1. Fisioterapia nas Disfunções Temporomandibular (DTM) ou Disfuções Crâniomandibular (DCM)

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1 1. Fisioterapia nas Disfunções Temporomandibular (DTM) ou Disfuções Crâniomandibular (DCM) O papel da fisioterapia é imprescindível nestes casos por se tratar de uma afecção que envolve o indivíduo como um todo, portanto, a assistência oferecida pelo fisioterapeuta favorece o tratamento e recuperação destes, possibilitando o retorno às suas atividades de vida profissional, diárias e sociais. Acupuntura, Osteopatia, eletrofototermoterapia, conscientização corporal é de grande avalia para o tratamento da Disfunção Temporomandibular (DTM) hoje denominada Disfunção Crâniomandibular (DCM), visto que os sintomas não se restringem apenas a articulação temporomandibular e sim a toda região da cabeça. A articulação temporomandibular (ATM) é um conjunto de estruturas anatômicas que, com a participação de grupos musculares especiais possibilita que a mandíbula execute vários movimentos durante a mastigação. Pertence à categoria sinovial biaxial complexa e, em estado estático, é incluída no encaixe recíproco. O esboço do disco articular evidencia-se no final do período embrionário e desenvolve-se a partir do osso pterigóide lateral e do mesênquima do primeiro arco faríngeo; inicialmente está ligado ao martelo. A cavidade se origina durante o terceiro mês de vida intrauterina. (1) A ATM é uma articulação formada pelos ossos temporais do crânio com a mandíbula, constituída pelo disco articular, tecido retrodiscal (zona bilaminar), membrana sinovial, cartilagem reticular, cápsula e superfície articular, que é formada pelo côndilo da mandíbula e a fossa mandibular do osso temporal. Os componentes anatômicos da ATM são: superfícies articulares; discos articulares; ligamentos; e membranas sinoviais. (2)

2 A articulação possui uma dinâmica complexa, variada e extremamente ativa, que põe em atividade forças intensas, necessárias ao deslocamento da mandíbula e à realização das funções de mastigação, fonação, deglutição e expressão facial. (1) Diversos músculos entram em ação, frequentemente, de maneira sinérgica sendo os principais: temporal, masseter, pterigóideo medial e pterigóideo lateral. Os outros músculos envolvidos são: músculos suprahiódeos, (milo-hióideo, gênio-hiódeo, estilo-hiódeo e digástrico) e músculos infra-hiódeos (esterno-hióideo, esternotireóideo, tireo-hiódeo e homo-hiódeo). Apresenta como principais movimentos a elevação da mandíbula (fechamento da boca), abaixamento (abertura da boca), protrusão (movimento da mandíbula para frente), retração (movimento da mandíbula para trás) e desvio lateral. (1,2) A descrição da dor, seu diagnóstico e associações com outras doenças costumam ser de difícil precisão devido à sua subjetividade. O limiar da dor é individual, diferenciado e modifica bastante a informação transmitida. A intensidade da dor facial depende de modulação do sistema nervoso central, da atenção, da atitude e do temperamento do indivíduo, resultando assim, a grande variação que se observa conforme a pessoa afetada, especialmente em se tratando de pacientes com dor difusa e recorrente, constituindo um grupo de difícil diagnóstico e tratamento. (3) As características da dor, especialmente em termos de intensidade e presença de distúrbios psicológicos associam-se, existindo níveis maiores de sofrimento psicológico entre pacientes com dores de cabeça crônicas e dores miofasciais. (4) A dor física funciona como ímã, atraindo para si todas as dores, seja as psíquicas ou emocionais. Doentes de dor crônica tendem a desenvolver uma visão catastrófica da vida, e a dimensão temporal é tomada por uma única vivência: a dor. Acontecimentos negativos ou carregados afetivamente (mesmo os positivos) tendem a fazer surgir ou (5, 6) piorar a dor. Acreditava-se que doentes de dor crônica fossem mais suscetíveis à depressão, e os de dor aguda à (4,7, 8, ansiedade, mas pesquisas recentes mostram que a dor crônica está ligada tanto a depressão quanto a ansiedade. 9) A dor crônica é estressante, interrompe planos de vida, incapacita, leva a ansiedade, depressão, desespero, solidão, rebaixa a auto-estima e distorce a auto-imagem muitas vezes acarretando mudanças permanentes na aparência e nas funções corporais. Para o doente, a dor significa uma parede invisível que se interpõe entre ele e a realidade, distorcendo a percepção, tanto dos acontecimentos internos quanto externos e contaminando a vida como um todo. Porque sua atenção está monopolizada pela dor, ele pensa, sente e se comporta de forma a reforçar o quadro doloroso, desenvolvendo o que se chama comportamento doloroso ou mórbido, determinado pela percepção subjetiva mórbida da doença. (10) A medicina comportamental estabelece um programa multidisciplinar, empregando instrumentos comportamentais e cognitivos, com uma visão comum da equipe de como interagir com o doente. Essa interação é um processo, com mudanças e refinamentos ocorrendo em diferentes situações e momentos. As mudanças de hábito não são mecânicas e nem imediatas. Elas são resultado desse processo dinâmico e positivo de auto-reflexão, busca de informações, planejamento, experimentação, desenvolvimento e alcance de objetivos ao longo do caminho. (11) O doente, ativamente participando do tratamento, juntamente com a família, pode aprender a lidar com a doença cujo objetivo é cura da percepção subjetiva mórbida. (12) O termo disfunção temporomandibular (DTM) é utilizado para reunir um grupo de doenças que acomete os músculos mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes. É altamente debilitante e altera a perfeita realização de algumas funções essenciais como mastigar alimentos ou falar adequadamente. (12) As desordens temporomandibulares têm interpretação muito ampla e descrevem uma população geral de pacientes sofrendo de disfunção dos músculos e articulações da mandíbula, usualmente dolorosa. Além da queixa de dor nos maxilares, dores de ouvido, cabeça e face, os pacientes com essas desordens muitas vezes têm movimentos mandibulares limitados ou assimétricos, e os sons da articulação temporomandibulares (ATM) mais descritos são os estalos. (13)

3 Sua incidência na população vem aumentando consideravelmente, principalmente entre as mulheres de meia idade, 80% dos pacientes. (12) Vários grupos musculares, ligamentos, articulações, ossos e as arcadas dentárias são responsáveis pela coordenada e harmônica abertura e fechamento da mandíbula. Na coordenação entre os componentes em sua posição postural, sem interferência da condição oclusal, o côndilo é estabilizado por uma contração moderada de alguns músculos, que caracteriza a tonicidade normal do sistema. Os principais músculos envolvidos nesta condição são: temporais (que posicionam os côndilos superiormente na fossa), os masseteres e os pterigóides mediais, ânterosuperiormente e os pterigóideos laterais inferiores que posicionam os côndilos horizontalmente na parede posterior da eminência articular. A contração moderada e integrada nesses músculos proporciona a posição de melhor estabilidade para os componentes intra-articulares, a partir da qual, se inicia os movimentos mandibulares. Os movimentos da articulação são: elevação da mandíbula (fechamento da boca), abaixamento (abertura da boca), protrusão (movimento da mandíbula para frente), retração (movimento da mandíbula para trás) e desvio lateral. (2) Devido à flexibilidade dessas articulações, a mandíbula pode ser movimentada suavemente para cima, para baixo e para os lados, permitindo a mastigação, a fala, o bocejo e a deglutição. Colocando-se o dedo na frente do ouvido, a pessoa poderá sentir o movimento. Para que ocorra a abertura da boca, os músculos pterigóideos laterais inferiores se contraem tracionando o conjunto côndilo-disco anteriormente, enquanto, simultaneamente os músculos elevadores antagonistas (temporais, masseteres e pterigóideos mediais e laterais superiores) permanecem inativos possibilitando a normalidade do movimento. Ao mesmo tempo os tecidos retro discais por meio de suas fibras de estruturas elásticas, se estiram proporcionando tensão posterior no disco articular. Os músculos digástricos anteriores completam a abertura. Na coordenação do fechamento da boca os músculos elevadores são ativados, e enquanto os pterigóideos laterais superiores desempenham relevante função coordenadora. A função básica da contração dos músculos pterigóideos laterais superiores parece ser a de coordenar o retorno de o disco articular de forma suave a sua posição, posto que, ligado na sua parte posterior às fibras elásticas da zona bilaminar ou tecido retrodiscal, poderia ser tracionado abruptamente e posicionado antes do côndilo, estabelecendo prováveis alterações funcionais. Desta

4 forma, estabelece-se uma complexa integração entre os componentes musculares e as fibras elásticas. Qualquer problema que interfira com o funcionamento desse complexo sistema de músculos, ligamentos, discos e ossos pode resultar em uma disfunção temporomandibular (DTM). (14) O início do movimento funcional de abertura parece ser inicialmente caracterizado pela contração dos músculos digástricos anteriores, que desenvolvem uma pequena tração condilar para região inferior e, dos pterigóideos laterais, também com pequena tração condilar anterior. Essa combinação faria o côndilo girar em torno do seu próprio eixo, enquanto o disco articular fixado pelos ligamentos laterais, lateral e medial, parcialmente não se move. Essa condição é descrita classicamente na literatura como rotação, ou seja, uma articulação desenvolvida entre o côndilo e o disco também mencionada como articulação infradiscal. (15) Em meia abertura, prevalece a ação do pterigóideo lateral, cuja tração desloca para anterior e inferior o complexo côndilo-disco através da parede posterior da eminência articular, determinando, dessa forma, um segundo tempo do movimento caracterizando uma translação ou articulação supradiscal. Nessa altura do movimento, as fibras elásticas presentes nos tecidos retrocondilares zona bilaminar, à medida que acompanham o disco e o côndilo para anterior, se estiram proporcionando uma pequena tensão posterior no disco articular. A abertura máxima é completada pela ação dos músculos digástricos anteriores, enquanto simultaneamente, o grupo dos músculos elevadores antagonistas (temporais, masseter, pterigóideos mediais e as fibras dos pterigóideos laterais superiores que estiverem inseridas no disco) permanece praticamente inativo. Nessa posição os tecidos elásticos posteriores ligados ao disco articular estão em tensão máxima. Provavelmente, fibras do pterigóideo laterais superiores inseridas no disco articular combinadas aos ligamentos capsulares, anteriormente e, os colaterais lateral e medial, permitem uma estabilização na posição de abertura máxima. (16) Igualmente ao movimento de abertura, o fechamento forma uma interação complexa entre os componentes ativos musculares e os tecidos elásticos retrocondilares. O movimento se inicia pela tração vertical integrada dos músculos masseter superficial e profundo, pterigóideos mediais e os temporais - anteriores, médios e posteriores, enquanto o pterigóideo lateral inferior e os digástricos anteriores simultaneamente são relaxados e/ou se tornam inativos. Os músculos pterigóideos laterais superiores têm uma função, provavelmente, coordenada, desenvolvendo uma pequena tensão anterior em oposição à tração posterior promovida pelas fibras elásticas retrocondilares. Essa função se justificaria para permitir um retorno do disco articular, no fechamento, de forma suave e, desse modo, evitar que ele seja tracionado abruptamente para posterior que poderia resultar em alterações funcionais e possíveis lesões. (15) A dor normalmente se localiza na área pré-auricular irradiando-se para a região temporal, frontal ou occipital. Pode apresentar-se como cefaléia, otalgia, zumbido no ouvido ou mesmo dor de dente. (16) Pacientes com DCM apresentam como principal sintoma dor miofascial, sendo esta uma disfunção regional caracterizada por pontos sensíveis em bandas de músculos esqueléticos (pontos-gatilho), dor referida local ou distante do ponto-gatilho, que pode ser alterada pela palpação específica dos mesmos. O ponto-gatilho é uma região em banda

5 muscular tensa, localizada em músculos esqueléticos, tendão ou ligamento que causa dor referida segundo distribuição anatômica definida ao ser acionado. (17) Acredita-se que o espasmo dos músculos da mastigação é o principal responsável pela sintomatologia dolorosa da DCM e pode ser desencadeado por distensão, contração ou fadiga muscular. (18). Estes por sua vez, geralmente são causados pela hiperatividade muscular, correspondendo a 80% da etiologia da DCM. (19). A hiperatividade muscular possui como principal causa à prática de hábitos parafuncionais (bruxismo, onicofagia), sendo agravados e influenciados pelo estresse emocional. (20,21) As pesquisas são de suma importância para adicionar novos conhecimentos nesse tema, enriquecendo conceitos e procedimentos classicamente estabelecidos. O comprometimento causado pela DCM gera uma descendência na qualidade de vida, exclusão social e absenteísmo acadêmico acarretando uma diminuição na qualidade do aprendizado, sendo necessário averiguar o nível de acometimento desta doença devido ao período de tensão emocional. A grande incidência de sinais e sintomas relacionados à Disfunção Temporomandibular evidencia a necessidade de um trabalho interdisciplinar para minimizar ou eliminar estes sintomas, facilitando assim o tratamento, e melhorando a qualidade de vida do paciente. Porém, é necessário informar/conscientizar a população sobre a disfunção devido ao aumento da incidência destas disfunções; visto que em dias atuais o nível de estresse é constante decorrente da grande disputa mercadológica, diminuição da qualidade vida e incidência elevada da criminalidade. Como saber se você é ou não portador de DTM? QUESTIONÁRIO PARA DETERMINAR O ÍNDICE DE DISFUÇAO CRANIOMANDIBULAR DCM (PRECONIZADO POR FONSECA (1992) Idade: Sexo: Período Escolar: Emprego Fixo: ( ) Sim ( ) Não Marque um X como resposta de cada pergunta SIM ÀS VEZES NAO 1.Sente dificuldades para abrir a boca? 2.Sente dificuldades para movimentar a sua mandíbula para os lados? 3.Tem cansaço/ dor muscular quando mastiga? 4.Sente dores de cabeça com freqüência? 5.Sente dor na nuca ou torcicolo? 6.Tem dor de ouvido ou na região das articulações?(atms) 7.Já notou ruídos nas articulações (ATMs) quando mastiga ou abre a boca? 8.Já observou se tem algum hábito de apertar e/ou ranger os dentes? 9.Sente que seus dentes não se articulam bem? 10.Você se considera uma pessoa tensa/nervosa?(escala de 0 a 10) Índice de DCM Como calcular o índice: SIM = 10 pontos NÃO= zero ÀS VEZES= 5 pontos Na pergunta nª 10 o respondente deve atribuir-se um grau de 0 a 10. A soma dos pontos determinará o índice DCM (máximo de 100 pontos) CLASSIFICAÇAO DO NÍVEL DE DCM PELO ÍNDICE ESTABELECIDO Marque com um X Índice de DCM Classificação da DCM 0-15 Não portador de DCM Portador de DCM leve Portador de DCM moderada Portador de DCM severa REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

6 1- FIGUN, M.E; GARINO, R. R.; Anatomia Odontológica Funcional e Aplicada. Porto Alegre, Ed. Aratmed p LYNN S. LIPPERT: Cinesiologia Clinica Para Fisioterapeutas. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan S.A p ASSENCIO FERREIRA, V. J. Fisiopatologia da dor. In: BIANCHINI, E. M. G. (Org.). Articulação temporomandibular: implicações, limitações e possibilidades fonoaudiológicas. Carapicuíba (SP): Pró-fono, p VALQUEZ-DELADO, E; SCHMIDT, J; CARLSON, C. R.; DELEEUW, R.; OKESON, J. P. Psychological and sleep quality differences between chronic daily heabache and temporomandibular disorders patients. Cephalalgia, Oxford, v. 24, n. 6, p , jun ZELMAN, D. C.; et al. The effects of induced mom on laboratory pain. Pain, v.46, p , HURSEY, K. G.; JACKS, S.D. Fear of pain in recurrent headache sufferers. Headache, v.32, p , BENSON, H. Stress, anxiety and the relaxation response. Medicini, v.3, p.1 50, GAMSA, A. Is emotional disturbance a precipitador or a consequence of chronic? Pain, v.42, p , LIPCHIK, G. L. et al. The prevalence of mood and anxiety divorders in chronic tension-type headache sufferers. Poster presentapion at phe 40tb Annual Scientific Meeting of the American association for the Study of headache, San Francisco, June p TURK, D. C.; MEICHENBAUM, D.; GENESP, M. Tain and behavioral medicini a cognitive perspective. New York: The Guilford Press, SIQUEIRA, J. T. T.; TEIXEIRA, M. J. E COLS. Dor Orofacial, Diagnóstico, Terapêutica e Qualidade de Vida. Curitiba: ed Maio, p A Importância da Avaliação Postural no Paciente Com Disfunção Na Articulação Temporomandibular.ACTA ORTOP BRAS 12(3) jul/set., Avaliação da Sensibilidade do Questionário de Triagem Para dor Orofacial e Desordens Temporo-Mandibular Recomendado pela Academia Americana de Dor Oroacial. Revista Brasileira Otorrinolarigologia. V.67, n6, 763-8, nov/dez Disponível em: ATM / Articulação Temoromandibular. 20/05/ MACIEL, R. N. E COLS, ATM e Dores Crâniofacias Fisiopatologia Básica; São Paulo, Livraria Santos Editora Ltda, p NEVILLE, B.W., DAM, D. D.; ALLEN, C. M.; BOUQUOT, J. E.: Dor Facial e Doenças Neuromusculares. In: Patologia Oral & Maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p TOMMASI, A. F.: Distúrbios da Articulação Temporomandibular. In: Diagnóstico em Patologia Bucal. 2ª ed. Curitiba: Pancast editorial;1997. p LIU, C. Y.: Relação da Postura com a Disfunçao da Articulaçao Temporomandibular Hiepratividade dos Músculos da mastigação (mestrado). São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; OKENSON,J. P.: Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório. In: Fundamentos de Oclusão e Desordens Temporo-Mandibulares. 2ª ed. São Paulo: Arte médicas1992. p SPENCER, S. A.; ADAMS, J. D. Life Changes: growing through personal transitions. San Luis Obispo: Impact Publishers, Cestari, K, Camparis CM. Fatores psicológicos: Sua importância no diagnóstico das desordens Temporomandibulares. J Bras Oclusão ATM Dor Orofac 2002; 2(5):54-60.

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