação mural homogénea, em oposição ao aspecto laminar dos processos agudos. [3] mucosa e a presença de estenoses. [3] A visualização das manifestações extra-entéricas da doença de Crohn é uma das principais vantagens face aos estudos convencionais e as principais são o sinal do pente, a proliferação fibroadiposa e a presença de trajectos fistulosos, fleimões e abcessos. O sinal do pente refere-se ao engorgitamento dos vasa recta que penetram a parede intestinal perpendicularmente ao lúmen, simulando a aparência de um pente. (Figura 6) Apesar de nem sempre presente na doença activa, quando existe relaciona-se com doença de Crohn clinicamente activa e extensa. Vários estudos estabelecem a relação entre este sinal e níveis mais elevados de proteína C reactiva, internamentos mais frequentes e regimes de tratamento mais intensivos. [25] O aumento da densidade da gordura peri-entérica, correspondendo à presença de infiltrado inflamatório em conjunto com o sinal do pente são os sinais mais específicos de doença activa. (Figura 7) [26] Correlaciona-se com o grau de severidade histológica e a presença de níveis mais elevados de parâmetros de proteína C reactiva. [21] A proliferação fibroadiposa refere-se à deposição de gordura ao longo do bordo mesentérico dos segmentos intestinais afectados e relaciona-se com o atingimento transmural característico desta patologia. Embora considerado específico de doença de Crohn não se relaciona com o grau de actividade. [27] A excelente resolução espacial e a capacidade de realização de recontruções multiplanares da Entero-TC permitem, ainda, a detecção de trajectos fistulosos e abcessos. Esta técnica apresenta uma acuidade na detecção de trajectos fistulosos de 94%, que se identificam como trajectos hipercaptantes entre dois segmentos intestinais ou entre uma ansa patológica e uma colecção abcedada. [28] Quando a principal indicação do exame é o estudo e documentação de fístulas podem utilizar-se contrastes entéricos positivos, permitindo a opacificação mais Fig. 5 - Imagem de Entero-TC mostrando espessamento e estratificação parietal que condicionam estenose e dilatação da ansa a montante (*) em episódio de agudização de doença de Crohn. No mesmo doente podem coexistir segmentos com doença em diferentes fases de actividade, áreas com doença inflamatória aguda e doença fibroestenosante. [4] A sua distinção pela Entero-TC permite a melhor orientação terapêutica destes doentes, uma vez que o tratamento das estenoses fibróticas geralmente requer uma abordagem cirúrgica ao contrário das estenoses inflamatórias, potencialmente revertidas com tratamento conservador. À semelhança da doença de Crohn do intestino delgado os principais achados da colite de Crohn na enterografia por TC são o espessamento parietal, a hipercaptação da Fig. 6 - O engorgitamento dos vasa recta reproduz o sinal do pente na vertente mesentérica das ansas patológicas na doença activa. 54q ARP

5 Fig. 7 - Imagem de Entero-TC no plano axial mostra aumento de densidade dos planos adiposos peri-entéricos. evidente destes trajectos. Os abcessos apresentam geralmente localização preferencialmente mesentérica e, muitas vezes, continuidade com o segmento intestinal patológico através de um trajecto fistuloso. [11] As fístulas perianais, as mais comuns na doença de Crohn, podem existir na ausência de processo inflamatório anal ou rectal. Acredita-se que a TC não apresenta sensibilidade adequada para a valiação da doença fistulizante peri-anal pela reduzida diferença de atenuação entre os trajectos fistulosos e o complexo esfincteriano e pavimento pélvico. [29] Outras complicações extra-entéricas não relacionadas com o processo inflamatório intestinal são a sacroileíte, a litíase renal e vesicular e a colangite esclerosante primária. [4] Pitfalls Os principais pitfalls desta técnica relacionam-se principalmente com a distensão irregular dos diferentes segmentos intestinais, simulando áreas de espessamento parietal. O padrão de captação deve ser avaliado comparativamente ao mesmo segmento intestinal, uma vez que o jejuno tem um realce parietal mais evidente que o íleo. [30]. Pequenos abcessos, em doentes que são tipicamente magros, podem mimetizar segmentos intestinais distendidos, ou vice-versa, tornando a sua identificação um desafio. [11] (Figura 8) Conclusão A entero-tc é um meio de diagnóstico que se tornou incontornável nos doentes com doença de Crohn, demonstrando-se útil na avaliação do atingimento mural, da doença penetrante e das complicações extra-entéricas. Os sinais que se relacionam com o grau de severidade e doença activa incluem o espessamento e estratificação mural, o sinal do pente e o aumento da densidade da gordura peri-entérica. Fig. 8 - Pequeno abcesso mimetizando uma ansa ileal distendida (*). Observa-se espessamento e estratificação das ansas adjacentes, assim como engorgitamento dos vasa recta. Referências 1. Horsthuis, K.; Stokkers, P. C. F.; Stoker, J. - Detection of inflammatory bowel disease: diagnostic performance of cross-sectional imaging modalities. Abdom Imaging, 2008, 33: Hara, A. K.; Alam, S.; Heigh, R. I. et al. - Using CT enterography to monitor Crohn s disease activity: a preliminary study. AJR Am J Roentgenol, 2008, 190: Paulsen, S. R.; Huprich, J. E.; Fletcher, J. G. et al. - CT enterography as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders: review of clinical experience with over 700 cases. Radiographics, 2006, 26: Hara, A. K.; Swartz, P. G. - CT enterography of Crohn s disease. Abdom Imaging, 2009, 34: Wold, P. B.; Fletcher, J. G.; Johnson, C. D. et al. - Assessment of small bowel Crohn disease: noninvasive peroral CT enterography compared with other imaging methods and endoscopy-feasibility study. Radiology, 2003, 229: Solem, C.; Loftus, E.; Fletcher, J. G. et al. - Small bowel imaging in Crohn s disease (CD): a prospective, blinded, 4-way comparison trial. Gastrointest Endosc, Boriskin, H. S.; Devito, B. S.; Hines, J. J.; Scarmato, V. J.; Friedman, B. - CT enterography vs. capsule endoscopy. Abdom Imaging, 2009, 34(2): ARPq55

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