ESTUDO DA APLICABILIDADE E SENSIBILIDADE DE UM NOVO QUESTIONÁRIO PARA DIAGNÓSTICO DE ARTRITE PSORIÁSICA

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1 ESTUDO DA APLICABILIDADE E SENSIBILIDADE DE UM NOVO QUESTIONÁRIO PARA DIAGNÓSTICO DE ARTRITE PSORIÁSICA Study of the Applicability and Sensitivity of a New Questionnaire for Diagnosis of Psoriasis Arthritis KEYLLA ROBERTA SIQUEIRA SOUZA¹ ESTHER BASTOS PALITOT² ¹Graduanda do curso de Medicina da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), ²Profª Mestre do Departamento de Promoção da Saúde, Centro de Ciências Médicas, Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Médica Dermatologista do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW). Autor para correspondência: Keylla Roberta Siqueira Souza keyllinharoberta@yahoo.com.br RESUMO Introdução: A artrite psoriásica é uma artrite inflamatória associada à psoríase. Sua prevalência nos pacientes com psoríase é de 7% a 42%, mas sua exatidão ainda é desconhecida. Objetivo: Considerando a escassez de dados nacionais relacionados ao seu diagnóstico, o presente estudo visou avaliar a aplicabilidade e sensibilidade do Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE) nos pacientes portadores de Psoríase em Centro de Referência de Apoio e Tratamento da Psoríase do Estado da Paraíba (CRATP-PB). Metodologia: Estudo prospectivo, observacional, transversal e quantitativo. A amostra compreendeu pacientes portadores de psoríase, com idade mínima de 18 anos, acompanhados no CRATP-PB - Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) da Universidade Federal da Paraíba. Os dados foram coletados através de entrevista e aplicação do instrumento PASE. Os pacientes que preencheram os critérios mínimos do PASE foram encaminhados ao ambulatório de Reumatologia do HULW para avaliação diagnóstica. Apreciação do Comitê de Ética ( ). Resultados: Dos 168 pacientes que participaram da pesquisa, 40 (23,8%) apresentaram PASE maior ou igual a 25, os quais foram encaminhados para avaliação diagnóstica da artrite psoriásica. Destes, 29 (72,5%) conseguiram a avaliação reumatológica dentro do prazo da pesquisa. Dos pacientes que foram avaliados, 25 (86,2%) obtiveram confirmação diagnóstica e 04 (13,8%) não possuíam esta espondiloartropatia. Conclusões: Conclui-se que houve concordância entre os escores do PASE-P com o diagnóstico de artrite psoriásica. Desta forma, a versão brasileira do PASE é um instrumento válido e confiável como triagem e possível detecção de artrite associada, podendo ser utilizado nos portadores de psoríase. DESCRITORES: Psoríase. Artrite Psoriásica. Doença. Questionário.

2 2 ABSTRACT Introduction: Psoriatic arthritis is an inflammatory arthritis associated with psoriasis. Its prevalence in patients with psoriasis is 7% to 42%, but its exactness is still unknown. The present study aimed to evaluate the applicability and sensitivity of the Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE) in patients with Psoriasis in the Reference Center for Psoriasis Support and Treatment of the State of Paraíba (CRATP-PB). Methodology: Prospective, observational, transversal and quantitative study. The sample consisted of patients with psoriasis, with a minimum age of 18 years, followed at CRATP-PB - Lauro Wanderley University Hospital (HULW), Federal University of Paraíba. Data were collected through interview and application of the PASE instrument. Patients who met the minimum PASE criteria were referred to the HULW Rheumatology outpatient clinic for diagnostic evaluation. Appreciation of the Ethics Committee (1,805,160). Results: Of the 168 patients that participated in the study, 40 (23.8%) had PASS greater than or equal to 25, which were referred for diagnostic evaluation of psoriatic arthritis. Of these, 29 (72.5%) achieved rheumatologic evaluation within the term of the research. Of the patients that were evaluated, 25 (86.2%) had diagnostic confirmation and 04 (13.8%) did not have this spondyloarthropathy. Conclusions: It was concluded that there was concordance between the PASE-P scores and the diagnosis of psoriatic arthritis. In this way, the Brazilian version of PASE is a valid and reliable instrument such as screening and possible detection of associated arthritis, and it can be used in patients with psoriasis. DESCRIPTORS: Psoriasis. Psoriatic Arthritis. Disease. Questionnaire.

3 3 INTRODUÇÃO A psoríase é uma doença crônica inflamatória com uma incidência variável a nível mundial e é caraterizada por ter um largo grau clínico de heterogeneidade, com períodos de exacerbação e remissão 1,2. A totalidade da sua patogênese é difícil de elucidar, embora exista a teoria prevalente de que se trata de uma doença autoimune em que a epiderme e a proliferação capilar são afetadas pela liberação excessiva de citocinas por linfócitos resultantes de interações genéticas com fatores ambientais e o sistema imunológico³. Fatores ambientais como traumas, infeções, álcool, tabaco e stress podem ajudar na propagação da patologia, comprometendo a diferenciação celular gerando a hiperplasia epidérmica e renovação de queratinócitos acelerada; mas a maneira como a sua forma aguda é desencadeada encontra-se ainda desconhecido 4. A doença pode ocorrer em qualquer faixa etária, porém com picos entre a segunda e quinta década de vida 4-7. Clinicamente, caracteriza-se por placas eritemato-escamosas, podendo ser pruriginosas, bem delimitadas, preponderantemente em áreas como joelhos, cotovelos, região pré-tibial, sacral e couro cabeludo 7,8. A artrite psoriásica foi relatada pela primeira vez por Louis Aliberti em 1818, ao notar a associação entre psoríase e artrite 9. Atualmente, ela é reconhecida como condição articular inflamatória associada à psoríase cutânea e negativa para fator reumatoide; portanto, pode ser distinguida dos outros tipos de artrite essencialmente graças à presença da doença de pele concomitante 10,11. Considera-se que 2% a 5% da população mundial tenham psoríase cutânea isolada, e a artrite pode incidir em 7% a 42% desses pacientes, dependendo da região geográfica e da gravidade do quadro cutâneo 11,12. As espondiloartropatias correspondem a afecções multissistêmicas, inflamatórias, entre as quais está presente a artrite psoriásica 13,14. Esta tem curso crônico e pode levar à incapacidade graças ao progressivo dano articular, processo este que se inicia nas inserções dos tendões, culminando com a entesopatia típica a qual progride para lesar a articulação de maneira deformante e incapacitante 14. Em cerca de 80% dos pacientes, as lesões cutâneas da psoríase precedem o surgimento das manifestações articulares 16. A artrite psoriásica refere-se a uma doença articular sistêmica e polimórfica de apresentação e curso clínico variáveis, associada a comorbidades importantes como diabetes mellitus, hipertensão arterial e dislipidemia 17. Para o diagnóstico precoce da doença é necessário alto grau de suspeita clínica, sobretudo quando as manifestações cutâneas são sutis e pouco definidas. Doença erosiva progressiva pode ocorrer em até metade dos pacientes, associada a alterações anatômicas e funcionais em cerca de 20%, de modo que o prognóstico da artrite psoriásica permanece obscuro, especialmente se diagnóstico e tratamento forem tardios

4 4 A mesma apresenta cinco formas clínicas, as quais não são mutuamente excludentes: poliartrite periférica simétrica (padrão mais frequente, a qual atinge pequenas articulações das mãos e punhos, clinicamente indistinguível da artrite reumatoide); oligoartrite periférica assimétrica (segundo padrão mais frequente, acometendo pequenas e/ou grandes articulações, podendo ocasionar tenossinovites); envolvimento das interfalangeanas distais (padrão clássico, geralmente associadas a lesões do leito ungueal, acometendo exclusivamente as articulações interfalangeanas distais); artrite mutilante (forma grave, a qual pode culminar com deformidades importantes como o encurtamento dos dedos) e envolvimento do esqueleto axial (clínica indiferenciável da espondilite anquilosante) 11-14, Esta é uma doença que evolui com danos estruturais quando diagnosticado tardiamente 21,22. Muitos portadores de psoríase desconhecem a correlação de suas queixas álgicas com o acometimento cutâneo. De acordo com estudos recentes de Ranza e colaboradores (2013), foi possível a validação do instrumento PASE; sendo considerado um instrumento de fácil aplicação e com resultados satisfatórios 2,5. O questionário PASE consiste de duas subescalas: sintomas e função. As possíveis respostas consistem em cinco categorias (1-5) relacionadas para o nível de acordo com a afirmação (fortemente concorda a fortemente discorda) 12. O escore total pode variar de 5 a 75, a depender das respostas dos questionamentos 2,5,18, Dessa maneira, torna-se imprescindível e essencial o papel do dermatologista na prevenção de complicações; uma vez que é este o profissional que primeiro identifica os riscos e/ou as manifestações clínicas, apresentando um papel de sentinela, encaminhando os suspeitos precocemente ao reumatologista. O presente estudo tem como objetivo avaliar a aplicabilidade e a sensibilidade do Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE) nos pacientes portadores de Psoríase atendidos em Centro de Referência de Apoio e Tratamento da Psoríase do Estado da Paraíba - Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) da Universidade Federal da Paraíba durante o período de agosto/2016 a julho/2017. METODOLOGIA Foi realizado um estudo quantitativo, prospectivo, com modelo observacional e transversal, que compreendeu pacientes portadores de psoríase, em conformidade com os critérios de seleção explicitados a seguir. A escolha deste desenho deve-se ao fato dos estudos transversais serem úteis para descrever o espectro clínico de uma afecção, estudar os efeitos das variáveis sobre a saúde, e serem convenientes para examinar uma rede de

5 5 conexões causais. Concomitantemente foi levado em consideração nesta escolha, a relativa simplicidade e por este estudo ser considerado o primeiro passo em estudos de coorte ou de intervenção com menor custo adicional para definir características demográficas e clínicas básicas dos indivíduos para execução da pesquisa, quando comparada a outros estudos analíticos. O mesmo foi desenvolvido no Centro de Referência de Apoio e Tratamento da Psoríase do Estado da Paraíba - Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) da Universidade Federal da Paraíba. Os dados foram coletados através de entrevista e da aplicação do instrumento Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE). A população alvo foi constituída de todos os pacientes portadores de psoríase com idade igual ou superior a 18 anos atendidos no Centro de Referência de Apoio e Tratamento da Psoríase do Estado da Paraíba Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba no período de agosto de 2016 a julho de 2017, com registro em prontuário, no qual os mesmos tenham autorizado participação na pesquisa. Os pacientes que preencheram os critérios mínimos do PASE (somatório mínimo de 25 pontos) foram encaminhados ao ambulatório de Reumatologia do HULW para avaliação diagnóstica. Foram considerados com psoríase pacientes que apresentaram diagnóstico clínico emitido por dermatologista e confirmados pelo anatomopatológico. Os pacientes elegíveis para a coleta dos dados corresponderam a 168 no total, para os quais foi realizada a técnica da entrevista por meio de questionário, o qual faz parte do instrumento de avaliação Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE). Destes, 40 participantes preencheram a pontuação mínima de 25, os quais foram encaminhados ao ambulatório de Espondiloartropatias do HULW. Por se tratar de uma pesquisa documental a partir de registros e preenchimento de questionários sem a nomeação dos participantes, a identificação dos constituintes da amostra não foi revelada, o que atende o princípio ético recomendado pela Resolução 466/ O projeto da pesquisa foi analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba (parecer ) e, para que os pacientes pudessem participar desta pesquisa, foi obtida a autorização livre consentida dos mesmos. Os dados foram armazenados com o software Microsoft Acess, e, para a análise estatística dos mesmos, foi utilizado o pacote estatístico SPSS (statistical Package for Social Science), versão O nível de significância será estabelecido em 0,05 para a tomada de decisões baseada nas análises estatísticas efetuadas. No que tange à análise descritiva, as variáveis serão estudadas através do cálculo de frequência absoluta (n) e relativas (%).

6 6 O PASE pode identificar precocemente os pacientes psoriásicos com sintomas iniciais de artrite psoriásica. Os pacientes que apresentaram um escore total minimamente compatível com a atrite psoriásica foram encaminhados ao ambulatório de Reumatologia para confirmação diagnóstica, através de exames específicos. O diagnóstico precoce associado à terapia imediata poderá impedir a progressão da doença e a irreversibilidade das sequelas. RESULTADOS De acordo com as normas da pesquisa, 168 pacientes preencheram os critérios de elegibilidade para aplicação do instrumento PASE (portadores de psoríase, com idade mínima de 18 anos e que aceitaram participar da pesquisa). Destes, 40 (43,8%) pacientes apresentaram ao somatório do instrumento a pontuação mínima de 25; sendo, portanto, encaminhados ao ambulatório de Espondiloartropatias da Reumatologia no HULW (Tabela 1). Dos 40 pacientes portadores de psoríase e com possibilidade diagnóstica de artrite psoriásica pela interpretação do instrumento aplicado, 29 (72,5%) conseguiram avaliação com profissional especializado (reumatologista) dentro do prazo da pesquisa. Destes, 25 (86,2%) pacientes receberam a confirmação diagnóstica de artrite psoriásica e instituição imediata de tratamento e seguimento com a Reumatologia; enquanto os demais [04 (13,8 %)] não possuíam esta espondiloartropatia (Tabela 1). Os resultados encontrados apontam predominância masculina para os portadores de psoríase (54,8%) e de artrite psoriásica (56%) (Tabela 1). No que concerne aos pacientes com confirmação diagnóstica de artrite psoriásica, observou-se a predominância em idosos (Tabela 2). N (%) SEXO SEXO % M F (SM/SF) PSORÍASE 168 (100%) ,8% / 45,2% PASE >= (23,8%) % / 40% AVALIADOS PELA REUMATOLOGIA ARTRITE PSORIÁSICA CONFIRMADA 29 (17,3% Ps+ e 72,5% PASE >= 25) 25 (14,9% Ps+ e 86,2% dos avaliados) ,7% / 48,3% % / 44%

7 7 ARTRITE PSORIÁSICA 04 (2,4% Ps e 13,8% dos % / 75% DESCARTADA avaliados) buição da amostra quanto ao sexo e à presença ou não de artrite psoriásica Tabel a 1: Distri Tabela 1. Legenda: SM, sexo masculino. SF, sexo feminino. Ps +, psoríase presente >=60 ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ARTRITE PSORIÁSICA CONFIRMADA ARTRITE PSORIÁSICA DESCARTADA TOTAL ados pela Reumatologia quanto à faixa etária Tabe la 2: Distr ibuiç ão dos paci ente s avali DISCUSSÃO Os dados descritos na literatura acerca do instrumento PASE ainda são limitados, em especial no Brasil, porém os resultados do presente estudo apontam a concordância com estudos anteriores, a exemplo do estudo piloto de Ranza e colaboradores. A necessidade do estabelecimento de guias científicas que se debrucem sobre a eficácia da aplicabilidade de instrumentos que selecionem precocemente possíveis portadores de artrite psoriásica em pacientes com diagnóstico confirmado de psoríase (moderada e severa) é imperativa. Considerando o impacto negativo na qualidade de vida, devido aos danos estruturais, podendo tornar o doente incapacitante, o reconhecimento de que o diagnóstico precoce e adequado pode reduzir estas associações negativas, levando a que tendencialmente sejam iniciadas mais precocemente as terapêuticas necessárias, a fim de se evitar deformidades irreversíveis. O avanço nos estudos sobre a compreensão da doença (psoríase) e suas complicações (entre elas, a artrite psoriásica), vem permitindo o diagnóstico cada vez mais precoce, de forma simples, para o manejo adequado a cada paciente.

8 8 O referente estudo revelou que a totalidade dos pacientes que participaram da pesquisa respondeu adequadamente e sem dificuldades ao instrumento, o que demonstra a fácil compreensão e aplicabilidade do PASE, independente de idade, sexo ou nível educacional. No que concerne à sensibilidade, apesar de considerada uma amostra pequena, embora compatível com a demanda do serviço onde foi realizada a pesquisa (Centro de Referência de Apoio e Tratamento da Psoríase do Estado da Paraíba - Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba), revelou-se elevada, em concordância com estudos anteriores e em outros serviços. CONCLUSÃO Embora existam muitas etapas a serem elucidadas na etiopatogenia da artrite psoriásica, é indiscutível, entretanto, que o diagnóstico precoce possa mudar o curso da doença. Através deste estudo foi possível concluir que houve concordância entre os escores do PASE-P com o diagnóstico de artrite psoriásica. A versão brasileira do PASE é, portanto, um instrumento válido, confiável, de fácil aplicabilidade e alta sensibilidade como triagem e possível detecção de artrite associada, devendo ser utilizado nos portadores de psoríase que são acompanhados em ambulatórios de Dermatologia a fim de se evitar deformidades irreversíveis e proporcionar qualidade de vida através do diagnóstico precoce e tratamento adequado.

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