DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES PRÉ-TERMO PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PRECOCE

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1 ISSN Vol. Rev. 8 No. bras. 3, fisioter. 4 Vol. 8, No. 3 (4), 39-4 Desenvolvimento Motor de Lactentes Pré-termo 39 Revista Brasileira de Fisioterapia DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES PRÉ-TERMO PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PRECOCE Formiga, C. K. M. R., 1 Pedrazzani, E. S. e Tudella, E. 3 1 Fisioterapeuta, Mestre em Educação Especial pela UFSCar, Profa. da Universidade Estadual de Goiás, UEG Enfermeira, Professora Doutora do Programa de Pós-graduação em Educação Especial da UFSCar, SP 3 Fisioterapeuta, Professora Doutora do Departamento de Fisioterapia da UFSCar, SP Correspondência para: Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga, Rua Guimarães Natal, n o 4, Edifício Savassi, ap. 1, CEP , Setor Vila Nova, Goiânia, GO, cibellekayenne@uol.com.br Recebido em: 3/3/4 Aceito em: 8/9/4 RESUMO O objetivo do presente estudo foi avaliar a evolução do desenvolvimento motor de lactentes pré-termo participantes de um programa de intervenção precoce com e sem treinamentos dos pais. Participaram do estudo 8 lactentes pré-termo (idade gestacional média de 3 semanas e idade cronológica média de 3 meses e 6 dias) e suas famílias. Os participantes foram divididos em dois grupos: 4 lactentes participaram do grupo intervenção com orientação e treinamento dos pais (grupo experimental GE) e 4 lactentes participaram do grupo intervenção sem orientação e treinamento dos pais (grupo-controle GC). Os bebês foram avaliados pela Alberta Infant Motor Scale durante quatro meses, considerando os comportamentos motores nas seguintes subescalas: prona, supina, sentada e em pé. Os resultados demonstraram que os bebês do GE obtiveram melhor evolução dos comportamentos avaliados em relação ao GC. Pode-se afirmar que a participação dos pais, associada ao programa de intervenção fisioterapêutica aplicado, beneficiou significativamente o desenvolvimento motor dos bebês estudados. Palavras-chave: desenvolvimento motor, lactente pré-termo, fisioterapia, intervenção precoce. ABSTRACT This study presents an evaluation of the motor development evolution of preterm infants who participated of an early intervention program with and without the training of their parents. Eight preterm infants and their families participated of this study. They were divided into two groups: 4 in the intervention group, with orientation and parents training (experimental group EG), and 4 infants in the intervention group without orientation and parents training (control group CG). The infants were assessed through Alberta Infant Motor Scale during four months, considering their motor behaviors in the following subscales: prone, supine, sitting and standing. The results demonstrated that the EG obtained a better evolution of the appraised behaviors when compared to the CG. It can be affirmed that the participation of the parents, associated with the intervention program applied, was effective in the motor development of infants in this study. Key words: motor development, preterm infant, physical therapy, early intervention. INTRODUÇÃO Nos últimos anos tem crescido o interesse de profissionais e pesquisadores que atuam na área da saúde em favorecer as condições de vida da criança, procurando garantir boa adaptação no decorrer de seu desenvolvimento. 1 Paralelamente, os avanços médico-científicos na Neonatologia possibilitaram maior sobrevida de neonatos de risco e, entre eles, os lactentes pré-termo.,3 O aumento do número desses lactentes provocou o interesse dos pesquisadores em investigar o desenvolvimento motor dessas crianças, 4 a integração com o ambiente ao longo de sua trajetória de desenvolvimento, a relação pais filhos no

2 4 Formiga, C. K. M. R., Pedrazzani, E. S. e Tudella, E. Rev. bras. fisioter. processo de aprendizagem e a adaptação psicossocial. 6,7,8 Entre os estudos sobre o desenvolvimento motor do lactente prétermo, destacam-se pesquisas que enfatizam a investigação dos fatores de risco e proteção 9,1 e trabalhos sobre a implementação de medidas preventivas da área de intervenção precoce. 11,1,13 Muitos autores enfatizam os benefícios proporcionados pela intervenção precoce em bebês de risco. 1,14,1 No entanto, algumas controvérsias têm surgido em relação às definições da clientela desses serviços 16 e aos dados inconsistentes da eficácia da intervenção em algumas pesquisas com metodologia pouco definida. 17 O critério para o sucesso de um programa de intervenção precoce estaria intimamente relacionado ao contexto de quem participa e das metas estabelecidas. 18 A intervenção fisioterapêutica precoce apresenta bons resultados, mas, na prática, muitos bebês são encaminhados tardiamente às instituições, geralmente apresentando algum tipo de deficiência, restringindo a intervenção, que não pode alcançar o objetivo de prevenção das alterações patológicas no desenvolvimento. 14 A intervenção é considerada precoce antes que os padrões de postura e movimentos anormais tenham sido instalados, sendo os primeiros quatro meses de idade a época essencial para iniciar o programa. 11,19 Os profissionais que trabalham com o desenvolvimento infantil estão reconhecendo cada vez mais a importância de considerar durante o tratamento a interação entre aspectos biológicos (organismo), fatores de aprendizado ou experiência (ambiente) e exigência específica da tarefa. Para melhor abordagem ao intervir na criança, é necessária uma análise coletiva das variações do desenvolvimento dentro de uma perspectiva sócio-ecológica. 1 Assim, o atendimento individualizado da criança possibilita a identificação de risco em particular e a avaliação da família possibilita a contextualização e a definição de estratégias de intervenção que podem contribuir para o êxito dos programas de intervenção. 18 Estudos realizados com bebês de risco 13,1, afirmam que os programas de intervenção centrados apenas na criança (child-focused intervention) têm demonstrado menor eficácia quando comparados às intervenções centradas na família (family-focused intervention). Com base nesses pressupostos, o presente trabalho propõe avaliar a evolução do desenvolvimento motor de lactentes pré-termo participantes de um programa de intervenção precoce com e sem o treinamento dos pais. MATERIAL E MÉTODOS Sujeitos Oito lactentes pré-termo de ambos os sexos, com idade gestacional (IG) média de 3 semanas (±,8); idade cronológica média no início do estudo de 3 meses e 6 dias (±,6); e idade corrigida média no início de 1 mês e 4 dias (± 3,16). Critérios de inclusão: lactentes com IG < 37 semanas, peso de nascimento <. g, ter passado pela UTI neonatal, não apresentar patologias ortopédicas e neurológicas associadas (incluindo hemorragia periventricular graus III e IV) e as mães deveriam aceitar a participação no estudo. Os lactentes foram divididos em dois grupos: GC (grupo-controle) e GE (grupo experimental), de acordo com o encaminhamento para a intervenção, ou seja, o primeiro lactente encaminhado entrava na composição do GC e o segundo no GE e, assim, sucessivamente. Características do GC (médias): IG = 31, sem. (±,36); peso ao nascer = 1.63 g (± 47); Apgar no 1 o e no o minuto = 4,7 e 7,. Características do GE (médias): IG = 3, sem. (± 3); peso ao nascer = g (± 41); Apgar no 1 o e no o minuto = 6, e 7,7. Material 1. Termo de consentimento livre e esclarecido;. roteiro de anamnese; 3. ficha de registro da Alberta Infant Motor Scale (AIMS), 3 em que foram anotadas as aquisições motoras do lactente ao longo do estudo em quatro posturas: supino, prono, sentado e em pé. Lista das principais aquisições: em supino flexão fisiológica dos membros, cabeça roda em direção à linha média, mantém a cabeça na linha média, leva as mãos à linha média, eleva os membros inferiores do apoio, toca os joelhos e pés, rola com e sem rotação; em prono flexão fisiológica dos membros, eleva a cabeça assimetricamente a 4º e mantém, apoio de antebraços, elevação do tronco superior, alcance, pivoteio, rola para supino; sentado mantém a cabeça na linha média: senta com apoio dos braços, tracionado para sentar: senta sem apoio dos braços; coluna alinhada: senta com dissociação de tronco; em pé flexão do quadril e joelho, cabeça na linha do corpo, quadris alinhados com os ombros. Os equipamentos utilizados para a aplicação do programa de intervenção são do Setor de Fisioterapia em Neuropediatria da UFSCar: sala de intervenção (tablado de madeira e colchonete, rolo e bolas de tratamento e brinquedos adequados para lactentes). Para a filmagem utilizaram-se: câmera VHS-C e tripé. Procedimentos O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFSCar, e os pais que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Também foi preenchido o roteiro de anamnese com os dados referentes à gestação, ao parto e ao pós-parto. Os pais comprometidos com o estudo levavam os lactentes uma vez por semana até o Setor de Fisioterapia em Neuropediatria para a realização da intervenção. Os lactentes foram avaliados no primeiro encontro e mensalmente durante quatro meses, totalizando avaliações, por meio da AIMS nas posturas prona, supina, sentado e em pé, conforme proposto pelas normas de aplicação da escala. Durante a avaliação, os lactentes eram colocados sobre o colchonete com o mínimo de vestimenta possível. A atividade não era facilitada pelo pesquisador, podendo o bebê ser estimulado com brinquedos para mudanças ou aquisições de posturas específicas. Os registros

3 Vol. 8 No. 3, 4 Desenvolvimento Motor de Lactentes Pré-termo 41 das observações foram feitos por meio de filmagem, com duração de 1 a minutos para cada lactente, e anotação das pontuações na ficha da AIMS. Para cada comportamento motor apresentado atribuía-se 1 ponto e ao final era obtido o escore total (escore bruto da escala) dentro da janela motora da criança. Para os lactentes do GE, foram realizadas três etapas durante a primeira sessão de treino: a) avaliação do repertório motor para registro dos dados de linha de base, a fim de delinear o que seria treinado pelos pais; b) intervenção neuro-sensóriomotora, que consistia na aplicação de estímulos psicomotores, técnicas de facilitação do desenvolvimento motor 4 e estímulo das coordenações sensório-motoras e do tônus postural, 11,19 a síntese do programa de intervenção pode ser observada no trabalho de Formiga; 13 c) treino dos pais em relação aos dados obtidos na observação da linha de base, oferecendo explicações e orientações por escrito do que deveria ser realizado durante a semana, de acordo com as posturas adquiridas pela criança na AIMS. A duração total da sessão não ultrapassava 6 minutos, tendo em vista a idade cronológica da criança. O tempo total do atendimento era redistribuído de acordo com a avaliação da pesquisadora e as dúvidas apresentadas pelos pais. Nas semanas subseqüentes, os dados do desenvolvimento do bebê (dados de linha de base) foram observados juntamente com a demonstração pelos pais dos comportamentos destinados para o treino em domicílio. Para os lactentes do GC, o procedimento foi semelhante ao do GE, excluindo-se apenas a terceira etapa, referente ao treino dos pais. Neste grupo, a pesquisadora distribuía o tempo total para observação de linha de base e realização da intervenção precoce com a presença dos pais. Para minimizar os erros de mensuração da AIMS, foi necessário o estudo de fidedignidade realizado por três pesquisadores, obtendo-se um resultado de 84,4%. Análise Estatística Foram calculadas as médias de comportamento adquiridas pelos lactentes (GC e GE) em cada avaliação ao longo do programa de intervenção. Para a análise do desenvolvimento motor, foi efetuada regressão dos escores brutos dos lactentes versus tempo (meses) para os itens da AIMS, pois esse método é capaz de avaliar a evolução ao longo do tempo, comparando os valores obtidos pela criança a cada mês e a tendência apresentada por esse comportamento. A análise de regressão foi realizada utilizando-se o Toolbox Statistics do Software Matlab 6.1. Além dos coeficientes de regressão, foram obtidos os intervalos de confiança dos coeficientes de regressão (9%) e as estatísticas R e F. A primeira (R ) indica o grau de ajuste das variáveis ao modelo de regressão. A segunda estatística, F (Fisher-Snedecor), testou a hipótese de que todos os coeficientes da regressão são iguais a zero, ou seja, que não há correlação alguma entre os dados. Considerando o tamanho das amostras do presente estudo e nível de significância de,, o valor de F para que a hipótese fosse aceita deveria ser menor que 9,8. RESULTADOS Em relação à análise de regressão, o modelo de regressão linear foi o que melhor representou os resultados das 4 subescalas e do escore total da AIMS (Figura 1). Esse comportamento dos dados pode ser observado no gráfico normativo dessa escala, em que a curva apresenta tendência de crescimento linear, passando a ser logarítmica a partir do 1 o mês. Na subescala prona, o GE apresentou um número de aquisições motoras estatisticamente superior ao GC, sendo 1,3 e 1,88, respectivamente, na Tabela 1 (resultados da análise de regressão). Na subescala supina, o desenvolvimento do GE ao longo dos meses de estudo apresentou significância estatística superior ao registrado pelo GC, sendo que o valor da constante de regressão a para o GE foi de 1,6, enquanto o valor para o GC foi de,7 (Tabela 1). Na subescala sentada, o ganho do GE foi significativamente superior ao encontrado para o GC, com os respectivos valores para a constante a : 1,83 e,63. Na subescala em pé observa-se discreta superioridade na evolução do GE em relação ao GC, porém, essa diferença não foi estatisticamente significativa (,48 e,38, respectivamente). Constata-se que os dois grupos apresentaram bons valores de regressão para todas as análises efetuadas com R² >, e F > 9,7, exceto para a subescala sentada para o GC que obteve valor de R² =,447. Esse resultado devese ao fato de que apenas um lactente não apresentou evolução na postura sentada da 3 a para a a avaliação. Embora não haja muita representatividade da regressão para essas subescala no GC, é possível fazer inferências nos resultados das demais subescalas. Na Tabela 1, os valores de a apresentados estão relacionados com a taxa de crescimento do número de comportamentos dos lactentes ao longo do período de tratamento, enquanto os valores de b podem ser associados ao repertório inicial apresentado pelos lactentes, indicando o nível de homogeneidade dos grupos. Dessa maneira, pode-se afirmar que, com exceção da subescala em pé, os lactentes do GE apresentaram valores significativamente mais elevados de evolução quando comparados ao GC. Isso pode ser afirmado com base na análise dos valores para os intervalos de confiança para a constante a (a min e a max ). Analisando a constante b, verifica-se que, para os valores obtidos das subescalas prona, em pé e escore total, o grau de homogeneidade foi estatisticamente significativo. A Figura confirma esse resultado para o escore total da AIMS, em que foi comparado (gráfico box-plot) o desempenho total do GC e do GE no início e no final da intervenção. Verifica-se também, por meio dessa figura, que, no final do tratamento, o GE apresentou desempenho significativamente superior ao do GC.

4 4 Formiga, C. K. M. R., Pedrazzani, E. S. e Tudella, E. Rev. bras. fisioter a) Prona b) Supina c) Sentada d) Em pé Figura 1. Evolução dos comportamentos dos lactentes dos grupos-controle e experimental ao longo do estudo nas 4 subescalas da AIMS: a) prona; b) supina; c) sentada; e d) em pé s 1 1 inicial inicial final final Figura. Box plot de comparação do desempenho dos grupos-controle e experimental na avaliação inicial e final pela AIMS.

5 Vol. 8 No. 3, 4 Desenvolvimento Motor de Lactentes Pré-termo 43 Tabela 1. Resultados da análise de regressão para a AIMS. Posturas Grupos R F a b a min a máx b min b máx Forma Prona,738,7 1,3,47,7 1,33,3 1,48 Linear,68 7,9 1,88,4 1,13,6,9, Linear Supina,777 6,8,7,8,,9,14 1,46 Linear,833 89,7 1,6,1 1, 1,9 1,3 1,33 Linear Sentada,447 14,6,63,3,8,97 1,47,8 Linear,61 8,1 1,83 1,6 1,1, 4,,77 Linear Em pé,74 4,3,38,77,,4,4 1,31 Linear,697 41,4,48 1,,3,63,1 1,4 Linear Total,718 4,9,78 1,7 1,91 3,64 1,13 4,8 Linear,736,1,78,88 4,6 7,49 6,6 4,81 Linear DISCUSSÃO A avaliação dos lactentes pela AIMS constituiu um bom instrumento para analisar a seqüência de aquisições motoras e foi importante para direcionar tanto o programa de intervenção quanto o treino destinado aos pais do GE. Além disso, a AIMS permite que o terapeuta e a família tenham um feedback visual de como evoluem os comportamentos da criança ao longo do programa de intervenção, podendo verificar em que postura a criança está mais ou menos desenvolvida. 13,3 Os resultados da avaliação dos lactentes demonstraram que ambos os grupos apresentaram evolução, especialmente nas subescalas prona e supina. Mais especificamente, os lactentes do GE adquiriram maior número de comportamentos no mesmo período que o GC. Acrescenta-se também a evolução do GE dentro da subescala sentada e em pé. Esse resultado pode estar relacionado ao fato de que os pais desse grupo foram orientados e incentivados a estimularem seus filhos a adotarem determinados comportamentos, como a adoção das posturas sentada e em pé com apoio, durante as brincadeiras e no decorrer das atividades de rotina da criança. Em relação à análise comparativa entre o GC e o GE, pelo cálculo das médias de aquisições e pelo método de regressão, verifica-se que as subescalas prona, supina e sentada para o número total de comportamentos apresentaram diferenças estatisticamente significativas, sendo que apenas a subescala em pé não apresentou diferença estatisticamente significativa. É importante destacar que, embora tivessem nascido prematuramente, os bebês eram considerados normais e, portanto, atingiram os ganhos esperados para suas respectivas idades, especialmente o GE. Os resultados obtidos pelos lactentes do GC podem ser atribuídos tanto à evolução biomecânica ao longo dos meses de intervenção quanto ao programa de intervenção, facilitando as aquisições motoras. Nos primeiros meses de vida, o maior número de aquisições motoras do bebê ocorre nas posturas prona e supina, em razão de os lactentes ainda não terem adquirido o controle postural do tronco em posturas verticais, como nas posturas sentada e em pé. Além disso, as primeiras experiências motoras dos lactentes quando colocados em prona estão relacionadas ao controle cervical para a exploração do ambiente, para depois se apoiarem nos antebraços e nas mãos, a fim de melhor observar o ambiente ao seu redor e para o deslocamento do plano de apoio. Apesar dessas experiências serem de fundamental importância para a formação das curvaturas da coluna vertebral do lactente, muitos pais demonstram receio em colocar seus filhos na postura prona, em virtude do risco de o bebê ser asfixiado enquanto dorme. Soma-se a esse aspecto a questão de o lactente pré-termo apresentar maior hipotonia cervical, o que leva os pais a evitarem essa postura no berço ou na cama. As principais aquisições do lactente na postura supina estão relacionadas ao desenvolvimento das coordenações sensóriomotoras, em que a criança inicialmente aprende a direcionar a cabeça em direção a um objeto ou pessoa que chamou sua atenção, iniciando a localização sonora horizontalmente. Apesar de ser uma postura freqüentemente utilizada pelos pais para posicionarem seus filhos, a maioria dos lactentes do estudo apresentava, no início do programa de intervenção, dificuldades de orientação visual e auditiva e pouca organização do corpo na linha média. Assim, a intervenção centralizou-se nesses objetivos, pois acredita-se que a formação das coordenações sensório-motoras facilita as aquisições posteriores de posturas e movimentos, bem como a normalização do tônus muscular. 11,19 Os resultados obtidos pelos lactentes do GE podem estar relacionados tanto à evolução biomecânica ao longo do estudo quanto à orientação e treinamento oferecidos aos pais. Sendo assim, os pais foram encorajados a colocarem seus filhos

6 44 Formiga, C. K. M. R., Pedrazzani, E. S. e Tudella, E. Rev. bras. fisioter. por mais tempo nas posturas avaliadas e a estimularem a realização de atividades com a criança nessas posturas. Quanto ao receio da colocação na postura prona, os pais foram orientados a colocarem seu filho para dormir em decúbito lateral, especialmente nos momentos em que estes se afastarem do berço da criança. Em relação aos aspectos maturacionais do organismo e das experiências, a maturação é caracterizada por uma ordem fixa de progressão, na qual o ritmo pode variar, mas a seqüência do surgimento das características geralmente não varia. Nesse caso, a seqüência do aparecimento das habilidades motoras pode ser considerada fixa, mas o ritmo de cada criança vai depender das influências ambientais de aprendizado e experiência. Quando comparados os resultados do GC e do GE no início e no final da intervenção, verifica-se também significativa diferença quantitativa, expressivamente superior no GE em relação ao GC (principalmente para as subescalas prona, supina e sentada). Essa evolução foi significativamente importante para a prevenção de atrasos do desenvolvimento no primeiro ano de vida, possibilitando a aquisição de novos comportamentos ao passo que a criança cresce e aumenta sua idade. A intervenção aplicada de maneira apropriada, em um período específico, tende a facilitar o desenvolvimento em estágios posteriores em comparação com a mesma intervenção em outra época. Além disso, quando a intervenção se focaliza na díade pais criança, os resultados são mais favoráveis, garantindo a continuidade do tratamento em casa. 13, Nesse aspecto, objetivou-se trabalhar com a família para que ela pudesse sentirse apta, tranqüila e segura para trabalhar com a criança. De acordo com a perspectiva ecológica, 1 a organização do ambiente da criança pode ter interferido diretamente na evolução de suas aquisições sensório-motoras. Apesar de a evolução dos lactentes pela AIMS enfocar apenas a motricidade axial, pode-se afirmar que as aquisições motoras apresentadas pela criança tiveram influência dos comportamentos adquiridos nas outras áreas do desenvolvimento e vice-versa, como nas áreas da linguagem, da alimentação e da socialização. Com base nos resultados obtidos, conclui-se que a participação dos pais foi eficaz na evolução do desenvolvimento motor dos lactentes pré-termo. Comparado ao GC, o GE apresentou melhor desempenho motor nos meses estudados, principalmente nas aquisições relacionadas às posições supina, prona e sentada. Para a Fisioterapia, este trabalho traz importantes contribuições para os profissionais da Neuropediatria com a tentativa de modificar o enfoque terapêutico tradicional (abordagem centrada apenas na criança e suas alterações motoras), buscando focalizar a atenção na criança e nas necessidades da família. Além disso, o trabalho com a família exige do profissional conhecimento e a adoção de uma visão menos tecnicista da importância das relações familiares, da influência dos fatores psico-afetivos dos pais sobre o desenvolvimento do bebê e da ecologia do desenvolvimento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bordin MBM, Linhares MBM, Jorge SM. Aspectos cognitivos e comportamentais na média meninice de crianças nascidas prétermo e com muito baixo peso. Psic: Teor e Pesq 1; 17(1): Kleberg A, Westrup B, Stjernqvist K, Lagercrantz H. 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