ATUALIZAÇÃO 2014 AUTORIA E COLABORAÇÃO

Transcrição

1

2 AUTORIA E COLABORAÇÃO Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residente de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica e doutor em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. ATUALIZAÇÃO 2014 Eduardo Bertolli José Américo Bacchi Hora

3 APRESENTAÇÃO Se a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado...21 Pontos essenciais Introdução Triagem e atendimento pré-hospitalar Avaliação inicial Exame primário e reanimação o ABCDE do trauma Medidas auxiliares à avaliação primária Avaliação secundária Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos Resumo Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação...27 Pontos essenciais Introdução Vias aéreas Etiologia Tratamento Resumo Capítulo 3 - Trauma torácico...31 Pontos essenciais Introdução Avaliação inicial Lesões com risco imediato de morte Lesões diagnosticadas no exame secundário Outras lesões torácicas Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) Resumo Capítulo 4 - Choque Pontos essenciais Definição Fisiologia Diagnóstico Etiologia Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico Tratamento do choque hemorrágico Problemas no atendimento de doentes com choque Resumo Capítulo 5 - Trauma abdominal...45 Pontos essenciais Introdução Mecanismos de trauma Avaliação inicial Exames diagnósticos Indicações de cirurgia Cirurgia de controle de danos (damage control) Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão Tratamento não operatório Resumo Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico...55 Pontos essenciais Introdução Classificação Fisiopatologia Avaliação inicial Gravidade Lesões específicas Tratamento clínico Tratamento cirúrgico Resumo Capítulo 7 - Trauma raquimedular...61 Pontos essenciais Introdução Avaliação inicial... 61

5 3. Avaliação radiológica Conduta terapêutica Síndromes medulares Lesões específicas Resumo Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético...67 Pontos essenciais Introdução Avaliação inicial Princípios de tratamento Lesões de extremidades que implicam risco de óbito Lesões associadas Resumo Capítulo 9 - Trauma pediátrico...73 Pontos essenciais Introdução Diferença da criança em relação ao adulto Especificidades do atendimento inicial da criança Resumo Capítulo 10 - Queimaduras...79 Pontos essenciais Introdução Classificação Fisiopatologia das lesões térmicas Avaliação inicial Tratamentos específicos Tipos específicos Transferência para centro especializado em queimados Resumo Capítulo 11 - Lesões cervicais...87 Pontos essenciais Introdução Anatomia Diagnóstico e avaliação inicial Tratamento Resumo Capítulo 12 - Trauma vascular...91 Pontos essenciais Introdução Etiologia Avaliação inicial Conduta Lesões vasculares específicas Resumo Capítulo 13 - Trauma de face Pontos essenciais Introdução Avaliação inicial Exames de imagem Principais lesões Resumo Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal Pontos essenciais Introdução Limites anatômicos Etiologia Avaliação inicial Condutas Resumo Capítulo 15 - Trauma na gestante Pontos essenciais Introdução Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez Mecanismo de trauma Atendimento à gestante traumatizada Resumo Casos Clínicos...109

6 QUESTÕES Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 2 - Vias aéreas e ventilação Cap. 3 - Trauma torácico Cap. 4 - Choque Cap. 5 - Trauma abdominal Cap. 6 - Trauma cranioencefálico Cap. 7 - Trauma raquimedular Cap. 8 - Trauma musculoesquelético Cap. 9 - Trauma pediátrico Cap Queimaduras Cap Lesões cervicais Cap Trauma vascular Cap Trauma de face Cap Trauma da transição toracoabdominal Cap Trauma na gestante Outros temas COMENTÁRIOS Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 2 - Vias aéreas e ventilação Cap. 3 - Trauma torácico Cap. 4 - Choque Cap. 5 - Trauma abdominal Cap. 6 - Trauma cranioencefálico Cap. 7 - Trauma raquimedular Cap. 8 - Trauma musculoesquelético Cap. 9 - Trauma pediátrico Cap Queimaduras Cap Lesões cervicais Cap Trauma vascular Cap Trauma de face Cap Trauma da transição toracoabdominal Cap Trauma na gestante Outros temas Referências bibliográfi cas

7 CIRURGIA DO TRAUMA CAPÍTULO 1 Atendimento inicial ao politraumatizado José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli Pontos essenciais - Triagem no atendimento de múltiplas vítimas; - Avaliação inicial e suas etapas. 1. Introdução O trauma representa a principal causa de mortalidade entre os mais jovens, acarretando consequências econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil, estima-se que pessoas morram por ano, e o triplo desse número tem algum tipo de sequela permanente. Por esses motivos, o trauma é considerado uma doença, com a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com medidas governamentais ou apenas comportamentais. Figura 1 - Padrão da mortalidade no trauma Figura 2 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o atendimento inicial aos doentes politraumatizados, o Colégio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support ATLS ) visa sistematizar as condutas no atendimento desses pacientes, com base no reconhecimento e no tratamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS. 2. Triagem e atendimento pré-hospitalar O atendimento pré-hospitalar às vítimas de trauma muitas vezes ocorre em situações adversas, em que a equipe de socorristas pode estar exposta a riscos químicos, físicos e até biológicos. O 1º e mais importante princípio do atendimento pré-hospitalar é garantir a segurança da cena antes do início de qualquer procedimento. Também são comuns desastres com múltiplas vítimas, situações em que se torna necessária a triagem destas, classificando-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso permite o atendimento pré-hospitalar adequado e a otimização dos recursos humanos e estruturais para o atendimento. Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade. Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), utiliza como parâmetros clínicos capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência de acordo com um algoritmo (Figura 3). 21

8 4. Exame primário e reanimação o ABCDE do trauma Durante o exame primário, o socorrista deve identificar e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS propõe um atendimento padronizado, cuja sequência adota o método mnemônico do ABCDE do trauma. Figura 3 - Escala START Também cabe à equipe do pré-hospitalar e de regulação médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. Tabela 1 - Zonas quente, morna e fria Zona quente Zona morna Zona fria Epicentro do acidente, onde se deve evitar o excesso de pessoas e de recursos, pelo risco de novos eventos adversos. Região segura mais próxima do evento, onde se deve montar o posto médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais graves. Região mais segura, onde se deve concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento. Estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recursos humanos e estruturais são suficientes para atender a todos. Quando o número de vítimas excede a capacidade de atendimento, aquelas com maiores chances de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois demandam menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal. Quando o número de vítimas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves são atendidos primeiramente. É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múltiplas vítimas. Tabela 3 - ABCDE do trauma A Vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway) B Respiração e ventilação (Breathing) C Circulação com controle da hemorragia (Circulation) D Incapacidade, estado neurológico (Disability) E Exposição com controle do ambiente (Exposure) Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas simultaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima letra ) após o anterior ser completamente resolvido. Ao término do atendimento, o doente deve ser reavaliado. A - Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento. Enquanto o simples ato de conseguir falar indica que a via aérea está pérvia naquele momento, pacientes com respiração ruidosa ou roncos e os inconscientes apresentam maior risco de comprometimento. Corpos estranhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também podem comprometer a permeabilidade. A retirada de corpos estranhos e a realização de manobras simples para a estabilização das vias aéreas, como a elevação do queixo (chin lift) e a anteriorização da mandíbula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 4). Em alguns casos, essas medidas não são suficientes para uma via aérea pérvia, tornando-se necessária uma via aérea definitiva, por meio de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricotireoidostomia. 3. Avaliação inicial A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acordo com o ATLS, é um processo dinâmico em que as lesões são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa maneira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a indicação do tratamento adequado. Tabela 2 - Etapas - Exame primário e reanimação; - Medidas auxiliares ao exame primário; - Exame secundário e história; - Medidas auxiliares ao exame secundário; - Reavaliação e monitorização contínua; - Cuidados definitivos. Figura 4 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw thrust; em ambas, deve-se evitar a extensão cervical 22

9 CIRURGIA DO TRAUMA CAPÍTULO 14 Trauma da transição toracoabdominal Eduardo Bertolli Pontos essenciais - Limites anatômicos; - Algoritmo de conduta. 1. Introdução O trauma na transição toracoabdominal (TTA) constitui um desafio diagnóstico e terapêutico para o cirurgião devido à possibilidade de lesões de múltiplos órgãos e das vias de acesso para o seu tratamento. O socorrista deve valorizar dados da história e manter as prioridades do Advanced Trauma Life Support (ATLS ) durante o exame primário para a correta condução dos casos. 2. Limites anatômicos A 1ª dificuldade na condução dos casos está em estabelecer os limites da TTA. Como o diafragma está em constante movimentação, os órgãos comprometidos podem variar se o trauma ocorreu durante a inspiração ou a expiração. Didaticamente, considera-se a TTA como a região localizada anteriormente no 4º espaço intercostal (linha dos mamilos), lateralmente no 6º espaço intercostal e, posteriormente, no rebordo costal (Figura 1). Figura 1 - Limites da TTA 3. Etiologia Os traumas na TTA podem ser fechados ou penetrantes. No tórax, as estruturas mais comumente acometidas são, respectivamente, o pulmão, o coração e os grandes vasos, e o esôfago. No abdome, o fígado, seguido do baço, o cólon e os órgãos retroperitoneais são as estruturas mais acometidas. Tabela 1 - Estruturas mais acometidas - Pulmão; - Coração; Tórax - Grandes vasos; - Esôfago. - Fígado; - Baço; Abdome - Cólon; - Órgãos retroperitoneais. No trauma contuso, a cinemática pode fornecer dados importantes na elaboração de hipóteses diagnósticas. Colisões com grande força de impacto podem causar hérnias diafragmáticas traumáticas (Figura 2). Ao contrário do que muitos acreditam, a incidência dessas hérnias é igual à esquerda e à direita, já que o fígado não realiza nenhum tipo de proteção ao músculo diafragma. A razão pela qual a maioria das hérnias diagnosticadas e tratadas nos serviços de emergência é localizada à esquerda está no fato de que, quando há lesão do diafragma à direita, com herniação do fígado, normalmente os doentes não sobrevivem às primeiras horas após o trauma e acabam evoluindo a óbito no pré- -hospitalar. 101

10 Figura 2 - Hérnias diafragmáticas: (A) raio x com perda do contorno do diafragma à direita, associado a hemotórax; (B) intraoperatório confirmando a laceração diafragmática e (C) raio x com hérnia diafragmática esquerda confirmada em (D) tomografia evidenciando estômago e baço herniados No trauma penetrante por arma branca, é comum lesão combinada do tórax e do abdome. A exploração digital com técnicas de assepsia e antissepsia pode auxiliar no diagnóstico. Nos ferimentos por projétil de arma de fogo, os orifícios de entrada e saída podem sugerir a lesão de diafragma. Quando não há orifício de saída, radiografias com marcação do orifício de entrada podem contribuir na determinação dos trajetos. 4. Avaliação inicial O atendimento dos pacientes com trauma na TTA segue as mesmas prioridades propostas pelo ATLS. A via aérea deve estar livre, e, sempre que necessário, deve ser obtida uma via aérea definitiva. A coluna cervical deve estar protegida desde o início do tratamento. Na avaliação da ventilação, são possíveis hemo e/ou pneumotórax, que devem ser tratados no exame primário. É importante ressaltar que, quando há diminuição do murmúrio vesicular à esquerda, a hérnia diafragmática deve ser excluída para evitar drenagem iatrogênica do tórax com estruturas abdominais herniadas. O doente pode apresentar-se instável hemodinamicamente por diversos motivos. A reposição volêmica segue os mesmos passos, sempre com a necessidade de avaliação precoce. A avaliação neurológica pode estar alterada na presença de outras lesões associadas. A exposição do doente com avaliação completa do dorso é importante para evitar lesões despercebidas. 5. Condutas A conduta a ser seguida dependerá, principalmente, da estabilidade do paciente e do mecanismo de trauma. Pacientes estáveis dos pontos de vista respiratório e hemodinâmico permitem a realização de exames complementares antes que se decida pela necessidade ou não de cirurgia. Já aos pacientes instáveis e com trauma penetrante está indicada cirurgia, que pode acontecer por vias torácica, abdominal ou combinada. A - Paciente estável hemodinamicamente Como preconizado pelo ATLS, o raio x de tórax deve ser o 1º exame na avaliação. Já pelo raio x, associado ao quadro clínico, é possível determinar a conduta (Figura 3). 102

11 CASOS CLÍNICOS

12 CASOS CLÍNICOS UNICAMP 13. Um homem de 30 anos chega ao pronto-socorro após ter sofrido acidente de motocicleta em alta velocidade. Exame físico: PA = 130x80mmHg, FC = 110bpm, FR = 26irpm, consciente, orientado, descorado (1+/4+), com escoriações nos braços e na face anterior do tórax, dor à palpação do hemitórax esquerdo com crepitação, diminuição de murmúrio vesicular à esquerda e abdome sem alterações. Radiograma de tórax: fratura de 4 arcos costais à esquerda, alargamento do mediastino e opacidade difusa no hemitórax esquerdo. E: escoriações e hematomas no hipocôndrio direito, dor à palpação do quadrante superior direito sem irritação peritoneal. Após a fase inicial, houve diminuição da FC para 92bpm e melhora da PA para 120x80mmHg. Durante o atendimento secundário, foi indicada tomografia de abdome. a) Quais são as 2 prováveis lesões anatômicas? b) Qual é o principal exame complementar indicado a este paciente? a) Qual é a conduta na fase inicial? c) Qual(is) é(são) o(s) tratamento(s) para a lesão com maior risco de vida? b) Qual é o diagnóstico sindrômico? c) Qual é o diagnóstico específico? FMUSP (BASEADA NA PROVA) 14. Um jovem de 17 anos, hígido, é trazido ao serviço de emergência 30 minutos após colidir com seu triciclo contra um poste, sendo atingido no lado direito do tronco. À avaliação inicial: A: vias aéreas pérvias, sem colar e sem dor cervical. B: eupneia, murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios, SatO 2 = 98%. C: PA = 100x60mmHg e FC = 120bpm, sem hemorragia. D: ECG 15, sem déficits, pupilas isocóricas e fotorreagentes. d) Qual é o melhor tratamento? 118

13 CASOS CLÍNICOS Caso 7 a) - Espaço hepatorrenal (espaço de Morrison); - Espaço esplenorrenal; - Saco pericárdico (acesso subxifoide); - Fundo de saco. b) Como a paciente está estável hemodinamicamente, sem sinais de irritação peritoneal, é possível realizar o tratamento não operatório após a confirmação de lesão de víscera oca por tomografia. A paciente deve ser internada e monitorizada preferencialmente em ambiente de terapia intensiva para controles hemodinâmico e hematimétrico e avaliação seriada da dor abdominal. Caso 8 a) Inicialmente, deve-se realizar a ultrassonografia na sala de emergência (FAST) para avaliar sangramento abdominal. Não havendo sangramento, os próximos exames são as radiografias de coluna cervical e bacia. Após esses exames, se o paciente está estável hemodinamicamente e ainda sem indicação cirúrgica, o próximo passo é a tomografia computadorizada, pelo menos de tórax, mas, se possível, acrescentam-se tomografia de crânio e abdome total. b) Hipertensão arterial secundária a hipertensão intracraniana (tríade de Cushing); uso de drogas previamente ao acidente. Caso 9 a) Coagulopatia de consumo, provavelmente agravada pela acidose e pela hipotermia (tríade letal). b) Abreviação da cirurgia com controle temporário das lesões mais graves (damage control), fechamento temporário e encaminhamento do paciente para cuidados intensivos, com reoperação programada entre 48 e 72 horas. c) Acidose metabólica e hipocalcemia (consequente à transfusão maciça). Caso 10 a) Oferecer oxigênio complementar e realizar drenagem torácica à esquerda. b) Como a hipótese é ferimento transfixante do mediastino, o principal exame a ser realizado, persistindo a estabilidade hemodinâmica, é a tomografia computadorizada de tórax com contraste. c) Outros exames que podem auxiliar são endoscopia digestiva alta e broncoscopia. Caso a tomografia seja inconclusiva, é possível complementar a investigação com arteriografia. Caso 11 a) O quadro descrito de dor associada a movimentação dos dedos, empastamento muscular e diminuição de pulso, com raio x sem evidência de fratura nos ossos do antebraço, é fortemente sugestivo de síndrome compartimental. A conduta terapêutica imediata envolve fasciotomia no antebraço acometido para a liberação do compartimento muscular e do fluxo sanguíneo. b) A conduta terapêutica, neste momento, é iniciar tratamento não operatório da lesão hepática, internando o paciente em ambiente onde possa ser monitorizado do ponto de vista hemodinâmico e, preferencialmente, em esquema de avaliação seriada pelos mesmos examinadores. c) O tratamento não operatório no trauma fechado de vísceras parenquimatosas depende de condições clínicas e estruturais da instituição onde será realizado. Está indicado a pacientes estáveis hemodinamicamente, com nível de consciência preservado, sem evidências clínicas de peritonite. Além disso, deve ser conduzido onde sejam possíveis controle clínico do padrão hemodinâmico, controle laboratorial de índices hematimétricos e centro cirúrgico com equipe disponível em tempo integral. Pelo enunciado, o paciente apresenta as condições clínicas citadas e encontra-se em um hospital terciário, onde se deduz que haja as condições estruturais mencionadas. Logo, é possível instituir o tratamento não operatório. Caso 12 a) De acordo com a fórmula de Parkland, a reposição volêmica no grande queimado deve ser feita com 2 a 4mL de cristaloide x porcentagem de superfície corpórea com queimaduras de 2º e 3º graus x peso em kg, metade desse volume infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura e a outra metade nas 16 horas seguintes, monitorizando o débito urinário para avaliar se a reposição está adequada. Para estimar a porcentagem de superfície corpórea queimada, utiliza-se a regra dos 9, conforme a Tabela a seguir: Áreas anatômicas Superfície corpórea (adulto/crianças) Cabeça 9%/18% Tronco anterior 18%/18% Tronco posterior 18%/18% Membro inferior direito 18%/18% Membro inferior esquerdo 18%/18% Membro superior direito 9%/4,5% Membro superior esquerdo 9%/4,5% Períneo 1%/1% 122

14 QUESTÕES

15 UEL 249. Uma mulher de 27 anos sofre uma queda de cavalo com trauma de crânio, mas sem outras lesões. Chega ao pronto atendimento letárgica e logo fica comatosa, não mexe o lado direito, e a pupila esquerda dilata e fica pouco responsiva. Diante desse quadro clínico, suspeita-se de hipertensão craniana. Qual é a conduta imediata mais eficaz enquanto se define a conduta definitiva? a) corticoide e punção intracraniana para monitorizar a pressão b) hiperventilação, corticoide e manitol c) manitol e punção intracraniana para monitorizar a pressão d) furosemida intravenosa e corticoide e) máscara de oxigênio, furosemida e corticoide Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder PUC-RS 250. Qual é a medida mais rápida e efetiva, na sala de emergência, para a redução inicial da pressão intracraniana em paciente com TCE grave e grau 5 na escala de Glasgow? a) manitol intravenoso b) furosemida intravenosa c) dexametasona intravenosa d) hipotermia e diuréticos tiazídicos e) hiperventilação controlada Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FMUSP - RIBEIRÃO PRETO 251. Um paciente de 15 anos chega à sala de emergência após acidente automobilístico, apresentando-se torporoso, com dificuldade respiratória, pulso fino e hipotenso, e com diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo à esquerda. Na avaliação secundária, após estabilização inicial, verificou-se que o paciente apresentava turvação da visão. Observaram-se trauma na região cefálica à esquerda, assimetria facial e paralisia completa dos músculos da mímica, além de ferimento cortante profundo de 5cm de extensão, com perda tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao iluminar o olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar o estímulo luminoso para o olho esquerdo, sua pupila se dilatava. A otoscopia mostrava hemotímpano à esquerda. Em relação ao exame oftalmológico, pode-se concluir que: a) trata-se de defeito pupilar eferente por lesão do 3º nervo esquerdo b) há um defeito pupilar aferente com lesão das fibras pupilomotoras direitas c) o nervo óptico direito não está conduzindo adequadamente os estímulos luminosos d) trata-se de defeito pupilar aferente com lesão de nervo óptico esquerdo Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRJ Enunciado para as próximas 2 questões: Severino, 45 anos, funcionário da construção civil, etilista de longa data, foi atendido em via pública após queda de laje, com lesão traumática de crânio. No hospital, seus amigos disseram que, depois da queda, ele perdeu a consciência por 3 minutos, e, ao recobrá-la, permaneceu levemente confuso. Não se lembrava da queda e referia muita cefaleia. O exame físico era normal. Os sinais vitais estavam estáveis, a escala de coma de Glasgow era 15, e não havia sinais focais UFRJ 252. A conduta adequada, nesse momento, é: a) marcar retorno à Emergência em 24 horas para reavaliação, prescrever analgésico e colocar-se disponível para atendê-lo a qualquer momento b) manter em observação na Emergência, repetir o exame neurológico em algumas horas, avaliar Glasgow periodicamente e medicar com analgésico c) admitir na enfermaria para observação prolongada e iniciar fenitoína intravenosa d) admitir na UTI, monitorizar a pressão intracraniana e iniciar manitol intravenoso Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRJ 253. Quatro meses depois, Severino foi atropelado. Atendido em via pública, chegou à Emergência com colar cervical. Havia fratura de costelas à esquerda com hemopneumotórax, fratura do fêmur direito e escoriações no braço direito e na parede anterior do tórax. O escore de Glasgow para o coma era 10 ( ). Sinais vitais: PA = 115x90mmHg, FC = 98bpm, FR = 18irpm. Foi realizada ressonância nuclear magnética, demonstrada a seguir: 168

16 COMENTÁRIOS

17 CIRURGIA DO TRAUMA - COMENTÁRIOS Atendimento inicial ao politraumatizado Questão 1. Os parâmetros avaliados na escala de coma de Glasgow e a respectiva pontuação estão resumidos a seguir: Espontânea 4 Abertura ocular (O) Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1 Orientado 5 Confuso 4 Melhor resposta verbal (V) Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1 Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Melhor resposta motora (M) Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1 Gabarito = B Questão 2. O tratamento inicial de todo doente politraumatizado deve sempre seguir a ordem de prioridades proposta pelo ATLS. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente inviabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é candidato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garantida a ventilação adequada, deve-se controlar o sangramento e promover reposição volêmica. Tanto a fratura exposta de tíbia quanto as lesões abdominais sugerem fontes importantes de hemorragia. O paciente deve ser conduzido ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora e fixação da fratura. Pelos dados, pressupõe-se que o paciente esteja instável hemodinamicamente, logo está contraindicada tomografia computadorizada neste momento da avaliação. Gabarito = B Questão 3. A prioridade no atendimento é estabelecer via aérea pérvia com proteção da coluna cervical, medida que deve ser iniciada no atendimento pré-hospitalar. A reposição volêmica deve ser realizada por 2 acessos venosos periféricos, preferencialmente nas fossas cubitais. No caso de hipotensão refratária, ao paciente com dor abdominal e estigmas de trauma nessa região, a conduta é a laparotomia exploradora, estando contraindicados exames de tomografia. Os chamados exames auxiliares durante a avaliação inicial são as radiografias cervical anteroposterior + posterior, tórax anteroposterior e bacia anteroposterior. E, na ocorrência de trauma de crânio com amnésia lacunar, deve-se excluir a existência de hematoma extradural, estando indicada a tomografia de crânio, mesmo que o paciente esteja com Glasgow = 15 durante a avaliação inicial. Gabarito = A Questão 4. Pelas prioridades do ATLS, o paciente apresenta trauma de crânio com rebaixamento do nível de consciência e escala de coma de Glasgow = 7 (O: 2, V: 1, M: 4), logo está indicada via aérea definitiva como 1ª conduta nesse caso. Além disso, o doente está instável hemodinamicamente, com ferimento penetrante abdominal. Até que se prove o contrário, essa é a origem do choque, com indicação formal de laparotomia exploradora, sem a necessidade de exames complementares. Está correta apenas a assertiva II. Gabarito = B Questão 5. A sequência de atendimento sempre segue a padronização do Advanced Trauma Life Support (ATLS ). Assim, a paciente deve receber oxigênio suplementar enquanto mantém a imobilização da coluna cervical, receber expansão volêmica por 2 acessos periféricos calibrosos e, pela possibilidade de hemoperitônio em doente instável, lavado peritoneal diagnóstico ou ultrassonografia tipo FAST. Nesse caso, não se deve indicar a cirurgia antes do FAST, pois não há nenhuma indicação formal de laparotomia exploradora, e também não está indicada tomografia a um doente instável. Gabarito = B Questão 6. Como todo paciente politraumatizado, a prioridade no atendimento é garantir a permeabilidade das vias aéreas com a proteção da coluna cervical. Gabarito = C Questão 7. Todo paciente com estigmas de lesão térmica de vias aéreas, como o indivíduo do enunciado, deve ser conduzido com via aérea definitiva precoce; preferencialmente por intubação orotraqueal. As demais medidas seguem a mesma prioridade do atendimento ao politraumatizado preconizado pelo ATLS. Gabarito = A Questão 8. Com os dados do enunciado é possível fazer o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo. A conduta nesse caso é a toracocentese descompressiva no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular; seguido da drenagem pleural. Gabarito = B Questão 9. Segundo Trunkey, 50% dos óbitos por trauma ocorrem imediatamente após o evento traumático, pela presença de lesões graves e incompatíveis com a vida. A diminuição desses óbitos depende de estratégias de prevenção e controle do trauma, evitando o evento traumático. Gabarito = B COMENTÁRIOS 193