INSTRUÇÕES para RESOLVER O CASO CLÍNICO

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1 INSTRUÇÕES para RESOLVER O CASO CLÍNICO Este exame consta de três partes sequenciais (I, II, III): I PARTE (10% do valor do caso). Identificação de problemas. Um error nesta parte anula todo o caso clínico. O aluno recebe uma folha com a ANAMNESE E EXPLORAÇÃO DO ESTADO geral do animal do caso. O aluno recebe uma grelha (por duplicado) na qual deve indicar na primeira coluna a LISTA DE PROBLEMAS ( com terminologia médica; p.ex. poliúria/ polidipsia suspeita), na segunda coluna os sistemas envolvidos ou se são problemas polisistémicos (o problema considerado envolve quatro o mais sistemas) e na terceira coluna uma lista dos exames dirigidos ou exploração dos sistemas que possa necesitar. ENTREGA A PRIMERA GRELHA AO DOCENTE E RECEBE A SEGUNDA PARTE DO EXAME II PARTE: diagnósticos diferenciais. (45% do valor do caso) O aluno recebe uma folha com EXAMES DIRIGIDOS (neurológico, urinário, etc.) realizados e de novo umas grelhas Com a informação até agora recebida (anamnese, exame geral e exames dirigidos)o aluno descarta ou considera os problemas no animal. De cada problema (cada problema numa grelha) preenche na primeira coluna da grelha uma lista de 8 diagnósticos diferenciais (etiologias: p-ex. leishmaniose) e na segunda coluna da grelha a correspondente analítica que hipoteticamente necessitaria para confirmar/eliminar este possível diagnóstico. Deve indicar a analítica de primeira escolha marcando-a com a letra A. Os analise que precise com menos prioridade serão marcados com a letra B. A analítica NÃO MARCADA COM LETRA NÃO SERÁ CONSIDERADA. ENTREGA A SEGUNDA GRELHA AO DOCENTE E RECEBE A TERCEIRA PARTE DO EXAME III PARTE: perguntas compreensivas do caso (45% do valor do caso) O aluno recebe uma folha com EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS (RX, urianálise, etc.) e uma lista de perguntas. Com a informação até agora recebida (anamnese, exame geral, exames dirigidos e exames complementares)o aluno responde a questões formuladas pelo docente. Considerar nesta fase um problema inexistente também pode ser motivo para anular este caso.

2 EXAME DE MEDICINA E CLÍNICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA 21 /Janeiro/2016 (parte prática) 1ª ÉPOCA Parte correspondente ao Dr. Pablo Payo Esta parte tem uma cotação correspondente a 4 valores na nota final A identificação correcta dos problemas, sistemas afectados e exame/s dirigido/s são OBJECTIVOS TIPO A (uma falha neste tipo de conhecimento invalida o exame na sua totalidade sendo este caso prático cotado como 0 valores) CASO CLINICO Luis é um cão de raça Beagle, macho, inteiro de 10 anos de idade. O animal foi adoptado há 3 meses. Apresenta-se na sua clínica com uma historia de emagrecimento. Na anamnese descobrimos que o Luis está vacinado mas não desparasitado. Não apresenta nenhum antecedente médico nem cirúrgico. Actualmente não toma nenhuma medicação. Mora num apartamento e todos os dias saem a rua para dar dois passeios controlados pelo seu dono de aproximadamente uma hora. Não tem contactos com outros animais e não tem costume de roer o comer alimentos ou objectos fora da sua comida habitual. Não tem acesso a nenhum produto tóxico. Não tem história de traumatismos recentes. Come uma ração comercial seca. Nas perguntas sobre os diferentes sistemas o dono não refere nenhuma alteração (nem vómitos, nem diarreias, nem tosse, uma falta de apetite leve tem surgido só na última semana, nem qualquer outro sinal do foro respiratório, digestivo, vê, ouve e cheira perfeitamente...). Os donos referem que bebe muita quantidade de água. O veterinário faz o exame geral e obtém os seguintes resultados: Atitude na estação e no decúbito sem alterações. Não manifesta nenhum tipo de dor nem claudicação nem desconforto durante o movimento nem durante o resto da exploração. O animal não é agressivo. Actualmente pesa 12 kg e os donos referem que ha três meses pesava 15 kg. Na sua condição corporal o veterinário o classifica como magro. Os movimentos respiratórios são regulares, ritmados, com uma profundidade normal, costo-abdominais, de relação 1 para 1.3, sem uso de prensa abdominal nem outros músculos acessórios da respiração, e com 20 r.p.m. O pulso é de 75 b.p.m. regular, ritmado, bilateral e simétrico, sincrónico ( não apresenta ausências de pulso ) e ligeiramente débil. A temperatura é de 38,8º C (com tonus anal adequado, reflexo anal positivo, e no termómetro não se verificam a presença de muco, sangue o formas parasitarias macroscópicas). As mucosas oral, ocular e anal estão rosadas, húmidas e brilhantes com um TRC de 1,5 segundos. O grau de desidratação é menor do 5 %. Os gânglios preescapulares e popliteos são palpáveis, moveis, não apresentam dor a palpação, móbiles, elípticos, sem temperatura, delimitados. Um gânglio mandibular e um inguinal não apresentam dor a palpação, móbiles, elípticos, sem temperatura, delimitados, mas de maior tamanho que o habitual. Restantes linfonodos sem alterações. O exame digestivo é normal. A palpação e auscultação abdominal não apresenta nenhuma alteração. A bexiga é palpável e tem um tamanho normal. Auscultação cardio-pulmonar normais. Não apresenta nenhuma colecção de líquido, nem derrame em cavidade alguma. Boca normal (não apresenta alteração nos músculos mastigadores, na mastigação nem na oro-faringe, salvo uma ligeira gengivite por tártaro). Olhos, ouvidos e pele não apresentam nenhuma alteração.

3 CASO CLINICO MEDICINA E CLÍNICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA 21 /Janeiro/2016 A sua qualificação neste teste (parte do Dr. Pablo) poderá ser consultada na Internet ( Se desejar usufruir de esta possibilidade deverá indicar um código a sua escolha de números ou/e letras. A nota será afixada com esse código. Se não indicar código assumimos que não deseja ver as sua nota on-line. NOME do ALUNO Código on-line Quais são os problemas da LUIS? NO QUADRO A SEGUIR associe cada problemas ao seu/s sistemas afectados. Que exames dirigidos realizaria? (p.ex problema: vómitos sistema afectado:digestivo exame dirigido: digestivo) PROBLEMAS SISTEMA AFECTADO EXAME DIRIGIDO p.ex vómitos digestivo DIGESTIVO *Quando entregar esta folha ao docente, lhe será entregue outra folha com os EXAMES DIRIGIDOS necessários para a resolução do caso

4 SO CLINICO MEDICINA E CLÍNICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA 21 /Janeiro/2016 A sua qualificação neste teste (parte do Dr. Pablo) poderá ser consultada na Internet ( Se desejar usufruir de esta possibilidade deverá indicar um código a sua escolha de números ou/e letras. A nota será afixada com esse código. Se não indicar código assumimos que não deseja ver as sua nota on-line. NOME do ALUNO Código on-line Quais são os problemas da LUIS? NO QUADRO A SEGUIR associe cada problemas ao seu/s sistemas afectados. Que exames dirigidos realizaria? (p.ex problema: vómitos sistema afectado:digestivo exame dirigido: digestivo) PROBLEMAS SISTEMA AFECTADO EXAME DIRIGIDO p.ex vómitos digestivo DIGESTIVO *Quando entregar esta folha ao docente, lhe será entregue outra folha com os EXAMES DIRIGIDOS necessários para a resolução do caso

5 PARTE II CASO CLINICO - MCAC - 21 /Janeiro/2016 RESULTADOS DO EXAME NEUROLÓGICO O exame neurológico não apresenta nenhuma alteração. Não existe qualquer desordem psicológico (anorexia nervosa, estrés, agentes ambientais, rotina excessiva) RESULTADOS DO EXAME MUSCOLOESQUELÉTICO O exame músculo - esquelético não apresenta nenhuma alteração. CITOLOGIA POR ASPIRAÇÃO DO GÂNGLIO MANDIBULAR CAAF gânglio mandibular :cão, LUIS A amostra enviada é satisfatória para interpretação. Existe uma proliferação celular heterogenea de células linfoides importante. Sendo a amostra enviada do gânglio mandibular, o resultado não pode ser conclusivo. Existe recomendação de realizar uma nova amostra ou punção de outro linfonodo. RESULTADO: não conclusivo. EXPLORAÇÃO DO APARELHO URINÁRIO CARACTERÍSTICAS DA MICÇÃO O animal não têm dor durante a micção. Não adopta posturas anormais durante a micção. Número de micções: 6 vezes ao dia O animal bebe aproximadamente 820 ml de agua. cada 24 horas. Exploração física Não se palpam os rins. Não se palpam os ureteres. A bexiga está levemente distendida. Palpação prostática normal. Ausência de outras alterações. NÃO CONSIDERAR HIPOREXIA COMO UM PROBLEMA

6 NOME do ALUNO EXAME DE MCAC. Escreva os possíveis diagnósticos diferencias que o Sr. aluno considere compatíveis com o problema. Junto a CADA UM dos diagnósticos diferencias assinale os exames complementares necessários para confirmar/rejeitar esse diagnóstico. Junto a CADA UM dos exames complementares escreva a letra A ou B segundo a sua prioridade de escolha NÃO ESCREVER NOS ESPAÇOS CINZENTOS PROBLEMA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS EXAMES COMPLEMENTARES. Indicar A ou B

7 NOME do ALUNO EXAME DE MCAC. Escreva os possíveis diagnósticos diferencias que o Sr. aluno considere compatíveis com o problema. Junto a CADA UM dos diagnósticos diferencias assinale os exames complementares necessários para confirmar/rejeitar esse diagnóstico. Junto a CADA UM dos exames complementares escreva a letra A ou B segundo a sua prioridade de escolha NÃO ESCREVER NOS ESPAÇOS CINZENTOS PROBLEMA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS EXAMES COMPLEMENTARES. Indicar A ou B

8 PARTE III CASO CLINICO - MCAC - 21 /Janeiro/2016 HEMOGRAMA BIOQUÍMICA PARÂMETROS Referência Valor PARÂMETROS Referência Valor Hematócrito % Ureia mg /dl Hemoglobina g /dl Creatinina mg /dl Eritrócitos x 1012/ / l Fosfatasa alcalina IU / L Volume globular médio fl GGT ( GTP) IU / L Conc. Hemog. Corp. Méd ALT (GPT) IU / L Neutrófilos 10 9 / l AST (GOT) IU / L Linfócitos 10 9 / l Ácidos biliares µmoles /L Eósinofilos 10 9 / l Amónio µgr / dl < Monócitos10 9 / l Bilrrubina total mg/ dl ,2 Plaquetas 10 3 / mm Bilirru. conjugada mg / dl ,0 Cor do plasma Sem cor Sem cor Proteínas totais g / dl Transparência do plasma Transparente Transparente Albumina g / dl Índice reticulocitos <1% 0,2% Globulina g /dl Amilasa IU / L URIANALISE Lipasa IU / L Método colheita Cistocentese PLI µgr / L Colheita 10:00 h Analise 10:05 h TLI µgr / L Horas desde Dificuldade Nenhuma 10 horas Glicose mg /dl última comida PARÂMETROS Referência Valor CPK IU / L Color Amarelo Vermelha Colesterol mg / dl Transparência Transp Transpa Ratio prot /creatinina urin.* < 0,5 0,1 Densidade > Sódio mg /dl PH Potássio mg /dl FITA SEDIMENTO Proteínas Nega / Cloro mg /dl Glicose Negativo Negativa Cálcio mg /dl Cetonas Negativo Negativa Fósforo mg /dl Bilirrubina Nega / 1+ Negativa SEROLOGIA Sangue Nega / Serologia Dirofilariose Negat. Negat. Cilindros Serologia virus Esgana Negat. Negat. Cél. epitelia Serologia Babesia Negat. Negat. Leucócitos 0-3 (100X) 0 Serologia Leishmania Negat. Negat. Eritrócitos 0-5 (100X) 3 Serologia Ehrlichiose Negat. Positiva Cristais O / alguns 0 Bactérias Negativo Negativa *A amostra recolhida e enviada para analise bacteriológico / cultura urinaria e ratio proteina/creatinina urinária CULTURA URINÁRIA Microorganismo isolado Sensível a Resistente a POSITIVA E.coli Ampicilina Amikacina Cefalexina Cloranfenicol, Amoxicilina + ac. Clavulâmico Doxiciclina Furadantina

9 RADIOGRAFIA RX de tórax: Sem alterações RX de abdómen: Las placas radiográficas revelam linfoadnomegalia sublumbar e uma masa intestinal. ECOGRAFÍA ABDOMINAL A bexiga não apresenta alteração ( nem na espessura da parede, forma ou no tamanho e não são detectadas também não massas nem cálculos. A estrutura de ambos os rins é normal.. O resto da cavidade abdominal com todos os seus órgãos (especialmente fígado e baço) não tem alterações significativas salvo uma linfoadenomegalia sublumbar e uma sombra compatível com uma massa intestinal. INFORME DA PARASITOLOGIA Exame fecal a fresco: Negativo para quaisquer formas parasitarias Exame por flutuação da amostra enviada: As amostras fecais satisfatórias para interpretação: Exame fecal microscópico Negativo para quaisquer formas parasitarias BIOPSIA DO LINFONODO INGUINAL e da MASSA INTESTINAL População monomórfica de células neoplásicas redondas compatíveis com o diagnóstico de linfosarcoma ESTUDO DA ALIMENTAÇÃO Come 200 gramas duma ração comercial seca (2 Kcal/ gr). A nível qualitativo a ração está equilibrada. *Todas as restantes provas são normais

10 NOME Código on-line 1.- Após esta história clínica e estes exames complementares apresentados indique na primeira coluna cada problema (problemas e alterações analíticas) e na segunda coluna o motivo que justifica o aparecimento neste animal deste problema/alteração analítica concreta? Problema /alteração analítica Possível /possíveis causa/causas ou justificacações.

11 2.- Finalmente porque perde peso este animal? 3.- A hiporexia/anorexia é uma causa de perda de peso. Porque no Luis não foi considerado este sintoma para realizar o diagnóstico? 4- O LUIS tem hematuria, hemoglobinuria ou miohemoglobinuria? Justifique sua resposta 5.- Este animal tem PU-PD? SIM / NÃO Justifique porque tem a densidade urinária tão baixa. 6 Cite um motivo pelo qual a citologia do gânglio mandibular não foi conclusiva neste caso?