Obesidade e pobreza em países em desenvolvimento: evidências, mecanismos e implicações para políticas públicas

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1 XVIII World Congress of Epidemiology VII Brazilian Congress of Epidemiology Porto Alegre, Brazil, September 20 24, 2008 Obesidade e pobreza em países em desenvolvimento: evidências, mecanismos e implicações para políticas públicas Carlos A. Monteiro carlosam@usp.br Departamento de Nutrição Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo

2 1- A associação complexa entre status socioeconômico e obesidade 2- Tendência secular na distribuição social da obesidade 3- Mecanismos potenciais para a relação entre pobreza e obesidade 4- Implicações para políticas públicas

3 1- A associação complexa entre status socioeconômico (SSE) e obesidade

4 De acordo com uma revisão sobre obesidade e SSE publicada em 1989, a obesidade no mundo em desenvolvimento seria essencialmente uma doença da elite! Sobal J and Stunkard AJ. Socioeconomic status and obesity: a review of the literature. Psychological Bulletin 1989; 105:

5 ten (91%) of the eleven reports show that among adult women, SES was directly associated with obesity, precisely the opposite of the relationship in developed societies (Table 4) among men, the same direct relationship was reported in 12 studies (86%) none (study) found an inverse relationship. in developing societies a strong direct relationship exists between SES and obesity among men, women and children Sobal and Stunkard Psychological Bulletin 1989; 105:

6 Number of citations received by the Sobal and Stunkard review paper of TIMES CITED Source: ISI Web of knowledge

7 Entre os 15 estudos em paises em desenvolvimento considerados na revisão feita por Sobal e Stunkard em 1989: 5 estudos eram sobre minorias étnicas de países desenvolvidos; 3 estudos se referiam a populações de estudantes universitários na Índia; 6 estudos não analisavam SSE individual;

8 ... e na maioria dos casos, a avaliação da associação entre SSE e obesidade foi feita pelos autores da revisão comparando razões entre médias de peso e altura relatadas pelos estudos revisados e não a verdadeira prevalência de obesidade. o problema com este procedimento é que a razão peso/altura mede tanto desnutrição quanto obesidade!

9 A associação direta entre SSE e obesidade encontrada pela revisão no estudo feito em Lahore, Pakistão foi baseada em valores médios de peso e de altura que resultariam em IMC médio de 19.8, 20.1 e 21,2 kg/m2 para indivíduos com baixo, médio e alto SSE, respectivamente. Em Madras, Índia, onde uma associação direta entre SSE e obesidade foi também encontrada, os valores médios de peso e altura da população resultariam em um IMC médio de apenas 18.6 kg/m2!

10 Number of citations received by the Sobal and Stunkard review paper of TIMES CITED Source: ISI Web of knowledge

11 uma revisão de estudos de base populacional sobre SSE e obesidade realizados em paises em desenvolvimento e publicados apos a revisão feita por Sobal e Stunkard em 1989 conta uma história diferente Monteiro C, Moura E, Conde W and Popkin B Socioeconomic status and obesity in adult populations of developing countries: a review. WHO Bull :940-6

12 ADULT OBESITY AND SES Santiago, Chile, 1987 LOW MIDDLE HIGH SES 40 % BMI ~> ,2 15,4 10,7 29,3 21,1 14,1 0 MEN WOMEN Source: Berrios et al. 1989

13 ADULT OBESITY AND SES Brazil, % POOREST 20% 20% 20% 20% RICHEST 20 % BMI >= , ,5 13, MEN WOMEN Source: Sichieri et al. 1994

14 WOMEN S OBESITY AND SES 40 Mexico 1987 % BMI >= 27, ,7 21,8 13,1 10,1 0 Source: Hernandez et al.1996 NONE PRIMARY SECONDARY HIGHER EDUCATION

15 ADULT OBESITY AND SES Bombay,India 1990 LOW MIDDLE HIGH INCOME 15 % BMI > ,1 4,9 5,2 7,6 8,8 5,7 0 MEN WOMEN Source: Nikhil et al 1992

16 ADULT OBESITY AND SES Kuwait LOW MIDDLE HIGH EDUCATION ,1 % BMI > , ,1 43,1 20,1 0 MEN WOMEN Source: Al Isa 1997

17 ADULT OBESITY AND SES Curaçao % POOREST 33% 33% RICHEST 60 % BMI >= ,5 19,9 21,4 43,4 36,8 25, MEN Source: Grol et al WOMEN

18 ADULT OBESITY AND SES Valparaiso, Chile 1997 LOW MIDDLE HIGH SES 40 % BMI > ,6 14,8 28,9 21,9 13,3 14,4 0 MEN WOMEN Source: Jadue et al. 1999

19 ADULT OBESITY AND SES Northeast Brazil 1997 (GNP: US$ 1728 p/c) 25 25% less educated 25% 25% 25% more educated % BMI >= 30 kg/m ,5 6,5 14, MEN WOMEN Source: Monteiro et al 2001

20 ADULT OBESITY AND SES Southeast Brazil 1997 (GNP: US$ 4913 p/c) 25 25% less educated 25% 25% 25% more educated % BMI >= 30 kg/m ,8 8,5 18,2 6,3 0 MEN WOMEN Source: Monteiro et al 2001

21 ADULT OBESITY AND SES Six Peruvian cities % POOREST 33% 33% RICHEST 30 26,5 % BMI >= ,6 16,4 13,1 21,8 17,8 0 MEN Source: Jacoby et al WOMEN

22 ADULT OBESITY AND SES South Africa 1998 No education Level % BMI >= , , Source: DHS 1998 MEN WOMEN

23 ADULT OBESITY AND SES Russia 2000 LOW MIDDLE HIGH INCOME 30 % BMI >= MEN WOMEN Source: Jahns et al 2003

24 ADULT OBESITY AND SES Tirana, Albania 2001 PRIMARY SECONDARY UNIVERSITY EDUCATION ,2 % BMI >= , ,1 0 MEN WOMEN Source: Shapo et al. 2003

25 RELATIVE RISK OF OBESITY AMONG LOWER SES INDIVIDUALS REGRESSED ON GNP Fourteen studies in developing societies ( ) RR (lower vs. higher SES) 10,0 y = 0,0002x + 1,0895 R 2 = 0,3359 Women 1,0 0, Source: Monteiro et al. WHO Bull. 2004: GNP per capita (US$)

26 RELATIVE RISK OF OBESITY AMONG LOWER SES INDIVIDUALS REGRESSED ON GNP Fourteen studies in developing societies ( ) RR (lower vs. higher SES) 10,0 1,0 Men y = 0,0001x + 0,4586 R 2 = 0,301 0, Source: Monteiro et al. WHO Bull. 2004: GNP per capita (US$)

27 RELATIVE RISK OF OBESITY AMONG LOWER SES INDIVIDUALS REGRESSED ON GNP Fourteen studies in developing societies ( ) RR (lower vs. higher SES) 10,0 y = 0,0002x + 1,0895 R 2 = 0,3359 Women 1,0 Men y = 0,0001x + 0,4586 R 2 = 0,301 0, Source: Monteiro et al. WHO Bull. 2004: GNP per capita (US$)

28 A interação entre PIB dos países e SSE dos indivíduos sobre o risco de obesidade testada em mulheres de 37 países em desenvolvimento Monteiro CA, Conde WL, Lu B, Popkin BM - Obesity and health inequities in the developing world. IJO :

29 Obesity in women y by SES in 37 developing countries ordered by GNP per capita ( ) 60 25% less educated 25% more educated Tanzania Niger Malawi Mali 0 Madagascar Uganda Nigeria Haiti Burkina Faso Vietnam Benin Kenya Central Africa Rep. Zambia Ghana Índia Kyrgstan Cameroon Zimbabwe Coté d Ivoire China Senegal Uzbekistán Egypt Bolivia Morocco Kazakstan Dominican Rep. Jordan Guatemala Colombia Namibia Peru Turkey South Africa Brazil Mexico % Source: Monteiro et al. IJO :

30 Obesity in women y by SES in 37 developing countries ordered by GNP per capita ( ) 60 25% less educated 25% more educated % Tanzania Niger Malawi Mali Turkey South Africa Brazil Mexico Source: Monteiro et al. IJO :

31 Predicted prevalence (%) of women s obesity in extreme SES at different country s GNP % lower SES 25% higher SES % Source: Monteiro et al. IJO 2004 GNP (US$ per capita)

32 2- Tendência secular da distribuição social da obesidade

33 TIME TRENDS IN THE SOCIAL DISTRIBUTION OF OBESITY IN BRAZIL Men from the less developed region Prevalence of obesity (%) 25% POOREST 25% 25% 25% RICHEST ,4 5,2 5 2,8 1,7 0,7 0, Source: Monteiro, Conde and Popkin Pub Health Nut 5(1A):

34 TIME TRENDS IN THE SOCIAL DISTRIBUTION OF OBESITY IN BRAZIL Men from the more developed region Prevalence of obesity (%) 25% POOREST 25% 25% 25% RICHEST ,1 9,5 5 1,6 5,3 2,9 3, Source: Monteiro, Conde and Popkin Pub Health Nut 5(1A):

35 TIME TRENDS IN THE SOCIAL DISTRIBUTION OF OBESITY IN BRAZIL Women from the less developed region Prevalence of obesity (%) 25% POOREST 25% 25% 25% RICHEST , ,6 5,2 9, Source: Monteiro, Conde and Popkin Pub Health Nut 5(1A):

36 TIME TRENDS IN THE SOCIAL DISTRIBUTION OF OBESITY IN BRAZIL Women from the more developed region Prevalence of obesity (%) 25% POOREST 25% 25% 25% RICHEST ,6 9,1 11,6 13,2 15 8, Source: Monteiro, Conde and Popkin Pub Health Nut 5(1A):

37 TIME TRENDS IN THE SOCIAL DISTRIBUTION OF OBESITY IN BRAZIL All women: Prevalence of obesity (%) 20 20% poorest 20% 20% 20% 20% richest ,1 11,5 11,3 10,6 5 2, Source: Monteiro, Conde and Popkin 2007 Am J Pub Health Nut 97:

38 3- Mecanismos potenciais para a relação entre pobreza e obesidade - hipóteses plausíveis - algumas evidências

39 UM MODELO CAUSAL PARA A OBESIDADE Food intake Energy input Energy balance (EB) Fat stores Physical activity and BMR Energy Output

40 UM MODELO CAUSAL PARA A OBESIDADE Food intake Energy input EB selfregulation Energy balance (EB) Fat stores Physical activity and BMR Energy Output

41 Genetics? SES Food intake Energy input EB selfregulation Energy balance (EB) Fat stores Physical activity and BMR Energy Output

42 Genetics and fetal/infant antecedents? SES Food intake Energy input EB selfregulation Energy balance (EB) Fat stores Physical activity and BMR Energy Output

43 Low birth weight - SES - Food intake Energy input EB selfregulation Energy balance (EB) Fat stores Physical activity and BMR Energy Output

44 OBESOGENIC ENVIRONMENT Obesogenic diets/eating patterns Sedentary lifestyle Obesity

45 SES? OBESOGENIC ENVIRONMENT Obesogenic diets/eating patterns Sedentary lifestyle Obesity

46 Exposição de grupos de baixo e alto SSE ao ambiente obesogênico em paises em transição econômica Componentes do ambiente obesogênico Oferta e marketing de alimentos processados Restrição no acesso frutas e hortaliças Grupos de baixo SSE Grupos de alto SSE

47 Exposição de grupos de baixo e alto SSE ao ambiente obesogênico em países em transição econômica Componentes do ambiente obesogênico Ocupações de baixo gasto energético Ambiente hostil para o lazer ativo Grupos de baixo SSE Grupos de alto SSE

48 SES + - OBESOGENIC ENVIRONMENT Obesogenic diets/eating patterns Sedentary lifestyle Obesity

49 OBESOGENIC ENVIRONMENT Individual ability to resist or to cope with the obesogenic environment Obesogenic diets/eating patterns Sedentary Obesity lifestyle

50 OBESOGENIC ENVIRONMENT SES? Individual ability to resist or to cope with the obesogenic environment Obesogenic diets/eating patterns Sedentary Obesity lifestyle

51 Capacidade dos grupos sociais de resistir ao ambiente obesogênico em países em transição econômica Fatores que aumentam a capacidade de resistência ao ambiente obesogênico Padrões tradicionais saudáveis de alimentação e de lazer Informação/educação Auto-eficácia Grupos de baixo SSE Grupos de alto SSE

52 OBESOGENIC ENVIRONMENT + SES + Individual ability to resist or to cope with the obesogenic environment Obesogenic diets/eating patterns Sedentary lifestyle Obesity

53 SES + - Baixo peso ao nascer AMBIENTE OBESOGÊNICO - - SES Inabilidade do indivíduo resistir ao ambiente o- besogênico Dieta e padrões de alimentação obesogênicos Estilo de vida sedentário Obesida de + SES - - SES Por que a obesidade migra dos mais ricos para os mais pobres?

54 3- Mecanismos potenciais para a relação entre pobreza e obesidade - Uma explicacao mais simples: os pobres só têm acesso a farinhas e açúcar

55 Renda familiar e aquisição de alimentos: uma análise nutricional da Pesquisa de Orçamentos Familiares de feita em 48 mil domicílios brasileiros

56 % DO TOTAL DE CALORIAS Participação de alimentos selecionados na cesta de alimentos adquirida pelas famílias brasileiras segundo renda ( ) 15,5 8,5 FARINHAS E FÉCULAS 7,0 5, QUINTOS CRESCENTES DA RENDA PER CAPITA 3,6 Fonte: IBGE POF

57 % DO TOTAL DE CALORIAS Participação de alimentos selecionados na cesta de alimentos adquirida pelas famílias brasileiras segundo renda ( ) AÇÚCAR 13,4 13,4 14,0 10, QUINTOS CRESCENTES DA RENDA PER CAPITA 9,6 Fonte: IBGE POF

58 Participação total de açúcar na cesta básica de alimentos segundo renda ( ) % DO TOTAL DE CALORIAS ,3 AÇÚCAR ALIMENTO + AÇÚCAR EM ALIMENTOS PROCESSADOS 16,2 17,7 16,2 16, QUINTOS CRESCENTES DA RENDA PER CAPITA Fonte: IBGE POF

59 % DO TOTAL DE CALORIAS Participação de alimentos processados prontos para consumo na cesta básica de alimentos segundo renda ( ) ALIMENTOS PROCESSADOS (pães, biscoitos, doces em geral, refrigerantes, embutidos, queijos etc) 12,5 15,9 19,0 25, QUINTOS CRESCENTES DA RENDA PER CAPITA 32,3 Fonte: IBGE POF

60 % DO TOTAL DE CALORIAS Indicadores da adequação nutricional da cesta de alimentos adquirida pelas famílias brasileiras segundo renda ( ) 11,8 TEOR DE PROTEÍNAS (recomendação: 10-15%) 11,3 10,9 12, QUINTOS CRESCENTES DA RENDA PER CAPITA 12,2 Fonte: IBGE POF

61 % DO TOTAL DE CALORIAS Indicadores da adequação nutricional da cesta de alimentos adquirida pelas famílias brasileiras segundo renda ( ) 23,5 TEOR DE GORDURA (recomendação: 15-30%) 28,1 28,2 31, QUINTOS CRESCENTES DA RENDA PER CAPITA 31,5 Fonte: IBGE POF

62 % DO TOTAL DE CALORIAS Indicadores da adequação nutricional da cesta de alimentos adquirida pelas famílias brasileiras segundo renda ( ) 6,6 TEOR DE GORDURA SATURADA (recomendação: < 10% ou < 7%) 7,6 7,4 8, QUINTOS CRESCENTES DA RENDA PER CAPITA 9,6 Fonte: IBGE POF

63 % DO TOTAL DE CALORIAS Indicadores da adequação nutricional da cesta de alimentos adquirida pelas famílias brasileiras segundo renda ( ) 11,1 TEOR DE FIBRA (recomendação >= 12,5 g/1000 kcal) 8,3 7,7 7, QUINTOS CRESCENTES DA RENDA PER CAPITA 7,1 Fonte: IBGE POF

64 Indicadores da adequação nutricional da cesta de alimentos adquirida pelas famílias brasileiras segundo renda ( ) 4 3 DENSIDADE ENERGÉTICA (exceto bebidas) (recomendação: ~ 1,25 g/kcal) G/KCAL 2 2,1 2,1 2,1 2,0 2, QUINTOS CRESCENTES DA RENDA PER CAPITA Fonte: IBGE POF

65 Dietas de baixa densidade energética têm maior custo?

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67 ALIMENTOS DE BAIXA DENSIDADE ENERGÉTICA SÃO MAIS CAROS... NA FRANÇA! Source: Darmon et al 2003

68 DIETAS DE BAIXA DENSIDADE ENERGÉTICA SÃO MAIS CARAS...NA FRANÇA! Source: Darmon et al 2003

69 A relação entre densidade energética e custo da dieta por quintos da renda (Q). Brasil ED 2,4 2,2 2 1,8 1,6 ED 2,4 2,2 2 1,8 1,6 Q1 0 2 DIET COST 4 6 Q3 0 2 DIET COST 4 6 ED 2,4 2,2 2 1,8 1,6 Q5 ED 2,4 2,2 2 1,8 1,6 ED 2,4 2,2 2 1,8 1,6 0 2 DIET COST 4 6 Q2 R 2 =0.23 R 2 = DIET COST 4 6 Q4 R 2 =0.40 R 2 = R 2 =0.02 DIET COST

70 A IMPORTÂNCIA DE GRUPOS DE ALIMENTOS PARA A DENSIDADE ENERGÉTICA DA DIETA (*) QUINTO DE MENOR RENDA AÇÚCAR OLEOS/GORD. FLV CARNE ALIM PROCESS. FAR. MANDIOCA ARROZ E FEIJÃO % DE VARIAÇÃO NA DENSIDADE SEM O GRUPO (*) Bebidas excluídas Fonte: Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2002/03

71 A IMPORTÂNCIA DE GRUPOS DE ALIMENTOS PARA A DENSIDADE ENERGÉTICA DA DIETA (*) QUINTIL SUPERIOR DA RENDA ALIM. PROCESS. OLEOS/GORD FLV ARROZ E FEIJÃO CARNE AÇÚCAR % DE VARIAÇÃO NA DENSIDADE SEM O GRUPO (*) Bebidas excluídas Fonte: Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2002/03

72 4- Implicações para políticas públicas

73 IMPLICAÇÕES POLÍTICAS 1. Medidas para assegurar condições ótimas de saúde e nutrição para mães e crianças são essenciais para prevenir o deslocamento da obesidade para os mais pobres e, em larga medida, para prevenir a epidemia de obesidade no mundo em desenvolvimento.

74 IMPLICAÇÕES POLÍTICAS 2. Para prevenir o deslocamento da obesidade para os mais pobres as políticas públicas devem enfocar tanto o ambiente obesogênico quanto a capacidade dos indivíduos de resistir àquele ambiente. Ignorar este segundo enfoque pode ser prejudicial particularmente para os mais pobres (aprender com experiências passadas...)

75 IMPLICAÇÕES POLÍTICAS 3. Ações sobre o ambiente precisam incluir o ambiente físico, o ambiente econômico e o ambiente sociocultural e devem propiciar em essência que escolhas saudáveis quanto à alimentação e a atividade física sejam acessíveis para todas as classes sociais e que escolhas não saudáveis sejam desestimuladas. O apoio político da sociedade é essencial para enfrentar a esperada resistência dos interesses econômicos que lucram com as escolhas não saudáveis.

76 IMPLICAÇÕES POLÍTICAS 4. Ações para aumentar a capacidade dos indivíduos de resistir ao ambiente obesogênico não podem esquecer os mais pobres e devem em essência objetivar o crescimento da nutrition literacy de toda a população (por ex. conteúdo de sal, açúcar e gordura de alimentos processados e fast-foods, importância do consumo de frutas e hortaliças, densidade energética dos alimentos e das preparações, etc) e

77 IMPLICAÇÕES POLÍTICAS e, no caso do Brasil e de outros países, onde o chamado estilo de vida ocidental ainda não é hegemônico, uma atenção especial deveria ser dedicada para a preservação de padrões tradicionais e saudáveis de alimentação e de atividade física!

78 Alimentação tradicional de baixa densidade energética!

79 Lazer ativo e saudável!