PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS FACULDADE DE ODONTOLOGIA

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1 1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS FACULDADE DE ODONTOLOGIA ESTUDO COMPARATIVO EM HUMANOS DA MEMBRANA DE COLÁGENO E DO ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO GENGIVAL NO TRATAMENTO DAS RECESSÕES PERIODONTAIS VÂNIA LÚCIA DE OLIVEIRA GROSSI BELO HORIZONTE - MG 2004

2 2 VÂNIA LÚCIA DE OLIVEIRA GROSSI ESTUDO COMPARATIVO EM HUMANOS DA MEMBRANA DE COLÁGENO E DO ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO GENGIVAL NO TRATAMENTO DAS RECESSÕES PERIODONTAIS Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração em Clínicas Odontológicas, ênfase em Periodontia. Orientador: Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio Co-orientador: Prof. Dr. Fernando de Oliveira Costa BELO HORIZONTE - MG 2004

3 3 FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais G878e Grossi, Vânia Lúcia de Oliveira Estudo comparativo em humanos da membrana de colágeno e do enxerto de tecido conjuntivo gengival no tratamento das recessões periodontais / Vânia Lúcia de Oliveira Grossi. - Belo Horizonte, f. : il. Orientador: Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio. Co-orientador: Prof. Dr. Fernando de Oliveira Costa. Dissertação (mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia. Bibliografia. 1. Recessão gengival - Tratamento. 2. Regeneração tecidual guiada. 3. Gengivas - Cirurgia. I. Zenóbio, Elton Gonçalves. II. Costa, Fernando de Oliveira. III Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Faculdade de Odontologia. III. Título. CDU:

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5 5 VÂNIA LÚCIA DE OLIVEIRA GROSSI Estudo comparativo em humanos da membrana de colágeno e do enxerto de tecido conjuntivo gengival no tratamento das recessões periodontais. Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, para obtenção do título de Mestre em Odontologia - Área de concentração: Periodontia Belo Horizonte, 2004 Dissertação defendida em de de 2004 Aprovada pela banca examinadora constituída pelos Professores: Prof. Dr. Sérgio Luís Scombatti de Souza Prof. Dr. Rodrigo Villamarim Soares Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio

6 6 DEDICATÓRIA Aos meus queridos pais, por me ensinarem desde cedo que a fé e a perseverança são fundamentais na vida, mas que o amor é sem dúvida a essência de tudo. Aos meus filhos Raphael e Ricardo, por acreditarem em mim e por inúmeras vezes que me disseram: Mamãe você é forte. Lute pelos seus sonhos. À Aparecida, a segunda mãe dos meus filhos, minha amiga e companheira de todos os momentos.

7 7 AGRADECIMENTOS Comigo estás, Senhor! Sinto-me envolvida pelo teu amor, tua graça e tua bondade. Obrigada Senhor! Ao Professor Elton Gonçalves Zenóbio, pela sua valiosa participação na realização desta pesquisa. Tudo começou com sua ajuda. Desde o início, acreditou em mim e se empenhou muito em minha orientação científica. Assim, tive o privilégio de encontrar um amigo. Sou eternamente grata por tudo. Ao querido professor Fernando de Oliveira Costa, os mais sinceros agradecimentos. Em muitos momentos, sua generosidade e presença marcante, revelaram o coração de um grande mestre. Sua competência, seriedade e dedicação são exemplos a serem seguidos. Ao professor Rodrigo Villamarim Soares, pelo incentivo e orientação que contribuíram para formação do conhecimento. Aos professores Paulo Isaias Zaraidariam e Welington Pacheco, minha imensa gratidão pela confiança e amizade. Ao professor Roberval de Almeida Cruz, pela ajuda e incentivo em todos os momentos. Aos professores do mestrado, em especial à Maria Ilma, e a outros como Marcelo Camelo, Marcos Dias Lanza e Valdete Costa. Às minhas irmãs Aparecida, Rosa, cunhados e sobrinhos por compreenderem minhas ausências e me apoiarem em todas as circunstâncias da minha vida. Às minhas amigas e irmãs de coração, Darq, Jandira, Teresa, Nilce, Vanessa e todos os outros não citados. Vocês são muito importantes para mim.

8 8 À Madelon, pela valiosa contribuição. Meu carinho, admiração e gratidão. À Silvana e Angélica e às funcionárias da Clínica, pelo carinho e generosidade que sempre demonstraram por mim. Minha sincera gratidão. Aos meus queridos tios Rubens, Ilza e Glorinha pela grande dedicação e carinho. Ao Ênio José que tanto se empenhou em me ajudar nessa conquista, também a Ana Cláudia na realização dos dados estatísticos. À prima e professora Tida Carvalho pelo carinho e dedicação. Aos colegas de mestrado Fernando, Lêda, Leonardo, Otília, Juliana, Ana Paula, Silvye e Ramon pelo companheirismo e amizade. Ao Fabiano Cunha, pelo desprendimento e disponibilidade proporcionada. Ao Evandro C. Mantovani, por me estimular nesta caminhada. À Maria Inêz Vieira Machado, pela generosidade e pela formatação do trabalho. À Érika Stork e Trícia Drumond Santana, pela indispensável e grandiosa participação na execução dessa pesquisa. Jamais esquecerei a generosidade. Ao meu querido sobrinho Thiago que, com seu imenso carinho e dedicação, não mediu paciência e esforços para me ajudar na realização desta dissertação.

9 9 Dize: O vento do meu espírito soprou sobre a vida. E tudo que era efêmero se desfez. E ficaste só tu, que és eterno... Cecília Meireles

10 10 RESUMO O objetivo do presente estudo foi comparar, por meio de parâmetros clínicos periodontais, a utilização da técnica de regeneração periodontal guiada associada a membrana OSSIX (RPG-O), com a técnica de enxerto de tecido conjuntivo gengival (ETC) no tratamento de recessões periodontais classe I ou II de Miller. Foram selecionados nove indivíduos portadores de 32 recessões periodontais bilaterais, em caninos e/ou pré-molares superiores, estas distribuídas de forma aleatória por indivíduo/grupo (16 recessões por grupo). Foram avaliados no período inicial (T 0 ) e nos períodos pós-cirúrgicos de 60, 90 e 120 dias (T 60, T 90, T 120 ), os parâmetros de profundidade de sondagem (PS), recessão periodontal no sentido corono-apical (RPCA) e mésio-distal (RPMD), nível clínico de inserção (NCI), faixa de mucosa ceratinizada inserida (MCI) e espessura do retalho periodontal na abertura (ERI) e na sutura do mesmo (ERF): As medidas foram obtidas por meio de uma sonda periodontal UNC-15 e por um paquímetro digital modificado. Os resultados foram analisados, com nível de significância α=0,05 pelos testes estatísticos: Mann- Whitney nas comparações entre RPG-O e ETC; Friedman em relação à evolução dos parâmetros PS, RPCA, RPMD, NCI, MCI; Wilcoxon para ERI e ERF e a correlação de Pearson para avaliar as relações entre cobertura da RPCA, RPMD e a espessura do retalho, bem como medidas iniciais e posteriores da RPCA e RPMD. Os valores obtidos, por meio da sonda periodontal e do paquímetro digital, foram comparados por meio do teste de Wilcoxon. Como resultados pôde-se observar uma redução da PS no grupo RPG-O nas superfícies MV (p<0,001), e DV (p = 0,04) e no grupo ETC na superfície DV (p <0,019); da RPCA e RPMD (p<0,001) e do NCI (p<0,001), entretanto, sem diferenças significativas entre os grupos. Um aumento da MCI foi observado em ambos os grupos ETC (p<0,001); RPG-O (p=0,029), sem diferenças significativas entre os mesmo. Foi determinada relevância clínica, correlação negativa (p=0,017), do valor inicial da RPCA na cobertura radicular, no grupo ETC. Foi observada, ainda, ausência de correlação dos valores iniciais da RPCA e RPMD no grupo RPG-O, e uma correlação positiva (p=0,039), da RPMD no grupo ETC, para a cobertura radicular. Observou-se uma contração (p<0,001) na obtenção do retalho periodontal em ambos os grupos. Uma fraca correlação positiva da espessura do retalho na cobertura da RPCA e uma correlação positiva (p=0,037)

11 11 na cobertura da para RPMD pôde ser observada no grupo ETC. Já no grupo RPG-O obteve-se uma correlação negativa da RPCA (p=0,033) e RPMD sem significância. A cobertura da RPCA não apresentou diferença significativa entre os grupos e da RPMD foi maior nos períodos de T 60 (p=0,034) e T 90 (p=0,013) para o grupo ETC, não existindo, entretanto, diferença entre os grupos em T 120. As medidas obtidas pelo paquímetro digital demonstraram uma correlação negativa (p=0,017) somente na cobertura da RPCA em relação à sua medida inicial. Nos demais parâmetros, não foram observadas diferenças estatísticas no período final do estudo. Os resultados do presente estudo indicam que a utilização da RPG-O com a membrana OSSIX, apresenta comportamento clínico semelhante ao obtido pelo ETC no tratamento das recessões periodontais classe I ou II de Miller. Palavras chave: Recessão periodontal, recobrimento radicular, regeneração periodontal guiada, membrana de colágeno, enxerto de tecido conjuntivo.

12 12 ABSTRACT The aim of the present study was to compare periodontal parameters obtained after treatment of Miller class I or II recessions by guided tissue regeneration associated to a collagen membrane - OSSIX (GTR-O), with treatment by connective tissue graft (CTG). Nine subjects exhibiting 32 bilateral periodontal recessions in maxillary canines or pre-molars were randomly distributed in two groups (16 recessions per group). Probing depth (PD), corono-apical periodontal recessions (CAPR), mesiodistal periodontal recessions (MDPR), clinical attachment level (CAL), width of keratinized gingiva (WKG) and thickness of periodontal flap initially (TPFI) and before its suture (TFPS) were evaluated initially (T 0 ), and 60, 90 and 120 days (T 60, T 90, T 120 ) after surgery. Measurements were performed with a manual periodontal probe UNC-15 and a modified digital paquimeter. Results were analyzed at a level α=0,05 by the following statistical tests: Mann-Whitney when comparing GTR-O and CTG; Friedman when evaluating PD, CAPR, MDPR, CAL and MCI; Wilcoxon for ERI and ERF, and Pearsons correlation to evaluate the relationship between coverage obtained on CAPR and MDPR with flap thickness, as well as the initial measurements of CAPR and MDPR. Measurements obtained by manual periodontal probe and the modified digital paquimeter were compared by Wilcoxon's test. Results showed a reduction of PD, CAPR and MDPR (p<0,001), and of CAL (p<0,001), although no significant difference between groups could be detected. An increase of MCI was observed in both groups (CTG/p<0,001; GTR-O/p=0,029), even though no significant difference between groups could be observed. Clinical relevance, a negative correlation (p=0,017), of the initial value of root coverage by CAPR on the CTG group was encountered. It was also observed a lack of correlation of the initial values of CAPR and MDPR on the GTR-O group, and a positive correlation (p=0,039) of MDPR on the CTG group for root coverage. Flap contraction (p<0,001) was observed in both groups. A weak positive correlation between flap thickness and CAPR coverage, as well as a positive correlation (p=0,037) on MDPR coverage could be observed on the CTG group. In contrast, a negative correlation for CAPR (p=0,033) and MDPR without significant difference was observed on the GTR-O group. For the CTG group, coverage of CAPR did not exhibit significant differences, in contrast coverage of MDPR significantly improve at T 60 (p<0,034) and T 90

13 13 (p<0,013) although no additional gain was obtained at T 120. Measurements obtained by the digital paquimeter exhibited a negative correlation (p=0,017) only in the initial value of CAPR coverage. Statistical differences were not observed on the other parameters at T 120. The results obtained in the present study indicate that clinical parameters obtained after treatment of Miller class I or II recessions with GTR-O or CTG are similar. Key words: Periodontal recession, root coverage, guided tissue regeneration, collagen membrane, connective tissue graft.

14 14 SUMÁRIO LISTA DE TABELAS LISTA DE FIGURAS LISTA DE ABREVIATURAS 1. INTRODUÇÃO REVISTA DA LITERATURA Recessão periodontal Tratamento da recessão periodontal Conceituação histórica Técnicas mucogengivais Técnicas de regeneração periodontal guiada (RPG) Enxerto de tecido conjuntivo gengival (ETC) no tratamento da recessão periodontal Estudos histológicos com ETC Membranas reabsorvíveis no tratamento da recessão periodontal Estudos com a matriz dérmica acelular (MDA) Membranas de colágeno e recobrimento radicular Caracterização das membranas de colágeno Estudos clínicos das membranas de colágeno no recobrimento radicular Membrana de colágeno OSSIX Estudos histológicos com RPG no tratamento da recessão periodontal... 71

15 15 3. OBJETIVOS Geral Específicos METODOLOGIA Comitê de Ética e Pesquisa Pacientes - amostra do estudo Períodos de avaliação Avaliação clínica Avaliação clínica inicial Parâmetros clínicos do estudo Profundidade clínica de sondagem (PS) Nível Clínico de Inserção (NCI) Recessão periodontal (RP) Quantidade de mucosa ceratinizada inserida (MCI) Espessura do retalho (ERI, ERF) Procedimento cirúrgico Grupo teste Grupo controle Obtenção dos parâmetros clínicos nos períodos Análises estatísticas RESULTADOS E DISCUSSÃO Considerações iniciais Profundidade de sondagem Recessão periodontal Recessão periodontal no sentido corono-apical RPCA... 96

16 Recessão periodontal no sentido mesio-distal RPMD Nível clínico de inserção NCI Mucosa ceratinizada inserida MCI Correlação entre a quantidade de cobertura da recessão periodontal e sua medida inicial No sentido corono-apical (RPCA) No sentido mesio-distal (RPMD) Espessura do retalho Correlação entre a espessura inicial do retalho e cobertura relativa a recessão periodontal no sentido corono-apical (RPCA) e no sentido mesio-distal (RPMD) Porcentagem de cobertura das recessões periodontais no sentido corono-apical (RPCA) e no sentido mesio-distal (RPMD) relativas ao período experimental avaliado e ao grupo de tratamento Considerações finais CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXOS

17 17 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Medida de Profundidade de Sondagem FIGURA 2 Paquímetro digital modificado FIGURA 3 Medida da RPCA sonda FIGURA 4 Medida da RPCA paquímetro FIGURA 5 Medida da RPMD Sonda FIGURA 6 Medida da RPMD paquímetro FIGURA 7 Medida da JCE / ponta da cúspide / paquímetro FIGURA 8 Medida da MC FIGURA 9 Espessura do Retalho FIGURA 10 Confecção de um retalho de espessura parcial FIGURA 11 Elevação do Retalho FIGURA 12 Aplainamento da superfície Radicular com cureta FIGURA 13 Tratamento químico da raiz com EDTA a 24% FIGURA 14 Membrana de Colágeno OSSIX FIGURA 15 Superfície externa da membrana OSSIX FIGURA 16 Adaptação da membrana a JCE FIGURA 17 Estabilização final da cirurgia com RPG FIGURA 18 Transposição da medida da RP para o leito do doador FIGURA 19 Preparo da região doadora para obtenção do ETC FIGURA 20 ETC FIGURA 21 Imobilização do ETC na JCE FIGURA 22 Estabilização final da cirurgia com ETC FIGURA 23 Deiscência da membrana na segunda semana FIGURA 24 Reparo / terceira semana FIGURA 25 Reparo / quarta semana... 91

18 18 LISTA DE TABELAS TABELA 1 TABELA 2 TABELA 3 TABELA 4 TABELA 5 TABELA 6 TABELA 7 TABELA 8 TABELA 9 TABELA 10 TABELA 11 TABELA 12 TABELA 13 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à profundidade de sondagem considerando-se cada tempo de avaliação Evolução da profundidade de sondagem considerando-se o procedimento cirúrgico Evolução da RPCA avaliada pela sonda considerando-se o procedimento cirúrgico Evolução da RPCA avaliada pelo paquímetro considerandose o procedimento cirúrgico Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto a RPCA avaliada pela sonda considerando-se cada tempo de avaliação Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto a RPCA avaliada pelo paquímetro considerando-se cada tempo de avaliação Comparação entre os dois métodos de medida quanto a RPCA para o procedimento ETC comparação entre os dois métodos de medida quanto a RPCA para o procedimento RPG Evolução da RPMD avaliada pela sonda considerando-se o procedimento cirúrgico Evolução da RPMD avaliada pelo paquímetro considerandose o procedimento cirúrgico Comparação entre os dois métodos de medida quanto a RPMD para o procedimento ETC Comparação entre os dois métodos de medida quanto a RPMD para o procedimento RPG Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto a RPMD avaliada pela sonda considerando-se cada tempo de avaliação

19 19 TABELA 14 TABELA 15 TABELA 16 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto a RPMD avaliada pelo paquímetro considerando-se cada tempo de avaliação Evolução do nível clínico de inserção considerando-se o procedimento cirúrgico Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto ao nível clínico de inserção considerando-se cada tempo de avaliação TABELA 17 Evolução da mucosa ceratinizada inserida avaliada pela sonda considerando-se o procedimento cirúrgico TABELA 18 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à mucosa ceratinizada inserida avaliada pela sonda considerando-se cada tempo de avaliação TABELA 19 Análise de correlação entre RPCA inicial e a quantidade de cobertura TABELA 20 Análise de correlação entre a RPMD inicial e a quantidade de cobertura TABELA 21 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à espessura do retalho considerando-se avaliação inicial e final 110 TABELA 22 Análise de correlação entre a espessura do retalho inicial quantidade de cobertura relativa a RPCA e RPMD TABELA 23 Cobertura avaliada após 60 dias do tratamento considerandose o procedimento operatório TABELA 24 Cobertura avaliada após 90 dias do tratamento considerandose o procedimento operatório TABELA 25 Cobertura avaliada após 120 dias do tratamento considerando-se o procedimento operatório

20 20 LISTA DE ABREVIATURAS CPP CV d.p DBBM DDPA DFDBA DV EDTA EGL ERF ERI ETC HMDIC ISS JCE LMG LP MC MCI MDA MG MV n Cirurgia plástica periodontal Centrovestibular Desvio padrão Osso bovino mineral desproteinizado Difenilfosforilizada Osso alógeno desmineralizado seco e congelado Distovestibular Ácido etileno diamino tetracético Enxerto de tecido gengival livre Espessura do retalho final Espessura do retalho inicial Enxerto de tecido conjuntivo Hexametilenodisocianato Índice de sangramento de sondagem Junção cemento esmalte Linha mucogengival Ligamento periodontal Mucosa ceratinizada Mucosa ceratinizada inserida Matriz Dérmica Acelular Margem gengival Mesiovestibular Refere-se ao tamanho da amostra

21 21 NCI NI p PTFEe r RAC ROG RPAC RPC RPG RPGC T 0 T 120 T 6 T 60 T 90 Nível clínico de inserção Nível de Inserção Significância Politetrafluoetileno expandido Correlação de Pearson Retalho avançado coronal Regeneração óssea guiada Recessão periodontal no sentido corono-apical Retalho posicionado coronal Regeneração periodontal guiada Regeneração periodontal guiada combinada Procedimento cirúrgico inicial Cento e vinte dias de pós-operatório Período de seis meses Sessenta dias de pós-operatório Noventa dias de pós-operatório

22 22 1. INTRODUÇÃO As recessões periodontais caracterizam-se pelo posicionamento apical da margem gengival em relação à junção cemento esmalte, com a perda parcial dos tecidos de proteção e sustentação dos dentes. Podem ser localizadas ou generalizadas e acometer pacientes com baixo ou alto padrão de qualidade de higiene bucal, embora sejam mais prevalentes nesse segundo grupo (PAOLANTONIO, 2002). A etiologia possui um caráter multifatorial e está associada a fatores patológicos, anatômicos e fisiológicos (JOSHIPURA et al., 1994; KASSAB & COHEN, 2003). As recessões representam um problema de grande relevância clínica na terapia periodontal, uma vez que podem resultar em: hiperestesia dentinária, maior acúmulo do biofilme, risco de desenvolvimento de lesões cariosas e abrasão da superfície radicular (JOSHIPURA et al., 1994). Vale ressaltar que, em decorrência das alterações teciduais, os pacientes demonstram grande preocupação com o aumento progressivo da coroa clínica dos dentes e com a desarmonia estética. (PAOLANTONIO, 2002). Um exame clínico rigoroso mensurando a extensão das recessões deve ser periodicamente realizado, para a avaliação da progressão desses defeitos (WENNSTRÖM & ZUCCHELLI, 1996). O tratamento cirúrgico pode ser indicado por razões estéticas e funcionais. As contra-indicações estão relacionadas a fatores anatômicos (MILLER JR., 1985a) e sistêmicos que comprometem a saúde do paciente e o processo de reparo (HARRIS, 2002a). A seleção do procedimento cirúrgico para o tratamento da recessão periodontal pode ser determinada pela configuração do defeito, previsibilidade da

23 23 técnica cirúrgica, disponibilidade do tecido doador e expectativas estéticas do paciente. A estética e a previsibilidade são fatores importantes nos procedimentos de cobertura radicular. No entanto, o sucesso do tratamento não deve ser considerado apenas sob esse ponto de vista. A escolha de um procedimento o restabelecimento da função, forma, textura, cor e contorno dos tecidos devem ser considerados (Harris, 1994), bem como o potencial de promover a formação de um novo aparato de proteção e sustentação dos dentes (WANG et al., 2001). As técnicas disponíveis possuem vantagens e limitações, que devem ser consideradas (HARRIS, 2002b), podendo obter resultados e padrões de reparo diferentes (WANG et al., 2001). Inúmeros procedimentos cirúrgicos são efetivos no tratamento das recessões periodontais. São citadas na literatura as técnicas de Enxerto de Tecido Conjuntivo Gengival (LANGER & LANGER, 1985; LORENZANA & ALLEN, 2000; HARRIS, 2003), Matriz Dérmica Alógena (NOVAES Jr. et al., 2001; HARRIS, 2002c) e Regeneração Periodontal Guiada com membranas absorvíveis, não absorvíveis e fatores de crescimento (SHIEH et al., 1997; TINTI et al., 1992; WANG et al., 2000; MODICA et al., 2000). As cirurgias mucogengivais utilizadas na terapia de recobrimento radicular foram aperfeiçoadas. Técnicas como o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, associadas a indicações mais precisas, resultam em maior previsibilidade. O enxerto de tecido conjuntivo é um método eficaz na cobertura radicular, proporciona um resultado estético satisfatório, maior conforto no pós-operatório, proteção da área doadora e receptora e o duplo suprimento sanguíneo, aumenta a capacidade dos enxertos sobreviverem sobre a superfície radicular desnudada (RAETZKE, 1985; LANGER & LANGER, 1985; NELSON, 1987; HARRIS, 1992; ALLEN, 1994; BRUNO, 1994; HARRIS, 1999; 2002a).

24 24 Com a introdução do conceito de regeneração periodontal guiada (RPG), por NYMAN et al. (1982) pode-se observar, por meio da análise histológica, a formação de novo cemento e fibras colágenas inseridas na superfície radicular, perdidos com a evolução da doença periodontal. O princípio biológico dessa técnica baseia-se na migração celular seletiva de células do ligamento periodontal e endósteo adjacentes em direção à superfície radicular, e na exclusão dos tecidos epitelial e conjuntivo gengival (MELCHER, 1976; NYMAN et al., 1982). É importante ressaltar que neste processo existe a necessidade de obtenção e manutenção do espaço, entre a membrana e a superfície radicular, para proteção do coágulo sanguíneo (TINTI et al., 1992; TINTI & VINCENZI, 1994). Estudos histológicos posteriores também demonstraram evidências de neoformação das estruturas do periodonto de sustentação no tratamento da recessão periodontal (HARRIS, 2002b). Em relação ao tratamento da recessão por meio da regeneração periodontal guiada, Tinti et al. (1992) e Pini Prato et al. (1992) relatam que essa técnica oferece resultados previsíveis em termos de cobertura radicular e possibilita o ganho real de inserção. Os primeiros estudos foram realizados com as membranas não reabsorvíveis, do tipo politetrafluoretileno expandido (Gore-Tex ). O desenvolvimento de membranas bioabsorvíveis proporcionou uma melhora em termos de segurança e eficácia da regeneração periodontal guiada, eliminando assim uma segunda fase cirúrgica. Os materiais constituintes dessas membranas podem ser provenientes do colágeno (SHIEH et al., 1997), ácido poliglicólico e ácido polilático ou copolímeros destes materiais (GENON et al., 1994). Dentre os materiais constituintes das membranas reabsorvíveis, o colágeno destaca-se, pois apresenta biocompatibilidade e capacidade de promover o reparo da ferida, possui potencial biológico natural que possibilita um ambiente

25 25 favorável à regeneração. Apresentando-se assim, como o biomaterial de preferência para a técnica de regeneração periodontal guiada no recobrimento radicular (ZAHEDI et al., 1998). Os resultados encontrados na literatura consultada demonstram inúmeras vantagens na utilização da regeneração periodontal guiada para recobrimento radicular, com membrana de colágeno (SHIEH et al., 1997; ZAHEDI et al., 1998; WANG et al., 1996; 2001, GENON, 2001; BUNYARATAVEJ & WANG, 2001; PAOLANTONIO, 2002). No entanto, existe um pequeno número de trabalhos publicados referentes ao uso das membranas de colágeno, na terapia de recobrimento radicular. Estudos recentes têm sido realizados utilizando a membrana de colágeno OSSIX, com intuito de promover regeneração óssea guiada em implantes (LAZZARA, 2002; FRIEDMANN et al., 2001; 2002). Contudo, no que tange a utilização desta membrana, até o presente momento, nenhum trabalho na terapia de recobrimento radicular foi encontrado na literatura pesquisada. Tal fato determinou o desenvolvimento deste estudo que tem o intuito de avaliar, por meio de parâmetros clínicos, a utilização dessa membrana no tratamento das recessões classe I ou II de Miller, comparando o desempenho clínico deste biomaterial com desempenho do enxerto de tecido conjuntivo gengival, de acordo com protocolo do tratamento das recessões periodontais em humanos.

26 26 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Recessão periodontal A recessão periodontal (RP) é caracterizada pelo deslocamento da margem gengival apical em direção à junção cemento esmalte (JCE), perda de tecido gengival marginal, de fibras do tecido conjuntivo periodontal, do cemento e osso alveolar. Em relação à prevalência das recessões, observou-se que 50% da população apresentava um ou mais sítios com profundidade de recessão a 1mm. Também foi relatado que 88% das pessoas com idade superior a 65 anos e 50% entre 18 e 64 anos apresentava um ou mais sítios com recessão, sendo que sua presença e extensão tendem a aumentar com a idade (ALBANDAR & KINGMAN, 1999; KASSAB & COHEN, 2003). A classificação das recessões tem sido baseada na morfologia dos tecidos remanescentes. A mais utilizada atualmente é a de Miller (1985a), que se destaca na literatura como a mais objetiva e a que oferece maior previsibilidade em relação aos resultados dos procedimentos de recobrimento radicular. Miller (1985a) agrupou em quatro classes os defeitos: Classe I: recessão do tecido marginal que não se estende até a linha mucogengival (LMG). Não há perda de tecido ósseo ou gengival interdental; Classe II: recessão do tecido marginal se estendendo até ou além da LMG. Não há perda de tecido ósseo ou gengival inter-dental; Classe III: recessão do tecido gengival se estendendo até ou além da LMG. Porém, há perda de tecido ósseo e gengival inter-dental e mal posicionamento dental e Classe IV: recessão do tecido marginal se estendendo até ou além da LMG. Ocorre perda de

27 27 tecidos inter-dentais, correspondente ao limite apical à recessão e a um mal posicionamento dental. Nas classes I e II de Miller, pode-se obter até 100% de cobertura radicular. Já nos casos de Classe III, um recobrimento parcial pode ser esperado e nos defeitos de Classe IV, não há previsão de recobrimento radicular (MILLER, 1985a). Os fatores etiológicos, primários das recessões, podem ser uma resposta inflamatória resultante de uma higiene bucal deficiente ou escovação traumática. As recessões são comuns em pacientes com baixos níveis de resíduos e cálculos. Outros fatores, tais como cirurgia periodontal, aparelhos protéticos e ortodônticos, posicionamento dental, espessura do tecido gengival e ósseo, perfis microbiológicos e imunológicos podem contribuir nas variações de ocorrência dessas lesões (JOSHIPURA et al., 1994). Movimento ortodôntico contrário à tábua óssea vestibular, oclusão traumatogênica e fatores iatrogênicos estão intimamente associados às recessões. Além disso, inserções musculares e freios altos estão presentes na etiologia desses defeitos (WENNSTRÖN et al. 1987; WENNSTRÖN & ZUCCHELLI, 1996). Estudos longitudinais prospectivos revelam que a dimensão corono-apical da faixa de mucosa ceratinizada (MC) não possui um papel importante no desenvolvimento das recessões (WENNSTRÖM, 1994). Porém, o controle da técnica de escovação e o tipo de cerdas das escovas, juntamente com o fenótipo gengival dos tecidos marginais finos e delicados, são fatores decisivos para a estabilidade do recobrimento radicular e para prevenir recidivas ou formação de novas lesões (WENNSTRÖM & ZUCCHELLI, 1996; HARRIS, 2002a). Desta forma,

28 28 quando um procedimento cirúrgico for indicado, deve ser considerada a possibilidade do aumento da quantidade e da espessura do tecido ceratinizado (PAOLANTONIO, 2002). As indicações para o tratamento cirúrgico das recessões periodontais, segundo Harris (1999) e Paolantonio (2002), incluem problemas estéticos e funcionais, tais como: resolução da sensibilidade dentinária, prevenção de cáries radiculares, aumento da quantidade de MC, recessão periodontal progressiva, restabelecimento do tecido periodontal e prévio a tratamentos ortodônticos e protéticos. 2.2 Tratamento da recessão periodontal Conceituação histórica Técnicas mucogengivais Os enxertos gengivais livres (EGL) inicialmente descritos por Björn (1963) e Sullivan & Atkins (1968), destinados ao aumento de faixa de mucosa inserida. Posteriormente foram indicados na terapia de recobrimento radicular para recessões rasas, unitárias ou múltiplas (RATEITSCHAK, et al, 1979; MILLER, 1985b). Apresentam como desvantagens a tonalidade diferente em relação aos tecidos adjacentes, o aspecto de quelóide, duas áreas cirúrgicas, o desconforto no pósoperatório, a cicatrização por segunda intenção e o risco de hemorragia (HARRIS, 1992).

29 29 Os enxertos posicionados lateralmente, propostos por Grupe (1966), podem ser indicados para recessões isoladas quando a área doadora apresentar quantidade adequada de tecido ceratinizado em largura, espessura e altura. Possuem como vantagens um desconforto mínimo e um resultado estético mais harmônico. Porém, essa técnica apresenta a possibilidade de causar recessão na área doadora e uma previsibilidade limitada (LANGER & LANGER, 1985; NELSON, 1987). Retalhos posicionados coronalmente são recomendados para o recobrimento de recessões rasas (2 a 3mm), unitárias ou múltiplas. Podem ser realizados em áreas que apresentem quantidade de mucosa ceratinizada inserida (MCI) suficiente, pois devem ser deslocadas em direção a JCE e oferecem resultados satisfatórios, embora suas indicações sejam restritas (TARNOW, 1986). O procedimento de enxerto de tecido conjuntivo gengival apresenta-se como método eficaz para cobertura radicular, proporcionando maior conforto no pósoperatório, duplo suprimento sanguíneo, proteção da área doadora e receptora e um melhor resultado estético (RAETZKE, 1985; LANGER & LANGER, 1985). No entanto, um procedimento cirúrgico adicional pode ser necessário, uma vez que essa técnica utiliza o tecido palatino como doador. Isto pode aumentar o risco de complicações pós-operatórias, como dor e ruptura dos vasos palatinos (GRISI et al., 2001) Técnicas de regeneração periodontal guiada (RPG) Tinti et al. (1992) defendem não haver razão biológica para que os princípios da RPG não possam ser utilizados no tratamento das recessões

30 30 periodontais, embora a previsibilidade desse método ainda não tenha sido avaliada adequadamente para esse tipo de lesão. As membranas não reabsorvíveis de Teflon representam a primeira geração de material utilizada para esses procedimentos. São compostas de duas partes: um colar parcialmente oclusivo que propicia a formação do coágulo e penetração precoce das fibras colágenas durante o processo de regeneração, e uma base totalmente oclusiva, que impede o contato entre as células gengivais e a superfície radicular (PINI PRATO et al., 1992). Os primeiros estudos para se obter a cobertura radicular, com técnicas cirúrgicas baseadas nos princípios de regeneração periodontal guiada (RPG) em humanos, foram propostos por Tinti & Vicenzi (1990). Evidências de estudos utilizando RPG com membranas não reabsorvíveis e retalho posicionado coronalmente, demonstram que esses procedimentos proporcionam formação de nova inserção (PARMA-BENFENATI & TINTI, 1998), ganho do nível clínico de inserção (NCI), aumento de MC e redução na profundidade da recessão (PINI PRATO et al., 1996). No entanto, alguns fatores são considerados fundamentais para a previsibilidade e efetividade dessa terapia: recobrimento primário da membrana e da ferida cirúrgica (TINTI et al., 1993), maior suprimento sanguíneo, criação e manutenção do espaço entre superfície radicular e a membrana (TINTI et al., 1993; TINTI & VICENZI, 1994) e o retalho pediculado utilizado para recobrimento das membranas, esteja livre de tensão (RICCI et al., 1996). As dificuldades inerentes de dois tempos cirúrgicos e contaminação por exposição das membranas não absorvíveis estimularam a substituição desse biomaterial por membranas reabsorvíveis. A grande vantagem, clínica da utilização das membranas bioabsorvíveis, está na ausência de um segundo ato cirúrgico para

31 31 remoção destas. Esse fato representa um benefício para os pacientes e elimina a possibilidade de danos aos tecidos neoformados (ROCCUZZO et al., 1996). Ricci et al. (1996) realizaram um estudo comparativo entre as técnicas de ETC e RPG com a membrana Politetrafluoetileno Expandido (PTFEe-Gore-Tex ), no recobrimento radicular de 36 recessões, classe I e II de Miller. Foi utilizada a técnica de Nelson (1987) no grupo ETC e a de Tinti & Vicenzi (1990), modificada no grupo RPG, sendo o retalho total coronalmente posicionado para recobrimento da membrana (PTFEe). A membrana foi removida seis meses após o procedimento cirúrgico inicial. No grupo ETC, a média inicial da recessão foi de 4,88mm e nos grupos de RPG, 5,88mm (p = 0,82). Um ano após os procedimentos cirúrgicos iniciais, os parâmetros clínicos foram registrados e os resultados demonstraram não haver diferença estatisticamente significativa, em relação à média de cobertura entre as duas técnicas. No grupo ETC a média foi de 3,83mm e no RPG 4,61mm, correspondendo, respectivamente, a uma média de cobertura de 88,88% e 77,08%. Foi observada uma diferença significativa entre os dois grupos (p<0,01) no NCI, sendo 3,05mm para ETC e 5,55mm para RPG. Os resultados obtidos demonstraram que a previsibilidade para recobrimento radicular é semelhante nas duas técnicas. Porém, no procedimento de RPG houve um ganho significativo do NCI, quando comparado com o ETC, sendo esse bem indicado para recessões que apresentem maior profundidade e que necessitem de aumento de NCI. As membranas reabsorvíveis podem ser provenientes de colágeno, ácido polilático, ácido poliglicólico e seus copolímeros (GENON, 2001). Uma membrana bioabsorvível ideal deve apresentar as seguintes características biológicas: biocompatibilidade, habilidade para impedir migração do tecido epitelial e conjuntivo, capacidade de manter o espaço sob-membrana favorecendo a migração celular

32 32 seletiva e manter a integridade estrutural, durante o processo regenerativo dos tecidos (BUNYARATAVEJ & WANG, 2001). 2.3 Enxerto de tecido conjuntivo gengival (ETC) no tratamento da recessão periodontal Langer & Calagna (1982) foram os primeiros autores a mencionarem a possibilidade de se utilizar o ETC para recobrimento radicular. Raetzke (1985) descreveu a primeira técnica do envelope para ETC, visando o recobrimento radicular de 12 recessões vestibulares. Preconizaram uma incisão intra-sulcular com remoção do epitélio sulcular, o preparo e a biomodificação da superfície radicular (ácido cítrico) e a manutenção das papilas. O ETC foi removido do palato juntamente com uma faixa de epitélio e colocado na JCE, no envelope previamente criado. A recessão foi recoberta por um tecido conjuntivo, contendo uma borda de tecido epitelial. Obtiveram média de 80% de cobertura das áreas tratadas e cobertura total em cinco dos casos. No restante, a média variou entre 60% a 83%. Com relação à MC, um ganho médio de 3,5mm foi observado. Esse procedimento proporcionou maior previsibilidade no tratamento das RP e melhor padrão de reparo na área receptora e doadora. A característica bilaminar favoreceu a nutrição sanguínea do enxerto. A estética foi satisfatória, pois a cor dos tecidos neoformados apresentou-se muito semelhante a dos tecidos adjacentes e não ocorreu a formação de quelóide. As indicações para esta técnica, segundo o autor, são: recessões rasas e localizadas; presença de sensibilidade dentinária; cáries radiculares iniciais; áreas com inflamação persistente onde o controle do biofilme torna-se difícil; recobrimento radicular com aumento de faixa e espessura do tecido ceratinizado e situações em

33 33 que a estética é importante. É contra-indicada para recessões generalizadas, devido à limitação da área doadora quanto à espessura e ao tamanho do enxerto a ser removido. A técnica proposta por Langer & Langer (1985) foi descrita da seguinte forma: uma incisão horizontal na altura da JCE e unida às incisões verticais realizadas mesial e distal ao dente da recessão. As papilas foram preservadas e um retalho de espessura parcial foi rebatido até a LMG para cobrir o enxerto. Foi realizado no palato uma incisão horizontal a 5mm da margem gengival, atingindo o tecido ósseo; uma outra incisão paralela a essa, a 1mm de distância apical e mais superficial, para permitir a remoção do tecido conjuntivo, contendo periósteo e faixa de epitélio. Essas incisões foram unidas às duas incisões verticais para facilitar a remoção do enxerto, posicionado e suturado na JCE, sem a preocupação de cobri-lo completamente com o retalho pediculado. Os resultados demonstraram cobertura radicular nos 56 casos tratados, sem recorrência das recessões durante um acompanhamento de quatros anos. Essa técnica possui como vantagens a ausência de quelóide e uma estética satisfatória, pois os tecidos neoformados apresentam características semelhantes aos tecidos adjacentes. É indicada para recessões isoladas e múltiplas com MC mínima, bem como para recessões adjacentes a área edêntula que necessitem de aumento da faixa de MC. Nelson (1987) propôs a técnica de papila dupla combinada com ETC. Tratou 29 recessões, dividindo-as em três grupos de acordo com a profundidade: recessão avançada de 7 a 10mm, moderada de 4 a 6mm e leve a 3mm. No grupo avançado formado por 20 recessões, obteve média de cobertura radicular igual a 88%. O moderado, composto por três recessões, obteve uma média de cobertura de 92% e nas recessões leves, 100% de cobertura radicular. Realizou no leito receptor

34 34 duas incisões verticais, distais às bordas das papilas inter-dentais, estendidas além da LMG. As incisões foram interligadas horizontalmente e por intra-sulculares preservando as papilas. Um retalho de espessura total foi rebatido para cobrir o enxerto, posicionado na JCE, e estabilizado por meio de suturas. Como resultado obteve uma faixa de MCI, resistente ao colapso durante os 42 meses de observação e esteticamente satisfatória. Esta técnica é indicada quando os dentes adjacentes apresentam papila inter-dental com largura e altura suficientes para evitar a formação de recessão nessa área. Harris (1992) alterou a técnica proposta por Nelson (1987). Utilizou o ETC associado a um retalho de papila dupla com espessura parcial para recobrimento do enxerto. Foram tratados 20 pacientes, totalizando 30 recessões classe I e II de Miller. A raiz foi previamente tratada e condicionada com cloridrato de tetraciclina 125mg/ml em solução salina durante três minutos. O enxerto foi removido do palato sem o epitélio, pela técnica do alçapão. Foi utilizado o bisturi de lâminas paralelas com a finalidade de obter uma espessura uniforme do tecido conjuntivo. Os resultados mostraram uma porcentagem média de cobertura radicular de 97,4%; cobertura de 100% em 24 recessões; redução significativa da profundidade de sondagem (PS) e aumento de MC. Essa técnica demonstrou alta previsibilidade, é recomendada para recessões classe I e II de Miller, unitárias ou múltiplas. Allen (1994) modificou a técnica proposta por Raetzke (1985), dispensando as incisões verticais. A superfície radicular foi preparada e condicionada com ácido cítrico, o enxerto foi estabilizado e suturado na JCE. Relatou uma média de cobertura radicular de 84% nos 23 casos tratados, concluindo que a gravidade da recessão (altura e largura) é inversamente proporcional à cobertura radicular alcançada. Os critérios para indicação incluem recessão classe I

35 35 de Miller, podendo ser múltiplas, adjacentes, rasas ou estreitas, com espessura adequada de MC. Bruno (1994) propôs uma modificação na técnica de Langer & Langer (1985). Na área receptora, dispensou as incisões verticais, realizou um retalho de espessura parcial ultrapassando a LMG. Um aumento da extensão cirúrgica no sentido mesio-distal foi realizado com intuito de favorecer o suprimento sangüíneo, o acesso cirúrgico e permitir menor desconforto no pós-operatório. Essa técnica deve ser indicada para recessões extensas, localizadas ou generalizadas, com necessidade de criar tecido ceratinizado ou aumentá-lo em largura e/ou espessura. A utilização de enxertos mais espessos para recessões largas apresenta possibilidade de diminuir a necrose dos tecidos. Para esses casos, o autor ressalta a possibilidade de gengivoplastia, quando a estética for uma exigência do paciente. Borghetti & Louise (1994) avaliaram clinicamente a cobertura radicular segundo a técnica de Nelson (1987). Os parâmetros clínicos analisados foram: PS, altura do tecido ceratinizado e mudança da localização da LMG, em um período de um ano. Foram tratados 15 pacientes, que apresentaram 15 recessões pareadas, classe I, II e III de Miller. O grupo teste, recebeu o procedimento de ETC e grupo controle não recebeu tratamento cirúrgico. No grupo teste, a média de cobertura em altura da recessão foi estatisticamente significativa (p<0,0006), o tecido ceratinizado obteve um aumento significativo de 1,6 para 4,3mm, resultando em uma média de cobertura de 70,5%. Em relação à PS, não houve diferença estatística nos dois grupos. Nos demais parâmetros clínicos o grupo controle não demonstrou diferenças significativas. Comparando os resultados do exame inicial com os obtidos ao final de um ano, nos sítios tratados e não tratados, a distância entre a LMG-JCE permaneceu inalterada. Os autores concluíam que o ETC proporciona boa

36 36 quantidade de cobertura radicular, aumento substancial do tecido ceratinizado e que o tecido conjuntivo enxertado sobre a mucosa alveolar, não induz a transformação em tecido gengival ceratinizado. Em um estudo comparativo, Bouchard et al. (1994) trataram 30 defeitos de recessão classe I e II de Miller, dividindo os pacientes em dois grupos. No grupo 1, foi realizado o ETC preservando o colar epitelial do enxerto; e no grupo 2, o ETC com remoção do colar epitelial. A superfície radicular foi tratada com ácido cítrico e o retalho foi posicionado coronal. Ambos os procedimentos apresentaram semelhantes porcentagens de cobertura radicular (70% para o grupo 1 e 65% para o grupo 2). Porém, observou-se diferença significativa quanto ao aumento da faixa de MCI (0,9mm para o grupo 2 e 2,1mm para o grupo 1). Os autores relatam que o grupo 2 obteve melhor estética do que o grupo 1, mas quando uma maior faixa de tecido ceratinizado for necessário, o procedimento realizado no grupo 1 é preferível. Neste grupo o aumento gengival foi de 94,4%, cinco das 15 recessões exibiram completa cobertura radicular. No grupo 2, três das 15 recessões exibiram completa cobertura radicular. A porcentagem média de cobertura radicular, envolvendo os dois grupos foi de 69,2%. Portanto, os resultados desse estudo indicaram que sucesso parcial pôde ser esperado com a enxertia de tecido conjuntivo gengival em defeitos de recessão classe I e II de Miller. Harris (1994) tratou 100 recessões com ETC utilizando o bisturi de lâminas paralelas. Obteve uma média de 97,7% de recobrimento radicular e cobertura total em 89% dos casos tratados. Os resultados desse estudo demonstraram que esse método é efetivo e possui alta previsibilidade na terapia das recessões.

37 37 Pasquinelli (1995) apresenta um relato de caso em que um primeiro prémolar com recessão periodontal e ausência de gengiva inserida foi tratado com ETC. Dez meses e 15 dias após a cirurgia, o dente e os tecidos adjacentes foram removidos em bloco para estudos histológicos. Constatou-se um ganho de cobertura radicular de 5,0mm, MC correspondendo a 5,0mm, PS de 1mm e 83% de cobertura radicular. Wennström & Zucchelli (1996) realizaram um estudo clínico prospectivo de dois anos em 67 pacientes, totalizando 103 recessões classe I de Miller, com profundidade 3mm, com o objetivo avaliar se o aumento de espessura gengival poderia influenciar positivamente no resultado do tratamento, em relação à cobertura radicular, e na estabilidade longitudinal da margem gengival. Na área receptora, a técnica cirúrgica utilizada para obter cobertura radicular foi a de Langer & Langer (1985) modificada, sendo o retalho avançado coronal associado ao ETC (grupo teste) e retalho avançado coronal sem ETC (grupo controle). O enxerto foi obtido do palato pela técnica do alçapão (HARRIS, 1992). O procedimento utilizado na medição da espessura dos enxertos não foi relatado pelos autores. No entanto, sabe-se que essa medida teve variação de 1,5 a 2,0mm. A cobertura radicular no grupo controle correspondeu a 97,1% e no grupo teste 98,9% ao final desse período, cobertura completa de 80% e 88%, respectivamente. Observaram que o ganho de inserção, ao final de seis meses, foi de 3,7mm no grupo teste e 3,6mm no controle. As reavaliações realizadas nos períodos de 12 e 24 meses pós-cirurgia não revelaram maiores diferenças nos valores médios para profundidade da recessão em qualquer um dos grupos tratados. Porém, a MC foi a única variável que apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos, nos exames do mesmo período (p<0,01). Houve um aumento significativo da MC. Os autores

38 38 concluíram que os dois procedimentos cirúrgicos resultaram em um grau similar de cobertura radicular. A espessura gengival aumentada e a mudança de hábitos na escovação dentária são fatores importantes para manter estável a margem gengival estabelecida cirurgicamente, bem como para prevenir recidivas ou formação de novas lesões. Registros periódicos dos parâmetros clínicos devem ser analisados e comparados para avaliar o desempenho longitudinal desses procedimentos. Outro fator ressaltado é a tendência da linha muco-gengival retornar a uma posição definida geneticamente após o deslocamento coronal do retalho nesses procedimentos. Reiser et al. (1996) descreveram as considerações sobre as características anatômicas do palato para áreas doadoras de ETC. Segundo os autores, em relação à MC é possível obter maior altura (corono-apical) em palatos profundos, maior comprimento (mesio-distal) em arcadas grandes e maior espessura na região distal dos caninos à mesial dos primeiros molares. Na região posterior do palato, o tecido conjuntivo próximo a JCE é formado por lâmina própria densa, e a região próxima à linha média contém tecidos glandular e adiposo, frouxamente organizados. A presença de exostose na região dos molares limita o comprimento e a espessura do enxerto. O plexo vasculo-nervoso emerge do forame palatino a uma distância média de 5mm da JCE do terceiro molar, seguido por uma depressão palpável, limitando a extensão da incisão. A localização média do plexo neurovascular é de 7mm para palatos rasos, 12mm para palatos médios e 17mm para os profundos. Paolantonio et al. (1997) realizaram um estudo comparativo longitudinal de cinco anos, em 70 pacientes, divididos em dois grupos. Cada um recebeu aleatoriamente 35 pacientes com recessões classe I ou II de Miller. Foram realizados

39 39 procedimentos com ETC (grupo teste) e enxerto gengival livre (EGL, grupo controle), obtendo uma média de cobertura radicular de 85,27% e 53,19% respectivamente. Um aumento significativo de MC foi observado no grupo teste (2,87mm) e no grupo controle (3,66mm). Os autores concluíram que o ETC oferece melhores resultados para recobrimento radicular que o EGL. Zabalegui et al. (1999) em um estudo com ETC associado à técnica do túnel, avaliaram o grau de cobertura radicular em 21 dentes tratados, obtendo média de cobertura de 91,6%, sendo 100% de cobertura em 15 dos casos tratados. Harris (2002a) avaliou as variações do ETC combinado ao pedículo duplo e ETC com retalho posicionado coronal. Foram tratados 200 pacientes, totalizando 266 recessões classe I e II de Miller. Neste estudo, os pacientes fumantes (20 cigarros/dia) não foram excluídos. Não houve diferenças estatísticas significativas nas duas variações quando comparados à média de cobertura e redução de PS. A média de cobertura foi de 97,6% para ETC combinado com pedículo duplo, e 96,1% para ETC com retalho posicionado coronal. Um maior aumento na quantidade de tecido ceratinizado no ETC com retalho posicionado coronal foi observado, porém não foi significativo estatisticamente quando os grupos foram comparados. Se a profundidade da recessão pré-operatória for a 5mm, o ETC com retalho bipediculado obtém maior média de cobertura. O autor concluiu que os resultados deste estudo sustentam a premissa de que o ETC é efetivo no recobrimento radicular e que o enxerto de pedículo duplo oferece maiores vantagens do que o deslocamento coronal, quando se deseja maior aumento de tecido ceratinizado ou quando a recessão apresenta distância corono-apical > 5,0mm. Além disso, o autor observou que o fumo e a largura da recessão > 5,0mm não desempenharam nenhum papel significativo na média de cobertura radicular. Estes