Prefeitura do Município de São Paulo

Transcrição

1

2 Prefeitura do Município de São Paulo Marta Suplicy Prefeita do Município de São Paulo Gonzalo Vecina Neto Secretário Municipal da Saúde Fábio Mesquita Coordenador de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada Márcia Marinho Tubone Gerente do Projeto Prioritário Acolhimento Organização Angela Aparecida Capozzolo Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro Gilka Eva Rodrigues dos Santos Márcia Marinho Tubone Nelson Figueira Júnior Dezembro/2004 3

3 ÁREAS TEMÁTICAS: Apresentação Acolhimento Criança Adolescente Adulto Mulher DST/AIDS Idoso ÍNDICE 08. Mental Ocular Trabalhador Bucal População Negra Resgate Cidadão Deficiência Assistência Farmacêutica Assistência Laboratorial

4 A edição do 1º Caderno de Apoio ao Acolhimento: orientações, rotinas e fluxos sob a ótica do risco e vulnerabilidade teve significativa receptividade nos serviços de saúde do município de São Paulo, bem como despertou o interesse de outros municípios do território nacional. Apesar das respostas positivas, não é sem controvérsia que um instrumento orientador como este chega aos profissionais de saúde em razão de provocar toda uma re-discussão sobre competências técnicas e organização dos processos de trabalho. O aperfeiçoamento deste Caderno pretende-se contínuo, com o objetivo de promover cada vez mais a melhoria da qualidade da assistência à saúde no município, bem como de outros, no apoio ao processo de organização dos serviços para responder às necessidades da população e não exclusivamente às ofertas. O enfoque em necessidades de saúde é fundamental na viabilização dos princípios do SUS. É tomar a Integralidade como o modo de conhecer a realidade e organizar a atenção à saúde, identificando prioridades tendo como base o perfil epidemiológico do território e a otimização dos recursos existentes nos e entre os serviços. É a busca da Universalidade se traduzindo na organização dos serviços de modo que se garanta o acesso não só para aqueles que procuram, mas também para aqueles que mais precisam. Para isso é preciso utilizar como ferramentas de trabalho a Equidade e o Acolhimento. O Acolhimento não como um ato individual mas coletivo, uma estratégia que visa a ampliação do acesso com abordagem de risco e vulnerabilidade, um diálogo construído dentro do serviço com os profissionais de saúde e com a comunidade fortalecendo o Conselho Gestor. Avançando nesta proposta, estamos editando o 2º Caderno de apoio ao Acolhimento: Orientações, Rotinas e Fluxos sob a ótica do risco e vulnerabilidade, reelaborado com sugestões dos profissionais de saúde da rede municipal e novas contribuições que só fazem enriquecer o objetivo a que se propõe. Lembramos que a construção deste instrumento é sempre coletiva, num processo intenso de discussão, para que o aprimoramento de seu conteúdo continue contribuindo cada vez mais para a atuação cotidiana dos profissionais de saúde. Gonzalo Vecina Neto Secretário Municipal de Saúde de São Paulo 5

5 2º CADERNO DE APOIO AO ACOLHIMENTO - ORIENTAÇÕES, ROTINAS E FLUXOS SOB A ÓTICA DO RISCO / VULNERABILIDADE Coordenação: Márcia Marinho Tubone Equipe: Angela Aparecida Capozzolo Gilka Eva Rodríguez dos Santos Nelson Figueira Júnior 6

6 Apresentação A elaboração e publicação deste novo Caderno de Apoio ao Acolhimento tiveram como motivação primeira à possibilidade de disponibilizar para os serviços de saúde novas orientações, fluxos e rotinas, desta vez, da área de Saúde Mental, População negra e assistência Laboratorial incluídas neste Caderno e ausentes no anterior. Além disto, contém correções, atualizações e alterações nas propostas já existentes das outras áreas temáticas, a partir das contribuições sugeridas pelos profissionais de saúde da rede. O 1º Caderno demonstrou ser um importante referencial, tanto para a discussão e organização dos fluxos assistenciais nos serviços de saúde, bem como para subsidiar ações de educação permanente, favorecendo a reflexão conjunto entre profissionais de diferentes áreas e setores da assistência na organização do processo de trabalho e para a implantação do Acolhimento. O 2º Caderno de Apoio ao Acolhimento orientação, rotinas e fluxos sob a ótica do risco e vulnerabilidade, mais uma vez, é resultado da articulação do Projeto Acolhimento da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, das áreas temáticas e dos diferentes saberes do coletivo de trabalhadores da saúde da SMS, proporcionando um avanço deste instrumento para contribuir na melhoria da qualidade da atenção à saúde. O 1º e o 2º Caderno destacam as dimensões biológicas, subjetivas e sociais no processo saúde-doença, que devem ser consideradas na identificação do risco e vulnerabilidade para a priorização da atenção, como também para as ações e orientações de prevenção e diagnóstico precoce que devem ser oportunizadas pelos profissionais de saúde no momento do Acolhimento. Trata-se de um material que deve ser utilizado com criatividade, em conjunto com os diversos materiais já publicados pelo Ministério da Saúde, Secretaria Estadual e Municipal de Saúde, que orientam a atenção aos diferentes ciclos de vida e a vigilância à saúde. Pretende-se que o material apresentado neste 2º Caderno sirva mais uma vez como referencial, para que as equipes de saúde, de acordo com os recursos e a realidade local, possam romper com um modelo baseado na oferta e formule propostas na construção de um modelo que transformem o cotidiano e tenha como eixo o usuário e suas necessidades. Equipe do Projeto Prioritário Acolhimento Secretaria Municipal de Saúde São Paulo dezembro/2004 7

7 INTRODUÇÃO No processo de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) deparamo-nos com os desafios da construção de um modelo de atenção que consiga responder às necessidades de saúde da população, garantindo o acesso universal aos serviços e a oferta de uma atenção integral de boa qualidade e resolutividade. Nesse sentido, torna-se de fundamental importância a reformulação das práticas de saúde e dos processos de trabalho que historicamente constituíram-se em um modelo hegemônico dissonante dos princípios da Universalidade, integralidade e equidade do SUS. O acolhimento foi definido como um dos projetos prioritários da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) em 2001, no contexto de reconstrução do Sistema Único de Saúde no nosso município. Inicialmente, a proposta centrou-se em estimular e promover reflexões e ações de humanização dos serviços de saúde. A partir de 2003, o projeto avançou na perspectiva de transformar a organização do processo de trabalho nos serviços de saúde com o objetivo de ampliar o acesso à atenção integral de boa qualidade e resolubilidade, atuando de forma transversal em toda a rede de serviços. O acolhimento passa a ser considerado, fundamentalmente, como uma estratégia para promover mudanças no processo de trabalho. Para detalhar esta proposta, teceremos aqui algumas considerações sobre o modo predominante de funcionamento e produção de cuidado que marcam e envolvem o cotidiano dos serviços de saúde, destacando-se em vários momentos a atenção básica. O cotidiano dos serviços de saúde... Os serviços de saúde são os lugares onde são produzidos os cuidados às pessoas portadoras de algum tipo de necessidade de saúde. A maneira como se organizam e se articulam os diferentes trabalhos e ações (atendimento de enfermagem, consulta médica, curativo, inalação, atividades educativas etc.) para responder às necessidades de saúde, o modo como cada profissional de saúde opera seu trabalho 11

8 específico, como se relaciona com os usuários e com os demais colegas de equipe caracterizam o processo de trabalho e definem a produção de cuidado. O processo de trabalho em saúde é bastante complexo, rico e dinâmico. A forma como historicamente a rede de serviços de saúde foi constituída em nossa sociedade com ênfase no consumo de medicamentos, exames e equipamentos biomédicos e com uma dicotomia entre os serviços responsáveis pelas ações de saúde pública (rede de saúde pública) e aqueles responsáveis pelas ações de assistência médica (assistência previdenciária), bem como os modos predominantes de gestão e a organização do trabalho e questões relacionadas à formação, qualificação e inserção das diversas categorias profissionais na rede de serviços públicos, entre outras questões, delineiam os modelos de atenção, ou seja, como se estruturam as práticas de saúde. Em nosso município, apesar dos investimentos realizados, observam-se ainda diversos problemas nos modelos de atenção que se expressam por processos de trabalho pouco acolhedores e resolutivos. Os serviços de atenção básica, por exemplo, apesar da diversidade na origem e nas características das unidades (municipalizadas, ex-qualis, mistas, PSF, PACs, tradicionais) possuem semelhanças no que diz respeito ao fato de ofertarem fundamentalmente consultas médicas agendadas para alguns grupos populacionais prioritários e apresentarem dificuldades significativas para atender a população em suas intercorrências e problemas de saúde. A decisão sobre o acesso às consultas, em geral, é realizada pelo pessoal do balcão/expediente da unidade, predominando o critério de ordem de chegada para a distribuição de vagas, sem uma priorização por risco/gravidade. Pessoas que buscam por um atendimento no dia são encaixadas nas vagas existentes até o preenchimento dessas, sendo as demais dispensadas ou encaminhadas para outros serviços, independentemente dos motivos que as levaram a buscar por atenção. Constata-se ainda diversas normas e critérios rígidos, burocráticos que dificultam o acesso dos usuários ao acompanhamento nas unidades de saúde. No modo predominante de funcionamento dos serviços de saúde, observa-se uma subutilização da capacidade dos diversos profissionais de saúde no atendimento e na resolução dos problemas dos usuários. As respostas às necessidades de atenção estão centradas na oferta de consultas médicas, em geral, pouco articuladas ao trabalho e às ações dos demais profissionais de saúde. Constata-se poucos espaços coletivos para a reflexão, análise e troca de saberes entre os profissionais. Além disso, a abordagem dos diversos profissionais tende a ficar restrita aos aspectos biológicos e a realização de procedimentos. Os padrões de vínculo e responsabilização dos profissionais resultam em pouco espaço para a escuta, para a interação e o diálogo com os usuários. O acolhimento é uma ação que pressupõe mudanças nas relações que se estabelecem entre os profissionais e os usuários e mudanças nesse modo predominante de operar os processos de trabalho (Malta et al.1998; Franco; Bueno; Merhy,2000). O momento de encontro entre os trabalhadores e o usuário... Se há algo importante em qualquer serviço de saúde é a necessidade dos trabalhadores desenvolverem a capacidade de interação com quem demanda atenção. No caminho percorrido em um serviço de saúde, da entrada à saída, o usuário sempre está em busca de identificar alguém que possa conduzi-lo à almejada solução de seus problemas de saúde. Deseja ser acolhido, compreendido em suas necessidades, examinado, orientado e sentir-se confiante da atenção e responsabilização dos profissionais em manter, recuperar ou restabelecer seu bem estar (Merhy, 1998). O trabalho em saúde se realiza sempre num encontro entre duas pessoas trabalhador e usuário. 12

9 Nesse momento de encontro acontece um jogo de expectativas, onde as falas, os gestos, a disponibilidade para escutar, as diversas formas de comunicação permitirão ou não a acolhida das intenções que as pessoas colocam neste encontro. O momento de encontro clínico é fundamental para possibilitar a identificação da singularidade que o processo de adoecimento adquire para o usuário, as causas que o condicionam e determinam. Esse momento requer do profissional abertura para o estabelecimento de vínculo, para o diálogo, para a desenvolvimento de laços de confiança. Trabalhadores e usuários se influenciam e se afetam mutuamente nesse encontro. Ocorre uma mobilização de sentimentos e um jogo de identificações que interferem na aplicação dos conhecimentos e técnicas do trabalhador na percepção das necessidades de atenção. Há, de um lado, uma pessoa-usuário com sua história de vida, condição social, cultura, concepções, valores, sentimentos e desejos singulares que busca alívio da sua dor, do seu sofrimento e, de outro lado, uma pessoa-trabalhador também com sua história de vida, condição social, cultura, concepções, valores, sentimentos e desejos singulares, que é portador de um conhecimento técnico que pode intervir nesse sofrimento e nessa dor. A interação entre trabalhador e usuário é permeada pelos saberes, experiências de vida, sofrimentos e subjetividades de ambos. Esses aspectos inerentes à prática dos diversos profissionais de saúde tendem a ser pouco valorizados e explicitados. Acostumou-se com um trabalho centrado em procedimentos no qual o enquadramento dos problemas de saúde é quase sempre previsível e programado. Predomina a concepção entre os profissionais que a aplicação do conhecimento técnico de acordo com seus preceitos científicos, resultará sempre na resposta mais adequada, independentemente das características singulares de quem recaia sua ação. Assumir a importância de abrir espaços junto às ações de saúde com o objetivo de proporcionar momentos de falas e escutas do usuário para se atingir um objetivo terapêutico (escutar em si já tem um efeito terapêutico) pode provocar certo desconforto para alguns profissionais, devido a um sentimento de despreparo para lidar com as incertezas e a imprevisibilidade destes encontros, relativamente, em aberto. O espaço de interação, no entanto, é relevante na medida em que se configura como espaço articulador de todo o campo de conhecimento da saúde. Neste sentido, envolve e engloba todo o profissional do estabelecimento de saúde, do porteiro ao médico. Todo o profissional pode realizar uma escuta de quem demanda atenção procurando entender o significado de sua queixa ou de seu sofrimento todo o profissional pode cuidar e se responsabilizar, mesmo que não seja de seu núcleo técnico de conhecimento, para resolver o problema do usuário. Aqui reside o potencial para trabalharmos a busca ilusória de que são os exames e procedimentos que garantem a segurança na solução de problema de saúde, tanto para quem usa os serviços de saúde - o usuário que desempenha um papel fundamental na manutenção e ou recuperação de seu bem estar - como para o trabalhador de saúde. Como espaço articulador, não prescinde de proporcionar respostas com exames e procedimentos para os problemas de saúde ou mesmo de determinar sua gravidade, porém não se restringe a isso. Podemos dizer que os serviços precisam fundamentalmente de profissionais que se vinculem, se responsabilizem pela resolução do problema do usuário e se comprometam em disponibilizar o conhecimento que possuem para a oferta de uma atenção integral às necessidades de saúde do usuário. Necessidades de saúde... O processo de saúde-doença se manifesta na vida dos indivíduos a partir das relações que se estabelecem com as reais condições de vida, com as situações concretas associadas ao mundo do trabalho, à família e ao meio social e a partir das representações, do 13

10 significado e das vivências e experiências subjetivas de cada pessoa. Por mais simples que seja o problema de saúde que o usuário apresente ele estará sempre relacionado às dimensões subjetivas e sociais atreladas à sua condição existencial e não só ao aspecto biológico comumente identificado como causador de sofrimento e adoecimento. Envolve, assim, sempre inúmeras dimensões da vida. Ao pensarmos as necessidades de saúde podemos agrupá-las em quatro grandes conjuntos: necessidade de possuir boas condições de vida; necessidade de ter acesso a toda a tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida; necessidade de ter vínculo com profissional e equipe de saúde e a necessidade das pessoas obterem graus crescentes de autonomia no cuidado à própria saúde (Cecílio, 2001). A complexidade de fatores envolvidos no processo de saúde-doença exige uma organização do processo de trabalho para intervir na dimensão coletiva do processo saúde-doença e também para oferecer uma assistência integral às pessoas. Depende da integração de diversos serviços, de um trabalho de equipe e da atuação específica dos profissionais em diversas dimensões. Podemos perceber, assim, os limites da organização do trabalho predominante em nossos serviços de saúde. Nesse sentido, para responder e organizar os serviços de saúde de acordo com as necessidades de saúde da população de um território é importante que as pessoas tenham acesso aos profissionais de saúde, que suas demandas possam ser escutadas, analisadas e que a organização e a oferta de ações e atividades do conjunto dos trabalhadores seja norteada por essa demanda. Detalhando um pouco mais a nossa proposta O projeto acolhimento propõe que todos os usuários que procuram os serviços de saúde sejam escutados por um profissional de saúde. A existência de um espaço privativo e protegido, a atitude acolhedora do profissional é a chave para identificação dos motivos de busca por atenção e, conseqüentemente, para intervenções mais resolutivas. O objetivo é que o profissional consiga escutar o usuário, perceber as diversas dimensões (subjetivos, biológicas e sociais) relacionadas ao motivo da procura por atendimento e identificar risco e vulnerabilidade, de maneira a orientar, priorizar e decidir sobre os encaminhamentos necessários para a resolução do problema do paciente. O que queremos dizer com isso? Uma demanda por atendimento médico, por exemplo, para o diagnóstico de gravidez, exige abordagens, ações e prioridades diferenciadas caso seja uma adolescente ou uma mulher adulta, caso a gravidez seja desejada ou não. Assim, o resultado do teste de gravidez de uma adolescente mesmo que negativo indica a necessidade de uma programação de retorno, da vinculação a um profissional da equipe (não necessariamente médico) e o desenvolvimento de ações que possibilitem orientações sobre sexualidade, proteção contra DST/AIDS, planejamento familiar entre outras questões. Dessa maneira, o acolhimento tem como finalidade conseguir identificar diversas dimensões relacionadas ao motivo da procura por atenção para definir projetos terapêuticos singulares. Uma escuta ampliada é particularmente importante, pois atualmente, um número cada vez maior de tensões sociais e psicológicas se expressa como um sintoma corporal e leva a procura por atendimento médico. Alguns estudos indicam que parte significativa da demanda nos serviços de saúde (cerca de 50% a 60/%), é constituída por problemas que não se encaixam em alguma entidade nosológica (doença) e exigem outros tipos de intervenções, além da consulta médica (Almeida, 1998). Por exemplo, é freqüente pessoas buscarem consulta médica com queixas vagas e indefinidas que foram desencadeadas por situações e conflitos familiares, por sofrimentos decorrentes de dificuldades sociais, de situações de desemprego, entre outros. Muitas vezes as pessoas estão em busca de um espaço para poderem falar de seus problemas e 14

11 preocupações e a intervenção mais adequada para esses casos é a oferta de vínculo, de espaço de escuta em atendimento individual ou em grupo. O momento do acolhimento é um momento importante para oportunizar ações de prevenção, de educação em saúde e para a detecção precoce de agravos tais como: identificação de sintomáticos respiratórios para o diagnóstico precoce de pessoas com tuberculose, identificação de pessoas portadoras de hipertensão através da medida da pressão arterial, atualização de carteira de vacinação, controle da periodicidade de realização de exame de Papanicolao para prevenção de câncer de colo de útero, entre outros. O momento do acolhimento é também um importante momento para se vincular o usuário ao serviço de saúde (ver o fluxo proposto para o acolhimento). Assim, considerando a complexidade dos fatores envolvidos na produção do adoecimento a atuação dos profissionais não pode se restringir apenas aos aspectos biomédicos e a realização de procedimentos. É essencial que os profissionais possam desenvolver uma clínica ampliada que inclua a doença, o sujeito e seu contexto. Uma clínica que consiga abordar e pensar intervenções nos aspectos biológicos, subjetivos e sociais. Intervir no sofrimento que o usuário apresenta, mas também antecipar outras necessidades de saúde (Campos, 2003). Você deve estar se perguntando se isso é possível. Sabemos que a prática em saúde, por diversos motivos, vem se distanciando das emoções, dos sentimentos, da história de vida e das condições sociais das pessoas que traduzem possibilidades distintas de adoecer e manter a saúde. O modelo de pensamento predominante entre os profissionais da saúde, decorrente de uma formação orientada por referenciais científicos, tende a considerar que a causa das doenças está na alteração do funcionamento dos órgãos do corpo. Há, portanto, uma dificuldade de serem consideradas outras dimensões que possam estar relacionadas ao processo de adoecimento, restringindo sua atuação, como vimos, aos aspectos biológicos. O envolvimento dos profissionais com o trabalho, a sua disponibilidade em estabelecer contato, em se vincular ao usuário e o compromisso em utilizar todo o conhecimento que possuem na oferta de uma atenção integral são importantes pontos de partida. No entanto, é fundamental qualificar a escuta, ampliar as abordagens e a capacidade resolutiva de todos profissionais. O material contido neste caderno bem como as diversas publicações e protocolos que orientam e normatizam a atenção aos diferentes ciclos de vida e a vigilância a saúde fornecem importantes subsídios para realização de avaliação de risco, para apoiar a atuação dos profissionais de saúde no acolhimento. Porém, ampliar as abordagens e as intervenções no cotidiano exige um processo constante de apropriação e troca de saberes entre os diversos profissionais da equipe bem como a existência de espaços nos serviços de saúde para a discussão coletiva de casos, para a análise e reflexão das práticas e do processo de trabalho. A gestão dos serviços de saúde tem um papel fundamental para viabilizar processos de educação permanente no cotidiano dos serviços, para a construção de novas formas de produção dos atos de saúde, enfim, para possibilitar processos de trabalho mais acolhedores e resolutivos. Não pretendemos, nem seria possível, neste texto aprofundarmos os vários referenciais que norteiam esta proposta de acolhimento. Apresentamos abaixo bibliografias que abordam com mais detalhes esses referenciais. A implementação de mudanças nas relações que se estabelecem entre os profissionais e os usuários e no modo predominante de operar os processos de trabalho é um grande desafio. Diversas experiências municipais em todo o território nacional têm demonstrado, no entanto, a viabilidade dessas mudanças e o papel estratégico do acolhimento na construção de modelos de atenção que tenham como eixo o usuário e suas necessidades. 15

12 FLUXOGRAMA DE ACOLHIMENTO Usuário procura a Unidade Expediente / balcão verifica demanda do usuário O usuário tem consulta ou grupo agendado Separa o prontuário e encaminha usuário para o atendimento Não tem consulta agendada e quer /necessita atendimento Acolhimento Recepção técnica com escuta qualificada Procura atendimento específico: sala de vacina, curativo, inalação, farmácia, coleta de exames Encaminha usuário para o setor desejado Profissional de Saúde em atendimento individual: Escuta a demanda do usuário; Analisa sua necessidade de atenção; Identifica risco/ vulnerabilidade (biológico, subjetivo e social); Prioriza as ações/atividades Orienta e resolve situações previstas no Caderno de Apoio ao Acolhimento e demais protocolos; Oportuniza ações de prevenção; Diagnóstico precoce; Informa sobre atividades desenvolvidas na unidade; Constrói vinculo; Agiliza encaminhamentos Retaguarda imediata para casos agudos Consultas: médica, enfermagem, odontológica, social, psicológica e outras. Procedimentos: aferição de pressão, curativos, inalação, imunização, medicação, sutura. Área de abrangência Sim Não Consultas de rotina: médico; enfermagem; dentista e outros. Grupos educativos Visitas domiciliares Vigilância Matrícula Agendamento Orientação Encaminhamento seguro com responsabilização 16

13 ALMEIDA, E.L.V., apud Souza, A.R.N.D. Formação Médica, Racionalidade e Experiência: O Discurso Médico e o Ensino da Clínica. Rio de Janeiro, 1998 [ Tese de Doutorado Instituto de Psquiatria da URFJ). CAMPOS, G.W.S. Uma clínica do sujeito: por uma clínica reformulada e ampliada. In: Campos, G.W.S Saúde Paidéia. São Paulo. Hucitec, p51-68.* REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMPOS, G.W.S. O Anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Cadernos de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 14(4): , out-dez,1998.* CAPOZZOLO AA. No olho do furacão: trabalho médico e o programa saúde da família. [Tese] Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva; CECÍLIO, L.C.O.; As Necessidades de Saúde como Conceito Estruturante na Luta pela Integralidade e Equidade na Atenção em Saúde; Rio de Janeiro; UERJ, IMS: ABRASCO; FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O Acolhimento e os Processos de Trabalho em Saúde: O Caso de Betim (MG); Rio de Janeiro, Cadernos de Saúde Pública/FIOCRUZ, junho/2000.* FRANCO, T.B. O Fluxograma Descritor e Projetos Terapêuticos para Análise de Serviços de Saúde em Apoio ao Planejamento: O Caso de Luz (MG) In: O Trabalho em Saúde: Olhando e experienciando o SUS no cotidiano; São Paulo, Hucitec, FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. O uso de ferramentas analisadoras dos serviços de saúde: o caso do Serviço Social do Hospital das Clínicas da UNICAMP in MERHY, E.E. et al O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano ; São Paulo, HUCITEC,

14 FRANCO, T.B; PERES, M.A.A.; FOSCHIERA. M.M.P.; PANIZZI, M (org). Acolher Chapecó: uma experiência de mudança do modelo assistencial, com base no processo de trabalho; São Paulo, Hucitec, REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MALTA, D.C.; FERREIRA, L,M.; REIS, A.T.; MERHY, E.E.; Acolhimento um relato de experiência de Belo Horizonte. In: CAMPOS, C.R.; MALTA, D.C; REIS, A.T et al. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: São Paulo: Xamã, Pp * MERHY,E.E.. Em busca da qualidade dos serviços de saúde: os serviços de porta aberta para a saúde e o modelo técnico assistencial em defesa da vida. In: CECÍLIO L. C. O. (org.). Inventando a Mudança na Saúde. São Paulo : Hucitec, p MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do Trabalho Vivo em saúde. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.) Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, MERHY, E.E. Um dos grande desafios para os gestores do SUS: apostar em novos modos de fabricar os modelos de atenção. In: MERY et al. O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano ; São Paulo, HUCITEC, MERHY, E.E. A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no modo de trabalhar assistência. In: CAMPOS, C.R.; MALTA, D.C; REIS, A.T et al. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: São Paulo: Xamã, Pp Silva Jr. A.G. Modelos Técnico-assistenciais em saúde: o debate no campo da saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, * estes textos estão publicados no caderno: Textos de Apoio ao Projeto Prioritário Acolhimento, disponível nas unidades de saúde. 18

15 ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DA CRIANÇA Elaboração: Ana Cecília Silveira Lins Sucupira Ana Maria Bara Bresolin Edith Lauridsen Ribeiro Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro Patrícia Pereira de Salve Sandra Maria Callioli Zuccolotto Colaboração: Henriqueta Aparecida Norcia Nilza Maria Piassi Bertelli Márcia Freitas Maria Elisabete J.Raposo Righi Maria Laura Deorsola Naira Regina dos Reis Fazenda Tânia Jogbi 21

16 SITUAÇÕES DE RISCO O ciclo da criança compreende um período da vida do ser humano onde incidem diferentes riscos de adoecer e morrer, conforme o momento do processo de crescimento e desenvolvimento e a inserção social da criança. De um modo geral, a vulnerabilidade da criança aos agravos de saúde é maior nos dois primeiros anos de vida, especialmente no primeiro ano, em função da imaturidade de alguns sistemas e órgãos (sistema imunológico, neurológico, motor e outros), que vão passar por intenso processo de crescimento. Além disso, quanto menor a idade da criança, maior a dependência do adulto para os cuidados básicos com a saúde, a alimentação, a higiene, a estimulação e a proteção contra acidentes, entre outros. Planejar o atendimento sob o enfoque de risco significa um olhar diferenciado para a criança que está exposta a determinadas condições, sejam biológicas, ambientais ou sociais as chamadas situações de risco que a predispõem a uma maior probabilidade de apresentar problemas de saúde ou mesmo de morrer. Isso significa a necessidade de reconhecer as situações de risco e de priorizar o atendimento a essas crianças, nos serviços de saúde. Priorização da atenção à criança de risco A equidade pressupõe atendimento diferenciado de acordo com as necessidades de cada criança. Dessa forma, devem ser priorizados grupos de crianças que apresentem condições ou que estejam em situações consideradas de maior risco. Considera-se aqui que todas as crianças vivenciam situações de risco que variam de acordo com o seu grau de vulnerabilidade. Assim, propõe-se até os 2 anos de idade a denominação de criança de baixo risco, em vez do termo criança normal e criança de alto risco, para aquela que apresenta maior vulnerabilidade diante das situações e dos fatores de risco, como, por exemplo, as que nascem com menos de g. RISCOS AO NASCIMENTO 1. Critérios obrigatórios (presença de qualquer um dos seguintes critérios): Peso ao nascer menor que 2.500g Morte de irmão menor de 5 anos Internação após a alta materna Obs: Os recém-nascidos que apresentam deficiências estabelecidas desde o nascimento, doenças genéticas, neurológicas, malformações múltiplas também são consideradas crianças com problemas e que necessitam de cuidados diferenciados. 2. Critérios associados (presença de dois ou mais dos seguintes critérios): Mãe adolescente abaixo de 16 anos Mãe analfabeta Mãe sem suporte familiar Mãe proveniente de área social de risco* Chefe da família sem fonte de renda História de migração da família há menos de 2 anos Mãe com história de problemas psiquiátricos (depressão, psicose) Mãe portadora de deficiência que impossibilite o cuidado da criança Mãe dependente de álcool e/ou drogas Criança manifestamente indesejada * Área social de risco- definição de micro-área homogênea, segundo critério de risco, no processo de territorialização na subprefeirura. 22

17 Na medida em que a criança cresce diminui a vulnerabilidade biológica e, na idade escolar, dos 3 aos 10 anos, espera-se uma calmaria biológica. Entretanto, em determinadas condições de vida, essa tendência evolutiva de redução na incidência de agravos se modifica. Isso implica na necessidade de uma mudança de olhar na UBS para as situações de risco adquirido, que podem estar presentes em qualquer idade. RISCOS ADQUIRIDOS Presença de um dos seguintes critérios, em qualquer idade: Desnutrição abaixo do percentil 3 do NCHS* para peso e altura Maus tratos Após a segunda internação Desemprego familiar e/ou perda absoluta de fonte de renda Criança manifestamente indesejada Criança com 3 ou mais atendimentos e observação em pronto-socorro em um período de 3 meses * National Center of Health Statistics, curva padrão adotada pela OMS 4- As condições da alimentação (disponibilidade de alimentos/aceitação); 5- A situação da imunização: atualizar esquema de vacinação; 6- A freqüência à creche /escola. Socialização e atividades de lazer; 7- O seguimento em serviços de saúde. COMPROMISSOS DA UBS : O que não pode deixar de ser feito Identificação e priorização do atendimento ao RN de alto risco; Incentivo ao aleitamento materno; Verificação dos resultados do teste de triagem neonatal; Aplicação e orientação sobre as vacinas do esquema básico; Atendimento seqüencial do processo de crescimento, segundo cronograma proposto no Caderno Temático da Criança; Orientações para uma alimentação saudável; Acompanhamento do desenvolvimento da criança, com ênfase na observação das relações familiares e estímulo a um ambiente que propicie interações afetivas; Atendimento aos agravos à saúde. PROMOÇÃO/ PREVENÇÃO DE SAÚDE Em todo atendimento à criança, seja programático ou eventual, é fundamental observar e avaliar: 1- O aspecto geral da criança e seu estado nutricional; 2- A presença de sinais que sejam indícios de violência contra a criança, como hematomas, equimoses ou queimaduras e outros. Reportar ao texto e fluxo de casos com suspeita de violência; 3- As relações que estabelece com o responsável/ cuidador (vínculo familiar) e com o profissional; 23

18 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA PUERICULTURA (MENOR DE 2 ANOS DE IDADE) Identificar risco:* ao nascimento ou adquirido Acolhimento Bebê de baixo risco Bebê de alto risco Identificar queixas Identificar queixas Não Sim Não Sim Orientar vacinação Aleitamento materno Verificar ganho de peso Cuidados gerais Seguir fluxo da queixa específica Consulta de Enfermagem 1 Consulta médica Agendar consulta de rotina de criança baixo risco* Agendar consulta de rotina de criança de alto risco* * Ver critérios de risco 1 Ver protocolo de Enfermagem: Atenção à Saúde da Criança 24

19 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS CRIANÇA MENOR DE 2 MESES DE IDADE Queixa de coriza e/ou tosse e/ou obstrução nasal e/ou ronqueira e/ou canseira no peito Acolhimento Apresenta qualquer sinal geral de perigo? Sinal geral de perigo Não consegue beber líquidos ou mamar no peito? Vomita tudo que ingere? Teve convulsões nas últimas 72 h? Está sonolenta ou com difi culdade para despertar? Não Sim Apresenta FR ou tiragem subcostal Febre ou hipotermia (T menor ou igual a 35,5 C) Não Sim Consulta de Enfermagem 1 Consulta médica 1 Ver protocolo de Enfermagem: Atenção à Saúde da Criança 25

20 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS CRIANÇA MAIOR DE 2 MESES DE IDADE Queixa de coriza e/ou tosse e/ ou obstrução nasal e/ou dor de garganta e/ou ronqueira e/ou canseira no peito Acolhimento Apresenta qualquer sinal geral de perigo? Sinais gerais de perigo Não consegue beber líquidos ou mamar no peito? Vomita tudo que ingere? Teve convulsões nas últimas 72 h? Está sonolenta ou com difi culdade para despertar? Não Sim Apresenta FR ou tiragem subcostal? Não Sim Não Tem febre? Sim Consulta médica Tem dor ou secreção no ouvido? ou tosse há mais de 15 dias? Não Sim Febre menos ou igual a 5 dias Tem dor ou secreção no ouvido? ou tosse mais de 15 dias? Febre mais de 5 dias Consulta médica Atendimento de enfermagem 1 Não Sim Consulta de Enfermagem 2 1 Auxiliar de enfermagem sob a supervisão da (o) enfermeira (o) - Orientações Gerais 2 Protocolo de Enfermagem atenção à Saúde da Criança 26

21 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS DE CHIADO NO PEITO Respiração curta e/ou falta de ar e/ou chiado no peito Acolhimento Criança menor de 2 meses ou 1º episódio em qualquer idade Sinal geral de perigo Não consegue beber líquidos ou mamar no peito? Vomita tudo que ingere? Teve convulsões nas últimas 72 horas? Está sonolenta ou com difi culdade para despertar? Não Apresenta sinal de perigo? Sim Não Sim Consulta médica Tem febre? Não Sim FR ou com tiragem subcostal FR normal e sem tiragem Consulta médica Consulta de Enfermagem 1 Consulta de Enfermagem Inalação com beta2 conforme receita anterior 1 Ver protocolo de Enfermagem: Atenção à Saúde da Criança Melhorado: FR normal e sem tiragem Não melhorou: FR ou mantém tiragem Domicílio 27

22 ASPECTOS IMPORTANTES NO ATENDIMENTO À CRIANÇA COM QUEIXAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS 1. Identificar a idade (menor ou maior de 2 meses) e seguir o fluxo indicado. 2. Identificar se a criança apresenta algum sinal geral de perigo e seguir o fluxo indicado. 3. Se não houver sinal geral de perigo, perguntar: Há quantos dias tem as queixas? Tem febre? Há quantos dias? Medida ou não? Quando não tem febre, a criança brinca e aceita a alimentação? Tem dor de ouvido? Tem cansaço ou dificuldade para respirar? Tem chiado no peito? ORIENTAÇÕES Tranqüilizar a mãe / família; orientar banho morno; aumentar a oferta de líquidos e utilizar vestimentas leves. O uso de antitérmicos pode ser recomendado quando a temperatura for maior de 37,8º C Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até 4 x /dia (intervalo mínimo de 4 horas entre as doses). Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até 4 x / dia, intervalo de 6 horas (dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para maiores de 12 anos). Procurar a unidade caso apareça qualquer sinal de alerta. 6. DOR DE OUVIDO Deve ser atendida pelo médico 4. Como avaliar o estado geral / atividade da criança: Está ativa, brincando sem gravidade Fica quietinha, caída, apenas durante a febre pode não ter gravidade Fica prostrada, gemente, sem querer brincar mesmo sem febre sinais de gravidade 5. PRESENÇA DE FEBRE (definida como T maior ou igual a 37,5 º C) 7. VÔMITOS Se sim, quantas vezes? Mais de 3 vezes em 2 horas atendimento com enfermeira ou médico Após a alimentação ou acesso de tosse sem gravidade Vômito em jato deve ser atendida pelo médico 8. CHIADO NO PEITO Se sim, há quantos dias: < 5 dias, criança em bom estado geral, com tendência à melhora - possivelmente sem gravidade Se febre há 5 dias ou mais, criança deve ser vista pelo médico Se for o primeiro episódio de chiado no peito deve ser atendida pelo médico Se houver episódios repetidos de chiado no peito (sibilância), pode ser avaliada em consulta de enfermagem 28

23 9. DIFICULDADE PARA RESPIRAR CANSAÇO NO PEITO Contar a freqüência respiratória em 1 minuto e verificar a presença de tiragem sub-costal Se FR e / ou tiragem subcostal deve ser atendida pela enfermeira ou médico Faixa etária Respiração rápida ou freqüência respiratória aumentada menores de 2 meses de 2 a 11 meses de 1 a menos de 5 anos de 5 anos ou mais 60 ou mais respirações por minuto 50 ou mais respirações por minuto 40 ou mais respirações por minuto 30 ou mais respirações por minuto 10. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA QUEIXAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS Decúbito elevado Dieta fracionada Aumentar a oferta de água, suco de frutas ou chás para fluidificar a secreção e facilitar sua remoção Lavagem nasal com soro fisiológico Nebulização / Inalação Para as crianças com Sinais de Perigo, o profissional (médico ou enfermeiro) deverá providenciar as condições para que a criança seja atendida imediatamente no hospital. Estabelecer contato telefônico com o profissional da referência e enviar a Ficha de Referência explicitando o motivo do encaminhamento. NÃO DAR XAROPE OU ANTIBIÓTICO ORIENTAR SINAIS DE PERIGO E O RETORNO, CASO NÃO MELHORE APÓS 3 DIAS 11. SINAIS GERAIS DE PERIGO Piora do Estado Geral (letargia ou prostração) Aparecimento ou piora da febre Não consegue ingerir líquidos ou alimentos Presença de dificuldade para respirar 29

24 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA DIARRÉIA Queixa de diarréia Acolhimento Verificar se tem diarréia Não Sim N de evacuações, Duração dos episódios Aspecto das fezes Atendimento de enfermagem 1 A criança está com diarréia há mais de 14 dias? Não Sim Menor de 2 meses de idade Tem sangue nas fezes? Maior ou igual a 2 meses Não Sim Consulta médica Verificar estado de hidratação Consulta de Enfermagem 2 Consulta médica Sem desidratação Desidratação grave Desidratação Consulta médica Atendimento de enfermagem 1 Plano A Consulta de Enfermagem 2 Plano B 1 Auxiliar de enfermagem sob a supervisão da (o) enfermeira (o) - Orientações 2 Protocolo de Enfermagem: Atenção à Saúde da Criança 30

25 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO PLANO A: TRATAR A DIARRÉIA EM CASA SEM DESIDRATAÇÃO Criança ativa, Aceitando líquidos Turgor de pele normal 1. Dar líquidos adicionais à vontade: Amamentar com maior freqüência Dar soro de reidratação oral Dar água, chás, caldos, água de arroz, Quantidade de líquidos adicionais: Até 1 ano: 50 a 100 ml após cada evacuação diarréica 1 ano ou mais: 100 a 200 ml após cada evacuação diarréica 2. Continuar a alimentar com a dieta habitual 3. Retornar se apresentar sinais de perigo. SINAIS DE PERIGO Piorar o Estado Geral Não conseguir beber líquidos Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas Se a diarréia persistir por mais de 5 dias Aparecer sangue nas fezes PLANO B: TRO NA UNIDADE DESIDRATAÇÃO: DOIS OU MAIS DESSES SINAIS Criança irritada, inquieta Olhos fundos Bebe avidamente com sede Turgor de pele semipastoso (Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior) 1. Quantidade de soro oral nas primeiras 4 horas Peso Soro < < < Demonstrar para a mãe como dar o soro Oferecer o soro em pequenos goles com colher Se vômitos, aguardar 10 min e continuar mais lentamente DESIDRATAÇÃO GRAVE: DOIS OU MAIS DESSES SINAIS 2. Continuar a amamentar no peito 3. Reavaliar o estado de hidratação após 4 horas 4. Selecionar o plano adequado para continuar o tratamento Criança letárgica ou inconsciente Olhos fundos Não aceita líquidos ou aceita muito mal Turgor de pelo pastoso Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior CONSULTA MÉDICA IMEDIATA 31

26 ASPECTOS IMPORTANTES NA AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DIARRÉIA 1. Criança abaixo de dois meses deve sempre ser avaliada pelo médico. 2. Quando não houver tempo suficiente para acompanhar a TRO na unidade, pode-se iniciar a TRO e terminar a hidratação em casa, exceto nos seguintes casos: Fatores de risco individual Criança menor de 2 meses Crianças menores de 1 ano com baixo peso ao nascer Crianças com desnutrição moderada ou grave Fatores de risco situacional Dificuldade de acesso ao hospital Mãe ou responsável pela criança com dificuldade de compreensão Criança proveniente de microárea social de risco. Nesses casos, encaminhar para hidratação no hospital. 3. Orientações para retornar à unidade de saúde, se ocorrerem sinais de perigo SINAIS DE PERIGO 4. Indicações para encaminhamento para hospital ENCAMINHAR PARA O HOSPITAL QUANDO: A criança não ganhar ou perder peso, após as primeiras 2 horas de TRO Houver alterações do estado de consciência (comatosa, letárgica) Vômitos persistentes (no mínimo 4 vezes em 1 hora) Íleo paralítico (distensão abdominal) 5. Não se recomenda o uso de antiemético, porque a criança fica sonolenta, o que dificulta a aceitação do soro oral. 6. Não se deve utilizar antidiarréicos e antibióticos para diarréia. 7. Orientações para os casos de diarréia: Incentivar o aleitamento materno Orientar alimentos de fácil digestão, pastosos ou líquidos Orientar higiene pessoal e dos alimentos Orientar utilizar água filtrada Orientar o destino adequado dos dejetos Orientar o uso da TRO no início dos sintomas diarréicos Piorar o Estado Geral Não conseguir beber líquidos Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas Se a diarréia persistir por mais de 5 dias Aparecer sangue nas fezes Esclarecer sobre a evolução da diarréia que pode demorar até 14 dias. 32

27 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CONJUNTIVITE Queixa de secreção ocular Acolhimento Secreção clara Secreção purulenta Consulta de Enfermagem 1 Consulta médica Orientações Gerais Limpeza freqüente das secreções com água limpa e fria Fazer compressas com água limpa e fria, várias vezes ao dia Lavar bem as mãos antes e após qualquer manipulação dos olhos Não utilizar água boricada ou outros produtos nos olhos Usar toalha separada 1. Ver orientação de conjutivite na Saúde Ocular 33

28 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FALTA DE APETITE Apresenta falta de apetite há menos de 1 semana Acolhimento Não Sim Bom estado geral Sim Não Consulta de Enfermagem Orientações gerais 1 Apresenta outras queixas associadas? Agendamento de consulta médica Consulta médica Sim Não Febre e/ou Perda de peso e/ou Queda no estado geral Seguir fluxo das queixas específicas Consulta médica 1 - Orientações Gerais: Verificar quem assume os cuidados e a alimentação da criança Observar dinâmica emocional e relações na família e na escola Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitação alimentar Verificar se a dieta é adequada para a idade Verificar se a criança substitui a refeição de sal por leite Verificar se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes nos intervalos das refeições Verificar se a criança freqüenta a creche. Pedir relatório da aceitação alimentar 34

29 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR ABDOMINAL DOR ABDOMINAL Acolhimento É o primeiro episódio? Não Sim Interfere nas atividades (falta à escola, deixa de brincar, fica pálida) Início há menos de 7 dias e febre, ou Vômitos, queda no estado geral Não Sim Não Sim Atendimento de enfermagem 1 Consulta de Enfermagem Consulta médica Agendar consulta médica Orientações para a dor abdominal: Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional / relações na família e na escola Tranqüilizar e apoiar a família Orientar massagem local Verificar hábito alimentar e hábito intestinal Evitar uso de medicamentos 1. Auxiliar de enfermagem sob a supervisão da (o) enfermeira (o) 35

30 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CEFALÉIA CEFALÉIA Acolhimento É o primeiro episódio? Não Sim Interfere nas atividades (falta à escola, deixa de brincar, fica pálida) Início há menos de 3 dias e febre, ou vômitos, Queda no estado geral Não Sim Não Sim Atendimento de enfermagem 1 Consulta de Enfermagem Consulta médica Agendar consulta médica Orientações para a cefaléia: Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional / relações na família e na escola Tranqüilizar e apoiar a família Colocar a criança de repouso, em local tranqüilo, sem muita luminosidade Utilizar analgésicos só se a dor for intensa 1. Auxiliar de enfermagem sob a supervisão da (o) enfermeira (o) - Orientações 36

31 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR EM MEMBROS DOR EM MEMBROS Acolhimento É o primeiro episódio? Não Sim Interfere nas atividades (falta à escola, deixa de brincar, fica pálida) Início há menos de 7 dias e febre, ou dificuldade para andar, queda no estado geral Não Sim Não Sim Atendimento de enfermagem 1 Consulta de Enfermagem Consulta médica Agendar consulta médica Orientações gerais para dor em membros: Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional / relações na família e na escola Tranqüilizar e apoiar a família Orientar massagem local Evitar uso de medicamentos 1. Auxiliar de enfermagem sob a supervisão da (o) enfermeira (o) - Orientações 37

32 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE QUEIXA DE FALTA DE GANHO DE PESO FALTA DE GANHO DE PESO Acolhimento Verificar duração da queixa Mais de um mês Menos de um mês Estado geral bom Sem outras queixas Queixas associadas Não Sim Orientações gerais Orientação alimentar Consulta de Enfermagem Seguir fluxo específico Bom estado geral Queda no estado geral Agendar consulta de enfermagem (rotina) Consulta médica Verificar quem assume os cuidados e a alimentação da criança Observar dinâmica emocional e relações na família e na escola Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitação alimentar Verificar se a dieta é adequada para a idade Verificar se a criança substitui a refeição de sal por leite Verificar se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes em excesso Verificar se a criança freqüenta a creche. Pedir relatório da aceitação alimentar 38

33 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE VÔMITOS VÔMITOS Acolhimento Vomita tudo o que ingere? Não Sim Tem tosse ou diarréia ou chiado no peito ou febre? Consulta médica Não Sim Consulta de Enfermagem Seguir fluxo das queixas específicas 39

34 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE REGURGITAÇÕES Eliminação de alimentos sem náuseas ou esforço abdominal (Crianças menores de 12 meses) REGURGITAÇÕES Acolhimento Verificar ganho de peso Bom ganho de peso Sem ganho de peso Orientações Gerais Orientações alimentares Orientações posturais Consulta de Enfermagem Identificar outras queixas Agendar consulta rotina Não Sim Orientações Consulta médica Agendar consulta de enfermagem 40

35 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FEBRE REFERIDA MENOR DE 3 ANOS FEBRE Acolhimento Verificar idade Menor de 2 meses Consulta médica Maior de 2 meses Apresenta qualquer sinal geral de perigo? Ou T de 39º C ou mais Apresenta sinais gerais de perigo: Não consegue mamar nem ingerir líquidos? Vomita tudo que ingere? Apresentou convulsões nas últimas 72 h? Está sonolenta e com difi culdade para despertar? Se todas as respostas forem negativas Se uma das respostas for positiva Tem outra queixa? Consulta médica Não Sim Consulta médica Seguir rotina de fluxo da queixa referida 41

36 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FEBRE REFERIDA MAIOR DE 3 ANOS FEBRE Acolhimento Apresenta qualquer sinal geral de perigo Apresenta sinais gerais de perigo: Não consegue mamar nem ingerir líquidos? Vomita tudo que ingere? Apresentou convulsões nas últimas 72 h? Está sonolenta e com dificuldade para despertar? Se todas as respostas forem negativas Se qualquer resposta for positiva Tem outra queixa? Não Sim Consulta médica Bom estado geral e febre menos de 5 dias Estado Geral comprometido ou febre mais de 5 dias Seguir rotina de fluxo da queixa referida Consulta de Enfermagem Consulta médica Identificado foco infeccioso? Não Sim Cuidados de Enfermagem Retorno em 24 horas Consulta médica 42

37 Orientações gerais para febre A temperatura corporal normal situa-se na faixa de 36 a 37 ºC Febre: - É defi nida como temperatura do corpo acima da média normal, associada ou não a tremores, calafrios, rubor de pele, aumento da freqüência respiratória e cardíaca. Adotamos, aqui, a T axilar maior ou igual a 37,5ºC. Hipotermia: - É defi nida como temperatura corporal abaixo de 35,5º C, pele fria, palidez, calafrios, perfusão capilar diminuída, taquicardia, leito ungueal cianótico. Calafrios: - Sensação de frio, contrações musculares quando a temperatura corporal cai abaixo do normal ou na fase de calafrios da febre. Orientações Tranqüilizar a mãe / família. Banho morno. Aumentar a oferta de líquidos. Utilizar vestimentas leves. O uso de antitérmicos pode ser recomendado quando a temperatura for maior de 37,8º C: Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até 4 x /dia (intervalo mínimo de 4 horas entre as doses). Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até 4 x / dia, intervalo de 6 horas (dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para maiores de 12 anos). Procurar a Unidade caso apareça qualquer sinal de alerta. 43