I PARTE. 1 - Sexo Masculino Feminino. 2 - Iniciais do nome: 3 - Data de nascimento: 4 Peso (em Kg): 5 Altura (em cm): 6 - Estado civil

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1 I PARTE Código (A ATRIBUIR PELO INVESTIGADOR) Assinale com um xis (X) a sua resposta às questões seguintes. Se tiver algumas dúvidas ou se no seu caso as questões não se adequam à sua situação, escreva-o nas observações. 1 - Sexo Masculino Feminino 2 - Iniciais do nome: 3 - Data de nascimento: 4 Peso (em Kg): 5 Altura (em cm): 6 - Estado civil Solteiro (a) Casado(a) Outro 7 - Licenciatura e respectivo ano: 8 - É atleta? Se sim, descreva a modalidade e nível competitivo. 9 Faz regularmente exercício físico (desporto, ginásio, etc)? Sim ; Não 10 Se respondeu afirmativamente à pergunta anterior, refira: Modalidade de exercício: Número de vezes por semana: Duração de cada sessão de exercício: 11 É fumador? Não Sim - escolha a opção mais correcta: nem todos os dias: ; < 10 cigarros/dia ; cigarros/dia ; > 20 cigarros/dia: 12 - Consome bebidas alcoólicas? (escolha a/as opções correctas) Nenhumas: Durante a semana de trabalho, às refeições: Durante a semana de trabalho, fora das refeições: Ao fim de semana: Em ocasiões especiais: 1

2 II PARTE Pode assinalar com um xis (X), a opção que melhor se adequa à sua situação. Pode em certos casos considerar várias opções se considerar que melhor descrevem a sua situação. 1. Já alguma vez teve dores de cabeça? Não Sim Se respondeu NÃO, passe para a QUESTÃO Nº que idade começou a ter dores de cabeça? Anos 3. Há quanto tempo teve dores de cabeça pela última vez? 4.1. o são as dores? Constantes, isto é, estão sempre presentes. Periódicas, isto é, surgem por crises, acessos ou ataques Esporádicas, isto é, surgem só raramente Qual é a frequência média das crises dolorosas? (Assinale a opção que lhe parecer mais correcta) Todos os dias (contínuas) Nº dias/ana Nº dias/mês Nº dias/ano ou sem? 4.3. As crises são habitualmente do mesmo tipo? Não Sim 4.4. Nas crises, as dores são de que tipo? (Pode assinalar mais que um tipo) Tipo de dor Latejante ou pulsátil Peso ou pressão ou aperto Espetada, picada ou guinada Queimor ou ardor Outros Descreva: Se considerou mais que um tipo de dor, qual o que o(a) incomoda mais, por ordem crescente? 1º. 2º. Caracterize a sua dor (1º ou 2º tipo), de acordo com o que lhe é solicitado nas questões seguintes, até à questão nº 12. Se considerou mais que um tipo por favor caracterize-o no espaço reservado para o efeito Já teve pelo menos 5 episódios do mesmo tipo? 1ºTipo Não Sim 2º Tipo Não Sim 4.6. Já teve pelo menos 10 crises do mesmo tipo? 1ºTipo Não Sim 2º Tipo Não Sim 4.7. Já teve várias crises idênticas no mesmo dia? 1ºTipo Não Sim 2ºTipo Não Sim 5.1. Onde se localiza a dor? (Pode assinalar várias opções) 1º Tipo Órbita Fronte Nuca Vertex Têmpora Outro (Qual?) 2º Tipo Órbita Fronte Nuca Vertex Têmpora Outro (Qual?) 2

3 5.2. De que lado? (Pode assinalar várias opções) 1ºTipo Direito Esquerdo Bilateral 2ºTipo Direito Esquerdo Bilateral 5.3. A dor muda de lado nas diferentes crises? 1ºTipo Não Sim 2ºTipo Não Sim 6. A intensidade da dor é suficiente para: Incomodar sem impedir a Incomodar sem impedir a actividade actividade Perturbar e/ou interromper Perturbar e/ou interromper temporariamente temporariamente a a actividade actividade Impedir a actividade e/ou Impedir a actividade e/ou obrigar a acamar obrigar a acamar Muito variável de crise para crise Muito variável de crise para crise 7.1. Quanto tempo dura habitualmente a dor, sem tratamento? (Quantifique, se for possível) 1ºTipo Segundos Minutos Horas Dias 2ºTipo Segundos Minutos Horas Dias 7.2. Quanto tempo dura habitualmente a dor, com tratamento? (Quantifique, se for possível) 1º Tipo Segundos Minutos Horas Dias 2º Tipo Segundos Minutos Horas Dias 8. Quando tem dores de cabeça fica: 1ºTipo Sossegado (a) Agitado (a) 2ºTipo Sossegado (a) Agitado (a) 9.1. Pressente quando vai ter a dor? 1º Tipo Não Sim 2ºTipo Não Sim Se respondeu NÃO passe para a QUESTÃO Nº Antes da dor, nota alguns dos sintomas (pelo menos em dois ataques)? Mal-estar geral Mal-estar geral Irritabilidade Irritabilidade Sede Sede Apetite exagerado Apetite exagerado Bocejo ou sonolência Bocejo ou sonolência Visão enevoada Visão enevoada Cintilações, linhas em paliça Cintilações, linhas em paliça Manchas escuras ou linhas Manchas escuras ou linhas Formigueiro (lábios, língua ou mãos) Formigueiro (lábios, língua ou mãos) Adormecimento Adormecimento Fraqueza dos membros Fraqueza dos membros Dificuldade em nomear objectos Dificuldade em nomear objectos Zumbidos, vertigens Zumbidos, vertigens Visão dupla Visão dupla Outro (Quais?) Outro (Quais?) 3

4 9.2.1 São todos reversíveis? 1º Tipo Não Sim 2º Tipo Não Sim Em quanto tempo? a dor nota algum dos seguintes sinais/sintomas? (Pode assinalar várias opções) Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Náuseas Náuseas Anorexia Anorexia Vómitos Vómitos Fotofobia (intolerância à luz) Fotofobia (intolerância à luz) Fonofobia (intolerância ao ruído) Fonofobia (intolerância ao ruído) Osmofobia (intolerância aos cheiros) Osmofobia (intolerância aos cheiros) Outros (Quais?) Outros (Quais?) 10. As dores de cabeça são provocadas por? (Pode assinalar várias opções) Certas posições de cabeça Certas posições de cabeça Actividade física ligeira (de rotina) Actividade física ligeira (de rotina) Actividade física moderada Actividade física moderada Actividade física intensa (exercício físico intenso) Actividade física intensa (exercício físico intenso) Variações climáticas Variações climáticas Variações do sono Variações do sono Menstruação Menstruação Fome Fome Stresse Stresse Certos alimentos (Quais?) Certos alimentos (Quais?) Bebidas alcoólicas (Quais?) Bebidas alcoólicas (Quais?) Outros (Quais?) Outros (Quais?) As dores de cabeça são provocadas apenas pelo exercício físico? Sim ; Não 11. A dor agrava-se com alguns dos seguintes factores? SIM NÃO SIM NÃO Actividade física de rotina (subir escadas, Actividade física de rotina (subir escadas, marcha) marcha) Actividade física moderada a intensa Actividade físic moderada a intensa Calor intenso Calor intenso Ruído intenso Ruído intenso Luz intensa e/ou luz solar Luz intensa e/ou luz solar Outros (Quais?) Outros (Quais?) 4

5 12. As dores de cabeça aparecem mais vezes durante: Fim de semana ou férias Fim de semana ou férias Dias de aulas Dias de aulas Período menstrual Período menstrual Estação do ano (Qual?) Estação do ano (Qual?) O tempo húmido O tempo húmido Outros? (Quais?) Outros? (Quais?) 13. Já recorreu ao médico por causa das dores da cabeça? Não Sim Se respondeu NÃO, passe para a QUESTÃO Nº 14 Se Sim, há quanto tempo? Dias anas Meses Anos 13.1 Que tipo de médico consultou? (Pode assinalar várias opções) Clínico geral Neurologista Psiquiatra Outro Qual? 14. Já fez algum exame por causa das dores de cabeça? Não Sim Já usou medicamentos para tratar dores de cabeça? Não Sim Se respondeu NÃO, passe para a QUESTÃO N.º 17 Se respondeu Sim, indique: (pode assinalar várias opções) Receitados pelo médico Por iniciativa própria Por conselho de amigos/familiares Por conselho do farmacêutico Por outros motivos Quais? Já tomou medicamentos para: Tratar? OU Evitar as crises? Se tomou medicamentos para Tratar a crise, indique quais usou: Triptanos (Zomig, Naramig,Almogran,Imigran ) Ergotamina (Avamigran, Migretil ) Analagésicos ou Anti-inflamatórios não esteróides (Ácido acetilssalicilico, Paracetamol, Nimesulide, Ibuprofeno, Naproxeno, etc) Outros Quais? Durante um mês, toma habitualmente: < 10 comp comp. > 15 comp. 5

6 Se tomou medicamentos para Evitar as crises, indique quais usou: Propanolol (Inderal ) Flunarizina (Sibelium ) 5- HTP (Cincofarm ) Antidepressivos (Tryptizol, Tolvon, Fluoxetina, Zoloft ) Anti epilépticos (Diplexil, Topamax ) Outros Quais? 16. Já usou algum dos seguintes tratamentos não farmacológicos (sem medicamentos)? Acupunctura Fisioterapia Homeopatia Relaxamento Outra terapia não farmacológica Qual? Nenhum tratamento não farmacológico (sem medicamentos) 17. Já faltou ao trabalho escolar por causa da dor de cabeça? Não Sim Se respondeu Sim, indique a frequência: Nº de dias no último mês OU Nº de dias no último ano A dor está relacionada com a sua actividade na Faculdade? Não Sim Se respondeu Sim, exponha os factores que, na sua opinião, concorrem para este facto: 18. Alguém da sua família sofre de dores de cabeça? Não Sim Se respondeu Sim, indique: Do lado da mãe Do lado do pai Ambos os lados Outros Quais? 19. Tem alguma das seguintes doenças? SIM NÃO Alergias Tensão arterial elevada Reumatismo Depressão OUTRAS QUAIS? 20. OBSERVAÇÕES: (se pretender acrescentar mais alguma informação, pode também fazê-lo neste espaço) 6

7 III PARTE Por favor responda às seguintes questões sobre TODAS as cefaleias que teve nos ÚLTIMOS TRÊS MESES. Escreva a sua resposta a seguir a cada pergunta. Escreva O (ZERO) se não efectuou a actividade referida nos ÚLTIMOS TRÊS MESES (se necessário, recorra a um calendário) 1) Quantos dias de trabalho (dias de aulas) perdeu nos últimos três meses por causa das cefaleias? dias 2) Quando ainda conseguiu trabalhar, em quantos dias dos últimos três meses notou que a sua produtividade no trabalho (nas aulas) estava reduzida a metade ou mais, devido às cefaleias? (sem contar com os dias que considerou na pergunta 1) dias 3) Em quantos dias, nos últimos três meses, teve de deixar de fazer os seus trabalhos de casa (estudo fora das aulas) por causa das cefaleias? dias 4) Quando ainda foi capaz de fazer os seus trabalhos de casa, em quantos dias nos últimos três meses, o seu rendimento no trabalho de casa foi reduzido pela metade ou mais, devido às cefaleias? (sem contar com os dias que considerou na pergunta 3). dias 5) Em quantos dias, nos últimos três meses, teve de faltar a actividades familiares, sociais ou de lazer por causa das cefaleias? dias A Em quantos dias dos últimos três meses teve dor de cabeça? (Se a dor durou mais que um dia, conte cada um dos dias). dias B Numa escala de 0 a 10, em média, qual é a intensidade das dores de cabeça? (0 = Nenhuma dor; 10 = Dor máxima possível) Muito obrigado pelo tempo e apoio dispensado a preencher este questionário. 7