EXAME DE MEDICINA E CLÍNICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA RESOLUÇÃO APROXIMADA

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1 EXAME DE MEDICINA E CLÍNICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA RESOLUÇÃO APROXIMADA 1ª ÉPOCA Parte correspondente ao Dr. Pablo Payo Esta parte tem uma cotação correspondente a 4 valores na nota final A identificação correcta dos problemas, sistemas afectados e exame/s dirigido/s são OBJECTIVOS TIPO A (uma falha neste tipo de conhecimento invalida o exame na sua totalidade sendo este caso prático cotado como 0 valores) CASO CLINICO BOB é um cão Serra de Estrella, macho, inteiro de 6 anos de idade. Apresenta-se na sua clínica com uma historia de emagrecimento progressivo há 5 meses. Na anamnese descobrimos que o BOB não está vacinado nem desparasitado. Não apresenta nenhum antecedente médico nem cirúrgico. Actualmente não toma nenhuma medicação. Mora num quintal com um terreno muito grande. Não tem contactos com outros animais domésticos e não tem costume de roer o comer alimentos ou objectos fora da sua comida habitual. Não tem acesso a nenhum produto tóxico. Não tem história de traumatismos recentes. Come uma vez ao dia uma ração comercial seca de marca desconhecida. Unicamente refere que há 3 meses teve um episódio de duas semanas de febre, debilidade e falta de apetite que resolveu espontaneamente e o animal pareceu ficar bem Nas perguntas sobre os diferentes sistemas o dono não refere actualmente nenhuma alteração (nem vómitos, nem diarreias, nem tosse, nem falta de apetite, nem qualquer outro sinal do foro respiratório, digestivo, vê, ouve e cheira perfeitamente...). Os donos referem que parece ter incrementado a quantidade de agua que bebe. O veterinário faz o exame geral e obtém os seguintes resultados: Atitude na estação e no decúbito sem alterações. Não manifesta nenhum tipo de dor nem claudicação nem desconforto durante o movimento nem durante o resto da exploração. O animal não é agressivo. Actualmente pesa 55 kg e os donos referem que ha três meses pesava 59 kg. Na sua condição corporal o veterinário o classifica como magro. Os movimentos respiratórios são regulares, ritmados, com uma profundidade normal, costo-abdominais, de relação 1 para 1.3, sem uso de prensa abdominal nem outros músculos acessórios da respiração, e com 20 r.p.m. O pulso é de 75 b.p.m. forte, regular, ritmado, bilateral e simétrico, sincrónico (não apresenta ausências de pulso ). A temperatura é de 38,3º C (com tonus anal adequado, reflexo anal positivo, e no termómetro não se verificam a presença de muco, sangue o formas parasitarias macroscópicas).as mucosas oral, ocular e anal estão rosadas, húmidas e brilhantes com um TRC de 1,5 segundos. O grau de desidratação é menor do 5 %. Os gânglios mandibulares, preescapulares e popliteos são palpáveis, moveis, não apresentam dor a palpação, móbiles, elípticos, sem temperatura, delimitados. Os gânglios inguinais apresentam-se com um maior tamanho que o habitual. Restantes linfonodos sem alterações. O exame digestivo é normal. A palpação e auscultação abdominal não apresenta nenhuma alteração. A bexiga é palpável e tem um tamanho normal. Auscultação cardio-pulmonar normais. Não apresenta nenhuma colecção de líquido, nem derrame em cavidade alguma. Boca normal (não apresenta alteração nos músculos mastigadores, na mastigação nem na oro-faringe). Olhos, ouvidos e pele não apresentam nenhuma alteração.

2 1.Problemas 2. Sistemas afectados 3.-Dirigidos POLIDIPSIA (SUSPEITA) NEUROLÓG ( glándulas anexas)? EXAME NEUROLÓGICO POLIÚRIA (SUSPEITA) URINÁRIO EXAME URINÁRIO 5.- LINFADENOPATIA...LINFÁTICO... Pede OBLIGATORIO CAAF

3 PARTE II CASO CLINICO - MCAC - 23 /Julho/2014 RESULTADOS DO EXAME NEUROLÓGICO O exame neurológico não apresenta nenhuma alteração. Não existe qualquer desordem psicológica (anorexia nervosa, estrés, agentes ambientais, rotina excessiva) RESULTADOS DO EXAME MUSCOLOESQUELÉTICO O exame músculo - esquelético não apresenta nenhuma alteração. CITOLOGIA POR ASPIRAÇÃO DOS GÂNGLIOS AUMENTADOS CAAF gânglio inguinal :cão, BOB A amostra enviada tem muita sangue e não é satisfatória para interpretação. O laboratório recomenda a realização duma numa colheita SEM RESULTADO PRELIMINAR EXPLORAÇÃO DO APARELHO URINÁRIO CARACTERÍSTICAS DA MICÇÃO O animal não têm dor durante a micção. Não adopta posturas anormais durante a micção. Número de micções: 6 vezes ao dia O animal bebe aproximadamente 6200 ml de agua. cada 24 horas. PU CONFIRMADA (como não está deshidratado PD CONFIRMADA Exploração física Não se palpam os rins. Não se palpam os ureteres. A bexiga está levemente distendida. Palpação prostática normal. Ausência de outras alterações.

4 PROBLEMA: POLIDIPSIA PRIMÁRIA (com poliuria compensatória) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Causa psicogénica (problema comportamental) INSUFICIENCIA HEPÁTICA (intoxicação do centro da sed) EXAMES COMPLEMENTARES. Indicar A ou B O exame comportamental não revela alterações. Não devemos considerar este ponto como etiologia. ÁCIDOS BILIARES (A) Estamos a falar de insufciencia hepática por isso as transaminasas podem estar alteradas mais sobre tudo nos interessam os ácidos biliares. HIPOCALEMIA Medição de potasio

5 PROBLEMA: POLIURIA PRIMÁRIA (com polidipsia compensatória) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS EXAMES COMPLEMENTARES. Indicar A ou B PIÓMETRA ES UM MACHO IRC HIPERADRENOCORTICISMO IRA NO HAY HISTÓRIA HIPOCALEMIA HIPERCALCEMIA TUMORAL DIABETES MELLITUS Ureia /creatinina (A) Urianálise (A) Fósforo (B) Acidose (A) ECOGRAFIA (B) BIOPSIA RENAL (B) Prova de dexametasona a dose baixas (A) Aumento da FA (A) FA a 65º (B) ECOGRAFIA ADRENAL (B) A história não fala de que seja um caso AGUDO. O animal mora num apartamento e não teria sentido que os donos não reparassem num quadro tão exuberante como uma IRA. Potássio sérico (A) Poderia também se considerar como uma causa de polidipsia primária já que o mecanismo é estimular a sede no animal pela desidratação intracelular que a hipocalemia provoca no animal. Cálcio sérico (A) Albumina sérica (A) Fósforo sérico (B) Rx TORAX ECO ABDOMEN (B) TAC (B) Urianalise- glicosuria- (A) Glicemia (A) Hemoglobina glicosilada (B) Fructosamina (B)

6 GLICOSURIA NORMOGLICÉMICA Síndrome de Fanconi Urianalise- glicosuria- (A) Glicemia (A) Aminoaciduria (B) Biopsia (B) GLICOSURIA NORMOGLICÉMICA Glicosuria renal primária. Urianalise- glicosuria- (A) Glicemia (A) Aminoaciduria (B) Biopsia (B) GLICOSURIA NORMOGLICÉMICA Falencia renal aguda associada a lessão tubular proximal INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA A história não fala de que seja um caso AGUDO. ÁCIDOS BILIARES (A) Estamos a falar de insufciencia hepática por isso as transaminasas podem estar alteradas mais sobre tudo nos interessam os ácidos biliares. TRANSAMINASAS (FA-GPT) (A) ECOGRAFIA (B) YATROGÉNICA Não existe história de administração de corticoides, diuréticos, suplementos inadequados de hormona tiroideadieta hipersodada...) HIPERTIROIDISMO (fundamentalmente no gato) Medir hormona T4 e T3 HIPOADRENOCORTICISMO Ionograma (Na :K > 27) DIURESE POST-OBSTRUCTIVA A história não fala de um quadro obstrutivo prévio. O animal mora num apartamento e não teria sentido que os donos não reparassem num quadro tão exuberante como uma obstrução urinária. DIABETES INSÍPIDA CENTRAL Prova de privação de agua (A) Osmolalidade do plasma (A-B) TAC (A)

7 WS PARTE III CASO CLINICO - MCAC - 23 /Julho/2014 E HEMOGRAMA BIOQUÍMICA PARÂMETROS Referência Valor PARÂMETROS Referência Valor Hematócrito % Ureia mg /dl Hemoglobina g /dl Creatinina mg /dl ,7 Eritrócitos x 1012/ / l Fosfatasa alcalina IU / L Volume globular médio fl GGT ( GTP) IU / L Conc. Hemog. Corp. Méd ALT (GPT) IU / L Neutrófilos 10 9 / l AST (GOT) IU / L Linfócitos 10 9 / l Ácidos biliares µmoles /L Eósinofilos 10 9 / l ,9 Amónio µgr / dl < 100 Monócitos10 9 / l Bilrrubina total mg/ dl Plaquetas 10 3 / mm Bilirru. Conjugada mg / dl Cor do plasma Sem cor Leve. amarelo. Proteínas totais g / dl Transparência do plasma Transparente Transparente Albumina g / dl Índice reticulocitos 1-1,5 % 0,5% Globulina g /dl Amilasa IU / L URIANALISE Lipasa IU / L Método colheita Micção espontânea PLI µgr / L Colheita 10:00 h Analise 10:05 h TLI µgr / L Horas desde Dificuldade Nenhuma 10 horas Glicose mg /dl última comida PARÂMETROS Referência Valor CPK IU / L Color Amarelo Amarelo Colesterol mg / dl Transparência Transp Transpa Ratio prot /creatinina urin < 0,5 5 Densidade > Sódio mg /dl PH Potássio mg /dl FITA SEDIMENTO Proteínas Nega / Cloro mg /dl Glicose Negativo Neg. Cálcio mg /dl Cetonas Negativo Neg. Fósforo mg /dl ,5 Bilirrubina Nega / SEROLOGIA Sangue Nega / 1+ Neg. Serologia Dirofilariose Negat. Negat. Cilindros (hialinos) Serologia Leptospira Negat :1800 Cél. Epitelia Serologia Babesia Negat. Negat. Leucócitos 0-3 (100X) 0 Serologia Leishmania Negat. Negat. Eritrócitos 0-5 (100X) 0 Serologia Ehrlichiose Negat. Negat. Cristais O / alguns 0 Serologia virus Esgana Negat. Negat. Bactérias 0 Neg. *A amostra recolhida e enviada para analise bacteriológico / cultura urinaria e ratio proteina/creatinina urinária CULTURA URINÁRIA NEGATIVA O ratio proteina/creatinina urinária é realizado duma nova colheita realizada por cistocentese.

8 RADIOGRAFIA RX de tórax: Sem alterações RX de abdómen: Sem alterações ECOGRAFÍA ABDOMINAL A bexiga não apresenta alteração ( nem na espessura da parede, forma ou no tamanho e não são detectadas também não massas nem cálculos. Rins de tamanho normal. A estrutura de ambos os rins é anormal (pobre diferenciação cortico-medular). O resto da cavidade abdominal com todos os seus órgãos (especialmente fígado e baço) não tem alterações significativas. INFORME DA PARASITOLOGIA Exame fecal a fresco: Negativo para quaisquer formas parasitarias Exame por flutuação da amostra enviada: As amostras fecais satisfatórias para interpretação: Apresenta formações compatíveis com parasitas da espécie Dipylidium caninum em grande número. *Todas as restantes provas são normais

9 NOME Código on-line 1.- Após esta história clínica e estes exames complementares apresentados indique na primeira coluna cada problema (problemas e alterações analíticas) e na segunda coluna o motivo que justifica o aparecimento neste animal deste problema/alteração analítica concreta? Problema /alteração analítica Possível /possíveis causa/causas ou justificacações. PD Secundária ou compensatória a uma PU primária PU (primária) IRC (possivelmente Leptospirose -> glomerulonefrite-> IRC) Índice reticulocitos BAIXO Anemia não regenerativa Plasma amarelo Anemia NÃO REGENERATIVA Falta de EPO (IRC) En menor cuantía parasitas hematófagos (mas esta parte da anemia sería regenerativa) Bilirrubinemia (possivelmente por hepatopatía) NEUTROFILIA Reacção INFLAMATÓRIA (glomerulonefrite/ paras. intestin/ hepatite) EOSINOFILIA PARASITOSE (parasitas intestinais /pulgas) ISOSTENURIA IRC (Leptospirose -> glomerulonefrite-> IRC) RATIO PR /CRE URIN. AUME Proteinúria + CILINDRURIA HIALINA BILIRRUBINURIA Proteinúria -> GLOMERULOPATÍA ( possivel por leptospirose) PROTEINURIA GLOMERULAR (glomerulonefrite) HEPATOPATIA (possivelmente por LEPTOSPIROSE). AZOTEMIA IRC HIPERFOSFATEMIA IRC AUMENTO TRANSAMIN. Hepatopatía (possivelmente por LEPTOSPIROSE) HIPERPROTEINEMIA HIPERGLOBULINEMIA HIPERGLOBULINEMIA Reactiva (Leptospirose / Dipilidium) SEROLOGIA LEPTOSPIRA LEPTOSPIROSE (contacto com ratos) DIPILIDIUM Ingestão de PULGAS - PULICOSE Pobre difer. cortico-medular IRC Linfadenopatia inguinal Reactiva (problema renal /pulicose)

10 2.- A que se deve que BOB tenha perdido 4 kg de peso? 1. IRC. 2. PROTEINURIA INTENSA (posiblemente pela glomerulonefrite) 3. PARASITISMO INTESTINAL (Dypilidium) e em menor quantia PELAS PULGAS. 4. Processo infeccioso (leptospirose). O caso não da informação pelo que a qualidade e quantidade da dieta devem ser verificadas já que não estão excluídos como factor de pérda de peso Este animal tem uma ITU? Necessitamos realizar algum análises mais para confirmar? Porqué? NÃO tem ITU. 1.- Não existem sinais clínicas (disuria, estranguria, etc.) 2.- Não existem sinais no sedimento urinário (glóbulos vermelhos, leucocitos, células epiteliais). 3.- A CULTURA URINÁRIA É NEGATIVA (independentemente do método de colheita este factor é definitivo). 4.- Porqué este es un animal de riesgo para padecer ITU? 1.- Porque debido a la IRC, uma urina isostenúrica que facilita colonização ascendente bacteriana. 2.- Porque a azotemia e a IRC EM geral provocam una quebra das defesas. Esta quebra de defensas pode ser acrescentada a presença duma infeção latente por leptospirose. 5.- Cómo esperaria as mucosas. Podem estar pálidas pela anemia mas é espectável um certo grau de ICTÉRICIA por la leptospirosis (HAY BILLIRUBINURIA, BILIRRUBINEMIA Y PLASMA AMARELO) TRC? O TRC não depende da anemia. O TRC depende da VOLEMIA e este animal está normovolémico. Eventualmente poderiamos esperar TRC rápidos pela hipertensão possível pela patología renal nas quais hipertensão é caracteristica: tanto na glomerulonefrite como na IRC. 6- Que quantidade de ração (densidade calórica 3,5 kcalorias/ grama) deveria comer este animal considerando que o seu peso ideal é o que apresentava originalmente 3 meses atrás? (59 kg x 30) + 70 = 1840 kcal/dia 1840 kcal/dia / 3,5 kcl/gr = 525,7 gramas /dia. COMENTÁRIOS DO DOCENTE A PROBLEMAS VERIFICADOS NO EXAME. O animal não poderia ter uma PD PRIMÁRIA por uma insuficiência hepática neste caso? Pelos valores das transaminasas elevados, plasma ictérico e bilirrubinuria parece existir uma lesão hepática, mas os ácidos biliares que são os verdaderos indicadores de função hepática não estão alterados pelo que não está confirmada esta possibilidade de insuficiência hepática. Este animal tem uma insuficiência hepática? A priori não. Ácidos biliares estão normais que são os principais indicadores de função. Isso não invalida, como acontece de facto, que o animal tenha uma lesão hepática/hepatite pelo facto de ter as transaminasas muito elevadas e aparecer bilirrubinemia /bilirrubinúria. Provavelmente será por leptospirose mas não lessão muito evidente já que função não está alterada e ecograficamente nada vemos. Leptospira é muito característica de forma crónica em animais adultos os quais podem sofrer um episódio anterior mais agudo (como de facto aconteceu) que logo fica +/- cronificado mas não acaba com la vida do animal. Um problema eventualmente sério é o facto de ser uma zoonose. Alem disso é comúm uma reação antigénica no glomérulo (explicaría a glomerulonefrite, com a pérdida de proteína tão intensa). Falar de uma tubulopatia intersticial concomitante não é totalmente incorrecto e de facto está descrito na leptospirose e explicaría a incapacidade de concentrar do túbulo mas

11 se assim fosse, não verificaríamos como no caso uma proteinúria tão severa. (ratio proteina/creatinina urinária muito alto com cilindruria hialina). O quadro aparentemente é mais compatível com uma glomerulonefrite. Porqué falamos de proteinúria se verificamos unicamente 1+ que é normal? Porque 1+ é normal sempre que a urina seja normal, mas neste caso, 1+ é muita proteína em urinas com densidade baixa (1.010) com sedimento urinário inactivo. Isso levou ao veterinário a pedir ratio proteína/creatinana urinária para quantificar a severidade dessa proteinúria. Porque neste caso a IRC hace perder peso? El fósforo está elevado lo cual significa que probablemente el animal esté en un estado de acidosis. Además hay anemia y azotemia. Todos estos son factores que hacen que el animal tenga menos apetito del habitual y ademas haya un estado de metabolismo deficiente. Porqué falamos de glomerulopatia? Temos falado desta questão nas aulas e recentemente tenho respondido a esta mesma dúvida na página dos SUPLEMENTOS PEDAGÓTICOS..Cito textualmente A presença de proteinúria e de cilindros não nos permite nem descartar nem confirmar glumerulopatia? Mas caso façamos ratio proteína /creatinina também não teremos forma de saber a origem dessa proteína, ou temos? Entáo como podemos diagnosticar? - Proteinuria con cilindruria es muy indicativo de glomerulopatia, muy COMPATIBLE... pero el diagnóstico final de glomerulopatía es la biopsia. - Pedimos una biopsia renal de la cortical cuando hay indicios de glomerulopatía. A nivel urinario los dos mayores indicios son PROTEINURIA FRANCA + CILINDRURIA. Los cilindros se forman en el túbulo renal. Si la proteinuria es evidente y los cilindros son hialinos, la proteinuria obligatoriamente se está produciendo a nivel de la nefrona. (muy probablemente a nivel del glomérulo) Cómo sabemos si la proteinuria es EVIDENTE? La fita urinaria nos dice que hay proteinuria pero no es buena cuantificando. El ratio proteina/creatinina urinaria nos dice la magnitud de la proteinuria!!. Más de 0,5 es preocupante y hay que investigarlo. Las ITU, la secrección prostática son ricas en proteinas pero no suficientemente para alterar en nuestra experiencia el ratio proteina/creatinina urinaria en exceso. De todos modos lo correcto es erradicar primero una ITU y luego medir el ratio. AHora bien, si hay cilindros... la proteinuria "viene de arriba"...por muchas ITU, espermatozoides... o lo que sea. Cilindros es un indicativo importante de proteinuria renal sobre todo si aparecen de manera constante.(esporádicamente hay cilindrurias en fiebre, ejercicio intenso, reposo intenso.. y nadie sabe muy bien explicar porqué). EN EL EXAMEN, SI HAY CILINDRURIA+PROTEINURIA EVIDENTE... PIENSEN que los más probable es que el problema puede estar en el glomérulo, SOSPECHEN DE GLOMERULOPATIA!! ( )... Mais claro não se pode falar...