A Ressonância Magnética na Avaliação das Fístulas Peri-Anais

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXIII, nº 91, pág , Jul.-Set., 2011 Artigo de Revisão A Ressonância Magnética na Avaliação das Fístulas Peri-Anais Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Perianal Fistulas Miguel Castro, Nuno Pinheiro da Silva, Bárbara Viamonte, Alberto Vieira Serviço de Radiologia do Hospital de São João, Porto Directora: Professora Doutora Isabel Ramos Resumo A patologia fistulizante é uma entidade comum na região peri-rectal e peri-anal podendo ser consequência de uma inflamação local crónica, de um processo maligno infiltrativo, de radioterapia, de um procedimento cirúrgico ou de um trabalho de parto traumático. A correcta percepção da exacta relação da fístula relativamente às estruturas e espaços anatómicos peri-anais ajuda a diminuir as complicações pós-operatórias como a incontinência fecal e a manter as taxas de recorrência tão baixas quanto possível. A RM apresenta-se como a melhor técnica pré-operatória para a avaliação completa e classificação das fístulas peri-anais, sendo fundamental para a definição da correcta abordagem cirúrgica. Os autores discutem a melhor técnica de RM para o estudo das fístulas peri-anais, revêem as diferentes classificações desenvolvidas para a sua caracterização e descrevem os aspectos imagiológicos que as caracterizam, com particular ênfase naqueles que podem modificar o prognóstico e o procedimento terapêutico. Palavras-chave Fístulas Peri-Anais; RM; Classificação. Abstract Fistulous disease is a common condition in the perirectal and perianal region and may be a complication of chronic local inflammation, infiltrating malignancy, radiation therapy, surgical treatment or traumatic delivery. The correct understanding of the exact relationship of the fistula to the perianal anatomic structures and spaces help to diminish the postoperative complication of fecal incontinence and to keep the recurrence rate as low as possible. MR imaging is the most accurate preoperative technique for complete evaluation and classification of perianal fistulas, being fundamental to the correct surgical approach. The authors discuss the best MR technique to study perianal fistulas, review the different classifications developed to characterize fistula in ano and describe the imaging findings with particular emphasis in those that can change the prognosis and the therapeutic procedure. Key-words Perianal Fistulas; MRI; Classification. Introdução Uma fístula peri-anal é definida como uma comunicação anormal entre duas superfícies epiteliais, geralmente a mucosa do canal anal e a pele peri-anal [1]. Ocorre em uma de cada pessoas, sendo quatro vezes mais frequente no sexo masculino [2]. A recorrência das fístulas peri-anais, após tratamento cirúrgico aparentemente adequado, ronda os 25% (podendo atingir Recebido a 06/01/2010 Aceite a 22/03/2010 aproximadamente os 50% no contexto de doença de Crohn), devendo-se este aspecto à não identificação de áreas de infecção focal durante a referida intervenção [3]. Actualmente está estabelecido que a avaliação imagiológica pré-operatória, particularmente através de RM, possibilita a identificação de extensões dos trajectos fistulosos bem como de abcessos que de outra forma não seriam reconhecidos pelo cirurgião [1]. Anatomia da região anal em RM O canal anal pode ser visto como um cilindro com 2 a 4 cm de comprimento, envolvido por dois esfíncteres ARP 41

2 musculares [1] (fig. 1, 2 e 3). O esfíncter interno é involuntário, é constituído por tecido muscular liso e não é mais do que a porção terminal da camada muscular circular do tubo digestivo, podendo geralmente ser dividido cirurgicamente sem que ocorra perda da continência fecal. O esfíncter externo é constituído por tecido muscular estriado e encontra-se superiormente em continuação com os músculos pubo-rectal e elevador do ânus. A divisão deste esfíncter conduz frequentemente a perda da continência [2]. Entre estes esfíncteres encontra-se o espaço interesfinctérico que está preenchido por uma fina camada de gordura e pela porção terminal da camada longitudinal de tecido muscular liso do tubo digestivo, que não apresenta função esfincteriana [4]. Lateralmente ao complexo esfincteriano e preenchidas por gordura, encontram-se as fossas isquio-anais que se continuam superiormente com as fossas isquio-rectais ao nível dos músculos pubo-rectais. O canal anal pode ser dividido numa porção mais proximal e numa mais distal pela linha pectínea ao nível da qual se encontram os orifícios de drenagem das glândulas anais, que podem penetrar o esfíncter interno localizando-se no espaço inter-esfínctérico [2]. Fig. 2 Anatomia peri-anal normal. Coronal T2-w. EI= esfíncter interno; EE= esfíncter externo; EIE= espaço inter-isfinctérico; EA= músculo elevador do ânus; PR= músculo pubo-rectalis; FIR= fossa isquio-rectal; FIA= fossa isquio-anal. Fig. 1 Ilustração esquemática do canal anal no plano coronal. CA= canal anal; LP= linha pectínea; GA= glândula anal; EI= esfíncter interno; EE= esfíncter externo; EIE= espaço inter-isfinctérico; EA= músculo elevador do ânus; PR= músculo pubo-rectalis; FIR= fossa isquio-rectal; FIA= fossa isquio-anal. Etiologia das fístulas peri-anais A maioria das fístulas peri-anais são idiopáticas, mas podem igualmente ser secundárias a processos inflamatórios locais crónicos (doença de Crohn, tuberculose,...), a tumores infiltrativos, a radioterapia, a iatrogenia cirúrgica ou a um trabalho de parto traumático [2]. A maioria dos autores consideram que as fístulas peri-anais idiopáticas resultam da infecção das glândulas anais. Estas localizam-se, como referido, no espaço inter-esfinctérico, sendo drenadas pelas respectivas criptas ao nível da linha pectínea. A obstrução destas criptas pode resultar na estase das secreções que quando subsequentemente infectadas Fig. 3 Anatomia peri-anal normal. Axial T2-w. EI= esfíncter interno; EE= esfíncter externo; EIE= espaço inter-isfinctérico; FIA= fossa isquioanal. podem dar origem a um abcesso que se pode estender para uma série de espaços potenciais. Se este processo infeccioso não for tratado pode, em última instância, levar à formação de uma fístula peri-anal [5]. Geralmente o trajecto fistuloso apresenta um orifício interno ao nível da linha pectínea. A partir do espaço interesfinctérico, o processo infeccioso que dá origem à fístula, 42 ARP

3 pode atingir a pele percorrendo diferentes trajectos que caracterizam os diferentes tipos de fístulas [1]. Para descrever os tipos de fístulas desenvolveram-se diferentes classificações. Classificação das fístulas peri-anais Classificação de Parks Esta é a mais frequentemente utilizada classificando as fístulas em quatro tipos. As fístulas inter-esfínctéricas (45%) são aquelas que apresentam um trajecto descendente para a pele entre ambos os esfíncteres, estando completamente confinadas pelo esfíncter externo, não se verificando, portanto, atingimento das fossas isquio-rectais ou isquio-anais [6] (fig. 4, 5 e 6). Fig. 6 Imagem axial T2-w onde se observa fístula inter-esfinctérica (seta). Fig. 4 Ilustração esquemática de uma fístula inter-esfinctérica no plano coronal. Fig. 7 Ilustração esquemática de uma fístula trans-esfinctérica no plano coronal. Fig. 5 Imagem coronal T2-w onde se identifica fístula inter-esfinctérica (seta). As fístulas trans-esfinctéricas (30%) resultam da penetração pelo processo infeccioso quer do esfíncter interno quer do externo, apresentando então um trajecto descendente para a pele ao longo das fossas isquio-rectal e isquio-anal [6 (fig. 7, 8, 9 e 10). Fig. 8 Imagem coronal T2-w onde se observa fístula trans-esfinctérica (seta) a perfurar o complexo esfincteriano curvando inferiormente ao longo da fossa isquio-anal para a pele perineal. ARP 43

4 Fig. 9 Imagem axial T2-w onde se observa a mesma fístula transesfinctérica da imagem anterior (seta) a perfurar o complexo esfincteriano atingindo a fossa isquio-anal. Fig. 11 Ilustração esquemática de uma fístula supra-esfinctérica no plano coronal. Fig. 10 Imagem coronal T1-w com saturação de gordura e após a administração de contraste e.v., onde se identifica fístula transesfinctérica (seta) a penetrar toda a espessura do complexo esfincteriano até atingir a fossa isquio-anal. As fístulas supra-esfinctéricas (20%) apresentam inicialmente um trajecto ascendente ao longo do espaço inter-esfinctérico, perfuram o músculo elevador do ânus acima do plano do músculo pubo-rectal atingindo a fossa isquio-rectal, apresentando então um trajecto terminal descendente ao longo das fossas isquio-rectal e isquio-anal para atingir pele perineal [6] (fig. 11 e 12). As fístulas extra-esfinctéricas (5%) caracterizam-se pela ausência de infecção inter-esfinctérica, não resultando de uma complicação infecciosa de uma glândula anal, mas sim de um processo inflamatório pélvico primário que se estende através do músculo elevador do ânus para as fossas isquio-rectal e isquio-anal [6] (fig. 13 e 14). Classificação do Hospital Universitário de St James Consiste numa adaptação da classificação de Parks, que considera não só o trajecto fistuloso primário, mas também a presença de ramificações secundárias e de abcessos associados. Considera a presença de 5 graus de doença, apresentando os graus mais elevados um prognóstico progressivamente pior [2] (tabela I e fig. 15, 16, 17 e 18). Avaliação das fístulas peri-anais através de RM Técnica A presença de um campo magnético mais elevado não é um factor obrigatório para a obtenção de bons resultados [7]. Fig. 12 Imagem coronal T2-w onde se observa uma fístula supraesfinctérica à esquerda (seta curva), desde o ponto onde perfura o esfíncter externo, acima do músculo pubo-rectalis. Está também presente uma fístula extra-esfinctérica direita (seta), com origem acima da placa dos elevadores do ânus. A escolha da antena deve ser feita tendo em conta a preferência pessoal, a disponibilidade e a situação clínica, considerando-se que enquanto uma antena endoluminal é superior para a classificação do trajecto fistuloso primário, uma antena exterior, que permite um maior field of view, é melhor para a avaliação de extensões. Portanto, quando se suspeitarem de ramificações (fístulas recorrentes e doença de Crohn) uma antena externa será provavelmente a melhor escolha enquanto que quando se pretende localizar o orifício de abertura interno, avaliar fístulas ano ou recto-vaginais ou quando se pretende obter informações sobre o grau de integridade dos esfíncteres (cirurgia prévia) uma antena endoluminal poderá oferecer mais informação. 44 ARP

5 Fig. 13 Ilustração esquemática de uma fístula extra-esfinctérica no plano coronal. Fig. 15 Imagem coronal ponderada em STIR onde se observa uma fístula inter-esfinctérica (seta) associada a abcessos (setas curvas) e extensões (cabeças de seta). Fig. 14 Imagens sagital (a), coronal (b) e axial (c) T2-w e imagem axial ponderada em STIR (d) onde é possível identificar uma fístula extra-esfinctérica (setas). Identifica-se um aparente orifício de abertura interno ao nível do recto superior, sendo que a partir deste ponto a fístula apresenta um trajecto descendente perfurando o músculo elevador do ânus e as fossas isquio-rectal e isquio-anal. A utilização simultânea de ambas as antenas seria a situação ideal [1, 8, 9, 10]. Os planos de imagem obtidos devem ter em consideração alguns aspectos. Os planos axial e coronal obliquados deverão estar orientados, respectivamente, ortogonalmente e paralelamente ao canal anal (que se encontra desviado do plano vertical 45º). O plano axial é útil para definir a localização precisa do trajecto primário e o local de abertura interna. O plano coronal é útil para definir a relação da fístula com a placa dos elevadores do ânus e para determinar a distância da abertura interna à margem anal. O plano sagital pode ser útil em algumas circunstâncias, nomeadamente para o estudo de fístulas ano-vaginais ou de doença pré-sagrada [1]. Fig. 16 Imagem axial T2-w onde se identifica um abcesso interesfinctérico em ferradura (setas). Tabela I Classificação das fístulas peri-anais por RM do St James `s University Hospital e correlação com a classificação de Parks et al Grau Descrição Parks et al 0 Normal aparência Sem correspondência 1 Fístula inter-esfinctérica, simples e linear Fístula inter-esfinctérica 2 Fístula inter-esfinctérica com abcesso interesfinctérico ou trajectos fistulosos secundários (Ver Fig. 15 e 16) Fístula inter-esfinctérica 3 Fístula trans-esfinctérica Fístula trans-esfinctérica 4 Fístula trans-esfinctérica com abcesso ou trajectos fistulosos secundários nas fossas isquio-rectal e/ou isquio-anal (Ver Fig. 17 e 18) Fístula trans-esfinctérica 5 Fístula supra-esfinctérica e extra-esfinctérica Fístula supra-esfinctérica e extra-esfinctérica ARP 45

6 (hipointensos). Em algumas circunstâncias utilizam-se enxertos de gordura para preencher as cavidades cirúrgicas resultantes da fistulotomia, aparecendo estes com hipersinal espontâneo enquanto que a doença activa só apresentará hipersinal unicamente após a administração de contraste [2]. A combinação de sequências mais frequentemente utilizada na nossa instituição está descrita na tabela II. Tabela II Protocolo de RM utilizado na nossa instituição (Hospital de São João) para a avaliação das fístulas peri-anais Sequência e Plano T2-w FSE sem supressão de gordura Sagital e axial T2-w FSE com supressão de gordura Axial e coronal Fig. 17 Imagem coronal T1-w com saturação de gordura e após a administração de contraste e.v., onde se identifica abcesso como complicação de uma fístula trans-esfinctérica (seta). T1-w FSE com supressão de gordura Axial T1-w FSE com supressão de gordura após a administração de gadolíneo e.v. Axial e coronal Que aspectos podem mudar a abordagem cirúrgica? Fig. 18 Mesmo doente que na fig. anterior. Imagem coronal T1-w com saturação de gordura e após a administração de contraste e.v., onde se identifica outro abcesso, este com um maior componente gasoso (vazio de sinal) (seta). Sequências em RM Diferentes combinações de sequências podem ser utilizadas. Nas sequências ponderadas em T2 fast spin echo, com e sem saturação de gordura ou em STIR, as fístulas, as suas extensões e as colecções apresentam hipersinal que contrasta com o baixo sinal dos esfíncteres, músculos, paredes fibrosas das fístulas e da gordura (quando é feita supressão da gordura) [11,12]. Nas sequências ponderadas em T1 combinado com a administração de gadolíneo e.v. os trajectos fistulosos, bem como a parede dos abcessos, vão demonstrar hipersinal secundário à hipercaptação [13]. As sequências ponderadas em T1, sem administração de contraste e.v., pode ser importante na avaliação pós-operatória. Nas situações pósoperatórias recentes pode ser útil na distinção entre hemorragia (hiperintensa) e trajectos fistulosos residuais Durante o tratamento das fístulas peri-anais o cirurgião tem essencialmente dois objectivos. O primeiro é erradicar completamente o processo infeccioso. A RM pode ser muito útil no que diz respeito a este aspecto, permitindo durante a abordagem préoperatória, definir claramente qual a extensão do processo infeccioso, possibilitando identificar extensões e abcessos que o cirurgião poderia não identificar durante a cirurgia [13,14]. O segundo objectivo é preservar a continência anal. O conhecimento da exacta relação da fístula relativamente ao complexo esfincteriano permite evitar exploração cirúrgica excessiva e incisões desnecessárias, aspectos que poderiam levar ao compromisso do esfíncter ou ao desenvolvimento de ramificações fistulosas secundárias [1]. Que doentes justificam a avaliação imagiológica? Os doentes que tiram maiores benefícios da avaliação imagiológica pré-operatória são aqueles que apresentam maior probabilidade de se apresentarem com uma fístula peri-anal complexa. Dentro deste grupo encontram-se aqueles que têm história de fístulas recorrentes, os que se apresentam com fístulas inaugurais que no exame físico pareçam complexas e os que têm doença de Crohn [15,16]. Existem ainda algumas situações em que a imagiologia pode ser importante, mesmo que se esteja na presença de uma fístula aparentemente simples. Nas mulheres o esfíncter externo anterior é muito curto, factor que leva a que a realização de uma fistulotomia apresente um elevado risco de incontinência. Nestas situações o cirurgião pode optar por passar uma espécie de um fio ( seton ) através 46 ARP

7 do trajecto fistuloso que permite por um lado algum grau de drenagem da fístula e por outro possibilita que na avaliação imagiológica pós-operatória se defina a exacta relação do seton com o esfíncter externo [1] (fig. 19 e 20). A avaliação imagiológica das fístulas peri-anais pode ser igualmente importante fora do contexto pré-cirúrgico. Nos indivíduos com doença de Crohn e que apresentam uma história crónica de fístulas peri-anais, uma das opções terapêuticas passa pelo tratamento médico com Infliximab. No entanto, o tratamento com este fármaco está contra-indicado na presença abcessos, podendo a RM ser então utilizada para o esclarecimento desta situação [17,18,19]. No contexto de fístulas peri-anais que no exame físico aparentem ser simples e que surjam fora da população de risco para doença complexa, a realização de RM leva a uma modificação da abordagem terapêutica em 8 a 10 % das vezes [20]. Estes números poderão levar a que seja devidamente ponderada a relação custo/benefício da realização de RM pré-operatória em todos os doentes com fístulas peri-anais, pelo menos nos locais onde o acesso à RM for relativamente simples [1] (tabela III). Tabela III Quando realizar RM pré-tratamento? Quem? Porquê? Fístulas recorrentes Elevada probabilidade de fístulas complexas (extensões e/ou abcessos) Doença de Crohn Tratamento cirúrgico Tratamento médico (Infliximab) Elevada probabilidade de fístulas complexas (extensões e/ou abcessos) Para excluir abcessos (contraindicação para o infliximab) / para follow-up da resposta ao tratamento Colocação pré-cirúrgica de um seton Nas fístulas aparentemente simples? Pode ser necessário para avaliar a relação do seton com os esfíncteres A avaliação pré cirúrgica com RM pode modificar o procedimento em 8 a 10% das situações (É isto suficiente para justificar a RM?) Conclusões Fig. 19 Imagem axial T2-w onde se observa a posição relativa dos setons (setas) relativamente ao complexo esfincteriano. A RM apresenta-se actualmente como o melhor método de imagem para a avaliação pré-operatória das fístulas perianais. A avaliação imagiológica pré-operatória possibilita a identificação de extensões dos trajectos fistulosos bem como de abcessos que de outra forma não seriam reconhecidos pelo cirurgião. A definição do trajecto fistuloso relativamente ao complexo esfincteriano é ainda fundamental para a minimização do risco de comprometimento da continência anal durante o procedimento cirúrgico. Bibliografia 1. Halligan, S.; Stoker, J. - Imaging of fistula in ano. Radiology, 2006, 239: Morris, J.; Spencer, J. A.; Ambrose, S. - MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. Radiographics, 2000, 20: Lillius, H. G. - Fistula-in-ano, an investigation of human foetal anal ducts and intramuscular glands and a clinical study of 150 patients. Acta Chir Scand Suppl, 1968, 383: Lunniss, P. J.; Phillips, R. K. S. - Anatomy and function of the anal longitudinal muscle. Br J Surg, 1992, 79: Parks, A. G. - Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br J Surg, 1961, 5224: Fig. 20 Imagem sagital T2-w onde se observa a posição relativa dos setons (setas) relativamente ao complexo esfincteriano. 6. Parks, A. G.; Gordon, P. H.; Hardcastle, J. D. - A classification of fistula-in-ano. Br J Surg, 1976, 63:1 12. ARP 47

8 7. Madsen, S. M.; Myschetzky, P. S.; Heldmann, U.; Rasmussen, O. O.; Thomsen, H. S. - Fistula in ano: evaluation with low-field magnetic resonance imaging (0.1 T). Scand J Gastroenterol, 1999, 34: Stoker, J.; Lameéris, J. S. - MR imaging of perianal fistulas using body and endoanal coil. AJR Am J Roentgenol, 1999, 172: Halligan, S.; Bartram, C. I. - MR imaging of fistula in ano: are endoanal coils the gold standard? AJR Am J Roentgenol, 1998, 171: desouza, N. M.; Gilderdale, D. J.; MacIver, D. K.; Ward, H. C. - High resolution MR imaging of the anal sphincter in children: a pilot study using endoanal receiver coils. AJR Am J Roentgenol, 1997, 169: Stoker, J.; Rociu, E.; Zwamborn, A. W.; Schouten, W. R.; Lameéris, J. S. - Endoluminal MR imaging of the rectum and anus: technique, applications, and pitfalls. RadioGraphics, 1999, 19: Maier, A. G.; Funovics, M. A.; Kreuzer, S. H. - Evaluation of perianal sepsis: comparision of anal endosonography and magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging, 2001, 14: Spencer, J. A.; Ward, J.; Beckingham, I. J.; Adams, C.; Ambrose, N. S. - Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas. AJR Am J Roentegenol, 1996, 167: Barker, P. G.; Lunniss, P. J.; Armstrong, P.; Reznek, R. H.; Cottam, K.; Philis, R. K. - Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano: technique, interpretation and accuracy. Clin Radiol, 1994, 49: Zbar; A. P.; desouza, N. M.; Puni, R.; Kmiot, W. A. - Comparision of endoanal magnetic resonance imaging with surgical findings in perirectal sepsis. Br J Surg, 1998, 85: Buchanan, G.; Halligan, S.; Williams, A. - Effect of MRI on clinical outcome of recurrent fistula-in-ano. Lancet, 2002, 360: Van Assche, G.; Vanbeckevoort, D.; Bielen, D. - Magnetic resonance imaging of the effects of infliximab on perianal fistulizing Crohn s disease. Am J Gastroenterol, 2003, 98: Present, D. H.; Rutgeerts, P.; Targan, S. - Infliximab for the tretament of fistulas in patients with Crohns disease. N Engl J Med, 1999, 340: Bell, S. J.; Halligan, S.; Windsor, A. C.; Williams, A. B.; Wiesel, P.; Kamm, A. - Response of fistulating Crohn s disease to infliximab treatment assessed by magnetic resonance imaging. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17: Buchanan, G. N.; Halligan, S.; Williams, A. B. - Magnetic resonance imaging for primary fistula in ano. Br J Surg, 2003, 90: Correspondência Miguel Henriques Castro Rua 35, nº 330, 3º dto Espinho miguelhcastro@gmail.com 48 ARP