A influência dos distúrbios temporomandibulares - DTM S nas desordens cervicais. Resumo

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1 1 A influência dos distúrbios temporomandibulares - DTM S nas desordens cervicais Davidson Leite Araújo 1 Dayana Priscila Maia Mejia 2 davidson_fisio@hotmail.com Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia - Faculdade Sul-Americana (FASAM) Resumo Compreende-se por disfunção temporomandibular uma expressão que abrange um número notável de problemas clínicos que atingem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas. Destacam-se como sinais e sintomas as dores nos músculos da mastigação ou na ATM, ruídos articulares, limitação de abertura, retração gengival, oclusão inadequada, distúrbios auditivos, cefaléias, sensibilidade em toda a musculatura do sistema estomatognático e cervical. O objetivo desse trabalho é demonstrar a relação entre a ATM, a coluna cervical e as articulações e sua influência no surgimento das DTMs. Para tanto realizou-se uma abordagem bibliográfica, para se chegar à percepção de que disfunções da articulação temporomandibular são provenientes ou não das desordens cervicais. Com uma análise da literatura consultada, pode-se salientar, em primeiro lugar, que é importante ter um perfeito conhecimento da anatomia funcional e da cinesiologia da ATM a fim de se chegar ao entendimento influência dos distúrbios temporomandibulares nas desordens cervicais. Palavras-chave: Distúrbios Temporomandibulares; Articulações; Desordens Cervicais. 1 Introdução Segundo Gagey & Weber (2004) nas últimas sete décadas houve um importante avanço na compreensão das dores musculoesqueléticas relacionadas ao aparelho mastigatório. Historicamente a comunidade médico odontológica conhece essas dores sob a denominação de genérica de disfunção da articulação temporomandibular (ATM), condição que se atribuía a doenças próprias da articulação. Esta foi considerada por muito tempo como uma síndrome, cuja etiologia era fundamentalmente atribuída à anormalidade da oclusão dentária. Atualmente utiliza-se a denominação genérica disfunção temporomandibular (DTM) para designar condições dolorosas de origem musculoesquelética mandibular, embora outras denominações, como Síndrome de Costen, síndrome da dor e disfunção miofascial, disfunção temporomandibular, disfunção craniomandibular e distúrbios craniomandibulares também sejam utilizadas. 1Pós-Graduando em Ortopedia e Traumatologia. 2 Graduada em Fisioterapia, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestrado em Bioética e Direito em Saúde.

2 De acordo com Arellano (2006) o sistema estomatognático é uma unidade funcional do organismo em que tecidos diferentes e variados quanto à origem e à estrutura agem harmoniosamente na realização de variadas tarefas funcionais. Fazendo parte deste sistema temos os componentes esqueletais (maxila e mandíbula), arcadas dentárias, tecidos moles (glândulas salivares, suprimento nervoso e vascular), ATM e músculos. Tais estruturas encontram-se interligados e relacionados e, quando em função, visam alcançar o máximo de eficiência com a proteção de todos os tecidos envolvidos. Fazendo parte deste complexo sistema tem-se a ATM, um conjunto de estruturas anatômicas, que com a participação de grupos musculares especiais, possibilitam a mandíbula executar variados movimentos durante a mastigação (BARBOSA E BARBOSA, 2009). Ela representa a ligação articulada da mandíbula com a base do crânio. Este por sua vez, apresenta conexões musculares e ligamentares com a região cervical que juntos formam um sistema funcional denominado sistema crânio-cérvico-mandibular. Devido à íntima relação existente entre os músculos da cabeça e região cervical com o sistema estomatognático, iniciaram-se estudos que visavam confirmar que alterações posturais da cabeça e restante do corpo poderiam levar a um processo de desvantagem biomecânica da ATM, levando a um quadro de disfunção temporomandibular. O termo disfunção temporomandibular (DTM) é utilizado para reunir um grupo de doenças que acomete os músculos mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes. Para Tommasi (2000) é altamente debilitante e altera a perfeita realização de algumas funções essenciais como mastigar alimentos ou falar adequadamente. Sua incidência na população vem aumentando consideravelmente, principalmente entre as mulheres de meia idade, 80% dos pacientes Segundo Barbosa (2006) as DTM são anormalidades que causam dores, normalmente recorrente não progressiva, associadas a discreto ou moderado impacto na atividade funcional e social do doente. A dor pode ser muscular, articular ou mista. A dor oriunda da própria ATM pode ser decorrente de várias anormalidades ou doenças, ou aguda crônica e não obrigatoriamente progressiva. A dor muscular tem origem nos músculos mastigatórios e pode envolver as cadeias adjacentes da região cervical. Segundo Munhoz (2001), a definição teórica de Disfunção Temporomandibular varia de autor para autor, segunda a amplitude na qual se apoia para avaliá-la, estabelecer sua etiologia, a abrangência de manifestações clínicas, e sua terapêutica. Esse mesmo autor define a DTM como um conjunto de manifestações clínicas de má função mandibular, associadas ou não à dor, que são geradas por agentes agressores à integridade morfológica ou funcional do Sistema Temporomandibular, composto por músculos mastigatórios, as ATMs, tendões e ligamentos associados. Um desequilíbrio entre a ATM, articulação alvéolo dentária e a oclusão, juntamente com a ação desequilibrada dos músculos mastigatórios, levam a esta disfunção miofascial. Pacientes com DTM apresentam como principal sintoma dor miofascial associada com função mandibular alterada. A dor normalmente se localiza na área preauricular irradiando-se para a região temporal, frontal ou occipital. Pode apresentar-se como uma cefaleia, otalgia, zumbido no ouvido ou mesmo dor de dente. A etiologia das DTM ainda não está totalmente compreendida em razão da complexidade morfofuncional do aparelho mastigatório e da dificuldade de se estabelecer modelos experimentais de dor muscular que reproduzam as variáveis observadas na prática clínica. Existe grande variabilidade na sintomatologia no mesmo indivíduo e indivíduos diferentes,

3 3 além de aspectos psicológicos e sociais envolvidos. Admite-se que a etiologia das DTM seja multifatorial. Acredita-se que o espasmo dos músculos da mastigação é o principal responsável pela sintomatologia dolorosa na DTM e pode ser desencadeado por distensão, contração ou fadiga muscular. Estes por sua vez, geralmente são causadas pela hiperatividade muscular, correspondendo a 80% da etiologia da DTM. A hiperatividade muscular possui como principal causa à prática de hábitos parafuncionais (bruxismo, onicofagia), sendo agravados e influenciados pelo estresse emocional (BARBOSA & BARBOSA, 2009). O objetivo desse trabalho é dispor sobre a correlação das disfunções da ATM nas desordens cervicais, vice versa, e o que interfere na harmonia do sistema Crânio-cérvico-mandibular. 2 Anatomia da ATM e Cervical Segundo Barbosa & Barbosa (2009) a articulação temporomandibular (ATM) é considerada a mais complexa do corpo humano. Ela é composta pelo côndilo mandibular, parte móvel que se desloca e pelo osso temporal é fixa. Para envolver totalmente os componentes dessa articulação há uma capsula ou ligamento que une os ossos, temporal e mandibular, e resiste a movimento que tendem a deslocar os componentes intracapsulares fora de seus limites funcionais. Segundo Neumann (2011) a ATM é o único sistema articular com um ponto terminal rígido de fechamento, que são os dentes. Outro aspecto relacionado a ela é que ambos os côndilos fazem parte de um mesmo osso, desse modo, qualquer alteração mecânica ou funcional de um afeta o outro. Os dentes desempenham diferentes funções de acordo com sua morfologia. Estão subdivididos em incisivos, caninos, pré-molares e molares. Suas funções envolvem cortar, rasgar e triturar os alimentos. Quando existe má oclusão, ainda assim, a mandíbula está com um contato total, geralmente criando desequilíbrio muscular e um déficit na posição condilar, que é uma causa comum de desarranjo discal. O ligamento temporomandibular é o único ligamento verdadeiro da ATM; cobre quase toda a superfície lateral da cápsula articular e é contínuo a ela. Ele age como ligamento suspensório da mandíbula e serve para limitar os movimentos retrusivos da mandíbula, evitando assim, a compressão das estruturas situadas atrás da cabeça da mandíbula. Para Neumann (2011) nos textos de anatomia fala-se de duas formações anatômicas que dão suporte ao ligamento adicional à ATM: o ligamento esfenomandibular, que vai da espinha do esfenoide à língula da mandíbula, e o ligamento estilomandibular, que vai do processo estiloide ao ângulo da mandíbula. A cápsula ou ligamento articular é uma membrana que liga ou prende o côndilo mandibular ao osso temporal. Ela atua para resistir a qualquer força mediana, lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares. Já o disco articular trata-se de uma placa de forma côncava, formada por densa rede de fibras colágenas. Essas fibras se entrelaçam, constituindo uma rede tridimensional, a qual é responsável pelas propriedades biomecânicas do tecido do disco.

4 Os movimentos mandibulares são resultados das ações dos músculos mandibulares e cervicais. A musculatura cervical estabiliza a cabeça para aumentar a eficiência dos movimentos mandibulares. Considera-se a existência de quatro músculos pertencentes ao grupo da mastigação. Dois são de fácil palpação, por serem superficiais (temporal e masseter), e os outros dois não são precisamente palpáveis por serem profundos (pterigóideos medial e lateral), todavia, todos ligam a mandíbula ao crânio. Os músculos do complexo cérvico-crânio-mandibular dividem-se em Mastigatórios: Temporal (músculo grande, em forma aparente de leque), Masseter, músculo forte, formado por um feixe profundo, que se origina no arco zigomático. Temporal que é um músculo largo, em forma de leque, originado numa ampla área do soalho da fossa temporal, na superfície lateral do crânio.pterigóideo lateral podendo ser superior e inferior e são considerados independentes. Pterigóideo medialatua na protusão e no movimento lateral da mandíbula, suas fibras se contraem elevando a mandíbula. Os músculos Supra-hióideos e Infra-hióideos: o primeiro compreende os músculos que funcionam para elevar o osso hioideo superior e para abaixar a mandíbula quando o osso hioideo está fixo; sua função é abaixar o osso hióideo e a laringe, bem como estabilizá-lo, permitindo que os supra-hióideos abaixem a mandíbula. Já os infra-hióideos têm a função de abaixar o osso hióideo e a laringe, bem como estabilizá-lo, permitindo que os supra-hióideos abaixem a mandíbula. Os Músculos faciais: são mais de vinte e merecem atenção na avaliação e tratamento fisioterápicos nos casos de DTM, em virtude das implicações patológicas para a mastigação. Destacam-se entre eles o orbicular dos lábios e o bucinador (NEUMANN, 2011). O pescoço representa um elo estrutural entre a cabeça e o tronco e possui componentes de muitos dos principais sistemas do corpo. Muitas estruturas essenciais emanam da raiz do pescoço. Entre elas estão importantes estruturas vasculares (artérias carótidas comuns, artérias e veias subclávias, tronco braquiocefálico, e suas veias), respiratórias (traquéia e laringe), digestivas (esôfago), neurais (tronco simpático, nervo frênico, nervo vago) e endócrinas (glândulas tiróide e paratireóide). A porção esquelética do pescoço inclui as vértebras cervicais, mantidas no local por um poderoso sistema de ligamentos. Os músculos cervicais, importantes para o sistema estomatognático têm sua origem na base do crânio e são necessários para estabilizá-lo e permitir os movimentos controlados da mandíbula (BARBOSA & BARBOSA, 2009). Eles não participam diretamente da função mastigatória. São eles o esternocleidomastóideo, os suboccipitais e o trapézio. O platisma, músculo cutâneo do pescoço, também deve ser considerado. Em razão do íntimo relacionamento entre ATM, cabeça e pescoço, é importante descrever alguns músculos que participam da mecânica do sistema estomatognático, influenciando direta e indiretamente a postura mandibular. Há dois músculos importantes que se originam na cabeça e se inserem nas estruturas ósseas do ombro: esternocleidomastóideo (ECOM) e trapézio. Também são importantes os músculos escalenos, esplênio da cabeça e levantador da escápula. O esternocleidomastóideo contrai-se de forma bilateral, o que resulta na elevação da cabeça a partir da posição supina. O trapézio insere-se na clavícula e no acrômio da escápula e quando contraído estabiliza a escápula fixa no ombro. Os escalenos originam-se no processo transverso das vértebras cervicais e inserem-se na primeira e na segunda costela. O músculo levantador da escápula, quando contraído traciona a escápula para cima e medialmente, já o esplênio da cabeça quando contraído, estende a cabeça e o pescoço, este movimento é acompanhado por flexão lateral do pescoço e rotação para o lado da musculatura ativada. A extensão pura da cabeça e do pescoço é realizada com a contração bilateral desse músculo.

5 5 3 Biomecânica da ATM e Cervical Para Mongini (2002) a ATM é um conjunto de estruturas que permite à mandíbula realizar vários movimentos em torno de um osso fixo durante a mastigação. Essa articulação possui uma relação íntima com a mastigação sendo por isso denominada por alguns autores como articulação têmporo-mandíbulo-dental, com variações, na escala zoológica, relacionadas ao regime alimentar específico das espécies. Ela é formada por dois ossos: o temporal e uma região do processo condilar da mandíbula, a cabeça da mandíbula. A mandíbula compreende o corpo da mandíbula e o ramo da mandíbula. A região do osso temporal que participa da articulação inclui o tubérculo articular e a fossa mandibular, uma depressão no osso temporal, posterior ao tubérculo articular. A cabeça da mandíbula articula-se com a fossa mandibular e com a eminência articular, que são revestidas por cartilagem. As posições básicas da mandíbula mais importantes são a intercúspica (oclusão central) e a posição postural (repouso). A primeira acontece quando as cúspides e fossas dos dentes maxilares e mandibulares ficam tensas, com a mandíbula em sua posição mais cranial. A segunda ocorre quando a cabeça é mantida ereta em uma posição relaxada e não existe contato entre os dentes opostos. Essa posição se altera com as diferentes posições do corpo e da cabeça e é influenciada pela oclusão, bem como pelas condições fisiológicas e patológicas. A posição de repouso é importante para o descanso muscular e alívio das estruturas do suporte dental (BARBOSA & BARBOSA, 2009). Durante o trecho inicial do movimento mandibular de abertura, acontece apenas um movimento de rotação da mandíbula em torno de um eixo fixo, chamado eixo de dobradiça. Na primeira fase de abertura, ocorre um pequeno movimento do côndilo, que, ao girar em torno de seu próprio eixo, determina a chamada rotação. Na sequência de abertura, o conjunto côndilo-disco desliza pela parede posterior da eminência articular, determinando o movimento de translação. Já no movimento mandibular de fechamento, os músculos elevadores masseter, temporal e pterigóideo medial são ativados e, enquanto os pterigoideos laterais inferiores se tornam inativos, os pterigóideos laterais superiores desempenham relevante função coordenadora. No movimento mandibular de laterotrusão o processo condilar direito descreve um pequeno movimento para fora, o qual é acompanhado pelo discreto deslocamento para trás e para cima. Já no movimento mandibular de retrusão, a mandíbula se desloca posteriormente da oclusão cêntrica (BARBOSA & BARBOSA, 2009). Nele há contração do músculo digástico e das fibras posteriores do músculo temporal. O movimento mandibular de protusão ocorre quando a mandíbula move-se para frente a partir da posição de oclusão central. Os músculos pterigóideos medial e masseter tracionam o corpo da mandíbula em direção anterior, auxiliando a ação dos pterigóideos laterais. Já no movimento de Bennett, durante o movimento de laterotrusão há um deslocamento lateral de toda a mandíbula, isto é, ambos os côndilos se movem, embora executem padrões motores diferentes. O grau de movimento de Bennett varia de pessoa, os articuladores podem ser ajustados para possibilitar isso (BARBOSA & BARBOSA, 2009). Esse ajustamento é importante porque os caminhos pelos quais as cúspides opostas superiores e inferiores deslizam em movimentos laterais são afetados pela presença ou ausência de movimento de Bennett, que ocorre quando o côndilo mandibular do lado do movimento não permanece sem

6 deslocamento, movendo-se cerca de 1,5 mm para o lado do movimento (direito, no caso), com discreto deslocamento para trás e para cima. O sistema neuromuscular não atua apenas para movimentar as estruturas passivas, mas, também, para mantê-las por meio do equilíbrio e da postura estática. Para a cabeça ser mantida na posição ereta, os músculos que ligam a parte posterior do crânio à coluna cervical e à região dos ombros devem se contrair. Funcionalmente, a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes estão intimamente relacionadas. A anormalidade funcional ou má posição de uma delas pode afetar a função ou a posição das outras. Os desvios posturais como pronação de um pé, diferença no comprimento de membros inferiores ou escoliose causam assimetria nos ombros e inclinação da cabeça com forças craniovertebrais alteradas (BARBOSA & BARBOSA, 2009). Por tratar-se de uma articulação dupla, a ATM realiza movimentos complexos, mas mobiliza apenas um osso, pelo menos na estrutura da mandíbula. Cada articulação pode trabalhar separadamente, ainda que ao mesmo tempo, mas uma sofre influência da outra. Por essa e outras razões, o conhecimento da biomecânica é indispensável para o estudo da disfunção da ATM. No Portal Educação de Fisioterapia (2013) segundo o colunista, a coluna cervical está envolvida com o processo de sustentação e movimentação da cabeça, proteção das estruturas neurais e vasculares. Acredita-se que a mobilização da coluna cervical ocorra 600 vezes por hora ou a cada 6 segundos. A cervical realiza o movimento de flexão ou flexão anterior que no plano sagital, o mento se aproxima da parede anterior do tórax. Os músculos motores primários são: esternocleidomastóideios direito e esquerdo. Os motores secundários são: escalenos, prévertebrais (longo da cabeça, longo do pescoço, reto anterior da cabeça e reto lateral da cabeça) de ambos os lados. A amplitude de movimento articular normal varia entre 60 e 90º. Há também o movimento de Extensão queno plano sagital, a nuca se aproxima do dorso. Os músculos motores primários são: trapézio (fibras superiores), esplênio da cabeça, esplênio do pescoço e semiespinhal da cabeça - de ambos os lados. Os motores secundários são: extensões cervicais e craniais do eretor da espinha (iliocostal cervical, longuíssimo da cabeça, longuíssimo do pescoço, espinhal da cabeça, espinhal do pescoço), reto posterior maior da cabeça, reto posterior menor da cabeça - de ambos os lados. A amplitude de movimento articular normal varia entre 50 e 70º. Já o movimento de Flexão ou inclinação lateral, no plano frontal em que a cabeça e o pescoço se aproximam do ombro direito ou esquerdo. Os músculos motores primários são: esternocleidomastóideo do lado do movimento. Os motores secundários são: escalenos, esplênios da cabeça e do pescoço, oblíquos superior e inferior da cabeça - do lado do movimento. A amplitude de movimento articular normal varia entre 20 e 40º. Conforme o Portal Educação de Fisioterapia (2013) há ainda o movimento de Rotação no qual o pescoço e a cabeça giram para direita ou para esquerda em torno de um eixo vertical (50% do movimento ocorre na articulação atlantoaxial). Os motores primários são: esternocleidomastóideo do lado oposto ao movimento e escalenos e esplênios do lado do movimento. A amplitude de movimento articular normal varia entre 60 e 90º. 4 Sinais e Sintomas das Disfunções Temporomandibulares

7 7 Segundo Biasotto-Gonzalez (2005), fatores objetivos e subjetivos contribuem como processo diagnóstico. A sintomatologia subjetiva refere-se ao relato do paciente, por exemplo, a dor; a objetiva refere-se aos achados clínicos, que, somados ao relato do paciente, contribuem para o diagnóstico. Todavia, é fundamental destacar que a dor é a sintomatologia mais prevalente. A dor é sempre uma percepção subjetiva que resulta da combinação de diferentes fatores e raramente sua intensidade corresponde à severidade da patologia clínica (GONZALEZ, 2005). Há autores que consideram a queixa dolorosa variável conforme o sexo, a ocupação, a cultura, os grupos étnicos, o humor e a motivação. Assim, a escolha por uma medida de avaliação da dor deve contemplar os diferentes aspectos de formulação de queixa, afim de refletir o conceito adotado, deve ser altamente válida, confiável e permitir a comparação entre a magnitude de mudança do quadro doloroso, ser relativamente livre de elementos influenciadores ou tendenciosos, ser útil para a avaliação das dores produzidas experimentalmente ou observadas na prática clínica, deve permitir comparação entre medidas fisiológicas obtidas. A DTM afeta diversas estruturas de tecidos, causando uma série de sintomas. Dificilmente o distúrbio de apenas uma estrutura de tecido é capaz de explicar todos os sintomas. Sensação de rigidez e/ou fadiga nos músculos mastigatórios são manifestações possíveis. Segundo Barbosa & Barbosa (2009), os sinais e sintomas das DTMs são facilmente encontrados. Estudos epidemiológicos sugerem que 50% a 60% da população tem algum distúrbio mastigatório. Alguns desses sinais surgem como sintomas significativos que levam o paciente a buscar tratamento, porém, há outros sintomas que são muito sutis. Os sintomas dos quais o paciente não está consciente são denominados subclínicos que, depois de um tempo podem tornar-se aparentes, indicando a necessidade de tratamento. Para Barbosa & Barbosa (2009) para que os sinais subclínicos não passem despercebidos, devem ser consideradas as seguintes manifestações: ruídos articulares; limitações dos movimentos e desvios dos movimentos da mandíbula; dor ao nível da ATM ou nos músculos mastigatórios; cefaléia; vertigem; otalgia; dor facial. Hábitos parafuncionais como o bruxismo e o apertamento dos dentes são considerados importantes dentro dos fatores etiológicos das DTMs, mas, para um melhor entendimento do seu papel na manifestação dos sintomas, devem ser estudados separadamente. Uma das consequências comuns dessas condições é o aumento da tensão provocada por elas nos músculos mastigatórios, relacionado com o aumento do tônus muscular. Transtornos na coluna cervical também estão presentes em grande número de pacientes com DTM, entretanto essas condições também afetam a população em geral. 5 Relação da Cervical x ATM As funções do sistema estomatognático têm como característica a participação da mandíbula e de todo o complexo cabeça/pescoço. A ATM, a coluna cervical e as articulações entre os dentes relacionam-se intimamente com suas funções. A ação neuromuscular das regiões mastigatória e cervical influencia ativamente

8 os movimentos posturais funcionais da mandíbula e da coluna cervical, ou seja, todo o mecanismo postural que atua na cabeça também é parcialmenteresponsável pela postura mandibular. Diversos fatores influenciam na função dos músculos mastigatórios e afetam a posição de repouso e parte dos movimentos mandibulares. Para melhor entender o efeito que um músculo exerce sobre os outros, é necessário observar as relações musculoesqueléticas da cabeça e do pescoço. O crânio é mantido pela coluna cervical, mas isso não significa que está localizado em seu centro ou equilibrado sobre ela. Para manter essa posição, é preciso uma musculatura que compense o peso da caixa craniana. Para que a cabeça se mantenha na posição ereta e assim seja possível olhar para frente, os músculos posteriores como o trapézio, o esternocleidomastóideo, o esplênio da cabeça e longo da cabeça devem contrair-se. Todavia, para que haja equilíbrio entre as posturas da cabeça e do pescoço, é necessária a contração dos músculos da cadeia anterior, ou seja, os antagonistas da cadeia posterior: músculo masseter, grupo supra-hióideos e músculos infra-hióideos. A flexão da cabeça ocorre quando esses músculos se contraem. É necessário um controle muscular muito sincronizado para sustentar esse equilíbrio, por isso caso ele seja afetado, durante a postura estática ou na dinâmica, todo o sistema será alterado, já que os grupos musculares são interdependentes. Assim sendo, é necessário estabelecer função e equilíbrio posturais em pacientes com DTM e má postura, pois uma ocorrência pode desencadear outra razão do desequilíbrio musculoesquelético. Para Tanaka & Farah (1997) pacientes que apresentam algum tipo de disfunção na ATM poderão, também, terem ainda alterações posturais como a protração de cabeça, diminuição do ângulo tibio-társico, hiperextensão do joelho, antepulsão da pelve, além de diminuição da mobilidade do tronco e cervical. Molina (1989) conseguiu demonstrar, através de estudos cinematográficos, a relação existente entre os músculos da ATM e músculos da região cervical superior e dos ombros, durante o ato de mastigação dos alimentos duros. De acordo com Darling e Kraus (1994) foi relatado ainda que mudanças posturais da cabeça poderiam provocar uma interferência na posição de repouso mandibular A ATM é uma articulação com uma musculatura intimamente envolvida com a coluna cervical e cintura escapular assim, quando ocorre algum desequilíbrio nesta região poderá haver tanto uma intervenção fisioterápica diretamente no local ou ainda, uma reorganização postural global. Observando-se a relação crânio-coluna cervical em vista lateral, pode-se notar que a maior parte do peso do crânio, portanto o seu centro de gravidade, descansam na parte anterior da coluna cervical e, nas articulações temporomandibulares. Sendo assim, a cabeça mantém a sua posição ortostática por um complexo mecanismo muscular, envolvendo músculos da cabeça, pescoço e cintura escapular. Consequentemente, uma alteração em alguma destas regiões, poderá levar à distúrbios da postura não somente nestes locais, como também nas demais cadeias musculares do corpo humano e, vice-versa (ROCABADO, 1979). Existem evidências anatômicas que comprovam a interação entre movimentos mandibulares com articulações e músculos cervicais, o que justifica o estudo da ADM cervical na DTM.

9 9 A ATM é uma articulação com uma musculatura intimamente envolvida com a coluna cervical e cintura escapular assim, quando ocorre algum desequilíbrio nesta região poderá haver tanto uma intervenção fisioterápica diretamente no local ou ainda, uma reorganização postural global. Observando-se a relação crânio-coluna cervical em vista lateral, pode-se notar que a maior parte do peso do crânio, portanto o seu centro de gravidade, descansam na parte anterior da coluna cervical e, nas articulações temporomandibulares. Sendo assim, a cabeça mantém a sua posição ortostática por um complexo mecanismo muscular, envolvendo músculos da cabeça, pescoço e cintura escapular. Tais alterações posturais fizeram com que ocorresse uma maior tensão na musculatura do pescoço e, por consequência uma possibilidade de tensão na musculatura mastigatória. 6 Metodologia A realização do artigo aconteceu através de revisão bibliográfica e pesquisa nas bases de dados Scielo. Os critérios para a elaboração do projeto ocorreu por meio de temas que abordassem as variantes na relação das disfunções temporomandibulares e distúrbios da cervical com base na Anatomia, Biomecânica, Fisiopatologia, para se chegar à percepção de que disfunções da articulação temporomandibular são provenientes ou não das desordens cervicais. 7 Resultados e Discussão Com algumas divergências de opiniões sobre o tema, autores tem amplamente discutido a relação entre a postura da cabeça e a presença de dor na região. Não obstante, a relação biomecânica direta dos músculos e da coluna cervical na manutenção do equilíbrio da cabeça suporta a hipótese de que alterações posturais, como a anteriorização da cabeça, são mais significativas em indivíduos com queixa de dor cervical quando comparados a indivíduos assintomáticos. Sabe-se que é difícil estabelecer relação de causa e efeito entre a postura da cabeça e a dor. Segundo Arellano (2006) há evidências de que a manutenção da postura anteriorizada da cabeça causa aumento das cargas compressivas sobre a coluna cervical e deformação dos tecidos. Segundo Neumann (2011) inúmeros estudos sugerem que a postura anteriorizada da cabeça aumenta com o avançar da idade em indivíduos assintomáticos, podendo estar relacionada às mudanças que ocorrem com o envelhecimento. Além disso, uma cabeça anteriorizada pode gerar encurtamento da musculatura posterior da região cervical e aumento da tensão no músculo elevador da escápula. Esses fatores levam ao crescimento da pressão sobre os discos intervertebrais da região cervical, podendo gerar a degeneração precoce. Segundo Gagey e Weber (2004) a manutenção da postura anteriorizada da cabeça sobrecarrega as estruturas não contráteis e aumenta a tensão muscular nas estruturas cervicais posteriores, gerando dor miofascial.

10 A incapacidade cervical e a intensidade da dor apresentaram correlação positiva (GAGEY & WEBER, 2004). Sendo assim, sugere-se que os profissionais envolvidos na reabilitação de indivíduos com queixa de dor cervical estejam cientes da possível relação entre a postura anteriorizada da cabeça e a intensidade da dor na região cervical. Severas desordens crânio-cervicais como anteriorização da cabeça, retificação da coluna cervical, e assimetria de ombros têm sido estabelecidas em pacientes com Disfunção Tempo romandibular. O apertamento dos dentes, morder objetos, o bruxismo, hábitos posturais como manter a cabeça em flexão em relação ao corpo, são encontrados com certa frequêncianos portadores de DTM, algumas vezes tendo relação com a profissão do indivíduo (KLIEMANN, BRUNETTI & OLIVEIRA, 1998). As alterações posturais de cabeça e pescoço são evidentes nos indivíduos com DTM. As influências neuromusculares das regiões cervicais e da mastigação são participativas ativamente nas funções de movimento da mandíbula e posicionamento da cervical. Existem evidências anatômicas que comprovam a interação entre movimentos mandibulares com articulações e músculos cervicais, o que justifica o estudo da ADM (Amplitude de Movimento) cervical na DTM. 8 Conclusão Após uma análise da literatura consultada, pode-se salientar, em primeiro lugar, que é importante ter um perfeito conhecimento da anatomia funcional e da cinesiologia da ATM. A relação entre a postura da cabeça e a presença de dor na região cervical tem sido amplamente discutida na literatura, no entanto, os autores apresentam divergência de opiniões sobre o tema. Por outro lado, a relação biomecânica direta dos músculos e da coluna cervical na manutenção do equilíbrio da cabeça suporta a hipótese de que alterações posturais, como a anteriorização da cabeça, são mais significativas em indivíduos com queixa de dor cervical quando comparados a indivíduos assintomáticos. A discussão sobre as disfunções da ATM e desordens cervicais são aspectos a compreender o mecanismo causador dos desequilíbrios biomecânicos e a repercussão sobre a qualidade de vida e bem estar dos indivíduos acometidos por tais patologias. As evidências incitam a correlação direta entre os distúrbios sem imprimir ou qualificar a causa desencadeadora. Sobre a pesquisa realizada conseguiram-se estabelecer algumas linhas de raciocínio e confirmar algumas questões levantadas no início da produção deste trabalho. Embora a etiologia da DTM não esteja totalmente elucidada, em geral tem caráter multifatorial e pode envolver alterações na oclusão, restaurações ou próteses mal adaptadas; lesões traumáticas ou degenerativas da ATM; alterações esqueléticas; fatores psicológicos e emocionais; ausências dentárias, mastigação unilateral; má-postura e hábitos orais inadequados. Geralmente, apenas um fator isolado não é desencadeante da disfunção, mas sim a associação entre eles. Acredita-se que as atividades musculares da cabeça e do pescoço provavelmente desempenham um papel importante na etiologia de DTMs, sendo este o sintoma mais comum e a queixa mais relatada dentre os sintomas da disfunção temporomandibular.

11 11 O etiofisiopatogenia de DTM ainda é incerto. Alguns autores acreditam que a postura do corpo desempenha um papel no aparecimento e desenvolvimento da DTM. O raciocínio seria o de que uma postura craniocervical cronicamente alterada pode levar a alterações posturais mandibulares através da biomecânica e mecanismo neuromuscular. Devido à complexidade das DTM, um diagnóstico correto e precoce é necessário, para que se previnam danos às funções estomatognáticas. Considerando que os desvios posturais desorganizam a harmonia corporal, com possíveis reflexos no sistema crânio-cérvicomandibular. Sabe-se que a dor cervical é um fator que interfere nos movimentos de cabeça e pescoço, pois os pontos de tensão nas estruturas cervicais levam ao aumento da dor, que pode impedir a completa ADM. Qualquer injúria às estruturas articulares pode interferir na sua função normal e causar desordens ou disfunções da articulação temporomandibular. Todos os movimentos da ATMdevem ser livres de atritos, ruídos e dor; porém, ruídos menores e não acompanhados de dor podem ser considerados "normais". Agora, se além destes ruídos ainda houver dor, aí podemos dizer que o paciente tem uma desordem real na ATM. Não menos importante é necessário enfoque fisioterapêuticoque deve levar em consideração a reeducação postural como parte integrante da prevenção e reabilitação de pacientes com queixa de dor cervical. Apesar das correlações encontradas é importante ressaltar como limitação o pequeno número de indivíduos avaliados, dificultando a generalização dos resultados. Mesmo assim, acreditase que os resultados podem ser úteis no embasamento científico de profissionais envolvidos na avaliação clínica e reabilitação de pessoas acometidas pela dor cervical. Sendo assim, diante dos estudos realizados na literatura consultada concluímos que o objetivo deste trabalho foi alcançado. Foi confirmado que existe uma influência dos Distúrbios Temporomandibulares - DTM S nas Desordens Cervicais e que (DTM) é utilizado para reunir um grupo de doenças que acomete os músculos mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes. É altamente debilitante e altera a perfeita realização de algumas funções essenciais como mastigar alimentos ou falar adequadamente além de causar graves desordens cervicais. 9 Referências ARELLANO, J. C. V. Relações entre postura corporal e sistema estomatognático. Jornal Brasileiro de oclusão, ATM e dor orofacial. Curitiba. 2(6) p Abr/jun BARBOSA, Vanessa Costa da Silva; BARBOSA, Fabiano Sousa. Fisioterapia nas disfunções Temporomandibulares. São Paulo: Photo Norte, BEVILAQUA-GROSSI D, Chaves TC, Oliveira AS. Cervical spine signs and symptoms: perpetuating rather than predisposing factors for temporomandibular disorders in women. J Appl Oral Sci. 2007;15(4): DARLING.D. w.; KRAUS,S.; GLASHEEN-WRAYM,.B. Relationship of head pasture andthe rest position of the mandibule. J Prost Dent,1984. FÍGUN ME, GARINO RR. Artrologia. In: Anatomía Odontológica Funcional e Aplicada. 3ºed. São Paulo: Editorial Médica Panamericana, 1994.

12 GAGEY,P. M.; WEBER, B. Posturologia. Regulação e distribuição da posição ortostática. 5º ed. Ed. Manole. SP GONZALEZ-BIASOTTO, Daniela Aparecida. Abordagem Interdisciplinar das Disfunções Temporomandibulares.Manole, AGUR, Anne M.R, DALLEY, Arthur F. Grant Atlas de Anatomia.Guanabara koogan. 11 ed. Rio de Janeiro, KLIEMANN, C.; BRUNETTI, R.F.; OLIVEIRA, W. Pacientes queixosos de disfunção craniomandibular. RGO MONGINI, F. ATM e músculos craniocervicais: fisiopatologia e tratamento. São Paulo, Ed. Santos MUNHOZ. W C. Avaliação global da postura ortostática de indivíduos portadores de distúrbios internos da articulação temporomandibular: aplicabilidade dos métodos clínicos,fotográficos e radiológicos. São Paulo (SP): Faculdade Medicina da Universidade de São Paulo; NEUMANN, Donald A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético. Rio de Janeiro, Elsevier NEVILLE BW, Dam DD, Allen CM, Bouquot JE. Dor Facial e Doenças Neuromusculares. In: Patologia Oral &Maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; OKENSON JP. Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório. In: Fundamentos de Oclusão e Desordens Temporomandibulares. 2ºed. São Paulo: Arte Médicas; ROCABADO, S, M. Cabeza y cuello - tratamento articular. Buenos Aires: Inter-Médica Editorial, TANAKA, C.; FARAH, E. A. Postura e mobilidade da coluna cervical e do tronco em portadores de alterações miofuncionais orais. RevAss Paul CirurgDent, TOMMASI AF. Distúrbios da Articulação Temporomandibular. In: Diagnóstico em Patologia Bucal. 2ºed. Curitiba: Pancast editorial;