Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.

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2 AUTORES Nelson Samesima Eletrofisiologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico Supervisor do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC- -FMUSP. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP. Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP. AGRADECIMENTOS Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ativa diária de Eletrocardiogramas e também em suas coleções de traçados eletrocardiográficos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sartini e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difíceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrativa.

3 ÍNDICE 1. Vetorcardiograma (VCG) 13 Carlos Alberto Pastore 2. O ECG normal Sobrecarga das câmaras cardíacas Bloqueios de ramo e divisionais Síndromes isquêmicas Arritmias cardíacas 139 Nelson Samesima Casos clínicos 257 Referências bibliográficas 278 Índice remissivo 279

4 1 Vetorcardiograma (VCG) Carlos Alberto Pastore 1. Introdução A vetorcardiografia é um método de registro das forças eletromotrizes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elementos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do eletrocardiograma (ECG). O vetocardiograma tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional. A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, porque pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O vetocardiograma pode suplementar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise eletrocardiográfica convencional. 2. Derivações do VCG No VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobrado em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas. Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguinte orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior

5 14 ABC do ECG Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o paciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha medioaxilar esquerda, o E na linha medioesternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio-axilar direita e o M na linha medioespinal. Os H e F, colocados, respectivamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita usado como terra e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool. Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank O método de Frank é denominado sistema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não homogeneidade do meio condutor, além de eventuais variações da superfície corpórea. A intercomunicação adequada dos eletrodos por intermédio de resistências de valores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z. Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, vertical ou componente craniocaudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, anteroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precordiais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M). Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogonais, em que se projetarão as curvas espaciais representativas dos fenômenos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita) e dos X e Y, o plano frontal. Figura 3 - Forma de representação dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) conforme são vistos nos traçados vetorcardiográficos. São indicadas, também, as notações angulares e as direções de positividade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas setas. Prefere-se o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares - Registros do VCG O registro de cada plano depende sempre de 2 derivações perpendiculares: transversal e vertical para o Plano Frontal (PF), transversal e anteroposterior para Plano Horizontal (PH) e vertical e anteroposterior para o Plano Sagital (PS). O VCG é constituído por 3 alças fechadas, isto é, que se iniciam e terminam

6 4 Bloqueios de ramo e divisionais 1. Introdução Conforme já descrito no capítulo 2, o nódulo AV é a única via de condução normal entre os átrios e os ventrículos. Após a onda de despolarização sofrer o atraso (responsável pela inscrição do PR), esta alcança o feixe de His, localizado posteriormente no início do septo interventricular. O feixe de His se bifurca, então, originando 2 ramos, direito e esquerdo, que se dirigem, respectivamente, para os ventrículos direito e esquerdo. O ramo direito é mais fino do que o esquerdo, e se estende para baixo do septo interventricular, no lado voltado para o ventrículo direito. O ramo esquerdo constitui um conjunto maior e mais resistente de fibras condutoras, localizado no septo voltado para o ventrículo esquerdo. Observação: devido ao fato de o ramo direito ser mais fino, algumas vezes é visto ECG com bloqueio do ramo direito em indivíduos sem qualquer doença cardíaca estrutural. Entretanto, isso não ocorre no ramo esquerdo. Quase sempre em que há bloqueio do ramo esquerdo, existe uma doença cardíaca estrutural estabelecida. Antigamente, havia a classificação de bloqueio de ramos direito e esquerdo, como sendo do 1º, 2º e 3º graus, ou completo. Atualmente, esta descrição não existe mais. Chama-se de bloqueio do ramo direito ou bloqueio do ramo esquerdo quando há a manifestação eletrocardiográfica do bloqueio completo. Ainda é reconhecido que atrasos de condução podem ocorrer, os quais não serão tratados neste livro. O critério mais importante para o diagnóstico de bloqueio do ramo direito ou esquerdo é o alargamento do QRS. Se qualquer um dos bloqueios estiver presente, o QRS deve ter duração 0,12s ou 120ms em todas as derivações. 2. Bloqueio de ramo direito Em condições normais de condução, a 1ª porção dos ventrículos a se despolarizar é a região do septo médio, devido ao fascículo septal do ramo esquerdo. Logo após, despolariza-se a região do septo baixo, tanto pela ação do ramo direito quanto do ramo esquerdo. A partir deste ponto de ativação dos ventrículos deve ocorrer a despolarização das paredes livres dos ventrículos direito e esquerdo. A ativação de ambas as paredes livres acontece ao mesmo tempo e, com isso, há oposição entre os vetores formados e a resultante se dirige à esquerda e para trás, devido ao predomínio da massa do ventrículo esquerdo sobre a do ventrículo direito (Figuras 1, 2, 3 e 4 detalhes no capítulo 1).

7 74 ABC do ECG Figura 1 - Vetores formados na despolarização ventricular normal Figura 2 - Vetorcardiograma plano horizontal (derivações precordiais)

8 6 CASOS CLÍNICOS 257

9 258 ABC do ECG Caso 1 J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.

10 CASOS CLÍNICOS 259 Identificação: - J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino; - Assintomático; - Realizou ECG para exame médico admissional. O ECG mostrou: - Ritmo sinusal; - FC = 70bpm; - Condução atrioventricular e interventricular normais; - Eixo do complexo QRS indeterminado (presença de onda S em D1, D2, D3 e avf). O vetorcardiograma (VCG) apresentou: - Atraso final de condução com orientações superior, direita e posterior. Discussão: O achado de atraso final de condução em indivíduos normais é explicado da seguinte forma: - Variação da distribuição do ramo direito; - Pobreza de fibras de Purkinje na área de distribuição do ramo direito; - Existência de maior massa muscular para ser ativada, levando a um aumento do tempo de despolarização dessa área. Conclusão: - Atraso final de condução; - Dentro dos limites da normalidade.