Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.

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2 AUTORES Nelson Samesima Eletrofisiologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico Supervisor do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC - FMUSP. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP. Rafael Munerato Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP. ASSESSORIA DIDÁTICA Alexander Daniel Ruales Paucar Graduado pela Escuela Latinoamericana de Medicina. Especialista em Clínica Médica pelo Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No. 1 (Quito, Equador) e em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). AGRADECIMENTOS Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ativa diária de Eletrocardiogramas e também em suas coleções de traçados eletrocardiográficos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sartini e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difíceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrativa.

3 PREFÁCIO A importância do conhecimento do eletrocardiograma revisitada O nosso coração pode ser dividido didaticamente em 3 partes: muscular, vascular e elétrica. A primeira, o músculo cardíaco (miocárdio), é responsável pela função de bombear o coração, contraindo e dilatando, para manter a dinâmica do sangue. A segunda faz a manutenção interna do coração com um sistema sofisticado de artérias e veias coronárias, levando nutrição para o miocárdio. Finalmente, o estímulo para que todo este sistema funcione regularmente é elétrico e distribuído por uma rede de fibras nervosas que alcança todas as estruturas do coração. Assim, o miocárdio e os sistemas vascular e elétrico se integram num pulsar vibrante e eficiente por toda a nossa vida. A primeira forma de registrar esta atividade, há mais de 100 anos, foi o eletrocardiograma (ECG) de repouso, trabalho pioneiro do holandês Wilhelm Einthoven, 1901, colocando eletrodos (placas de metal) na superfície do corpo, ligados por fios elétricos a um galvanômetro que captava os potenciais elétricos do coração. Muitas foram as transformações, sofisticações e aplicações do ECG nestes mais de 100 anos: no vetorcardiograma, capaz de explicar o ECG, espacialmente, nos equipamentos de ergometria para o teste de esforço, na monitorização ambulatorial (holter) e nos sistemas de avaliação das arritmias cardíacas (defeitos do ritmo). Como todos os métodos, o ECG teve o seu apogeu nos primeiros 50 anos, com todo o desenvolvimento tecnológico dos métodos correlacionados. No momento em que o mundo do diagnóstico clínico-cardiológico achava que o exame não sobreviveria, a informática, a eletrofisiologia e a biologia molecular cresceram e se desenvolveram, e o ECG ganhou mais informações, mais agilidade na execução e na transmissão dos traçados. Nas suas reconhecidas propriedades em diagnosticar os casos agudos, como o infarto do miocárdio e as arritmias cardíacas, foram agregadas novas observações e padrões eletrocardiográficos que valorizaram mais ainda o método centenário. Desta maneira, a utilização dos exames diagnósticos baseados no ECG ganhou várias novas frentes com o desenvolvimento dos estudos da variabilidade da frequência cardíaca, do ECG de alta resolução, do mapeamento de superfície, da dispersão da repolarização, entre outros. Ao mesmo tempo cresceram as doenças cardiovasculares como a insuficiência cardíaca, as arritmias cardíacas e as mortes súbitas por doença do coração, exigindo diagnósticos mais rápidos, precisos e objetivos. Novamente as evidências clínicas mostraram que um ECG realizado precocemente pode ser um alerta para as doenças raras e pouco diagnosticadas, mas que podem ser fatais: síndrome de Brugada, o intervalo QT longo e curto, a cardiomiopatia hipertrófica e a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, entre outras.

4 É importante que o aprendizado do ECG se renove neste livro que escrevemos para os colegas interessados no conhecimento clássico e nas novidades. Nossa proposta é reunir de forma didática os conceitos definitivos e as novas conquistas, como na área da repolarização ventricular, dependentes dos canais moleculares, do sistema nervoso autônomo, das drogas, que sejam integradas à interpretação rotineira do ECG. O reconhecimento dos padrões eletrocardiográficos pelos clínicos, cardiologistas e afins é uma ferramenta muito útil nos consultórios, emergências e UTIs, pois o exame continua a ser o mais rápido, barato e de fácil transmissão. Prof. Dr. Carlos Alberto Pastore

5 PREFÁCIO Desmistificando o eletrocardiograma O eletrocardiograma (ECG) é um dos poucos métodos complementares com o qual temos contato desde os primeiros anos do curso de Medicina. É um método simples e de baixo custo, que fornece importantes informações diagnósticas e prognósticas. Desde a nossa formação acadêmica até as subespecializações, passando pela Residência Médica, pelas especializações e até nas provas de Título, não é raro muitos de nós termos a impressão (e a convicção!) de que o ECG é um exame com elevada complexidade de interpretação e entendimento. É fácil compreender os motivos pelos quais ele é um pesadelo para muitos. O principal é que a maneira de transmitir a teoria sobre o ECG é, muitas vezes, excessiva e inadequada. Os cursos de graduação são rápidos, com muita informação teórica (principalmente para quem está no 2º ou 3º ano) e curtos períodos de aulas práticas. Ao chegar ao internato, os alunos se deparam com pacientes portadores das mais variadas doenças, e todos, ou quase todos, possuem um ECG. Esse ECG é discutido com seus superiores, sendo, muitas vezes, os residentes ou até assistentes, que tentam passar as informações mais relevantes do ECG. Por outro lado, de uma forma geral, nas residências e nas especializações (inclusive na Cardiologia), não há um curso específico sobre eletrocardiografia. Assim, o trauma do ECG continua indeterminadamente, a ponto de gerar pânico em alguns profissionais quando se deparam com um traçado. Após alguns anos trabalhando com ensino e ECG, percebemos que a melhor informação é aquela que os alunos retêm, por entender o fenômeno elétrico ou por seguir um raciocínio lógico. Dessa forma, nosso livro ABC do ECG se baseia em conceitos simples, curtos e de fácil entendimento, para que o correto diagnóstico eletrocardiográfico seja obtido em mais de 95% dos traçados mais comuns na prática clínica. Dr. Nelson Samesima

6 PREFÁCIO O aprendizado do ECG de forma didática Sempre tive o sonho de fazer Medicina e, quando passei no vestibular e iniciei meus estudos, tinha o sonho de ser cardiologista. No 2º ano da faculdade, durante o programa de fisiologia cardíaca, tive a minha primeira aula de eletrocardiograma (ECG). O título da aula era o eletrocardiograma normal. Já havia estudado toda a anatomia do sistema cardiovascular no 1º ano e já tinha estudado a fisiologia cardiovascular no 2º ano, mas era a primeira vez que tinha uma aula de ECG. Prestei o máximo de atenção que pude em todas as coisas que o professor explicava e, ao final da aula, cheguei à seguinte conclusão: é impossível que alguém entenda este exame!!!. Não consegui estabelecer nenhuma relação de nada com nada e fiquei extremamente aborrecido porque, como cardiologista, sabia que deveria dominar o ECG como ninguém. Caminhando pelos corredores da minha faculdade, encontrei um médico professor de Propedêutica, também cardiologista, que fazia o laudo de todos os ECGs realizados no hospital pela manhã (a partir das 6h30). Perguntei se poderia me reunir um dia com ele para ver como analisava o ECG. No dia seguinte eu estava lá e pude ver que alguém no mundo realmente entendia o exame e parecia haver alguma lógica no que ele explicava com relação às alterações do ECG e às respectivas doenças. Então me lembrei de um professor que disse: tudo o que é difícil é, na verdade, uma série de coisas fáceis juntas. Para entender qualquer coisa difícil, basta dividi-la nas partes simples que a compõem. Então comprei livros sobre ECG e passei a ir todos os dias pela manhã para acompanhar os laudos de ECG feitos no hospital. Conheci alguns médicos cardiologistas que também frequentavam a sala de laudo e pude, pouco a pouco, encaixar todas as peças do quebra-cabeça. No eletivo do 6º ano da minha faculdade, fiz um estágio no Instituto do Coração (Incor) e passei a maior parte do tempo no Departamento de Métodos Gráficos, onde conheci professores fantásticos e aprofundei de modo impressionante meus conhecimentos em ECG. Depois da faculdade, fiz Residência em Clínica Médica, Cardiologia e especialidade em Arritmias Cardíacas. Hoje, passados mais de 10 anos de formado, vejo todos os dias que sempre há uma manifestação eletrocardiográfica nova e um exame que nos ensina que o aprendizado do ECG é contínuo.

7 Convido a todos a iniciarem o aprendizado do ECG de forma extremamente didática. Com toda a evolução da Medicina, o ECG se mantém como um exame complementar que reúne todas as melhores qualidades que um exame pode ter: não tem contraindicação, tem facilidade técnica para realização, é insubstituível em inúmeras situações clínicas (como a dor torácica no pronto-socorro e arritmias), tem baixo custo e pode ser interpretado em qualquer lugar do mundo, por qualquer pessoa habilitada. Dr. Rafael Munerato

8 ÍNDICE 1. Vetorcardiograma 13 Carlos Alberto Pastore 2. O eletrocardiograma normal 23 Rafael Munerato 3. Sobrecarga das câmaras cardíacas 51 Rafael Munerato 4. Bloqueios de ramo e divisionais 83 Rafael Munerato 5. Síndromes isquêmicas 113 Rafael Munerato 6. Arritmias cardíacas 155 Nelson Samesima Casos clínicos 265

9 1 Vetorcardiograma Carlos Alberto Pastore 1. Introdução A vetorcardiografia é um método de registro das forças eletromotrizes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elementos adicionais para o entendimento e a memorização inteligente do eletrocardiograma (ECG). Em trabalhos publicados recentemente, mostrou-se renovado interesse nesse exame em casos que precisam de esclarecimento de transtornos variados da condução e canalopatias (displasia arritmogênica do ventrículo direito, síndrome de QT longo, síndrome de Brugada). O vetorcardiograma (VCG) tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional. A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, porque pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode ser usado para suplementar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise eletrocardiográfica convencional. 2. Derivações No VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobrado em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O VCG e o ECG de 12 derivações representam a mesma informação, embora em diferentes formatos. O VCG é o método mais conhecido e de maior aceitação na literatura, tendo sido introduzido por Frank em É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas. Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguinte orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior

10 14 ABC do ECG Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o paciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha medioaxilar esquerda, o E, na linha medioesternal, e o C, à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha medioaxilar direita e o M na linha medioespinal. Os H e F, colocados, respectivamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita usado como terra e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool. Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, vertical ou componente craniocaudal, resultante dos eletrodos H, M e F, e Z, anteroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precordiais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M). Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogonais, em que se projetarão as curvas espaciais representativas dos fenômenos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita) e dos X e Y, o plano frontal. Figura 3 - Forma de representação dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) conforme são vistos nos traçados vetorcardiográficos. São indicadas, também, as notações angulares e as direções de positividade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas setas. Prefere-se o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares - Registros do vetorcardiograma O registro de cada plano depende sempre de 2 derivações perpendiculares: transversal e vertical para o Plano Frontal (PF), transversal e anteroposterior para Plano Horizontal (PH) e vertical e anteroposterior para o Plano Sagital (PS). O VCG é constituído por 3 alças fechadas, isto é, que se iniciam e terminam

11 2 O eletrocardiograma normal Rafael Munerato 1. Introdução De todos os capítulos do livro, este, sem dúvida, é um dos mais importantes. Isto porque é necessário entender como surge o registro eletrocardiográfico normal antes de estudar todas as alterações patológicas. O eletrocardiograma (ECG) é o resultado final de uma série complexa de fatores fisiológicos e processos tecnológicos. Primeiro, as correntes iônicas transmembrana são geradas por fluxos de íons através das membranas celulares e entre as células adjacentes; estas correntes geram um campo elétrico, que é detectado por eletrodos localizados em posições específicas, resultando nas 12 derivações comumente usadas, representando a diferença de potenciais detectados por pares de eletrodos ou combinações deles. Este capítulo será dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de despolarização e repolarização; registro eletrocardiográfico; derivações eletrocardiográficas e o ECG normal. 2. Surgimento dos vetores de despolarização e repolarização A - Anatomia cardíaca Os pontos relacionados à anatomia cardíaca que são importantes para a compreensão do ECG normal serão apresentados a seguir. O coração é um órgão muscular dividido em 4 câmaras: Átrio Direito (AD), Ventrículo Direito (VD), Átrio Esquerdo (AE) e Ventrículo Esquerdo (VE). Na topografia anatômica real, as câmaras direitas não estão exatamente à direita, mas sim, à direita e à frente, enquanto que as câmaras esquerdas não estão exatamente à esquerda, mas sim, à esquerda e atrás. Desta forma, em um corte transversal do tórax na altura do coração, na direção de frente para trás, a 1ª estrutura vista é a parede livre do VD; a seguir vem o septo interventricular e, por último, a parede livre do VE. Figura 1 - Corte transversal do tórax na altura do coração

12 24 ABC do ECG Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventricular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o septo representa a parede anterior do coração (sendo, inclusive, a 1ª porção dos ventrículos a ser ativada). O fato de o VD estar à frente e não só à direita explica o porquê de, na sobrecarga do VD, o vetor resultante do QRS estar direcionado para frente. B - Células marca-passo e sistema de condução cardíaco O coração é constituído por 3 componentes principais: tecido muscular cardíaco (cardiomiócitos com função contrátil), tecido de condução (células condutoras) e células especializadas na geração de impulsos e tecido conjuntivo extracelular. A célula cardíaca apresenta características eletrofisiológicas especiais: - Excitabilidade; - Automatismo; - Condução; - Refratariedade. O automatismo é representado por células marca-passos capazes de despolarizar-se sem necessidade de estímulo externo, como as células do nódulo sinusal, no atrioventricular e sistema His-Purkinje. A frequência de disparo do nódulo sinusal é maior do que as restantes células automáticas, gerando o ritmo sinusal observado em condições fisiológicas normais, portanto suprimem o automatismo do nódulo atrioventricular e sistema His por superestimulação, ou seja, enquanto um foco de células marca-passo comanda o coração, as outras ficam quiescentes. A excitabilidade é a resposta elétrica (potencial de ação) a estímulos (químicos, térmicos mecânicos ou elétricos). Existe uma diferença elétrica em ambos os lados da membrana, produzindo o potencial de membrana ou potencial de repouso: em células automáticas do nódulo sinusal, a AV varia entre -65 e -50mV, e nas células musculares, oscila entre -80 e -90mV. A excitação existe quando um estímulo é capaz de diminuir o potencial de membrana a um nível crítico (potencial umbral em células do nódulo sinusal é próximo a -40); quanto maior (menos negativo), mais facilmente o limiar de despolarização é alcançado. Existem 5 fases do potencial de ação que precisamos entender para a compreensão posterior de arritmias e da ação de fármacos: - Fase 0: despolarização rápida por entrada rápida de sódio; - Fase 1: repolarização rápida por abertura precoce dos canais de saída de potássio; - Fase 2: repolarização lenta ou platô; ocorre entrada de cálcio ou corrente lenta de cálcio; - Fase 3: final de repolarização; continua a saída de potássio, com canais de potássio totalmente ativados; - Fase 4: intervalo diastólico dependente da bomba Na-K. Em células automáticas do nódulo sinusal e AV, existem unicamente as fases 0 e 4. A propriedade de refratariedade está determinada pelos períodos refratário absoluto (desde o início da fase 0 até a metade da fase 3), em que os estímulos não podem gerar uma nova despolarização, e refratário relativo (a partir da metade da fase 3, corresponde com fase descendente de onda T), em que um estímulo suficientemente intenso pode gerar uma nova despolarização.

13 3 Sobrecarga das câmaras cardíacas Rafael Munerato 1. Introdução Com o avanço tecnológico da medicina, o uso do eletrocardiograma (ECG) para a determinação das sobrecargas das câmaras cardíacas se tornou um método menos acurado, no entanto resulta um elemento indispensável e rápido para dirigir investigações posteriores com exames de imagem. Os critérios publicados para determinar sobrecargas das câmaras cardíacas têm algumas falhas, portanto, é importante utilizar na prática clínica somente os de melhor sensibilidade e especificidade. Neste capítulo, serão descritos, exclusivamente, aqueles existentes para as sobrecargas, escolhidos com base nesses princípios. As sobrecargas atriais são determinadas pela análise da onda P (despolarização dos átrios), e as ventriculares, pela análise do complexo QRS (despolarização dos ventrículos). As sobrecargas direitas têm o desvio de eixo para a direita (nos casos de átrio e ventrículo direitos) como elemento importante para o diagnóstico, o que não ocorre nas sobrecargas esquerdas; portanto, para que o diagnóstico de sobrecargas de átrio e ventrículo esquerdos seja realizado, não é necessário o desvio de eixo. 2. Sobrecarga atrial direita A onda P normal possui 2 componentes: - 1º componente: despolarização do átrio direito; - 2º componente: despolarização do átrio esquerdo, conforme Figura 1. Figura 1 - Sequência de despolarização normal dos átrios direito e esquerdo A ativação retrasada do átrio direito como resultado de dilatação, hipertrofia, cicatriz ou anormalidades da condução que favorecem a contração simultânea do átrio esquerdo cria um efeito aditivo, incrementando a amplitude (voltagem, altura) da onda P no ECG e não sua duração, que é usualmente normal. A onda P torna-se apiculada ( P pulmonale ) pela quantidade de tecido atrial despolarizado.

14 52 ABC do ECG O eletrocardiograma apresenta alta especificidade (96 a 100%), embora a sensibilidade seja baixa (de 7 a 10%). Em casos de doença pulmonar obstrutiva crônica e P pulmonale no ECG, os pacientes apresentam maior grau de disfunção pulmonar e sobrevida reduzida. Deste modo, as alterações provocadas pela sobrecarga atrial direita nos parâmetros da onda P são (Figuras 2; 3 A a D): - Aumento da amplitude da onda P 2,5mm (duração constante), mais evidente em DII; - Aumento da amplitude >1,5mm em V1 no 1º componente; - Formato da onda P ligeiramente mais pontiagudo; - Verticalização do eixo da onda P (entre 60 e 90 ), pois se há sobrecarga atrial direita, ocorre desvio do eixo para a direita. Figura 2 - Aumento do componente atrial direito com desvio do SÂP para baixo e para a direita (DII) e para a frente (V1) Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude

15 Bloqueios de ramo e divisionais 4 Rafael Munerato 1. Introdução O atraso na condução intraventricular muda a forma e a duração do complexo QRS. Os transtornos podem ser decorrentes de tecidos especializados em condução ou músculo cardíaco, permanentes, causados, por exemplo, por cicatriz, ou transitórios, devido a anormalidades funcionais. Conforme já descrito no capítulo 2, o nódulo atrioventricular é a única via de condução normal entre os átrios e os ventrículos. Após a onda de despolarização sofrer o atraso fisiológico (responsável pela inscrição do intervalo PR), esta alcança o feixe de His, localizado posteriormente no início do septo interventricular. O feixe de His se bifurca, então, originando 2 ramos, direito e esquerdo, que se dirigem, respectivamente, para os ventrículos direito e esquerdo. Observação Devido ao fato de o ramo direito ser mais fino, algumas vezes é visto eletrocardiograma (ECG) com Bloqueio de Ramo Direito (BRD) em indivíduos sem qualquer doença cardíaca estrutural. Entretanto, isso não ocorre no ramo esquerdo. Quase sempre que há Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE), existe uma doença cardíaca estrutural estabelecida. Antigamente, havia a classificação de bloqueio de ramos direito e esquerdo como sendo de 1º, 2º e 3º graus ou completo. Atualmente, esta descrição não existe mais. Chama-se de BRD ou BRE quando há a manifestação eletrocardiográfica do bloqueio completo. Ainda é reconhecido que atrasos de condução podem ocorrer, os quais não serão tratados neste livro. O critério mais importante para o diagnóstico de BRD ou BRE é o alargamento do QRS. Se qualquer um dos bloqueios estiver presente, o QRS deve ter duração 0,12s ou 120ms em todas as derivações. 2. Bloqueio de ramo direito Em condições normais de condução, a 1ª porção dos ventrículos a se despolarizar é a região do septo médio, devido ao fascículo septal do ramo esquerdo. Logo após, despolariza-se a região do septo baixo, tanto pela ação do ramo direito quanto do ramo esquerdo. A partir deste ponto de ativação dos ventrículos, deve ocorrer a despolarização das paredes livres dos ventrículos direito e esquerdo. A ativação de ambas as paredes livres acontece ao mesmo tempo e, com isso, há oposição entre os vetores formados, e a resultante se dirige à esquerda e para trás, devido ao predomínio da massa do ventrículo esquerdo sobre a do ventrículo direito (Figuras 1, 2, 3 e 4 detalhes no capítulo 1).

16 84 ABC do ECG Figura 1 - Vetores formados na despolarização ventricular normal Figura 2 - Vetorcardiograma plano horizontal (derivações precordiais)

17 5 Síndromes isquêmicas Rafael Munerato 1. Introdução O evento inicial para o diagnóstico e a terapêutica em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda é a dor torácica. Logo, baseado nas alterações do eletrocardiograma (ECG), podem ser identificados 2 grupos de pacientes que determinam a conduta e devem ser avaliados e interpretados nos primeiros 10 minutos da entrada do paciente no 1º atendimento médico: - Pacientes com dor torácica aguda e persistente por mais de 20 minutos e elevação do segmento ST (o que geralmente reflete uma obstrução coronariana total), sendo indicada a imediata reperfusão por angioplastia primária ou terapia fibrinolítica; - Pacientes com dor torácica aguda sem elevação persistente do segmento ST (incluindo elevação transitória do segmento ST, infradesnivelamento do segmento ST e inversão ou aplanamento da onda T, lembrando que o ECG pode ser normal). Há também casos em que não ocorre perda de miócitos (angina instável). A definição universal de infarto agudo do miocárdio leva em conta a necrose do cardiomiócito, no contexto clínico consistente com síndrome coronariana aguda. Os critérios para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) são: - Incremento ou decremento de marcadores de necrose cardíaca, preferencialmente troponinas de alta sensibilidade com ao menos 1 dos seguintes achados: Sintomas de isquemia; Alterações novas ou presumivelmente novas do ST-T ou bloqueio de ramo esquerdo no ECG; Presença de onda Q patológicas; Evidência por métodos de imagem (ecocardiograma, ressonância) de nova perda de miocárdio viável ou anormalidade na motilidade das paredes do miocárdio; Trombo intracoronário detectado em angiografia ou necrópsia; O ECG neste contexto apresenta variações consideráveis, dependendo de 4 fatores maiores: duração (evento agudo ou crônico); extensão (tamanho localizado ou transmural); topografia (diferenciar entre anterior, inferior, posterior, lateral ou ventrículo direito); presença de anormalidades concomitantes (bloqueio do ramo esquerdo, Wolff-Parkinson-White ou padrão de marca-passos) que podem mascarar os padrões clássicos. No caso de IAM Com Supradesnivelamento de Segmento ST (IAMCSST), o ECG mostra 3 eventos durante a evolução: - Agudização seguida da inversão da onda T (Figura 1); - Desnivelamento do segmento ST (Figura 2); - Aparecimento de ondas Q patológicas (ou seja, largas e/ou profundas Figura 3).

18 114 ABC do ECG Figura 1 - Isquemia Figura 2 - Lesão: notar que a apresentação da corrente de lesão possui aspecto diferente nas derivações clássicas e nas derivações precordiais

19 6 Arritmias cardíacas Nelson Samesima 1. Introdução O termo arritmia cardíaca refere-se a toda modificação encontrada ao eletrocardiograma (ECG) que se relaciona à: - Frequência cardíaca; - Regularidade dos batimentos; - Morfologia dos complexos. A partir dessa definição é possível imaginar a quantidade de arritmias cardíacas existentes. No entanto, apesar da existência de inúmeros tipos de arritmias cardíacas, descreveremos as encontradas mais frequentemente na prática clínica. O mesmo será feito em relação aos mecanismos eletrofisiológicos responsáveis pelas arritmias cardíacas; serão citados os mais importantes e aqueles que auxiliam no entendimento da arritmia em questão. Desta forma, acreditamos tornar o aprendizado do capítulo menos cansativo e com maior fixação. Do ponto de vista eletrofisiológico, podemos entender as arritmias cardíacas como problemas elétricos que favorecem o surgimento de curtos-circuitos no coração. Esses curtos-circuitos podem ocorrer por 3 mecanismos básicos, denominados: - Alteração na formação do impulso elétrico; - Alteração na condução do impulso elétrico; - Alteração de ambos, isto é, na formação e na condução do impulso elétrico. Indivíduos portadores de arritmias cardíacas podem tê-las adquirido após doenças cardíacas ou sistêmicas, uso de medicações lícitas ou ilícitas e/ou terem nascido com uma alteração elétrica. Para melh or entendimento da classificação a seguir, é importante definirmos os termos supraventriculares e ventriculares. O primeiro refere-se a qualquer alteração localizada nos átrios e/ou no nódulo atrioventricular (AV). Já o segundo, refere-se às alterações localizadas abaixo do nódulo AV, portanto, nos ventrículos (Figura 1).

20 156 ABC do ECG Figura 1 - Estruturas cardíacas que definem as regiões em supraventricular e ventricular Assim, é possível classificar as arritmias cardíacas em grandes grupos, que são: - Arritmias supraventriculares; - Arritmias ventriculares. Ainda neste capítulo serão abordadas mais 3 entidades que são: - Extrassístoles; - Pré-excitação ventricular; - Bloqueios da condução AV. 2. Arritmias supraventriculares As arritmias supraventriculares podem ser divididas em 3 grandes grupos: - Arritmias de origem sinusal; - Arritmias que envolvem os átrios; - Arritmias que envolvem o nódulo AV.

21 6 CASOS CLÍNICOS 265

22 266 ABC do ECG Caso 1 J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.

23 CASOS CLÍNICOS 267 Identificação: - Assintomático; - Realizou eletrocardiograma (ECG) para exame médico admissional. O ECG mostrou: - Ritmo sinusal; - FC = 70bpm; - Condução atrioventricular e interventricular normais; - Eixo do complexo QRS indeterminado (presença de onda S em D1, D2, D3 e avf). O vetorcardiograma (VCG) apresentou: - Atraso final de condução com orientações superior, direita e posterior. Discussão: O achado de atraso final de condução em indivíduos normais é explicado da seguinte forma: - Variação da distribuição do ramo direito; - Pobreza de fibras de Purkinje na área de distribuição do ramo direito; - Existência de maior massa muscular para ser ativada, levando a um aumento do tempo de despolarização dessa área. Conclusão: - Atraso final de condução; - Dentro dos limites da normalidade.