SEMIOLOGIA VASCULAR ARTÉRIAS ANAMNESE o Idade < 40 anos: tromboangiite obliterante, doença de Takayasu, doenças vasoespádticas.

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1 SEMIOLOGIA VASCULAR ARTÉRIAS ANAMNESE o Idade < 40 anos: tromboangiite obliterante, doença de Takayasu, doenças vasoespádticas. > 40/50: aterosclerose, arterite temporal. o Antecedentes pessoais: Doenças do sistema vascular, tuberculose, doenças cardíacas, colagenoses, febre reumática, diabetes e HAS. Cirurgias previas. Fraturas, contusões, ferimentos por arma branca ou de fogo. Trabalhos específicos: trabalho com martelo pneumático (desencadeia fenômeno de Raynaud), camaras frigoríficas (alterações em extremidades), lavoura de trigo (intoxicação por ergot). Tabagismos: ação vasoconstritora e propicia o aparecimento de trombose. Alimentação hiperlipidica: aterosclerose. Uso de medicamentos para enxaqueca em excesso: os derivados do ergot, podendo levar ao aparecimento de doença vasoespástica (ergotismo). SINAIS E SINTOMAS o Dor: Formigamento, queimação, constrição ou aperto, cãibras, sensação de peso ou de fadiga. Claudicação intermitente (mais característica): Exercício Dor Repouso Alívio da dor Exercício Dor. A dor isquêmica é causada pelo acúmulo de catabólitos ácidos ou por produtos de degradação dos tecidos, como a bradicinina, que estimulam as terminações nervosas. A dor pode estar presente no repouso (mais grave) o paciente dorme com o membro pendente não melhora a dor e causa edema piora a isquemia. o Alteração da cor da pele: Palidez: diminuição acentuada do fluxo sanguíneo no leito cutâneo, como ocorre na oclusão e no espasmo arterial. Cianose: fluxo muito lento no leito capilar consumo de todo o oxigênio acumulo de Hb reduzida. Eritrocianose (vermelho-arroxeado): membros com isquemia intensa, aparece no estágio de pré-gangrena, sendo consequência da formação de circulação colateral com dilatação de capilares arteriais e venosos, última tentativa do organismo para suprir as necessidades de oxigênio dos tecidos. Rubor: vasodilatação arteriolocapilar. Livedo reticular: cianose em modo de rede, circundando áreas de palidez (aspecto de mármore em casos mais raros). o Alterações da temperatura da pele: Queda da temperatura depende do nível da obstrução, do vasospasmo e da magnitude da circulação colateral preexistente. o Alterações tróficas:

2 Atrofia da pele + diminuição do tecido subcutâneo + queda de pelos + alterações ungueais (atrofia, unhas quebradiças ou hiperqueratósicas): pele delgada, brilhante, lisa, rompendo-se com pequenos traumas. Calosidades: surgem em pontos de apoio (cabeça do primeiro e quinto metatarsianos, nas polpas dos pododáctilos e nos calcanhares), são muito dolorosas e podem ulcerar. Ulceras: varia o tamanho, localizam-se nas bordas dos pés, polpas digitais, periungueais, calcanhar e região maleolar. Fundo com material necrótico e de difícil cicatrização. Dor maior a noite (dói mais com o membro em posição horizontal do que pendente). Lesões bolhosas (oclusão aguda): tamanho variável e assentam-se sobre áreas cianóticas, semelhante às bolhas de queimadura. Gangrena: morte de tecidos em consequência de isquemia intensa, aguda ou crônica. Pode ser úmida (limites imprecisos, dolorosa, acompanhada de edema e sinais flogisticos) ou seca (desidratação, ficando secos, duros, com aspecto mumificado). o Edema. EXAME FÍSICO Inspeção o Paciente em pé e deitado. o Verificar: coloração (palidez, cianose, eitrocianose, rubor e manchas), assimetria de membros e de grupos musculares, alterações ungueais, ulcerações, calosidades, gangrenas e micoses interdigitais. o Eventuais batimentos arteriais. Palpação o Temperatura da pele: realizar com o dorso da mão em ambiente com temperatura amena e estável. o Elasticidade da pele: pinçar uma dobra da pele coma polpa dos dedos, avaliando-se também a consistência e mobilidade de planos profundos. o Umidade da pele: Hiperidrose: moléstias vasculares funcionais, na distrofia simpaticorreflexa e na causalgia, Ausência de sudorese em áreas restritas: hanseníase, doença que sempre deve entrar no diagnóstico diferencial das úlceras das extremidades. o Frêmito: sensação tátil das vibrações produzidas pelo turbilhonamento do sangue ao passar por uma estenose ou dilatação [pode ser sistólico (estenose/aneurisma) ou continuo (fístulas arteriovenoss)]. Varia de +/4+ o Palpação de pulsos periféricos: Palpáveis: carótidas, radiais, cubitais, femorais, dorsais do pé e tibiais posteriores. Ausculta o Intuito de detectar sopros, que podem ser auscultados no repouso, mas são acentuados após exercício físico. o Deve ser feito em artérias tronculares. o Graduados de +/4+ e podem ser sistólicos ou sistodiastólicos (contínuos). Manobras de avaliação do fluxo arterial em membros inferiores

3 o Manobra da marcha: Quantifica a claudicação intermitente. Solicita ao paciente que caminhe, e podemos medir quantos metros ele consegue andar antes que apareça a claudicação. Dois parâmetros principais: tempo de claudicação (tempo para aparecer a dor) e tempo de incapacidade funcional (tempo em que a dor surge até que se torna impossível de andar). o Manobra da isquemia provocada: 1 tempo: observar a cor das regiões plantares em decúbito dorsal. 2 tempo: o paciente eleva os membros inferiores até um ângulo de 90, mantendoos nesta posição durante 1 min com a ajuda das mãos colocadas na face posterior das suas coxas. Se o paciente não conseguir elevar as pernas espontaneamente, elas devem ser mantidas nesta posição com o auxílio do médico. Observar a coloração plantar. Em caso de dúvida: solicita-se ao paciente que execute movimentos de extensão e flexão dos pés em uma frequência de 30 movimentos por minuto, durante 3 min. Ao final do exercício, observam-se novamente as regiões plantares. 3 tempo: membros em posição horizontal novamente observar tempo que leva para retornar à cor normal do membro (normal: 5-12s) se patológico, pode apresentar hiperemi-reativa (vermelho-arroxeado ou vermelho vivo). Pode haver dor. o Manobra de hiperemia reativa Passo 1 e 2 da manobra anterior + colocação de um manguito pneumático na raiz da coxa, de largura apropriada, o qual é insuflado até ultrapassar o valor da pressão sistólica do paciente. Passo 3: voltam à posição horizontal; 3 min após, o manguito é desinsuflado rapidamente. Observam-se, então, as alterações de coloração que aparecem distalmente. Normal: membro todo vermelho em 10-15s, 30-40s depois cor normal. Patológico: desaparece a coloração com 30min. Pode ser feita em MMSS também. o Manobra do enchimento venoso: 1 : observar membro pendente. 2 : membro em posição horizontal massageia as veias superficiais, esvaziandoas com movimentos deslizantes da mão em direção à coxa. 3 : membro pendente novamente observar tempo de reenchmento venoso (normal: 10s). o Sinal de Stemmer: Puxe uma prega da pele para cima (por exemplo, por cima de um dedo do pé) se isso for difícil, ou impossível sinal de Stemmer positivo LINFEDEMA. o Sinal de Godê/cacifo. o Sinal de Nicolodoni-Brahan Compressão de FAV causando queda da FC. o Sinal de Cowie: Ausencia de pulso femoral com presença de pulso poplíteo. Pode indicar a presença de um aneurisma/compressão. o Sinal de DeBakey: Palpar aneurisma sem delimitação superior de aneurisma de aorta à palpação abdominal.

4 o Manobra de Cousan Manobra para identificar entrelaçamento de A. poplítea. o Manobra/Sinal de Ishikawa Ausência de pulso poplíteo unilateral à flexão do membro. Indicativo de Doença Cística da Artéria Poplítea. Manobras de avaliação do fluxo arterial nos MMSS o Manobra de Allen: Detectar oclusão da artéria ulnar ou da artéria radial. 1 : paciente sentado MMSS estendidos à sua frente, palmas das mãos para cima. 2 : palpa a artéria radial com o polegar, fixando os demais dedos no dorso do punho do paciente. 3 : enquanto comprime a artéria radial, o médico solicita ao paciente fechar a mão com força, de modo a esvaziá-la de sangue. 4 : mantendo-se a artéria radial comprimida, solicita-se ao paciente que abra a mão sem estender os dedos. RESULTADO: condições normais, há uma rápida volta da coloração da mão e dos dedos. Havendo estenose ou oclusão da artéria ulnar, o retorno da coloração é mais demorado e não é uniforme, formando placas. Pode-se realizar a mesma manobra com a artéria ulnar para verificar oclusão da a. radial. Pesquisa da Síndrome do desfiladeiro torácico o Manobra de Adson: Diagnóstico de compressão da A. subclávia e do plexo braquial pelo M. escaleno anterior, costela cervical, processo transverso longo da C7 ou bridas fibróticas. 1 : paciente sentado + mãos no joelho + palpar o pulso radial + auscultar região supraclavicular do mesmo lado. 2 : solicitar inspiração profunda sustentada + rotação da cabeça pra o lado que está sendo examinado. RESULTADOS: se houver compressão haverá redução do pulso radial, ou sopro supraclavicular, dor, parestesia ou palidez palmar. o Manobra costoclavicular (Falconer-Weddel): Detecta compressão da A. subclávia no nível de sua passagem pelo espaço costoclavicular. 1 : sentado + mãos no joelho + palpar o pulso radial + auscultar região supraclavicular do mesmo lado. 2 : solicitar inspiração profunda + solicitar ao paciente que jogue os ombros para trás e para baixo, como na posição de sentido (exagerada) dos militares. RESULTADO: pulso diminui, sopro em região supraclavicular. Quando o pulso desaparece, não há sopro também. o Manobra costoclavicular passiva: 1 tempo: paciente é posto na posição sentada com o braço abduzido a 90 e com o antebraço fletido também a 90. Nesta posição, o braço do paciente é sustentado pelo médico, que palpa o pulso radial. 2 tempo: é feita rotação lateral do braço, que é jogado para trás. Mesmos resultados das manobras anteriores. o Manobra de hiperabdução (Wright):

5 Diagnóstico de compressão da artéria subclávia pelo tendão do músculo pequeno peitoral. 1 : paciente sentado com os membros superiores pendentes ou apoiados sobre os joelhos. Observar: pulso radial do lado em exame. 2 : enquanto o médico palpa o pulso radial, solicita-se que o paciente faça hiperabdução do braço, colocando a mão acima da cabeça. Observar a amplitude do pulso durante o movimento, coloração do mesmo. VEIAS ANAMNESE o Antecedentes pessoais: gestações, cirurgias previas, traumas, imobilização prolongada, uso de ACO, estado de choque, desidratação, neoplasia, pratica de esportes, antecedentes familiares de varizes, profissão (se ficar muito tempo em pé). SINAIS E SINTOMAS o Dor: Referida como sensação de peso nas pernas, queimação, ardência, cansaço, cãibra, formigamento, dolorimento, fincada, pontada ou ferroada. Quando intensa, associada a edema e cianose TVP. Microvarizes: dor em queimação ou ardência, sensação de peso e cansaço. Varizes médias e calibrosas: sensação de peso, cansaço, formigamento, queimação nos pés. Permanecer de pé agrava. Mais intensa em períodos vespertinos muito tempo em posição ortostática. Melhora com a deambulação e piora quando é interrompida a marcha. Repouso no leito com o pé elevado melhora. o Alterações tróficas: Edema: mole e depressível, localizando-se de preferência nas regiões perimaleolares. Melhora com o repouso. Celulite: edema crônico leva à formação de celulites. Coloração castanhoavermelhada com aumento da temperatura e dor na região correspondente celulite subaguda ou crônica. Hiperpigmentação: manchas acastanhadas na pele, esparsas ou confluentes. Eczema ou dermatite de estase: pequenas vesículas que secretam um líquido seroso, que pode ser abundante; acompanha-se de prurido intenso. Ulcera: localização principal: perimaleolar interna (proximidade com as veias perifurantes de Cockett), ulcera rasa, bordas nítidas, secreção serosa ou seropurulenta, menor dolorosa que a ulcera arterial. Dermatofibrose: aspecto de "gargalo de garrafa. Hemorragias: varizes dérmicas se rompem com frequência. Hiperidrose: sudorese profusa no terço distal das penas. EXAME FÍSICO o Inspeção: Paciente em pé, a dois metros de distancia perfil, frente e de costas. Verificar assimetrias, ocorrência de varizes e sua distribuição pelos membros, circulação colateral, manchas e suas extensões, eczema, ulceras. Seguida de inspeção proximal: eritemas, cianose, purpurar, petéquias e telangiectasias. o Palpação

6 Alteração de temperatura, umidade, sensibilidade da pele e do tecido subcutâneo, edema, estado da parede venosa. Frêmitos, localização das perfurantes. Palpação dos pulsos periféricos. o Ausculta Detectar sopros espontâneos que podem aparecer nas fístulas arteriovenosas, ou provocados, como ocorre na grande insuficiência da crossa da safena interna. MANOBRAS ESPECIAIS o Manobra de Homans: Dorsiflexão forçada do pé em pacientes com suspeita de TVP se dor intensa + suspeita de TVP. o Sinal da bandeira: Normal é estar positivo panturrilhas livres. o Sinal de Bancroft: Dor à palpação da panturrilha acometida. o Sinal de Pratt Sinal de trajeto venoso ingurgitado visível. o Manobra de Olow/Moses: Compressão da musculatura da panturrilha contra o osso se dor intensa + suspeita de TVP das veias da perna. o Manobra de Denecke-Payr: Compressão com o polegar da planta do pé contra o plano ósseo se dor intensa + suspeita de TVP em veias profundas do pé. o Sinal de Buerger: Pesquisa de tromboangeite obliterante (arterial e venoso). Elevar o membro 60 e observar presença de palidez. REFERÊNCIAS PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7.ed. Guanabara Koogan, 2014.